ORDEN DE PROTECIÓN: Si solicita una orden nueva, por favor conteste las preguntas de 1 a 9; si notifica

un incumplimiento, por favor conteste las preguntas de 2 a 10; si solicita una modificación, por favor

conteste las preguntas de 2 a 9, y 11.

ORDEN DE PROTECIÓN NUEVA

Describa cada hecho, empezando por el más reciente. Diga lo que el/la demandado(a) le hizo o amenazó

con hacerle a usted, a su(s) hijo/a(s), o a los miembros de su familia, y por que necesita una orden de

proteción . Incluya la fecha, hora, lugar, lesiones físicas, si recibió atención médica, y si se utilizó una

arma, incluyendo un objeto casero. Si necesita más espacio, por favor utilize el formulario adicional.

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1) ¿Alguna vez el/la demandado(a) ha incumplido una orden de proteción emitida a su favor, o

para un miembro de su familia? __Sí, __No. Si la respuesta es sí, por favor explique: ----------------

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2) ¿Ha presentado usted una querella ante la policia en relación a estos hechos? __Sì __No. Si lo ha

hecho, por favor describa el estado actual de la misma:------------------------------------------------------

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3) ¿El/la demandado(a) tiene un arma de fuego? __Sì __No. Si es asì, responda a continuación a los

acápites “a” o “b”:

a) El/la demandado(a) tiene : __Permiso ó licencia para portar un arma, __ Pendiente un Permiso o

licencia para portar un arma, __ Un arma sin permiso o licencia.

b) El demandado porta un arma de fuego reglamentaria por su trabajo como se indica a

continuación:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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4) ¿Alguna vez el/la demandado(a) le ha amenazado a usted, a su(s) hijo/a(s), o a algún miembro

de su familia, con su arma de fuego reglamentaria, o con alguna otra arma de fuego como se

describe arriba? __Sì __No. Explique brevemente:--------------------------------------------------------------

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5) ¿Existen otros casos legales pendientes entre usted y el/la demandado(a)? __Sí, __No. Si la

respuesta es sí, por favor describa el caso:------------------------------------------------------------------------

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6) ¿ El/la demandado(a) ha sido condenado por un delito? __Sí, __No. Si la respuesta es sí, por

favor explique:------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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7) ¿Alguna vez el/la demandado(a) ha lastimado o amenazado con lastimar a una mascota en su

casa? __Sí, __No. Si la respuesta es sí, por favor describa el hecho, indique el nombre de la

mascota y la clase de animal que es: -------------------------------------------------------------------------------

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8) Usted tiene el derecho de solicitarle al tribunal que le exija a el/la demandado(a) comportarse

de cierta manera. ¿Qué le pediría al tribunal que incluya en la orden de proteción que usted

pudiera recibir?

__Sacar al demandado del lugar donde usted vive

__ Que no le amenace, hostigue, o agreda a usted ni a su(s) niño/a(s)

__Que no tenga contacto con usted o su(s) niño/a(s) através de otras personas

__Que no interfiera con el cuidado y la custodia de su(s) niño/a(s)

__Que no le llame por teléfono

__Que no tenga comunicación con usted o su(s) niño/a(s) atraves de correos electrónicos,

mensajes instantaneos, mensajes de texto, y redes sociales.

Que se mantenga alejado de: __ Usted, __ su hogar, __su trabajo, __su escuela,

__ su(s) niño/a(s), __ La escuela de su(s) niño/a(s), la guardería de su(s) hijo/a(s),

__ su mascota(s), ___otros lugares:___________________________________________________

Algo más:________________________________________________________________________-

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9) INCUMPLIMIENTO DE UNA ORDEN DE PROTECIÒN

¿En qué fecha usted recibió la orden de proteción que fue

incumplidad?___________________________________________________________________

¿En que fecha fue incumplida la orden de proteción? __________________________________

Explique brevemente lo que el/la demandado(a) le hizo o amenazó con hacerle a usted o a

cualquier otra persona protegida por esta orden de proteción. Por favor, incluya la hora, lugar,

si sufrió lesiones físicas , si recibió atención médica, si se usó algún arma, incluyendo objetos

caseros. Si necesita más espacio, por favor use el formulario adicional.

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10) MODIFICACIÓN DE UNA ORDEN DE PROTECIÒN

0¿En qué fecha recibió la orden de proteción que usted quiere modificar?

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Explique brevemente CÒMO Y PORQUÉ le gustaría modificar esta orden de proteción: Si

necesita más espacio, por favor utilize el formulario adicional.

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