Corpi strini în tractul digestiv. Reviu al literaturii. Caz clinic
*R. cerbina, Gh. Ghidirim, V. Manea, I. Vlad, I. Onufrei, E. Beschieru, Gh. Frunze Department of Surgery No. 1 „Nicolae Anestiadi ”, Nicolae Testemitianu State Medical and Pharmaceutical University
National Centre of Scientific Practical for Emergency Medicine 1, August 31 Street, Chisinau, Republic of Moldova
*Corresponding author:+ 37322710774. e-mail: romeo_scerbina @yahoo.com Manuscript received December 22, 2011; revised February 02, 2012
Foreign Bodies of Digestive Tract. Literature review. Case reports This work presents the literary review of foreign bodies of the digestive tract: classification, complications, and the indications for endoscopic and
surgical treatment. The experience, diagnosis and treatment of 17 patients in the National Center of Scientific Practice for Emergency Medicine was presented depending on the size, localtion, and amount of time taken before seeking medical care and associated pathology. The authors also mention the importance of endoscopic treatment. Surgical treatment is indicated in case of the failure of the endoscopic treatment and in absence of foreign body movement during X-ray investigations. The problems of the diagnosis and tactics in this pathology were discussed.
Key words: digestive tract, the foreign bodies, diagnosis, surgical and endoscopic tactics.
. . , : ,
, . - 17 , , , , , . , . .
: , , , .
Orice corp strin, ajuns în tubul digestiv prin ingerare, întroducere involuntar sau accidental, poate provoca acci- dente fie în locul unde s-a fixat, fie pe traectul migrrii sale. Copilul mic dorete s afle „gustul” tuturor obiectelor. Proble- ma major o constituie obiectele, jucriile alctuite din piese detaabile, de dimensiuni mici, care pot fi înghiite accidental. Posibilitatea obiectului de a trece prin tractul digestiv este determinat de dimensiune, form i vârful acestuia. Zonele de îngustri fiziologice ale tractului digestiv – cricoidiana, îngustarea suprabronhoaortic, cardia, pilorul, duodenul, ansa Treitz i valva lui Bauhin – din acest punct de vedere sunt considerate locuri anatomice problematice. Impactarea obiectelor în esofag reprezint o urgen chirurgical major i presupune o intervenie endoscopic. În acest caz nu este indicat împingerea acestuia spre/în stomac. Dac obiectul neînghiit a ajuns la nivelul stomacului în 95% cazuri, el va trece spontan prin tractul gastrointestinal i va fi eliminat prin defecaie timp de 24-48 de ore. În 10-20% cazuri este necesar intervenia non-chirurgical, iar la 1% cazuri este indicat înlturarea chirurgical. Extrem de rar se poate atesta decesul secundar ingestiei de corp strin.
Clasificarea corpilor strini 1. Obiecte rotunde, ovale (fise, nasturi, bile, ace cu gm-
lie, monede, agrafe, scobitoare, etc.) nu necesit internarea i urmrirea în spital a pacientului. Se recomand urmrirea macroscopic a scaunului. Internarea este indicat numai în caz de vome, dureri abdominale, hemoragii sau, dac dup 4-5
zile obiectul nu s-a eliminat spontan. În caz de vom incoierci- bil, dureri abdominale, scaune cu sânge este indicat EFGDS. Dac obiectul a trecut prin stomac, îndeprtarea necesit o explorare chirurgical. În cazul pacientului asimptomatic, el trebuie supravegheat timp de 4-5 sptmâni.
2. Obiectele ascuite, cu vârfuri tietoare necesit urmri- rea spitaliceasc a pacientului. Prescrierea unui regim dietetic sau administrarea medicamentelor cu efect purgativ nu este necesar. Obligator se va examina macroscopic fiecare scaun. Obiectele radioopace se vor urmri prin examinri radiogra- fice repetate. Vomele, durerile abdominale, sângerrile indic EFGDS. Dup prerea lui Cseni Tomas [4] ingestia unui ac, a acului cu gmlie, a cuielor, nu necesit intervenie chirur- gical, pentru c aceste obiecte pot fi eliminate spontan (din 132 de cazuri, niciunul n-a necesitat intervenie chirurgical).
3. Probleme majore sunt cauzate de ingestia obiectelor lungi: creioane, stilouri, os de pui, dar care, dup prerea aceluiai autor, nu necesit intervenie chirurgical.
4. O importan major o au bateriile de tip disc, care sub efectul sucului gastric „explodeaz” la nivelul stomacului, iar acizii eliminai din baterie perforeaz peretele organului.
Categoriile susceptibile pentru ingestia de corpi strini sau impactarea bolusului alimentar sunt:
- copii (vârsta - 6 luni – 6 ani); - aduli; - tulburri psihice; - retard mintal;
brought to you by COREView metadata, citation and similar papers at core.ac.uk
provided by Institutional Repository in Medical Sciences of Nicolae Testemitanu State University of...
- consumatori cronici de etanol; - edentai – risc de ingestie a protezei dentare; - stenoze digestive înalte – (esofagiene: inel Schatzky,
stenoze maligne); - istoric de intervenii chirurgicale la nivelul tubului
digestiv; - accidental (ex. oase de pete); - instituionalizai (ex. pucriai). Complicaiile cele mai frecvente asociate ingestiei de
corpi strini sunt reprezentate de impactare, perforaie i obstrucie, mai ales în zonele de îngustri fiziologice: zona muchiului cricofaringeu, valva ileocecal. În unele cazuri, o mediastinit sau o pleurezie purulent pot fi primul semn de manifestare a unui corp strin înghiit, care perforeaz peretele esofagian.
Evaluare iniial: - studierea atent a anamnezei este foarte important
în detectarea momentului ingestiei i a identificrii tipului de corp strin (ascuit sau rotund) sau plasarea accidental sau voluntar a unor corpi strini rectali. Lo- calizarea durerii poate indica zona impactului acestuia. Uneori este imposibil de a localiza impactarea corpului strin;
- examenul cilor respiratorii este prioritar; - perforaia esofagian proximal este însoit de obicei
de crepitaii, edem, eritem în regiunea gâtului/toracelui superior;
- prezena semnelor de abdomen acut sau obstrucie intestinal necesit o evaluare chirurgical de urgen cu intervenie prompt;
- dup anamnez i examen clinic este necesar exami- narea de urgen radiologic toracic i abdominal în dou incidene. Se evit administrarea de substane de contrast per os. În anumite situaii un examen computer tomografic ar fi necesar.
Management postdiagnostic
Reguli generale Intervenia terapeutic de urgen este necesar în urm-
toarele situaii (tab. 1): - prezena unui obiect ascuit/tietor în esofag; - ingestia i prezena în esofag a unei baterii tip disc cât
i a plasrii acesteia la nivel gastric sau duodenal; - impactarea indiferent de tipul obstacolului cu imposi-
bilitatea pacientului de a gestiona secreiile salivare. Centrul de Boli Digestive i Transplant Hepatic Fundeni
[1]. Corpii strini, indiferent de natura lor, prezeni la nivel esofagian se vor îndeprta în maximum 24 de ore de la prezen-
Tabelul 1 Intervalul optim pentru efectuarea endoscopiei digestive cu recuperarea corpilor strini esofagieni
Corp strin Localizare Timpul optim pentru terapie endoscopic/ore Obiecte rotunde Poriunea superioar 4-6 Obiecte rotunde Poriunea inferioar 12-18 Bolus alimentar Obstrucie complet, indiferent de localizare urgent Bolus alimentar Obstrucie incomplet, indiferent de localizare 8-10 Obiecte ascuite tietoare Indiferent de localizare Urgent, maxim 4-6 ore
tare. În cazul, în care nu se cunoate cu exactitate momentul ingestiei corpului strin, este indicat convocarea consiliului chirurgical i efectuarea endoscopiei digestive cu sedare i protecia cilor aeriene superioare (intubare orotraheal). Pentru recuperarea corpilor strini situai deasupra muchiu- lui cricofaringeu pacienii se vor adresa unui serviciu ORL.
Echipamentul necesar: - endoscop standard sau terapeutic; - overtube (protejeaz cile respiratorii, permite pasaje
multiple, protejeaz mucoasa la recuperarea obiectelor ascuite);
- capion latex de protecie pentru extracia corpilor strini;
- pense aligator, ans polipectomie, polip grasper, sond Dormia, ansa Roth.
Terapia specific: - pentru impactarea bolusului alimentar la nivel esofa-
gian cu obstrucie total, indiferent de localizare, este necesar o intervenie endoscopic de urgen;
- administrarea intravenoas a 0,5-1 mg glucagon, produ- când relaxarea esofagului i un eventual pasaj spontan al bolusului impactat;
- iniial se va verifica endoscopic locul împactrii bolu- sului;
- ulterior se va efectua îndeprtarea lui în bloc sau prin secionarea bolusului impactat;
- îndeprtarea în bloc cu o ans de polipectomie sau cou- le Dormia. În aceast situaie este necesar o precauie la pasajul laringelui pentru a nu obstrua accidental cile aieriene superioare;
- pentru obiectele boante, rotunde se va utiliza ansa Roux, pense aligator sau anse de polipectomie;
- obiectele ce nu pot fi recuperate în esofag pot fi împinse în stomac sub control endoscopic i extrase mai uor la acest nivel;
- obiectele boante ce au ajuns la nivel gastric pot fi abor- date i conservator, fiind eliminate fiziologic într-un termen de la 4-6 zile pân la 6-4 sptmâni. În acest caz se va efectua controlul sptmânal pân la eliminarea obiectului.
În urmtoarele situaii este indicat terapia endoscopic sau chirurgical:
- prezena obiectelor cu diametrul de peste 2-2,5 cm (nu pot traversa pilorul);
- prezena obiectelor ce rmân în stomac timp de 3-4 sptmâni;
- baterii disc, datorit pericolului lezrii mucoasei diges- tive;
75
CLINICAL CASES
- atunci când un obiect se regsete în acelai loc la dou radiografii abdominale consecutive la distan de o sptmân se recomand intervenia chirurgical;
- prezena obiectelor lungi (peste 6 cm); - prezena obiectelor lungi (periue de dini, lingurie) nu
pot traversa pilorul i duodenul i trebuie îndeprtate; - este indicat utilizarea unui overtube pentru protecia
cilor respiratorii superioare; - este indicat utilizarea anselor, sondelor tip Dormia
pentru recuperarea obiectelor lungi, acestea vor fi retrase dup prindere în interiorul overtubului, iar ansamblul endoscop-overtube, corpii strini vor fi retrai în bloc;
- prezena obiectelor ascuite/tietoare; - prezena obiectelor ascuite la nivelul tubului digestiv
i, în special, la nivel esofagian reprezint o urgen medical/endoscopic;
- rata complicaiilor dup pasajul gastric poate ajunge la 35% cazuri i din acest motiv corpii strini trebuie extrai ori de câte ori sunt accesibili endoscopic;
- prezena obiectelor ascuite ce au efectuat pasajul gastro- duodenal i care nu au fost eliminate timp de 72 de ore necesit o intervenie chirurgical;
- obiectele ascuite vor fi extrase cu vârful în jos; - este indicat utilizarea overtubului sau a capioanelor
de latex pentru protecia cilor aeriene superioare i a mucoasei digestive;
- baterii tip disc; - datorit riscului crescut de necroz de lichefacie i
perforaie rapid, ele trebuie înlturare cât mai rapid; - este indicat utilizarea sondelor tip Dormia sau a anselor
Roth; - împingerea în stomac ar fi util atunci când corpii strini
nu pot fi abordai în esofag; - în cazul pasajului la nivel piloric se recomand efectua-
rea radiografiilor abdominale de urmrire timp de 3-4 zile;
- se recomand administrarea purgativelor pentru o eli- minare rapid;
- prezena pachetelor cu narcotice; - datorit riscului de deces, în cazul rupturii pachetelor cu
narcotice, intervenia endoscopic este contraindicat; - se recomand urmrirea sau intervenia chirurgical
dac nu sunt eliminate spontan sau se suspecteaz rup- tura acestora.
O meniune special trebuie acordat corpilor strini rectali. Pentru corpii strini, care au strbtut tubul digestiv, rareori sfincterul anal mai constituie un obstacol. Sâmburii de ciree sau cojile de semine de floarea soarelui, înghiite în cantiti mari, pot forma uneori un fecalom imens, foarte dur, aderat, un corp strin oprit în rect, producând fenomene de subocluzie sau chiar ocluzie mecanic total. În aceste cazuri se face o dilataie anal i se frâmieaz fecalomul cu o pens-clamp dup care, printr-o spltur efectuat cu iri- gatorul, se elimin cantiti mari de fecale întrite, amestecate cu sâmburi sau coji. Extremitatea rupt a unui termometru sau a unei canule de ebonit, scpat în timpul unei clisme pot constitui uneori corpi strini rectali. Extragerea lor se face sub anestezie, dup dilatri anale. Corpii strini rectali se extrag, ori de câte ori este posibil, pe cale natural, sub anestezie ge- neral, prin dilatarea sfincterului anal se încearc înlturarea acestora cu ajutorul unei pense cu vârf bont, pentru a nu leza pereii rectali. Dac corpul strin este inaccesibil prin lumenul rectal, se va recurge la o laparotomie care ne permite fie s-l împingem pân în dreptul anusului, de unde îl vom extrage, fie s-l extirpm direct prin rectotomie. Ultimul acces este folosit doar în cazuri excepionale.
Între anii 2007 – 2011 în CNPMU au fost internai peste 20 300 de pacieni cu patologie chirurgical (cifra fiind apro- ximativ datorit unei contabilizri incomplete i a imposi- bilitii de a monitoriza pacienii, care având corpi strini ai tractului digestiv superior, dup înlturarea acestora refuz internarea). În acest interval de timp au fost spitalizai 17 pacieni cu diferii corpi strini, ceea ce prezint 0,08% din numrul celor spitalizai. Au predominat corpii strini ai tractului digestiv superior – 10 pacieni, 7 pacieni au prezentat corpi strini ai rectului. Femei au fost 3, iar brbai 14 (aproa-
Fig. 1. Corp strin în intestinul rect. Fig. 2. Corp strin. Ocluzie intestinal înalt.
Nr. 1 (325), 2012
76
pe de 5 ori mai muli). Conform vârstei pacienii s-au plasat în limitele de 20 – 83 de ani, cu o medie de 50 ani. În cazul nostru 7 pacieni erau tineri, iar alii 6 – de vârst înaintat i 4 - de vârst medie. Printre corpii strini depistai au fost: un fragment de furculi în stomac – 1 caz; bol alimentar – 2 cazuri; os tubular de pasre în esofag – 1 caz; os plat de pasre în esofag – 1 caz; os plat de miel în treimea superioar a eso- fagului – 1 caz; un fragment de protez dentar în stomac – 1 caz; o pung de polietilen – 1 caz la nivelul ascendentului; instrument stomatologic de 6 cm în stomac – 1 caz; ac de cusut în intestinul subire – 1 caz; fragmente de sârm, cuie în stomac – total 7 la numr – 1 pacient; corpi strini ai rectului: faloimitator – 2 cazuri (fig. 3), dop de la deodorant – 1 caz; flacon de deodorant - 1 caz, pislog de lemn – 1 caz (fig. 1); sti- cl de 200 ml – 1 caz. Printre cauzele, care au dus la ingerarea corpilor strini au fost: accidental – 9 cazuri, doi dintre ei au suportat în antecedente ictus cerebral cu dereglri de glutiie; perversiuni sexuale la 6 pacieni, în 2 cazuri introducerea pre- meditat a obiectelor la persoane instituionalizate. Tabloul clinic a fost predominat de dureri – 17 pacieni. La 2 pacieni cu bol alimentar s-a conturat tabloul clinic de ocluzie înalt i insuficien respiratorie. La o pacient cu ingerarea unei pun- gi de polietilen a persistat tabloul clinic de ocluzie intestinal joas (fig. 2). La doi pacieni cu corpi strini ai stomacului s-a declanat i sindromul hemoragic minor (hematemez i eliminri de „za de cafea”) fr tulburri hemodinamice i reacie a indicilor de laborator, ce ar impune o tactic chi- rurgical activ. Prezena corpilor strini în tractul digestiv superior a fost confirmat prin examen radiologic în 6 cazuri. Examenul endoscopic a stabilit diagnosticul în 7 cazuri, fiind urmat de extragerea lor în 5 cazuri. La 4 pacieni corpii strini au fost supravegheai radiologic pân la evacuarea lor peste 72 de ore – 2 cazuri, în alte 2 cazuri - în ziua a 3-a i a 4-a.
Fig. 4 Secvene intraoperatorii.
Fig. 3. Corp strin în intestinul rect. Faloimitator.
În 4 cazuri , datorit ineficienei tratamentului endoscopic i medicamentos, incluzând o alimentare special (un caz de fixare a unui ac la nivelul ileonului, care a rmas nemicat i peste 3 zile de supraveghere radiologic cu apariia semnelor unei colecii purulente – febr, accentuarea durerilor) s-a indicat un tratament chirurgical (fig. 4).
Concluzii Corpii strini în tractul digestiv reprezint o patologie
rspândit. Metodele de diagnostic, tactica chirurgical difer de la caz la caz, de la intervenia endoscopic urgent i su- pravegherea radiologic, pâna la eliminarea spontan. Atunci când corpul strin nu se deplaseaz în tractul digestiv, când la trei radiograme consecutive obiectul este plasat la acelai nivel, se va efectua laparotomia, urmat de entero- sau colotomie cu extragerea acestuia sau, în anumite cazuri, cu deplasarea prin intestin pân la orificiul anal i înlturarea fr deschiderea lumenului intestinal.
Bibliografie 1. Corpi strini tract digestiv superior. Protocol de diagnostic i tratament.
Centrul de Boli Digestive i Transplant Hepatic Fundeni, 2000. 2. Ardelean Horaiu. Colecii de chirurg. Spitalul de copii „Louis urcanu”.
Timioara, 2004. 3. Ghid medical. Sntatea copilului. Boli gastrointestinale. Corpii strini
rectali. 2002;3. 4. Cseni Tamas. Corp strin în tractul gastrointestinal. Protocol de diagnostic
i tratament. 2007.