Crisis Hipertensiva

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CRISIS HIPERTENSIVA

CRISIS HIPERTENSIVAR1 MEDICINA INTEGRADADra. Zoila Crysthell Alejandro OvandoHOSPITAL GENERAL DE ATIZAPANSALVADOR GONZALEZ HERREJON

CRISIS HIPERTENSIVASe define como la elevacin de la presin arterial (PA), habitualmente superior a 220/120 mmHg, debiendo diferenciarla de:

URGENCIA HIPERTENSIVAEMERGENCIA HIPERTENSIVA.Definicin

2Se calcula que un 25% de los pacientes que consultan un servicio de urgencias lo hace por esta causa, siendo ms frecuente en aquellas personas que, en meses antes de sufrir el episodio, precisaron modificar su tratamiento farmacolgico por mal control de la presin arterial.

Las crisis hipertensivas (emergencias y urgencias) engloban un grupo heterogneo de situaciones caracterizadas por una elevacin brusca de la presin arterial por encima de 210/120 mmHg y graves riesgos para la salud.CRISIS HIPERTENSIVA3URGENCIA HIPERTENSIVA La elevacin de la presin arterial que NO se acompaa de compromiso vital inmediato y que puede, o no, acompaarse de sntomas inespecficos.

Nos permite un margen de actuacin, para disminuir las cifras tensionales, de entre 24 y 36 horas con medicacin por va oral.SIN DAO A ORGANO BLANCO4

EMERGENCIA HIPERTENSIVALa presencia de cifras de presin arterial elevadas acompaadas de alteracin orgnica grave con riesgo de lesin irreversible y riesgo vital inmediato.

DAO A ORGANO BLANCORequiere una reduccin inmediata de la PA (en menos de 1 hora desde el diagnstico) con medicacin parenteral, debido al elevado riesgo de que se produzca dao agudo o progresivo de rganos diana.5Etiologia

CAUSAS DE LAS CRISIS HIPERTENSIVASEn la infancia, las crisis hipertensivas son, generalmente, secundarias a patologa renal, de origen farmacolgico (uso de corticosteroides) o de origen metablico (hipercalcemia e hiponatremia); tambin recordar que, en el recin nacido, la causa fundamental de crisis hipertensiva es la coartacin artica.

CRISIS HIPERTENSIVAFACTORES PREDISPONENTESHERENCIA: Los pacientes con carga gentica para hipertensin arterial sistmica estn mas predispuestos a presentar una crisis hipertensiva

Hipertensin arterial crnica no controlada

Suspensin del tratamiento antihipertensivo.

Crisis Hipertensiva. Clasificacin segn el dao a rganos Blanco:DIAGNOSTICO

Anamnesis detallada:

Historia de la HTA (edad de inicio, tiempo de evolucin, grado de control, cifras basales, tratamiento seguido, sntomas acompaantes), momento del inicio de la clnica, evolucin hasta el momento del ingreso, sntomas asociados.

Antecedentes personales: hbitos higinico-dietticos, enfermedades asociadas, factores de riesgo cardiovascular, repercusin sobre rganos diana, tratamientos.

Antecedentes familiares: HTA, enfermedades cardiovasculares, enfermedades renales, obesidad, dislipemia.HISTORIA CLNICA En urgencia hipertensiva: ECG, Rx postero-anterior y lateral de trax.

En emergencia hipertensiva: Bioqumica con CPK, CPK-MB, troponina I (si existe sospecha de SCA)ECG, gasometra arterial (GSA) (si existe sospecha de EAP o IC)Fondo de ojo (grado de retinopataTAC craneal (si existe sospecha de ictus),ecocardiograma (si hay cardiopata o sospecha de disfuncin cardiaca)TAC traco-abdominal (si existe sospecha de aneurisma disecante de aorta).PRUEBAS COMPLEMENTARIASMANIFESTACIONES CLNICASLas manifestaciones clnicas de las crisis hipertensivas se relacionan a la disfuncin de un rgano afectado por lo que el cuadro clnico es variable

DOLOR TORACICO

DISNEA

DEFICIT NEUROLOGICOSIGNOS Y SINTOMAS ESPECIFICOS DE LA CRISIS HIPERTENSIVAMANIFESTACIONES CLINICASTRATAMIENTO

Antes de comenzar cualquier tratamiento deberemos tener en cuenta varias consideraciones:La gravedad de la situacin no debe ser valorada, al menos exclusivamente, por las cifras tensionales, por elevadas que puedan ser.

Debemos evitar actitudes agresivas a la hora de descender los valores de PA.

Es preferible una actitud expectante tras reducir las cifras tensionales a 160/100 mmHg en los primeros momentos TRATAMIENTO

CRISIS HIPERTENSIVA

TratamientoTratamiento No FarmacolgicoMejorar los Factores ModificablesAlimentacinEjercicioObesidadSedentarismoSituaciones de EstrsTabaquismoTRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Objetivos teraputicosURGENCIAS HIPERTENSIVAS

Reducir las cifras de PA de forma gradual: 25% en un periodo de 24-48 horas, o conseguir una PAD en torno a 100-105 mmHg. evitando un excesivo descenso de las cifras tensionales que pueda precipitar una isquemia renal, cerebral o coronaria. Emergencias hipertensivas:

Descenso de la PAD debe ser rpido pero controlado: entre un 10-15% (mximo 25%), o conseguir valores de PAD en torno a 110 mm Hg en un plazo de 30-60 minutos.TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

Objetivos teraputicos

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

TRATAMIENTO RECOMENDADO

TRATAMIENTO RECOMENDADOTRATAMIENTO RECOMENDADO SEGN CRISIS HIPERTENSIVACRISISTRATAMIENTOEdema agudo de pulmnNitroprusiato + diureticoSindrome coronario agudoLabetalol/esmolol + nitroglicerinaEncefalopatia hipertensivaLabetalol /nicardipinaDiseccin aguda de la aortaEsmolol + nitroprusiatoEclampsiaHidralazina Falla renal agudaNicardipina o verapamiloVaron J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. CHEST 2000;118:214-27SITUACIONES ESPECIALESNEUROLOGICAS

ENCEFALOPATIA HIPERTENSIVA:Sndrome de disfuncin del sistema Nervioso Central asociada a una crisis hipertensiva.

Eleccin Nitroprusiato sdico. Alternativa Urapidil o Labetalol. Contraindicados: nifedipino, clonidina y alfa metildopa.ACCIDENTE CEREBRO VASCULARISQUEMICO:La reduccin de la PA puede disminuir el flujo sanguneo cerebral y consecuentemente puede ser potencialmente peligroso.

HEMORRAGICO: la elevacin de la PA puede aumentar el sangrado. La reduccin de la PA es fundamental para evitar el aumento del sangrado y la probabilidad de resangrado

ECV Hemorrgico O Tromboembolico:

Si PA >230/120 mmHg en 2 lecturas separadas 5 min: necesario Tto urgente via IV. Utilizar Urapidil o Labetalol.Si PAD >140mmHg administrar Nitroprusiato sdico Via IV.

ECV Isqumico

Si PA = > a 170 mmHg mantenida en los 60 min de 1 medicin iniciar Tto hipotensor via oral.

Labetalol (Trandater, comp de 100 y 200 mg) a dosis de 100 mg/12 h

Captopril (Capotenr,Cesplonr, comp de 25 mg) a dosis de 25 mg/8 h Lisinopril (Zestrilr, comp de 5 y 20 mg) a dosis de 5 mg/24h.

CARDIOVASCULARESSINDROME CORONARIO AGUDO: El fundamento del tratamiento antihipertensivo es reducir la resistencia vascular sistmica y mejorar la perfusin coronaria.

DISECCION AORTICA AGUDA:El aneurisma de aorta se define como una dilatacin del dimetro artico mayor a 5 cms.

La causa ms frecuente es la arterioesclertica y el 40 % de los mismo se localiza en la aorta ascendente, el 35 % en la aorta torcica descendente, 15 % en el arco artico y 10 % en la aorta toracoabdominal

DISECCION AORTICA

La meta es disminuir la presin arterial sistmica a 100-120 mmHg sistlica y la contractilidad cardiaca.

El tratamiento ideal es una combinacin de nitroprusiato y propanolol o labetalol.

Nitroprusiato no debe de ser administrado sin un betabloqueador.

36EDEMA PULMONAR Objetivo es utilizar frmacos que disminuyan la precarga y la postcarga.

Hipertensin en paciente con disfuncin ventricular aguda debido a anormalidad sistlica debe de ser tratada preferencialmente con vasodilatadores. Nitroprusiato o nitroglicerina ms un diurtico como furosemida.

Medicamentos que aumentan el trabajo cardiaco (hydralazina) o aquellas que reducen contractilidad (labetalol o betabloqueadores) no deberian de ser usados en fases agudas.

37OTRAS CAUSASRENALES:La insuficiencia renal puede ser la causa la consecuencia de la Hipertensin arterial severa

CIRUGIA Una PA previa a la ciruga >180/110, o con menores cifras de PA y lesin de rganos diana, es motivo para aplazar la intervencin.

PREECLAMPSIA: La preeclampsia se caracteriza por un aumento de la PA en una mujer embarazada asociado a proteinuria >300 mg/24 horas.Reducir presin diastlica a 110100 mm Hg en 2 a 6 horas con medicamentos parenterales apropiados para la situacin clnica como nitroprusiato, nitroglicerina, hidralazina o labetalol. Enalaprilato.

2. Reduccin mxima no debe exceder 25%.* Mayor reduccin puede interferir con autorregulacin vascular y producir isquemia cerebral o cardiaca.

*Esperar disminucin de la funcin renal que usualmente es reversible.CONCLUSIONESMETAS DE RX DE EMERGENCIAS 39Aunque actualmente disponemos de un buen arsenal teraputico hay que elegir el frmaco adecuado y que debe cumplir ciertos requisitos:Rapidez de accin, Que esta sea progresiva y sostenida, Que la accin sea proporcional a las cifras de PA inicialesQue su administracin y dosificacin sean fciles, Que acten bien sobre las resistencias perifricas, Que no interfieran la autorregulacin del flujo sanguneo cerebral Que carezcan de efectos secundarios limitantes.Mejor es prevenir que curar.