Cuándo diagnosticar Hipertensión Arterial

5/6/2018 Cuándo diagnosticar Hipertensión Arterial - slidepdf.com

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¿Cuándo diagnosticar Hipertensión Arterial?

La distribución de la presión arterial (PA) en la población y su relación con elriesgo cardiovascular parecen ser continuos, por ello, la definición de HTA esconvencional, es decir, establecida por acuerdo entre expertos 1.

Diagnosticamos la HTA cuando las cifras promedio de la Presión Arterial Sistólica

(PAS) y/o las de la Presión Arterial Diastólica (PAD), medidas en la consulta, soniguales o mayores a 140 / 90 mmHg, respectivamente, en adultos mayores de18 años 1-3 o iguales o mayores a las correspondientes al percentil 95 de los niñosde su edad en los menores de 18 años (tabla 1) 4. El diagnóstico de HTA se basaen una media de dos o más determinaciones de la PA obtenidas de maneraadecuada en cada una de al menos dos visitas efectuadas en la consulta 1-3. Paraser diagnósticos, los valores de la Presión Arterial (PA) deben estar elevados encada una de las visitas4-7

Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los niñosespañoles 4

Tabla 1: Cifras promedio del percentil 95 de PA (en mmHg) en los niños españoles4

142 84 13480 136 82

132 80 12880 130 80

124 78 12476 114 70

114 68 11066 110 66PAD PAS

PAD Grupode edad

16-18 Años

13-15 Años

10-12 Años

6-9 Años

3-5 Años < 2 Años

Hombres

HombresMujeresMujeres

PAS

http://www.fisterra.com/guias2/hipertension_arterial.asp#Biblio


















Según la Guía Española de Hipertensión Arterial de 2005, “el diagnóstico de HTAno debería hacerse en todos los casos sólo con medidas de presión en la consulta,puesto que aun con una técnica correcta y un número adecuado de mediciones endiferentes visitas, un porcentaje de pacientes presentará hipertensión aislada enla consulta” 1. Para ayudar a establecer el diagnóstico podrían emplearse técnicas

complementarias, como son la Automedida de la Presión Arterial (AMPA)efectuada en el domicilio del paciente o la Monitorización Ambulatoria de laPresión Arterial (MAPA). En la figura 1 se propone un algoritmo diagnóstico.

Figura 1 Contribución de la AMPA y MAPA al diagnóstico de la HTA. (modificada de1)

Actitudtras latomainicial dela PA

Ante una toma aislada de PA, recomendamos seguir, en cuanto a los intervalospara nuevas determinaciones de PA, las directrices de VI Informe del JointNational Committee (JNC) de 19977.

Cuando la PA es < 130/85 mmHg, aconsejamos seguir las recomendaciones del

Programa de Actividades Preventivas y Promoción de la Salud (PAPPS) español8

.

El plan de seguimiento puede modificarse según la información fiable disponibleacerca de la medición anterior de la PA, otros factores de riesgo cardiovascular, oenfermedades de órganos diana3.

Otras definiciones de HTA

HTA en el Embarazo. No hay una definición de la HTA en el embarazo aceptadade forma general. Una de las más utilizadas es la del Working Group on HighBlood Pressure in Pregnancy del National High Blood Pressure Education Program9: PAS ≥140 mmHg o PAD ≥90 mmHg, confirmada en el plazo de 6 horas,durante el embarazo o en las 24 horas siguientes al parto.

Las mujeres que, sin llegar a las cifras anteriores, tienen un aumento de 30mmHg en la PAS o de 15 mmHg en la PAD con respecto a las cifras previas de PAconocidas, deben ser seguidas con atención, especialmente si además tienenproteinuria e hiperuricemia (ácido úrico > 6 mg/dl).






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HTA aislada en la consulta o clínica aislada o HTA de “bata blanca” (

esteúltimo término debería abandonarse por su ambigüedad). HTA halladaúnicamente en la consulta (cifras de PA >140/90 mmHg), mientras que las cifrasde PA ambulatoria de 24 horas y la media diurna de PA registradas medianteMonitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA) permanecen en límitesnormales. Su diagnóstico también puede basarse en los valores de PA tomados

en el domicilio (Automedida de la PA, AMPA), cuando el promedio de las lecturasde varios días es < 135/85 mmHg) 2.

Tabla 2:Valores de normalidad de PA en mmHg según los distintos tipos demedida 2

HTA ambulatoria aislada o hipertensión enmascarada. La PA es normal enla consulta (<140/90 mmHg), pero sus valores están elevados en la MAPA o en laAMPA2. Los pacientes que la presentan tienen mayor prevalencia de lesión en losórganos diana y de factores de riesgo metabólicos que la población normotensa 1,2

HTA Resistente 1-5. PAS ≥140 y/o PAD ≥90 mm Hg. en pacientes con unadecuado cumplimiento y que reciben triple terapia farmacológica casi a lamáxima dosis, como mínimo desde hace tres meses, siendo uno de losmedicamentos empleados un diurético. En pacientes ancianos con HipertensiónSistólica Aislada (HSA), se considera HTA resistente cuando las cifras de PAS son>160 mm Hg. en la situación terapéutica antes mencionada.

¿Quéestudiosdebemos

hacer a lospacienteshipertensos?

La evaluación inicial del paciente hipertenso debe perseguir al menos 6 objetivos 1-

6:

• Establecer si la HTA es o no mantenida y su magnitud.• Buscar la existencia de causas curables de HTA.• Valorar la presencia de afección de órganos diana y/o de enfermedades

cardiovasculares.•

Detectar la coexistencia de otros factores de riesgo cardiovascular.• Identificar otras enfermedades concomitantes que puedan influir en el

pronóstico y tratamiento.• Evaluar el estilo de vida del paciente.

Para ello se recomienda realizar:

Anamnesis 1-7,10-15























< de: Familiares Antecedentes>

• Antecedentes familiares de:o HTA.o Enfermedad cardiovascular.o Muerte súbita.o Enfermedad renal.o Diabetes, dislipemia, gota.

• Hábitos:o Consumo de Tabaco, Alcohol, Café, Drogas, Sal y Grasas.o Ejercicio físico.o Cifras más altas registradas.

Enfermedad renal (traumatismos renales, infecciones, cálculos,

hematuria, proteinuria, glomerulonefritis, poliquistosis,insuficiencia renal).

Enfermedad endocrinológica (Cushing, hiperaldosteronismo,feocromocitoma, alteraciones tiroideas y paratiroideas,acromegalia, diabetes, obesidad).

Enfermedad cardiovascular. Enfermedad del sistema nervioso. Síndrome de apnea de sueño. Ingesta habitual de fármacos y otras sustancias capaces de

elevar la PA. Factores psicosociales y ambientales que puedan influir sobre el

control de la HTA.o Síntomas relacionados con posible HTA secundaria:

Generales: astenia, sudoración, cambio de peso, debilidadmuscular, cambios en la piel y anexos, ronquidos.

S. Nervioso: cefalea, somnolencia, cambios en el carácter(adinamia, apatía, bradilalia...), alteración de la memoria,cambios en la visión, nerviosismo, parestesias, calambres.

Cardiovasculares: dolor torácico, disnea, ortopnea,palpitaciones, edemas, claudicación intermitente, frialdad enextremidades.

Renales: poliuria, nicturia, hematuria.

Digestivos: polidipsia, alteración del apetito, dolor abdominal,náuseas, vómitos, cambio del hábito intestinal.• Síntomas de afectación de órganos diana:

o Neurológica: cefalea, mareos, vértigo, disminución de la libido,disminución de fuerza y/o debilidad en miembros.

o Cardiovascular: dolor torácico, disnea, ortopnea, edemas,palpitaciones, claudicación intermitente, frialdad en extremidades.

o Renal: poliuria, nicturia, hematuria.o Ocular: alteraciones de la visión.



• Extremidades: edemas, pulsos radiales, femorales, poplíteos y pedios,soplos femorales.

• Examen de la piel y exploración neurológica, si la anamnesis lo sugiere.

Exploraciones complementarias 1-7,10-18

• Análisis de sangre: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL,triglicéridos, creatinina, ácido úrico, sodio, potasio, filtrado glomerular oaclaramiento de creatinina. Prueba de tolerancia oral a la glucosa (si laglucemia basal >100 mg/dl)

• Análisis de orina: elemental y sedimento; microalbuminuria.• Electrocardiograma (ECG): se valorará especialmente la presencia de

hipertrofia ventricular izquierda (HVI); también las alteraciones del ritmo,de la conducción o de la repolarización.Hipertrofia de ventrículo izquierdo:

o Criterios de Cornell:

R en AVL + S en V3 > 28 mm (hombres) R en AVL + S en V3 > 20 mm (mujeres)

o Criterios de Sokolow: S en V1 + R en V5 ó V6 > 38 mm

Para el diagnóstico de HVI se recomienda utilizar simultáneamente doscriterios, si bien la presencia de uno solo de ellos es suficiente. Si sedispone de un electrocardiógrafo que mida la duración del complejo QRSen ms, puede utilizarse el producto de Cornell (> 2440 mm*ms), con loque aumenta la sensibilidad en la detección de la HVI.

• Índice tobillo-brazo: si se dispone de medios para hacerlo.• Fondo de ojo: exploración obligatoria en los pacientes con HTA y diabetes

y recomendable en el resto.• Radiografía de tórax: indicada si hay datos clínicos que la justifiquen

(insuficiencia cardiaca; sospecha de coartación aórtica,...).• Ecografía abdominal: indicada en 10-16

o Sospecha de HTA de origen renal o vasculorrenal.o HTA + patología nefrourológica asociada.o Auscultación de soplos abdominales o lumbares.o HTA severa de aparición brusca.

•

Ecocardiografía: indicada en3-6,12,14,16

o

HTA + alta sospecha de cardiopatía.o HTA + evidencia clínica de disfunción cardiaca.o HTA + enfermedad cardiaca que precise esta exploración para una

mayor precisión diagnóstica.o Seguimiento del tamaño y función ventricular izquierda en pacientes

con disfunción ventricular izquierda, cuando se ha observado algúncambio en la situación clínica o para ayuda en la terapia médica.

o ECG con signos severos de HVI y sobrecarga ventricular.










o HTA grado 1 con criterios de HVI en el ECG.o ECG sospechoso pero no diagnóstico de HVI.o ECG negativo para HVI en pacientes que planteen dudas sobre la

instauración o modificación del tratamiento farmacológico (porejemplo, HTA grado 1 sin factores de riesgo cardiovascular niafectación de órganos diana).

o HTA resistente al tratamiento en ausencia de afectación de órganosdiana.

• Automedición de la Presión Arterial (AMPA) Indicada en 1,2,5,6,11,14-16,19-23

o Diagnóstico: Identificación del efecto de “bata blanca”. Confirmación de la sospecha clínica de HTA aislada en la

consulta ( o de “bata blanca”). Sospecha de HTA aislada ambulatoria o enmascarada. Confirmación del diagnóstico de la HTA de grado 1 en pacientes

sin lesión de órganos diana. HTA con variabilidad elevada. HTA episódica.

o Tratamiento y seguimiento: Valoración de la respuesta a la medicación antihipertensiva. Estudio de la HTA no controlada y/o resistente. Sospecha de hipotensión producida por el tratamiento. Disfunción autonómica Necesidad de controles rigurosos (nefrópatas, cardiópatas,

diabéticos, transplantados...). Hipertensos con limitaciones de acceso al sistema sanitario

(geográficas, de horario, laborales...).o Ensayos clínicos con fármacos antihipertensivos.

• Monitorización Ambulatoria de la Presión Arterial (MAPA)1-7,10-12,14-19, 22,24 Lasindicaciones son las mismas que las de la AMPA. Algunos autores lasamplían además a:

o HTA límite o de grado 1 con daño en órganos diana.o HTA de grados 2 ó 3 de larga evolución sin lesión en órganos diana.o Valoración durante 24 horas de la respuesta al tratamiento o del

grado de control de la PA. o Síndrome del seno carotídeo y síndromes por marcapasos.

o Evaluación de los cambios nocturnos de la PA, especialmente enpacientes con síntomas de ángor o congestión pulmonar o detrastornos respiratorios nocturnos.

o Pacientes con múltiples efectos secundarios a diversos fármacosantihipertensivos.

• Medida de la velocidad de pulso: si su realización es accesible.

Clasificación








de la HTA

Después del estudio del paciente estaremos en condiciones de clasificar la HTApor:

1. Las cifras de HTA: siguiendo las directrices de la la Sociedad Europea deHipertensión-Sociedad Europea de Cardiología (SEH-SEC) de 2007 2, que

son similares a las del VI Informe del Joint National Committee (JNC) de1997 7.

Tabla 3: Clasificación de la HTA por sus cifras según las Sociedades Europeas deHipertensión y de Cardiología ( SEH-SEC) 2007 (2)

Las cifras de PA a conseguir para considerar bien controlada la HTA son lassiguientes 1,2:

• Población general: <140/90.• Diabetes: <130/80.• Accidente cerebrovascular: <130/80• Enfermedad coronaria: 130/80• Insuficiencia Renal con proteinuria < 1g./d: <130/80.• Insuficiencia Renal con proteinuria > 1g./d: <125/75.

Modificaciones del estilo de vida: deberían recomendarse a todos loshipertensos. Las que han demostrado reducir la presión arterial son las siguientes1-7, 10-12, 14-18, 27, 28

•

Descenso de peso.• Disminución del consumo de alcohol: menos de 30 g. al día en hombres y

de 20 g. en mujeres.• Reducción de la ingesta de sodio (menos de 6 g. de sal común al día).• Ejercicio físico moderado aeróbico e isotónico (andar, correr, nadar, bailar,

aerobic, ciclismo...) practicado de forma regular y gradual, durante 30-45minutos al día, la mayoría de los días de la semana.

• Dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension): rica en potasio ycalcio. Se basa en un consumo elevado de frutas y vegetales, con

disminución de la ingesta total de grasas y de la proporción de grasassaturadas. Se recomienda comer más pescado.

La supresión del consumo de tabaco es una medida coadyuvante esencial paradisminuir el riesgo cardiovascular global.

Tratamiento Farmacológico 1-7, 10-12, 14-19, 27-29, 31













Para iniciar el tratamiento farmacológico tendremos en cuenta el riesgocardiovascular del paciente (SEH-SEC 2007) 2

Tabla 8: Inicio del tratamiento antihipertensivo 2

Propuesta de actuación de SEH-SEC 2007 2

Figura 3: Estrategias de monoterapia y de terapia de combinación en eltratamiento de la HTA (2)

Monoterapia: con cualquiera de los siguientes 5 grupos de medicamentos, segúnSEH-SEC 2007 2

•

Diuréticos: Según las recomendaciones de la OMS y la SociedadInternacional de HTA (OMS/SIH) 29 y el VII Informe del NJC 3, deberían serconsiderados los medicamentos de primera elección en la mayoría de lospacientes que no tengan indicaciones obligatorias para el empleo de otraclase de fármacos, basándose en los resultados de los ensayos clínicos, ladisponibilidad y el coste.

• Betabloqueantes: Se mantienen como opción inicial (a pesar de losresultados de un metaanálisis en el que se observó que conferían unamenor protección contra el ictus 30) por sus efectos beneficiosos en














pacientes con angor, insuficiencia cardiaca e infarto de miocardio reciente.Sin embargo, dado que favorecen el aumento de peso, tienen efectosadversos sobre el metabolismo lipídico e incrementan la incidencia dediabetes en comparación con otros fármacos, no deberían utilizarse comomedicamentos de preferencia en pacientes con múltiples factores de riesgometabólicos, incluyendo el síndrome metabólico y sus componentes

mayores, como la obesidad abdominal, la glucemia basal alterada o laintolerancia a la glucosa, situaciones que aumentan el riesgo de diabetes.• Calcioantagonistas

• Inhibidores de la enzima de conversión de la Angiotensina (IECA).

• Antagonistas de los receptores I de la angiotensina II (ARA II).

Los α-bloqueantes adrenérgicos y los agentes centrales, del tipo de los α2-bloqueantes adrenérgicos y moduladores del receptor I2 de la imidazolina, puedenser útiles en las terapias combinadas. 1

Si no se obtiene control en 1-2 meses y existe una respuesta parcial altratamiento se recomienda aumentar la dosis o añadir otro fármaco a dosis bajas.Si existe escasa o nula respuesta (descenso de PA< 10 mmHg), repetir el ciclocon otro fármaco. 2, 4-6, 10-12

Terapia combinada:

Dos fármacos: debe procurarse que el segundo sea un diurético. Asociacionesrecomendadas:

Las combinaciones más recomendables en la población general hipertensa se

representan por líneas gruesas. Los cuadros indican las clases de agentesantihipertensivos que han demostrado ser beneficiosos en estudios deintervención controlados (excepto los Bloqueadores alfa, útiles solo en terapiacombinada).

Combinaciones de riesgo 4-5: Diuréticos distales + IECA ó Verapamilo +

b-Bloqueante.

Dado que los diuréticos tiazídicos y los betabloqueantes tienen efectosdismetabólicos, que son más pronunciados cuando de administran en

combinación, ésta debe evitarse en pacientes con síndrome metabólico y cuandohay alto riesgo de incidencia de diabetes 2. Sí puede ser adecuada en asociacióncon más fármacos en el tratamiento de la HTA resistente o de pacientes conenfermedad cardiovascular 18.

Existen algunas situaciones que son predictoras de la necesidad de usar terapiacombinada, y en estos casos podríamos elegirla como estrategia inicial:

• PA > 160/100 mmHg 3, 12

http://www.fisterra.com/medicamentos/ficha.asp?cid=21















• HTA asociada a diabetes mellitus 2, 14

• HTA con varios factores de riesgo cardiovascular asociados 11, 16

• HTA con afectación de órganos diana o enfermedad renal o cardiovascularestablecidas 2, 12, 14, 16

Tres fármacos: Diurético + 2 fármacos de las asociaciones recomendadas. Si no

se logra el control en 1-3 meses estaríamos ante una HTA resistente cuya causadebe estudiarse.

En cada paso probar de 1 a 2 meses 5,7. Este plazo se puede acortar en la HTA degrado 3 1,5.

Para aumentar las dosis: esperar al menos 4 semanas 4, 5.

Reducción de dosis: puede plantearse en la HTA sin repercusión en los órganosdiana, que esté bien controlada al menos durante 1 año 4-7, 10. Se irá disminuyendo

la dosis cada 4 semanas.

Medicamentos recomendados para el tratamiento de la HTA SEH/SEC2007 2

Recomendaciones para la elección del tratamiento farmacológico de laHTA, SEH-SEC, 2007 2

Tabla10: Indicaciones y contraindicaciones para la utilización de losantihipertensivos

Insuficiencia cardiaca Postinfarto de miocardio HVIFibrilación auricular Nefropatía diabéticaProteinuria/MicroalbuminurSíndrome MetabólicoTos con IECA EmbarazoHiperkaliemiaEstenosis arteria renal bilateral Angina de pechoAterosclerosis carotídeaTaquicardia supraventricular Bloqueo A-V 2º ó 3ºGrado

Insuficiencia cardiaca congestiva HTA SistólicaAislada (anciano) Angina de pecho HVIEnfermedad Vascular PeriféricaAterosclerosis carotídea/coronariaEmbarazo Raza negra Insuficiencia cardiacacongestivaTaquiarritmias Insuficiencia CardiacaDisfunción VIPost infarto miocardio

Condiciones quefavorecen su uso























Nefropatía diabéticaNefropatía no diabéticaProteinuria/Microalbuminur HVI Aterosclerosiscarotídea Fibrilación auricular Síndrome MetabólicoEmbarazo Edema angioneuróticoHiperkalemia

Estenosis arteria renal bilateral Angina de pechoPost infarto miocardioInsuficiencia cardiacaTaquiarritmias Glaucoma Embarazo AsmaBloqueo A-V 2º ó 3º Grado Enfermedad VascularPeriférica Síndrome Metabólico Intolerancia a laglucosaDeportistas EPOC Postinfarto de miocardioInsuficiencia cardiaca Insuficiencia renalHiperkaliemia Insuficiencia renal (estadio final)

Insuficiencia cardiaca Gota Síndrome metabólicoIntolerancia a la glucosa Embarazo Fármaco

ARA II

Antagonistas del calcio (Verapamilo

, Diltiazem)

Antagonistas del calcio (dihidropiridinas)

IECA

Bloqueadores beta

Diuréticos (antialdosterona)

Diuréticos (de asa)

Insuficiencia cardiaca

HTA Sistólica Aislada(anciano)Raza negra

Diuréticos (tiazidas)

Medicamentos antihipertensivos más utilizados (por orden alfabético) 1, 3, 5-7,

10, 14, 15, 31-33

T

abla11: Medicamentos antihipertensivos más utilizados (por ordenalfabético)

ASI: actividad simpáticomimética intrínseca. (*) Fármacosadministrados en varias dosis desde la fase inicial. (**)Fármacos que habitualmente necesitan dos o más dosis

Propranolo

l (retard)Oxprenolol


















cuando se llega a la dosis máxima. (***) No existen comofármacos monocomponentes, sino asociados a otrosdiuréticos. ASI: actividad simpáticomimética intrínseca. (*)Fármacos administrados en varias dosis desde la fase inicial.(**) Fármacos que habitualmente necesitan dos o más dosiscuando se llega a la dosis máxima. (***) No existen como

fármacos monocomponentes, sino asociados a otrosdiuréticos. 250-2000** (1-3) 0,2-0,6**(1-2) 0,1-1,2** (1-3) Agonistas de los receptores imidazólicosI1 Simpaticolíticos de acción central 0,5-4 (1) 25-100**(1-2) 1,25-20** (1-2) 25-200** (1-2) 5-80**(1-2) 2,5-10 (1) 2-8** (1-2) Diuréticos ahorradoresde potasio 5-40** (1-2) 2,5-10** (1-2) 10-40** (1-2) 20-240** (1-3) 10-40** (1-2) Diuréticos de asa3-6 (1) 10-40 (1) 5-40** (1-2) 6-12 (1) 0,5-5 (1)1,25-5 (1) 25*-150* (2-3) 12,5-50 (1) 10-40** (1-2)

12,5-50 (1) Inhibidores de la enzima conversora de laangiotensina Tiazídicos y relacionados 2,5-5 (1)Diuréticos 50-200** (1-2) 40-320 (1) 200-400 (1) 160-480** (1-2) 2,5-10 (1) 25-100** (1-2) Nadolol 40-240 (1) 200-1200** (1-2) Carteolol (ASI +) 2,5-10(1) Minoxidilo 2,5-80** (1-2) 12,5-50** (1-2)Hidralacina 50*-300** (2) Bloqueadores alfa y betaVasodilatadores Vasodilatadores Verapamilo SR

120-480** (1-2) Diltiazem SR 120-360** (1-2) Nodihidropiridínicos No dihidropiridínicos 1-20** (1-2)Nitrendipino 1

0-40 (1) 0,5-20 (2-3) Nisoldipino 10-

60 (1) 1-16** (1) Nifedipino o

ros 30-120 (1)Bloqueadores alfa Nicardipino

* 60-120 (2) 80-320(1) Manidipino 10-20 (1) 20-80 (1) Lercanidipino 10-20 (1) 20-40 (1) Lacidipino 2-6 (1) 25-100 (1)Felodipino 2,5-20 (1) 75-300 (1) Barnidipino 10-20(1) 600-1.200 (1) Amlodipino 2

,5-10 (1) 4-32 (1)Dihidropiridínicos Dihidropiridínicos Bloqueadores delos canales del calcio Bloqueadores de los canales delcalcio Tipo de fármaco

Celiprolol (ASI +)

Bisoprolol

Atenolol Acebutolol (ASI +/++) Carvedilol

Bloqueadores alfa y beta

Terazosina

(ASI +/++)) Dosismínima-máxima(mg/día)(Nº

tomas/día)
























Prazosina

Doxazosina

Bloqueadores alfa

Valsartán TelmisartánOlmesartán

Losartán

Irbesartán

Eprosartán

Candesartán

ASI: actividad simpáticomimética intrínseca. (*) Fármacos administrados en variasnecesitan dos o más dosis cuando se llega a la dosis máxima. (***) No existen comdiuréticos. Moxonidina Agonistas de los receptores imidazólicos I1 Triamtahorradores de potasio Torasemida Fu

rosemida Diuréticos de asa Xipamida

Tiazídicos y relacionados D

iuréticos Bloqueadores beta cardioselectivos Blo

no cardioselectivos 200-1200 (2) Antagonistas de receptores angiotensina

ASI: actividad simpáticomimética intrínseca. (*) Fármacos administrados en variasnecesitan dos o más dosis cuando se llega a la dosis máxima. (***) No existen comdiuréticos. Metildopa

Clonidina

Simpaticolíticos de acciónTrandolapril Ramiprilo

Quinaprilo

Perindopril

Lisinopril

Imidapril Fosinopril EspiraprilEnalapril

Cilazapril Captopril

Benazepril Inhibidores de la enzima conversora

Nebivolol

Metoprolol

Bloqueadores beta cardiosLabetalol*

Antagonistas de receptores angiote
















































Control y seguimien14, 15,27, 34

Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, se recomienda realizar visitas cada2-4 semanas para ajustarlo hasta que se consiga una PA correcta 2

Los pacientes con una HTA inicial de grado 1 ó 2, una vez alcanzado el objetivode control de la PA, si toleran bien el tratamiento y no presentan repercusiónvisceral significativa, pueden ser revisados cada 3-6 meses, por parte deenfermería y una vez al año en la consulta del médico.








La frecuencia de los controles podrá incrementarse dependiendo de lascircunstancias individuales: cifras de PA (más frecuentes en la HTA grado 3),enfermedades asociadas, grado de riesgo cardiovascular, tolerancia altratamiento, complejidad y cumplimiento del mismo, etc. 4-6

Cuando haya cambios en el tratamiento, es conveniente revisar al paciente a las

2-3 semanas para comprobar la tolerancia y adherencia al mismo11

.

Actividades a realizar en las visitas de seguimiento 4-6, 27, 34

• Consulta de enfermería:o Anamnesis:

Síntomas de HTA y/o sus complicaciones. Otros factores de riesgo cardiovascular. Hábitos nocivos (tabaquismo, consumo excesivo de alcohol o de

sal), dieta y ejercicio.

Cumplimiento del tratamiento. Efectos secundarios de la medicación. Toma de medicamentos que eleven la PA.

o Examen físico: PA, peso e IMC (en pacientes con sobrepeso-obesidad);

frecuencia y ritmo cardiaco (especialmente cuando se tomenfármacos que puedan modificarlos).

Educación sanitaria.• Consulta médica:

o Igual a la de enfermería.o Exploración completa, atendiendo especialmente a la búsqueda de

signos de posible repercusión visceral: soplos carotídeos yabdominales, ausencia de pulsos distales, auscultación de extratonoso soplos cardiacos, signos de insuficiencia cardiaca, retinopatíahipertensiva, etc.

o Valoración de cambio de tratamiento.• Petición de pruebas complementarias periódicas 1,4-6,14,27,34: en líneas generales,

si el paciente no presenta ninguna circunstancia que justifique la necesidadde realizar otras exploraciones, se recomienda solicitar las siguientespruebas:

o Creatinina sérica anual.o Glucemia, perfil lipídico y uricemia, anualmente en los pacientes

tratados con diuréticos o betabloqueantes, o con mayor frecuencia sila HTA se asocia a diabetes, hiperuricemia o hiperlipidemia.

o Potasio, al cabo de un mes y después anualmente en pacientestratados con diuréticos, IECA o ARA II.

o Sistemático de orina y microalbuminuria anuales.o ECG cada dos años, si el previo es normal.











Remisiónal nivelsecundario

Consulta externa especializada 1, 3-7, 10, 11, 16, 27, 34

• Hipertensos <30 años.• Sospecha de HTA secundaria no medicamentosa.• HTA con insuficiencia renal y/o anomalías de la función renal (hematuria,

proteinuria > 0,5 g/l).• HTA en el embarazo.• Sospecha de HTA de “bata blanca” cuando no pueda confirmarse por AMPA

o MAPA.• HTA resistente al tratamiento.• Aumento progresivo de la TA, a pesar de un tratamiento correcto.• Tratamiento de algunas urgencias hipertensivas: HTA malignizada, HTA con

complicaciones progresivas de los órganos diana.

Urgencias del hospital. Situaciones de emergencia hipertensiva 1-7, 10, 11-15, 16, 31, 35-37

Son aquellas situaciones, poco frecuentes, que requieren una reducción inmediatade la PA (no necesariamente a niveles normales) para prevenir o limitar la lesiónde los órganos diana, habitualmente con medicación parenteral administrada enel hospital.

• Encefalopatía hipertensiva.• ACVA.• Insuficiencia cardiaca con edema pulmonar.•

Angina de pecho inestable/ Infarto de miocardio.• Aneurisma disecante de aorta.• Eclampsia.• Traumatismo cráneoencefálico o medular.• Hemorragia importante.• Postoperatorio de cirugía con suturas vasculares.• Insuficiencia Renal Aguda

Elevación de catecolaminas (feocromocitoma, suspensión brusca de clonidina,abuso de simpaticomiméticos, cocaína, Requieren la disminución de la PA en unas

horas, pero sin que ésta sea brusca o excesiva. Consideramos urgenciashipertensivas las siguientes:

• PA > 210/120 mmHg en pacientes asintomáticos o con síntomasinespecíficos (“mareo”), sin signos de afectación orgánica.

• HTA malignizada (fondo de ojo grados III-IV de la OMS: hemorragias yexudados-edema de papila) sin síntomas neurológicos o cardiológicos.

• Elevaciones agudas de la PA por supresión del tratamiento.• HTA en quemados.








• HTA pre y postoperatoria grave.• Complicaciones progresivas de los órganos diana.

Para su tratamiento se utilizan fármacos orales. Los más empleados son aquelloscuya dosis se especifica:

• Diuréticos de asa• Beta-bloqueantes (Atenolol: 50-100 mg).• Alfa-bloqueantes.• Alfa-beta-bloqueantes (Labetalol: 200-400 mg)• Calcioantagonistas de acción gradual (Nifedipino o

ral: 5-10 mg. retard: 20mg, Nicardipino: 30 mg.).

• Inhibidores de la Enzima Conversora de la Angiotensina (IECAs) (Captopril

:25-50mg.)

• Antagonistas de receptores angiotensina II (

ARA II).

Si el paciente no recibía tratamiento antihipertensivo puede emplearse cualquierade estos medicamentos.

Si estaba con tratamiento crónico antihipertensivo, después de comprobar que lasdosis e intervalos de dosificación son los correctos, se asociará un segundofármaco teniendo en cuenta las consecuencias que pueden tener ciertasasociaciones sobre su patología de base. La adición de un IECA a un paciente queya recibe diurético ha de hacerse en dosis inferiores a las habituales, ya quepuede ocasionar una hipotensión grave.

No debe utilizarse el Nifedipino de acción rápida por vía sublingual por susposibles efectos adversos graves (isquemia cerebral y/o miocárdica) y por laincapacidad de controlar el grado de caída de la PA que produce 3.

Es recomendable controlar al paciente a las 24-48 horas de haber puestotratamiento.

Figura 5: Algoritmo de actuación en las elevaciones agudas de PA 5, 6, 36












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Cuándo diagnosticar Hipertensión Arterial