Coproductie: afd.KNO LUMC adf.KNO UMCU · B= sinus sfenoidalis C= concha superior D= concha media E= concha inferior F= orificium tuba Eustachii 50. KNO-ondkderzoek conchae adenoid

KNO d k 020811KNO- onderzoek v.020811

Coproductie:

afd.KNO LUMC

adf.KNO UMCU

1

KNO d k KNO- onderzoek

d k d Het is de gebruiker van dit programma niet toegestaan de inhoud van het programma te wijzigen vermenigvuldigen door te sturen te wijzigen, vermenigvuldigen, door te sturen, te distribueren, af te beelden, te verspreiden of tegen vergoeding beschikbaar te stellen aan g g gderden, zonder de uitdrukkelijke, schriftelijke, toestemming van het hoofd van de afdeling KN h lk d h MCKNO-heelkunde van het UMCU.

2

KNO d kKNO- onderzoek

De Keel-, Neus- en Oorheelkunde bestrijkt in grote lijnen drie gebieden, en wel grote lijnen drie gebieden, en wel

- het oor

- de neus en neusbijholten

en de mond, de keel en het strottehoofd.

Deze volgorde wordt ook bij het routine KNO-onderzoek aangehouden

3

g


De Keel-, Neus- en Oorheelkunde bestrijkt in grote lijnen drie gebieden, en wel Omdat oor neus en keel anatomisch en functioneel grote lijnen drie gebieden, en wel

- het oor

Omdat oor, neus en keel anatomisch en functioneel sterk met elkaar verbonden zijn, moet bij een aandoening van één der onderdelen toch het gehele gebied worden onderzocht Daarom is het verstandig

- de neus en neusbijholtengebied worden onderzocht. Daarom is het verstandig dit volgens een vast patroon te doen. Dan is de kans minder groot dat er iets over het hoofd wordt gezien.N l h i i d h

en de mond, de keel en het strottehoofd.Nu volgt het instrumentarium dat voor het ooronderzoek nodig is

Deze volgorde wordt ook bij het routine KNO-onderzoek aangehouden

4

g


een voorhoofdlamp

5


of een electrische otoscoop

6


een Siegle oortrechter

7


normale oortrechters oorsonde wattendragercerumenlis

i b izuigbuizen

bajonetpincet

t n etjetangetje

stemvork

8kweekwat


Dit is de uitgangshouding voor het onderzoek De het onderzoek. De patiënt zit op een draaistoel, de dokter i k kj zit op een krukje.

9


het hoofd wordt gedraaid om het gedraaid om het linker oor te onderzoeken

10


Inspectie van het gebied h d h l achter de oorschelp op

de aanwezigheid van een retroauriculair litteken of eczeem

11


De rechter duim palpeert het mastoid.

d d Met de rest van de rechter hand en de linker hand wordt het hoofd gefixeerd.

12


Om het meest lateraal gelegen gedeelte van de g g guitwendige gehoorgang te bekijken wordt de oorschelp naar achter oorschelp naar achter boven getrokken.

13


Altijd de grootste maat trechter nemen die nog zonder pijn in die nog zonder pijn in de gehoorgang past en daardoor ook de meeste informatie meeste informatie oplevert .

14


De trechter tussen duim en wijsvinger heel losjes vasthouden losjes vasthouden, invoeren en dan als het ware zijn eigen weg laten zoeken weg laten zoeken.

15


Fixatie van de trechter in de gehoorgang met één hand om het één hand om het de andere hand mogelijk te maken het hoofd maken het hoofd van de patiënt te sturen of te

i l i manipuleren in het oor.

16


Meestal gebruiken we de linker hand, zowel om de trechter in h t ht l i h t li k t t h d

17

het rechter als in het linker oor vast te houden


Men kan het trommelvliesook bekijken met een ook bekijken met een electrische hand-otoscoop.Deze heeft een eigen verlichting

b l j en een opzetbaarlensje waar-door het trommelvliesbeeldvergroot wordt

18


d d Hier wordt de membraan van Shrapnell pgeïnspecteerd.

19


D b Sh ll De membraan van Shrapnell (pars flaccida) is het gedeelte van het trommelvlies boven de beide ligamenten die van de hamerhals naar voren en naar achteren lopen. De membraan van Shrapnell is belangrijk i.v.m. de ingroei van cholesteatoom de ingroei van cholesteatoom die bij voorkeur daar optreedt.

20


de rest van het trommelvliesis steviger doordat het uit drieis steviger doordat het uit drielagen bestaat en wordt het pars tensa genoemd

21


doorschijnendstapes-incus

hamersteelproc.brevis

pgewricht

umbolichtreflex vanPolitzer

normaal trommelvlies rechts

22

normaal trommelvlies rechts


Hier inspecteert de ponderzoeker een radicaalholte. Dat is de resttoestand van een resttoestand van een ooroperatie waarbij mastoid, middenoor en gehoorgang tot één ruimte zijn gemaakt één ruimte zijn gemaakt. Hierbij moet vooral ook naar achter boven worden

k k gekeken.

23


Het reinigen van de gehoorgang door de oortrechter heen kan met een cerumenlis of

t tt d D h t l met een wattendrager. Doe het vooral voorzichtig, de gehoorgang is gevoelig.

24


Let ook op de manier waarop het wattenstokje wordt vastgehouden, heel voorzichtig tussen twee of drie vingers en de duim.

25


Het onderzoek met de Siegle otoscoop. Dit apparaat bestaat uit een huisje met een loep erop uit een huisje met een loep erop en een trechter eraan, gekoppeld aan een rubberballon. Di h l d Dit geheel vormt met de gehoorgang een gesloten systeem waarin de luchtdruk gevarieerd kan worden.

26


Op grond van die luchtdrukvariatie gaat het luchtdrukvariatie gaat het trommelvlies bewegen. Want het trommelvlies is in dit gesloten systeem de enige gesloten systeem de enige beweeglijke wand. Afwijkingen van die beweeglijkheid worden veroorzaakt door perforaties veroorzaakt door perforaties, door adhesies of door vergroeiingen aan en in het t l li d d d k trommelvlies en door onderdruk in het middenoor.

27


instrumentarium voor neusonderzoek

watjes metlokaal anestheticum neusspeculumanestheticum

kweekwat

zuigbuizen

kweekwat

spiegeltje

bajonetpincet tongspatel

28


Het onderzoek begint met inspectie en palpatie van de inspectie en palpatie van de uitwendige neus. Let op de manier waarop de onderzoeker het achterhoofd van de patiënt achterhoofd van de patiënt steunt, om zodoende tegendruk voor zijn palperende rechter hand t k ijte krijgen.

29


Door inspectie van de basis van de neus kan een indruk worden verkregen over de stand van het caudale eind van het septum en de functie van de zgn. klep. Let verder g pop een eventuele asymmetrie van de beide neusgaten en de toestand van de huid in het vestibulum nasi Voor de huid in het vestibulum nasi. Voor dit onderzoek moet de columella iets worden gespannen, dat wordt met de linker hand gedaan op de manier de linker hand gedaan op de manier zoals u dat hier kunt zien.

30


Vorm en stand van de neus worden beoordeeld en tussen de palperende duim en wijsvinger p p j gkunnen vaak afwijkingen van het neusbeen of oude fractuurlijnen worden gevoeld Hier wordt het worden gevoeld. Hier wordt het kraakbenig deelvan de neus gepalpeerd

31


En hier ziet U hoe hetbenig deel van de neus(de ossa nasalia) wordengepalpeerd.g p p

32


os nasale

lateralek kb tj

alaire

kraakbeentje

alairekraakbeentje

33


Voor het onderzoek van de inwendige neus, moet een gneusspeculum worden gebruikt. Het speculum moet worden vastgehouden in worden vastgehouden in ondergreep, zoals u hier ziet, met de duim op het slot

34

slot.


Bij het inbrengen dienenBij het inbrengen dienende bladen van het speculum naar boven en beneden te ij h k h wijzen- het raken van het

septum is n.l. pijnlijk.

Door de wijsvinger tegen de neusvleugel te steunen wordt het speculum beter

35

p mgefixeerd.


Ook bij deze handeling moet men het hoofd van de patiënt weer steunen met de andere hand met de andere hand..

36


Door het speculum na het openen iets aan te trekken, wordt de ,neusvleugel gespannen, waardoor het inzicht in de neus nog wordt verbeterd Door de wijsvinger verbeterd. Door de wijsvinger tegen de neusvleugel te steunen wordt het speculum beter gefixeerdgefixeerd.

37


We bekijken de verschillende neusgangen verschillende neusgangen altijd afzonderlijk. Op deze dia ziet u de stand van het speculum die van het speculum, die nodig is voor het bekijken van de onderste neusgang.

38


Voor het onderzoek van de middelste neusgang de middelste neusgang, het gebied naast de concha media, moet het h fd d h hoofd verder achterover worden gebogen.

39


Een eveneens veel voorkomende handeling bij het KNO-onderzoek is het nemen van een is het nemen van een kweek uit de neus.

40


Het reinigen van de d neus d.m.v. uitzuigen

mag pas gebeuren nadat een eventuelekweek is afgenomen

41


d l een paar druppels adrenaline en een wat grotere hoeveelheid lokaal anaestheticum opuitgeplozen watjes worden gebruikt om de neus af te gslinken.

42


b d Het inbrengen van de watjes voor het afslinken gebeurt m.b.v. geen bajonetpincet.

43


In iedere neushelft worden één of twee worden één of twee watjes ingebracht.

Alternatief: 3 Alternatief: 3 ‘sprotjes’ waarvan 1 over neusbodem 1 onder neusbodem, 1 onder concha media richting n. sphenopalatinum en l t t d laatste onder neus dorsum aanbrengen

44


45De onderdelen van het neustussenschot


46De vaatvoorziening van het septum


47De vaatvoorziening van laterale neuswand


openingen van de bijholten naar de neus- lateraal van deconcha media: sinus frontalis/maxillaris en ethmoiden

48

concha media: sinus frontalis/maxillaris en ethmoiden


concha superiorconcha superior

concha media

concha inferior

49


A= sinus frontalisB= sinus sfenoidalisC= concha superiorD= concha mediaE= concha inferiorF= orificium tuba Eustachii

50


conchaeadenoid

51


dit ziet U bijrhinoscopia anterior

d li k h lftvan de linker neushelft

concha inferior=onderste neusschelp

septum=neustussenschot

52


Het KNO-onderzoek van de mondholte, de keelholte ,en de larynx. De daarvoor benodigde instrumenten zijn:

53


spray voorlokaal anesthesie gebitbakjelokaal anesthesie

larynxspiegelsy p g

gaasjehandschoen

tongspatelg pkweekwat

54


De uitgangshouding is identiek aan die voor het onderzoek van de neus: de patiënt op van de neus: de patiënt op een stoel, goed rechtop, de knieën gesloten, de dokter daar tegenover het hoofd daar tegenover, het hoofd iets hoger dan de patiënt.

55


Het onderzoek van de mondholte begint met een ginspectie van lippen, wangslijmvlies, gingiva, gebit en de voorzijde van de tong.

56


Ook de omslagplooi van wang naar tandlijst moet goed worden bekeken.

57

goed worden bekeken.


evenals de zij- en

d k onderkant van de tong

cave: inspectie ‘coffin coffin corner’!

58


Let bij de inspectie van de tong op de kleur, het al dan niet j p g paanwezig zijn van een beslag, of de tong symmetrisch van vorm is en ook of hij symmetrisch wordt uitgestoken

59


Let nog even op de manier waarop de spatel wordt vastgehouden en hoe ook hier weer de linker hand het hoofd steunt

60

steunt.


Als de tong voldoende naar gbeneden wordt gedrukt kunnen het zachte gehemelte de uvula de gehemelte, de uvula de gehemeltebogen, beide tonsillen en de farynxachterwand worden farynxachterwand worden bekeken.

61

KNO d kachterstepharynxboog

KNO- onderzoekpharynxboog

voorstepharynxboog

uvula

tong

62


63grote crypteuze tonsillen


Tussen de in de mond geplaatste wijsvinger en de beide vingers van de andere hand in het submandibulaire gebied kan de gehele mondbodem worden afgetast. Op die manier zijn Op die manier zijn infiltraten, tumoren, klieren, speekselstenen en ook de beide gl sub-beide gl.sub-mandibulares te palperen.

64


De neusholte wordt niet alleen van voren af geïnspecteerd, maar ook van achter af. Deze onderzoekmethode heet rhinoscopia posterior en wordt gedaan m.b.v. een spatel en rhinoscopia posterior en wordt gedaan m.b.v. een spatel en een spiegeltje.

65


een brander om de keelspiegels voor te verwarmen zodat ze niet verwarmen zodat ze niet beslaan. Hiervoor kan men ook een puur vloeibaar afwasmiddel gebruikenafwasmiddel gebruiken

66


Met de spatel wordt de tong krachtig en gelijkmatig

d k d neergedrukt. Zeg tegen de patiënt dat hij door zijn neus moet ademen, daarmee komt het zachte gehemelte naar voren.

67


Door daarna een kleine maat keelspiegel achter p gde uvula te brengen kan de nasofarynx en het achterste deel van het achterste deel van de neusholte worden geïnspecteerd.

68


Bij een deel van de patiënten kandit onderzoek niet zonder lokaal dit onderzoek niet zonder lokaal anesthesie uitgevoerd worden. Kinderen laten zich in het l i i lalgemeen niet spiegelen.

69


Het spiegelonderzoek van de larynx.Hiervoor zijnde volgende instrumenten nodig: Hiervoor zijnde volgende instrumenten nodig:

70


Voor het onderzoek van de hypofarynx en de larynx gebruiken we yp y y gde keelspiegel. Kies altijd een vrij grote maat. Daardoor kun je veel zien en bovendien irriteert een grote spiegel de keel minder dan een kleine.

71

dan een kleine.


Om in de larynx te kunnen kijken moet de tongbasis naar voren worden gebracht. Dat gebeurt door de tong te laten uitsteken

d d b j t d i idd l i 72

en deze daarna m.b.v. een gaasje tussen duim en middelvinger vast te houden.


De wijsvinger kan dan worden gebruikt om de bovenlip wat op te tillen om daardoor meer inzicht

73

bovenlip wat op te tillen om daardoor meer inzicht in de mond te verkrijgen.


De spiegel wordt gehanteerd als een potlood, goed gesteund t d i L t di t bij h t i b d t l

74

tegen de vingers. Laat direct bij het inbrengen de steel van de spiegel steunen tegen de mondhoek van de patiënt.


Daarna rustig doorschuiven en de achterkant van de spiegel gelijkmatig tegen de uvula laten drukken. Zo gauw dit mogelijk is de pink van de rechter hand dwars tegen de onderkaak van

75

is de pink van de rechter hand dwars tegen de onderkaak van de patiënt aanzetten.


Op die manier heeft de spiegel twee steunpunten:het zachte gehemelte en de onderkaak via de pink. Op deze manier kan de

76gehele farynx en larynxingang worden bestudeerd.


Door de patiënt èèè of ie te laten zeggen kunnen de beweeglijkheid en de sluiting van de stembanden worden beoordeeld

77

beoordeeld.


Stralengang bij het spiegel-

78

Stra engang j het sp egeonderzoek van de larynx


epiglottis arytenoiden

bij inspiratie= bij fonatie=beeld in de spiegel

bij inspiratie=abductiestand

bij fonatie=adductiestand

79

KNO d kKNO-onderzoek

plicae vocalis plicae ventricularis

bij inspiratie= bij fonatie=

80abductiestand adductiestand


sinus Morgagni

sinus piriformis

81

p


stembandposities

82

p


83strottenhoofd frontaal aanzicht


84strottenhoofd lateraal aanzicht


85strottenhoofd dorsaal aanzicht en craniaal aanzicht


Het onderzoek van de hals

86


Alvorens te palperen wordt er d.m.v. inspectie gekeken naar eventuele asymmetrie. Het daarna te palperen gebied

87

naar eventuele asymmetrie. Het daarna te palperen gebied moet soepel en ontspannen zijn.


bij het onderzoek van het submandibulaire gebied - met devingertoppen- moet het hoofd licht naar voren gebogen zijn

het kan bimanueel

88

het kan bimanueel


d h k éé h d bij d d h d doch ook met één hand, waarbij de andere hand het hoofd licht naar voren beweegt- de onderzoekerstaat daarbij achter de te onderzoeken persoon

89


Bij palpatie van de voorste halsdriehoek in het jugulaire gebied Bij palpatie van de voorste halsdriehoek in het jugulaire gebied wordt het hoofd van de patiënt niet naar voren maar naar opzij bewogen. Verder is de techniek hetzelfde. In dit gebied zoeken we

l kli l d t t90

vooral naar klieren langs de vaatzenuwstreng.


Palpatie van de achterste halsdriehoek. Hierbij het hoofd dus naar opzij en naar achteren bewegen. Dit onderzoek geldt de klierstations achter de musculus sternocleido-mastoideus.

91


de spinale klieren langs de voorrand van de musculustrapezius en ook de supraclaviculaire klierstations

92worden hierbij gepalpeerd.


Bij het vergelijkend te palperen van het linker en rechter halsgedeelte staat de onderzoeker achter de patiënt

93

halsgedeelte staat de onderzoeker achter de patiënt.


De stemvorkproeven

94


gebruik voor de stemvorkproeven een stemvorkg pvan 512 Hz. Om boventonen te vermijden dient de stemvork te worden aangeslagen op een zacht voorwerp zoals b v de knievoorwerp zoals b.v. de knie

95


D d k h l k kDoor de stemvork na het aanslaan kort aan te rakenonder de vertakking worden de boventonen gedempt.

96


Bij de proef van Weber, de lateralisatieproef, wordt de aangeslagen stemvork midden op de schedel of precies stemvork midden op de schedel of precies mediaal op de boventanden geplaatst.Daarna wordt er aan de patiëntgevraagd waar hij de toon het duidelijkst gevraagd waar hij de toon het duidelijkst hoort. Rechts, links of midden.

97


Als beide oren normaal zijn of gelijkelijk zijn aangedaan is er geen lateralisatie. Bij een perceptieve j p pslechthorendheidis er een lateralisatie naar het goede oor bij een geleidingsverlies goede oor, bij een geleidingsverlies is er een lateralisatie naar het aangedane oor.

98


Stemvorkproef van Rinne:Stemvorkproef van RinneProef met een stemvork omgeleidingsverlies in een oor aan tetonen Hierbij wordt de trillendetonen. Hierbij wordt de trillendestemvork tegen het bot achter het oorgeplaatst (meting van de geleiding van het geluid door het bot naar hethet geluid door het bot naar hetbinnenoor) tot de toon net niet meergehoord wordt.

99


Vervolgens wordt de stemvork meteen voor het oor gehouden, waar het in normale gevallen waar het in normale gevallen weer wel wordt gehoord(luchtgeleiding via de gehoorgang,t l li d h b tjtrommelvlies en de gehoorbeentjesnaar het binnenoor) omdat het geluidin het middenoor wordt versterkt.

d d l d d dIndien de botgeleiding beter is dan deluchtgeleiding is dat een aanwijzingvoor een aandoening in hetgmiddenoor (bijvoorbeeld eenontsteking).

100


Stemvorkproef van Swabach:

Stemvorkproef om de binnenoorfunctie van de onderzoeker te vergelijken met die van de te onderzoeken persoon. pHierbij wordt de aangeslagen stemvork tegen het mastoid van de patiëntgehouden tot deze de toon niet meergehouden tot deze de toon niet meerhoort, waarna de onderzoeker destemvork tegen het eigen mastoidhoudt Indien de onderzoeker de toon houdt. Indien de onderzoeker de toon nog hoort is zijn of haar binnenoorfunctie beter dan die van de

tië t101

patiënt.


102


bekken

clysmaspuit metwater van 37 gr.

wattenstokje h t d

103afbeelding van benodigde instrumenten

om gehoorgang te drogen


De clysmaspuit dient voorzien zijn van een k d k ( h fd d)gezekerd spuitstuk (met schroefdraad)

104


het eventueel losschieten van een niet gezekerdt t k k t h d i ht i h t aanzetstuk kan grote schade aanrichten in het oor

105


De spuit wordt op de achterwand van de gehoorgang gericht terwijl De spuit wordt op de achterwand van de gehoorgang gericht terwijl met de linker hand een blok wordt gevormd van hoofd en spuit. Hierdoor kan bij onverwachte bewegingen geen schade ontstaan aan

h f t l li M t d ht h d dt d i 106

gehoorgang of trommelvlies. Met de rechter hand wordt de zuiger van de spuit bediend.


Het spuiten dient te geschieden met krachtige doch gelijkmatige druk en met geringe wisselingen van richting. De temperatuur van het water in de gehoorgang moet ongeveer 37 gr C zijn om duizeligheid te

107

in de gehoorgang moet ongeveer 37 gr. C zijn om duizeligheid te voorkomen.


Einde serie orienterend KNO-onderzoek

S lliSamenstelling:

J H Hulshof J.H.Hulshof

M E Z tM.E.van Zanten

108

Documents

Coproductie: afd.KNO LUMC adf.KNO UMCU · B= sinus sfenoidalis C= concha superior D= concha media E= concha inferior F= orificium tuba Eustachii 50. KNO-ondkderzoek conchae adenoid