Confereniar universitar, Natalia Corolcova

Cauzele infertilitii:n funcie de momentul apariiei: - infertilitate primar 4-7% - infertilitate secundar 6-13%

n funcie de partener: - cauz numai feminin 30-40% - cauz numai masculin 20-30% - cauz mixt (feminin i masculin) 20-30% - cauze neidentificate (de origine neclar) 10-20%

n funcie de cauzele specifice la femeie: - cauzele tubo-peritoneale 40-50% - cauze endocrine 30-40% - cauze cervicale 5-10% - cauze neidentificate 20-30%.

n dependen de cauzele specifice la brbat - Patospermie 2030% - Patologia glandelor accesorii 5-10% - Varicocele 10-15% - Cauze neidentificate 40-50%.

Factorii ce determin fertilitatea feminin

Factorii ce determin fertilitatea masculinSpermatogenez normal (cantitate, motilitate, structur biologic i funcie);

Posibilitate normal de a transmite spermatozoizii n vaginul femeii prin contact sexual adecvat: - posibilitatea de a menine erecia; - posibilitatea de a ejacula sperma; - posibilitatea de a efectua un coitus i de a plasa ejaculatul n vagin.

Factorii ce afecteaz performanele reproductiveCauzele descreterii fertilitii femeii la etapa contemporanSchimvarea rolului i aspiraiilor femeii: femeia a devenit mai liber n decizii, accentele se pun pe facerea unei cariere profesionale.

Amnarea timpului cstoriei: tot mai multe tinere se cstoresc dup 25 ani (deci dup perioada de maxim fertilitate).

Planificarea sarcinii la o vrst tot mai avansat (la multe femei dup 30 ani).

Creterea folosirii metodelor de contracepie: contracepia hormonal i dispozitivul intrauterin (steriletul sporete riscul inflamaiilor pelvine).

Liberalizarea avortului: avortul rmne o metod important de reglare a fertilitii (e un factor de risc al infeciilor pelvine, sinechiilor intrauterine, dereglrilor endocrine).

Factorii nefavorabili ai mediului ambiant: poluarea apei i a aerului, lucrul n condiii nocive pot afecta fertilitatea femeii i a brbatului.

Condiiile socio-economice proaste: alimentarea insuficient, neraional poate diminua potenialul de fertilitate a cuplului.

Diagnosticul factorilor feminini ai infertilitii

Factorii de risc ai infertilitii masculine

Biopsia de endometru sau nlturarea endometrului prin chiuretaj are valoarediagnostic semnificativ n:Diagnosticul unei patologii endometriale hiperplasticeEste util pentru diagnosticul insuficienei fazei luteinice a cicluluiPoate fi folosit pentru evaluarea rspunsului endometrial la stimularea hormonalPoate depista un proces inflamator intrauterin.Investigaii genetice Determinarea cromatinei sexuale (Testul Barr)Testul Barr este utilizat n scop diagnostic, n urmtoarele circumstane:disgenezii gonadicesindromul Turner (test negativ)sindromul Klinefelter (test pozitiv)Strile intersexuale. La hermafrodiii adevrai, sexul genetic poate fi masculin sau feminin, testul Barr fiind deci fie pozitiv, fie negativ. La pseudohermafrodiii feminini prin hiperplazia scoarei suprarenalelor, testul este pozitiv. La pseudohermafrodiii masculini, prin testiculul feminizat, testul este negativ.Determinarea formulei cromozomiale (cariotipul)Studiul cariotipului n ginecologie este indicat n:(1) infertilitate(2) amenoree primar(3) disgenezii gonadice(4) stri de intersexualitate

!!! Histerosalpingografia este o investigaie aplicat pentruevaluarea anatomic a uterului i trompelor uterine, prininjectarea unei substane radiologice de contrastascendent prin canalul cervical.Indicaii:Infertilitate primarInfertilitate secundarAvort spontan habitual

Contraindicaii:Infecie pelvin subacutAlergie la substana radiologic de contrast

Timpul efecturii:Se efectueaz dup 2-5 zile de la terminarea sngerrii menstruale (a 8-13-a zi a ciclului menstrual)

Histeroscopia e o metod eficient de diagnostic i tratament al unei patologii uterineAre avantajele c permite vizualizarea direct a cavitii uterine, poate fi efectuat n condiii de ambulator, sub anestezie local.Indicaii pentru histeroscopie n clinica de infertilitateDereglrile menstruale: oligomenoree, amenoree, sngerri intermenstruale saupremenstruale, dismenoree;(2) Suspecie la patologie intrauterin (conform datelor histerosalpingografiei sauultrasonografiei): sinechii intrauterine, poliipi endometriali, hiperplazie endometrial,adenomioz, miom uterin)(3) Infertilitate de origine neclar: lipsa unei cauze vizibile a infertilitii sauineficiena metodelor reproducerii asistate (inseminaia intracervical sau intrauterin,fertilizarein vitro)(4) Avortul spontan habitual: n special n caz de suspecie a unei patologiiintrauterine.Contraindicaii(1) Maladii infecioase acute i subacute(2) Infecie vaginal sau cervical, endometrit cronic netratat(3) Frotiul vaginal cu un grad de puritate 3-4, micoplasmoz, chlamidioz chiar i nabsena semnelor clinice ale infeciei uro-genitale.

Laparoscopia este o metod de baz n evaluarea cuplului infertil. Laparoscopia poate fi folosit att n scopuri diagnostice ct i operatorii.Laparoscopia e mult mai informativ dect histerosalpingografia n diagnosticul patologiei tubo-peritoneale.Laparoscopia e net superioar laparotomiei n tratamentul sterilitii tubo-peritoneale, endometriozei genitale i polichistozei ovariene, deoarece scurteaz mult durata operaiei, este mai puin invaziv, reduce considerabil riscul formrii aderenelor peritoneale.Laparoscopia se va efectua n perioada postovulatorie pentru a obine o informaie i despre funcia ovulatorie (vizualizarea "stigmei" i excluderea sindromului luteinizrii foliculului neovulant).

Indicaii pentru efectuarea laparoscopiei n clinica de sterilitate:

Durata sterilitii n cstorie mai mare de 5 aniVrsta pacientei ce sufer de sterilitate mai mare de 30 aniImpermeabilitatea trompelor uterine diagnosticat prin intermediul histerosalpingografiei sau ecohidrotubatieiAmenoree sau oligomenoreeConcretizarea caracterului anomaliilor uterineSuspecia sindromulului ovarelor polichisticeSuspecia endometriozeiChisturi ovarieneSterilitate de origine neclarLaparoscopie repetat de evaluare dup o laparoscopie chirurgical efectuat anterior.

Avantaje diagnostice. Este o metod informativ n diagnosticul:Patologiei tubarePatologiei ovarienePatologiei uterineFactorilor peritoneali ai infertilitii

Avantaje operatorii. Este o metod eficient de tratament al infertilitii. n timpul laparoscopiei e posibil efectuarea urmtoarelor operaii:nlturarea aderenelor peritonealeRestabilirea permeabilitii trompelor uterine n caz de ocluzie distal: salpingolizis, fimbriolizis, salpingostomieCoagularea focarelor de endometrioznlturarea chisturilor ovarieneRezecia sau endocoagularea ovarelor polichistice

Timpul efecturii

Testul se efectueaz n perioada preovulatorie (cu1-2 zile nainte de ovulaie).n ciclul de 28 zile se recomand efectuarea testului n zilele 12-14 ale ciclului.Efectuarea testului dup ovulaie nu e raional din cauza scderii brute a mucusului cervical sub influena progesteronului.n ciclurile anovulatorii poate fi neinformativ (din cauza lipsei producerii de mucus cervical).

Metodele de diagnostic al infertilitii masculine

Sumarul tratamentului diferitelor tipuri de patospermie

Tratamentul etiopatogenetic al infertilitii masculine

Clomifen 50-150 mg n zilele 3-7, 5-9 ale cicluluiClomifen 50-150 mg n zilele 3-7 sau 5-9 ale ciclului + HCG 5000-7500 U (cnd foliculul dominant e > 18 mm).Clomifen 50-150 mg n zilele 3-7 ale ciclului + HMG 75-150 UI din ziua a 3-a a ciclului + HCG 5000-7500 U (cnd foliculul dominant e > 18 mm).Clomifen 50-150 mg n zilele 5-9 ale ciclului + estrogene (proginova 1 past. 10- 14 zi a ciclului) + HCG 5000-75000 U (cnd foliculul dominant e> 18 mm).Clomifen 50-150 mg n zilele 5-9 ale ciclului + progesteron 1-2,5% dup ovulaie pentru suportul fazei luteinice.

Insuficiena corpului galbenHiperstimulare ovarianSindromul luteinizrii foliculilor neovulaniGametopatiePersistena foliculului, chisturi ovarieneAvorturi spontaneSarcin ectopicSarcin multiplBufeuri -11% din cazuri (efect antiestrogenic)Dereglri de vedereCancer ovarian

TRATAMENTUL CU GONADOTROPINETipuri comerciale:Humegon (75U FSH, 75 U LH) (Organon-Olanda)Pergonal (75U FSH, 75 U LH) (Ares-Serono-Elveia)Menogon (75U FSH, 75 U LH) (Ferring-Germania)Metrodin (75U FSH) (Ares-Serono-Elveia)Puregon (100U FSH)) (Organon-Olanda)Gonal F (75U FSH) (Ares-Serono-Elveia)IndicaiiAnovulaie persistent cauzat de hipogonadism hipogonadotropicDisfuncie hipotalamo-hipofizar (polichistoza ovarian)Lipsa efectului de la tratamentul cu clomifenReproducerea asistat (ISS, ISD, IVF)

Controlul nainte de tratamentExcluderea factorilor infecioi, anatomici, andrologiciControlul hormonal (FSH, LH, 12, PRL, testosteron, cortizol, TSH, T3.T4)Ecografie (excluderea chisturilor ovariene, foliculilor restani)ContraindicaiiChisturi ovarieneInfecie urogenitalTumori hipofizare prolactinsecretanteDisgenezie ovarianTumori maligne ale organelor genitaleSindromul ovarelor rezistente sau epuizateFSH > 10-12 U

INSEMINAIA CU SPERMA SOULUI (ISS)Indicaii(1)Patospermie moderat (e necesar de avut cel puin 1 milion de spermatozoizi motili). - Oligospermie (descreterea numrului de spermatozoizi n ejaculat); - Astenospermie (descreterea motilitii spermatozoizilor); - Morfologie proast a spermatozoizilor (teratospermie).(2)Ejaculare retrograd (sperma e obinut din urin).(3) Probleme de depozitare a spermei (impoten, hipospadie).(4) Cancerul prostatei (nainte de tratamentul radical sperma e congelat i pstrat pn la solicitarea sarcinii).(5) Factor cervical al infertilitii, inclusiv anticorpii antispermali.(6) Sterilitate de origine neclar.

Selecia cuplului pentru ISSEvaluarea femeii Evaluarea funciei tubare (histerosalpingografie, laparoscopie); Excluderea infeciei urogenitale (frotiul vaginal, testul la chiamidie, micoplasm); Evaluarea funciei ovulatorii (temperatura bazal, foliculometrie, controlul hormonal).Evaluarea parteneruluiEvaluarea spermogramei;Excluderea unei infecii urogenitale.

IMSEMINAIA ARTIFICIAL CU SPERMA DONATORULUIIndicaii:(1) Azoospermie ireversibil;(2) Oligoastenoteratospermie sever;(3) Anticorpi antispermali n lipsa efectului tratamentului aplicat;(4) Soul are o patologie genetic;(5) Femeia cu rezus factor negativ i izoimunizare sever, partenerul e rezus pozitiv;(6) Infertilitate masculin n cazul lipsei efectului de la injectarea intracitoplasmatic a spermatozoizilor.Selectarea pacientelor:Anamnez general i reproductiv;Excluderea unei infecii urogenitale;Evaluarea funciei ovulatorii (temperatura bazal, foliculometrie ultrasonor);Evaluarea permeabilitii trompelor uterine (histerosalpingografie, laparoscopie).

Selectarea donatorilor:

Donatori pot fi persoane tinere (18-40 ani), care nu au n anamnez maladii genetice, patologii somatice i urogenitale i la care funcia reproductiv e neafectat.Controlul iniial include: - colectarea anamnezei familiale, reproductive, sexuale, somatice; - examenul fizic i androiogic; - controlul la o infecie urogenital (gonoree, chlamidie); - testele serologice la HIV, sifilis, hepatita B, citomegalovirus; - controlul genetic (cariotipul se efectueaz la indicaii); - grupa de snge i factorul Rh.

METODA DE IN VITRO FERTILIZARE IndicaiiSterilitatea de origine tubarLipsa trompelor uterine;Tratamentul inefectiv al sterilitii tubare (cu ocluzie distal sau proximal). EndometriozaSterilitatea de origine imunologicAnticorpii antispermaliSterilitate de origine neclarPatospermie grav la so (pentru tehnica de micromanipulare)Indicaii pentru metodele de micromanipulare: injectarea intracitopiasmatic aspermatozoizilor (ICSI):Factor masculin sever i dereglrile de fertilizare dup o procedur standard de fertilizare in-vitro;Absena congenital a vas deferens, obstrucia duetului ejaculator, ejaculare retrograd. Se aplic aspiraia microepididimal a spermatozoizilor sub controlul microscopului (MESA) sau aspiraia epididimal percutanee cu ajutorul unui ac subire (PESA);Hipoplazia celulelor germinative (sindromul celulelor Sertoli), necrospermia. Se efectueaz biopsia testicular i aspiraia spermatozoizilor n caz de hipoplazie a celulelor germinative (sindromul celulelor Sertoli), necrospermie.

Selectarea pacientelorConsultarea iniialAnamnez generalAnamnez reproductivControlul fizicControlul ginecologicOferirea unei informaii ample despremetoda de fertilizare in vitroDespre etapele metodeiDespre necesitatea stimulrii ovulaieiDespre eficacitatea metodeiDespre riscurile i efectele secundare posibile