BAB I
LAPORAN KASUS
Masuk Poli Penyakit Kulit dan Kelamin RSUD Dr. H. Abdul Moeloek
:
Tanggal 23 Juni 2015
No. RM : 00.41.81.791.1. ANAMNESIS
1.1.1. Identitas
Nama: Tn.D
Usia: 48 tahunJenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kemiling Permai, Bandar Lampung
Agama: Islam
Pekerjaan: SwastaStatus : Menikah
Suku Bangsa : Lampung 1.1.2. Riwayat PenyakitKeluhan Utama:
Bintik merah disertai gatal di seluruh tubuh sejak 1 bulan
laluKeluhan Tambahan:
Gangguan tidur, gatal muncul terutama pada malam hariRiwayat
Perjalanan Penyakit:
Pasien datang ke poli kulit RSAM dengan keluhan bintik merah
disertai gatal di di seluruh tubuh sejak 1 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan awalnya berupa gatal dirasakan pada sela-sela jari
tangan, namun lama-lama menyebar ke badan dan sampai ke kemaluan.
Gatal dirasakan terutama pada saat malam hari. Gatal tidak
dipengaruhi oleh timbulnya keringat. Pasien mengatakan sekitar satu
setengah bulan yang lalu pasien pulang ke kampung halamannya, dari
salah seorang keluarga pasien yang tinggal serumah di kampung
halaman tersebut mengalami keluhan yang hampir sama, yakni gatal
pada seluruh tubuh terutama pada malam hari. Pasien menuturkan dia
tidak merasa demam sebelumnya, pasien juga tidak memiliki riwayat
digigit serangga sebelumnya.Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak
adaRiwayat Penyakit Keluarga: Saudara pasien mengalami keluhan
serupa1.2. PEMERIKSAAN FISIK
1.2.1. Pemeriksaan Generalis
Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : compos mentis
GCS : E4 V5 M6 Vital sign
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi
: 72 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit
Suhu
: 36,30 C
Gizi
: cukup
Kepala
Rambut
: hitam tidak mudah dicabut
Mata
: konjungtiva anemis, sclera anikterik
Telinga
: simetris, serumen (-), otorea (-)
Hidung
: normal, deviasi septum (-), rinore (-)
Mulut
: bibir kering dan pecah-pecah (-)
Leher
Inspeksi
: simetris trakea ditengah, JVP meningkat (-)
Palpasi
: Massa (-), pembesaran KGB (-)
Paru-paru
Inspeksi : gerakan pernafasan simetris kanan dan kiri
Palpasi : fremitus taktil dan ekspansi simetris, massa (-)
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri
Auskultasi : vesikuler (+/+) ronki (-/-) wheezing (-/-)
Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : redup
Auskultasi : bunyi jantung I II regular, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen
Inspeksi : perut datar, massa (-)
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+)
KGB : tidak ada pembesaran KGB1.2.2. Pemeriksaan
Dermatologis
a. Lokasi : dorsum pedisb. Inspeksi : lesi polimorfik (papul,
pustul, vesikel, krusta, makula eritem, erosi), ukuran pungtata -
lentikuler, multipel, diskret.
a. Lokasi: dorsum manus dan interdigitib. Inspeksi: papul dengan
dasar eritema, multiple, terbentuk likenifikasi
a. Lokasi: genitalia eksternab. Inspeksi: vesikel dengan dasar
makula hiperpigmentasi , multiple, diskret, dan beberapa vesikel
pecah dan membentuk krusta. UKURANLESIKONFIGURASIE.F PRIMERE.F
SEKUNDERE.F KHUSUS
PungtataSoliter LinierMacula Krusta Komedo
MilierMultipelAnulerPapula Erosi Terowongan
GuttataGyrateVesikel Ekskoriasi Purpura
LentikulerDiskretKribiformisPustule Ulkus Eksantema
NumularisKonfluen Arsiner Bula Skuama Milia
PlakatNodulus Likenifikasi
Plak Vegetasi
Urtikaria Sikatriks
Kista Abses
Tumor
1.2.3. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium tidak dilakukan 1.3. Diagnosis banding Prurigo
Dermatitis Atopi
1.4. Diagnosis kerja Skabies1.5. PenatalaksanaanUmum : a.
Memberikan penjelasan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita
adalah penyakit menular yang disebabkan tungau
b. Memberitahu pasien bahwa pengobatan sebaiknya dilakukan tidak
hanya pada pasien tapi juga pada teman pasien yang menderita
penyakit yang sama.c. Menerangkan pentingnya menjaga kebersihan
perseorangan dan tempat tinggal.
d. Jangan menggunakan pakaian atau handuk bersama-sama
e. Pada saat awal minum obat pakaian dan handuk direndam air
mendidih 15 menit / dry cleaning
Khusus : a. Topikal:
Permetrin salep 5% dioleskan pada seluruh tubuh pada malam hari
selama 8 jam lalu di bilas, diulang lagi setelah 7 hari.b. Sistemik
Ceterizin 10mg diberikan satu kali sehari, bila tidak gatal lagi
dihentikan pemakaiannya.1.6. Pemeriksaan anjuran Mencari tungau
dengan pemeriksaan mikroskopis Pemeriksaan tinta cina, pemeriksaan
loop, uji tetrasiklin1.7. Prognosis
Quo ad vitam
: BonamQuo ad functionam : BonamQuo ad sanationam: Dubia
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Scabies2.1.1. PendahuluanScabies merupakan infeksi
ektoparasit pada manusia yang disebabkan oleh kutu Sarcoptes
scabiei var hominis.(3) Infeksi ini terjadi akibat kontak langsung
dari kulit ke kulit maupun kontak tidak langsung (melalui benda
misalnya pakaian handuk, sprei, bantal dan lain - lain).(5)2.1.2.
EpidemiologiScabies dapat menyerang semua ras dan semua kelas
sosial di seluruh dunia, tetapi gambaran yang akurat mengenai
prevalensinya sulit didapatkan. Studi yang dilakukan oleh Downs et
al. dengan data-data yang dikumpulkan di Inggris antar tahun 1967
dan 1996 menunjukkan insiden yang tinggi pada akhir tahun 1960-an
dan 1970-an, kemudian menurun pada tahun 1980-an, dan kembali
meningkat pada tahun 1990-an, dimana prevalensi yang lebih tinggi
ditemukan pada area urban, di sebelah utara Inggris, lebih banyak
pada wanita dan anak-anak, dan frekuensi yang lebih banyak pada
musim dingin dibandingkan dengan pada musim panas. Beberapa
penelitian lain juga menemukan adanya variasi musim ini.(6) Ada
dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemi skabies. Banyak
faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain:
kebersihan yang buruk, kesalahan diagnosis, dan perkembangan
dermografik serta ekologi. Penyakit ini dapat dimasukkan dalam
P.H.S. (Penyakit akibat Hubungan Seksual).(7)Scabies paling sering
ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda, tetapi dapat menyerang
semua umur, dan di Inggris dalam beberapa tahun terakhir ini lebih
sering ditemukan pada lansia di tempat-tempat perawatan. Insiden
seks secara keseluruhan mungkin sama sedangkan pada ras terdapat
beberapa kelompok ras yang rentan, yang mungkin lebih berhubungan
dengan kebiasaan dan faktor sosial daripada faktor kerentanan yang
melekat. Populasi yang padat, yang umum terjadi di negara-negara
terbelakang dan hampir selalu terkait dengan kemiskinan dan faktor
kebersihan yang buruk, juga ikut mendorong penyebaran
scabies.(6)2.1.3. EtiopatogenesisScabies disebabkan oleh parasit
kutu Sarcoptes scabiei var hominis. Kutu scabies memiliki 4 pasang
kaki dan berukuran 0,3 mm, yang tidak dapat dilihat dengan
menggunakan mata telanjang.(1) Secara morfologik merupakan tungau
kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya
rata. Tungau ini translusen, berwarna putih kotor, dan tidak
bermata. Ukurannya yang betina berkisar antara 330 450 mikron x 250
350 mikron, sedangkan yang jantan lebih kecil, yakni 200 240 mikron
x 150 200 mikron. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki, 2 pasang
didepan sebagai alat untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada
betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada jantan pasangan kaki
ketiga berakhir dengan rambut dan keempat dengan alat
perekat.(7)
Gambar 1 : Gambaran morfologi Sarcoptes scabiei (dikutip dari
kepustakaan 5)
Kutu scabies betina menggali terowongan pada stratum corneum
dengan kecepatan 2 mm per hari, dan meletakkan 2 atau 3
telur-telurnya setiap harinya. Telur-telur ini akan menetas setelah
3 hari dan menjadi larva, yang akan membentuk kantung dangkal di
stratum corneum dimana larva-larva ini akan bertrasnformasi dan
menjadi dewasa dalam waktu 2 minggu. Kutu ini kawin di dalam
kantongnya, dimana kutu jantan akan mati tetapi kutu betina yang
telah dibuahi menggali terowongan dan melanjutkan siklus hidupnya.
Setelah invasi pertama dari kutu ini, diperlukan 4 hingga 6 minggu
untuk timbul reaksi hipersensitivitas dan rasa gatal akibat kutu
ini.(2)
Gambar 2 : siklus hidup Sarcoptes scabiei (dikutip dar
kepustakaan 8)Siklus hidup ini menjelaskan mengapa pasien mengalami
gejala selama bulan pertama setelah kontak dengan individu yang
terinfeksi. Setelah sejumlah kutu (biasanya kurang dari 20) telah
dewasa dan telah menyebar dengan cara bermigrasi atau karena
garukan pasien, hal ini akan berkembang dari rasa gatal awal yang
terlokalisir menjadi pruritus generalisata.(9)Selama siklus hidup
kutu ini, terowongan yang terbentuk meluas dari beberapa milimeter
menjadi beberapa centimeter. Terowongan ini tidak meluas ke lapisan
bawah epidermis, kecuali pada kasus hiperkeratosis scabies
Norwegia, kondisi dimana terdapat kulit yang bersisik, menebal,
terjadi imunosupresan, atau pada orang-orang tua dengan jumlah
ribuan kutu yang menginfeksi. Telur-telur kutu ini akan dikeluarkan
dengan kecepatan 2-3 telur perharinya dan massa feses (skibala)
terdeposit pada terowongan. Skibala ini dapat menjadi iritan dan
menimbulkan rasa gatal.(9)
Tungau skabies lebih suka memilih area tertentu untuk membuat
terowongannya dan menghindari area yang memiliki banyak folikel
pilosebaseus. Biasanya, pada satu individu terdapat kurang dari 20
tungau di tubuhnya, kecuali pada Norwegian scabies dimana individu
bisa didiami lebih dari sejuta tungau. Orang tua dengan infeksi
virus immunodefisiensi dan pasien dengan pengobatan immunosuppresan
mempunyai risiko tinggi untuk menderita Norwegian scabies.(1,6)
Reaksi hipersensitivitas akibat adanya benda asing mungkin
menjadi penyebab lesi. peningkatan titer IgE dapat terjadi pada
beberapa pasien scabies, bersama dengan eosinofilia, dan reaksi
hipersensitivitas tipe langsung akibat reaksi dari kutu betina ini.
Kadar IgE menurun dalam satu tahun setelah terinfeksi. Eosinofil
kembali normal segera setelah dilakukannya perawatan. Fakta bahwa
gejala yang timbul jauh lebih cepat ketika terjadi reinfeksi
mendukung pendapat bahwa gejala dan lesi scabies adalah hasil dari
reaksi hipersensitivitas.(9)
Jalur utama dari transmisi penularan yaitu kontak langsung
antara kulit-ke-kulit. Namun transmisi dengan cara pakaian bersama
atau metode tidak langsung lainnya sangat langka tetapi mungkin
terjadi pada Norwegian scabies (misalnya, dalam host
immunocompromised). Transmisi antara anggota keluarga. Transmisi
seksual juga terjadi.(5)2.1.4. Penemuan Klinis
a. Gejala klinis
Kelainan klinis pada kulit yang ditimbulkan oleh infestasi
Sarcoptes scabiei sangat bervariasi. Meskipun demikian kita dapat
menemukan gambaran klinis berupa keluhan subjektif dan objektif
yang spesifik. Dikenal ada 4 tanda utama atau cardinal sign pada
infestasi skabies, yaitu:(7,10) a. Pruritus nocturnaSetelah pertama
kali terinfeksi dengan tungau skabies, kelainan kulit seperti
pruritus akan timbul selama 6 hingga 8 minggu. Infeksi yang
berulang menyebabkan ruam dan gatal yang timbul hanya dalam
beberapa hari. Gatal terasa lebih hebat pada malam hari.(3,6) Hal
ini disebabkan karena meningkatnya aktivitas tungau akibat suhu
yang lebih lembab dan panas. Sensasi gatal yang hebat seringkali
mengganggu tidur dan penderita menjadi gelisah.(10)b. Menyerang
manusia secara berkelompokPenyakit ini menyerang manusia secara
kelompok, sehingga dalam sebuah keluarga biasanya mengenai seluruh
anggota keluarga. Begitu pula dalam sebuah pemukiman yang padat
penduduknya, skabies dapat menular hampir ke seluruh penduduk.
Didalam kelompok mungkin akan ditemukan individu yang
hiposensitisasi, walaupun terinfestasi oleh parasit sehingga tidak
menimbulkan keluhan klinis akan tetapi menjadi pembawa/carier bagi
individu lain.(10)c. Adanya terowongan Kelangsungan hidup Sarcoptes
scabiei sangat bergantung kepada kemampuannya meletakkan telur,
larva dan nimfa didalam stratum korneum, oleh karena itu parasit
sangat menyukai bagian kulit yang memiliki stratum korneum yang
relatif lebih longgar dan tipis. (10)
Gambar 3 : terowongan pada penderita scabies (dikutip dari
kepustakaan 11)
Lesi yang timbul berupa eritema, krusta, ekskoriasi papul dan
nodul yang sering ditemukan di daerah sela-sela jari, pergelangan
tangan bagian depan dan lateral telapak tangan, siku, aksilar,
skrotum, penis, labia dan pada areola wanita.(3) Bila ada infeksi
sekunder ruam kulitnya menjadi polimorfik (pustul, ekskoriasi, dan
lain-lain).(10)
Gambar 4 : Gambaran klasik Scabies (dikutip dari kepustakaan
5)
Erupsi eritematous dapat tersebar di badan sebagai reaksi
hipersensitivitas pada antigen tungau. Lesi yang patognomonis
adalah terowongan yang tipis dan kecil seperti benang, berstruktur
linear kurang lebih 1 hingga 10 mm, berwarna putih abu-abu, pada
ujung terowongan ditemukan papul atau vesikel yang merupakan hasil
dari pergerakan tungau di dalam stratum korneum. Terowongan ini
terlihat jelas kelihatan di sela-sela jari, pergelangan tangan dan
daerah siku. Namun, terowongan tersebut sukar ditemukan di awal
infeksi karena aktivitas menggaruk pasien yang hebat.(1)
Gambar 5 : distribusi makro lesi primer scabies pada orang
dewasa (dikutip dari kepustakaan 2 )
Gambar 6 : distribusi makro lesi primer scabies pada anak
(dikutip dari kepustakaan 2 )
d. Menemukan Sarcoptes scabieiApabila kita dapat menemukan
terowongan yang masih utuh kemungkinan besar kita dapat menemukan
tungau dewasa, larva, nimfa maupun skibala dan ini merupakan hal
yang paling diagnostik. Akan tetapi, kriteria yang keempat ini agak
susah ditemukan karena hampir sebagian besar penderita pada umumnya
datang dengan lesi yang sangat variatif dan tidak spesifik.(10)
Diagnosa positif hanya didapatkan bila , biasanya posisi tungau
determined dalam liang, dapat menggunakan pisau untuk teknik irisan
ataupun denggan menggunakan jarum steril, tungau ini mayoritas
dapat ditemukan pada tangan, pergelangan tangan dan lebih kurang
pada daerah genitalia, siku, bokong dan aksila. Pada anak anak
tungau banyak ditemukan dibawah kuku karena kebiasaan menggaruk,
pengambilan tungau ini dengan menggunakan kuret.(12)
Gambar 7 : Telur, nimfa, dan skibala Sarcoptes scabiei (dikutip
dari kepustakaan 13)
Selain bentuk skabies yang klasik, terdapat pula bentuk-bentuk
yang tidak khas, meskipun jarang ditemukan. Kelainan ini dapat
menimbulkan kesalahan diagnostik yang dapat berakibat gagalnya
pengobatan.. Beberapa bentuk skabies antara lain :
1) Skabies pada orang bersihKlinis ditandai dengan lesi berupa
papula dan kanalikuli dengan jumlah yang sangat sedikit, kutu
biasanya hilang akibat mandi secara teratur. (10) 2) Skabies pada
bayi dan anakPada anak yang kurang dari dua tahun, infestasi bisa
terjadi di wajah dan kulit kepala sedangkan pada orang dewasa
jarang terjadi. Nodul pruritis eritematous keunguan dapat ditemukan
pada aksila dan daerah lateral badan pada anak-anak. Nodul-nodul
ini bisa timbul berminggu-minggu setelah eradikasi infeksi tungau
dilakukan. Vesikel dan bula bisa timbul terutama pada telapak
tangan dan jari. (1) Lesi skabies pada anak dapat mengenai seluruh
tubuh, termasuk seluruh kepala, leher, telapak tangan, telapak kaki
dan sering terjadi infeksi sekunder berupa impetigo, ektima,
sehingga terowongan jarang ditemukan. Pada bayi, lesi terdapat di
wajah.(10) Lesi yang timbul dalam bentuk vesikel, pustul, dan
nodul, tetapi distribusi lesi tersebut atipikal. Eksematisasi dan
impetigo sering didapatkan, dan dapat dikaburkan dengan dermatits
atopik atau acropustulosis. Rasa gatal bisa sangat hebat, sehingga
anak yang terserang dapat iritabel dan kurang nafsu makan.(5)
Gambar 8 : Skabies pada anak (dikutip dari kepustakaan 5)
3) Skabies nodularSkabies nodular adalah varian klinik yang
terjadi sekitar 7% dari kasus skabies dimana lesi berupa nodul
merah kecoklatan berukuran 2-20 mm yang sangat gatal. Umumnya
terdapat pada daerah yang tertutup terutama pada genitalia,
inguinal dan aksila. Pada nodul yang lama tungau sukar ditemukan,
dan dapat menetap selama beberapa minggu hingga beberapa bulan
walaupun telah mendapat pengobatan anti skabies.(13)
4) Skabies incognitoPenggunaan obat steroid topikal atau
sistemik dapat menyamarkan gejala dan tanda pada penderita apabila
penderita mengalami skabies. Akan tetapi dengan penggunaan steroid,
keluhan gatal tidak hilang dan dalam waktu singkat setelah
penghentian penggunaan steroid lesi dapat kambuh kembali bahkan
lebih buruk. Hal ini mungkin disebabkan oleh karena penurunan
respon imun seluler.(10)
Gambar 9 : Lesi krusta terlokalisasi pada penderita dengan
pengobatan regimen imunosupresan (dikutip dari kepustakaan 5)
5) Norwegian scabies (Skabies berkrusta)Merupakan skabies berat
ditandai dengan lesi klinis generalisata berupa krusta dan
hiperkeratosis dengan tempat predileksi pada kulit kepala berambut,
telinga, bokong, telapak tangan, kaki, siku, lutut dapat pula
disertai kuku distrofik bentuk ini sangat menular tetapi gatalnya
sangat sedikit. Dapat ditemukan lebih dari satu juta populasi
tungau dikulit. Bentuk ini ditemukan pada penderita yang mengalami
gangguan fungsi imun misalnya AIDS, penderita gangguan neurologik
dan retardasi mental.(1,10)
Gambar 10 : Norwegian scabies yang bermanifestasi sebagai kulit
yang terekskoriasi, likenifikasi, hiperkeratosis (dikutip dari
kepustakaan 3)
Tabel 1 : Jenis-jenis scabies (dikutip dari kepustakaan 5)
2.1.5. Pemeriksaan penunjang
Bila gejala klinis spesifik, diagnosis skabies mudah ditegakkan.
Tetapi penderita sering datang dengan lesi yang bervariasi sehingga
diagnosis pasti sulit ditegakkan. Pada umumnya diagnosis klinis
ditegakkan bila ditemukan dua dari empat cardinal sign. (10)
Beberapa cara yang dapat digunakan untuk menemukan tungau dan
produknya yaitu :
a. Kerokan kulitPapul atau kanalikuli yang utuh ditetesi dengan
minyak mineral atau KOH 10% lalu dilakukan kerokan dengan
meggunakan skalpel steril yang bertujuan untuk mengangkat atap
papula atau kanalikuli. Bahan pemeriksaan diletakkan di gelas objek
dan ditutup dengan kaca penutup lalu diperiksa dibawah
mikroskop.(10)
b. Mengambil tungau dengan jarumBila menemukan terowongan, jarum
suntik yang runcing ditusukkan kedalam terowongan yang utuh dan
digerakkan secara tangensial ke ujung lainnya kemudian dikeluarkan.
Bila positif, tungau terlihat pada ujung jarum sebagai parasit yang
sangat kecil dan transparan. Cara ini mudah dilakukan tetapi
memerlukan keahlian tinggi.(10)
c. Tes tinta pada terowongan (Burrow ink test)Papul skabies
dilapisi dengan tinta cina, dibiarkan selama 20-30 menit. Setelah
tinta dibersihkan dengan kapas alkohol, terowongan tersebut akan
kelihatan lebih gelap dibandingkan kulit di sekitarnya karena
akumulasi tinta didalam terowongan. Tes dinyatakan positif bila
terbetuk gambaran kanalikuli yang khas berupa garis menyerupai
bentuk S.(10)
d. Membuat biopsi irisan (epidermal shave biopsy)Dilakukan
dengan cara menjepit lesi dengan ibu jari dan telunjuk kemudian
dibuat irisan tipis, dan dilakukan irisan superfisial menggunakan
pisau dan berhati-hati dalam melakukannya agar tidak berdarah.
Kerokan tersebut diletakkan di atas kaca objek dan ditetesi dengan
minyak mineral yang kemudian diperiksa dibawah mikroskop.(10)
Biopsi irisan dengan pewarnaan Hematoksilin and Eosin
Gambar 11 : Sarcoptes scabiei dalam epidermis (panah) dengan
pewarnaan H.E (dikutip dari kepustakaan 8 dan 5)
e. Uji tetrasiklin
Pada lesi dioleskan salep tetrasiklin yang akan masuk ke dalam
kanalikuli. Setelah dibersihkan, dengan menggunakan sinar
ultraviolet dari lampu Wood, tetrasiklin tersebut akan memberikan
efluoresensi kuning keemasan pada kanalikuli.(10)
f. Dermoskopi
Dermoskopi awalnya dipakai oleh dermatolog sebagai alat yang
berguna untuk membedakan lesi-lesi berpigmen dan melanoma.
Dermoskopi juga dapat menjadi alat yang berguna dalam mendiagnosis
scabies secara in vivo. Alat ini dapat mengidentifikasi struktur
bentuk triangular atau bentuk-V yang diidentifikasi sebagai bagian
depan tubuh tungau, termasuk kepala dan kaki. Banyak laporan kasus
yang didapatkan mengenai pengalaman dalam mendiagnosis scabies
dengan menggunakan Dermoskopi. Dermoskopi sangat berguna, terutama
dalam kasus-kasus tertentu, termasuk kasus scabies pada pasien
dengan terapi steroid lama, pasien imunokompromais dan scabies
nodular.(14)
Gambar 12 : Scabies yang teridentifikasi dengan Dermoskopi
(dikutip dari kepustakaan 14)2.1.6. Diagnosis banding1. Insect bite
(gigitan serangga) : Karakteristik lesi berupa urtikaria papul
eritematous 1-4 mm berkelompok dan tersebar di seluruh tubuh,
sedangkan tungau skabies lebih suka memilih area tertentu yaitu
menghindari area yang memiliki banyak folikel
pilosebaseus.(6,15)
Pada umumnya popular urtikaria terjadi akibat gigitan dan
sengatan serangga tetapi area lesinya hanya terbatas pada daerah
gigitan dan sengatan serangga saja sedangkan skabies ditemukan lesi
berupa terowongan yang tipis dan kecil seperti benang berwarna
putih abu-abu, pada ujung terowongan ditemukan papul atau
vesikel.(1,15)
Gigitan serangga biasanya hanya mengenai satu anggota keluarga
saja, sedangkan skabies menyerang manusia secara kelompok, sehingga
dalam sebuah keluarga biasanya mengenai seluruh anggota
keluarga.(10,15)
Gambar 13 : Tampak gigitan serangga berupa bulla (dikutip dari
kepustakaan 15)
2. Prurigo nodularisMerupakan tanda klinik yang kronis yaitu
nodul yang gatal dan secara histologi ditandai adanya
hiperkeratosis dan akantosis hingga ke bawah epidermis. Sedangkan
pada skabies ditemukan Sarcoptes scabiei di bagian teratas
epidermis yang mengalami akantosis. Pada prurigo, penyebabnya belum
diketahui. Namun dalam beberapa kasus, faktor stress emosional
menjadi salah satu pemicu sehingga sulit untuk ditentukan apakah
ini adalah penyebab atau akibat dari prurigo sedangkan pada skabies
disebabkan oleh adanya tungau Sarcoptes scabiei melalui pewarnaan
Hematoksilin-Eosin (H.E).(6,16)
Gambar 14 : Tampak prurigo nodularis di daerah lengan (dikutip
dari kepustakaan 16)
2.1.7. Tatalaksana
Terdapat beberapa terapi untuk skabies yang memiliki tingkat
efektifitas yang bervariasi. Faktor yang berpengaruh dalam
keberhasilan yang antara lain umur pasien, biaya pengobatan, berat
derajat erupsi, dan faktor kegagalan terapi yang pernah diberikan
sebelumnya.(1)Pada pasien dewasa, skabisid topikal harus dioleskan
di seluruh permukaan tubuh kecuali area wajah dan kulit kepala,dan
lebih difokuskan di daerah sela-sela jari, inguinal, genital, area
lipatan kulit sekitar kuku, dan area belakang telinga. Pada pasien
anak dan skabies berkrusta, area wajah dan kulit kepala juga harus
dioleskan skabisid topikal. Pasien harus diinformasikan bahwa
walaupun telah diberikan terapi skabisidal yang adekuat, ruam dan
rasa gatal di kulit dapat tetap menetap hingga 4 minggu. Jika tidak
diberikan penjelasan, pasien akan beranggapan bahwa pengobatan yang
diberikan tidak berhasil dan kemudian akan menggunakan obat anti
skabies secara berlebihan. Steroid topikal, anti histamin maupun
steroid sistemik jangka pendek dapat diberikan untuk menghilangkan
ruam dan gatal pada pasien yang tidak membaik setelah pemberian
terapi skabisid yang lengkap.(1)1. Penatalaksanaan secara
umumEdukasi pada pasien skabies : (4)a. Mandi dengan air hangat dan
keringkan badan.
b. Pengobatan meliputi seluruh bagian dari kulit tanpa
terkecuali baik yang yang terkena oleh skabies ataupun bagian kulit
yang tidak terkena.
c. Pengobatan yang diberikan dioleskan di kulit dan sebaiknya
dilakukan pada malam hari sebelum tidur.
d. Hindari menyentuh mulut dan mata dengan tangan.
e. Ganti pakaian, handuk, sprei, yang digunakan, selalu cuci
dengan teratur dan bila perlu direndam dengan air panas
f. Jangan ulangi penggunaan skabisid yang berlebihan dalam
seminggu walaupun rasa gatal yang mungkin masih timbul selama
beberapa hari.
g. Setiap orang di yang tinggal dalam satu rumah sebaiknya
mendapatkan penanganan di waktu yang sama.
h. Melapor ke dokter anda setelah satu minggu2. Penatalaksanaan
secara khusus
Ada banyak cara pengobatan secara khusus pada pengobatan skabies
dapat berupa topikal maupun oral antara lain :
a. PermethrinPermethrin merupakan sintesa dari pyrethtoid, sifat
skabisidnya sangat baik. obat ini merupakan pilihan pertama dalam
pengobatan skabies karena efek toksisitasnya terhadap mamalia
sangat rendah dan kecenderungan keracunan akibat salah dalam
penggunaannya sangat kecil. Hal ini disebabkan karena hanya sedikit
yang terabsorbsi dan cepat dimetabolisme di kulit dan deksresikan
di urin. Tersedia dalam bentuk krim 5 % dosis tunggal digunakan
selama 8-12 jam, digunakan malam hari sekali dalam 1 minggu selama
2 minggu, apabila belum sembuh bisa dilanjutkan dengan pemberian
kedua setelah 1 minggu. Permethrin tidak dapat diberikan pada bayi
yang kurang dari 2 bulan, wanita hamil, dan ibu menyusui. Efek
samping jarang ditemukan berupa rasa terbakar, perih, dan gatal.
Beberapa studi menunjukkan tingkat keberhasilan permetrin lebih
tinggi dari lindane dan crotamiton. Kelemahannya merupakan obat
topikal yang mahal.(11,18)
b. Presipitat Sulfur 2-10% Presipitat sulfur adalah
antiskabietik tertua yang telah lama digunakan, sejak 25 M.
Preparat sulfur yang tersedia dalam bentuk salep (2% -10%) dan
umumnya salep konsentrasi 6% lebih disukai. Cara aplikasi salep
sangat sederhana, yakni mengoleskan salep setelah mandi ke seluruh
kulit tubuh selama 24 jam tiga hari berturut-turut. Keuntungan
penggunaan obat ini adalah harganya yang murah dan mungkin
merupakan satu-satunya pilihan di negara yang membutuhkan terapi
massal.(11,13)Bila kontak dengan jaringan hidup, preparat ini akan
membentuk hidrogen sulfida dan pentathionic acid (CH2S5O6) yang
bersifat germisid dan fungisid. Secara umum sulfur bersifat aman
bila digunakan oleh anak-anak, wanita hamil dan menyusui serta
efektif dalam konsentrasi 2,5% pada bayi. Kerugian pemakaian obat
ini adalah bau tidak enak, mewarnai pakaian dan kadang-kadang
menimbulkan iritasi.(11)c. Benzyl benzoateBenzyl benzoate adalah
ester asam benzoat dan alkohol benzil yang merupakan bahan sintesis
balsam peru. Benzyl benzoate bersifat neurotoksik pada tungau
skabies. Digunakan sebagai 25% emulsi dengan periode kontak 24 jam
dan pada usia dewasa muda atau anak-anak, dosis dapat dikurangi
menjadi 12,5%. Benzyl benzoate sangat efektif bila digunakan dengan
baik dan teratur dan secara kosmetik bisa diterima. Efek samping
dari benzyl benzoate dapat menyebabkan dermatitis iritan pada wajah
dan skrotum, karena itu penderita harus diingatkan untuk tidak
menggunakan secara berlebihan. Penggunaan berulang dapat
menyebabkan dermatitis alergi. Terapi ini dikontraindikasikan pada
wanita hamil dan menyusui, bayi, dan anak-anak kurang dari 2 tahun.
Tapi benzyl benzoate lebih efektif dalam pengelolaan resistant
crusted scabies. Di negara-negara berkembang dimana sumber daya
yang terbatas, benzyl benzoate digunakan dalam pengelolaan skabies
sebagai alternatif yang lebih murah.(4)
d. Lindane (Gamma benzene heksaklorida)Lindane juga dikenal
sebagai hexaklorida gamma benzena, adalah sebuah insektisida yang
bekerja pada sistem saraf pusat tungau. Lindane diserap masuk ke
mukosa paru-paru, mukosa usus, dan selaput lendir kemudian
keseluruh bagian tubuh tungau dengan konsentrasi tinggi pada
jaringan yang kaya lipid dan kulit yang menyebabkan eksitasi,
konvulsi, dan kematian tungau, lindane dimetabolisme dan
diekskresikan melalui urin dan feses.(4)Lindane tersedia dalam
bentuk krim, losion, gel, tidak berbau dan tidak berwarna.
Pemakaian secara tunggal dengan mengoleskan ke seluruh tubuh dari
leher ke bawah selama 12-24 jam dalam bentuk 1% krim atau losion.
Setelah pemakaian dicuci bersih dan dapat diaplikasikan lagi
setelah 1 minggu. Hal ini untuk memusnahkan larva-larva yang
menetas dan tidak musnah oleh pengobatan sebelumnya. Beberapa
penelitian menunjukkan penggunaan lindane selama 6 jam sudah
efektif. Dianjurkan untuk tidak mengulangi pengobatan dalam 7 hari,
serta tidak menggunakan konsentrasi lain selain 1%.(10)Efek samping
lindane antara lain menyebabkan toksisitas sistem saraf pusat,
kejang, dan bahkan kematian pada anak atau bayi walaupun jarang
terjadi. Tanda-tanda klinis toksisitas SSP setelah keracunan
lindane yaitu sakit kepala, mual, pusing, muntah, gelisah, tremor,
disorientasi, kelemahan, berkedut dari kelopak mata, kejang,
kegagalan pernapasan, koma, dan kematian. Beberapa bukti
menunjukkan lindane dapat mempengaruhi perjalanan fisiologis
kelainan darah seperti anemia aplastik, trombositopenia, dan
pansitopenia.(4)e. Crotamiton krim
(Crotonyl-N-Ethyl-O-Toluidine)Crotamion
(crotonyl-N-etil-o-toluidin) digunakan sebagai krim 10% atau
losion. Tingkat keberhasilan bervariasi antara 50% dan 70%. Hasil
terbaik telah diperoleh bila diaplikasikan dua kali sehari selama
lima hari berturut-turut setelah mandi dan mengganti pakaian dari
leher ke bawah selama 2 malam, kemudian dicuci setelah aplikasi
kedua. Efek samping yang ditimbulkan berupa iritasi bila digunakan
jangka panjang.(10)Beberapa ahli beranggapan bahwa krim ini tidak
direkomendasikan terhadap skabies karena kurangnya efikasi dan data
penunjang tentang tingkat keracunan terhadap obat tersebut.
Crotamiton 10% dalam krim atau losion, tidak mempunyai efek
sistemik dan aman digunakan pada wanita hamil, bayi dan anak kecil.
(4)f. IvermectinIvermectin adalah bahan semisintetik yang
dihasilkan oleh Streptomyces avermitilis, anti parasit yang
strukturnya mirip antibiotik makrolid, namun tidak mempunyai
aktifitas sebagai antibiotik, diketahui aktif melawan ekto dan endo
parasit. Digunakan secara meluas pada pengobatan hewan, pada
mamalia, pada manusia digunakan untuk pengobatan penyakit filaria
terutama oncocerciasis. Diberikan secara oral, dosis tunggal, 200
ug/kgBB dan dilaporkan efektif untuk skabies. Digunakan pada umur
lebih dari 5 tahun. Juga dilaporkan secara khusus tentang formulasi
ivermectin topikal efektif untuk mengobati skabies. Efek samping
yang sering adalah kontak dermatitis dan toxicepidermal
necrolysis.(10)g. MonosulfiranTersedia dalam bentuk lotion 25%
sebelum digunakan harus ditambahkan 2-3 bagian air dan digunakan
setiap hari selama 2-3 hari.(10)h. MalathionMalathion 0,5% adalah
dengan dasar air digunakan selama 24 jam, pemberian berikutnya
beberapa hari kemudian.(10) Namun saat ini tidak lagi
direkomendasikan karena berpotensi memberikan efek samping yang
sangat tinggi.(4)3. Penatalaksanaan skabies berkrustaTerapi skabies
ini mirip dengan bentuk umum lainnya, meskipun skabies berkrusta
berespon lebih lambat dan umumnya membutuhkan beberapa pengobatan
dengan skabisid. Kulit yang diobati meliputi kepala, wajah, kecuali
sekitar mata, hidung, mulut dan khusus dibawah kuku jari tangan dan
jari kaki diikuti dengan penggunaan sikat di bagian bawah ujung
kuku. Pengobatan diawali dengan krim permethrin dan jika dibutuhkan
diikuti dengan lindane dan sulfur. Mungkin sangat membantu bila
sebelum terapi dengan skabisid diobati dengan keratolitik.(10)4.
Penatalaksanaan skabies nodular Skabies nodular merupakan salah
satu karakteristik skabies yang kronik mengenai beberapa bagian
tubuh seperti genitalia pria dan aksilla. Skabies seperti ini
ditangani dengan anti skabitik disertai dengan pemberian steroid.
(4) 5. Pengobatan terhadap komplikasiPada infeksi bakteri sekunder
dapat digunakan antibiotik oral khususnya eritromisin.(10)6.
Pengobatan simptomatikObat antipruritus seperti obat anti histamin
mungkin mengurangi gatal yang secara karakeristik menetap selama
beberapa minggu setelah terapi dengan anti skabies yang adekuat.
Pada bayi, aplikasi hidrokortison 1% pada lesi kulit yang sangat
aktif dan aplikasi pelumas atau emolien pada lesi yang kurang aktif
mungkin sangat membantu, dan pada orang dewasa dapat digunakan
triamsinolon 0,1% untuk mengurangi keluhan.(10)Tabel 2. Pengobatan
Skabies (1)Jenis ObatDosisKeterangan
Krim Permethrin 5% Dioleskan selama 8-14 jam, diulangi selama 7
hari.Terapi lini pertama di Amerika Serikat dan kehamilan kategori
B.
Losion Lindane 1% Dioleskan selama 8 jam setelah itu
dibersihkan, olesan kedua diberikan 1 minggu kemudian.Tidak dapat
diberikan pada anak umur 2 tahun kebawah, wanita selama masa
kehamilan dan laktasi.
Krim Crotamiton 10% Dioleskan selama 2 hari berturut-turut, lalu
diulangi dalam 5 hari.Memiliki efek anti pruritus tetapi
efektifitasnya tidak sebaik topikal lainnya.
Sulfur presipitat 5-10%Dioleskan selama 3 hari lalu
dibersihkan.Aman untuk anak kurang dari 2 bulan dan wanita dalam
masa kehamilan dan laktasi, tetapi tampak kotor dalam pemakaiannya
dan data efisiensi obat ini masih kurang.
Losion Benzyl Benzoat 10%Dioleskan selama 24 jam lalu
dibersihkanEfektif namun dapat menyebabkan dermatitis pada
wajah
Ivermectin 200 g/kgDosis tunggal oral, bisa diulangi selama
10-14 hariMemiliki efektifitas yang tinggi dan aman. Dapat
digunakan bersama bahan topikal lainnya. Digunakan pada kasus-kasus
skabies berkrusta dan skabies resisten.
Setelah pengobatan berhasil untuk mematikan tungau, rasa gatal
dapat bertahan dan dirasakan selama 6 minggu sebagai reaksi
eksematous. Pasien dapat diobati dengan pengobatan eksema biasa
dengan emolien dan kortikosteroid topikal dengan atau tanpa
antibiotik topikal tergantung adanya infeksi sekunder Staphylocccus
aureus. Antipruritus topikal crotamiton sering membantu jika kulit
gatal dengan hanya sedikit reaksi peradangan. Pasien harus
disarankan bahwa erupsi dari skabies membutuhkan waktu untuk proses
penyembuhan dan sebaiknya berhati-hati dengan penggunaan skabisid
yang berlebihan. (17)Tabel 3 : Pengobatan pada Scabies (dikutip
dari kepustakaan 5)
2.1.10. Prognosis
Jika tidak dirawat, kondisi ini bisa menetap untuk beberapa
tahun. Pada individu yang immunokompeten, jumlah tungau akan
berkurang seiring waktu.(1) Investasi skabies dapat disembuhkan.
Seorang individu dengan infeksi skabies, jika diobati dengan benar,
memiliki prognosis yang baik, keluhan gatal dan eksema akan
sembuh.(17) BAB III
ANALISIS KASUS
1.1. Apakah diagnosa pada kasus sudah tepat?Skabies merupakan
penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi
terhadap Sarcoptes scabei var, hominis dan produknya (DERBER 1971).
Penyakit ini sangat mudah sekali menular dan sangat gatal terutama
pada malam hari. Faktor yang mempengaruhi ialah hygiene yang kurang
baik. Predileksi dari skabies yang paling sering biasanya pada
axilla, areola mammae, sekitar umbulikus, genital, bokong,
pergelangan tangan bagian volair, sela-sela jari tangan, siku
flexor, dan telapak tangan dan telapak kaki.
Dasar penegakan diagnosis skabies pada pasien dalam kasus ini
adalah sebagai berikut :
1. Dari anamnesis, keluhan utama pasien adalah gatal dan timbul
bercak-bercak kemerahan berair pada seluruh tubuh sejak satu bulan
yang lalu. Keluhan gatal dirasakan semakin hebat terutama pada
malam hari dan mengganggu tidurnya. Pasien empat minggu lalu pulang
kekampung halamannya dan salah seorang keluarga pasien yang tinggal
serumah di kampung halaman tersebut mengalami keluhan yang hampir
sama. Keluhan ini mengarah ke scabies dimana ada keluhan gatal yang
parah di malam hari dan ada riwayat orang di sekitarnya yang
mengeluh keluhan yang sama.2. Dari pemeriksaan fisik, diperoleh
status present dan status general dalam batas normal. Lokasi pada
daerah sela jari, tangan, kaki dan daerah genitalia ditemukan
effloresensi papul erytema, multiple, berbentuk bulat, dengan
ukuran 1-2 mm, tersebar diatas kulit yang normal dan tampak
beberapa erosi diantaranya. Ditemukan pula pustul, soliter,
berbentuk bulat, dengan ukuran + 2-3 mm, dan kulit sekitarnya
tampak kemerahan. Beberapa pustul tampak telah pecah dan tertutup
oleh krusta berwarna kecoklatan. Dari gambaran ini tempat lesi
sesuai dengan tempat predileksi skabies dan effloresensi yang
timbul berupa papul, pustul, erosi dan krusta sesuai dengan bentuk
gambaran klinis dari skabies.3. Beberapa penyakit lain dapat
menjadi diagnosis banding dari keluhan pasien ini, yang pertama
seperti prurigo. Pada prurigo akan ditemukan gejala yang mirip
yaitu gambaran berupa papul dan biasanya menyerang anak anak.
Predileksiya di daerah ekstensor. Sedangkan pada scabies daerah
predileksinya berbeda, keluhan gatalnya biasanya memburuk di malam
hari, dan orang sekitarnya juga terkena.5 Diagnosis banding yang
kedua adalah dermatitis atopi. Pada dermatitis atopi keluhan
utamanya berupa rasa gatal sepanjang hari yang memburuk di malam
hari dan lesinya berupa polimorfik, hal ini mirip dengan keluhan
pasien ini, akan tetapi keluhan pasien berupa rasa riwayat orang
sekitar yang memiliki keluhan yang sama menjadi pendukung diagnosis
pasien ini ke arah scabies, selain itu pasien tidak memiliki
riwayat atopi atau alergi sebelumnya.71.2. Apakah penatalaksanaan
pada kasus sudah tepat?Penatalaksanaan skabies meliputi pengobatan
topikal dan sistemik. Pada pasien ini diberikan kedua macam
pengobatan tersebut. Pengobatan topikal :
1. Permetrin 5%
Obat ini diberikan pada pasien ini bertujuan untuk menghilangkan
kutu penyebab dari penyakit ini. Obat ini memiliki beberapa
kelebihan yaitu penggunannya hanya satu kali dan efek samping yang
mungkin ditimbulkan lebih ringan dibandingkan pilihan obat
lainnya
2. Cefadroxyl 2 x 500 mg
Obat ini diberikan karena pada pasien ditemukan adanya
tanda-tanda infeksi sekunder berupa pustule yang berisi cairan
purulen.
3. Ceterizin 1 x 10 mg
Obat ini diberikan untuk meringankan rasa gatal yang dirasakan
oleh pasien. DAFTAR PUSTAKA
1. Stone SP, Goldfarb JN, Bacelieri RE. Scabies, other mites,
and pediculosis In: Wolff K, Lowell A, Katz GSI, Paller GAS,
Leffell DJ, editors. Fitzpatricks dermatology in general medicine.
7th ed. United state of America. McGraw-Hill; 2008. p.
2029-2032.
2. Trozak DJ, Tennenhouse JD, Russell JJ. Herpes Scabies. In:
Trozak DJ, Tennenhouse JD, Russell JJ editors. Dermatology Skills
for Primary Care; An Illustrated Guide: Humana Press; 2006. p.
105-11
3. Currie JB, McCarthy JS. Permethrin and Ivermectin for
Scabies. New England J Med. 2010; 362: p. 718.
4. Karthikeyan K. Treatment of Scabies: Newer Perspectives.
Postgraduate Med J. 2005; 81: p. 8 - 10.
5. Chosidow O. Scabies. New England J Med. 2006; 345: p.
1718-1723.
6. Burns DA. Diseases caused by arthropods and other noxious
animals. In: Rooks textbook of dermatology. 8th ed. United kingdom.
Willey-blackwell; 2010. p. 38.36 38.38.
7. Handoko,PR. Skabies. In: Prof.Dr.dr.Adi Djuanda, editor. Ilmu
penyakit kulit dan kelamin. Ed 6. Jakarta. FK UI;
2010.p.122-123
8. Granholm JM, Olazowaki J. Scabies prevention and control
manual. Michigan department of community health. 2005; 1: p.
10.
9. Habif TP. Infestations and bites. In: Habif TP, editor. A
clinical dermatology : a color guide to diagnosis and therapy. 4th
ed. London. Mosby; 2004. p. 500.
10. Amiruddin MD. Skabies. In. Amiruddin MD, editor. Ilmu
Penyakit Kulit. Ed 1. Makassar: Bagian ilmu penyakit kulit dan
kelamin fakultas kedokteran universitas hasanuddin; 2003. p.
5-10.
11. Oakley A. Scabies: Diagnosis and Management. BPJ journals.
2012; 19: p. 12-16.12. William DJ, Timothy GB, Dirk ME. Parasitic
infestations, stings, and bites. In: Sue Hodgson/Karen Bowler,
editors. Andrews Disease of the skin: Clinical Dermatology. 10th
ed. Canada: Saunders Elsevier; 2006. p. 45313. Hengge UR, Currie
BJ, Jager G, Lupi O, Schwartz RA. Scabies: a Ubiquitous Neglected
Skin Disease. PubMed Med. J. 2006; 6: p. 77114. Park JH, Kim CW,
Kim SS. Scabies: The Diagnosis Accuracy of Dermoscopy for Scabies.
Ann Dermatology. 2012; 24: p. 194-99.15. Elston DM. Bites and
stings. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP, editors. Bolognia:
Dermatology. 2nd ed. USA: Mosby Elsevier; 2008. p. 84
16. Jones JB. Eczema, lichenidentificatio, prurigo and
erythroderma. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C,
editors. Rooks textbook of dermatology. 8th ed. USA.
Willey-blackwell; 2010. p. 23.42 22.43.
17. Johnston G, Sladden M. Scabies: Diagnosis and treatment. Bmj
journals. 2005; 331: p. 619, 622.18. Leone PE. Scabies and
Pediculosis Pubis : An Update of Treatment Regiments and General
Review. CID journals. 2007; 44: p. 153-59.6
