CLINICAL SCIENCE SESSION

TUMOR MAMMAEKelompok XII P3D

UNISBA

Oleh :•Galih Trissekti

•Adjie Kurnia Maulana•Sekar Asmara DJ

•Fauziyyah Karimah

Preceptor :

dr. Arief Guntara, SpB

SMF BEDAH RS AL IHSAN BANDUNG

2015

EMBRIOLOGI MAMMAE/PAYUDARA Kel. Subkutis, penebalan ektodermal Mulai minggu ke 6 masa embrio Garis susu (milk line) : aksilla s/d

inguinal Wanita : tumbuh sampai pubertas,

laki : berhenti saat lahir.

ANATOMI Setiap payudara : 12-20 lobus, dikelilingi

jaringan lemak, jar. Ikat. Tiap lobus : satu saluran ekskresi ke papilla

mammae : duktus laktiferus. Tiap lobus tdd bbp lobulus, dikelilingi 10-100

asinus. Ligamentum Cooper. Letak / batas :

Superior : 2nd ribs Inferior : 6th ribs Medial : lateral strenum Lateral : anterior axillary line (M.latissimus dorsi

Lateral)

BREAST QUADRANT Superior medial Superior lateral Inferior medial Inferior lateral

ANATOMI Dari Luar ke

dalam :Kulit, areola, papila.LemakKel. MammaeStromaFascia pektoralism.pectoralis mayorM.pectoralis minorDinding dada :

Costae, m.intercostal, m.serratus anterior.

Vaskularisasi

Arteri:Medial : a.perforantes anterior (cabang dari a. mammaria interna).Lateral : a. torakalis lateralis (cabang dari a.aksilaris).A. interkostalis

Vena:1.Vena superficial.2. Vena Letak dalam.

Bermuara ke v. AxillarisDan sebagian ke v. Toraksik interna

DRAINASE LIMFE

nipple, areola, and lobules of the gland subareolar lymphatic plexus

SLQ axillary lymph nodes right lymphatic duct venous system

NERVES Cabang anterior dan lateral cutaneous

setinggi intercostal nerves ke 4 – 6

BENIGN BREAST DISEASE Definisi : Abnormalities of the Normal

Development and Involution of the breast (ANDI)

FIBROADENOMA Paling sering ditemukan Cukup sering terjadi pada wanita muda, umumnya 21-25 tahun Akibat adanya pertumbuhan stroma dan kelenjar (lobulus) Etiologi :

diduga ada hubungannya dengan estrogen pertumbuhan cepat pada : pubertas masa kehamilan dan laktasi Ciri dari status lokalis:

Dapat single atau multiple Tidak nyeri Berjalan sangat mobile, bebas dari kulit dan dasar. Lobulated, permukaan licin Berbatas jelas Dapat menjadi besar tapi tetap mobile Unilateral ataupun bilateral

Diagnosis : radiological (mamografi) / cytological (FNAC/core biopsy)

Treatment: Ekstirpasi

FIBROCYSTIC DISEASE Sering ditemukan Etiologi : ketidakseimbangan hormonal (estrogen

yang berlebihan) Pertumbuhan stroma berlebihan . Unilateral, usia 30-35 tahun Keluhan utama : sakit, terutama menjelang haid Ciri dari status lokalis

Benjolan, kenyal Batas tak tegas Mobile Nyeri tekan (+).

Diagnosis : mamografi Terapi : medikamentosa (analgesik), operasi (aspirasi

kista,eksisi jika masa persistent setelah aspirasi)

TUMOR PHYLOIDES Antara jinak dan ganas (10-

15%) Berasal dari jaringan

penyokong non epitel Semua usia,tersering usia

sekitar 30 tahun Residif namun jarang

metastasis jauh. Keluhan Utama : benjolan

ukuran besar, cepat membesar,tidak nyeri, tanda infeksi (-)

Ciri dari status lokalis : benjolan, batas tegas, konsistensi kistik-kenyal.

Terapi : eksisi luas,jika tumor sudah besar mastektomi simpel,jika ternyata ganas mastektomi radikal

PAPILOMA INTRADUKTAL Berasal dari duktus

laktiferous 75 % tumbuh

dibawah areola mamae

Keluhan utama : sekresi cairan berdarah dari nipple

Diagnosis : mamografi

Treatment : eksisi

DUKTUS EKTASIA Kelainan jinak akibat

kerusakan elastin dinding duktus payudara diikuti oleh infiltrasi sel radang dilatasi dan pemendekan duktus

Keluhan utama : benjolan (duktus yang membesar),cairan keruh dari nipple,retraksi nipple kadang terjadi

Treatment : eksisi duktus

NEKROSIS LEMAK Fibrous scar pada

payudara akibat trauma (50%), hematoma

Temuan klinis :Benjolan kerasAgak nyeriTidak membesarBatas tidak rataRetraksi kulit

(kadang) Terapi : eksisi

GALAKTOKEL Dilatasi kistik duktus saat

laktasi. Kista retensi berisi ASI. Bisa timbul infeksi Bisa pecah, terjadi

komedo mastitis. Keluhan Utama : benjolan

di payudara, riwayat BUSUI (6-10 bulan setelah menyusui)

Temuan klinis : benjolan berbatas jelas dan mobile

Tindakan : aspirasi,operasi (jika terjadi infeksi)

MASTITIS KOMEDO Radang subakut

sistim duktus mulai dibawah areola

Keluhan utama: benjolan pada mammae, retraksi puting susu, ± melekat ke kulit

Temuan klinis : massa konsistensi keras, melekat ke kulit (±), retraksi (±), KGB aksila +

Terapi : operasi ( eksisi)

KANKER PAYUDARA Epidemiologi

Kanker payudara merupakan salah satu kanker yang sering terjadi pada wanita dan merupakan penyebab kematian terbanyak karena kaker pada wanita umur 40 sampai 44 tahun

FAKTOR RISIKO Hormonal Faktor yang meningkatkan gangguan

siklus menstruasi :- Menarke awal- Nulliparity- Menopause terlambat- Melahirkan usia tua Obesitas

Non-hormonal radiasi Wanita dengan riwayat terapi radiasi

utuk Hodgkin’s Lymphoma. Konsumsi alkohol

HISTOPATOLOGI Carcinoma In Situ- Invasi tidak mencapai basement

membrane- Invasi terlihat mecapai sekeliling stroma- Differensiasi baik, batas antara duktus

normal dan alveoli terlihat- LCIS bilaterally : 50 to 70% kasus- DCIS bilaterally :10 to 20% kasus.

KARAKTERISTIK PASIEN PADA KARSINOMA IN SITU DUKTUS DAN LOBULAR

LOBULAR CARCINOMA IN SITU Karakteristik:

distensi dan distorsi pada duktus terminal oleh sel kanker. Rasio nukleus : sitoplasma biasanya normal.

DUCTAL KARCINOMA IN SITU Terjadi 5% pada kejadian kanker

payudara pada laki laki. Dikarakteristikan dengan proliferasi

epitel yang membatasi duktus minor, sehingga adanya pertumbuhan papillary dalam lumina duktus.

Pada pertumuhan awal, sel kanker tidak menunjukan adaya pleomorphism, mitosis, atau atipia.

papillary growth pattern biasanya mengisi duktus lumina

cribriform growth pattern terlihat hiperkromasia dan kehilangan polaritas nya.

solid growth pattern biasanya sel kanker pleomorfik dengan terlihat aktifitas mitosis di sekitar duktus lumina > distensi duktus.

comedo growth pattern pertumbuhan kaker berlanjut, menutup suplai darah yang menyebabkan nekrosis.

INVASIVE BREAST CARCINOMAClassification:I.    Paget's disease of the nippleII.    Invasive ductal carcinoma

  A.    Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) 80%

  B.    Medullary carcinoma 4%  C.    Mucinous (colloid) carcinoma 2% D.    Papillary carcinoma 2%  E.    Tubular carcinoma (and ICC) 2%

III.    Invasive lobular carcinoma 10%IV.    Rare cancers (adenoid cystic, squamous

cell, apocrine)

INFILTRATING DUCTAL CARCINOMA WITH PRODUCTIVE FIBROSIS (SCIRRHOUS, SIMPLEX, NST)

KARSINOMA MEDULAR Tipe special dari kanker payudara Epidemiologi: 4% dari semua tipe

invasive kanker payudara dan merupakan phenotype dari BRCA-1 herediter.

Secara umum, kanker lembut dan mengalami perdarahan.

Peningkatan cepat dari ukuran dapat menyebabkan nekrosis dan perdarahan.

Karakteristik PA:(1) lymphoreticular infiltrate padat dengan

dominasil limfosit dan sel plasma;(2) Nukleus polimorfik dengan aktifitas

mitosis(3) “sheet-like growth pattern” dengan

sedikit atau tanpa diferensiasi duktus atau alveolar

MUCINOUS (COLLOID) CARCINOMA ± 66% mucinous carcinomas

menunjukkan reseptor hormon Lymph node metastases: 33% 5- year survival rate: 73% 10-year survival rate: 59%

STADIUM KANKER PAYUDARA

Tx Tumor primer tidak teridentifikasiT0 Tidak terbukti tumor primerTis Tis (DCIS) Tis (LCIS) Tis (paget’s)

Cacrioma in situDuctal carcinoma in situLobular carcinoma in situPaget’s disease pada nipple tanpa tumor

T1 T1mic T1a T1b T1c

Tumor ≤ 2 cmMikroinvasi ≤0,1 cmTumor > 0,1 cm; ≤ 0,5 cmTumor > 0,5 cm; ≤ 1 cmTumor > 1 cm; ≤ 2 cm

T2 Tumor > 2 cm; ≤ 5 cmT3 Tumor > 5 cmT4  T4a T4b  T4c T4d

Tumor ukuran apa saja dengan ekstensi langsung ke chest wall atau kulitEkstensi ke chest wall, otot pectoralis tidak terlibatEdema (termasuk peau d’orange), atau ulkus kulit payudara, atau nodul satelitKedua T4a & T4bInflammatory carcinoma

Tumor primer

Lymph node regionalNX Tumor primer tidak teridentifikasi (contoh: sudah diangkat)

N0 Tidak ada metastasis ke lymph node regionalN1 Metastasis ke lymph node axilla ipsilateral & mobileN2 Metastasis ke lymph node axilla ipsilateral &

terfiksasi/melekat pada lymph node berdekatan, atau jika tidak ditemukan di axilla, ditemukan pada internal lymph node mammary ipsilateral

N2a

Metastasis ke lymph node axilla ipsilateral & terfiksasi/melekat pada lymph node berdekatan, atau ke struktur lainnya

N3 Metastasis ditemukan pada internal mammary lymph node ipsilateral; infraclavicular lymph node ipsilateral, atau supraclavicular lymph node. Meski tanpa keterlibatan axilla lymph node

N3a

Metastasis ke infraclavicular lymph node ipsilateral

N3b

Metastasis ke mammary lymph node ipsilateral, dan axillary lymph node

N3c

Metastasis ke supraclavicular lymph node

Metastasis Metastasis jauh

MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak teradapat metastasis jauh

M1 Ada metastasis jauh

PEMERIKSAAN FISIK Inspeksi

Bentuk, warna, simetris/- , terfiksir/-Ulkus, satelite skin nodul, inflamasi, peau

d’orange, lymfedemaSkin dimplingAreola : krusta +/-Papilla : retraksi +/-

T4

Ulkus

Peau De Orange

Retraksi Nipple

PalpasiUkuran, konsistensi, batas/tepi, mobilitasKGB aksilla, supraklavikulaAbdomen kanan atas : massa +/-Vertebra : nyeri tekan +/- , gejala

neurologis (+/-)

PEMERIKSAAN KGB REGIONAL

METASTASIS JAUH•Paru : batuk, sesak, foto thorax•Hati : hepatomegali, USG hepar•Tulang : nyeri ketok, foto polos,scan•Otak : nyeri kepala hebat, scan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LaboratoriumTes fungsi hati

RadiologisUSG payudara / mammografiFoto thoraxFoto polos tulangUSG hati

Immunohistokimia

MAMMOGRAFI

SYARAT : BESAR PAYUDARA MEMADAI ( TIDAK KECIL SEKALI ATAU BESAR SEKALI)

HASIL MAMOGRAFI

Ductography The primary indication for ductography is nipple discharge, particularly when the fluid contains blood

HER-2/NEU: SALAH SATU JENIS EGFR

Growth factor receptors dengan ligand yang membentuk receptor homodimerization dan tyrosine phosphorylation melalui tyrosine kinase.

⇩Tyrosine phosphorylation akan membentuk sinyal transduksi sehingga terjadi perubahan sifat sel

(Proses ini kompleks)

Penting untuk prognostik breast cancer Overexpressed=increases invasive and metastatic

capabilities Overexpressed=poorly differentiated, high proliferation

rates, positive lymph nodes, increased risk of recurrence, death.

EVALUASI DENGAN IMMUNOHISTOCHEMICAL ANALYSIS

Untuk evaluasi overexpression pada protein reseptor permukaan dengan fluorescent in situ hybridization dan evaluasi “gene amplification”

PENULISAN DIAGNOSIS KLINIS

Contoh kasus : Tumor mammae dextra suspek maligna,

T2N0M0, suspek invasif ductal carcinoma (Stadium II A)

PENANGANAN

SEDIKIT DIPERIKSA

BIOPSI SECARA SELURUHNYA PATOLOGI

ANATOMI

TERAPI TUMOR JINAK Mastitis : antibiotik Mastitis TBC: regimen terapi TBC Abses: insisi-drainase Galaktocle: ekstirpasi Tumor Jinak (FAM): ekstirpasi Biopsi Ekstirpasi: tumor jinak Biopsi Insisi: mengambil sample

tumor sedikit, pada tumor suspek ganas .

Biopsi Eksisi: mengambil seluruh tumor, ukuran kecil dengan jaringan sehat sekitarnya.`

BENIGN BIOPSI

MALIGNA- PEMBEDAHAN

- RADIOTERAPI- KEMOTERAPI- TERAPI HORMONAL

Pemilihan terapi tergantung : Stadium kanker Hasil pemeriksaan PA :

Jenis PA Jumlah KGB aksilla (+) : - / 1-3 / > 3

Imunohistokimia HER-2/neu

OVEREXPRESSED HER-2/NEU Trastuzumab (Herceptin)

Recombinant humanized monoclonal antibody directed against HER-2/neu.

Sangat efektif untuk early-stage breast cancer bila dikombinasi dengan kemoterapi (doxorubicin, cyclophosphamide, and paclitaxel)

52% reduction

KEMOTERAPI

DIBERIKAN OBAT YANG DISUNTIKKAN SELAMA BEBERAPA SIKLUS, dengan waktu interval tertentu

Pemberian misal : 6 siklus, dengan interval setiap 3 minggu sekali.

Obat Kombinasi, dosis dan waktu pemberian tepat. Kemoterapi :

Neoadjuvant : Diberikan sebelum dilakukan operasi Stadium II / III Inoperable menjadi operable

Adjuvant Diberikan sesudah operasi Meningkatkan survival Mengurangi resiko terjadinya kekambuhan

Primer Stadium IV.

KEMOTERAPI Mekanisme Kerja :

1. Memblok sintesa DNA2. Antibiotik anti tumor (DNA breaks)3. Anti metabolites (biosintesa asam nukleat)4. Mitotic spindle inhibitors

Terapi Kombinasi Contoh : CMF

( cyclophosphamid,Methotrexate,5 Fluoro Uracil / 5 FU).

AC : Doxorubicin, Cyclophosphamid FAC : 5 FU, Doxorubicin, 5 FU

KEMOTERAPI Efek Samping :

Terutama jaringan proliferasi tinggiSupresi sumsum tulang :

Lekopeni, anemi, trombositopeni Infeksi, perdarahan

Gastrointestinal Mual,muntah, diare, mukositis

Rambut Kerontokan

Jantung Kardiomiopati, payah jantung, hipertensi.

TERAPI HORMONAL Premenopause :

Tamoksifen Ablasi ovarium :

Oovarektomi, Luteinizing hormone-releasing hormon agonist Progestin Androgen High dose estrogen

Post menopause Antiestrogen : tamoksifen, toremifene Aromatase inhibitor : anastozol, letrozole,exemestane Progestins, androgen.

Tamoxifen therapy is considered for women with hormone receptor–positive cancers that are >1 cm

PEMBEDAHAN

RADIKAL MASTEKTOMI

Modified radikal mastektomi BCS

BREAST CONSERVING SURGERY

Tumor < 2 cm Letak tidak di sentral Fasilitas radioterapi Mampu follow up teratur

REKONSTRUKSI

SILIKON TRAMP FLAP

RADIOTERAPI

PENYINARAN YANG DILAKUKAN SELAMA - 1 BULAN

IN SITU BREAST CANCER (STAGE 0) LCIS: observation, chemoprevention

with tamoxifen, and bilateral total mastectomy

DCIS: lumpectomy atau mastectomy (>4 cm)

DETEKSI DINI Mammografi BSE : Breast Self Examination

(SADARI : Periksa payudara Sendiri).

PROGNOSIS 5-year survival rate: stage I : 94%

stage IIa : 85% stage IIb : 70%

stage IIIa : 52% stage IIIb : 48%

stage IV : 18%.

WASSALAMUALAIKUM

Alhamdulillah

1. perempuan 16th datang dengan benjolan payudara kanan atas sebesar telur puyuh. Tidak nyeri.PE: mobile, kenyal.

? Tindakan selanjutnya apa yang dilakukan?

2. perempuan 45 tahun dengan benjolan payudara kiri sejak 1 tahun. Awalnya sebesar kacang, sekarang sebesar telur ayam.PE: ada retraksi nipple, konsistensi agak keras

? Tindakan selanjutnya apa yang dilakukan?