cosmeticdentistry beauty & science_Anul IV Numr 3 Septembrie 2011_prezentare de cazTerapia prin implant a zonelor edentate_practicReataarea i reconstrucia incisivilor centrali maxilari fracturai_specialitateAnatomia canalului radicular al primului molar mandibular permanent - Implicaii clinice i recomandriRevista ofcial a Societii de Stomatologie Estetic din RomniaEdiia n limba romnUNIUNEA EUROPEAN GUVERNUL ROMNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE TI ILFOVFondul Social European POSDRU 2007-2013Instrumente Structurale 2007-2013Proiect cofnanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTETE N OAMENI!Titlulprogramului:ProgramulOperaionalSectorialDezvoltareaResurselorUmane2007-2013Titlulproiectului:DENT-Dinamism,Efcieni Noi Tehnologii n Medicina Dentar Editorul materialului: SSER - Societatea de Stomatologie Estetic din Romania Data publicrii: august 2011 Coninutul acestui material nu reprezint n mod obligatoriu poziia ofcial a Uniunii Europene sau a Guvernului RomnieiProf. Dr. Andre Saadoun, FranaEste absolvent al Facultii Dentare din Paris. A continuatstudiilepostuniversitarelaUniversi-tateadinPennsylvaniaobinndCertificatulPostuniversitar n Parodontologie i la Universi-tateadinLosAngeles,California,undea obinutCertificatulPostuniversitarnImplan-tologie.Dr.Saadounesteunbinecunoscut confereniar internaional n domeniul Parodon-tologieiialImplantologiei.Apublicatpeste 150 de articole i mai multe capitole ale unor cridespecialitate.EstediplomatalAcademieiAmericanedeParodontologie, diplomatalCongresuluiInternaionalde ImplantologieOraliPreedintelentlnirilor MediteraneeneStomatologice.Deasemenea afostmedaliatiesteCavaleralOrdinului Naional de Merit Francez.dentistry32011 01editorial _ Cosmetic DentistrySe anun o toamn bogat, i un an ce vine plin de evenimente medicale care sper s v atrag ct mai mult atenia. Lanceputulluniiseptembrie,SSERorganizeaz,ncadrulproiectuluiDENTialturide partenerulsuANRO,unevenimentdeosebitdeimportant-alIV-leaCongresMondialal Ortodoniei Francofone. Parte din programul DENT, ca urmare existnd posibilitatea participrii dumneavostr gratuite, este preziua congresului. Sper ca acest eveniment de talie internaional s atrag interesul dumneavostr, n special al celor specializai n ortodonie. Tot pe parcusul lunii septembrie, mergnd pe aceeai lier francez, vei putea s-l audiai pe Dr. Stefan Koubi, n cadrul unui maraton de estetic dentar. Luna octombrie aduce la Bucureti reprezentanii unui alt partener de calibru al SSER - este vorba de ESCD (European Society of Cosmetic Dentistry). Vicepreedintele acestei asociaii, Dr. Luca Dalloca, va susine n tandem cu D.T. Roberto Iafrate, pe parcursul a 2 zile, lucrri teoretice i practice, introducndu-ne n arta frumosului. npremier,vpotanunac,nanul2012,ESCDivaorganizacongresulanualla Bucureti, mpreun cu congresul SSER. Este o deosebit plcere s gzduim acest eveniment de referin pentru stomatologia estetic european, dup orae precum Berlin, Paris, Londra sau Copenhaga. Speakerii invitai, precum i programul bogat al congresului, vor reprezenta, sunt convins, motive reale de a ne alturi n mai 2012. Ecourile primite n urma prezenei la Bucureti a Dr-ului Mauro Fradeani n acest an m-au determinat s-i lansez invitaia i pentru 2012, invitaie la care am primit un raspuns pozitiv. Tot n premier, v anun prezena domniei sale, pentru 2 zile, cuprinznd prezentri teoretice i practice. Mai mult dect att, prin intermediul su, vom avea acces la o serie de speakeri de calibru prezeni pentru prima dat n Bucureti; detaliile prezentrilor ind stabilite n aceast perioada. Nu vreau s trec cu vederea cursurile practice organizate sptmnal. Pn n acest moment amfostprezeninBucureti,Iai,Cluj, Timioara,Rmnicu Vlcea,ConstanaiBraov,dar subliniez intenia de diversicare, ct mai mare, a locaiilor alese. Pe lng toate cele de mai sus, caracterul gratuit al manifestrilor i creditarea acestora, sunt motive suplimentare pentru a v avea alturi de noi. V invit s urmarii cu atenie site-ul www.sser.ro pentru detalii i nscrieri.V doresc o toamn bogat, un an colar i universitar mai bun pentru cei implicai sau cei apropiai.Cu prietenie,Al Dvs sincerDr. Florin LzrescuRedactor ef Cosmetic DentistryManager proiect DENTEditorialDr. Florin Lzrescu - Redactor ef SSERManager proiect SSERO toamn cu roade bogate02 dentistry32011cuprins _ Cosmetic Dentistry| Prezentare de caz_Peter Windisch, Ungaria_Dr. Dr. Gtz Grebe, GermaniaTerapia prin implant a zonelor edentate26| Despre redacieDespre redacieCerine redacionale40_Dr. Hugh Flax, SUAStomatologia asistat de laser Prezentare de caz23| Nota editorului_Dr. Florin LzrescuEditorial 01Anatomia canalului radicular al primului molar mandibular permanent - Implicaii clinice i recomandri| Specialitate_Dr Nestor Cohenca, SUA04_Dr. Julian Webber, UKSistemul WaveOne format dintr-un ac de reciprocitateReataarea i reconstrucia incisivilor centrali maxilari fracturai0814Abordare din punctul de vedere al pacientului: Design, implementare i protezare32| PracticDENT - Dinamism, Efcien i Noi Tehnologii n Medicina Dentar. Proiect cofnanat din Fondul Social European prin Programul Operaional Sectorial Dezvolatea Resurselor Umane 2007-2013. INVESTETE N OAMENI!UNIUNEA EUROPEAN GUVERNUL ROMNIEIMINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTEC IEI SOCIALEAMPOSDRU ORGANISMUL INTERMEDIARREGIONAL PENTRU POS DRUREGIUNEA BUCURE TI ILFOVFondul Social European POSDRU 2007-2013Instrumente Structurale2007-2013Obinerea rezultatelor estetice prin utilizarea metodelor adezive Dr. Stefen Koubi Frananscrierile se fac exclusiv online pe www.sser.ro/dent. Participarea este gratuit n cadrul proiectului DENT.Cursul include dou pauze cafea i prnz. Este asigurat traducere simultan pe toat durata cursului. Pentru mai multe detalii legate de acest curs, v rugm s consultai broura Program cursuri 2011, disponibil online pe site-ul societii, www.sser.ro, la seciunea Cursuri.23 septembrie 2011J.W. Marriott Grand Hotel BucuretiCursul este creditat conform normelor CMDR in vigoare _Dr. Irfan Ahmad, UK| Articolul expertuluidentistry32011 05 04 dentistry32011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistrycini suplimentare au fost necesare mai multe imagini radiologice. Radiograile excentrice iniiale sunt esen-iale n timpul tratamentului PMM (Fig. 1a).19,20 Un ac localizat la nivelul rdcinii suplimentare poate iniial da impresia unei perforaii.21 n cazul n care rezulta-tele radiologice nu sunt concludente, utilizarea unui apexlocatorpoatefacilitadiagnosticuldifereniali poate conrma prezena canalului suplimentar. WalkeriQuackenbushauajunslaconcluziac simpla analiz a radiograei de tip bite-wing permite n 90% din cazuri detectarea rdcinilor disto-lingua-le (DL).18n 1990, Carlsen i Alexander au realizat un studiu pe 398 molari mandibulari permaneni ce aveau o r-dcin supranumerar situat lingual.22Aceasta ma-crostructur, numit radix entomolaris, prezint vari-aii mari n ceea ce privete forma i curbura. Atunci cnd poziia celei de-a treia rdcini este situat ves-tibular, structura se numete radix paramolaris. Forma i curbura acesteia sunt foarte variabile (Fig. 1b).23-25 De obicei, axa radicular este orientat spre vestibular. Prin urmare, ar mai uor s se stabileasc ca punct de referin cuspizii disto-vestibulari, n loc de cuspi-zii disto-linguali. Combinaia dintre panta existent la niveluloriciuluiicurburavestibulardelanivelul treimiiapicaledetermindicultateainstrumentrii i irigrii corecte a acestui canalradicular. Pentru a preveni accidentele nefericite se recomand alegerea unui instrument de calibru mic i foarte exibil atunci cnd se trateaz treimea apical.Diagnosticul,accesulitratamentuladecvata celei de-a treia rdcini n cadrul sistemului complex decanalesuntesenialepentruarealizauntrata-mentendodonticdesucces.ncazurilecareimplic _n ultimii zece ani au aprut n domeniul endo-doniei noi tehnologii, instrumente i materiale, cum ar microscoapele chirurgicale, radiograile digitale, CT cu fascicul conic (CBCT), acele rotative NiTi pentru instrumentarea canalului radicular, instrumentele so-nice i ultrasonice i noi sisteme de irigare. Cu toate acestea i n ciuda acestor progrese, rezultatele gene-rale obinute n special prin tehnicile endodontice or-tograde (nechirurgicale), nu s-au mbuntit n mod semnicativ.1-8Care este explicaia? Dac considerm acest lucru ca ind important, putem stabili c exist doi factori marcani direct legai de prognostic i care limiteaz progresul nostru: eliminareantr-un mod predictibil a microorganismelor i accesul la anatomia complet a sistemului endodontic n care acestea exist.Primulmolarmandibular(PMM)constituiedin-telecelmaifrecventtratatendodontic.9-11ntr-un studiu condus de Swartz, rata de succes a rezultate-lorobinuteprintratamenteendodonticeafostde 87,79%, n cazul PMM rata de succes ind semnica-tiv mai mic: 81.48%.12 Este acceptat faptul c numai osingurtehnicdetratamentchemo-mecanicnu este sucient pentru tratarea tuturor cazurilor. Prin urmare,mediculendodontartrebuisneleagpe deplinmorfologiadinteluiiconguraiilecanalelor radiculare pentru a putea selecta modalitatea de tra-tament cea mai adecvat ecrui caz,13 determinnd astfel creterea ratei de vindecare.14-16Pe baza informaiilor de mai sus, grupul nostru a publicatrecentoanalizsistematicasupraanato-miei radiculare i a conguraiei canalului radicular a PMM permanent, fcnd referire la 41 de studii i la un total de 18781 dini.17 n tabelul I este prezentat un rezumat al datelor obinute. Aceast analiz a furni-zat informaii semnicative direct legate de procedu-rile noastre clinice._Numrul de rdciniTrecereanrevistaliteraturiiaevideniato strnscorelaientreprezenauneiatreiardcini n cazul a 13% din dini i apartenena etnic a paci-enilor, n special n cazul pacienilor asiatici, mongoli i eschimoi.18n scopul stabilirii vizuale a prezenei unor rd-Autori_Dr Carlos Heilborn, Paraguay; Dr liver Valencia de Pablo & Dr Roberto Estevez, Spania & Dr Nestor Cohenca, SUAAnatomia canalului radicular al primului molar mandibular permanent - Implicaii clinice i recomandriFig. 1a & b_Tratamentul endodontic al unui PMM triradicular:Radiograa pre-operatorie (Fig. 1a);Radiograa post-operatorie (Fig. 1b).Fig. 2 a-f_Tratament endodontic la nivelul unui PMM: radiograe pre-operatorie (Fig. 2a); radiograe a lungimii de lucru (Fig. 2b); radiograe post-operatorie ce demonstreaz o uoar depire cu ciment de sigilare ntre MV i ML (Fig. 2c);radiograe a lungimii de lucru a canalului mezial mijlociu (Fig. 2d);radiograe orto-radial post-opera-torie (Fig. 2e); radiograe excentric post-operatorie ce demonstreaz existena celor trei canale tratate la nivelul rdcinii meziale (Fig. 2f).Numr de rdciniNumr molari studiai 18781 Molari triradiculari n %13 %(2,450)Numr total de canale radiculareNumr molari studiai 4,745 61.3 % cu 3 canale 35.7 % cu 4 canale0.8 % cu 5 canaleNumr de canale radiculare la nivelul rdcinii mezialeNumr rdcini meziale studiate4,535 3.3 % cu 1 canall94.2 % cu 2 canale2.6 % 3 cu canaleRdcini meziale i distale. Conguraia sistemului endodonticTip I (1-1)Tip II (2-1)Tip IV (2-2)Tip VIII (3-3)Numr rdcini meziale studiate4,331 35%52.3 %0.9 %Numr rdcini distale studiate2,992 62.7 %14.5 %12.4 %Numr de foramene la nivelul rdcinilor meziale i distale1 foramen2 foramene 3 forameneNumr rdcini meziale studiate4,817 38.2 %59.2 %1.6 %Numr rdcini distale studiate3,378 77.2 %22.2 % Comunicare ntre canalele radiculare. Istmuri de tip IV Rdcina mezial Rdcina distalNumr molari studiai 1,615 54.8 % median & apical 1/3 20.2 % median 1/3Tabelul 1_Rezultatele analizeisistematice privind primul molar mandibular inferior (Valencia de Pablo, 2010)dentistry32011 07 06 dentistry32011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistryproceduri endodontice chirurgicale, cea de-a treia r-dcin va reprezenta o adevrat provocare.19 ntr-o publicaie recent, Tu a raportat o mare prevalen a rdcinii DL n rndul populaiei din Taiwan.26 Autorii au constatat c absena identicrii i abordrii aces-tei rdcini suplimentare era direct proporional cu eecul tratamentului care determina extracia dintelui respectiv.Tabelul I rezum concluziile unei analize sistema-tice a datelor obinute pe 4745 PMM.17 n 61,3% din cazuri erau n medie prezente cte trei canale, urmnd cazurile cu patru canale, ce reprezentau 35,7% i cele cu cinci canale, ce reprezentau aproape 1%. Studiile nvivoaudemonstratprezenan45%dincazurile tratateapatrucanale.27-30n0,8%dintrecazuriau fost identicate cinci canale, n timp ce unele cazuri au demonstrat posibilitatea existenei a ase i chiar apte canale radiculare.31, 32_Morfologia rdcinii meziale Otreceresistematicnrevistastudiilorreali-zate pe mai mult de 4.000 de rdcini meziale a con-rmat prezena n 94,2% din cazuri a dou canalele radiculare.17 Aceste canale se unesc ntr-un foramen apical comun (tip II) n 35% din cazuri sau rmn in-dependentecuforameneapicaleseparaten52,3% din cazuri (tip IV conform clasicrii Vertucci; tabelul I). O abordare clinic pentru identicarea congura-ieiinterneacanaluluitrebuiesincludevaluarea distaneidintreoriciileprincipale.Distanelescurte ntreoriciilemeziovestibular(MV)imeziolingual (ML) duce adesea la conuena acestor canale ntr-un foramen comun. O distan mare este direct corelat cu conguraia de tip IV, prezentnd dou foramene separate.33n situaia unei conguraii de tip IV (2-2), clini-cianul trebuie s trateze canalele independent. Pentru canalelecarefuzioneaz,Castellucciexplicfaptul c, iniial, canalele nu trebuie instrumentate pe toat lungimea de lucru, prevenind astfel ndeprtarea inu-til a unei cantiti de dentin.34 n plus, instrumen-tareacompletaambelorcanalepetoatlungimea de lucru va crea o preparaie n form de clepsidr, cu zona ngustat la nivelul jonciunii i lrgirea poriu-nii canalului aate apical fa de jonciune. Obturaia decanaltridimensionalestenacestcazmultmai complicat, prezentnd att risc de extruzie ct i de a determina apariia unui spaiu neobturat la nivelul zonei apicale cea mai divergent.29 Din punct de ve-dere clinic, este mai sigur i mai uor de instrumentat canalul ML pe toat lungimea de lucru i canalul MV la nivelul conuenei, deoarece aceasta din urm este ceamaiapropiatdesuprafaaexterioarardci-nii i prezint, de asemenea, curburi mai severe dect ML.35,36StudiulcondusdeMarroquindemonstreazc mrimea medie a diametrului maxim este de 0.31mm atunci cnd foramenul apical este comun.37 Prin con-trast, mrimea medie a diametrului maxim nu dep-ete 0,25 mm atunci cnd exist dou foramene se-parate. Aceste date sugereaz c tratarea congura-iei de tip IV ar putea permite o preparaie apical cu un caracter mai conservativ. Cu toate acestea, prepa-raia canalului radicular trebuie ntotdeauna corelat cu anatomia i statusul microbiologic al acestuia. n timp ce cazurile vitale trebuie tratate mai conservativ, canaleleinfectatepotnecesitaopreparaieapical mai extins pentru a permite irigarea i dezinfectarea ecient.38,39Maimultestudiiraporteazprezenaatreica-nale la nivelul rdcinii meziale.40,41 Analizele noastre sistematice raporteaz o inciden de 2,6% (Fig. 2 i 3).17Pentrualeidenticasuntnecesaremodicari aleaccesului.Pescurt,nurmalocalizriicanale-lorprincipaleiainstrumentriiaccesuluilanivelul acestora, sunt utilizate freze de dimensiuni mici sau anse ultasonice pentru a ndeprta puntea dentinar careuneteceledouoriciideemergen,oferind ovizualizaredirectaunghiuluiformatdeperetele mezial i podeaua camerei pulpare i expunnd an-uldedezvoltaredintreceledoucanaleprincipale. Seutilizeazapoiosondendodontic,urmatde folosireaunoracededimensiunimici.nplus,utili-zarea microscopului chirurgical mbuntete i mai mult posibilitatea de a gsi i de a trata acest canal accesoriu.42 Lund n considerare concavitatea distal a rdcinii meziale, instrumentarea celui de-al treilea canal mezial trebuie realizat cu atenie, utiliznd in-strumentemicipentruaevitaperforaiile.27Canalul mezial mijlociu este un canal complet independent n pn la 25% din cazuri.17_Morfologia rdcinii distaleGulabivala a analizat 139 PMM i a constatat c 74,8% dintre rdcinile distale au avut o morfologie aplatizatnsensMD.21Elamairemarcatfaptulc rdcinile distale conice prezentau adesea un singur canal,darmareamajoritateaveauconguraiimai complexe.Prinurmare,deschiderilepentruaccesar trebui modicate n cutarea unui al doilea canal sau a unuia aplatizat n form de band. Designul cavitii deaccesaevoluatdelaformaclasictriunghiular la forma dreptunghiular modicat la nivel mezio-vestibular.27,43Martinez-BernaiBadanelliaufostprimiicare au raportat existena unui al treilea canal n rdci-na distal i l-au denumit canal radicular disto-cen-tral(DC).44Otrecerenrevistaliteraturiidespe-cialitate a stabilit incidena canalului DC ca ind de 1%.21,31,39,45-50_Comunicarea dintre canaleMorfologiailimeavestibulo-lingualar-dciniimezialepermitecomunicareantrecanalei istmuri (Fig. 4). Un istm (anastomoz) este denit ca un pasaj pulpar care conecteaz dou sau mai mul-te canale ale aceleai rdcini.51 La pacienii tineri ne ateptm s gsim canale mari cu istmuri largi. De-oarece dentina secundar se depune pe parcursul pe-rioadeivrsteimature,acestecomunicrimarisunt divizate n unele mai mici i frecvena lor scade dup vrsta de 40 de ani.52Din 1615 din PMM analizai, 50% dintre rdci-nile meziale i 20% dintre cele distale prezentau ist-muri de tip V. Tipul V este recunoscut ca reprezentnd oadevratconexiunesauuncoridorlargdeesut ntre cele dou canale principale.53 Prin urmare, exis-tena istmurilor ar trebui s e considerat o regul, mai degrab dect o excepie atunci cnd se trateaz PMM la persoane tinere.Avnd n vedere dicultatea mare de a dezinfecta acestespaiiinaccesibile,54eforturilenoastretrebuie s se concentreze pe mbuntirea protocoalelor de irigare cu sisteme mai eciente. Importana clinic a recunoaterii, tratrii i dezinfectrii istmurilor a fost evideniatrecentdectreVonArx,careaidenti-catexistenaanastomozeincruciatetotalela29% dintre cazurile de tratamente endodontice euate ce au necesitat ulterior intervenia chirurgical de tipul rezeciei apicale.55_ConcluzieVomprezentarezumatulconcluziiloranalizeinoas-tre:1. Numrul de rdcini la PMM este corelat cu apar-tenena etnic a populaiei studiate.2. Instrumentarea celei de-a treia rdcini necesit o cavitate de acces diferit i utilizarea instrumentelor mici i exibile, avnd n vedere curbura din treimea apical.3. Rdcinile meziale prezint de regul dou canale, cea mai frecvent conguraie ind 2-2 i 2. La 2,6% din cazuri ar putea prezent un al treilea canal.4.Ceamaicomunconguraielanivelulrdcinii distale este 1-1 (62,7%), urmat de 2-1 (14,5%) i 2-2 (12,4%).5.Modicriledeaccessuntnecesarenscopulde aputeaidenticardcinilei/saucanalelesupli-mentare.6. Sunt prezente istmuri n 55% din cazuri la nivelul rdcinii meziale i 20% la nivelul celei distale. Aceas-t conguraie anatomic ar trebui luat n conside-rare n timpul tratamentului endodontic ortograd sau chirurgical.Not editorial: O list complet a lucrrilor de refe-rin este disponibil la editur.Fig. 3a-f_Tratament endodontic radicular la PMM: radiograe pre-operatorie (Fig. 3a); radiograe demonstrnd lungimea de lucru(Fig. 3b); radiograe excentric dup localizarea celor trei canale la nivelulrdcinii meziale (Fig. 3c); radiograe excentric post-operatorie demon-strnd existena celor trei canale tratate la nivelul rdcinii meziale (Fig. 3D); radiograe orto-radial post-operatorie (Fig. 3e); controlulrestaurrii nale (Fig. 3f).Fig. 4_Micro-tomograe computerizat a PMM cureconstrucia 3-D pe baza diferitelor proiecii ce ilustreaz anatomia foarte complex a sistemului endodontic (Imagine pus la dispoziie prinbunvoina Prof. Marco Versiani iProf. Manoel D. Neto Sousa, Ribeiro Preto Dental School, Universitatea din So Paulo).Dr. Nestor CohencaDepartmentul de Endodonie al Universitii din WashingtonBox 357448Seattle, WA 98195-7448USAcohenca@uw.edudentistry32011 09 08 dentistry32011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistry_Sistemul de ace NiTi WaveOne de la DENTSPLY MailleferesteunsistemformatDINTR-UNSINGUR AC DE UNIC FOLOSIN necesar pentru a da forma canalului radicular de la nceput pn la sfrit. Reali-zarea canalului radicular n form de plnie conic nu numai c ndeplinete cerinele biolgice pentru a rea-liza irigarea adecvat n vederea eliminrii din canalul radicular a bacteriilor, a toxinelor produse de acestea i a esutului pulpar,1 dar i ofer forma perfect pen-tru obturaia 3-D cu gutaperc.2,3n cele mai multe cazuri, tehnica necesit folosirea a numai un ac cu acionare manual urmat de folo-sirea unui singur ac WaveOne pentru a forma complet canalul radicular. Acele NiTi cu design special funci-oneaz similar, dar au o aciune inversat a forelor echilibrate utiliznd un motor preprogramat pentru a imprima acelor o micare de reciprocitate de du-tevino.Acelesuntconfecionateutilizndtehnolo-giaM-Wire,mbuntindu-iduritateairezistena la oboseala ciclic de aproape 4 ori n comparaie cu produsele altor productori de ace rotative NiTI.5Exist muli medici stomatologi care ezit s folo-seasc instrumentele rotative NiTi pentru prepararea canalelor,nciudaavantajelorrecunoscute aleacestora,cumarexibilitatea,extru-zia redus a debrisului i meninerea formei canalului.6-8Pentruacetia,utilizareaunui singur ac de reciprocitate reprezint o variant foarte atractiv din punct de vedere a economi-ei de timp i costuri.n prezent exist trei tipuri de ace de reciprocitate n sistemul WaveOne ce au lungimea de 21, 25 i 31 mm (Fig. 1).1.AculWaveOneSmallesteutilizatpentrucanalele foarte ne. Mrimea vrfului este n conformitate cu standardul ISO 21 avnd conicitate continu de 6%.2. Acul WaveOne Primary este utilizat pentru majori-tatea canalelor. Mrimea vrfului este n conformitate custandardulISO25avndoconicitateapicalde 8% ce se reduce ctre captul coronar.3.AculWaveOneLargeesteutilizatpentrucanalele largi. Mrimea vrfului este n conformitate cu stan-dardul ISO 40 avnd o conicitate apical de 8% ce se reduce ctre captul coronar.Instrumentele sunt proiectate s lucreze cu o ac-iune de tiere revers. Pe seciune transversal toate Fig.1_Ac WaveOne Small (galben),Primary (rou) i Large (negru).Fig.2__Seciune transversal apical a acului WaveOne de form modicat triunghiular convex.Fig.3__Seciune transversal coronar a acului WaveOne de form triunghiular convex.instrumenteleauoformtriunghiularmodicat lacaptulvrfului(Fig.2)ioformtriunghiular convex la captul coronar (Fig. 3). Acest design m-bunteteexibilitateageneralainstrumentului. Vrfurilesuntmodicatepentruaurmacuprecizie curburile canalului. nclinaia variabil a spirelor aate de-a lungul instrumentului mbuntesc semnica-tiv sigurana de lucru (Fig. 4).Deoarece exist posibilitatea contaminrii ncruci-ate a instrumentelor endodontice datorit capacitii reduse de a curate i dezinfectate9 i datorit po-sibilitii existenei prionilor la nivelul esutului pulpar uman10 toate instrumentele utilizate n interiorul ca-nalelor radiculare ar trebui s e de unic folosin.11 InstrumenteleWaveOnereprezintunnouconcept introdusnaceststandardimportantdetratament deoarece acestea sunt cu adevrat de unic folosin-. Plasticul cu codul de culoare al instrumentului se deformeaz la sterilizare i aceasta face ca acul s nu mai poat montat din nou la piesa de mn. Recomandarea pentru o unic utilizare reprezint unavantajnpluspentrureducereaoboseliiinstru-mentului ceea ce reprezint un considerent chiar mai important n cazul acelor WaveOne deoarece un astfel de ac de canal lucreaz ct lucreaz n mod normal 3 sau chiar mai multe ace rotative NiTi.MotorulWaveOne(Fig.5)esteacionatdeun acumulatoriareopiesmanualreductoare6:1. Motorulpreprogramatestesetatpentruunghiuri-le micrii de reciprocitate i viteza cu care lucreaz instrumenteleWaveOne.Micrileefectuatensens invers acelor de ceasornic (SIAC) sunt mai ample de-ct cele efectuate n sensul acelor de ceasornic (SAC). MicareaSIACpermiteavansareainstrumentului, angajndu-se i tind dentina. Micrile SAC dezan-gajeazinstrumentuldindentinnaintecaacesta (conul) s e blocat n canal. Trei cicluri de micare de reciprocitate se ncheie cu o micare de rotaie invers i astfel instrumentul avanseaz treptat n canal ind necesar aplicarea unei presiuni uoare.CumotorulWaveOnepotfolositetoatemr-ciledeaceNiTideoarecearefunciisuplimentare de rotaie continu. Deoarece acele WaveOne au un designunicinversatacesteapotfolositeDOARn combinaiecumotorulWaveOneifunciaacestuia de reciprocitate.Tehnica WaveOne implic urmtoarele etape:1. realizarea cii de acces liniare, protocol acceptat;2. selecia acului WaveOne;3. formarea canalului cu un singur ac;4. irigarea abundent cu NaOCl 5% i EDTA nainte, n timpul i dup formarea canalului cu un singur ac;_Selectarea acului WaveOne i procedura clinicn timp ce radiograa periapical preoperatorie va da indicaii asupra situaiei clinice nainte de prepararea Sistemul WaveOne format dintr-un ac de reciprocitateAutori_Dr. Julian Webber, UK; Dr. Pierre Machtou & Dr. Wilhelm Pertot, Frana; Dr. Sergio Kuttler, Dr. Clifford Ruddle &Dr. John West, SUAFig. 4_nclinaia variabil a spirelor acului WaveOne crete sigurana de lucru.Fig. 5_Motorul WaveOne i piesa de mn reductoare 6:1.Fig. 6-8_Selecia acului WaveOne Small Small, Primary i Large ischema procedurii clinice.dentistry32011 11 10 dentistry32011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic DentistryFig. 10_Conuri de hrtie adecvate pentru WaveOne.Fig. 11_Conuri de gutaperc adec-vate WaveOne.Fig. 12_Ace WaveOne adecvate ma-terialelor pentru obturaie Thermal.canalului (mrimea i lungimea canalului, numrul de canale, gradul i severitatea curburii) doar primul ac manual introdus n canal va de ajutor pentru selec-tarea acului WaveOne, dup cum urmeaz:1. Dac acul K 10 ntmpin rezisten mare la micare se utilizeaz un ac WaveOne Small.2. Dac acul K 10 se mic uor n adncime, este mo-bil sau foarte mobil, atunci se utilizeaz acul WaveOne Primary.3. Dac acul manual 20 sau mai mare ptrunde uor n adncime atunci trebuie utilizat acul WaveOne Large.Formarea canalului cu un singur ac1.seintroduceaculmanualncanaliseevalueaz lungimeasaurezistena(peaproximativdoutreimi din lungimea canalului);2. se utilizeaz acul WaveOne adecvat pe aproximativ dou treimi din lungimea canalului;3. se irig din abunden;4. se introduce acul la lungimea de lucru i se conr-m cu ajutorul unui apex locator sau radiograei;5. se introduce WaveOne la lungimea de lucru;6. se conrm diametrul foramenului cu ajutorul unui ac manual de aceeai dimensiune cu a acului Wave-One; dac acul intr uor, atunci preparaia este ter-minat;7.dacdiametrulforamenuluiestemaimaredect acul WaveOne atunci trebuie luat n considerare acul WaveOne imediat urmtor ca mrime;8. majoritatea cazurilor vor nalizate cu acul Wave-One Primary.Instruciuni de utilizare1. se utilizeaz acul WaveOne cu o micare progresiv realizat n sus i n jos, nu mai mult de trei sau patru ori, ind necesar aplicarea unei fore uoare;2. se ndeprteaz acul n mod obinuit, se cur, se irig i se continu.3. daca acul nu avanseaz se veric patena canalului i se ia n considerare utilizarea unui ac WaveOne de dimensiuni mai mici;4. deoarece managementul cii de acces este minimal lautilizareaacelorWaveOneuniipracticienisevor simi mai confortabil dac calea de acces este mai n-ti securizat cu PathFiles (DENTSPLY Maillefer);5.nunelecanaleceaucurburisevereserealizeaz manual preparaia apical complet dac nu este po-sibil reproducerea cii de acces;6. acele WaveOne pot utilizate pentru a reloca ori-ciul canalului i pentru a extinde forma coronar; chiar incazulmicriidereciprocitatepotutilizaten combinaie cu o micare de rzuire pe distane scur-te a lungimii canalului pentru a obine acest lucru;7. nu se lucreaz niciodat ntr-un canal uscat i tre-buie realizat irigarea constant cu NaOCl i ulterior cu EDTA;8. deoarece durata preparaiei este scurt soluiile de irigare trebuie activate pentru a spori efectul lor; pen-tru aceasta ideal este utilizarea EndoActivator (DENT-SPLY Maillefer).12Soluiile pentru obturarea WaveOneObturareasistemuluidecanaleradicularereprezin-t etapa nal a tratamentului endodontic. Sistemul WaveOneinclude vrfuri de hrtie adecvate, vrfuri din gutaperc i materiale de obturaie Thermal WaveO-ne (Fig. 1012). Vrfurile din gutaperc adecvate pot utilizate n combinaie cu Calamus Dual 3-D Obturati-on System (DENTSPLY Maillefer; Fig. 13) aa cum este demonstrat n urmtorarele cazuri._Studii de cazCaz I (Fig. 14ac)Dintele #36 prezenta simptome de pulpit irever-sibil i parodontit apical timpurie. Analiza radiogra-ilor iniiale au evideniat 4 canale ngustate i curba-te. S-a realizat calea de acces i toate canalele au fost preparate la lungimea de lucru cu ajutorul unui ac K 10. A fost selectat un ac WaveOne Primary (25.08) i lungimea de lucru a fost reconrmat cu un ac K 10. AculWaveOnePrimaryafostutilizatlalungimeade lucru n toate cele 4 canale. Obturaiile au fost reali-zateprincondensareverticallacald(CVC)utiliznd Calamus DualCazul II (Fig. 15ac)Dintele#16prezentasimptomedepulpitacut avnd o obturaie temporar ce acoperea pulpa distal i prezenta curburi severe ale canalelor meziovestibu-lare(MV)iapicallanivelulcanaluluidistal.Aufost utilizate ace K de 8 i 10 la lungimea de lucru n toa-tecanalele.AfostselectatunacWaveOnePrimary (25.08). Lungimea a fost conrmat cu ajutorul unui ac K 10. Acul WaveOne Primary a fost utilizat la lun-gimea de lucru n toate canalele. S-a realizat obturaia cu WVC utiliznd Calamus Dual.Cazul III (Fig. 16ac)Dintele #17 prezenta radiograc semne de paro-dontit apical i nu era vital. Canalele erau foarte greu vizibile pe radiograa preoperatorie. Iniial s-a luat n considerare utilizarea unui ac WaveOne Small (21.06). n toate canalele acul K 8 a avansat cu uurin. Acul K 10 a avansat la lungimea de lucru dar era ngust.A fost selectat un ac WaveOne Primary (25.08) cu Fig. 14a-c_Radiograe preopera-torie a dintelui # 36 ce ilustreaz canalele nguste i curbate (a).Radiograe postoperatorie: canale au fost preparate cu ajutorul unuiac WaveOne Primary i obturate cuconuri de gutaperc cu WVC (b & c).Fig. 15a-c_Radiograe preop-eratorie a dintelui # 16 ilustreaz canalele MV i DV sever curbate (a).Radiograe postoperatorie: canale au fost preparate cu ajutorul unuiac WaveOne Primary i obturate cuconuri de gutaperc cu WVC (b & c). Fig. 9_Dispozitivul pentru lavajEndoActivator.Fig. 13_Sistemul pentru obturaie Calamus Dual 3-D.Fig. 16a-c_Radiograe preoperato-rie a dintelui # 17 ce are canale greuvizibile (a). Radiograe postopera-torie: canalele au fost preparate cuajutorul unui ac WaveOne Primary iobturate cu conuri de gutaperc cuWVC (b & c).Fig. 17a-c_Radiograe preopera-torie a dintelui # 17 ce are canale greu vizibile i a dintelui # 15 cu uncanal raducular mare (a). Radiograe postoperatorie:canalele dintelui # 17 canalele au fost preparate cu ajutorulunui ac WaveOne Primary. Canalele dintelui # canalele au fost preparate cu ajutorul unui ac WaveOne Large.Toate canalele au fost obturate cuconuri de gutaperc cu WVC (b & c).dentistry32011 13 12 dentistry32011specialitate_ Cosmetic Dentistry specialitate _ Cosmetic Dentistrycare s-a avansat la aproximativ trei sferturi din lungi-mea de lucru. S-a realizat recapitularea utiliznd un ac K 10. Acul WaveOne Primary a fost utilizat la lungimea de lucru n toate canalele i acestea au fost obturate cu WVC.Cazul IV (Fig. 17ac)Dintele #16 prezenta semne radiograce de paro-dontit asimptomatic. Canalele erau greu vizibile pe radiograa preoperatorie. Canalul MV prezenta o cur-bur sever iar canalele distobucale (DB) i palatinale nu erau vizibile. Acul K 10 a avansat cu uurin n ca-nalele MV i DB. n canalul palatinal au fost folosite ace K 10 i 15 care au avansat uor la lungimea de lucru. A fost selectat un ac WaveOne Primary (25.08) pentru toate canalele. Lungimile de lucru au fost conrmate i canalele au fost formate la lungimea de lucu cu ace WaveOne.La niveluldintelui#15 erafoartevizibilun canal larg. Acele K 20 i 25 au atins lungimea de lucru i a fost selectat un ac WaveOne Large (40.08). Lungimea canalului a fost conrmat i a fost utilizat un ac Wa-veOne Large pentru a forma canalul._AvantajelesistemuluiWaveOnecuace de reciprocitate1. este utilizat doar un singur instrument NiTi per canal i, n majoritatea cazurilor, per dinte;2. costuri reduse;3. pericol redus de separare a instrumentului datorit micrii unice de reciprocitate care previne i/sau n-trzie trecerea instrumentului de la deformarea plasti-c la limita de plasticitate 4. scade durata necesar formrii canalului permind clinicianuluisrealizezeuntimpmaindelungatcu-rarea sistemului radicular de canale prin tehnici de lavaj abundent;5. elimin erorile de procedur prin utilizarea unui sin-gur instrument;6. nou standard de tratament ce elimin posibila con-taminarecuprionidatoritinstrumentuluideunic folosin;7. tehnic uor de nsuit;8. tehnic uor de predat _Cercetarea WaveOneUniversitatea Nova Southeastern University College of Dental Medicine din SUA conduce studii de cercetare ndomeniulWaveOne.Printrealtelesuntinvestigate urmtoareleariidecercetareutilizndtehnologiade scanare cu CT cu micro-focus care ofer informaii re-marcabile privind:1. capacitatea de centrare n canal a WaveOne13 (Fig. 18 a-c);2.grosimeapereteluicanaluluidupinstrumentarea cu WaveOne14;3. forma nal versus forma iniial a canalului instru-mentat cu WaveOne15;4.curareapereteluicanaluluiradicularcuWaveO-ne16 (Fig. 19 a-c).Alte arii de cercetare sunt exibilitatea17, obosea-la18 i extruzia debriului19. n prezent, rezultatele aces-tor studii sugereaz faptul c acele WaveOne cu mi-care de reciprocitate au o performan comparabil cu toate acele NiTi ce funcioneaz cu rotaie continu ale productorilor importani._ConcluzieSistemul WaveOne reprezint un nou concept de preparare a canalului radicular. Dei cursurile din ziua de astzi susin folosirea mai multor ace NiTi de dia-metre i coniciti diferite pentru a lrgi treptat canalul radicular, numai acul WaveOne de unic folosin este Fig. 18a-c_Scanare cu un CT cumicro-focus la nivel coronar (a), la jumtatea (b) i la nivelul apical (c)al canalelor radiculare meziale ale primului molar inferior demonstreaz capacitatea excelent de centrare i de preparare a acului WaveOne Primary.Fig. 19a-c_Prob reprezentativ de la nivel coronar (a), la median (b) iapical (c) al peretelui canalului, care ilustreaz curarea excelent ideschiderea tubulilor dentinali dup prepararea cu acul WaveOne Primary i lavajul cu EndoActivator.necesar pentru prepararea canalului la dimensiune i conicitate adecvate, chiar i n cazul canalelor ngus-tate i curbate.Dar, trebuie inut seama de urmtorul avertisment. n multe situaii acele WaveOne doar formeaz foar-terapidcanalele,darnuleicur.Esteresponsa-bilitateaprofesorilor,clinicieniloriproductorilors accentueze rolul i importana lavajului ca factor de-terminant pentru succesul tratamentului endodontic. Odat ce este acceptat faptul c formarea i curarea sistemului de canale radiculare este irevocabil interco-nectat, atunci tratamentul endodontic va mai uor i accesibil pentru toi i WaveOne va deveni un instru-ment de preparare a canalului radicular al viitorului.DoctoriiJulianWebber,PierreMachtou,Wilhem Pertot,SergioKuttler,CliffordRuddleandJohnWest au fost implicai n dezvoltarea, testarea i cercetarea n domeniul WaveOne._Lucrri de referin1. Sjogren U, Figdor D, Persson S, Sundqvist G. Inuence of infection at the time of root llingonthe outcome of endodontic treatment ofteeth with apical periodontitis. Int Endod J 1997; 30(5): 297306.2. Schilder H. Cleaning and shaping the root canal. Dent Clin Amer1974; 18(2): 26996.3. West JD. Endodontic predictabilityRestore or remove: how doI choose? In: Cohen M, ed. Interdisciplinary Treatment Planning: Principles, Design, Implementation. Quintessence Publishing Co., 2008:12364.4. Roane JB, Sabala CL, Duncanson MG. The balanced force conceptfor instrumentation of curved canals. J. Endod 1985; 11(5): 20311.5. Johnson E, Lloyd A, Kuttler S, NamerowK. Comparison between anovel nickel titaniumalloy and 508 Nitinol on the cyclic fatigue life of Prole 25/.04 rotary instruments. J Endod 2008; 34(11): 14069.6. Walia HM, Brantley WA, Gerstein H. An initial investigation on the bending and torsional properties of Nitinol root canal les. J Endod1998; 14(7): 34051.7. Reddy SA, Hicks ML. Apical extrusion of debris using two handand two rotary instrumentation techniques. J Endod 1998; 249(3): 1803.8. Pettiette MT, Delano EO, Trope M. Evaluation of success rate ofendodontic treatment performed by students with stainless steel K les and nickel titaniumhand les. J Endod2001; 27(2): 1247.9. Letters S et al. A study of visual and blood contamination on re-processed endodontic les from general dental practice. Brit Dent J 2005; 199: 5225.10. Schneider K, Korkmaz Y, Addicks K, Lang H et al. Prion Protein (PrP) in human teeth: an unprecedented pointer to PrPs function. J Endod 2007; 33(2): 1103.function. J Endod 2007; 33(2): 1103.11. Department of Health (UK). Advice for dentists on the re-use of endodontic instruments and variant Creutzfeldt-Jacob Disease (vCJD). April 2007.12. Ruddle CJ. Endodontic disinfection: tsunami irrigation. Endo Prac. 2008;11:716.13. Kuttler S, Bonilla C, Perez R, Hardigan P. Evaluation of remainingcanal wall thickness and center ability after instrumentation with anewreciprocating system. 2011a. In press.14. Webber J, Kuttler S, Bonilla C, Perez R, Hardigan P. Evaluation ofremaining canal wall thickness and center ability after instrumen-tation with WaveOne reciprocating system vs rotary BioRace NiTisystem. 2011b. In press.15. Pertot W, Machtou M, Kuttler S, Bonilla C, Perez, R, Hardigan P. Evaluation of remaining canal wall thickness and center ability afterinstrumentation with WaveOne reciprocating system vs Revo-S ro-tary NiTi system. 2011. In press. 16. Machtou P, Kuttler S, Bonilla C, Pertot W, Perez R, Hardigan P. Evaluation of canal wall cleanliness after instrumentation with fournickel titanium rotary le systems and one reciprocating system. 2011. In press.17. McLean R, Kuttler S et al. Evaluation of the exibility of 4 nickeltitaniumrotary le systems and one reciprocating le system. 2011. In press.18. Coil J, Shen Y, Kuttler S, Bonilla C, Ruddle C, West J, Rigoberto P, Hardigan P. 2011. In press.19. Armando L, Kuttler S, Bonilla C, Webber J, Machtou P, Pertot W, Perez R, Hardigan P. Comparison of the extruded debris of a newnickel titaniumreciprocating le versus fourconventional rotary systems. Jan 2011. In press. Dr Julian Webber a practicat endodonia de peste 30 de ani n Londra, UK. El a fost primul medic stomatolog care a obinut gradul de master n endodonie din parte unei universiti din SUA(Northwestern University Dental School, Chicago) n1978. El a inut foarte multe prelegeri i a susinut nume-roase cursuri de hands-on n domeniul endodoniei n ntreaga lume. El este autorul a numeroase articole publicate n reviste de specialitate i a con-tribuit la scrierea a numeroase cri cu specialitatea endodonie. Dr Webber a fost preedintele British Endodontic Society, este membru al Pacic Endo-dontic Research Foundation din San Diego, profesor onoric la Universitatea din Belgrad, Serbia, precum i membru de onoare al Academiei de Medicin i Stomatologie din Ucraina. El este membru al International College of Dentists i membru activ al American Association of Endodontists. El este edito-rul Endodontic Practice (UK) i membru al consiliului de administraie al multor reviste de specialitate de prestigiu.Dr Julian WebberThe Harley Street Centre for Endodontics121 Harley StreetLondra W1G 6AXAngliajw@julianwebber.comwww.roottreatmentuk.comdentistry32011 15 14 dentistry32011_Traumatismeledentareacutelanive-luldiniloranterioriseproducfrecventlacopiii sub vrsta de 12 ani. Dinii cel mai des fracturai suntincisiviimaxilari,cuafectareaexclusiva smalului, cu afectarea smalului i a dentinei sau, ncazuriextreme,cuexpunereapulpeidentare, de cele mai multe ori, ns, fr fractura rdcinii. Spre deosebire de pierderea relativ lent a dinilor din cauza cariilor dentare sau uzurii dinilor, trau-matismeledentareacutereprezintpierderea imediat,demulteoridureroasasubstratului dentar natural. n plus, implicarea pulpei dentare complictratamentuliniialidelungdurat, punnddiniiafectainpericolinecesitndo monitorizare regulat.Strategia de tratament secvenial pentru trau-matismele dentare acute este restabilirea sntii oro-dentare(S),urmatderestabilireafunciilor (F) i n cele din urm, obinerea unui rezultat es-tetic acceptabil (E): triada SFE. Compozitele den-tarecontemporaneitehnicileadezivedirecte permitrefacereamorfologieidinteluiprecumi aproprietiloroptice(culoare,transluciditate, opalescen,uorescen)imecanice.Avanta-juluneiabordridirecteestefaptulcaceasta esteminiminvaziv,inunecesitndeprtarea suplimentarasubstratuluidentar;cutoate acestea,tehnicaestefoartesensibil,necesitnd rbdare i o execuie meticuloas._Caz clinicUn biat n vrst de zece ani a fost implicat ntr-un accident sportiv care a dus la producerea unuitraumatismdentaracutlanivelulincisiv-ilorcentralimaxilari.Fragmentulfracturatdela nivelul incisivului central stng a fost pierdut, n timp ce fragmentul de la nivelul incisivului central dreptafostrecuperat.Pacientulafosttratatla locul accidentului i n departamentul de urgen al unui spital local, unde a fost vaccinat anti-te-tanosiafostutilizatrincompozitpentru a reataa fragmentul la nivelul incisivului central drept i pentru a reconstrui incisivul central stng (Fig. 1-3).Pacientuls-aprezentatlacabinetcteva sptmnimaitrziu,nemulumitdeaspectul esteticiacuzndodureresurdnanulves-tibulardedeasupraincisivuluicentralstng. Examinareaintra-oralaevideniatcontururile decitarealeunorobturaiicompozite,decu-loareitexturnepotrivit.nplus,igienaoral apacientuluieranesatisfctoare,prezentnd placbacterianextinsidepuneridetartruce au dus la gingivit cronic. Incisivul central stng era sensibil la percuia uoar precum i la stimuli termici cald i rece.Radiograileauevideniatdezadaptri substanialentreobturaiilecompoziteisub-stratul dentar rmas, permind inltraia agenilor patogeni orali (Fig. 4). Ligamentul periodontal era intact, nu existau fracturi radiculare i osul corti-cal avea un aspect tipic solid, n concordan cu o traum dentar acut, fr implicare parodontal sau alveolar._Tratamentul iniialnaintedestabilireatratamentuluidenitiv, trebuieacordatateniestatusuluiparodontal iendodontic.Evaluareasituaieiendodontice ceurmeaztraumatismuluiacutesteesenial pentru planicarea tratamentului. Dup un acci-dent pacientul este suferind, anxios i traumatizat psihic.nplus,ocultraumatismuluizicduce adesea la o anestezie tranzitorie sau parestezie a brelor nervoase pulpare.Din aceste motive, evaluarea vitalitii pulpei dentarecuajutorulstimulilortermicisauelec-trici,careestefoartesubiectiv,nuoferrezul-tatedencredere.nplus,adeseaseobineun rezultatfals-negativpentrudiniitraumatizai datorit paresteziei tranzitorii a brelor nervoase. Invers,seobineunrezultatfalspozitivatunci s-a produs necroza esuturilor vasculare pulpare rmnndvitalebrelenervoase,caresuntmai rezistente. Acest lucru poate ntrzia diagnosticul i tratamentul dintelui afectat, adesea ducnd la resorbia rdcinii.Ometodabiliobiectivpentruade-terminavitalitateapulpeiestepuls-oximetria. Puls-oximetria msoar nivelul saturaiei de oxi-gensanguinsaucirculaiadelanivelulpulpei. Pulso-ximetrulesteformatdindiodeemitoare de lumin (LED) pe dou lungimi de und (lumina roie - 640 nm i lumina infraroie - 940 nm) i unreceptorpentrunregistrareaspectruluide absorbieahemoglobineioxigenateiredusede la nivelul pulpei dentare. Un computer calculeaz n procente nivelul saturaiei de oxigen, care este deaproximativ75pnla80%ncazuldinilor vitali, comparativ cu valorile de la nivelul degetu-luisaulobuluiurechiide98%.Nivelulsaturaiei oxigenuluilaniveluldinteluiestemaimicdect celdelanivelulesuturilormoidatoritdenti-neiismaluluicarereectluminaemisde LED. Pentru acest pacient s-a obinut valoarea de 78%ceea ce a demonstrat c vascularizaia era adecvat pentru o eventual regenerare a pulpei dentare. n acest stadiu nu era necesar un trata-ment de canal radicular.Pentru a rezolva gingivita cronic, s-a realizat detartrajuliigienizareaprofesionaladinilor iarpacientulafostinstruitasupraprocedurilor Reataarea i reconstrucia incisivilor centrali maxilari fracturaiAutor_Dr Irfan Ahmad, UKFig. 1_Vedere dento-facial ilustrndtratamentul imediat al celor doiincisivi maxilari centrali n urma unuiaccident sportiv.Fig. 2_Situaie clinic preoperatorie ilustrnd depozite extinse de plac bacterian, reataarea fragmentuluicoronar la nivelul incisivului centraldrept i restaurarea compozit defectuoas la nivelul incisivuluicentral drept.Fig. 3_Vedere incizal preoperatorie ilustrnd fragmentul reataat la nivelul incisivului central drept irestaurarea compozit supraconturat la nivelul incisivului central stng.Fig. 4_Radiograe retroalveolar ncare se observ defecte mari ntre obturaiile compozite rinice isubstratul dentar rmas, cu camere pulpare mari i imature, apexurideschise.Fig. 5-7_Situaia clinic dup detartraj i lustruire ilustrndmbuntirea strii de sntate a gingiei i detaarea restaurrii com-pozite defecte de la nivelul incisivuluicentral stng. De remarcat sunt mameloanele dentinare evidente ilobii marginii incizale ai fragmentuluireataat la nivelul incisivului centraldrept.Fig. 8_Vedere dento-facial cu cheia de culori VITA Classic.Fig. 9_Vedere dento-facial cu cheia de culori VITA 3D Shade Guide.Fig. 10_Fotograa pacientuluinainte de accidentul sportiv. Se remarc diastema evident de pe linia median maxilar.Fig. 11_Un spaiu de inocluzie sagital de dimensiuni mari de 7 mmce face incisivii vulnerabili la traume externe.Fig. 12_Vedere vestibular preop-eratorie a modelului din gips.Fig. 13_Vedere incizal preoperato-rie a modelului din gips.dentistry32011 17 16 dentistry32011de igien oral la domiciliu. Amprentarea pentru wax-up-ul de diagnostic a fost amnat pn la mbuntirea strii de sntate a gingiei._Machetadincear(Wax-up)pentru diagnostic i conformatorul din siliconLaedinadinsptmnaurmtoare,gin-givitasevindecasedarmaterialulcompozit dereconstrucieaincisivuluicentralstngs-a detaatdesubstratuldentarrmas(Fig.5-7). Pentruapreveniapariiasensibilitiidentarei invaziabacterian,dentinaexpuslanivelulin-cisivului central stng a fost condiionat cu acid fosforic37%timpde20desecundeidintele afostimediatsigilatcuunsistemadezivpen-trudentin(OptiBondSoloPlus,Kerr).Situaia sntii gingivale s-a mbuntit dup instrui-rea pacientului asupra prolaxiei i igienei orale; aufostluateamprentelaniveluldinilorsupe-riori i inferiori folosind un material foarte exact, moale,rezistentladeformare(AlgiNotFS,Kerr). Totodat, au fost fcute fotograi de referin fo-losind VITA Classic i VITA 3D Shade Guides (VITA) pentru analiza culorii (Fig. 8 i 9).Modelele au fost turnate cu ajutorul unui gips dur pentru realizarea wax-up-ului de diagnostic. Pacientulafostrugatsaducfotograiale dentiiei lui de dinainte de accident (Fig. 10), fo-tograi ce reprezint un ghid valoros pentru eva-luareaanatomieidiniloricareorienteazteh-nicianuldentarntimpulprocesuluiderealizare alwax-up-ului.Pacientulprezentaunspaiude inocluziesagitalde7mm,ceeafceacainci-sivii centrali s se ae ntr-o situaie precar, ind foarte sensibili la traumatisme (Fig. 11).Machetelepreoperatoriialeincisivilor fracturai au fost modelate n cear n laboratorul dentar conform morfologiei vestibulare i palati-nale propuse (Fig. 12-17). A fost confecionat un conformator,folosindunmaterialdeamprent detipsilicondeadiiedeconsistenchitoas, careafostsecionatlanivelulmarginiiincizale, asigurndu-secexistoterminaientreapt la nivelul marginii incizale pentru a susine con-struirea unei restaurri compozite intraorale (Fig. 18 & 19)._Restaurarea compozit la nivelul inci-sivului central stngAlegerea compozituluiExist dou criterii de baz pentru selectarea unuimaterialcompozitdeobturaieadecvat: refacereafuncional(elasticitate,proprieti mecaniceitermice)iestetic(nlocuirea smalului, dentinei i caracteristici cum ar trans-luciditatea, opalescena i uorescena). n acest caz, noul produs Herculite XRV Ultra (Kerr) a fost alespentruproprietilesalemecaniceioptice superioare. Herculite XRV Ultra este un compozit nanohibrid, care a fost dezvoltat pornindu-se de lapredecesorulsuHerculiteXRV,ceaaprut acum peste dou decenii n urm.Nano-compoziteleauocaracteristiccare estefoartedezirabiliavantajoas,ianume dimensiuneafoartemicaparticulelordeler (25-75nm),maimicdectacompozitelor micro-hibride.Particulelededimensiunireduse ale lerului confer o estetic superioar, oferind o strlucire excelent a suprafaei dup lustruire, precum i proprieti optice avantajoase, cum ar opalescena i uorescena. n plus, Herculite XRV Ultra are o bun rezisten la uzur, rezisten la Fig. 17_Vedere incizal a wax-up de diagnostic.Fig. 18_Vedere vestibular a wax-upde diagnostic cu conformatorul de silicon in situ.Fig. 19_Vedere vestibular a wax-upde diagnostic i faa palatinal a con-formatorului de silicon ce ilustreaz anatomia palatinal cu marginea incizal care sprijin restaurarea compozit intraoral.compresiune,fracturareirezistenexural avnd o bun adaptare, capacitate de modelare i bune proprieti tixotropice. n plus, exist o va-rietatemaredenuanedingamasmal,dentin iculoriincizalepentruaplicareaprogresivn straturisaustraticareamultipl.Acesteultime tehnicisuntcelemaiutilizatepentruareduce stresul de polimerizare prin scderea factorului C ipentruareproducenuaneleicaracteristicile dinilor naturali, cum ar de exemplu halouri in-cizale, mameloane i transluciditate.TehnicaDup dou sptmni simptomele de la nive-lulincisivuluicentralstng(sensibilitateaidu-rerea vestibular) s-au ameliorat i dintele nu mai era dureros la percuie.n plus fa de analiza preoperatorie a culorii cucheideculorirealizatanterior,aufostapli-catedirectpedintemicisferedeHerculiteXRV UltrashadesIncisal,EnamelA1iDentineA2i fotopolimerizatepentruaconrmaopotrivire exact a nuanei (Fig. 20). Aceast metod permite comparaiadirectacompozituluialespesub-stratul dintelui natural i este o metod excelent pentrualegereacorectaculoriicompozitului pentrudentinismal.Apoi,conformatorul din silicon a fost plasat pe dini pentru a verica locaia corect i aezarea exact (Fig. 21).Izolareaesteesenialpentruobturaiiledin compoziterinicepentruaobineozonfr umezeal.Existmaimultemetodecumarrelederetraciegingival,rulouriledevat, mpreuncuaspiraia,saudiga.Uneletehnici susinutilizareadigii,inclusivizolareacomplet a dinilor individuali (Fig. 22) i tehnica split-dam pentru izolarea unui numr de dini (Fig. 23). Cu toate acestea, atunci cnd se reconstruiesc dinii anteriori,pentrucareaspectulesteticreprezint opreocuparedemareimportan,utilizarea izolrii cu dig poate dezavantajoas din cauza deshidratriiexcesiveadinilor,ceeacefaceca evaluareaexactaculoriidinilorsedicil. Prin urmare, n cazul acestui pacient a fost aplicat n anul gingival un r de retracie gingival us-cat pentru a absorbi lichidul crevicular, mpreun curulouridevatplasatevestibularis-are-alizataspiraiacontinupentruamenineun cmp operator uscat. Acest protocol a mpiedicat deshidratarea dinilor permind evaluarea exact a culorii acestora n timpul straticrii restaurrii compozite.Dup selecia culorii compozitului, vericarea conformatoruluidinsiliconiizolareadinte-lui,dinteleafostpregtitpentrurestaurareacu rincompozit.Fragmentulreataatlanive-lulincisivuluicentraldreptarmasneatinsia servitdreptghidpentruacopiaforma,culoarea icaracteristicilenvederearealizriirestaurrii lanivelulincisivuluicentralstng(Fig.20).Sunt sugerate anumite tehnici de preparare a substra-tuluidentar,unelecarenupresupunpreparaia, altelecareincludomargineoblicsimplsauo margine n trepte. n acest caz, a fost realizat un bizou concav de 1 mm pe suprafeele vestibular i lingual folosind o frez diamantat conic cu vrfulrotunjit(Fig.24).Dintelepreparatafost condiionatcuacidfosforiciuscat(nudeshi-dratat)iafostaplicatOptiBondSoloPluscon-form instruciunilor productorului (Fig. 25 & 26). Etapele realizrii restaurrii compozite straticate au fost:Fig. 14_Vedere vestibular a wax-upde diagnostic.Fig. 15_Vedere din lateral dreapta a wax-up de diagnostic.Fig. 16_Vedere din lateral stnga a wax-up de diagnostic.Fig. 20_ Sfere de diferite culoriHerculite XRV Ultra (Kerr) aplicate i polimerizate direct la nivelul inci-sivului central stng (de la stnga:Incisal, Enamel A1, Dentine A2).Fig. 21_Conformatorul de siliconaplicat pe suprafeele incisivilor pentru a asigura aezarea corect.Fig. 22_ Izolarea complet a ecruidinte cu diga.Fig. 23_Tehnica split-dam folosit pentru a izola sextantul maxilar anterior.Fig. 24_Este preparat un bizou con-cav de 1 mm n jurul circumferineifracturii. Se remarc rul de retracie gingival pe faa mezial.Fig. 25_Se aplic un agent de condiionare timp de 20 de secunde folosind tehnica de condiionare total.dentistry32011 19 18 dentistry32011_Pasul1:FolosindCompoRoller(KerrHaweSA) afostderulatunstratsubire(1la1,5mm)de Herculite XRV Ultra Incisal shade (Fig. 27) i a fost aplicat pe conformator pentru a construi aspectul palatinal i marginea incizal i, ulterior, a fost fo-topolimerizat cu conformatorul n situ (Fig. 28)._Pasul2:Afostndeprtatconformatorulia fostinspectatstratulincizalpalatinalpentrua vericafaptulcacestanuerapreagrosic exista sucient spaiu disponibil pentru celelalte straturi(Fig.29);dupaceeaafostfotopolime-rizat dinspre faa palatinal._Pasul3:AfostaplicatunstratsubiredeHer-culiteXRVUltraDentineA1lanivelulmarginii incizaleiafeelormezialidistalpentrua reface efectul de halou incizal (Fig. 30)._Pasul4:Folosinduninstrumentdeform adecvat,afostutilizatculoareaDentineA2a pentruacopiaefectuldemamelonalfragmen-tuluireataatlanivelulincisivuluicentraldrept (Fig. 31)._Pasul5:AfostutilizatCompoRollerdediverse forme,deexemplu,conicicilindricpentrua modelastratuldeacoperireEnamelA1(Fig.32-34)._Pasul6:Reconstruciaafostnalizatcuun strat de acoperire subire (0,5 mm) confecionat dinIncisalshadelanivelultreimiiincizalea restaurrii (Fig. 35).Conturarea nal i nisarea au fost amnate cuosptmn.Acestlucrupermitereevalua-reaculoriiicaracteristicilorrestaurriiattde ctrepacientctideclinician.Aufostefectu-atemodicrilenecesarenaintedeacontinua nisareailustruirea.Straticareacompozi-tuluiesteunprocesndelungatimigloscare necesitateniameticuloasaoperatoruluii rbdareaprelungitapacientului.Ambiifac-toriduclaobosealipierdereaconcentrriii de aceea nu se recomand nisarea i lustruirea duposesiunelungdetratament.Culoareai caracteristicilerestaurriiduposptmnau fostsatisfctoare,aceastaindpregtitpen-truajustareamorfologieiinisareatexturiide suprafa (Fig. 36 & 37)._Reataarea segmentului de dinte frac-turatReataareasegmentelorfracturateeste oabordareconservativpentrurestabilirea sntii,funcieiiaspectuluiestetic.Estede-osebitdeavantajoaspentruaspectulestetic deoareceestefolositfragmentuldedintenatu-ralpentruarestauramorfologiaiculoarea original. Cu toate acestea, n cazul n care sub-stratul dentar rmas s-a decolorat din cauza dis-trugeriivaselorsangvinepulpare,poateaprea odiferendeculoarentredinteifragmentul reataat. n funcie de cantitatea de dinte rmas, deobiceiacestlucrunureprezintunmotivde ngrijorare,deoarecefeelecervicalealedinilor sunt mai ntunecate dect feele incizale.Tehnica Procedura de reataare a unui fragment este similarcurealizareareconstrucieifree-handa dinteluidarcuurmtoarelediferene.nprimul rnd, culoarea compozitului aat n spaiul dintre dintele rmas i fragmentul reataat trebuie s e n armonie. n al doilea rnd, pentru a mbunti rezistenalafracturareacomplexuluireparat (dinterestant/compozit/fragmentreataat) esterecomandabilsserehidratezefragmentul cel puin 30 de minute nainte de xarea adeziv cucompozitrinic.Secvenaetapelorafost urmtoarea:_Pasul1:Fragmentulfracturatafostndeprtat cugrijfradeterioradintelermassaufrag-mentulnsine(Fig.38)iafosthidratatnap steril timp de 30 minute._Pasul 2: Conformatorul din silicon a fost aplicat pe dini pentru a stabili localizarea corect a frag-mentului dislocat (Fig. 39)._Pasul 3: Firul de retracie a fost aplicat la nivelul incisivului central drept i att dintele restant ct i fragmentul au fost condiionate i acoperite pe suprafeele de fractur cu OptiBond Solo Plus. A fost aplicat un strat subire de XRV Ultra Incisal n conformatorpentrua"conecta"dinteleifrag-mentul i, ulterior, au fost fotopolimerizate. Con-formatorul a fost ndeprtat i a fost vericat din nou poziia fragmentului dinspre feele vestibular i palatinal (Fig. 40 & 41)._Pasul 4: Spaiul gol dintre dinte i fragment a fost obturat cu o combinaie de Dentine A2 i Enamel A2pentruaseobinetranziianeobservabila culorii (Fig. 42 & 43)._Finisarea i lustruireaEtapelenalealeuneiobturaiicompozite suntnisareailustruireacareasigurlongevi-tatea i estetica superioar. Procedura de nisare, care asigur strlucire i o suprafa neted fr rugozitate (Ra), este important nu numai pentru aprevenidecolorareasuprafeeidaripentrua asigura sntatea oral prin reducerea acumulrii plciibacterieneiairitaieigingivale.nplus, lustruireaestebenecipentruobinereaunei bune adaptri marginale, pentru reducerea micro-inltraieiipentrumeninereamorfologieii contactelorocluzaledatoritcreteriirezistenei lauzur.Filerulanorganic,mrimeaparticulelor i de gradul de ncrcare inueneaz capacitatea unuicompozitdealustruit.nplus,diferena dintreduritateamatriceirinice,coninutul-leruluiigraduldeconversieapolimeruluicon-tribuie,deasemenea,lacreareasuprafeeine-tede.Alifactoricareinueneaznisareasunt exibilitateaiduritateamaterialuluidenisare, foraaplicat,vitezaicapacitateadercirea instrumentelor rotative, precum i durata proce-duriidelustruire.Cutoateacestea,compozitele fotopolimerizabile din ziua de astzi cu particulele ne(deexemplu,nano-particule)iinstrument-elerotativeabrazivepentrulustruitfacposibil obinereauneitexturidurabile,netedeifoarte strlucitoate. Dei utilizarea matricelor de acetat de celuloz sau benzilor Mylar uureaz procedurile de nisare, majoritatea restaurrilor compozite free-hand au nevoie, de obicei, de nisare i lustruire pentru a elimina excesul de compozit i pentru a modica morfologia i ocluzia. n plus, stratul supercial cu polimerizarea inhibat de oxigen trebuie ndeprtat pentru a crete duritatea suprafeei compozitului, cumbuntireaelasticitiiiesteticii.Darct de neted trebuie s e suprafaa? Este discutabil gradul neregularitilor micromorfologice la care obturaiatrebuienisat.Uniiautorisugereaz cneregularitilemicroscopicedesuprafa artrebuisemaimicidectpragulcriticde aderen bacterian (Ra = 0,2 M), n timp ce alii armcacesteaartrebuiseegalecuRaal suprafeelor ocluzale naturale sma-la-smal. Un alt prag este acela care se refer la faptul c pen-tru ca suprafaa de obturaie s apar neted din Fig. 29_Conformatorul de silicon este ndeprtat ind vizibil stratul iniial alrestaurrii.Fig. 30_Un strat subire de culoare dentinar este aplicat la nivelulmarginilor mezial, incizal i distal pentru a simula formarea halouluiincizal.Fig. 31_Un instrument manual conic rotunjit este folosit pentru a crea mameloanele dentinare.Fig. 26_Adezivul dentinar este aplicat pe toate suprafeele i este fotopolimerizat.Fig. 27&28_Este utilizat CompoRoller (KerrHawe) pentru a forma un strat subire (1 pn la 1,5 mm grosime)de culoare incizal pentru a l aplica n conformatorul din silicon care este folosit ca i ablon pentru a ghida aplicarea stratului palatinal incizal ipentru a asigura lungimea corect a dintelui.Fig. 32_ CompoRoller cu un vrf conic este utilizat pentru a modela anatomia de suprafa.Fig. 33_CompoRoller cu un vrf cilindric este folosit pentru modela anatomia de suprafa.Fig. 34_ Efectul de mamelondentinar care este realizat utilizndo culoare pentru dentin este vizibiln mod evident vizibil pe faa mezial nainte de a acoperit stratul de culoare pentru smal.Fig. 35_Restaurarea nalizat avndun strat subire de culoare incizal la nivelul treimii incizale a restaurrii.Fig. 36_O sptmn mai trziu,culoarea restaurrii de la nivelul inci-sivul central stng este acceptabil iaceasta este pregtit pentru nisare i lustruire.Fig. 37_Vedere incizal a restaurriila o sptmn. (La marginea gingival cervical de la nivelul inci-sivului central stng a rmas o foi care ulterior a fost eliminat).dentistry32011 21 20 dentistry32011punct de vedere optic, valoarea Ra trebuind s e mai mic de 1 M, ceea este similar cu netezimea suprafeei smalului natural: Ra 0.3 m.la 0,5 m.Multemetodesusinnisareailustruirea restaurrilorcompozite,incluzndfrezeledin carburdetungstencumultespire(dela16la 30),frezelediamantatecugranulaiilene(