Cours 6

Chirurgie cardiovasculaire

Chirurgie cardiovasculaire

• Chirurgie cardiaque: – S’occupe des vaisseaux du cœur et des pathologies

des differentres structures du coeurs• Chirurgie vasculaire:– S’occupe de tout les vaisseaux autres que ceux du

cœur et des vaisseaux intra cérébraux

Anatomie des vaisseaux sanguins

• Il se distribue partout dans le corps

Chirurgie cardiovasculaire

• La principale pathologie rencontrée est:

• Dépôt de graisse entre l’intima et la média des vaisseaux sanguins

Athéromatose

Anatomie des vaisseaux sanguins

• Il sont constitués de 3 couches– Intima – Média– Adventice

Anatomie des vaisseaux sanguins

• Il sont constitués de 3 couches– Intima • La plus interne, la plus fines, constituée de cellules

endothéliales dont le rôle est d’assurer la non réaction des éléments du sang avec les tissus extérieures

Anatomie des vaisseaux sanguins

• Il sont constitués de 3 couches– Intima – Média• Essentiellement contituée de couche musculaire une

circonférentielle l’autres longitudinale assurant en ce contractant les vasospasmes et en se relachant les vasodilatations

Anatomie des vaisseaux sanguins

• Il sont constitués de 3 couches– Intima – Média– Adventice:• Couche fibreuse solide entourant l’ensemble

Anatomie des vaisseaux sanguins

• Il sont constitués de 3 couches– Intima – Média– Adventice

• L’athéromatose, ensemble de débris graisseux va se déposer entre l’intima et la média

L’athéromatose

1) NaissanceDes particules lipidique vont s’accumuler entre l’intima

et la média et former d’abord des amas circonférentielles, qui vont par la suite s’étendre dans le sens du courant réalisant une strie qui va ensuite grandir en largeur et épaisseur et devenir une plaque athéromateuse

Cela est favorisé par:hypercholestérolémiehypertriglyceridemie

L’athéromatose

2) croissanceTout au cours de la vie, c’est plaque vont grandir en

volume, le contenu lipidique va favoriser la captation et la précipitation du calcium qui va former des dépôt calcaire dure au sein de ces plaques

Le volume de la plaque rétrécit la lumière du vaissaux et donc la quantité de sang qui peut passer cela peut entrainer des symptomes comme:- claudication intermittente (crampe à la marche)- angor d’effort ( douleur thoracique à l’effort)

L’athéromatose

3) La rupture Un jours, la plaque va soit se rompre

a) spontanément et libéré le contenu lipidique dans la circulation (embole de cholestérole) qui peuvent aller obstrue des vaissaux plus petitb) sous l’effet d’un éclatement d’un petit vaisseaux (vasavasorum) dans la média, la paque se remplit et grandi brutalement avec rupture de la parois entrainant un embolisation

L’athéromatose3) La rupture et embolisationEn distalité : blue toesAu niveau organe sensible:

cœur (petit infarctus)Cerveaux (accident vasculaire transitoire)Rein

4) l’absence d’endothélium entraine activation de la coagulation et la formation d’un thrombus qui peut obstruer totalement la lumiere du vaisseaux coupant une alimentation plus importante d’une région du corps

Infarcturs du myocarde majeureAccident vasculaire constituéetc…

Blue toes

Infarctus du myocarde

L’athéromatose3) La rupture et embolisationEn distalité : blue toesAu niveau organe sensible:

cœur (petit infarctus)Cerveaux (accident vasculaire transitoire)Rein

4) l’absence d’endothélium entraine activation de la coagulation et la formation d’un thrombus qui peut obstruer totalement la lumiere du vaisseaux coupant une alimentation plus importante d’une région du corps

Infarcturs du myocarde majeureAccident vasculaire constituéetc…

diagnostic de l’athéromatose

• Artère périphérique examen de dépistage– Echographie doppler (ultrason sans danger)

• Au niveau cardiaque ne permet pas encore de voire les artères coronaire

• Echographie cardiaque permet de voir les valves et la contractilité cardiaque, si une zone ne se contracte pas (séquel infarctus)

• Se contracte moins bien en souffrance hypokinésie renseigne mais ne montre pas la sténose

diagnostic de l’athéromatose

• Au niveau cardiaque le bon moyen de voir les artère coronarienne c’est la coronarographie

• On pique dans une artère et on remonte le courant jusqu’à la racine de l’aorte avec un guide sur lequel on va monter un long cathéter. La on va injecter à l’entrées des ostium coronaires du produit de contraste sous rayon x pour mouler le réseau coronarien

Coronarographie par voie femorale

La coronarographie

• Par voie femoral• Par voie radiale

La coronarographie

• Par voie femoral• Par voie radiale

Coronarographie gauche tronc commun circonflex et iva

Coronarographie droite : coronaire droite

Coronarographie gauche avec sténnose sur l’ iva

Coronarographie par scanner

Traitement médical de l’athéromatose

• Aspirine à petite dose 100mg• Lutte contre facteur de risque– Tabac– Hypertension– Hypercholestérolémie– diabète

Traitement chirurgical de l’athéromatose

• Le traitement chirurgical de l’athéromatose coronaire ou d’un vaisseaux périphérique est identique il s’agit dans la majoriter des cas d’un pontage

• Sur de petit vaisseaux – toujours naturel• Veine ou artère

• Sur gros vaisseaux prothese

Traitement chirurgical de l’athéromatose coronarienne

• Pontage coronarien – Soit par sternotomie complete– Certaine approche par thoractomie gauche ou

droite s’il n’y a qu’une artère à ponter si plusieurs alors toujours une sternotomie médiane

Sternotomie médiane

Sternotomie médiane

Traitement chirurgical de l’athéromatose coronarienne

• Pontage coronarien – Soit utilisation d’artère du patient:• Artère mamaire interne gauche et ou droite• Artère radiale• Artère gastro épiploique

– Soit utilisation d’une veine• Veine saphène interne ou externe

Pontage mamaires sur iva

Pontage veineux aorto coronarien

Pontage coronarien

• Soit « on pump »• Soit « off pump »

Pontage coronarien

• Soit « on pump »– Utilisation d’un cœur artificiel dite CEC circulation

extracorporelle – On arrete le cœur et pendant ce temps la cec

prend le relais– Le cec nécessite une canulation veineuse

(oreillette droite) et artérielle (racine aortique)

Schéma d’une CEC

CEC

Pontage coronarien

• Soit « off pump »– Sans cec sur cœur battant

• Techniquement plus difficile pour le chirurgien• Une moins bonne perméabilité des sutures à long terme

car suture difficile• Par contre moins d’effet systémique de la coagulation en

effet lors de la cec sang mis en contatc avec canalisation qui vont activer tout une serie de processus humoral qui peuvent etre délétere pour le patient

Pontage coronarien

• Soit « off pump »– Sans cec sur cœur battant

Technique endovasculaire

• Par la coronarographie on dilater le lesion coronarienne

Dilatation seule avec ballon ne marche pas bien il y récidive

Technique endovasculaire

• Par la coronarographie on va dilater et stenter les lésions coronariennes avec un ressort

Stent avec metal simple il y a récidive des restenoses

Les resténoses intra stent

• Ne sont pas due calcaire mais a une cicatrisation anormale de l’endothelium qui realise une sorte de cheloide à l’intérieur des vaisseau et les rebouches essentiellement sur une proliferation cellulaire non controlé

Les resténoses intra stent

• Ne sont pas due calcaire mais a une cicatrisation anormale de l’endothelium qui realise une sorte de cheloide à l’intérieur des vaisseau et les rebouches essentiellement sur une proliferation cellulaire non controlé

• Stent imbiber de produit chimiothérapeutique senser diminuer la reaction

• DES drug eluting stent probleme on ne peu plus se passe d’antiplaquettaire plavix car stent reste nu un corps étarnger qui peu favoriser la thrombose