ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL AKUT

A. PENGERTIAN GAGAL GINJAL AKUT

Adalah penurunan tiba-tiba faal ginjal pada individu dengan ginjal sehat sebelumnya, dengan

atau tanpa oliguria dan berakibat azotemia progresif disertai kenaikan ureum dan kreatinin

darah (Imam Parsoedi A dan Ag. Soewito :Ilmu Penyakit dalam Jilid II;91 )

B. KLASIFIKASI :

1. Gagal Ginjal Akut Prerenal

2. Gagal Ginjal Akut Post Renal

3. Gagal Ginjal Akut Renal

Gagal Ginjal Akut Prerenal;

Gagal ginjal akut Prerenal adalah keadaan yang paling ringan yang dengan cepat dapat reversibel,

bila ferfusi ginjal segera diperbaiki. Gagal ginjal akut Prerenal merupakan kelainan fungsional, tanpa

adanya kelainan histologik/morfologik pada nefron. Namun bila hipoperfusi ginjal tidak segera

diperbaiki, akan menimbulkan terjadinya nekrosis tubulat akut (NTA).

Etiologi

1.Penurunan Volume vaskular ;

a. Kehilangan darah/plasma karena perdarahan,luka bakar.

b. Kehilangan cairan ekstraselular karena muntah, diare.

2. Kenaikan kapasitas vaskular

a. sepsis

b. Blokade ganglion

c. Reaksi anafilaksis.

3. Penurunan curah jantung/kegagalan pompa jantung

a. renjatan kardiogenik

b. Payah jantung kongesti

1

c. Tamponade jantung

d. Distritmia

e. Emboli paru

f. Infark jantung.

Gagal Ginjal Akut Posrenal

GGA posrenal adalah suatu keadaan dimana pembentukan urin cukup, namun alirannya dalam

saluran kemih terhambat. Penyebab tersering adalah obstruksi, meskipun dapat juga karena

ekstravasasi

Etiologi

1. Obstruksi

a. Saluran kencing : batu, pembekuan darah, tumor, kristal dll.

b. Tubuli ginjal : Kristal, pigmen, protein (mieloma).

2. Ektravasasi.

Gagal Ginjal Akut Renal

1. GGA renal sebagai akibat penyakit ginjal primer seperti :

a. Glomerulonefritis

b. Nefrosklerosis

c. Penyakit kolagen

d. Angitis hipersensitif

e. Nefritis interstitialis akut karena obat, kimia, atau kuman.

2.Nefrosis Tubuler Akut ( NTA )

Nefropati vasomotorik akut terjadi karena iskemia ginjal sebagai kelanjutan GGA. Prerenal atau

pengaruh bahan nefrotoksik.Bila iskemia ginjal sangat berat dan berlangsung lama dapat

mengakibatkan terjadinya nekrosis kortikol akut( NKA) dimana lesi pada umumnya difus pada

seluruh korteks yang besifat reversibel.Bila lesinya tidak difus (patchy) ada kemungkinan reversibel.

Pemeriksaan Laboratorium :

2

1. Darah : ureum, kreatinin, elektrolit, serta osmolaritas.

2. Urin : ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas, dan berat jenis.

3. Kenaikan sisa metabolisme proteinureum kreatinin dan asam urat.

4. Gangguan keseimbangan asam basa : asidosis metabolik.

5. Gangguan keseimbangan elektrolit : hiperkalemia, hipernatremia atau hiponatremia,

hipokalsemia dan hiperfosfatemia.

6. Volume urine biasanya kurang dari 400 ml/24 jam yang terjadi dalam 24 jam setelah ginjal

rusak.

7. Warna urine : kotor, sedimen kecoklatan menunjukan adanya darah, Hb, Mioglobin, porfirin.

8. Berat jenis urine : kurang dari 1,020 menunjukan penyakit ginjal, contoh : glomerulonefritis,

piolonefritis dengan kehilangankemampuan untuk memekatkan; menetap pada

1,010menunjukan kerusakan ginjal berat.

9. PH. Urine : lebih dari 7 ditemukan pada ISK., nekrosis tubular ginjal, dan gagal ginjal kronik.

10. Osmolaritas urine : kurang dari 350 mOsm/kg menunjukan kerusakan ginjal, dan ratio

urine/serum sering 1:1.

11. Klierens kreatinin urine : mungkin secara bermakna menurun sebelum BUN dan kreatinin

serum menunjukan peningkatan bermakna.

12. Natrium Urine : Biasanya menurun tetapi dapat lebih dari 40 mEq/L bila ginjal tidak mampu

mengabsorbsi natrium.

13. Bikarbonat urine : Meningkat bila ada asidosis metabolik.

14. SDM urine : mungkin ada karena infeksi, batu, trauma, tumor, atau peningkatan GF.

15. Protein : protenuria derajat tinggi (3-4+) sangat menunjukan kerusakan glomerulus bila SDM

dan warna tambahan juga ada. Proteinuria derajat rendah (1-2+) dan SDM menunjukan infeksi

atau nefritis interstisial. Pada NTA biasanya ada proteinuria minimal.

16. Warna tambahan : Biasanya tanpa penyakit ginjal ataui infeksi. Warna tambahan selular

dengan pigmen kecoklatan dan sejumlah sel epitel tubular ginjal terdiagnostik pada NTA.

Tambahan warna merah diduga nefritis glomular.

Darah :

1. Hb. : menurun pada adanya anemia.

2. Sel Darah Merah : Sering menurun mengikuti peningkatan kerapuhan/penurunan hidup.

3

3. PH : Asidosis metabolik (kurang dari 7,2) dapat terjadi karena penurunan kemampuan ginjal

untuk mengeksresikan hidrogen dan hasil akhir metabolisme.

4. BUN/Kreatinin : biasanya meningkat pada proporsi ratio 10:1

5. Osmolaritas serum : lebih beras dari 285 mOsm/kg; sering sama dengan urine.

6. Kalium : meningkat sehubungan dengan retensi seiring dengan perpindahan selular ( asidosis)

atau pengeluaran jaringan (hemolisis sel darah merah).

7. Natrium : Biasanya meningkat tetapi dengan bervariasi.

8. Ph; kalium, dan bikarbonat menurun.

9. Klorida, fosfat dan magnesium meningkat.

10. Protein : penurunan pada kadar serum dapat menunjukan kehilangan protein melalui urine,

perpindahan cairan, penurunan pemasukan, dan penurunan sintesis,karena kekurangan asam

amino esensial

11. CT.Skan

12. MRI

13. EKG mungkin abnormal menunjukan ketidakseimbangan elektrolit dan asam/basa.

C. PENGKAJIAN

1. Aktifitas dan istirahat :

a. gejala : Kelitihan kelemahan malaese

b. Tanda : Kelemahan otot dan kehilangan tonus.

2. Sirkulasi.

Tanda : hipotensi/hipertensi (termasuk hipertensi maligna,eklampsia, hipertensi akibat

kehamilan).

Disritmia jantung.

Nadi lemah/halus hipotensi ortostatik(hipovalemia).

DVI, nadi kuat,Hipervolemia).

Edema jaringan umum (termasuk area periorbital mata kaki sakrum).

Pucat, kecenderungan perdarahan.

3. Eliminasi

4

a. Gejala : Perubahan pola berkemih, peningkatan frekuensi,poliuria (kegagalan dini), atau

penurunan frekuensi/oliguria (fase akhir)

Disuria, ragu-ragu, dorongan, dan retensi (inflamasi/obstruksi, infeksi).

Abdomen kembung diare atau konstipasi

Riwayat HPB, batu/kalkuli

b. Tanda : Perubahan warna urine contoh kuning pekat,merah, coklat, berawan.

Oliguri (biasanya 12-21 hari) poliuri (2-6 liter/hari).

4. Makanan/Cairan

a. Gejala : Peningkatan berat badan (edema) ,penurunan berat badan (dehidrasi).

Mual , muntah, anoreksia, nyeri uluhati

Penggunaan diuretik

b. Tanda : Perubahan turgor kulit/kelembaban.

Edema (Umum, bagian bawah).

5. Neurosensori

a. Gejala : Sakit kepala penglihatan kabur.

Kram otot/kejang, sindrom “kaki Gelisah”.

b. Tanda : Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian, ketidakmampuan

berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan tingkat kesadaran (azotemia,

ketidak seimbangan elektrolit/ asama basa.

Kejang, faskikulasi otot, aktifitas kejang.

6. Nyeri/Kenyamanan

a. Gejala : Nyeri tubuh , sakit kepala

b. Tanda : Perilaku berhati-hati/distrkasi, gelisah.

7. Pernafasan

a. Gejala : nafas pendek

b. Tanda : Takipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, kusmaul, nafas amonia, batuk produktif

dengan sputum kental merah muda( edema paru ).

5

8. Keamanan

a. Gejala : adanya reaksi transfusi

b. Tanda : demam, sepsis(dehidrasi), ptekie atau kulit ekimosis, pruritus, kulit kering.

9. Penyuluhan/Pembelajaran:

Gejala : riwayat penyakit polikistik keluarga, nefritis herediter, batu urianrius, malignansi., riwayat

terpapar toksin,(obat, racun lingkungan), Obat nefrotik penggunaan berulang Contoh :

aminoglikosida, amfoterisisn, B,anestetik vasodilator, Tes diagnostik dengan media kontras

radiografik, kondisi yang terjadi bersamaan tumor di saluran perkemihan, sepsis gram negatif,

trauma/cedera kekerasan , perdarahan, cedra listrik, autoimunDM, gagal jantung/hati.

6

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL :

1. Perubahan kelebihan volume cairan b/d gagal ginjal dengan kelebihan air.

2. Resiko tinggi terhadap menurunnya curah jantung berhubungan dengan

ketidakseimbangan cairandan elektrolit, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung,

akumulasi/penumpukan urea toksin, kalsifikasi jaringan lunak.

3. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

katabolisme protein

4. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolik/pembatasan diet,

anemia.

5. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d depresi pertahanan imunologi.

6. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan berlebihan.

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi,prognosis dan kebutuhan pengobatan b/d kurang

mengingat.

7

E. RENCANA INTERVENSI

DIAGNOSA KEP. TUJUAN / KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

1. Perubahan kelebihan cairan b/d gagal ginjal dgn kelebihan air

Perubahan kelebihan cairan tidakterjadiKriteria :Menunjukan haluaran urine tepat BJ.urine normalBB stabilTanda vital normalEdema tidak ada

Catat pemasukan dan pengeluaran akurat.Awasi bj. Urine

Timbang BB. Tiap hari dengan alat yang sama.Awasi nadi, Tekanan darah, suara paru.

Kaji kulit, wajah area edema evaluasi derajat edemaAuskulstasi paru dan bunyi jantung

Kolaborasi ;Perbaiki penyebab : contohnya memperbaiki ferfusi ginjalAwasi pemeriksaan Lab: Bun,Kreatinin, Na, K, Hb/Ht, Foto thoraxBatasi cairan sesuai dengan Indikasi

Berikan obat sesuai dengan indikasi:Diuretik,antihipertensi.

Menentukan fungsi ginjal dan kebutuhan penggantian cairan.Mengukur kemampuan ginjal mengkonsentrasikan urin.Pengawasan status cairan tubuh

Mengetahui tachicardi,hipertensi dan edema paru dan bunyi nafas tambahan.Mudah terjadinya edema dan mengetahui akumulasi cairanDeteksi dini terjadinya oedema paru

Mengembalikan ke fungsi normal.

Mengkaji berlanjutnya disfungsi gagal

Manajemen cairan diukur untuk menggantikan pengeluaran dari semua sumber ditambah prakiraan kehilangan yang tak tampak..Untuk melebarkan lumen tubulerdari debris, meningkatkan vol. Urine adekuat, antihipertensi untuk mengatasi hipertensi sehingga menurunkan aliran darah ginjal

2. Resiko tinggi tehadap penurunan curah jantung

TujuanPenurunan curah jantung tidak terjadi, denga kriteria :

Awasi TD dan frekuensi jantungObservasi EKG

Deteksi dini terhadap kelebihan cairanRespon terhadap berlanjutnya gagal ginjal

9

b/d kelebihan cairan Mempertahankan curah jantung,TD. Dan denyut jantung normalNadi ferifer kuat: sama dengan waktu pengisisn kapiler

Auskultasi bunyi jantung.Kaji warna kulit, membran mukosa dan dasar kuku.

Selidiki kram otot, kesemutan pada jari dan kejang otot.

Pertahankan tirah baring dan dorong istirahat adekuatKolaborasi :Pemeriksaan : Lab.K,Na, Ca.Berikan tambahan oksigenBerikan obat sesuai dengan indikasi : Inotropik(digoksin)

Nabic

Deteksi dini untuk persiapan dialisisDeteksi dini terhadap vasokontriksi atau anemia, sianosis yang mungkin berhubungan dgn. Gagal ginjalIndikator hipokalemia yang dpt. mempengaruhi kontraktilitas dan fungsi jantung.Menurunkan konsumsi oksigen/kerja jantung

Deteksi dini perubahan elektrolit darahMemaksimalkan sediaan oksigen.Memperbaiki curah jantungMengatasi Hipokalemia dan memperbaiki iritabilitas jantung.Memperbaiki asidosis

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d katabolisme protein.

Tujuan kebutuhan nutrisi terpenuhi, dengan kriteria ;Mempertahankan/meningktkan Berat badan,Bebas oedema.

Kaji/catat pemasukan diet

Berikan makanan sedikit dan seringTawarkan perawatan mulut, berikan permen karet atau penyegar mulut diantara waktu makanTimbang berat badan setiap hari

Kolaborasi: konsul dengan ahli gizi.

Berikan tinggi kalori, rendah protein, rendah garam.

Berikan obat sesuai dengan indikasi; Fe, Ca, Vit. D, Vit Bcompleks Anti emetik

Membantu dalam mengidentifikasi defisiensi dari kebutuhan diet.Meminimalkan anoreksia dan mualMenghindari membran mukosa mulut kering dan pecah

Deteksi dini perpindahan keseimbangan cairanMenentukan kalori individu, dan kebutuhan nutrisiKalori diperlukan untuk memenuhi kebut. Energi, rendah protein disesuaikan dengan fungsi ginjal yang menurun.Mengatasi anemia, memperbaiki kadar normal serum , memudahkan absorbsi kalsium, diperlukan koenzim, pada pertumbuhan sel..

10

4. Kelelahan b/d penurunan produksien energi metabolik/pembatasan diet, anaemia

Tujuan :Kelelahan berkurang/hilangdengan kriteria :Berpartisipasi pada aktivitas yang diberikan

Evaluasi laporan kelelahan Kaji kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang diinginkan.Identifikasi faktor stress yang dapat memperberatRencanakan periode istirtahat adekuatBerikan bantuan dalam aktivitas sehari-hariTingkatkan partisipasi sesuai dengan kemampuanKolaborasi ; Awasi ; pemeriksaaan Elekrolit

Menentukan derajat dan efek ketidakmampuan.Membantu memilihkan intervensiMengatasi penyebab

Mencegah kelelahan berlebihanMemberikan keamanan pada pasienMembatasi frustasi..

Ketidakseimbangan mengganggu fungsi neuromuskuler

5. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan yang berlebihan.

Tujuan :Kekurangan cairan tidak terjadi, dengan kriteria ;Intake dan out put seimbangTurgor kulit baik.Membran mukosa lembab, nadi ferifer teraba, elektroluit dalam batas normal.

Ukur pemasukan dan pengeluaran dengan akuratPerhatikan tanda dan gejala dehidrasi

Berikan cairan yang diizinkan/program pengobatan

Kontrol suhu lingkungan

Membantu memperkirakan kebutuhan cairanKehilangan caiarn dapat menyebabkan status gangguan hipovolemikFase diuretik dpt. berlanjut fase oliguria, waspada dehidrasi nokturnal.Menurunkan diaforesis..

6. Resiko tinggi terhadap infeksi b/d depresi pertahanan imunologi.

Tujuan :Resiko infeksi tidak terjadi, dengan kriteria ;tidak mengalami tanda-tanda infeksi

Patuhi prosedur perawatan/tingkatkan cuci tangan yang baik.Hindari prosedur invasif

Berikan perawatan kateter rutindan tingkatkan perawatan perianalDorong nafas dalam batuk dan pengubahan posisi sering.

Menurunkan resiko infeksi silang

Membatasi introduksi bakteri ke dalam tubuhMenurunkan resiko ISK asenden

Mencegah atelektasis, menurunkan resiko infeksi paru.

7. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan

Klien dan keluraga dapat memahami, tentang kondisi, prognosis, dan pengobatan, dengan

Kaji ulang proses penyakit, prognosis, dan faktor pencetus jika diketahui.Jelaskan tingkat fungsi ginjal, setelsh episode

Memberikan dasar pengetahuan

11

pengobatan b/d kurang mengingat.

kriteria:Menunjukan perubahan prilaku, dapat berpartisipasi dalam pengobatan dan perawatan

akut berlalu.

Diskusikan dialisis ginjal bila dilakukan

Kaji ulang rencana diet

Dorong pasien dan keluarga untuk mengobservasi karakteristik urine, jumlah frekuensi dan pengeluaranDiskusikan pembatasan aktivitasDiskusikan penggunaan obat

Tekankan perlunya perawatan, pemeriksaan lab.

Identifikasi gejala yang memerlukan intervensi medik, contohnya peningkatan BB, oedema, letargi, perdarahan,tanda infeksi, atau gangguan mental.

Pasien mungkin mengalami defek sisa yang bersifat sementaraSebagai informasi tambahan dalam mengambil keputusanNutrisi adekuat perlu untuk proses penyembuhanPerubahan dapat menunjukan gangguan fungsi ginjal

Tindakan penghematan energi.Obat dapat menimbulkan reaksi toksik pada ginjal, perlu dilaporkan penggunaan obat oleh pasien.Menghindari kekambuhan/komplikasiUpaya dalam mencegah komplikasi.

12

ANALISA DATA

Nama Klien : Tn. A

Ruang : Bedah F.

DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB MASALAH

S.: Klien mengeluh badan

lemas, mual-mual, nafsu

makan menururn

O.: Hb, 7,7mg/dl.

ARF

Penurunan fungsi glomerolus

Pembentukan eritropoetin

berkurang

Hb. Berkurang

Ureum dan kreatinin meningkat

Mual-mual, kurang nafsu makan

Resiko terjadi gangguan

transport oksigen

Resiko terjadi gangguan

transport oksigen

S. Klien mengeluh sering

cegukan

O.:Intake 2700 CC. Output

3300 CC urea N:13,3 mg/dl,

Kreatinin:0,97 K;31,Na..: 141

Cl.: 111

ARF

Penurunan Fungsi Glomerolus

Gangguan keseimbangan cairan

dan elektrolit

Intake dan out put tidak

seimbang

Kekurangan cairan

Kekurangan cairan

S. Nyeri pada tempat Tindakan injury pada jaringan Resiko infeksi.

13

pemasangan PNS tidak,

bengkak tidak, keluar cairan

exudat.tidak.riwayat Hidro

Nephrosis Berat

O.: Terpasang PNS kiri dan

kanan

kulit sampai ginjakl

Diagnosa Keperawatan Dan Prioritas Diagnosa

1. Kekurang cairan b/d intake dan out put tidak seimbang

2. Resiko gangguan transport oksigen b/d Hb. Berkurang

3.Resiko terjadi infeksi b/d tindakan injury pada jaringan kulit sampai ginjal

14

PERENCANAAN KEPERAWATAN

Nama Klien :

Ruang : Bedah F

DIAGNOSA TUJUAN-KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

1. Kekurangan volume

cairan b/d kehilangan

cairan yang berlebihan.

Tujuan :

Kekurangan cairan tidak terjadi, dengan

kriteria ;

Intake dan out put seimbang

Turgor kulit baik.

Membran mukosa lembab, nadi ferifer

teraba, elektroluit dalam batas normal.

Ukur pemasukan dan pengeluaran dengan

akurat

Perhatikan tanda dan gejala dehidrasi

Berikan cairan yang diizinkan/program

pengobatan

Kontrol suhu lingkungan

Membantu memperkirakan kebutuhan cairan

Kehilangan caiarn dapat menyebabkan status

gangguan hipovolemik

Fase diuretik dpt. berlanjut fase oliguria,

waspada dehidrasi nokturnal.

Menurunkan diaforesis..

Resiko gangguan

transport oksigen b/d Hb.

Kurang

Tujuan: setelah dilakukan tindakan

keperawatan ,klien dapat menunjukan

peningkatan Hb.

Dengan kriteria :

Hb. Meningkat, mual muntah berkurang,

nafsu makan bertambah

Jelaskan penyebab badan lemas, tidak

nafsu makan, mual-mual.

Berikan Transfusi s/d program pengobatan

1) Istirahatkan klien

Berikan diet s/d program( TKRP)

Dengan penjelasan klien dapat memahami

sehingga dapat berkoordinasi dalam

tindakankeperawatan/terapi.

Meningkatkan Hb.meningktan transport

oksigen

Membatasi kebutuhasn oksigenasi jaringan.

Menyesuaikan dengan fungsi ginjal yang

terganggu

Deteksi dini gangguan transport oksigen

daerah ferifer

15

Observasi vital sign dan daerah akral

Kolaborasi :

Berikan Anti mual sebelum makan

Mengatasi gangguan , meningkatkan nafsu

makan, memperbaiki kondisi.

Resiko terjadi infeksi b/d

tindakan pemasangan

PNS.kiri dan kanan

Tujuan : setelah dilakukan tindakan

keperawatan klien tidak menunjukan

tanda-tanda infeksi, dengan

kriteria :daerah pemasangan PNS. Tidak

bengkak, tidak merah, tidak keluar cairan

exudat, tidak nyeri.

Rawat luka daerah pemasangan PNS setiap

hari, dengan memperhatikan sterilitas.

Observasi tanda-tanda infeksi pada daerah

pemasangan PNS.

Berikan obat antibiotika s/d program

pengobatan.

Membatasi/menghindari terjadinmya infeksi

Deteksi dini terhadap tansda-tanda infeksi

16

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn. A

Ruang : Bedah F

NO. DX. TANGGAL/

HARI/JAM

IMPLEMENTASI PERAWAT

3

3

1

2

3

2

Senin,

09.00

10.00

11.00

12.00

12.15

Melakukan pengkajian

Melakukan pemeriksaan fisik

Melakukan perawatan luka pad tempat pemasangan PNS. Kiri dan kanan

Observasi vital sign(TD, Nadi, RR, dan Suhu )

Observasi kepatenan pemasangan infus dan jenis cairan serta jumlah/24 jam

Memberikan transfusi 1. 1kantong(250cc)

Observasi vital sign( TD, Nadi, RR dan suhu )

Memberikan obat Ipepsan liquid.sebelum makan 1 sendok makan.

Observasi makan klien

2

2

Selasa

07.30

08.00

Merapikan tempat tidur dan lingkungan klien.

Memberikan obat Ipepsan sebelum makan (1 sendok makan)

Mengobservasi makan klie

Memberikan obat oral : Kalnex 1 tab( 250 mg), Cefspan ( 50 mg), Kaltropen 1 tab.( 50

mg.

18

3

2

2

3

3

2

1

2

1

08.20

08.30

09.00

10.00

12.00

12.15

13.00

Mengambil pemeriksaan darah ( kreatini dan Ureum )

Memberikan transfusi ke 3

Merawat luka daerah pemasangan PNS kiri dan kanan

Melakukan observasi tanda-tanda infeksi.

Kolaborasi dengan dokter obat Ipepsan ( habis)

Observasi vital sign ( TD. Nadi, RR, dan suhu )

Observasi makan klien, mengingatkan sebelumnya minum Ipepsan 1 sendok makan

Observasi intake dan out put

Rabu

14.00

15.00

Observasi vital sign( TD, Nadi, RR, dan suhu )

Membantu merawat personal hygiene klien, mengenjurkan agar membersihkan kulit ,

memberi talk dan mengganti pakaian ( mengurangi gatal)

19

17.00

18.00

19.00

Memberikan obat oral

Melakukan observasi vital sign (TD, Suhu, Nadi dan RR )

Melakukan evalusi ( rencana pindah Bedah D)

20

EVALUASI

Nama Klien : Tn. A

Ruang : Bedah F

NO. DX HARI/TANGGAL/JAM EVALUASI PERAWAT

1

2

3

Rabu,

1930

S. keluhan cegukan tidak ada

O.: intake , 3200cc, out put 2700cc

Lab. Ureum : 13,3, kreatini, 0,97

A; Resiko kekurangan cairan tidak terjadi

P.: Waspadai terus keseimbangan cairan, teruskan intervensi 1,2,3 dan 4)

S.:Keluhan badan lemas, berkurang, nafsu makan ada, mual-mual hilang,

tapi dengan bantuan obat ipepsan

O.: Hb. 10,1mg/dl

A. Resiko terjadi gangguan transport oksigen tidak terjadi

P. : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4

S. : Nyeri pada tempat pemasangan PNS, tidak, bengkak, tidak, merah

tidak keluar cairan exudat tidak.

O. Tanda-tanda infeksi tidak ada

A. Resiko infeksi tidak terjadi

P.: Lanjutkan intervensi 1,2,3 sampai PNS dilepas.

22