BAB I

PENDAHULUANA. Latar BelakangData dariReproductive Health Librarymenyatakan terdapat 180 sampai 200 juta kehamilan setiap tahun. Dari angka tersebut terjadi 585.000 kematian maternal akibat komplikasi kehamilan dan persalinan. Sebab kematian tersebut adalah perdarahan 24,8%, infeksi dan sepsis 14,9%, hipertensi dan preeklampsi/eklampsi 12,9%, persalinan macet (distosia) 6,9%, abortus 12,9%, dan sebab langsung yang lain 7,9%. 1 Seksio sesarea di Amerika Serikat dilaporkan meningkat setiap tahunnya, Pada tahun 2002 terdapat 27,6 % seksio sesarea dari seluruh proses kelahiran. Dari angka tersebut, 19,1% merupakan seksio sesarea primer. Laporan American College of Obstretician and Gynaecologist (ACOG) menyatakan bahwa seksio sesarea primer terbanyak pada primigravida dengan fetus tunggal, presentasi vertex, tanpa komplikasi. Indikasi primigravida tersebut untuk seksio sesarea adalah presentasi bokong, preeklampsi, distosia, fetal distress, dan elektif. Distosia merupakan indikasi terbanyak untuk seksio sesareapada primigravida sebesar 66,7%. Angka ini menunjukkan peningkatan dibandingkan penelitian Gregory dkk pada 1985 dan 1994 masing-masing 49,7% dan 51,4% distosia menyebabkan seksio sesarea.2Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut ACOG dibagi menjadi 3 yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin (passenger), dan kelainan jalan lahir (passage). Panggul sempit (pelvic contaction) merupakan salah satu kelainan jalan lahir yang akan menghambat kemajuan persalinan karena ketidaksesuaian antara ukuran kepala janin dengan panggul ibu yang biasa disebut dengan disproporsi sefalopelvik. Istilah disproporsi sefalopelvik muncul pada masa dimana indikasi utama seksio sesarea adalah panggul sempit yang disebabkan oleh rakhitis. Disproporsi sefalopelvik sejati seperti itu sekarang sudah jarang ditemukan, umumnya disebabkan oleh janin yang besar.3Berdasarkan uraian di atas maka kami perlu menguraikan permasalahan dan penatalaksanaan pada disproporsi sefalopelvik sebagai salah satu penyebab distosia penting dimiliki oleh dokter.

BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. DefinisiDisproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.3B. Anatomi Ukuran Panggul

1. Pintu Atas PanggulPintu atas panggul dibentuk oleh promontorium corpus vertebra sacrum 1, linea innominata, serta pinggir atas simfisis. Konjugata diagonalis adalah jarak dari pinggir bawah simfisis ke promontorium, Secara klinis, konjugata diagonalis dapat diukur dengan memasukkan jari telunjuk dan jari tengah yang dirapatkan menyusur naik ke seluruh permukaan anterior sacrum, promontorium teraba sebagai penonjolan tulang. Dengan jari tetap menempel pada promontorium, tangan di vagina diangkat sampai menyentuh arcus pubis dan ditandai dengan jari telunjuk tangan kiri. Jarak antara ujung jari pada promontorium sampai titik yang ditandai oleh jari telunjuk merupakan panjang konjugata diagonalis.1,3Konjugata vera yaitu jarak dari pinggir atas simfisis ke promontorium yang dihitung dengan mengurangi konjugata diagonalis 1,5 cm, panjangnya lebih kurang 11 cm. Konjugata obstetrika merupakan konjugata yang paling penting yaitu jarak antara bagian tengah dalam simfisis dengan promontorium, Selisih antara konjugata vera dengan konjugata obstetrika sedikit sekali.1

Gambar 1. Diameter pada Pintu Atas Panggul

2. Panggul Tengah (Pelvic Cavity)Ruang panggul ini memiliki ukuran yang paling luas. Pengukuran klinis panggul tengah tidak dapat diperoleh secara langsung. Terdapat penyempitan setinggi spina isciadika, sehingga bermakna penting pada distosia setelah kepala engagement. Jarak antara kedua spina ini yang biasa disebut distansia interspinarum merupakan jarak panggul terkecil yaitu sebesar 10,5 cm. Diameter anteroposterior setinggi spina isciadica berukuran 11,5 cm. Diameter sagital posterior, jarak antara sacrum dengan garis diameter interspinarum berukuran 4,5 cm.3,4

3. Pintu Bawah PanggulPintu bawah panggul bukanlah suatu bidang datar namun terdiri dari dua segitiga dengan dasar yang sama yaitu garis yang menghubungkan tuber isciadikum kiri dan kanan. Pintu bawah panggul yang dapat diperoleh melalui pengukuran klinis adalah jarak antara kedua tuberositas iscii atau distansia tuberum (10,5 cm), jarak dari ujung sacrum ke tengah-tengah distensia tuberum atau diameter sagitalis posterior (7,5 cm), dan jarak antara pinggir bawah simpisis ke ujung sacrum (11,5 cm). 4,5Bidang-bidang Ukuran Panggul:

a) Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan bagian atas symphisis dan promontorium.b) Bidang Hodge II: sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir bawah symphisis.c) Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina ischiadika kanan dan kiri.d) Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os coccygis.

Gambar. Bidang-bidang Hodge C. Etiologi Istilah cephalopelvic disproportion mulai digunakan pada abad 20 untuk menggambarkan adanya hambatan persalinan akibat ketidakseimbangan ukuran kepala bayi dengan pelvis ibu.Penyebab dari cephalopelvic disproportion:1. Janin yang besarJanin yang besar ialah janin yang beratnya lebih dari 4000 gram. Menurut kepustakaan lain, anak yang besar dapat menimbulkan kesulitan dalam persalinan jika beratnya lebih dari 4500 gram.

Penyebab anak besar yaitu:

Diabetes mellitus

Herediter

MultiparitasKesukaran yang ditimbulkan dalam persalinan karena besarnya kepala atau besarnya bahu. Karena regangan dinding rahim oleh anak yang sangat besar, dapat timbul inersia uteri dan kemungkinan perdarahan postpartum akibat atonia uteri juga lebih besar.Jika panggul normal biasanya diusahakan persalinan pervaginam karena penentuan besarnya anak dengan palpasi Leopold sangat sulit. Pemeriksaan USG dapat membantu diagnosis bila anak letak kepala dan kepala belum masuk pintu atas panggul.

2. Kelainan Posisi dan Presentasi

Yang termasuk kelainan posisi dan presentasi yaitu :a) Presentasi mukaPresentasi muka adalah presentasi kepala dengan defleksi maksimal hingga oksiput mengenai punggung dan muka terarah ke bawah (kaudal terhadap ibu). Presentasi muka dapat disebabkan: Panggul sempit

Bayi besar

Multiparitas

Lilitan tali pusat di leher

Anencephal

Presentasi muka kadang-kadang dapat dicurigai dalam kehamilan jika dari pemeriksaan luar ditemukan:

Tonjolan kepala sepihak dengan punggung

Ditemukan sudut fabre

BJJ sepihak dengan bagian kecil.

Sedangkan dalam persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam, pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba pinggir orbita, hidung, tulang pipi, mulut, dan dagu.

Gambar 2.1 Presentasi Muka

Pengelolaan pada presentasi muka:

Kala I: observasi sampai pembukaan lengkap

Kala II: Bila dagu di depan, persalinan pervaginam atau ekstraksi forceps. Tetapi, bila dagu tetap di belakang, dilakukan seksio sesarea.b) Presentasi DahiPresentasi dahi adalah presentasi kepala dengan defleksi yang sedang. Etiologinya hampir sama dengan presentasi muka. Biasanya merupakan keadaan sementara dan sering berubah menjadi presentasi muka atau belakang kepala.Presentasi dahi jarang dapat diketahui dalam kehamilan. Namun dapat dicurigai keadaan tersebut bila dengan pemeriksaan luar ditemukan:

Tonjolan kepala teraba sepihak dengan punggung anak.

BJJ sepihak dengan bagian kecil.Biasanya presentasi dahi baru didiagnosis saat persalinan yaitu dengan pemeriksaan dalam. Pada pembukaan yang cukup besar, akan teraba sutura frontalis, ubun-ubun besar, pinggir orbita, dan pangkal hidung.Pada presentasi dahi yang bersifat sementara, anak dapat lahir spontan sebagai presentasi belakang kepala atau muka. Jika presentasi dahi menetap, janin tidak mungkin lahir pervaginam sehingga persalinan diakhiri dengan seksio sesarea, kecuali bila janin sangat kecil (TBBJ < 1800 gram).

Gambar Presentasi Dahi

c) Letak LintangPada letak lintang, sumbu panjang anak tegak lurus atau hampir tegak lurus pada sumbu panjang ibu. Pada letak lintang, bahu menjadi bagian terendah, yang disebut presentasi bahu, atau presentasi akromion. Jika pungung terdapat di depan disebut dorsoanterior, jika di belakang disebut dorsoposterior.Penyebab letak lintang ialah:

Dinding perut yang kendur, seperti pada multiparitas

Kesempitan panggul

Plasenta previa

Prematuritas

Kelainan bentuk rahim

Mioma uteri

Kehamilan ganda

Gambar Letak Lintang

Pada inspeksi, tampak bahwa perut melebar ke samping dan pada kehamilan cukup bulan, fundus uteri lebih rendah dari biasanya, hanya beberapa jari di atas pusat.Pada palpasi, fundus uteri maupun bagian bawah rahim kosong, sedangkan bagian-bagian besar teraba di samping kiri atau kanan fossa illiaca.Jika tahanan terbesar ada di sebelah depan, punggung ada di sebelah depan. Sebaliknya, jika teraba tonjolan-tonjolan, ini disebabkan oleh bagian-bagian kecil sehingga punggung terdapat di sebelah belakang.Dalam persalinan, pada pemeriksaan dalam dapat diraba sisi toraks sebagai susunan tulang-tulang yang sejajar dan jika pembukaan sudah besar akan teraba scapula, dan pada pihak yang bertentangan dengan scapula akan teraba klavikula.Ada kalanya, anak yang pada permulaan persalianan dalam letak lintang, berputar sendiri menjadi letak memanjang. Kejadian ini disebut versio spontanea, yang hanya mungkin jika ketuban masih utuh.Pengelolaan letak lintang diawali saat kehamilan, yaitu dengan melakukan versi luar pada usia kehamilan 37 minggu atau lebih. Bila versi luar berhasil, persalinan dilakukan pervaginam. Bila versi luar tidak berhasil, pada janin hidup dilakukan partus pervaginam bila usia kehamilan < 28 minggu, dan seksio sesarea bila usia kehamilan > 28 minggu. Sedangkan pada janin mati:

TBBJ < 1700 gr : persalinan spontan dengan cara konduplikasio korpore dan evolusi spontan. Bisa dibantu dengan traksi beban.

TBBJ > 1700 gr : dilakukan embriotomi bila syarat terpenuhi dan harus dilakukan eksplorasi jalan lahir.

TBBJ > 2500 gr dan bagian terendah janin masih tinggi dilakukan seksio sesarea.

Letak lintang kasip dilakukan embriotomi.

d) Kelainan Posisi (Positio Occipito Posterior Persistent)Keadaan Positio Occipito Posterior Persistent atau presentasi ubun-ubun kecil di belakang adalah suatu keadaan yang disebabkan kegagalan rotasi interna.Etiologinya yaitu kelainan panggul, kesempitan panggul tengah, KPD, fleksi kepala kurang serta inersia uteri.Adakalanya oksiput berputar ke belakang dan anak lahir dengan muka di bawah simfisis. Ini terutama terjadi bila fleksi kepala kurang. Untuk menghindari rupture perinei totalis, episiotomi harus dibuat lebih lebar karena dalam hal ini perineum diregang oleh sirkumferensia oksipito frontalis.Hanya sebagian kecil (4%) dari posisi oksipito posterior yang memerlukan pertolongan pembedahan.Penyulit yang timbul dalam persalinan yaitu kala II yang lebih panjang. Umumnya dapat lahir spontan, namun bila ada indikasi dapat dipilih antara vakum atau forceps.

3. Panggul SempitDistosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh kelainan pada servik, uterus, janin, tulang panggul ibu atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan ini oleh ACOG dibagi menjadi tiga yaitu:

1. Kelainan kekuatan (power) yaitu kontraktilitas uterus dan upaya ekspulsif ibu.

a.Kelainan his : inersia uteri / kelemahan his

b.kekuatan mengejan yang kurang misalnya pada hernia atau sesak nafas.

2.Kelainan yang melibatkan janin (passenger), misalnya letak lintang, letak dahi, hidrosefalus.

3.Kelainan jalan lahir (passage), misalnya panggul sempit, tumor yang mempersempit jalan lahir.3,4Pola Kelainan Persalinan, Diagnostik, Kriteria dan Metode Penanganannya3Pola Persalinan Kriteria Diagnostik Penanganan yang dianjurkan Penanganan Khusus

Panggul dengan ukuran normal tidak akan mengalami kesukaran kelahiran pervaginam pada janin dengan berat badan yang normal. Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu:

1. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.

2.Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.

3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis.

4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki.4

Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya.3a) Penyempitan pintu atas panggulPintu atas panggul dianggap sempit apabila diameter anterioposterior terpendeknya (konjugata vera) kurang dari 10 cm atau apabila diameter transversal terbesarnya kurang dari 12 cm. Diameter anteroposterior pintu atas panggul sering diperkirakan dengan mengukur konjugata diagonal secara manual yang biasanya lebih panjang 1,5 cm. Dengan demikian, penyempitan pintu atas panggul biasanya didefinisikan sebagai konjugata diagonal yang kurang dari 11,5 cm.3 Mengert (1948) dan Kaltreider (1952) membuktikan bahwa kesulitan persalinan meningkat pada diameter anteroposterior kurang dari 10 cm atau diameter transversal kurang dari 12 cm. Distosia akan lebih berat pada kesempitan kedua diameter dibandingkan sempit hanya pada salah satu diameter.4Diameter biparietal janin berukuran 9,5-9,8 cm, sehingga sangat sulit bagi janin bila melewati pintu atas panggul dengan diameter anteroposterior kurang dari 10 cm. Wanita dengan tubuh kecil kemungkinan memiliki ukuran panggul yang kecil, namun juga memiliki kemungkinan janin kecil. Dari penelitian Thoms pada 362 nullipara diperoleh rerata berat badan anak lebih rendah (280 gram) pada wanita dengan panggul sempit dibandingkan wanita dengan panggul sedang atau luas.3Pada panggul sempit ada kemungkinan kepala tertahan oleh pintu atas panggul, sehingga gaya yang ditimbulkan oleh kontraksi uterus secara langsung menekan bagian selaput ketuban yang menutupi serviks. Akibatnya ketuban dapat pecah pada pembukaan kecil dan terdapat resiko prolapsus funikuli. Setelah selaput ketuban pecah, tidak terdapat tekanan kepala terhadap serviks dan segmen bawah rahim sehingga kontraksi menjadi inefektif dan pembukaan berjalan lambat atau tidak sama sekali. Jadi, pembukaan yang berlangsung lambat dapat menjadi prognosa buruk pada wanita dengan pintu atas panggul sempit.3,4Pada nulipara normal aterm, bagian terbawah janin biasanya sudah masuk dalam rongga panggul sebelum persalinan. Adanya penyempitan pintu atas panggul menyebabkan kepala janin megapung bebas di atas pintu panggul sehingga dapat menyebabkan presentasi janin berubah. Pada wanita dengan panggul sempit terdapat presentasi wajah dan bahu tiga kali lebih sering dan prolaps tali pusat empat sampai enam kali lebih sering dibandingkan wanita dengan panggul normal atau luas.3b) Penyempitan panggul tengahDengan sacrum melengkung sempurna, dinding-dinding panggul tidak berkonvergensi, foramen isciadikum cukup luas, dan spina isciadika tidak menonjol ke dalam, dapat diharapkan bahwa panggul tengah tidak akan menyebabkan rintangan bagi lewatnya kepala janin. Penyempitan pintu tengah panggul lebih sering dibandingkan pintu ataspanggul.Halini menyebabkan terhentunya kepala janin pada bidang transversal sehingga perlu tindakan forceps tengah atau seksio sesarea.3,4Penyempitan pintu tengah panggul belum dapat didefinisikan secara pasti seperti penyempitan pada pintu atas panggul. Kemungkinan penyempitan pintu tengah panggul apabila diameter interspinarum ditambah diameter sagitalis posterior panggul tangah adalah 13,5 cm atau kurang. (3) Ukuran terpenting yang hanya dapat ditetapkan secara pasti dengan pelvimetri roentgenologik ialah distansia interspinarum. Apabila ukuran ini kurang dari 9,5 cm, perlu diwaspadai kemungkinan kesukaran persalinan apalagi bila diikuti dengan ukuran diameter sagitalis posterior pendek.4c) Penyempitan Pintu Bawah PanggulPintu bawah panggul bukan suatu bidang datar melainkan dua segitiga dengan diameter intertuberosum sebagai dasar keduanya. Penyempitan pintu bawah panggul terjadi bila diameter distantia intertuberosum berjarak 8 cm atau kurang. Penyempitan pintu bawah panggul biasanya disertai oleh penyempitan pintu tengah panggul.3Disproporsi kepala janin dengan pintu bawah panggul tidak terlalu besar dalam menimbulkan distosia berat. Hal ini berperan penting dalam menimbulkan robekan perineum. Hal ini disebabkan arkus pubis yang sempit, kurang dari 900 sehingga oksiput tidak dapat keluar tepat di bawah simfisis pubis, melainkan menuju ramus iskiopubik sehingga perineum teregang dan mudah terjadi robekan.3D. Klasifikasi panggul sempit :

1. Kesempitan pintu atas panggul

2. Kesempitan bidang tengah

3. Kesempitan pintu bawah panggul

E. Kriteria diagnosis :

1. Kesempitan pintu atas pangul

a. Panggul sempit relatif

: Jika konjugata vera > 8,5-10 cm

b. Panggul sempit absolut : Jika konjugata vera < 8,5 cm2. Kesempitan panggul tengah

Bidang tengah panggul terbentang antara pinggir bawah simfisis dan spina os ischii dan memotong sacrum kira-kira pada pertemuan ruas sacral ke-4 dan ke-5.

Ukuran yang terpenting dari bidang ini ialah:

a. Diameter transversa (diameter antara kedua spina) 10,5 cm.

b. Diameter anteroposterior dari pinggir bawah simfisis ke pertemuan ruas sakral ke-4 dan ke-5 11,5 cm.

c. Diameter sagitalis posterior dari pertengahan garis antara kedua spina ke pertemuan sacral ke-4 dan ke-5 5 cm.

Dikatakan bahwa bidang tengah panggul itu sempit jika :

Jumlah diameter transversa dan diameter sagitalis posterior 13,5 cm atau kurang (10,5 cm + 5 cm = 15,5 cm). Diameter antara spina kurang dari 9 cm .

Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tidak dapat diperoleh secara klinis harus diukur secara rontgenologis, tetapi jika dapat juga menduga adanya kesempitan bidang tengah panggul jika:

Spina ischiadica sangat menonjol.

Dinding samping panggul konvergen.

Diameter antara tuber ischii 8,5 cm atau kurang.3. Kesempitan pintu bawah panggul

Bila jarak antara tuber os ischii 8 cm atau kurang.

Gambar 3.2 Bidang Panggul

Persangkaan panggul sempit Seseorang harus ingat akan kemungkinan panggul sempit jika:

a. Pada primipara, kepala anak belum turun setelah minggu ke 36.

b. Pada primipara ada perut menggantung.

c. Pada multipara, persalinan yang dulu-dulu sulit.

d. Ada kelainan letak pada hamil tua.

e. Terdapat kelainan bentuk badan ibu (cebol, skoliosis, pincang, dll.)

f. Tanda Osborn positifTeknik perasat Osborn:

1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.

2. Kepala janin dipegang oleh tangan kiri pemeriksa.

3. Dua jari lainnya di atas simfisus, permukaan jari berada pada permukaan anterior dari simfisis.

4. Tentukan derajat tumpang tindih ketika kepala janin ditekan ke bawah dan ke belakang.

Interpretasi perasat Osborn:

Kepala dapat ditekan ke dalam panggul, tidak terdapat tumpang tindih dari tulang parietal, berarti CPD (-).

Kepala dapat ditekan sedikit, terdapat sedikit tumpang tindih dari tulang parietal, sekitar 0,5 cm, berarti CPD sedang. Pemeriksaan dilanjutkan dengan perasat Muller.

Kepala tidak dapat dimasukkan ke dalam tulang panggul, tulang parietal menggantung di atas simfisis dengan dibatasi jari, berarti CPD positif.

Teknik perasat Muller:

1. Pasien terlentang, tungkai sedikit fleksi.

2. Satu tangan memegang kepala dari luar di atas simfisis.

3. Dua jari dari tangan yang lain masuk ke dalam vagina, sampai pintu atas panggul.

4. Tangan luar mendorong kepala anak ke arah simfisis.

Interpretasi perasat Muller:

Kepala anak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (-).

Kepala anak tidak teraba oleh kedua jari, berarti CPD (+).

Prognosis persalinan dengan panggul sempit tergantung pada berbagai factor, diantaranya:

1. Bentuk Panggul

2. Ukuran panggulm jadi derajat kesempitan.

3. Kemungkinan pergerakan dalam sendi-sendi panggul.

4. Besarnya kepala dan kesanggupan moulage kepala.

5. Presentasi dan posisi kepala.

6. His.

Diantara faktor-faktor tersebut, yang dapat diukur secara pasti dan sebelum persalinan berlangsung hanya ukuran-ukuran panggul.Oleh karena itu, ukuran tersebut sering menjadi dasar untuk memperkirakan jalannya persalinan.

Pada panggul sempit absolute, yaitu CV < 8,5 cm, dilakukan seksio sesarea. Berdasarkan literatur, tidak ada anak yang cukup bulan yang dapat lahir pervaginam dengan selamat jika CV < 8,5 cm.

Pada kesempitan pintu atas panggul, banyak faktor yang mempengaruhi hasil persalinan pada panggul dengan CV antara 8,5-10 cm (panggul sempit relatif),antara lain:

Riwayat persalinan yang lampau

Besarnya presentasi dan posisi anak

Pecehnya ketuban sebelum waktunya memperburuk prognosis

His

Lancarnya pembukaan

Adanya infeksi intrapartum

Bentuk panggul dan derajat kesempitannya.

Karena banyaknya faktor tersebut, pada panggul sempit relative dilakukan partus percobaan.F. Penanganan1. Persalinan PercobaanSetelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapar diketahui sebelum persalinan.4Persalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya. Ketentuan lainnya adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42 minggu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan.4Pada janin yang besar kesulitan dalam melahirkan bahu tidak akan selalu dapat diduga sebelumnya. Apabila dalam proses kelahiran kepala bayi sudah keluar sedangkan dalam melahirkan bahu sulit, sebaiknya dilakukan episiotomy medioateral yang cukup luas, kemudian hidung dan mulut janin dibersihkan, kepala ditarik curam kebawah dengan hati-hati dan tentunya dengan kekuatan terukur. Bila hal tersebut tidak berhasil, dapat dilakukan pemutaran badan bayi di dalam rongga panggul, sehingga menjadi bahu depan dimana sebelumnya merupakan bahu belakang dan lahir dibawah simfisis. Bila cara tersebut masih juga belum berhasil, penolong memasukkan tangannya kedalam vagina, dan berusaha melahirkan janin dengan menggerakkan dimuka dadanya. Untuk melahirkan lengan kiri, penolong menggunakan tangan kanannya, dan sebaliknya. Kemudian bahu depan diputar ke diameter miring dari panggul untuk melahirkan bahu depan.4Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Saat ini test of labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan terdapat kematian anak yang tinggi pada cara ini.7Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir sontan per vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak masuk PAP dalam 2 jam meskipun his baik, serta pada forceps yang gagal. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea.72. Seksio SesareaSeksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata. Seksio juga dapat dilakukan pada kesempitan panggul ringan apabila ada komplikasi seperti primigravida tua dan kelainan letak janin yang tak dapat diperbaiki.4Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan perobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi.43. SimfisiotomiTindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.44. Kraniotomi dan KleidotomiPada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka dilakukan seksio sesarea.4BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan

Dalam Obstetri yang terpenting bukan panggul sempit secara anatomis melainkan panggul sempit secara obstetri atau fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Contohnya panggul ukuran normal tetapi bayi ukurannya besar sehingga tidak seimbang antara ukuran bayi dengan jalan lahir. Panggul sempit tetap bayinya kecil/prematur maka masih bisa bayinya lahir secara normal.Derajat panggul sempit ditentukan oleh ukuran/jarak antara bagian bawah tulang kemaluan (os pubis) dengan tonjolan tulang belakang (promontorium). Jarak ini dinamakan konjugata vera (garis merah pada gambar di bawah ini).Dikatakan sempit Ringan: jika ukurannya 9-10 cm, Sempit sedang: 8-9 cm, sempit berat: 6-8 cm dan sangat sempit jika kurang dari 6 cm.Untuk panggul sempit ringan masih bisa dilakukan persalinan percobaan sedangkan mulai sempit sedang dan seterusnya dilakukan persalinan dengan operasi SC.STATUS ORANG SAKIT

Identitas pasien

Nama

: Ny. PYUmur

: 26 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: D3Nama suami

: Tn.HrUmur

: 28 tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: PNSPendidikan

: D3Alamat

: BerayanNo RM

: 21 40 96Tanggal masuk: 27-04-2014

Pukul

: 10.00 WIB

Anamnesa

Ny. PY, 26 tahun, G1P0A0, Jawa, Islam, D3, IRT, istri dari Tn. Hr, 28 tahun, Jawa, islam, S1, PNS, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 27-04-2014, pukul 10.00 WIB.

Keluhan Utama

: Mules-mules mau melahirkan.Telaah

:Os datang ke Poli RSHM pada tanggal 27 April 2014 dengan keluhan mules yang dirasakan sampai ke pinggang sejak pukul 00.00 WIB. Keluhan mules dirasakan sejak hari jumat tanggal 25 April 2014. OS juga mengeluh keluar lendir darah dari kemaluan. Os menyangkal keluarnya air-air dari kemaluan.

RPT

: Tidak ada

RPO

: Tidak adaHari pertama Haid Terakhir: 21 07 2013

Taksiran Tanggal Persalinan: 28 04 2014

Usia kehamilan

: 39 minggu 3 hari

ANC

6x dokter spesialis kandungan.

Riwayat persalinan

1. Hamil ini.Riwayat KB

: tidak pernahRiwayat Operasi: tidak pernah

Status present

Sens: CM

Anemis : (-/-)

TD: 130/80 mmHg

Ikterik: (-/-)

HR: 80 x/i

Dyspnoe : (-)

RR: 20 x/i

Sianosis : (-)

T: 36,70 C

Oedem : (-)

TB : 150 cm

BB : kg

Status GeneralisataMata

: anemis -/-, ikterus -/-

Leher

: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax: Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-) Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)Abdomen: distensi (-), BU (+) Normal, hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: akral hangat (+), edema (-/-)

Status Obstetri

Abdomen

: membesar asimetrisPalpasi

Leopold I

: 2 jari dibawah proc. Xypoideus (32 cm)

Leopold II: Kanan teraba bagian kecil, kiri teregang teraba punggung. Leopold III

: Teraba bulat keras, melenting, bagian bawah kepala

Leopold IV

: Konvergen, 5/5

Gerakjanin

: (+)

HIS

: 2x15 detik / 10 menitDJJ

: 159 x/i, reguler

EBW

: 2800-3000 gr

Inspeculo

: tidak dilakukan pemeriksaan

VT

: cervix tertutup, selaput ketuban (-)

Promontorium teraba CD = 8 cm, CV=6,5cm

Linea Inominata teraba seluruh

Pubis Tumpul

Sacrum Cekung

Os Coccygeus mobileST

: lendir bercampur darah (+)Hasil laboratorium tanggal 27-04-2014Hematologi

Darah rutin

Nilai

Nilai Rujukan satuan

Hemoglobin

12,5

12 16

g/dl

Hitung eritrosit5,5

3,9 - 5,6 10*5/l

Hitung leukosit15.600

4,000- 11,000

/l

Hematokrit

42,8

36-47

%

Hitung trombosit262.000150,000-450,000/l

Index eritrosit

MCV

80,9

80 96

fL

MCH

27,0

27 31

pg

MCHC

35,7

30 34 %

Hitung jenis leukosit

Eosinofil

2

1 3

%

Basofil

0

0 1

%

N.Stab

0

2 6

%

N. Seg

79

5375

%

Limfosit

25

2045

%

Monosit

4

48

%

LED

7

0-20

%

Diagnosa Sementara

CPD + PG + KDR (38-40 minggu) + LK + AH + observasi Inpartu Rencana Operasi : Lapor supervisor dr. A. Khuwailid Sp.OG dilakukan SC pada tanggal 28 April 2014. Laporan SC a/i CPD tgl 28-04 -2014 Pukul 20.00 Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik. Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi.

Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis, subkutis, hingga tampak fascia.

Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.

Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah kemudian dipasang hack blast.

Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.

Lalu plica vesicouterina digunting kekiri dan kekanan dan disisihkan kebawah arah blast secukupnya.

Selanjutnya dinding uterus diinsisi secara konkaf sampai menembus subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sayatan. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih. Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, BB 2800 gr, PB 49 cm, anus (+) , apgar score 9-10. Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya. Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus, kesan lengkap.

Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem

Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan : bersih.

Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan uterus dengan chromic catgut no.2.0,dinding uterus dijahit lapis demi lapis jelujur terkunci overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi dengan plain catgut no.1.0

Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih

Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal. Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara simple / continous Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan vycril no.2/0.

Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00 Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0.

Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio. Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih. Keadaan umum ibu post operasi : stabil

Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda tanda perdarahan

Terapi : IVFD RL + Oksitosin 10 IU 20gtt/menit

Inj. Ceftriaxon

1gr/8jam

Inj. Ketorolac

30 mg/8jam

Inj. Metyhlelgometrine

1 amp/ 8 jam

Follow Up tanggal 29 April 2014 pukul 07.00 WIBS : nyeri bekas luka operasi, pusingO : Sensorium : Compos Mentis

Anemis: -/-

TD

: 110/80 mmHg

Ikterik: -/-

HR: 80x/menit

Dyspnoe: -

RR

: 22x/menit

Sianosis: -

T

: 36C

Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) TFU : 1 jari diatas pusat, kontraksi baik L/O : Tertutup perban, kesan kering

P/V : (-), Lochia rubra (+) BAK : (+) 15cc/jam via kateter

BAB: (-)Flatus : (+) ASI : -/-Diagnosa : Post SC a/i CPD + NH1

Terapi : IVFD RL

20gtt/menit

Cefadroxil

3x500mg

As. Tranexamat

3x500mg

Methylelgometrine

3x0,125mg

Grahabion

1x200mgFollow Up tanggal 30 April 2014 pukul 06.30 WIB

S : -O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis: -/-

TD

: 120/70 mmHg

Ikterik: -/-

HR: 60x/menit

Dyspnoe: -

RR

: 20x/menit

Sianosis: -

T

: 36,2C

Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+) N TFU : sejajar pusat L/O : Tertutup perban, kesan kering

P/V : (-), Lochia (+)

BAK : (+) via kateter 66cc/jam BAB : (-)

Flatus: (+) ASI : +/+

Diagnosa : Post SC a/i CPD + NH2

Terapi : IVFD RL

20gtt/menit

Cefadroxyl

2x500mg

As. Mefenamat

3x500mg

Grahabion

2x200mg

Follow Up tanggal 1 Mei 2014 pukul 06.30 WIBS : Pusing O : Sensorium : Compos Mentis

Anemis: -/-

TD

: 110/70 mmHg

Ikterik: -/-

HR: 80x/menit

Dyspnoe: -

RR

: 24x/menit

Sianosis: -

T

: 36,0C

Oedem : -

SL : Abd : Soepel, peristaltik (+)

TFU : 2 jari di bawah pusat

L/O : Tertutup perban, kesan kering

P/V : (-), lochia (+) BAK : +

BAB : +

Flatus : + ASI : +/+

Diagnosa : Post SC a/I CPD + NH3

Terapi

: IVFD RL

20gtt/menit

Cefadroxyl

2x500mg

As. Mefenamat

3x500mg

Grahabion

2x200mg

DAFTAR PUSTAKA

1. Saifuddin AB. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Edisi Keempat. Jakarta: BP-SP, 2008.

2. Lowe, N.K. The Dystocia Epidemic in Nulliparous Women. School of Nursing Oregon Health & Science University. 2005. [Online]

Hyperlink:http://196.33.159.102/1961%20VOL%20XXXV%20JulDec/Articles/10%20October/3.5%20A%20CLINICAL%20CLASSIFICATION%20OF%20CEPHALO-PELVIC%20DISPROPORTION.%20C.J.T.%20Craig.pdf, 28 April 2014.3. Cunningham FG, Gant FN, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Edisi 21. Jakarta: EGC, 2005.

4. Winkjosastro H. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta: YBP-SP, 2007.

5. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Obstetri Fisiologi. Bandung: Elemen, 1983.

6. Israr YA, Irwan M, Lestari, dkk. Arrest of Decent- Cephalopelvc Disproportion (CPD). 2008. [Online]

Hyperlink:http://72.14.235.132/search?q=cache:RqVXzDPzkgIJ:yayanakhyar.wordpress.com/2008/09/05/arrest-of-decent-cephalopelvic-disproportion-cpd/+Cephalo-pelvic+disproportion&cd=1&hl=id&ct=clnk&gl=id, 28 April 2014.7. Bagian Obstetri & Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. Obstetri Patologi. Bandung: Elstar, 1982.