PENDAHULUAN

Retina pada manusia merupakan suatu struktur yang sangat terorganisasi, dengan

kemampuan untuk memulai pengolahan informasi penglihatan sebelum informasi tersebut

ditransmisikan melalui nervus opticus ke korteks visual. Sel-sel batang dan kerucut di lapisan

fotoreseptor mengubah rangsangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan

oleh jaras-jaras penglihatan ke korteks penglihatan oksipital.

Struktur yang berlapis-lapis memungkinkan lokalisasi fungsi atau gangguan

fungsional pada suatu lapisan atau sekelompok sel.

Retinoblastoma merupakan tumor ganas primer intra okuler yang berasal dari

lapisan sensoris retina, paling sering terjadi pada usia sebelum lima tahun. Insidennya

berkisar antara 1 : 14.000 sampai dengan 1 : 34.000 kelahiran hidup.

Retinoblastoma ini sangat membahayakan kehidupan bila tidak diobati secara tepat,

dapat berakibat fatal karena dalam satu sampai dua tahun setelah didiagnosis akan

bermetastase ke otak atau bermetastase jauh secara hematogen.

Gejala klinis yang paling sering didapatkan berupa leukokoria, strabismus, glauloma

dan protosio bulbi. Prognosa tergantung dari stadium klinis tumor pada saat didiagnosa.

Apabila ditemukan dalam stadium dini maka prognosanya akan lebih baik. Tujuan

pengobatan adalah untuk mempertahankan kehidupan, mempertahankan bola mata dan

bila perlu meniaga supaya tajam penglihatan dan kosmetiknya tetap baik.

Pengobatan dapat berupa fotokoagulasi, krioterapi, radioterapi, dan kemoterapi

serta tindakan bedah.

1

ISI

ANATOMI RETINA

Retina adalah lembar jaringan saraf berlapis yang tipis, halus dan semitransparan

yang melapisi bagian dalam dua pertiga posterior dinding bola mata. Terdiri dari macam-

macam jaringan, jaringan saraf dan jaringan pengokoh yang terdiri dari serat-serat mueller,

membrana limitans interna dan eksterna, sel-sel glia.

Retina membentang ke anterior hampir sejauh corpus ciliare dan berakhir pada ora

serrata dengan tepi yang tidak rata. Pada orang dewasa, ora serrata berada sekitar 6,5 mm

di belakang garis schwalbe pada sisi temporal dan 5,7 mm pada sisi nasal. Permukaan luar

retina sensoris bertumpuk dengan lapisan epitel berpigmen retina sehingga juga

berhubungan dengan membran bruch, koroid dan sklera. Di sebagian besar tempat, retina

dan epitel pigmen retina mudah terpisah hingga terbentuk suatu ruang subretina, seperti

yang terjadi pada ablasi retina. Namun pada diskus optikus dan ora serrata, retina dan epitel

pigmen retina saling melekat kuat sehingga perluasan cairan subretina pada ablasi retina

dapat dibatasi. Hal ini berlawanan dengan ruang subkoroid yang dapat terbentuk antara

koroid dan sklera, yan meluas ke taji sklera. Dengan demikian, ablasi koroid akan meluas

melampaui ora serrata, dibawah pars plana dan pars plicata. Lapisan-lapisan epitel pada

permukaan dalam corpus ciliare dan permukaan posterior iris merupakan perluasan retina

dan epitel pigmen retina ke anterior. Permukaan dalam retina berhadapan dengan vitreus.

Lapisan-lapisan retina mulai dari dalam keluar terdiri dari :

1) Membrana limitans interna

2

2) Lapisan serabut-serabut saraf (akson dari sel-sel ganglion yang berjalan menuju

nervus opticus)

3) Lapisan sel-sel ganglion

4) Lapisan plexiform dalam, yang mengandung sambungan sel ganglion dengan sel

amakrin dan sel bipolar

5) Lapisan inti dalam (nukleus dari sel bipolar)

6) Lapisan pleksiform luar, yang mengandung sambungan sel bipolar dan sel

horisontal dengan fotoreseptor.

7) Lapisan inti luar

8) Membrana limitans eksterna

9) Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar batang dan kerucut

10) Lapisan epitel pigmen retina

3

Retina mempunyai tebal 0,1 mm pada ora serrata dan 0,56 mm pada kutub

posterior. Ditengah-tengah retina posterior terdapat makula berdiameter 5,5-6 mm, yang

secara klinis dinyatakan sebagai daerah yang dibatasi oleh cabang-cabang pembuluh darah

retina temporal. Daerah ini ditetapkan oleh ahli anatomi sebagai area centralis, yang secara

histologis merupakan bagian retina yang ketebalan lapisan sel ganglionnya lebih dari satu

lapis. Makula lutea secara anatomis didefinisikan sebagai daerah berdiameter 3 mm yang

mengandung pigmen luteal kuning – xantofil. Besar makula lutea 1-2 mm. Daerah ini daya

penglihatannya paling tajam, terutama di fovea sentralisnya. Struktur makula lutea :

Tak ada serat saraf

Sel-sel ganglion sangat banyak dipinggir-pinggirnya, tetapi di makula sendiri tidak

ada

Lebih banyak kerucut daripada batang dan telah bermodifikasi menjadi tipis-tipis. Di

fovea sentralis hanya terdapat kerucut

Fovea yang berdiameter 1,5 mm ini merupakan zona avaskular retina pada

angiografi fluoresens. Secara histologis fovea ditandai sebagai daerah yang mengalami

penipisan lapisan inti luar tanpa disertai lapisan parenkim lain. Hal ini terjadi karena akson-

akson sel fotoreseptor berjalan miring (lapisan serabut Henle) dan lapisan-lapisan retina

yang lebih dekat dengan permukaan dalam retina lepas secara sentrifugal. Di tengah

makula, 4 mm lateral dari diskus optikus terdapat foveola yang berdiameter 0,25 mm yang

secara klinis tampak jelas dengan oftalmoskop sebagai cekungan yang menimbulkan

pantulan khusus. Foveola merupakan bagian retina yang paling tipis dan hanya mengandung

fotoreseptor kerucut. Foveola memberikan ketajaman visual yang tajam.

4

Retina menerima darah dari dua sumber: koriokapilaris yang berada tepat di luar

membran bruch, yang mendarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan pleksiform luar dan

lapisan inti luar, fotoreseptor dan lapisan epitel pigmen retina; serta cabang-cabang dari

arteri retina centralis yang mendarahi dua pertiga dalam retina. Fovea seluruhnya didarahi

oleh koriokapilaris dan rentan terhadap kerusakan yang tak dapat diperbaiki bila retina

mengalami ablasi. Pembuluh darah retina mempunyai lapisan endotel yang tidak berlubang,

yang membentuk sawar darah retina. Lapisan endotel pembuluh koroid berlubang-lubang.

Sawar darah retina sebelah luar terletak setinggi lapisan epitel pigmen retina.

5

RETINOBLASTOMA

DEFINISI

Retinoblastoma merupakan tumor ganas primer intra okuler yang berasal dari

lapisan sensoris retina. Paling sering terjadi pada usia sebelum lima tahun. Insidennya

berkisar antara 1 : 14.000 sampai dengan 1 : 34.000 kelahiran hidup.

Tumor bersifat bilateral pada sekitar 30% kasus. Umumnya hal ini

merupakan suatu tanda dari penyakit herediter, tetapi lebih dari sepertiga

kasus-kasus keturunan terjadi unilateral.

PATOGENESIS

Retinoblastoma dapat tumbuh ke luar (eksofitik) atau ke dalam (endofitik) atau

kombinasi keduanya. Dapat terjadi penyebaran sel-sel tumor ke dalam vitreus.

Retinoblastoma endofitik akan meluas ke dalam vitreus. Kedua jenis retinoblastoma, secara

bertahap akan mengisi mata dan meluas bersama nervus opticus ke otak dan lebih jarang, di

sepanjang saraf dan pembuluh-pembuluh emisari di sklera ke jaringan orbita lainnya. Tumor

ini terkadang tumbuh secara difus di retina, melepaskan sel-sel ganas ke dalam vitreus dan

bilik mata depan; dengan demikian, menimbulkan proses pseudoinflamasi yang dapat

menyerupai retinitis, vitritis, uveitis atau endoftalmitis. Secara mikroskospis, sebagian besar

retinoblastoma terdiri atas sel-sel kecil, tersusun rapat, bundar atau poligonal dengan inti

besar berwrna gelap dan sedikit sitoplasma. Sel-sel ini kadang-kadang membentuk rosette

Flexner-Wintersteiner yang khas, menandakan adanya diferensiasi fotoreseptor. Kelainan-

6

kelainan degeneratif sering dijumpai, disertai dengan nekrosis dan kalsifikasi. Sejumlah kecil

kasus akan sembuh secara spontan.

Fibroplasia retrolental, vitreus primer persisten, displasia retina, penyakit Coats dan

endoftalmitis nematoda dapat merangsang timbulnya retinoblastoma.

Terdapat empat tipe retinoblastoma berdasarkan patogenesisnya, yaitu:

Non-herediter

Pada tipe nonherediter yang merupakan dua pertiga kasus retinoblastoma, kedua

mutasi merupakan mutasi somatik pascazigot, yaitu mutasi pertama pada jaringan neural

atau retinoblast embrionik dan mutasi kedua pada retina yang sedang berkembang. Pasien

dengan retinoblastoma tipe nonherediter umumnya terdiagnosis pada usia yang lebih tua

(23 bulan) dibandingkan tipe herediter (8-12 bulan) dan retinoblastoma terjadi unilateral.

Pada tipe ini, abnormalitas genetik yang terjadi tidak diturunkan.

Sporadis Herediter

Retinoblastoma tipe sporadis herediter merupakan 20-25% kasus retinoblastoma. Pada

pasien ini, mutasi pertama terjadi pada sel germinal atau sel embrionik awal

(mempengaruhi seluruh sel) dan mutasi kedua terjadi pada jaringan somatik neural atau

saat retina berkembang. Dua pertiganya memiliki retinoblastoma bilateral. Pasien-pasien ini

juga memiliki risiko yang signifikan untuk mengalami keganasan nonokular.

Familial

7

Retinoblastoma familial merupakan kelainan autosomal dominan. Individu dengan kelainan

tipe ini memiiliki riwayat keluarga retinoblastoma. Pasien dengan retinoblastoma tipe

familial memiliki mutasi bawaan sehingga hanya memiliki satu kopi gen protektif. Mutasi

kedua terjadi pada masa embrional atau saat pembentukan retina. Tipe familial merupakan

5-10% kasus retinoblastoma, dan penetrasinya 95%. Pasien dengan retinoblastoma familial

umumnya ditemukan pada usia yang lebih muda (sekitar 8 bulan) dibandingkan tipe

sporadis. Penderita retinoblastoma tipe familial umumnya memiliki tumor okular multipel

dan bilateral pada dua pertiga kasus. Mereka juga rentan mengalami keganasan nonokular.

Baik retinoblastoma familial maupun sporadis herediter diturunkan secara autosomal

dominan. Dengan demikian, pasien memiliki 50 % kemungkinan menurunkan defek genetik

ini pada tiap anak. Analisis kromosom pada sel-sel perifer orangtua penderita (genetic

linkage analysis) dan pemeriksaan defisiensi esterase-D pada eritrosit atau fibroblas dapat

dilakukan untuk mengkonfirmasi heritabilitas pada kasus retinoblastoma unilateral/sporadis

yang diduga disebabkan mutasi sel germinal.

Kerusakan kromosom 13

Kelompok keempat retinoblastoma memiliki monosomi 13 atau delesi yang signifikan

pada 13q. Delesi 13q juga berkaitan dengan mikrosefali, dismorfisme, perubahan telinga,

retardasi mental, abnormalitas pada jari jemari, dan malformasi pada genitalia. Oleh karena

adanya lesi-lesi lain, pasien tipe ini umumnya ditemukan saat lahir atau berdekatan dengan

kelahiran.

8

STADIUM

I. Stadium tenang

Pupil lebar, dipupil tampak refleks kuning yang disebut “amourotic cat’s eye”. Hal inilah

yang menarik perhatian orang tua penderita untuk kemudian berobat. Pada funduskopi,

tampak bercak yang berwarna kuning mengkilap, dapat menonjol kedalam badan kaca. Di

permukaannya ada neovaskularisasi dan perdarahan. Dapat disertai dengan ablasi retina.

II. Stadium glaukoma

Oleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokuler meninggi,

glaukoma sekunder, yang disertai dengan rasa sakit yang sangat. Media refrakta menjadi

keruh, sehingga pada funduskopi sukar menentukan besarnya tumor.

III. Stadium ekstra okuler

Tumor menjadi lebih besar, bola mata membesar, menyebabkan eksolftalmus,

kemudian dapat pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita, disertai nekrosis

diatasnya. Pertumbuhan dapat pula terjadi kebelakang sepanjang N.II dan masuk keruang

tengkorak. Penyebaran ke kelenjar getah bening, juga dapat masuk kedalam pembuluh

darah, untuk kemudian menyebar keseluruh tubuh.

9

GAMBARAN KLINIS

1. Leukokoria

Erupakan gejala klinis yang paling sering ditemukan pada retinoblastoma intra okular

yang dapat mengenai satu atau kedua mata. Gejala ini sering disebut seperti “mata

kucing”. Hal ini disebabkan refleksi cahaya dari tumor yang berwarna putih disekitar

retina. Warna putih mungkin terlihat pada saat anak melirik atau dengan

pencahayaan pada waktu pupil dalam keadaan semi midriasis.

Gambar 1. Perubahan mata pada Retinoblastoma

Differential Diagnosis of Leukokoria

Diagnosis Pathophysiology

Cataract Opacification of the lens

Coats’ disease Accumulation of subretinal fluid and lipid

Primary persistent hyperplastic vitreous Remnants of embryologic mesenchymal tissue in vitreous cavity

Retinal detachment Fluid under the retina

Retinoblastoma Ocular tumor

10

Diagnosis Pathophysiology

Retinopathy of prematurity Abnormal retinal development

Toxocariasis Retinal granulomas

Other congenital, degenerative, and inflammatory diseases of the retina

Varies

2. Strabismus

Merupakan gejala dini yang sering ditemukan setelah leukokoria. Strabismus ini

muncul bila lokasi tumor pada daerah makula sehingga mata tidak dapat terfiksasi.

Strabismus dapat juga terjadi apabila tumornya berada diluar makula tetapi massa

tumor sudah cukup besar.

3. Mata merah

Mata merah ini sering berhubungan dengan glaukoma sekunder yang terjadi akibat

retinoblastoma. Apabila sudah terjadi glaukoma maka dapat diprediksi sudah terjadi

invasi ke nervus optikus. Selain glaukoma, penyebab mata merah ini dapat pula

akibat gejala inflamasi okuler atau periokuler yang tampak sebagai selulitis preseptal

atau endoftalmitis. Inflamasi ini disebabkan oleh adanya tumor yang nekrosis

4. Buftalmos

Merupakan gejala klinis yang berhubungan dengan peningkatan tekanan intra okular

akibat .tumor yang bertambah besar.

11

5. Pupil midriasis

Terjadi karena tumor telah mengganggu saraf parasimpatik.

6. Proptosis

Bola mata menonjol kearah luar akibat pembesaran tumor intra dan ekstra okular.

DIAGNOSIS

1) Biopsi

Dengan melakukan biopsi jarum halus maka tumor dapat ditemukan jenisnya.

Namun demikian tindakan ini dapat menyebabkan terjadinya penyebaran sel tumor

sehingga tindakan ini jarang dilakukan.

Pada pemeriksaan histopatologik terdapat sel sel kecil, berbentuk bulat dengan

nukleus besar yang hiperkromatik dan sitoplasma sedikit. Ditemukan daerah nekrosis

dengan deposit kalsium. Gambaran khas pada retinoblastoma adanya rosette yang

merupakan gambaran susunan sel kuboid yang mengelilingi suatu lumen dengan

nukleus yang terletak didaerah basal.

2) Pemeriksaan dengan anestesi umum

Bertujuan untuk melakukan pemeriksaan bola mata secara baik, yaitu menentukan

diameter kornea, tekanan intra okular, pemeriksaan funduskopi serta melihat

pembuluh darah atau neovaskularisasi

12

3) Floresensi Angiografi

4) Ultrasonografi

Untuk melihat klasifikasi dan ukuran tumor

5) Computerized Tomography (CT scan)

Untuk melihat adanya klasifikasi, ukuran serta perluasan tumor

6) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Baik untuk melihat adanya klasifikasi, ukuran dan perluasan tumor

13

7) Lumbal Pungsi

Prognosa dan survival rate sangat tergantung pada stadium klinis tumor pada saat

didiagnosis. Klasifikasi yang paling sering dipakai adalah klasifikasi Reese Ellsworth, yaitu:

Grup 1a : Tumor soliter ukuran 4 diameter papil nervus optikus pada atau dibelakang

ekuator.

1b : Tumor multipel ukuran 4 diameter papil nervus optikus pada atau

dibelakarrg ekuator.

2a : Tumor soliter ukuran 4 - 10 diameter papil nervus optikus pada atau

dibelakang ekuator.

2b : Tumor multipel ukuran 4 - 10 diameter papil nervus optikus pada atau

dibelakang ekuator.

3a : Beberapa lesi pada anterior sampai ekuator.

3b : Tumor soliter ukuran 10 diameter papil nervus optikus di posterior sampai

ekuator.

4a : Tumor multipel Iebih dari 10 diameter papil nervus optikus.

4b : Beberapa lesi dari anterior ke oraserata.

5a : Tumor masif setengah atau lebih retina.

5b : Vitreous seeding

PENATALAKSANAAN

14

Penanganan retinoblastoma sangat tergantung pada besarnya tumor, bilateral,

perluasan kejaringan ekstra okuler dan adanya tanda-tanda metastasis jauh.

1. Fotokoagulasi laser

Fotokoagulasi laser sangat bermanfaat untuk retinoblastoma stadium sangat dini.

Dengan melakukan fotokoagulasi laser diharapkan pembuluh darah yang menuju ke

tumor akan tertutup sehingga sel tumor akan menjadi mati. Keberhasilan cara ini

dapat dinilai dengan adanya regresi tumor dan terbentuknya jaringan sikatrik

korioretina. Cara ini baik untuk tumor yang diameternya 4,5 mm dan ketebalan 2,5

mm tanpa adanya vitreous seeding. Yang paling sering dipakai adalah Argon atau

Diode laser yang dilakukan sebanyak 2 sampai 3 kali dengan interval masing-

masingnya 1 bulan.

2. Krioterapi

Dapat dipergunakan untuk tumor yang diameternya 3,5 mm dengan ketebalan 3 mm

tanpa adanya vitreous seeding, dapat juga digabungkan dengan fotokoagulasi laser.

Keberhasilan cara ini akan terlihat adanya tanda-tanda sikatrik korioretina. Cara ini

akan berhasil jika dilakukan sebanyak 3 kali dengan interval masing-masing 1 bulan.

3. Thermoterapi

Dengan mempergunakan laser infra red untuk menghancurkan sel-sel tumor

terutama untuk tumor-tumor ukuran kecil

4. Radioterapi

15

Dapat digunakan pada tumor-tumor yang timbul kerah korpus vitreus dan tumor-

tumor yang sudah berinervasi kearah nervus optikus yang terlihat setelah dilakukan

enukleasi bulbi. Dosis yang dianjurkan adalah dosis fraksi perhari 190 – 200 cGy

dengan total dosis 4000 – 5000 cGy yang diberikan selama 4 sampai 6 minggu.

5. Kemoterapi

Indikasinya adalah pada tumor yang sudah dilakukan enukleasi bulbi yang pada

pemeriksaan patologi anatomi terdapat tumor pada khorid dan atau mengenai

nervus optikus. Kemoterapi juga diberikan pada pasien yang sudah dilakukan

eksenterasi dan dengan metastase regional atau metastase jauh. Kemoterapi juga

diberikan pada tumor ukuran kecil dan sedang untuk menghindarkan tindakan

radioterapi.5 Retinoblastoma Study Group menganjurkan penggunaan Carboplastin,

Vincristine sulfat dan Etopozide phosphate. Beberapa peneliti juga menambahkan

Cyclosporine atau dikombinasi dengan regimen kemoterapi carboplastin, vincristine,

etopozide phosphate. Teknik lain yang dapat digabungkan dengan metode

kemoterapi ini adalah :

a. Kemotermoterapi, dimana setelah dilakukan kemoreduksi dilanjutkan dengan

termoterapi. Cara ini paling baik untuk tumor-tumor yang berada pada fovea dan

nervus optikus dimana jika dilakukan radiasi atau fotokoagulasi laser dapat

berakibat terjadinya penurunan visus.6

b. Kemoradioterapi, adalah kombinasi antara kemoterapi dan radioterapi yang

dapat dipergunakan untuk tumor-tumor lokal dan sistemik.

6. Enukleasi bulbi

16

Dilakukan apabila tumor sudah memenuhi segmen posterior bola mata. Apabila

tumor telah berinvasi kejaringan sekitar bola mata maka dilakukan eksenterasi

Berdasarkan ukuran tumor, penatalaksanaan dapat dibagi :

1. Tumor kecil

Ukuran tumor kecil dari 2 diametar papil nervus optikus tanpa infiltrasi ke korpus

viterus atau sub retinal. Dapat dilakukan fotokoagulasi laser, termoterpi,

korioterapi dan kemoterapi.

2. Tumor medium

a. Brakiterapi untuk tumor ukuran kecil dari 8 diameter papil nervus optikus

terutama yang tidak ada infiltrasi ke korpus vitreous, juga dipergunakan

untuk tumor-tumor yang sudah mengalami regresi.

b. Kemoterapi

c. Radioterapi, sebaiknya hal ini dihindarkan karena komplikasinya dapat

mengakibatkan katarak, radiasi retinopati.

3. Tumor besar

a. Kemoterapi untuk mengecilkan tumor dan ditambah pengobatan lokal

seperti krioterapi dan fotokoagulasi laser yang bertujuan untuk

menghindarkan enukleasi atau radioterapi. Tindakan ini juga memberikan

keuntungan apabila terdapat tumor yang kecil pada mata sebelahnya.

b. Enukleasi bulbi dilakukan apabila tumor yang diffuse pada segmen posterior

bola mata dan yang mempunyai resiko tinggi untuk terjadinya rekurensi

4. Tumor yang sudah meluas kejaringan ekstra okuler maka dilakukan eksenterasi

dan diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.

5. Tumor yang sudah bermetastasis jauh, hanya diberikan kemoterapi saja.

17

PROGNOSIS

Kanker yang menyerang penderita retinoblastoma berada di dalam mata

(intraokular) dan kemudian dapat keluar dari bola mata (ekstraokular). Makin besar ukuran

tumor berarti makin lanjut stadium tumor tersebut. Penderita tumor ekstraokular memiliki

harapan hidup lebih kecil, karena tumor menyebar ke susunan saraf pusat serta ke organ

tubuh lain.

Bila diketahui pada stadium awal, penglihatan penderita dan mata penderita dapat

diselamatkan. Pengangkatan Kanker memberikan Prognosa yang baik.

18

DAFTAR PUSTAKA

1) Vaughan & Asbury. Oftalmologi umum. Edisi 17. Jakarta: Widya Medika, 2010

2) Prof. Dr. H. Sidarta Ilyas, SpM. Ilmu Penyakit Mata. Edisi ketiga. Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia, 2007

3) dr. Nana wijana. Ilmu penyakit mata. Cetakan ke 6, 1993

4) Ilmu Penyakit Mata. Edisi ke-2. Jakarta: sagung seto, 2002

5) www.surgical-pathology.com/retinoblastoma .htm

6) www.FK-UNLAM.ac.id

7) www.exomedicine.com/retinoblastoma

19