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Cours 9 SES :Les grands principes de
prévention
Corinne Alberti
Introduction
La plupart des médecins sont attirés par la médecine car ils essaient de guérir les malades.
Mais, tout bien considéré, la plupart des malades préféraient ne jamais être malades, ou du moins, s’ils ne peuvent l’éviter, ils préfèrent qu’on diagnostique leur maladie tôt pour la traiter avant qu’elle ne leur cause trop de douleur ou de mal.
Introduction
Intérêt des visites préventives
Pour identifier et modifier, en absence de toute plainte, les facteurs de risque afin d’éviter le développement des maladies
Ou pour diagnostiquer une maladie tôt dans son évolution
Plan
Définitions de la prévention
Dépenses de prévention
Programmes de prévention et de santé publique
DÉFINITIONS DE LA PRÉVENTION
Classifications de la prévention
Basée sur la nature de l’intervention préventive, celle de l’OMS (Organisation Mondiale de la santé)
Basée sur la nature de la population cible
Basée sur une combinaison des 2 approches précédentes
Classification de l’OMS
Prévention primaire
Prévention secondaire
Prévention tertiaire
Histoire naturelle de la maladie
Bonne santé
Début processus biologique
Possibilité diagnostic précoce
Diagnostic clinique
usuel
Dx
Devenir
Guérison
Incapacité
Décès
Temps
Classification de l’OMSPrévention primaire
A pour but d’éviter l’apparition de la maladie en agissant sur les causes
Désigne l’action portant sur les facteurs de risque des maladies avant leur survenue
Médicale et non médicale Prévention de la transmission ou de l’infection :
vaccination, lavage des mains, détection des infections au don du sang
Education pour la santé : manger mieux, manger plus, ne pas fumer
Sécurité routière (ceintures de sécurité, casques de moto)
Classification de l’OMSPrévention secondaire
Vise à détecter la maladie ou la lésion qui la précède à un stage où l’on peut intervenir utilement
Vise à dépister les maladies et à éviter l’apparition des symptômes cliniques ou biologiquesDépistage des cancers
Dépistage = identification rapide d’une maladie ou d’un
facteur de risque inconnu Par l’interrogatoire (par ex, demander si le sujet
fume) Par l’examen clinique (par ex, examen prostatique) Par des examens biologiques (ex, taux de cholestérol
dans le sang) Ou autres (mammographie, frottis cervico-vaginaux,
colonoscopie) Geste de prévention primaire et secondaire N’est pas un acte diagnostique +++
Classification de l’OMSPrévention secondaire (suite)
A pour objectif de diminuer les récidives, les incapacités et de favoriser la réinsertion sociale.
A pour vocation de limiter les complications et séquelles d’une maladie.
Est pratiquée pendant ou après les soins et s’attache à limiter la gravité des conséquences de la pathologieUtilisation de β-bloquants pour diminuer le
risque de décès des malades après infarctus du myocarde
Classification de l’OMSPrévention tertiaire
Classification de l’OMSPrévention tertiaire (suite)
Limites plus ou moins floues avec la médecine curative (et non préventive)
Particulièrement importante en cas de maladie chronique afin de maximiser la durée de vie à haut niveau de qualité de vie.Ex malades diabétiquesPrévention tertiaire nécessite plus de contrôle
de la glycémie (examens ophtalmo, éducation, recherche des FDR cardiovasculaires, recherche de protéinurie)
Bilan des préventions
Bonne santé
Début processus biologique
Possibilité diagnostic précoce
Diagnostic clinique
usuel
Dx
Devenir
Guérison
Incapacité
Décès
1 2 3• Primaire : Supprime les facteurs de risque• Secondaire : Détection précoce et traitement• Tertiaire : Diminuer les complications
Exemples
Hyperlipidémie :Prévention primaire :
Conseils diététiques et hygiène de vie données au cours d’une consultation médicale
Prévention secondaire :Dépistage des sujets à risque par un bilan
biologique et suivi médicalPrévention tertiaire :
En cas d’IDM, prise en charge médicale à court et long terme pour éviter complications et récidives
Autre exemple
SIDAPrévention primaire :
Actions pour réduire le risque de contamination par le virus : sérologies au don du sang, préservatifs, seringues à usage unique
Prévention secondaire :Vise les porteurs asymptomatiques : suivi
biologique de la charge virale et du taux de T4, traitements antirétroviraux
Prévention tertiaire :Traitement du SIDA.
Classification basée sur le type de population
ciblePrévention individuelle
Vise à modifier les comportements par des obligations (vaccinations obligatoires, interdiction de fumer…) ou des incitations (dépistage, vaccinations recommandés, éducation pour la santé…)
Tout ce qui est fait en direction des individus pour améliorer leurs connaissances des problèmes de santé et amender leurs comportements
Classification basée sur le type de population
ciblePrévention collective :
Vise à réduire les facteurs de risque liés à l’environnement (mesures de sécurité sanitaire concernant l’eau, l’air, les rayonnements ionisants…).
Vise à préserver la santé des individus en agissant en amont du système de santé par action sur l’innocuité et la préservation de l’espace public.
Classification combinant les 2 approches
Travail d’un groupe d’experts français (DRASS, CNAMTS, Université, PMI, INPES, HAS, Inserm…) au sein de l’IRDES (Institut de Recherche et de Documentation et Economie de la Santé) – 2008.
Combine la nature réelle de l’action de prévention au sens des objectifs et des moyens et le type de population ciblée par l’action préventive.
DRASS : Direction Régionale des Affaires sanitaires et sociales. CNAMTS : Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs
Salariés. PMI : Protection Maternelle et Infantile. INPES : Institut National de Prévention et d’Education à la Santé. HAS : Haute Autorité de Santé. Inserm: Institut National de la Santé et Recherche Médicale
Classification combinant les 2 approches
A – Eviter la survenue d’une maladie ou d’un état de santé indésirable : Les mesures à visée environnementale (collectives)
Mesures d’hygiène, conditions de logement, sécurité routière, lutte contre les expositions nocives (rayonnements, qualité de l’eau de baignade…)…
Les mesures axées sur le comportement individuel (collectives et individuelles).
Hygiène de vie, alimentaire et bucco dentaire, lutte contre le tabagisme, l’alcoolisme, …chez les personnes bien portantes
Les mesures réalisées dans le cadre du système de santé.Actions individuelles réalisées par les biens portants afin
d’éviter une maladie et ayant induit un contact avec le système de santé à l’exclusion des dépistages : vaccin hors calendrier vaccinal pour les voyages, prévention du paludisme, suivi de grossesse…
Classification combinant les 2 approches
B – Dépister les maladiesLes actions sont essentiellement
individuelles et sont toutes réalisées dans le cadre du soin
Les actions concernent les biens portantsMammographies, hémocult, prise de la
pression artérielle, surveillance du poids, prises de sang pour les dosages du cholestérol, des triglycérides, du glucose…
Classification combinant les 2 approches
C – Prendre en charge les facteurs de risque et les formes précoces des maladies Prise en charge des facteurs de risque : actions de prise
en charge individuelle des facteurs de risque non compliqués ou des comportements à risque additifs.
Traitement médicamenteux et suivi médical de l’HTA, du diabète de type 2 et des hyperlipidémies simples, sevrage tabagique, prise en charge de l’obésité, prise en charge de la dépendance alcoolique…
Prise en charge des formes précoces des maladies : actions de prise en charge individuelle précoce cherchant à éviter une aggravation ou l’apparition d’un autre trouble connexe plus sévère
Correction de la dyslexie ou du strabisme, rééducations des déficiences sensorielles et des troubles de la statique, orthodontie, surveillance des cancers in-situ (peau), traitement des primo-infections tuberculeuses…
Classification combinant les 2 approches
Liens avec la classification de l’OMSA. prévention primaireB. prévention secondaireC. prévention tertiaire
Mais aussi des différencesPrévention primaire : A et CPrévention tertiaire : fraction de C
LES DÉPENSES DE PRÉVENTION
Repose sur une étude faite par l’IRDES en 2008(estimation en 2002)
Rappel : Comptes de la santé
Les comptes nationaux de la Santé : Compte satellite de la comptabilité nationale. Evaluation rétrospective annuelle de la consommation et du
financement de la « fonction santé » (ensemble des actions qui concourent au traitement ou à la prévention d’une perturbation de l’état de santé).
2 agrégats principaux Consommation médicale totale (CMT) Dépense courante de Santé (DCS)
Consommation Médicale Totale (CMT) Consommation de Services et Biens médicaux (CSBM) Consommation de soins de médecine préventive (CSMP)
DCS : comprend la CMT + dépenses de prévention collective…(cf. cours 3).
Prévention et comptes nationaux de la santé
Prévention in-dividuelle
noyée dans la CSBM
Prévention collective
Prévention in-dividuelle
Prévention in-dividuelle mé-dicale et non médicale non
capturée par le CNS
Prévention col-lective non médicale
PréventionsHors champ des CNS Champ des CNS
Sources de financement des mesures de prévention dans le CNS
État, collectivités locales et territoriales Assurance maladie Organismes institutionnels (ex : INPES, MiLDT) Fonds de prévention spécifiques (ex : Fonds
National de Prévention, d’Education et d’Information en Santé)
Organismes de fonctionnement privés Planning familial Médecine du travail Organisme Professionnel de Prévention du
Bâtiment et des Travaux Publics
Le poste de prévention individuelle des CNS (1)
Prévention individuelle primaireDépenses de vaccinBudgets de la Protection Maternelle
Infantile (PMI) et du planning familialMédecine du travailMédecine scolaire
Le poste de prévention individuelle des CNS (1)
Prévention individuelle secondaire :Dépistage des tumeursDépistage du SIDA, de l’hépatite, de la
tuberculose et des infections sexuellement transmissibles
Dépistage des autres pathologiesBilans bucco-dentairesExamens de santé
Le poste de prévention collective des CNS (2)
Prévention collective à visée environnementaleRelève surtout de la sécurité sanitaireHygiène du milieuPrévention des accidents du travailLutte contre la pollutionRecherches dans le domaine de la prévention
sanitaireObservation, veille, alerteUrgences et crisesSécurité sanitaire de l’alimentationProduction et mise en œuvre de dispositifs
Le poste de prévention collective des CNS (2)
Prévention collective axée sur les comportements Campagne en faveur des vaccinationsCampagne contre l’addictionInformation, promotion de la prévention et
éducation à la santé Regroupe l’ensemble des dépenses relatives
aux campagnes d’information et d’éducation à la santé.
Les actions de prévention de la CSBM non repérables dans les CNS (3)
Actions préventives réalisées via le système de soins et non subventionnés par le fonds spécifiques de prévention de l’Etat ou de l’Assurance Maladie
Financées par les branches classiques de l’Assurance Maladies, les complémentaires santé ou les ménages Mammographie et dépistage cancer du sein avant
50 ans Prescription de médicaments antipaludéens Préparation à l’accouchement Prise en charge de la dyslexie avant 16 ans, du
strabisme avant 6 ans,…
Les dépenses de prévention en France pour l’année 2002 selon la
nature de l’action préventive
Eviter la survenue d'une ma-ladie ou d'un état
indésirable52%
Dépister les maladies
24%
Traiter les fac-teurs de risques
et les formes précoces des ma-
ladies24%
105 M €
Les dépenses de prévention en France pour l’année 2002 selon la
nature de l’action préventive (Bilan) Éviter la survenue d’une maladie ou d’un état
indésirable – 52% Mesures et actes de prévention axés sur :
L’environnement et la sécurité sanitaire (1 874M€) Le comportement individuel (347 M€) Les biens portants dans le système de soins (3 229M €)
Dépister les maladies – 24% Recours aux :
Examens, actes et suivi médical (2 478M€)
Traiter les facteurs de risques et les formes précoces des maladies – 24% Prise en charge des :
Symptômes (147M€) Facteurs de risque, addictions et conduites à risque (2 420M€)
La prévention hors du champ des CNS
Prévention collective (4)Financement par des fonds publics non dédiés à
la santé ou gérés par des ministères autres que celui de la santé.
Bien qu’en amont du système de soins, ces actions ont des conséquences positives sur la santé : SECURITE SANITAIRE
Équipement (prévention routière)Urbanisme (hygiène de l’habitat)Education (nutrition, conduites à risque dans les
établissements scolaires)Environnement (qualité de l’eau, zones de baignade,
aliments)…
La prévention hors du champ des CNS
Prévention individuelle (5)Ensemble d’initiatives individuelles de
prévention en général non médicale et de financements spécifiques d’actions de prévention médicale
Ces dépenses sont supportés par les ménages ou financeurs privés
Prévention des accidents domestiques (protection prises électriques…)
Prévention des MST (préservatifs…)Choix alimentaires, pratiques sportivesAssureurs : prévention MAIF
PROGRAMMES DE PRÉVENTION ET DE SANTÉ
PUBLIQUE
Stratégies de mise en place des actions de prévention primaire et A-C
Stratégies éducatives globales de la promotion de la santé.
Stratégies d’information, de mise en garde, d’influence passive, proches de la publicité.
Stratégies d’influence active reposant sur les actions de proximité et des relais de prévention.
Stratégies éducatives ciblées sur des personnes ou des groupes clefs (leaders d’opinions, référents…)
Stratégies de mise en place des actions de prévention primaire et A-C
Le succès de ces actions repose :La cohérence des différentes actions entre
elles et avec la règlementation, l’attitude de l’état, des autorités et acteurs institutionnels
La durée dans le temps (bannir les opérations « coup de poing »)
La redondance et la coordination des moyensUne bonne connaissance des populations
cibles afin que le message donné soit compréhensible et adapté à leurs problèmes de vie (« marketing social »)
Le dépistage : comment dépister?
Le dépistage repose sur la réalisation d’un test clinique (prise de la pression artérielle), biologique (sérologie VIH), ou radiologique (mammographie).
Ce test doit présenter :Une bonne validité interneUne bonne validité externeUne faisabilité
Le dépistage : validité interne d’un test de dépistage
C’est la capacité globale du test à différencier des individus malades parmi des individus sains.
VP : Vrais positifsVN : Vrais négatifsFP : Faux positifsFN : Faux négatifs
Malades Non Malades
T+ VP FP
T- FN VN
Le dépistage : validité interne d’un test de dépistage
2 critères :La sensibilité : capacité du test à donner
comme malades ceux qui le sont :Se = VP / (VP+FN)
La spécificité : capacité du test à donner comme non-malades ceux qui ne le sont pas :
Sp = VN / (FP+VN)
Le dépistage : validité externe d’un test de dépistage
C’est la capacité du test à être utilisée à grande échelle ReproductibleFiable et exact
Repose sur la qualité du matériel de dépistage, l’aptitude et la formation des personnels qui réalisent l’examen et de ceux qui l’interprètent.
Le dépistage : faisabilité d’un test de dépistage
Simplicité et coût : un test de dépistage idéal doit durer quelques minutes avec un minimum de préparation pour le sujet, et peut être coûteux (coût de la procédure et le coût des examens de confirmation)
Innocuité des tests de dépistage car concerne les personnes bien portantes
Acceptabilité par le patient et le médecin qui repose sur : les conditions de réalisation du test (difficultés
Hémocult) la nécessité d’une confirmation les conséquences des faux positifs et des faux négatifs
Le dépistage : qui dépister?
Importance de la morbidité / mortalité Le dépistage doit être justifié par la sévérité des
conditions cliniques en termes de mortalité et morbidité : apprécier la balance risque/pronostic
Importance de la fréquence de la maladie Plus une maladie est fréquente, meilleur sera le
rendement Cibler un groupe d’âge Quelque soit l’intervention, elle doit être
efficace (provoquer un bénéfice dans des situations idéales) et effective (produire un bénéfice en situation courante).
Exemples de plans de prévention et de santé publique
Plan national de lutte contre le cancer Frottis cervico-vaginal tous les 3 ans de 20 à 65
ans. Détection du sang dans les selles tous les 2 ans
chez tous les hommes et les femmes de 50 à 74 ans.
Mammographie tous les 2 ans de 50 à 74 ans. Journée nationale annuelle d’information :
journée SOLEIL ; journée nationale de dépistage anonyme et gratuit des cancers de la peau par les dermatologues.
Examens de plans de prévention et de santé publique
Dépistage néonatal : phénylcétonurie, hypothyroïdie congénitale, hyperplasie congénitale des surrénales, drépanocytose, mucoviscidose
Programme national de réduction des risques cardio-vasculaires Diminuer les dyslipidémies (consultation de
diététique et de nutrition dans les hôpitaux, améliorer l’équilibre des apports alimentaires, dépister les plus jeunes).
Diminuer l’HTA : diminuer la consommation de sel et surveiller la tension artérielle.
Lutte contre le tabagisme et le tabagisme passif.
Exemples de plans de prévention et de santé publique
Plan triennal de lutte contre la drogue et de prévention des dépendances : national, mis en place dans les centres d’hygiène alimentaire et d’alcoologie.
Stratégie d’action alcool 2002-2004 : nationale, campagnes de communication et d’information, contrôle de la répression de la conduite sous l’emprise de l’alcool (réduction des comportements à risque), éducation pour la santé, loi Evin.
Le bilan bucco-dentaire en 2002 : cible adolescent, comprend un examen bucco-dentaire, des radios si nécessaire et des conseils d’hygiène et de prévention.
RAPPORTSTRATÉGIES NOUVELLES
DE PRÉVENTIONCommission d’Orientation et de Prévention présidée par le
docteur Jean François Toussaint
Ministère de la santé
Propositions d’actions (ne pas apprendre)
1. Inscrire l’éducation à la santé dans tous les projets d’établissements scolaires et universitaires.
2. Promouvoir l’activité physique, en intégrant plus fortement les professionnels du monde éducatif et sportif dans les démarches préventives.
3. Élaborer un programme visant à réduire l’impact des principaux facteurs de risque sur la grossesse et la petite enfance.
4. Instaurer un rendez-vous santé permettant l’évaluation individuelle des besoins de santé et de prévention et le suivi des recommandations formulées pour répondre à ces besoins.
5. Optimiser le dépistage précoce des principaux facteurs de risque cardiovasculaire.
6. Anticiper les répercussions des perturbations environnementales et des changements climatiques sur la santé humaine.
7. Lancer un programme de recherche sur les sur les actions et l’économie de la prévention, et sur l’évaluation des politiques de santé publique.
8. Inclure dans l’évaluation a priori des programmes de prévention, l’évaluation de leur impact sur les inégalités sociales de santé.
Propositions d’actions (ne pas apprendre)
9. Développer l’éducation thérapeutique, dans le cadre d’un parcours coordonné de soins et de prévention.
10. Mettre un place un système d’information des risques à partir des données des services de santé au travail et développer l’épidémiologie autour des facteurs de risque, des pathologies et des expositions professionnelles.
11. Évaluer l’application des mesures d’interdiction du tabagisme dans les lieux publics, et les mesures d’accompagnement correspondantes.
12. Relancer les programmes de vaccination en développant de nouvelles campagnes de communication.
13. Définir le cadre et la faisabilité d’une expérience de consultation familiale de prévention.
14. Étendre le réseau « Ville – Santé » à un plus grand nombre de collectivités en soulignant les efforts de prévention.
15. Labelliser des entreprises en « Prévention – Santé » sur la base d’un cahier des charges renforçant la promotion de la santé.
