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CRISIS HIPERTENSIVA
R1 MEDICINA INTEGRADA
Dra. Zoila Crysthell Alejandro Ovando
HOSPITAL GENERAL DE ATIZAPAN
SALVADOR GONZALEZ HERREJON
CRISIS HIPERTENSIVA
Se define como la elevación de la presión arterial (PA), habitualmente superior a 220/120 mmHg, debiendo diferenciarla de:
URGENCIA HIPERTENSIVA
EMERGENCIA HIPERTENSIVA.
Definición
Se calcula que un 25% de los pacientes que consultan un servicio de urgencias lo hace por esta causa, siendo más frecuente en aquellas personas que, en meses antes de sufrir el episodio, precisaron modificar su tratamiento farmacológico por mal control de la presión arterial.
Las crisis hipertensivas (emergencias y urgencias) engloban un grupo heterogéneo de situaciones caracterizadas por una elevación brusca de la
presión arterial por encima de 210/120 mmHg y graves riesgos para la salud.
CRISIS HIPERTENSIVA
URGENCIA HIPERTENSIVA
La elevación de la presión arterial que NO se acompaña de compromiso vital inmediato y que puede, o no, acompañarse de síntomas inespecíficos.
Nos permite un margen de actuación, para disminuir las cifras tensionales, de entre 24 y 36 horas con medicación por
vía oral.
SIN DAÑO A ORGANO BLANCO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
La presencia de cifras de presión arterial elevadas acompañadas de alteración orgánica grave con riesgo de lesión irreversible y riesgo vital inmediato.
DAÑO A ORGANO BLANCO
Requiere una reducción inmediata de la PA (en menos de 1 hora desde el diagnóstico) con medicación parenteral, debido al elevado riesgo de que se produzca daño agudo o progresivo de órganos diana.
Etiologia
CAUSAS DE LAS CRISIS HIPERTENSIVAS
En la infancia, las crisis hipertensivas son, generalmente, secundarias a patología renal, de origen farmacológico (uso de corticosteroides) o de origen metabólico (hipercalcemia e hiponatremia); también recordar que, en el recién nacido, la causa fundamental de crisis hipertensiva es la coartación aórtica.
CRISIS HIPERTENSIVA
FACTORES PREDISPONENTES1. HERENCIA: Los pacientes con carga genética para
hipertensión arterial sistémica están mas predispuestos a presentar una crisis hipertensiva
2. Hipertensión arterial crónica no controlada
3. Suspensión del tratamiento antihipertensivo.
Crisis Hipertensiva. Clasificación según el daño a Órganos Blanco:
• No se Aprecian signos Objetivos de Repercusión Visceral
Grado I
• HVI• Retinopatías• Placas Ateroscleróticas• Proteinuria
Grado II
• Insuficiencia Ventricular Izquierda• Coronariopatías• Encefalopatía Hipertensiva• Hemorragia o trombosis Cerebral• Alteraciones Graves del Fondo de Ojo• Aneurisma Disecante• Oclusión Arterial Sistémica
Grado III
DIAGNOSTICO
• Anamnesis detallada:
Historia de la HTA (edad de inicio, tiempo de evolución, grado de control, cifras basales, tratamiento seguido, síntomas acompañantes), momento del inicio de la clínica, evolución hasta el momento del ingreso, síntomas asociados.
Antecedentes personales: hábitos higiénico-dietéticos, enfermedades asociadas, factores de riesgo cardiovascular, repercusión sobre órganos diana, tratamientos.
Antecedentes familiares: HTA, enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales, obesidad, dislipemia.
HISTORIA CLÍNICA
• En urgencia hipertensiva: ECG, Rx postero-anterior y lateral de tórax.
• En emergencia hipertensiva: 1. Bioquímica con CPK, CPK-MB, troponina I (si existe
sospecha de SCA)2. ECG, gasometría arterial (GSA) (si existe sospecha de
EAP o IC)3. Fondo de ojo (grado de retinopatía4. TAC craneal (si existe sospecha de ictus),5. ecocardiograma (si hay cardiopatía o sospecha de
disfunción cardiaca)6. TAC tóraco-abdominal (si existe sospecha de aneurisma
disecante de aorta).
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones clínicas de las crisis hipertensivas se relacionan a la disfunción de un órgano afectado por lo que el cuadro clínico es variable
1. DOLOR TORACICO
2. DISNEA
3. DEFICIT NEUROLOGICO
SIGNOS Y SINTOMAS ESPECIFICOS DE LA CRISIS HIPERTENSIVA
NEUROLÓGICAS
CARDIOVASCULARES
RENALES
EN EL EMBARAZO
•Cefalea, alteración del estado de conciencia, •Fondo de ojo alterado: hemorragia, papiledema.
•Angina•Disnea, ortopnea, tos
•Oliguria, anuria
•Preclampsia – eclampsia
MANIFESTACIONES CLINICAS
TRATAMIENTO
Antes de comenzar cualquier tratamiento deberemos tener en cuenta varias
consideraciones:
La gravedad de la situación no debe ser valorada, al menos exclusivamente, por las cifras tensionales, por elevadas que puedan ser.
Debemos evitar actitudes agresivas a la hora de descender los valores de PA.
Es preferible una actitud expectante tras reducir las cifras tensionales a 160/100 mmHg en los primeros momentos
TRATAMIENTO
CRISIS HIPERTENSIVA
Tratamiento
Farmacológico
No Farmacológico
Tratamiento No Farmacológico
Mejorar los Factores Modificables Alimentación
Ejercicio
Obesidad
Sedentarismo
Situaciones de Estrés
Tabaquismo
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Objetivos terapéuticos
URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Reducir las cifras de PA de forma gradual: 25% en un periodo de 24-48 horas, o conseguir una PAD en torno a 100-105 mmHg. evitando un excesivo descenso de las cifras tensionales que pueda precipitar una isquemia renal, cerebral o coronaria.
Emergencias hipertensivas:
Descenso de la PAD debe ser rápido pero controlado: entre un 10-15% (máximo 25%), o conseguir valores de PAD en torno a 110 mm Hg en un plazo de 30-60 minutos.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Objetivos terapéuticos
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
TRATAMIENTO RECOMENDADO
TRATAMIENTO RECOMENDADO
TRATAMIENTO RECOMENDADO SEGÚN CRISIS HIPERTENSIVA
CRISIS TRATAMIENTO
Edema agudo de pulmón Nitroprusiato + diuretico
Sindrome coronario agudo Labetalol/esmolol + nitroglicerina
Encefalopatia hipertensiva Labetalol /nicardipina
Disección aguda de la aorta Esmolol + nitroprusiato
Eclampsia Hidralazina
Falla renal aguda Nicardipina o verapamilo
Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2000;118:214-27
SITUACIONES ESPECIALES
NEUROLOGICAS
ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA:Síndrome de disfunción del sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva.
Elección Nitroprusiato sódico. Alternativa Urapidil o Labetalol. Contraindicados: nifedipino, clonidina y alfa metildopa.
ACCIDENTE CEREBRO VASCULAR
ISQUEMICO:
La reducción de la PA puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral y consecuentemente puede ser potencialmente peligroso.
HEMORRAGICO:
la elevación de la PA puede aumentar el sangrado. La reducción de la PA es fundamental para evitar el aumento del sangrado y la probabilidad de resangrado
ECV Hemorrágico O Tromboembolico:
Si PA >230/120 mmHg en 2 lecturas separadas 5 min: necesario Tto urgente via IV. Utilizar Urapidil o Labetalol.
Si PAD >140mmHg administrar Nitroprusiato sódico Via IV.
ECV Isquémico
Si PA = ó > a 170 mmHg mantenida en los 60 min de 1ª medición iniciar Tto hipotensor via oral.
Labetalol (Trandater, comp de 100 y 200 mg) a dosis de 100 mg/12 h
Captopril (Capotenr,Cesplonr, comp de 25 mg) a dosis de 25 mg/8 h ó Lisinopril (Zestrilr, comp de 5 y 20 mg) a dosis de 5 mg/24h.
CARDIOVASCULARES SINDROME CORONARIO AGUDO:
El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistémica y mejorar la perfusión coronaria.
DISECCION AORTICA AGUDA:
El aneurisma de aorta se define como una dilatación del diámetro aórtico mayor a 5 cms.
La causa más frecuente es la arterioesclerótica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torácica descendente, 15 % en el arco aórtico y 10 % en la aorta toracoabdominal
DISECCION AORTICA
•La meta es disminuir la presión arterial sistémica a 100-120 mmHg sistólica y la contractilidad cardiaca.
•El tratamiento ideal es una combinación de nitroprusiato y propanolol o labetalol.
• Nitroprusiato no debe de ser administrado sin un betabloqueador.
EDEMA PULMONAR Objetivo es utilizar fármacos que disminuyan la precarga y la
postcarga.
Hipertensión en paciente con disfunción ventricular aguda debido a anormalidad sistólica debe de ser tratada preferencialmente con vasodilatadores. Nitroprusiato o nitroglicerina más un diurético como furosemida.
Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco (hydralazina) o aquellas que reducen contractilidad (labetalol o betabloqueadores) no deberian de ser usados en fases agudas.
OTRAS CAUSAS
RENALES:
La insuficiencia renal puede ser la causa ó la consecuencia de la Hipertensión arterial severa
CIRUGIA
Una PA previa a la cirugía >180/110, o con menores cifras de PA y lesión de órganos diana, es motivo para aplazar la intervención.
PREECLAMPSIA:
La preeclampsia se caracteriza por un aumento de la PA en una mujer embarazada asociado a proteinuria >300 mg/24 horas.
1. Reducir presión diastólica a 110–100 mm Hg en 2 a 6 horas con medicamentos parenterales apropiados para la situación clínica como nitroprusiato, nitroglicerina, hidralazina o labetalol. Enalaprilato.
2. Reducción máxima no debe exceder 25%.* Mayor reducción puede interferir con autorregulación vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca.
*Esperar disminución de la función renal que usualmente es reversible.
CONCLUSIONESMETAS DE RX DE EMERGENCIAS
Aunque actualmente disponemos de un buen arsenal terapéutico hay que elegir el fármaco adecuado y que debe cumplir ciertos requisitos:
Rapidez de acción, Que esta sea progresiva y sostenida, Que la acción sea proporcional a las cifras de PA
iniciales Que su administración y dosificación sean fáciles, Que actúen bien sobre las resistencias periféricas, Que no interfieran la autorregulación del flujo
sanguíneo cerebral Que carezcan de efectos secundarios limitantes.
Mejor es prevenir que curar.
