CSS – SYOK PADA ANAK

PresentanPevy Astrie Pratista

Preseptor:dr. Wiwiek Setyowulan, Sp.A, M.Kes

SMF Ilmu Kesehatan AnakRumah Sakit Muhammadiyyah Bandung

2015

DEFINISI

Syok adalah suatu proses akut yang dikarakteristikan oleh ketidakcukupan perfusi dalam memenuhi kebutuhan tubuh. Hal ini disebabkan oleh peningkatan kebutuhan metabolik (kebutuhan oksigen) atau penurunan pasokan metabolik. Ketidakcukupan akan pasokan oksigen mengakibatkan tubuh merespon dengan merubah metabolisme energi sel menjadi anaerobik, akibatnya dapat terjadi asidosis laktat.

EPIDEMIOLOGI Syok terjadi hampir pada 2% dari anak-anak

dan orang dewasa yang dirawat inap di rumah sakit (sekitar 400.000 kasus/tahun). Tingkat kematiannya berkisar 20-50%.

Tingkat kematian syok pada pasien pediatri telah menurun sebagai akibat dari adanya edukasi, misalnya pada program pembelajaran pediatric advanced life support (PALS), di mana dapat dilakukan deteksi dini dan intervensi dini pada pasien yang kritis

KLASIFIKASI

KLASIFIKASI1) Syok hipovolemik

Merupakan tipe syok yang paling sering dijumpai pada anak, disebabkan oleh penurunan volume darah akibat perdarahan, nonperdarahan, dan dehidrasi.

Etiologi :• Diare, muntah, perdarahan (internal dan

eksternal), diuresis osmotik (misalnya ketoasidosis diabetikum), asupan cairan menurun, kehilangan cairan ke rongga ketiga, dan luka bakar.

2) Syok distributif Terjadi akibat ketidaknormalan distribusi

aliran darah sekunder karena gangguan tonus vasomotor meskipun curah jantung normal atau meningkat.

Etiologi :• Sepsis, merupakan penyebab tersering• Anafilaktik, akibat reaksi alergi sistemik• Neurogenik, akibat trauma pada medulla

spinalis

3) Syok kardiogenik Disebabkan oleh curah jantung sekunder

menurun akibat kerusakan dan atau disfungsi miokardia.

Etiologi :• Penyakit jantung bawaan, miokarditis,

kardiomiopati, aritmia, keracunan atau intoksikasi obat, jejas miokardia (trauma).

4) Syok obstruktif Pada anak jarang terjadi, disebabkan oleh

obstruksi mekanik yang mengganggu curah jantung yang adekuat.

Etiologi :• Tamponade jantung, tension pneumothorax,

emboli paru masif

5) Syok disosiatif Tipe syok ini juga jarang dijumpai pada anak,

terjadi pada keadaan oksigenasi jaringan yang tidak adekuat, sekunder akibat afinitas Hb terhadap oksigen yang abnormal.

Etilologi :• Methemoglobinemia, keracunan karbon

monoksida

Stadium Syok Syok awal / Syok Terkompensasi

Pada syok awal yang diikuti dengan hipoperfusi, mekanisme kompensasi pada sistem saraf simpatik diaktifkan melalui pelepasan katekolamin dari kelenjar adrenal dengan hasil peningkatan denyut jantung dan resistensi vaskuler sistemik.

Syok tidak terkompensasi Syok ini terjadi ketika mekanisme kompensasi

gagal untuk mempertahankan tekanan darah, dan memenuhi kebutuhan metabolik jaringan.

Syok irreversibel / syok refrakterJika hipoperfusi organ - organ dan jaringan menetap, pasien akan berkembang menjadi syok ireversibel - sebuah titik tanpa arah balik, yang mana berhubungan dengan kegagalan fungsi organ vital dan ketidakmampuan untuk memperbaiki

Manifestasi klinis

Tanda klinis Kompensasi Dekompensasi IreversibleBlood loss ( %) Sampai 25 25 – 40 > 40Heart rate Takikardia + Takikardia ++ Taki/

bradikardiaTekanan Sistolik

Normal Normal/menurun

Tidak terukur

Nadi/volume Normal/menurun Menurun + Menurun ++Capillary refill Normal/

meningkat3-5 detik

Meningkat > 5 detik

Meningkat ++

Kulit Dingin, pucat Dingin/mottled Dingin+/deadly pale

Pernafasan Takipneu Takipneu + Sighing respiration

Kesadaran Gelisah LethargiBereaksi

Reaksi - / hanya terhadap nyeri

SYOK ANAFILAKSIS Definisi Anafilaksis adalah reaksi

hipersensitivitas yang bersifat sistemik, berat, serta mengancam jiwa. Reaksi ini berlangsung dalam beberapa menit sesudah paparan, dapat bertahan hingga dua jam atau lebih.

Manifestasi Klinis Sebagian besar diawali dengan gejala pada

kulit atau saluran pernapasan. Gejala bervariasi, bergantung pada organ yang terkena.

Karakteristik yang khas: onset terjadi segera sesudah paparan allergen, interval waktu antara beberapa detik hingga 1-2 jam, bergantung pada rute pemberian (i.v biasanya lebih cepat) dan derajat sensitisasi.

Gejala awal yang umum terjadi pada reaksi anafilaksis : Vertigo, pingsan, hipotensi Urtikaria, angioedema Gatal pada kulit Kemerahan pada wajah Nyeri kepala Rhinitis Sesak, mengi Nyeri substernal Edema saluran respiratori atas Mual, muntah, diare, nyeri abdomen

Organ Tanda dan Gejala KlinisKulit dan mukosa Pruritus, kemerahan, urtikaria, parestesia,

dan angioedemaSystem respirasi Bagian atas (rhinitis, bersin, stridor, suara

serak) dan bagian bawah (batuk, wheezing, sesak) dapat terjadi juga sianosis. Asfiksia, dan henti napas.

System kardiovaskular Vasodilatasi, palpitasi, takikardia, bradikardia, (relative atau absolut), aritmia, hipotensi, syok, infark miokardium, dan henti jantung.

Gastrointestinal Bengkak, gatal pada bibir dan lidah, mual, muntah, nyeri perut, diare.

Reproduksi Nyeri pelvis (seperti kontraksi uterus)Neurologis Gelisah, nyeri kepala, pening,

inkontinensia, kejang, dan tidak sadar.

Kriteria Diagnostik Onset penyakit yang bersifat akut (beberapa

menit hingga jam) dengan keterlibatan kulit, mukosa, atau keduanya (contoh urtikaria generalisata, pruritus atau kemerahan, pembengkakan pada bibir-lidah-uvula) dan paling tidak ditemukan salah satu dari : Gangguan system respirasi (dyspnea, wheezing,

bronkospasme, stridor, hipoksemia, peak expiratory flow turun)

Tekanan darah rendah atau ditemukan gejala gagal organ (hipotonia, sinkop, inkontinensia)

Terdapat dua atau lebih gejala di bawah ini yang terjadi segera (beberapa menit hingga jam) sesudah paparan allergen : Keterlibatan kulit dan mukosa (urtikaria

generalisata, pruritus atau kemerahan, pembengkakan pada bibir-lidah-uvula)

Gangguan system respirasi (dyspnea, wheezing, bronkospasme, stridor, hipoksemia)

Tekanan darah menurun atau ditemukan gejala gagal organ (hipotonia, sinkop, inkontinensia)

Gejala gastrointestinal yang bersifat persisten (nyeri abdomen, muntah)

Terdapat tekanan darah menurun sesudah terpapar dengan allergen tertentu (beberapa menit hingga jam) dengan kriteria : Bayi dan anak, apabila ditemukan tekanan darah

sistol yang rendah (sesuai dengan usia) atau terdapat tekanan darah sistol menurun >30%*

*keadaan hipotensia pada anak dibedakan berdasarkan usia, pada usia neonatus (0-28 hari) apabila tekanan darah sistol <60 mmHg, usia 1-12 bulan <70 mmHg, usia 1-10 tahun <70 + (2x usia dalam th) mmHg, usia >10 th <90 mmHg

TahapanTahapan Temuan Klinis

  Kulit Saluran Cerna Saluran Respiratori

Kardiovaskular

I Pruritus, kemerahan, urtikaria, angioedema

- - -

II Pruritus, kemerahan, urtikaria, angioedema*

Mual, kram Rinorea, hoarseness, dyspnea

Takikardia, perubahan tekanan darah, aritmia

III Pruritus, kemerahan, urtikaria, angioedema*

Muntah, defekasi, diare

Edema laring, bronkospasme, sianosis

Syok

IV Pruritus, kemerahan, urtikaria, angioedema

Muntah, defekasi, diare

Henti napas Henti jantung

Tatalaksana

Keterangan* Kondisi yang mengancam jiwa:

Airway : bengkak, suara serak, stridorBretahing : takipnea, wheezing, fatigue, sianosis,

SpO2 < 92%, confusionCirculation : pucat, telapak tangan lembap

(clammy), tekanan darah rendah, pingsan, koma** Adrenalin pengenceran 1 : 1000 (dapat diulangi setiap 5-15 menit jika tidak ada perbaikan), tempat penyuntikan terbaik pada daerah anterolateral paha 1/3 tengah. Dosis diberikan berdasarkan BB

Dosis 0,01 mg/kgBB secara i.m (1 mg/mL), maks 0,3 mg pada umunya penderita berespon pada 1 atau 2 dosis pemberian

*** Cairan infus diberikan kristaloid 20 m/kgBB. Koloid tidak boleh diberikan karena dapat

menjadi penyebab reaksi anafilaksis**** Klorfeniramin i.m atau i.v lambat dengan dosis 1-2 mg/kgBB maks 50 mg i.v atau p.o*****Hidrokortison i.m atau i.v lambat dengan dosis 4 mg/kgBB maks. 100 mg i.v atau prednisone 1 mg/kgBB dosis maks. 60-80 mg p.o atau metilprednisolon dengan dosis maks 60-80 mg i.v

SYOK HIPOVOLEMIK Definisi Syok hipovolemik adalah syok yang

paling umum ditemui, terjadi karena kekurungan volume sirkulasi yang disebabkan karena kehilangan darah dan juga cairan tubuh

Manifestasi Klinis Anxietas, lemas, gangguan mental karena

menurunya perfusi ke otak Hypotensi karena menurunya volume sirkulasi Nadi cepat, lemah karena penurunan aliran darah Kulit dingin dan lembab karena vasokontriksi dan

stimulasi kelenjar keringat Pernafasan cepat dan dalam karena stimulasi saraf

simpatis dan asidosis Hypothermy karena menurunya perfusi dan

penguapan keringat Haus dan mulut kering karena kekurangan cairan Lemah dan lelah karena inadequate oksigenasi

Patofisiologi Hipovolemik syok yaitu syok yang terjadi

karena kekurangan sirkulasi didalam pembuluh darah oleh berbagai sebab, berkurangnya sirkulasi ini mengakibatkan darah yang kembali ke jantung melalui vena akan berkurang. Akibatnya darah yang masuk ke atrium kanan juga menurun, sebagai kompensasi atas hal ini frekuansi jantung akan meningkat untuk menyesuaikan agar perfusi sistemik dapat dipenuhi. Gejalanya akan tampak tekanan darah sistolik menurun dan denyut nadi yang cepat.

SYOK OBSTRUKTIF Definisi Terdapat penyumbatan yang

menyebabkan aliran darah terganggu, pada beberapa kondisi hal ini bisa menyebabkan timbulnya syok.

Contoh syok obstruksi1. Cardiac Tamponade2. Tension Pneumothorax3. Emboli Masisive Paru4. Stenosis Aorta

SYOK KARDIOGENIK Syok tipe ini adalah syok yang terjadi

karena kagagalan efektivitas fungsi pompa jantung. Hal ini disebabkan karena kerusakan otot jantung, paling sering yaitu infark pada myocard. Syok cardiogenic juga bisa disebabkan aritmia. Syok ini jarang terjadi pada anak-anak.

Tanda dan gejala cardiogenic shock sama dengan syok hypovelemik, ditambah dengan :Takikardi dengan nadi yang sangat lemahHepatomegaliGallopMurmurRasa berat di precordialKardiomegaliHipertrofi jantungDistensi V. Jugularis, dan peningkatan JVPECG abnormal.

Tatalaksana Resusitasi cairan pada anak- anak dan bayi

dengan syok kardiogenik harus dilakukan secara hati- hati karena pasien- pasien ini mungkin berada dala keadaan hypo-, hyper-, dan euvolemic.

Pada pasien euvolemic dan hypervolemic, loading cairan akan menyebabkan gagal jantung dan menyebabkan kongesti paru. Pengkajian klinis secara sering dibutuhkan selama resusitasi cairan pada pasien dengan potensi syok kardiogenik.

Pada kasus syok cairan dan kardioenik, medikasi untuk sistem kardiovaskular menjadi penting. Pemilihan golongan obat yang digunakan bergantung pada penyebab syok dan presentasi klinisnya.

Baku standar dari ACCM 2007 merekomendasikan untuk pemberian medikasi melalui jalur perifer sampai adanya jalur sentral.

SYOK SEPTIK Systemic inflammatory response syndrome (SIRS)

merupakan respon tubuh terhadap berbagai serangan dengan adanya inflamasi hebat disertai hypo- dan hiperthermia, tachycardia, tachypnea, dan peningkatan atau pun penurunan jumlah sel darah putih.

Ketika SIRS dipicu oleh infeksi, hal ini didefinisikan sebagai sepsis, dan ketika kondisi ini membuat disfungsi organ, hal ini disebut dengan sepsis berat. Syok sepsis pada populasi pediatrik dikarakterisasi dengan sepsis diikuti oleh tachycardia dan tanda dari perfusi inadekuat.

• Manifestasi klinis :– Demam tinggi

– Vasodilatasi nyata di seluruh tubuh, terutama pada jaringan yang terinfeksi.

– Curah jantung yang tinggi pada sekitar separuh penderita

– Melambatnya aliran darah

– Pembentukan bekuan kecil di daerah yang luas dalam tubuh, keadaan yang disebut koagulasi intravaskular menyebar. Hal ini juga menyebabkan faktor-faktor pembekuan menjadi habis terpakai sehingga timbul perdarahan di banyak jaringan, terutama dinding usus dan traktus intestinal.

• Diagnosis :– Pemeriksaan darah menunjukkan jumlah sel darah

putih yang banyak atau sedikit, dan jumlah faktor pembekuan yang menurun.

– Jika terjadi gagal ginjal, kadar hasil buangan metabolik (seperti urea nitrogen) dalam darah akan meningkat.

– Analisa gas darah menunjukkan adanya asidosis dan rendahnya konsentrasi oksigen

– EKG menunjukkan ketidakteraturan irama jantung, menunjukkan suplai darah yang tidak memadai ke otot jantung

– Biakan darah dibuat untuk menentukan bakteri penyebab infeksi.

SIRS Terdapat paling sedikit 2 dari 4 kriteria, antara lain harus berupa

abnormalitas suhu atau hitung leukosit Suhu perifer > 38 C Takikardia, didefinisikan sebagai denyut jantung rata-rata > 2 SD

di atas nilai normal sesuai usia tanpa pengaruh luar, pengobatan lama, rangsang nyeri, atau kenaikan menetap yang tidak dapat dijelaskan selama 0,5-4 jam atau pada anak < 1 th: bradikardia adalah nilai denyut jantung rata-rata < persentil 10 sesuai usia tanpa rangsang vagal, obat beta blocker, atau penyakit jantung kongenital, atau penurunan menetap yang tidak dapat dijelaskan selama 0,5 jam

Frekuensi napas rata-rata >2 SD di atas nilai normal sesuai usia atau menggunkan ventilasi mekanik untuk suatu proses akut yang tidak berhubungan dengan penyakit neuromuscular akut atau mendapat anastesi umum

Hitung eukosit meningkat atau menurun sesuai usia (tidak karena pengaruh kemoterapi) atau > 10% neutrophil imatur.

Infeksi Kecurigaan atau terdapat bukti infeksi (dengan kultur

(+)), pewarnaan jaringan, atau tes polymerase chain reaction (PCR) disebabkan suatu pathogen ATAU

Sindrom klinis yang berhubungan dengan risiko tinggi infeksi. Bukti infeksi termasuk pemeriksaan klinis, pencitraan, atau tes laboratoriu, misalnya sel darah putih atau cairan tubuh steril, perforated viscus, rontgen dada konsisten pneumonia, ruam ptekia atau purpura, atau purpura fulminans.

Sepsis

SIRS ditambah dengan persangkaan atau bukti suatu infeksiSepsis Berat

Sepsis ditambah dengan 1 dari berikut :-Disfungsi kardiovaskular ATAU-Acute respiratory distress syndrome (ARDS) ATAU-≥2 disfungsi organ lainnya seperti yang tercantum pada table 7

Syok Septik

Sepsis dan disfungsi organ kardiovaskular seperti didefinisikan pada table 7

KardiovaskularMeskipun pemberian bolus cairan i.v ≥40 ml/kgBB dalam 1 jam Tekana darah menurun (hipotensi) <5 persentil untuk usia atau tekanan sistol <2 SD di bawah normal untuk usia

ATAUPerlu obat vasoaktif untuk memelihara tekanan darah dalam range normal (dopamine >5 µg/kgBB/menit atau dobitamin, epinephrine, atau norepinephrine pada setiap dosis)Dua dari berikut :-Asidosis metabolit yang tidak dapat dijelaskan: base deficit > 5,0 mEq/L-Laktat arteri meningkat > 2x limit atas normal-Oliguria: output urin <0,5 ml/kg/jam-Capillary refill memanjang >5 detik-Perbedaan suhu core dan perifer >3 C

TatalaksanaTercapai dalam 3 jamPengukuran kadar laktat serumPengambilan kultur darah sebelum pemberian antibioticPemberian antibiotic broad spectrumPemberian cairan kristaloid 20 ml/kgBB untuk hipotensi atau kadar laktat ≥4 mmol/LTercapai dalam 6 jamPemberian vasopressor (untuk hipotensi yang tidak berespon terhadap resusitasi cairan) untuk mempertahankan mean arterial pressure (MAP) ≥65 mmHgPada keadaan hipotensi arterial persisten walaupun sudah dilakukan resusitasi volume (syok septik) atau laktat initial ≥4 mmol/L (36 mg/dl)•Ukur central venous pressure (CVP)•Ukur central venous oxygen saturation (SvcO2)Nilai ulang kadar laktat apabila kadar laktat initial meningkat Target resusitasi adalah meliputi CVP ≥8 mmHg, Svco2 ≥70% dan nilai laktat yang normal.

Prinsip Tatalaksana

TATALAKSANA SYOK1. Kecepatan dalam memberikan penanganan syok

sangat penting, makin lama dimulainya tindakan resusitasi makin memperburuk prognosis.

2. Prioritas utama yang harus segera dilakukan adalah pemberian oksigen aliran tinggi, stabilisasi jalan nafas, dan pemasangan jalur intravena, diikuti segera dengan resusitasi cairan. Apabila jalur intravena perifer sukar didapat, jalur intraoseus (IO) segera dimulai.

3. Setelah jalur vaskular didapat, segera lakukan resusitasi cairan dengan bolus kristaloid isotonik (Ringer lactate, normal saline) sebanyak 20 mL/kg dalam waktu 5-20 menit.

8. Dopamin merupakan inotropik pilihah utama pada anak, dengan dosis 5-10 μgr/kg/menit.  Apabila syok resisten dengan pemberian dopamin, tambahkan epinefrin (dosis 0,05-0,3 μgr/kg/menit) untuk cold shock atau norepinefrin (dosis 0,05-1 μgr/kg/menit) untuk warm shock.

9. Syok resisten katekolamin, dapat diberikan kortikosteroid dosis stres (hidrokortison 50 mg/m2/24jam).

10. Dobutamin dipergunakan apabila setelah resusitasi cairan didapatkan curah jantung yang rendah dengan resistensi vaskular sistemik yang meningkat, ditandai dengan ekstremitas dingin, waktu pengisian kapiler memanjang, dan produksi urin berkurang tetapi tekanan darah normal.

11. Pada syok septik, antibiotik harus diberikan dalam waktu 1 jam setelah diagnosis ditegakkan, setelah sebelumnya diambil darah untuk pemeriksaan kultur dan tes resistensi.

12. Sebagai terapi awal dapat digunakan antibiotik berspektrum luas sampai didapatkan hasil kultur dan antibiotik yang sesuai dengan kuman penyebab.

13. Target akhir resusitasi yang ingin dicapai merupakan petanda perfusi jaringan dan homeostasis seluler yang adekuat, terdiri dari: frekuensi denyut jantung normal, tidak ada perbedaan antara nadi sentral dan perifer, waktu pengisian kapiler < 2 detik, ekstremitas hangat, status mental normal, tekanan darah normal, produksi urin >1 mL/kg/jam, penurunan laktat serum.

TERIMA KASIH