Convulsiile copilului

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006 389

REFERATE GENERALE 7CONVULSIILE COPILULUI: ACTUALITI

Prof. Dr. V. PopescuClinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti

REZUMATConvulsiile sunt cele mai comune entiti/afeciuni neurologice. 4% pn la 10% dintre copii prezint cel puin o criz convulsiv nprimii 16 ani de via. Incidena convulsiilor este mai mare la copiii sub vrsta de 3 ani, urmat apoi de o scdere a frecvenei la copilulmare. Studiile epidemiologice estimeaz c aproximativ 150.000 de copii vor face o criz convulsiv neprovocat n fiecare an i dinacetia 30.000 vor dezvolta epilepsie. Articolul trece n revist: etiologia, aspectele clinice, diagnosticul pozitiv, diagnosticul diferenial cuo serie de paroxisme nonconvulsivante [entiti cu modificarea/alterarea contienei; paroxisme survenite n somn; tulburri psihologice],managementul (n strile de ru epileptic, tratamentul de lung durat). n ncheiere sunt prezentate consideraii speciale asupra convulsiilorneonatale i convulsiilor febrile.Cuvinte cheie: Convulsiile; date epidemiologice; etiologie; clasificare; diagnostic; diagnostic diferenial; tratament (al strii de ru epileptic;tratament de lung durat); consideraii speciale (convulsiile neonatale; convulsiile febrile); copil

ABSTRACTSeizures in children

This article describes: incidence; etiology; epidemiologic studies; types of seizures; differential diagnosis; history and physicalexamination; diagnostic approach (laboratory testing, neuroimaging, electroencephalography); management (in status epilepticusand long-term treatment); disposition; special considerations (neonatal seizures, febrile seizures)Key words: Seizures; children

I. DATE GENERALE: INCIDEN, DEFINIIE

Convulsiile sunt cele mai frecvente manifestrineurologice ntlnite la copil; se estimeaz c 4% pnla 10% dintre copii, prezint cel puin o criz con-vulsiv n primii 16 ani de via (Mc Abee i Wark,2000). Incidena cea mai crescut este ntlnit la copiiisub vrsta de 3 ani, urmat apoi de o scdere afrecvenei la copilul mare (Vining, 1994). Studiileepidemiologice evideniaz c aproximativ 150.000de copii vor prezenta pentru prima dat o crizconvulsiv, n fiecare an, i din acetia 30.000 vordezvolta ulterior epilepsie (Mc Abee i Wark, 2000).

O criz convulsiv se definete ca o alterareinvoluntar, tranzitorie a contienei, comportamen-tului, activitii motorii, senzaiilor sau funcieivegetative/autonomice cauzate de o excesiv frecveni hipersincronie a descrcrilor cu punct de plecareun grup de neuroni cerebrali. Perioada postcriticurmeaz, de obicei, dup cele mai multe convulsii;durata perioadei postcritice este, n general, proporio-nal cu durata activitii convulsivante. Epilepsia seprezint ca o stare de susceptibilitate la convulsiirecurente. Definiia clinic a strii de ru epileptic setraduce printr-o continu sau recurent activitateconvulsivant, fr revenirea contienei, cu duratade peste 30 minute.

n cursul unei crize convulsive, fluxul sanguincerebral, consumul de oxigen i glucoz i produciade dioxid de carbon i acid lactic cresc. Manifestrile

sistemice includ tahicardia, hipertensiunea arterial,hiperglicemia i hipoxemia. Convulsiile de duratscurt produc rar efecte tardive asupra creierului. Con-vulsiile prelungite pot produce, totui, acidoz lactic,rabdomioliz, hiperkalemie, hipertemie i hipoglice-mie, toate acestea putnd fi asociate cu leziuni neuro-logice permanente. Meninerea permeabilitii ciloraeriene i terapia convulsiilor sunt prioritile iniialela aceti pacieni n cursul crizelor convulsive.

II. CLASIFICAREA CONVULSIILOR

Convulsiile sunt clasificate n: crize generalizate ipariale. Crizele generalizate sunt asociate cu impli-carea ambelor emisfere cerebrale. Ele pot fi convul-sivante, cu activitate motorie proeminent sau non-convulsivante. Implicarea motorie, cnd este prezent,este de obicei bilateral. Convulsiile generalizate pot,de asemenea, s se nsoeasc de o alterare a niveluluicontienei. Tipurile de convulsii generalizate includ:crizele tonico-clonice (grand mal), tonice, clonice,mioclonice, atonico-akinetice (drop attacks) i absen-ele (petit mal). Convulsiile tonico-clonice generalizatesunt cele mai frecvente tipuri de crize convulsive lacopil. Cel mai frecvent, convulsiile tonico-clonice auun debut brusc, dei un mic procent de copii pot pre-zenta o aur motorie sau senzorial. n cursul fazeitonice iniiale, copilul devine palid, cu pupilele dilatate,devierea globilor oculari, cu o contractur muscularsusinut i rigiditate progresiv. Incontinena urinar

390 REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

sau intestinal este comun. Apar apoi micri clonicece constau n descrcri/smucituri ritmice i spasmeale extremitilor. Starea contienei este, de obicei,afectat n cursul crizei i se menine astfel o perioadvariabil de timp dup ce criza a ncetat.

Convulsiile mioclonice sunt caracterizate printr-oabrupt cdere a capului cu flexia braelor i pot ssurvin de mai multe sute de ori zilnic.

Convulsiile atone sunt caracterizate printr-o bruscpierdere a tonusului muscular i a contienei.

Absenele tipice (simple) sunt crize neobinuite ceapar nainte de vrsta de 5 ani i se caracterizeazprintr-o brusc ncetare a activitii motorii, o scurtpierdere a contienei i de o stare inexpresiv. Potfi prezente bti (flickering) ale pleoapelor. Episoduldureaz mai puin de 30 de secunde i nu se asociazcu o faz postcritic.

Absenele atipice (complexe) sunt de obicei asocia-te cu mioclonii ale feei sau extremitilor i cu altera-rea nivelului contienei (Vining, 1994; Shneker icolab, 2003).

Convulsiile pariale pot fi simple, nensoite de pier-derea contieniei sau complexe, cu alterarea status-ului mental. Ambele (convulsii pariale simple i com-plexe) pot evolua secundar la generalizare pn laaproximativ 30% din copii. Convulsiile pariale simplesunt asociate, de obicei, cu activitate motorie anor-mal, cu un pattern cu localizare la mini sau fa.Dei convulsiile pariale simple sunt asociate cel maifrecvent cu anomalii motorii, pot fi vzute uneori imanifestri senzoriale, vegetative i psihice.

Convulsiile pariale complexe (convulsiile de lobtemporal) sunt caracterizate prin modificri de per-cepie i senzaie, cu asociere a alterrii contienei(Shneker i colab, 2003). Convulsiile tind s afectezeochii (privire uluit), gura (plescit al buzelor), facie-sul (aspect nostim, ciudat), abdomenul (greuri i vr-sturi) (McAbee i Wark, 2000).

Exist i alte sindroame convulsivante specifice,ce pot s fie ntlnite n perioada copilriei.

Sindromul Lennox-Gastaut are un debut ntre vrstade 3 i 5 ani i se caracterizeaz prin convulsii mixteintractabile, cu o combinaie de convulsii tonice, mio-clonice, atone i absene. Muli din aceti copii au nasociere retard mental i probleme severe comporta-mentale. EEG evideniaz un pattern tradus prinvrfuri de nalt voltaj, lente, neregulate (Vining, 1994;Shneker i colab, 2003). Dei o serie de MAE (me-dicamente antiepileptice) au fost utilizate pentru terapiaacestui sindrom, managementul este nc foarte difi-cil. Acidul valproic este MAE cel mai comun utilizat;totui, o serie de alte MAE (felbamat, topiramat,lamotrigine i zonisamid) au fost folosite ca terapieadugat/asociat (Trevathan, 2002; Jarras i colab,

2003). Dieta cetogen a fost, de asemenea, utilizat,ca terapie asociat cu unele succese la aceti copii(Vining i colab, 1998).

Epilepsia rolandic benign, ntlnit la copii ntre3 i 13 ani, afeciune genetic cu trstur auto-zomal dominant, se caracterizeaz prin convulsii ncursul nopii, n somn. Faza iniial a crizei rolandiceimplic o activitate clonic a feei, ce include grimaselei vocalizele, care frecvent trezesc copilul din somn.EEG este important n evaluarea acestor entiti,deoarece se constat prezena unui pattern carac-teristic perisilvian, tradus prin vrfuri centro-temporale.n afar de situaia cnd convulsiile sunt frecvente,nici o terapie nu este necesar deoarece pacienii, deobicei, vor depi aceste crize n perioada precocea vrstei adulte. Carbamazepina a fost utilizat cu suc-ces n tratamentul convulsiilor rolandice frecvente(McAbee i colab, 2000; Vining i colab, 1994; Shne-ker i colab, 2003; Jarrar i colab, 2003).

Epilepsia mioclonic juvenil (descris de Janz)se caracterizeaz printr-o trstur autozomal domi-nant, ce se manifest n perioada iniial a adoles-cenei (debut ntre 12 i 18 ani) prin crize mioclonicetipice la trezirea din somn, dar poate, de asemenea, sse asocieze cu convulsii tonico-clonice (la 80%) sauabsene (la 25%). Factorii tipic provocatori includstress-ul, alcoolul, modificrile hormonale, lipsasomnului. EEG este util n stabilirea diagnosticuluideoarece un pattern tradus prin descrcri de vrfurirapide i vrfuri unde poate fi evideniat. Acidul val-proic este MAE de alegere, cu opiuni alternative pentrulamotrigin, topiramat, felbamat i zonisamid (McAbeei colab, 2000; Vining i colab, 1994; Shneker i colab,2003; Jarrar i colab, 2003).

Spasmele infantile (sindromul West) se prezinttipic la copiii cu vrsta ntre 4 i 18 luni, cu o predo-minan la biei. Pn la 95% din copiii afectai pre-zint retard mental, iar rata mortalitii este de 20%(Friedman i Sharieff, 2006). Pacienii prezint con-tracii brute ale extremitilor capului i trunchiului.Descrcrile sub form de spasme (n flexie sauextensie sau mixte) apar adesea n salve repetitive de5-10. Episoadele apar n serii de mai multe contracii,separate prin perioade de cteva secunde; salvele du-reaz cteva minute (uneori pn la 20 de minute) iapar, n mod preferenial, la adormire i la trezire saun minutele ce urmeaz trezirii din somn i sunt pluri-cotidiene. n cursul salvelor comportamentul copiluluieste variabil: plnsete ntre spasme, surs sau compor-tamentul dintr-o absen.

Spasmele pot fi simetrice sau asimetrice. Aproxi-mativ 25% din pacieni au scleroz tuberoas (Fried-man i Sharieff, 2006). EEG evideniaz clasiculpattern de hipsaritmie (dezorganizare a traseului

391REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

EEG tradus prin unde delta bilaterale i simetrice ivrfuri, ample i neregulate, cu durat i localizarevariabile, aprnd uneori ca focale, alteori multifocalesau generalizate) (Plouin Perrine i colab LEEG enpdiatrie, Paris, John Libbey, 2005).

Tratamentul cu ACTH (hormon adrenocorticotrop)i prednison a fost utilizat cu unele succese (Jarrar icolab, 2003; Cossette i colab, 1999). Acidul valproic,topiramatul, lamotriginul, vigabatrinul i zonisamiduls-au demonstrat n unele cazuri ca eficiente (Trevathan,2002; Jarras i colab, 2003; Elterman i colab, 2001;Marks i colab, 1998).

III. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

O convulsie reprezint un simptom clinic al unuiproces patologic de baz ce are multe cauze posibile(tabelul 1).

Cnd un copil se prezint la medicul pediatru pentruo criz convulsiv, trebuie fcut orice efort pentru adetermina cauza sa. Este imperativ de a diferenia ocriza convulsiv de alte paroxisme nonepileptice carepot mima o activitate convulsiv (tabelul 2).

O descriere detaliat a evenimentului este un factorimportant n stabilirea cu acuratee a diagnosticului.Dac un istoric detaliat nu pare tipic pentru o crizconvulsiv, trebuie luat n considerare o alt alterna-tiv n ceea ce privete diagnosticul.

Evenimentele/paroxismele nonepileptice care im-plic nivelul alterat al contienei sunt comune n practicapediatric (Popescu V, 2005).

Spre deosebire de convulsii n paroxismele non-epileptice nu exist faz postcritic, urmare a acestorepisoade.

Breath-holding spells (spasmul hohotului de plns)afecteaz aproximativ 5% dintre copiii cu vrsta ntre6 luni i 5 ani. Semiologia acestei entiti este stereotipi evocatoare (cu unele excepii); aspectul crizei estealarmant, ns benignitatea sa este absolut.

Se disting dou forme clinice: forma cu cianoz iforma cu paloare. Criza cianotic debuteaz cu o fazde plns n hohote urmat de oprirea respiraiei, ciano-z, rigiditate i adesea clonii ale extremitilor. Formapalid a spasmului hohotului de plns ncepe cu odurere declanat de un stimul, urmat de paloare i oscurt pierdere a contienei. n ambele tipuri de breath-holding spells revenirea la starea normal anterioareste rapid i complet.

Sincopa este un episod clinic dominat de pierdereacontienei, pentru o durat scurt, consecutiv uneiischemii cerebrale generalizate, dar limitate n timp

Cauze infecioase Convulsiile febrile Meningita Encefalita Abcesul cerebral NeurocisticercozaCauze neurologice sau legate de procesul de dezvoltare Injurii cerebrale Anomalii congenitale Boli cerebrale degenerative Encefalopatia hipoxic-ischemic Sindroame neurocutanate Malfuncia shunt-ului ventriculo-peritonealCauze metabolice Hipocarbia Hipocalcemia Hipoglicemia Hipomagnezemia Hipoxia Boli genetice de metabolism Deficiena de piridoxin (Piridoxino-dependena)Cauze traumatice sau vasculare Contuzia cerebral Accidentele cerebrovasculare Copilul abuzat Traumatismele craniene Hemoragia intracranianCauze toxice Alcool, amfetamine, antihistaminice, anticolinergice Cocaina, monoxidul de carbon Izoniazida Plumbul, litium, lindan Hipoglicemiante orale, organofosforate Phencyclidine, fenotiazine Salicilai, simpatomimetice Antidepresoare triciclice, teofilin, anestezice topice Sevrajul de alcool i de anticonvulsivanteCauze idiopatice Epilepsia idiopaticCauze obstetricale EclampsiaCauze oncologice

Tabelul 1Cauzele convulsiilor (dup Friedman i Sharieff, 2006)

Afeciuni nsoite de alterarea contienei Apneea i sincopa Breath-holding spells (spasmul hohotului de plns) Disritmiile cardiace MigrenaTulburri paroxistice ale micrii Distonia acut Mioclonusul benign Pseudoconvulsiile Shuddering attacks Spasmus nutans TicuriTulburri ale somnului Narcolepsia Terori nocturne SomnambulismTulburri psihologice Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) Hiperventilaia Histeria Atacurile de panicRefluxul gastroesofagian (sindromul Sandifer)

Tabelul 2Afeciuni pediatrice ce pot n mod eronat s fie etichetate

drept convulsii (Dup Friedman i Sharieff, 2006)


(Gastaut i colab, 1956). Principalele elemente clinicecare permit recunoaterea unei sincope sunt urm-toarele: apare totdeauna ziua, cu debut mai puin brutal,permind pacientului s se aeze sau s se culce, spredeosebire de criza de convulsii care trntete bolnavulla pmnt, cu posibilitatea unor traumatisme uneori;tabloul clinic este mai puin dramatic, contracturamaxilarelor ca i miciunile involuntare lipsesc; duratasincopei este scurt (secunde); revenirea strii de con-tien se constat frecvent. Uneori sincopa este prece-dat de o stare de light headedness (copilul se simteameit, detaat, drogat).

Pacienii cu migren atipic au un trecut caracteri-zat prin cefalee, alterare a contienei adesea asociatcu vedere neclar (nceoat), ameeli i o pierderea tonusului postural (Vining, 1994; Shneker i colab,2003; Barron, 1991).

Manifestrile paroxistice motorii implic activitateamotorie anormal ce poate mima convulsiile; cu toateacestea alterarea contieniei este rar n aceste cazuri.Ticurile sunt micri involuntare rapide, cu caracterstereotip, ale unui anumit grup muscular, interesnddeseori faa (clipit, ncruntarea frunii, grimase etc.),alteori segmente (micri de ridicare a umerilor, deapucare, gestic stereotip etc.). Caracterul stereotipal micrii face ticurile uor de recunoscut. Etiologiaticurilor este funcional (anorganic); n marea majori-tate a cazurilor se constat un teren nevrotic tradusprin instabilitate motorie i hiperemotivitate; n rarecazuri, ticurile apar la copii cu o structur mentalobsesional, situaie n care prognosticul este rezervat.

Maladia ticurilor (Gilles de la Tourette) este oentitate rar, cu debut ntre 2 i 14 ani, ce afecteazpredominant sexul masculin (80% din cazuri); boalase caracterizeaz prin ticuri ce intereseaz tot corpul,de intensitate crescut, la care se asociaz ecolalie,uneori coprolalie. Aproape 50% din pacieni prezintanomalii neurologice discrete (miotonie, distonie,tulburri de lateralizare).

Shuddering attacks (crizele de nfiorare) descrisede Vanasse i colab (1976) au aspectul clinic al unortremurturi ce dureaz cteva secunde nsoite de fle-xia capului, trunchiului, coatelor i genunchilor, adduc-ia coatelor i genunchilor, fiind comparate cu aspectulunui copil care a fost scos n frig, dezbrcat. Deidebutul se produce din primele 4-6 luni de via, acesteatacuri se observ mai des la copiii mai mari. Crizelesunt scurte, dar se pot repeta de peste 100 de ori pe zi.O dat cu creterea n vrst acestea se rresc i dispar.

Distonia acut se caracterizeaz printr-o contracieinvoluntar susinut a muchilor gtului i trunchiului,nsoit de o postur anormal i de grimase faciale.

Reaciile distonice la copii se observ cel mai frec-vent ca efecte adverse la unele medicaii (fenotiazine,

butirofenone). n Romnia, relativ frecvente cazuride intoxicaii cu Emetiral la copii produc un sindromextrapiramidal tradus prin micri de tip distonic,coreiform, ce intereseaz trunchiul, membrele i maiales gtul i faa; se noteaz prezena de: grimase, pro-truzia limbii, crize oculogire sau deviaia conjugat aglobilor oculari, opistotonus etc.

Pseudoconvulsiile se prezint ca o varietate de mi-cri paroxistice, ce pot fi cu dificultate difereniate deo convulsie adevrat; ele sunt observate adesea lacopiii care au o rud cu epilepsie sau la pacienii careprezint convulsii veritabile.

Monitorizarea video i EEG este un argumentdiagnostic util, dar elementele cele mai importantepentru stabilirea diagnosticului sunt caracteristicileclinice ale episodului paroxistic. Elementele de dife-reniere fa de convulsiile veritabile includ persistenalor o perioad lung de timp, fr a fi modificate devreo medicaie, exacerbarea prin stress, absena pier-derii de urin i a fenomenelor postcritice (Holmes icolab, 1980). Comportamentul n cursul episoduluiparoxistic include frecvent agresivitatea, injuriile,ipetele, plnsul. Este posibil ca declanarea ataculuiparoxistic s fie un rspuns la o sugestie din exteriorsau dup administrarea i.v. de ser fiziologic (Wylliei colab, 1990). Aceste atacuri sunt de origine psiho-gen; la 3 ani dup stabilirea diagnosticului, 81% dincopii i adolesceni nu mai prezint pseudoconvulsii(Wyllie i colab, 1991). O metod terapeutic desucces este psihoterapia.

Mioclonusul benign este marcat prin autolimitare,micrile brute ale extremitilor cu aspect de zgu-duitur/smucitur de obicei la adormire.

Spasmus nutans sau rotator apare la copilul ntre4 i 12 luni i dispare dup vrsta de 2-3 ani; semanifest sub form de micri de legnare ale capului(micri scurte de aplecare i rotaie) i de micri gro-solane, ritmice, regulate, nistagmiforme ale globiloroculari. Micrile, ce au o ritmicitate caracteristic (demetronom) nceteaz n somn i n momentul concen-trrii ateniei. Spasmus nutans apare n special iarnala copiii care sunt inui mult la ntuneric i pare sin de o tulburare de maturizare a aparatului vestibu-lar; nu se nsoete de manifestri neurologice sau psi-hice, iar EEG este normal. Tulburarea n somn esteinofensiv.

Jactatio capitis nocturna este o stereotipie a suga-rului i copilului mic, ntlnit att la copii normali,dar mai ales la copii retardai psihic, ce se produce laadormire i are un aspect ceremonios evocator. Cons-t ntr-o rotire permanent a capului, cu deplasarea sacnd ntr-o parte cnd n alta, copilul cutnd n acestfel s se legene pn adoarme i uneori scond unzumzet caracteristic (Popescu V, 2005).


Stereotipiile de veghe (cltinarea de pagod),reprezint manifestri ntlnite la copiii cu retard men-tal; copilul apleac capul tot timpul nainte n ritm lent,manifestnd totodat o anumit plcere. Stereotipiaseamn cu micarea ritmic de aplecare a preoilorchinezi (de aici denumirea de cltinare de pagod).

Spre deosebire de spasmele infantile, pe care uneorile poate sugera, EEG este normal (nu evideniazaspectul caracteristic de hipsaritmie).

Sindromul Sandifer, prezent la unii copii cu refluxgastroesofagian, se definete prin episoade caracte-rizate prin anomalii ale posturii (de obicei arcuiri alecoloanei, retrocolis i torticolis). Simptomele neurolo-gice dispar dup tratamentul medical i/sau chirurgicalcu succes al refluxului gastroesofagian.

Unele evenimente paroxistice nonepileptice suntasociate cu somnul i pot fi difereniate de convulsiiprin alterarea caracteristic a comportamentului pre-zent la aceti pacieni. n acest cadru sunt descrise:pavorul nocturn (terorile nocturne), automatismulambulator nocturn (somnambulismul, sleepwalking),automatismele verbale nocturne (somnilochia, sleep-talking), automatismele masticatorii hipnice (bruxis-mul, teethgrinding), paraliziile de somn (sleep paral-ysis), fenomenul Alice n ara minunilor, enurezisulnocturn (Popescu V, 2005).

Narcolepsia, prezent la adolescen, se traduceprin nevoia imperioas de somn, care se instaleazsubit, n plin activitate (n timpul mersului, la masetc). Accesul are aspectul somnului normal i dureazde la cteva minute pn la o jumatate de or saupeste i se poate repeta de mai multe ori pe zi. Existforme criptogenice i forme simptomatice (encefali-tice, traumatice, endocrine, circulatorii, tumorale ).Adesea, narcolepsia se asociaz cu cataplexia consti-tuind sindromul Glineau; n acest caz, n afara ata-curilor de somn se constat pierderea tonusului mus-cular care se traduce prin apariia brusc a unei hipo-tonii musculare generalizate (uneori localizat la unsegment), abolirea reflexelor osteotendinoase, dimi-nuarea sau chiar abolirea reflexului fotomotor, in-constant prezena semnului Babinski, cu pstrareacontienei (Vining, 1994; Shneker i colab, 2003;Popescu V, 2001, 2005).

IV. ANAMNEZA/ISTORICUL I EXAMENUL FIZIC

Obinerea unei anamneze detailate este esenial nevaluarea unei convulsii datorit multiplelor cauzeposibile ale convulsiilor precum i numeroaselor entitice pot simula o convulsie. Istoricul trebuie focalizatimediat pe ambele situaii anterior debutului episoduluiconvulsiv precum i asupra unei complete descrieri acrizei actuale. Informarea necesit includerea duratei,

micrilor, manifestrilor oculare, prezenei cianozei,pierderii contienei, prezenei aurei, incontinenei uri-nare, duratei perioadei postcritice i anomaliilor neuro-logice focale postconvulsive. n continuare anamnezava obine factorii potenial precipitani cum ar fi trau-matismele, ingestia, imunizrile recente, febra sau altesemne sistemice de boal. Terapia la domiciliu pentruorice boal recent va trebui, de asemenea, determi-nat. Dac se cunoate faptul c pacientul a avutanterior crize convulsive, atunci este important de ane asigura dac recenta convulsie a fost diferit deconvulsiile anterioare; de asemenea, se va insista asu-pra frecvenei tipice a convulsiilor la pacientul ncauz, asupra medicaiei primite anterior i dacpacientul a fost compliant cu medicaia indicat saudac o modificare a medicaiei a fost efectuat recent.Date adiionale din istoric vor include i alte problememedicale semnificative (boli neurologice, prezenaunui shunt ventriculo-peritoneal, retardul n dezvol-tare), un istoric de cltorie recent n strintate i unistoric familial de convulsii.

O examinare fizic i neurologic minuioas tre-buie s fie efectuat. Febra este cea mai comun cauzde convulsii la copii (a se vedea: Convulsiile febrile).Craniul trebuie examinat pentru microcefalie, mani-festri dismorfice, semne de traumatism i prezenashunt-ului ventriculo-peritoneal. La sugar, msurareacircumferinei craniene poate fi util. O bombare afontanelei anterioare indic creterea presiunii intracra-niene. Ochii trebuie examinai pentru edem papilar ihemoragii retiniene. Evaluarea regiunii cervicale seva face pentru semnele de iritaie meningeal. Prezen-a hepato-splenomegaliei poate indica o boal meta-bolic sau o tezaurizare glicogenic. Evaluarea tegu-mentelor pentru leziuni de tipul petelor caf au lait(neurofibromatoz), adenoamelor sebacee sau peteloracromice (scleroza tuberoas) i angiomul coroidiansau zone de hemangiomatoz facial (sindromul Stur-ge-Weber-Krabbe) sunt semificative.

Prezena de elemente hemoragice (echimoze) punen discuie suspiciunea unei boli hemoragipare sau aunui copil abuzat (Shneker i colab, 2003).

V. EXAMENE PARACLINICE

Teste de laborator

Efectuarea testelor de laborator la un copil cu oconvulsie afebril trebuie ghidat de anamnez iexamenul fizic. Trebuie obinut obligatoriu o glicemieefectuat la patul bolnavului. Nivelul sanguin al MAE,pe care le utilizeaz copilul cu convulsii, trebuie obinutde la cei care sunt n tratament (Reuter i colab, 2002).Determinarea electroliilor serici, a calciului, mag-neziului, amoniacului, hemogramei i screening-ul


toxicologic pot s nu fie necesare la un copil care estealert i a revenit la nivelul de fond funcional i trebuies fie bazat pe suspiciunea clinic (Hirtz i colab, 2000).La pacienii care nu prezint factori de risc identificabili,un istoric i examen fizic, efectuate cu acuratee, s-ademonstrat c prezint informaii mai valoroase decto evaluare de laborator (Hirtz i colab, 2003).

Totui, nou-nscuii i sugarii sub vrsta de 6 lunisunt cu un mai mare risc pentru anomaliile electroliticedatorate unor anomalii metabolice de baz, n modspecific hiponatremia, care este rezultatul creteriiaportului de ap liber din formulele de supradiluie(Bui i colab, 2002). Pacienii care au valori anormaleale electroliilor sunt mai frecvent cu activitate convul-sivant la prezentarea la medic, au hipotermie (tempe-raturi sub 36,5C) sau sunt sub vrsta de 1 lun (Scar-fone i colab, 2000). O temperatur sub 36,5C s-ademonstrat a fi cel mai bun predictor al convulsiilorinduse de hiponatremie la sugarii sub vrsta de 6 luni(Farrar i colab, 1995).

Bazai pe aceste rezultate ale diverilor autori, esterezonabil de a efectua examene paraclinice la pacien-ii: care prezint convulsii prelungite; cu vrsta sub 6luni; cu un istoric de diabet, de tulburri metabolice,de deshidratare sau, din contr, cu aport n exces deap plat; la pacienii care au nivelul de contienalterat.

Puncia lombar de rutin nu este indicat la pacien-ii aleri i orientai n timp i spaiu, dup o primcriz convulsiv afebril. Puncia lombar trebuie luatn discuie dup convulsiile neonatale i trebuie s fieefectuat la pacienii care au o stare mental alterat,semne de iritaie meningeal sau o perioad postcriticprelungit (Hirtz i colab, 2000).

Examene neuroimagisticeExamenele neuroimagistice nu sunt necesare, n

mod tipic, de urgen, la copiii aparent cu stare bundup o prim i neprovocat convulsie afebril (Hirtzi colab, 2000). Examenul radiologic obligatoriu laun pacient cu convulsii, n stare de urgen, const nefectuarea unei CT-scan cerebrale. O CT-scan esteindicat n evaluarea acut a pacienilor care au: oconvulsie focal sau o activitate convulsivant persis-tent; un deficit focal neurologic; un shunt ventriculo-peritoneal; o boal neurocutanat (facomatoz); semnede hipertensiune intracranian; un istoric de trauma-tism sau de cltorie ntr-o zon endemic de cisticer-coz. Sunt, de asemenea, candidai pentru efectuareaunei CT-scan cerebrale de urgen pacienii cu boliimunodeficitare (maligniti sau infecie cu HIV), stride hipercoagulabilitate (sicklemia), boli hemoragipare.

Studiul imagistic prin rezonan magnetic (MRI)este mai sensibil dect cel prin CT-scan cranian, n

cazul necesitii detectrii unor tumori sau malformaiivasculare. Cu toate acestea, MRI nu este totdeaunadisponibil n cazurile de urgen (Shneker i colab,2003; Reuter i colab, 2002). Imagistica de urgentrebuie efectuat numai la pacienii cu criterii de risccrescut. Pacienii cu risc sczut pot fi urmrii n conti-nuare fr efectuarea de urgen a unui examenneuroimagistic (Hirtz i colab, 2000).

Electroencefalografia

O EEG este rar necesar ntr-o situaie acut, cuexcepia cazurilor cu convulsii refractare sau la pacien-ii la care se ia n discuie o stare de ru neconvul-sivant. Copiilor cu stare general bun care au avutdeja o prim convulsie afebril trebuie s li se efec-tueze EEG (Shneker i colab, 2003; Reuter i colab,2002). O EEG efectuat n faza critic a unei convulsiieste util, dar deoarece nu este totdeauna posibil, onregistrare EEG complet trebuie s includ aspectulatt n stare de veghe, ct i n stare de somn, ca irspunsul la stimularea fotic i auditiv. Este importantde subliniat c, totui, o EEG normal nu elimin oepilepsie sau alte tulburri neurologice de baz (Scheueri colab, 1990).

VI. TRATAMENTUL STRILOR DE RU EPILEPTIC

Principiul de baz al tratamentului este maximaurgen, ansele de vindecare (cu att mai mult devindecare fr sechele) fiind cu att mai bune, cu ctdurata total a convulsiilor este mai mic.

Tratamentul are dou componente eseniale ianume:

administrarea de anticonvulsivante pentru sto-parea ct mai rapid a strii de ru i

o serie de msuri adjuvante, ns de impor-tan vital imediat.

De regul msurile de tratament se aplic n echip,n paralel obinndu-se i datele elementare de anam-nez i examen clinic necesare orientrii diagnos-ticului etiologic.

Obiectivele urmrite sunt n ordine urmtoarele(figura 1): Plasarea imediat a copilului n condiii care s

evite traumatismele fizice. Asigurarea libertii cilor aeriene (la nevoie pip

Guedel, aspirare, oxigen, intubare, ventilaie asis-tat).

Stabilirea concomitent a unei ci de abord venos.Aceasta este necesar pentru mai multe motive: administrarea nentrziat de anticonvulsi-

vante; prelevri de snge pentru examene paraclinice

(determinarea principalelor constante biologice,


examene toxicologice, dozri de anticonvulsi-vante dac este cazul .a.);

corectarea unor dezechilibre metabolice (deshi-dratare, acidoz, hipoglicemie etc);

asigurarea nevoilor lichidiene (1200 ml/m2/zi, n absena semnelor de deshidratare) i deelectrolii;

tratamentul edemului cerebral acut (ce apareconstant), prin administrare de corticozi (de-xametazon) i manitol (1-2 g/kg/zi, fracionatla 6 ore).

Monitorizarea funciilor vitale (tensiune arterial,respiraie, alur ventricular, diurez, stare decontien).

Anamnez i examen clinic rapid, cu accent peexamenul radiologic.

Hipotermizare (antitermice, mpachetri hipoter-mizante, baie progresiv rcit).

Dup stoparea convulsiilor:a. investigaii ulterioare n scop diagnostic;b. tratament cauzal;c. profilaxia unor noi convulsii;d. dispensarizare.Benzodiazepinele constituie medicamentul iniial

ce trebuie ales pentru tratamentul strii de ru epileptic(Lowenstein i colab, 1998; Wolf i colab, 1998).

Lorazepamul este MAE preferat datorit aciunii salerapide (2-5 minute) i semi-vieii sale plasmatice lungi(12-24 de ore). Acest MAE poate fi administrat i.v. saui.m. n doz de 0,05-0,1 mg/kg (maximum 4 mg/doz).Doza poate fi repetat dup 5-15 minute, dar eficienasa scade consecutiv repetrii dozelor (Reuter i colab,2002; Wolf i colab, 1998).

Diazepamul are un debut rapid, dar o semi-viaplasmatic mult mai scurt (mai mic de 30 de minute)dect lorazepamul. Dac diazepamul este administratpentru oprirea convulsiei, un MAE cu aciune de lungdurat trebuie s fie utilizat n asociere pentru a prevenirecurena convulsiilor. Diazepamul poate fi administratn doz de 0,2-0,4 mg/kg i.v. sau intra osos (IO) (maxi-mum 10 mg/doz). Dac abordarea i.v. nu este uoraccesibil, diazepamul poate fi administrat rectal, ndoz de 0,5 mg/kg (Wolf i colab, 1998; Scott i colab,1999).

Un alt MAE luat n discuie n terapia strii de ruconvulsiv este midazolamul care poate fi administratpe mai multe ci, ce include calea i.v., i.m., rectal,intranazal i bucal (Wolf i colab, 1998; Scott i colab,1999; Chamberlain i colab, 1997; Vilke i colab,2002). Efectele adverse majore ale benzodiazepinelorsunt: depresia respiratorie i sedarea, n special cu dozerepetate sau n combinaie cu un barbituric.

Fenitoina sau fosfenitoina sunt administrate n cazuln care, convulsiile continu n ciuda utilizrii ben-zodiazepinelor. Fenitoina poate fi administrat i.v. ndoz de ncrcare de 10-20 mg/kg, fiecare 1 mg/kg deMAE administrat crescnd concentraia seric la 1 mg/ml. Fenitoina are un efect-vrf la 10-20 de minute dupterminarea perfuziei i o durat de aciune de 12-24 deore.

Fenitoina trebuie administrat lent (0,5-1 mg/kg/minut cu o doz maxim de 50 mg/kg/minut) i submonitorizare cardiac datorit riscului de hipotensiunearterial i disritmie cardiac n cazul perfuziei efec-tuate rapid. n plus, fenitoina nu poate fi amestecatntr-o soluie de dextroz datorit problemelor legatede precipitare. Reaciile locale cum ar fi trombofle-bita pot fi comune ca urmare a perfuziei i necrozatisular poate, de asemenea, s fie vzut ca urmare ainfiltraiei accidentale a MAE (Reuter i colab, 2002;Lowenstein i colab, 1998; Haafiz i colab, 1999;Hanhan i colab, 2001; Wolf i colab, 1998).

Fosfenitoina este un MAE utilizat recent, al cruimetabolit activ este fenitoina. Avantajul su include:o administrare mai rapid (3 mg/kg/min pn la unmaximum de 150 mg/min); efecte adverse locale isistemice mai reduse; posibilitate de a fi administratn injecii i.m.; posibilitatea de a fi administrat ntr-osoluie salin sau glucozat. Fosfenitoina este dozatn echivaleni de fenitoin, cu o doz de ncrcare de

Figura 1Algoritmul managementului statusului epileptic

ABC = airway, breathing, circulation

Stabilirea ABC meninerea permeabilitii cilor aeriene,a respiraiei (oxigen, suport ventilator), a circulaiei

(realizarea iv a accesului terapeutic)

Bazat pe tabloul clinic se va lua n discuie i se vaadministra: glucoz, naloxon sau piridoxin iv

Prima doz debenzodiazepine

Lorazepam0,05-0,1 mg/kg iv

Diazepam 0,5 mg/kg pecale rectal

Midazolam 0,2 mg/kg im

Convulsiile continudup 5-15 minute

Se pot repetabenzodiazepinele x 1-2 ori

Fenitoina sau fosfenitoina 15-20 mg/kg ivConvulsiile continu la 15-30 min

Fenobarbital 20 mg/kg iv

Convulsiile continu> 30 minute

Reevaluarea permeabilitiicilor aeriene/se ia nconsideraie intubaia

Se continu perfuziacu pentobarbital, midazolam, propofol

Convulsiile continu> 60 minute

Anestezie general

Se intubeaz din nou


10-20 mg de echivalent de fenitoin (EF) pe kilogram(Reuter i colab, 2002; Wolf i colab, 1998; Wheless,1999).

Fenobarbitalul este urmtorul MAE ce poate fiadministrat n cazul n care, convulsiile persist. Lanou-nscui, fenobarbitalul este totui MAE de ale-gere. Acest MAE este administrat n doz de ncrcarede 20 mg/kg, cu un debut al aciunii n 15-20 de mi-nute i o durat a efectului ntre 24 i 120 de ore.Fenobarbitalul determin o sedare semnificativ,hipotensiune arterial i depresie respiratorie, n specialcnd este utilizat n asociere cu o benzodiazepin(Reuter i colab, 2002; Lowenstein i colab, 1998;Haafiz i colab, 1999; Hanhan i colab, 2001; Wolf icolab, 1998).

Perfuzia continu de pentobarbital, midazolam saupropofol poate fi necesar n convulsiile refractare.Pacientul trebuie ventilat mecanic i monitorizat EEGcontinuu. Medicaia trebuie s fie evaluat prin de-terminarea nivelului seric, n scopul meninerii unuipattern seric de control al crizelor. n cazul n care,convulsiile continu peste o or, n ciuda terapiei citatemai sus, pacienii pot necesita anestezie general,blocad neuromuscular i o monitorizare continuEEG ntr-o secie de terapie intensiv (Shneker i colab,2003; Lowenstein i colab, 1998; Haafiz i colab,1999; Hanhan i colab, 2001).

VII. TRATAMENTUL PE TERMEN LUNG

Decizia iniierii terapiei medicamentoase anticon-vulsivante se bazeaz pe mai muli factori. Se iau nconsideraie: vrsta pacientului, tipul convulsiei, risculde recuren, ali factori medicali predispozani.

Tratamentul de ntreinere cu MAE nu va fi iniiatdup o unic criz convulsiv afebril. Dei MAE poatescdea incidena unei a doua crize convulsive, ele nureduc riscul pe termen lung al dezvoltrii epilepsiei.Pacienilor care au prezentat convulsii recurente trebuies li se instituie terapia cu MAE. Decizia de a iniiaterapia anticonvulsivant pe termen lung trebuie fcutn acord cu medicul de familie, n observaia cruiaeste pacientul, sau cu un medic specialist neuropediatru.

O serie de MAE sunt disponibile n prevenireaconvulsiilor la copil (tabelul 3).

O serie de principii sunt stabilite n ceea ce privetealegerea adecvat a MAE n terapia pe termen lung aepilepsiei copilului.

1. Tratamentul simptomatic medicamentos antiepi-leptic trebuie instituit numai dup stabilirea ferm adiagnosticului de epilepsie. n caz de dubiu e prefera-bil abinerea terapeutic, completnd investigaiileetiologice i lund msuri ca eventuala repetare acrizelor convulsive s nu pun n pericol viaa pacien-

tului i s se poat stabili cu aceast ocazie diagnosticulcorect pe baza datelor clinice privind aspectul crizeii al modificrilor EEG i funcionale postcritice.

2. Tratamentul simptomatic medicamentos an-ticonvulsivant trebuie instituit ct mai precoce nraport cu debutul epilepsiei (ceea ce impune precoci-tatea stabilirii diagnosticului/precocitatea aplicrii tra-tamentului adecvat etiologiei i formei electro-clinicede epilepsie).

3. Tratamentul medicamentos anticonvulsivant alepilepsiei trebuie ncadrat ntr-un plan terapeuticcomplex, urmrind n fiecare caz obinerea eficieneiterapeutice maxime posibile, prin utilizarea raionali judicios secvenial a tuturor mijloacelor medicaledisponibile.

4. Alegerea MAE va fi efectuat pentru fiecareform particular de epilepsie. Dac mai multe MAEsunt disponibile, se va alege MAE cel mai puin toxic.

5. Iniierea terapiei cu MAE se va face cu un singurmedicament anticonvulsivant respectiv va fi utilizatmonoterapia terapia monomedicamentoas.

6. Debutul terapiei cu MAE se va face progresiv,ncepnd cu doza cea mai joas n cadrul limitelorinferioare a dozei anticonvulsivantului respectiv.

7. Tratamentul se va continua cu acelai MAE peo perioad suficient de lung pentru a se putea atingedoza eficient, care de obicei este de 5 ori semivaaMAE respectiv. Mrimea dozelor zilnice a MAE vafi stabilit individual, n funcie de: gravitatea pro-cesului epileptic; greutatea bolnavului; particula-ritile farmacologice legate de vrst i individuale;biodisponibilitatea preparatului; influena unor strifiziologice sau patologice particulare; influena exer-citat de alte medicamente administrate concomitent.

8. Cnd epilepsia se manifest prin mai multe ti-puri de crize, de regul necontrolabile de ctre un ace-lai medicament, tratamentul simptomatic medica-mentos antiepileptic trebuie s fie de la nceput plu-rimedicamentos politerapie de obicei iniiat cuasocierea a 2 antiepileptice; aceasta este situaia n-tlnit n practica pediatric n urmtoarele ocazii:asocierea de petit mal absen i crize tonico-clonicegeneralizate; asocierea de absene petit mal cu crizepariale etc.

Tratamentul polimedicamentos trebuie s succeadcelui monomedicamentos numai dac acesta s-a dove-dit ineficient.

9. Tratamentul simptomatic medicamentos anti-epileptic trebuie astfel condus, nct s realizeze, nfiecare caz, maximum de eficien posibil.

De exemplu, pentru monomedicaie, tratamentulpoate realiza: eficiena total ce const n realizarea controlu-

lui complet al crizelor, fr prezena concomitent


de efecte adverse medicamentoase, persistente iintense;

eficiena parial ce const n realizarea unuicontrol parial al crizelor n absena efectelor se-cundare sau control total al crizelor cu preul unorefecte secundare severe;

ineficiena nu se realizeaz o influenare semni-ficativ a frecvenei crizelor, chiar cu riscul efecte-lor adverse medicamentoase persistente i intense.n caz de eficien parial a monomedicaiei,

clinicianul trebuie s aleag ntre dou atitudini posi-bile: testarea eficienei altei monomedicaii, urmatde ntreruperea progresiv a primului medicamentsau testarea eficacitii unei asocieri medicamentoase.

Ineficiena monomedicaiei impune nlocuireaacesteia.

10. n aprecierea eficacitii medicaiei simptoma-tice antiepileptice criteriul clinic (controlul crizelor)este principal i cel EEG secundar. Determinarea

concentraiilor serice ale MAE poate constitui, n anu-mite situaii, o msur important pentru optimizareaconduitei terapeutice.

inerea corect, de ctre bolnav sau aparintori,a evidenei calendaristice a crizelor, n raport cumedicaia administrat, constituie, de asemenea, ocondiie important a realizrii conduitei terapeuticeoptime.

11. Premisa organizatoric a realizrii maxime aterapiei simptomatice antiepileptice o constituie dis-pensarizarea activ a bolnavilor epileptici. Tratamen-tul epilepsiei copilului trebuie s urmreasc i nca-drarea educaional, profesional i social optima bolnavului.

12. ntreruperea unui tratament medicamentossimptomatic antiepileptic total eficient trebuie fcutlent, sub stricta observaie clinic i EEG (ntr-un inter-val de 3 luni 6 luni i uneori chiar mai lent) pentru aevita efectul activant al sevrajului i chiar apariia strii

Tabelul 3Medicamente anticonvulsivante comune (Dup Friedman i Sharieff, 2006)

Medicament Indicaii Efecte adverseDoza de

ntreinere(mg/kg/zi)

Carbamazepin(Tegretol)

Convulsii generalizate tonico-clonice,pariale, rolandice benigne

Rash, hepatit, diplopie, anemieaplastic, leucopenie

10-40

Clonazepam(Klonopin)

Convulsii mioclonice, akinetice, pariale,spasme infantile, sindrom Lennox-Gastaut

Oboseal, tulburri de comportament,salivaie

0,05-0,30

Ethosuximide(Zarontin)

Absene Tulburri gastrointestinale, cretere ngreutate, letargie, LES, rash

20-40

Felbamat(Felbatol)

Epilepsie sever, refractar Anemie aplastic, hepatotoxicitate15-45

Fenitoin(Dilantin)

Convulsii generalizate tonico-clonice,pariale, atonice, mioclonice, neonatale

Hiperplazie gingival, hirsutism, ataxie,sindrom Stevens-Johnson, limfom

4-8

Fenobarbital(Luminal)

Convulsii generalizate tonico-clonice,pariale, mioclonice

Sedare, tulburri de comportament2-6

Gabapentin(Neurontin)

Convulsii pariale i secundar generalizate Oboseal, ameeli, diaree, ataxie20-70

Lamotrigine(Lamictal)

Epilepsie parial complex, convulsiiatonice, mioclonice, tonico-clonice, absene,spasme infantile, sindrom Lennox-Gastaut

Cefalee, grea, rash, diplopie, sindromStevens-Johnson, tulburrigastrointestinale

5-15

Levetiracetam(Keppra)

Terapie adaugat pentru convulsiile parialerefractare

Cefalee, anorexie, oboseal, infecii10-60

Oxcarbazepin(Trileptal)

Terapie adugat pentru convulsiile pariale Oboseal, grea, ataxie, rash,hiponatremie

10-45

Primidon(Mysoline)

Convulsii generalizate tonico-clonice, pariale Rash, ataxie, manifestricomportamentale, sedare, anemie

10-25

Tiagabine(Gabitril)

Terapie adaugat pentru convulsiile parialecomplexe (focale)

Oboseal, cefalee, tremor, ameeli,anorexie

0,10mg/kg/zi(6 mg/zi)

Topiramat(Topamax)

Terapie adaugat n convulsiile parialecomplexe refractare (epilepsie de lob temporal)

Oboseal, nefrolitiaz, cefalee, tremor,tulburri gastro-intestinale

1-9

Acid valproic(Depakine)

Convulsii generalizate tonico-clonice,absene, mioclonii, crize pariale, akinetice,spasme infantile

Tulburri gastro-intestinale, afectarehepatic, tremor, alopecie, sedare,cretere n greutate

10-60

Vigabatrin(Sabril)

Spasme infantile, terapie adaugat nconvulsiile refractare

Cretere n greutate, modificri alecomportamentului, diminuareacmpului vizual

30-150

Zoniramide(Zonegran)

Terapie adugat n convulsiile pariale,atone, spasmele infantile

Oboseal, ataxie, anorexie, tulburrigastrointestinale, cefalee, rash

2-8

Abrevieri: LES = lupus eritematos sistemic


de ru epileptic, de regul nu mai devreme de 3 anide tratament total controlant.

Riscul de reapariie a crizelor este maxim n primulan de la ntreruperea tratamentului i este facilitat de: prezena semnelor de suferin cerebral organic; incidena mare a crizelor i perioada de timp nde-

lungat de evoluie a epilepsiei mai nainte de in-troducerea tratamentului total controlant;

tipul crizelor epileptice (convulsiile pariale moto-rii, crizele jacksoniene au risc crescut de recuren).n caz de control parial al crizelor, tratamentul

simptomatic medicamentos antiepileptic trebuie con-tinuat indefinit.

Vindecarea n epilepsie este posibil i nseamnncetarea definitiv a crizelor dup ntreruperea MAE.

Carbamazepina. Carbamazepina (Tegretol) esteutil n terapia convulsiilor generalizate tonico-clonicei pariale (simple i complexe). Este, de asemenea,tratamentul de alegere n epilepsia rolandic benign(Vining, 1994). Doza de ntreinere variaz ntre 10 i40 mg/kg, mprit n 2 sau 3 doze zilnice. Terapiase ncepe cu 5 mg/kg/zi i se crete cu 5 mg/kg/zi lafiecare 3-4 zile pn se atinge nivelul de eficien carevariaz de la 4 la 12 mg/ml n serul sanguin. Efecteleadverse legate de doza utilizat includ: toropeala,vederea nceoat i letargia. Alte efecte adversesunt: rash-ul, leucopenia, anemia aplastic i toxicitateahepatic. Nivelul toxic al carbamazepinei poate fi re-zultatul utilizrii concomitente a antibioticelor macro-lide, cimetidinei, izoniazidei i al unora dintre blocaniicanalelor de calciu. Carbamazepina poate, de aseme-nea, interfera cu eficiena contraceptivelor orale (Russelli colab, 1999; Vining i colab, 1985; Abramowicz,1995).

Fenitoina. Fenitoina (Dilantin) este eficient nconvulsiile generalizate tonico-clonice i pariale (sim-ple i complexe). Doza uzual de ntreinere variazntre 4 i 8 mg/kg/zi, administrat o dat, de dou orisau trei ori pe zi. Nivelurile terapeutice serice variazde la 10 la 20 mg/ml. Datorit variaiilor ratelor deabsorbie a medicamentului, micile modificri dedozaj pot determina mari modificri ale nivelurilorserice ale acestui antiepileptic. n mod asemntor,nivelul seric al acestui MAE poate fi, de asemenea,afectat dac forma generic sau comercial a sa estesubstituit de alta. Efectele adverse nedependente dedoza MAE includ: hiperplazie gingival, hirsutism iacnee. Aceste efecte adverse cosmetice pot limitautilizarea acestui MAE pe termen lung, n special lasexul feminin. Alte efecte adverse includ rash-urileinduse de medicament (sindromul Stevens-Johnson)i toxicitatea hepatic i sanguin. Efectele toxicelegate de doza MAE, cum sunt greurile, vrsturile,somnolena, ataxia i nistagmusul, de obicei apar cu

niveluri sanguine dincolo de limitele terapeutice.Fenitoina poate interfera cu eficiena altor MAE,scznd nivelul seric al carbamazepinei, clonazepa-mului i piridoxinei i crescnd concentraia seric afenobarbitalului. Administrarea cimetidinei, estroge-nilor, clorpromazinei, cloramfenicolului, izoniazideii anticoagulantelor poate realiza o cretere a niveluluisanguin al fenitoinei (Wolf i colab, 1998; Russell icolab, 1999; Vining i colab, 1985; Abramowicz,1995).

Fenobarbitalul. Fenobarbitalul (Luminalul) esteutilizat n tratamenul convulsiilor generalizate tonico-clonice i pariale i este un MAE, de prim linie, utilizatn tratamentul convulsiilor neonatale. Doza utilizat defenobarbital variaz de la 2 la 6 mg/kg/zi i esteadministrat o dat sau de dou ori pe zi, realizndu-seun nivel seric terapeutic ntre 10-40 mg/ml. Fenobar-bitalul este un MAE destul de ieftin i este utilizat nmod frecvent ca medicaie iniial; el are ns o serie deefecte adverse indezirabile n 30-50% dintre cazuri lacopii cum ar fi: hiperactivitatea, modificri ale com-portamentului, disfuncie cognitiv i probleme desomn. Aceste efecte comune asupra comportamentuluifac ca muli clinicieni s limiteze utilizarea acestui MAE(Wolf i colab, 1998; Russell i colab, 1999; Vining icolab, 1985; Abramowicz, 1995).

Primidonul. Primidonul (Mysoline) este metaboli-zat la fenobarbital, astfel aceste dou MAE sunt utilen terapia acelorai tipuri de convulsii i, de asemenea,ambele determin efecte adverse similare. Doza uzualvariaz ntre 10 i 25 mg/kg/zi, administrat n 2-4prize. Dozele de ntreinere trebuie ncepute cu limitainferioar a dozei, deoarece la doze mari apar o sedareexcesiv i ataxie. Nivelul seric terapeutic variaz ntre5 i 12 mg/ml i este determinat prin monitorizareanivelului seric al fenobarbitalului (Russell i colab,1999; Vining i colab, 1985; Abramowicz, 1995).

Valproatul. Valproatul de sodiu (Depakine) estedestul de eficient n terapia epilepsiei absen i epi-lepsiei mioclonice, dar este util i n convulsiile gene-ralizate tonico-clonice, i pariale. Acidul valproic esteutilizat cu succes i n sindromul Lennox-Gastout,epilepsia juvenil mioclonic (Janz) i ocazional nterapia spasmelor infantile (Vining, 1994, Trevathan,2002). Doza terapeutic de ntreinere variaz de la10 la 60 mg/kg/zi, mprit n 2-4 prize. Doza iniialse ncepe cu 10 mg/kg/zi i se crete sptmnal cu10 mg/kg pn nivelul seric terapeutic se stabilizeazntre 50-100 mg/ml. Efectele adverse comune includ:vrsturile, creterea n greutate, somnolena i alope-cia. Tremurturile i trombocitopenia sunt efecte ad-verse legate de doz. Copiii sub vrsta de 2 ani au unrisc crescut pentru toxicitatea hepatic i pancreatic.Valproatul interfer cu metabolismul altor MAE i


poate crete nivelurile serice ale fenobarbitalului,fenitoinei, carbamazepinei, diazepamului, clonaze-pamului i ethosuximidei (Russell i colab, 1999;Vining i colab, 1985; Abramowicz, 1995).

Ethosuximide. Ethousximide (Zarontin) este celmai eficient MAE n tratamentul epilepsiei absen.Doza de ntreinere variaz de la 20 la 40 mg/kg/zi,care este mprit n 2 prize pe zi; aceast doz rea-lizeaz un nivel seric terapeutic de 40-100 g/ml.Efectele adverse comune includ: vrsturi gastrointes-tinale, cretere n greutate, cefalee, rar apariie deeritem multiform i sindrom lupus-like (Russel i colab,1999; Vining i colab, 1985).

Clonazepamul. Clonazepamul (Klonopin) este utiln terapia convulsiilor mioclonice i atonice. Dozauzual este de 0,05-0,3 mg/kg/zi, administrat n 2-4prize, cu un nivel seric terapeutic de 0,02-0,08 g/ml.Efectele adverse includ: somnolen, ataxie i aspectulnostim/hazliu al pacientului (Vining i colab, 1985;Abramowicz, 1995).

Lamotriginul. Lamotriginul (Lamictal) este indicatn terapia convulsiilor pariale, atonice, mioclonice itonice, ca i n sindromul Lennox-Gastaut. Doza dentreinere variaz ntre 5 i 15 mg/kg/zi, dar datoritinterferenei cu alte MAE, doza trebuie s fie ajustatcnd se utilizeaz n asociere cu alte MAE. Lamictalultrebuie iniiat n doze joase la pacienii care iau, deasemenea, acid valproic i n doze nalte cnd esteasociat cu fenitoin, carbamazepin, fenobarbital sauprimidon. Lamictalul este, n general, bine tolerat, cumulte efecte adverse, fie tranzitorii sau legate de doz,ce includ vrsturi gastrointestinale, somnolen,ameeli, cefalee i diplopie. Efectul advers cel mai neli-nititor este dezvoltarea unui rash (sindromul Stevens-Johnson), care este n special comun la pacienii careiau, de asemenea, acid valproic (Jarrar i colab, 2003;Marks i colab, 1998; Wolf i colab, 1998; Russell icolab, 1999; Bergin, 2003).

Felbamatul. Felbamatul (Felbatol) este utilizat, nprincipal, n tratamentul convulsiilor intractabile caresunt refractare la alte MAE, n principal n convulsiiledin sindromul Lennox-Gastaut. Doza uzual este de15-45 mg/kg, divizat n 3-4 prize pe zi. Tratamentultrebuie s fie nceput cu doza de la limita inferioar(15 mg/kg), ce se va crete progresiv; se va efectuaca monoterapie deoarece riscul efectelor adverse estecrescut cnd la felbamat sunt asociate i alte MAE.Felbamatul crete concentraia seric a fenobarbita-lului, fenitoinei i acidului valproic i scade concentra-ia seric a carbamazepinei. Efectele sale adverse in-clud anorexia, greaa, vrsturile, insomnia i letargia;ca efecte majore adverse se noteaz anemia aplastici hepatotoxicitatea sever. Copiilor ce iau aceastmedicaie trebuie s li se monitorizeze frecvent

hemograma i enzimele hepatice (Jarrar i colab, 2003;Marks i colab, 1998; Russell i colab, 1999; Bergin,2003).

Gabapentinul. Gabapentinul (Neurontin) esteindicat n tratamentul convulsiilor pariale cu genera-lizare secundar tonico-clonic, n doz de 20-70 mg/kg/zi. Doza va fi administrat n 3-4 prize/zi, deoareceacest MAE are o semi-via scurt. Un avantaj majoral acestui MAE este absena de reacii adverse notabile.Efectele adverse minore includ: oboseala, ameelile,ataxia i diareea. Creterea apetitului i cea ponderalpot, de asemenea, s fie prezente (Jarrar i colab, 2003;Marks i colab, 1998; Wolf i colab, 1998; Russell icolab, 1999; Vining i colab, 1985).

Vigabatrinul. Vigabatrinul (Sabril) este eficient ntratamentul convulsiilor pariale refractare i n spas-mele infantile. Doza de ntreinere variaz ntre 30 i150 mg/kg/zi, administrat o dat sau de dou ori pezi. Dac convulsiile nu se amelioreaz cu MAE, pa-cientul este considerat rezistent la acest medicament.La unii sugari care au spasme infantile, tratamentulcu vigabatrin determin dezvoltarea de convulsii par-iale, situaie considerat de unii autori a constitui oameliorare. Cel mai impresionant rspuns a fost con-statat la sugarii cu scleroz tuberoas, cu o eficacitatesimilar cu ACTH (Marks i colab, 1998). Efecteleadverse includ: creterea n greutate, hiperreactivitateai modificrile comportamentului. Dezvoltarea constric-iei cmpului vizual constituie o reacie advers se-rioas, care limiteaz folosirea acestui MAE (Jarrar icolab, 2003; Marks i colab, 1998; Wolf i colab,1998; Russell i colab, 1999).

Topiramatul. Topiramatul (Topamax) este indicatca o medicaie asociat n terapia copiilor cu convulsiipariale sau generalizate tonico-clonice. Acest MAEs-a dovedit, de asemenea, eficient n terapia sindro-mului Lennox-Gastaut, spasmele infantile i convul-siile pariale complexe refractare. Doza iniial debu-teaz cu 1 mg/kg/zi cu int atingerea dozei de ntreinerede 3-9 mg/kg/zi. Interaciunea acestui anticonvulsivantcu alte MAE este minor. Topiramatul produce o seriede reacii adverse, problemele comportamentale fiindcele mai comune la copil. Alte reacii adverse includ:anorexia, scderea n greutate, probleme legate desomn, oboseal, cefalee, diplopie, probleme legate devorbire i confuzie. Nefrolitiaza constituie o alt reacieadvers serioas, acest fapt constituind pentru clini-cianul neuropediatru o mare grij n utilizarea topira-matului la pacienii care au un istoric de litiaz urinarsau la cei ce primesc o diet cetogen (Jarrar i colab,2003; Marks i colab, 1998; Wolf i colab, 1998;Russell i colab, 1999; Bergin, 2003).

Tiagabinul. Tiagabinul (Gabitril) este indicat n tera-pia convulsiilor pariale refractare. Doza administrat


trebuie s nceap cu 0,1 mg/kg/zi i s fie ajustatpentru o doz int de 0,5-1 mg/kg/zi pn ce controlulconvulsiilor este realizat. Efectele adverse sunt legatede doz i mult mai frecvent de politerapie. Efecteleadverse raportate includ: oboseala, ameelile, cefaleea,dificultatea de concentrare i depresia psihic (Jarrari colab, 2003; Marks i colab, 1998; Wolf i colab,1998; Russell i colab, 1999; Bergin, 2003).

Levetiracetam (Keppra). Acest MAE este eficientca terapie asociat n convulsiile pariale refractare, lacopiii n vrst de 6-12 ani. Doza de ntreinere uzualvariaz ntre 10 i 60 mg/kg/zi. Reaciile adverse lacopii includ: cefaleea, anorexia, oboseala i infeciile(rinita, otita medie, gastro-enterita i faringita). Leuco-penia a fost raportat la adult, dar nu a fost observatla copii (Jarrar i colab, 2003; Bergin, 2003).

Oxcarbazepina (Trileptal). Acest MAE este indicatca terapie asociat n tratamentul convulsiilor parialela copii. Doza iniial ncepe cu 5 mg/kg/zi i estecrescut, dac este necesar, la 45 mg/kg/zi. Concen-traia seric a fenobarbitalului i fenitoinei poate ficrescut cnd aceste MAE sunt utilizate n asocierecu oxcarbazepina. Efectele adverse includ: somno-len, greuri, ataxie, diplopie i un rash de hipersensi-bilizare. Aproximativ 25% dintre copiii care au avuto reacie alergic la carbamazepin vor dezvolta reaciisimilare la oxcarbazepin (Jarrar i colab, 2003;Bergin, 2003).

Zonisamid (Zonegran). Acest MAE este indicatdrept terapie asociat n convulsiile pariale la vrstade 16 ani i dup aceast vrst. Zonisamid este, deasemenea, eficient n convulsiile generalizate tonico-clonice, convulsiile mioclonice i atonice, ca i n trata-mentul spasmelor infantile i sindromului Lennox-Gastaut. Doza iniial este de 2-4 mg/kg/zi, adminis-trat de dou sau trei ori pe zi, cu o doz de ntreinerece variaz ntre 4 i 8 mg/kg/zi. Efectele adverse comuneinclud oboseala, vrsturile gastrointestinale, anorexia,ataxia i rash-ul. Efectele adverse sunt mai frecventeprecoce n cursul terapiei i sunt mai puin importanteodat cu ajustarea gradual a dozei.

Dieta cetogen. Aceasta trebuie luat n discuiela copiii cu crize refractare tonice, mioclonice, atonice,absenele atipice, situaii n care terapia standard cuMAE nu a fost eficient. Dieta cetogen a fost, deasemenea, eficient n terapia spasmelor infantile i asindromului Lennox-Gastaut. Studiile au demonstratn 50% pn la 70% o reducere a convulsiilor la copiiicu diet cetogen (Jarrar i colab, 2003; Vining icolab, 1998). Premisa acestei terapii este aceea cinaniia va produce o cetoz care este asociat cureducerea crizelor convulsive. Terapia este iniiat prininternarea pacientului n spital 5-7 zile, perioad ncare se instituie, nfometarea pn se realizeaz

cetoza. Hipoglicemia este obinuit n cursul fazei denfometare i nivelul sanguin al glicemiei trebuiemonitorizat cu agresivitate. Vrsturile i deshidratareapot, de asemenea, aprea n cursul fazei iniiale. Odiet ce cuprinde 3-4 pri grasimi i o parte glucidei proteine este introdus. Deficienele n vitamine iminerale trebuie evitate prin suplimentare adecvat.Anomaliile metabolice care se pot dezvolta includ:acidoza tubular renal, hipoproteinemia i creterealipidelor i enzimelor hepatice i pancreatice. Alteefecte adverse includ infeciile i prelungirea interva-lului QT. De aceea, o evaluare metabolic (incluzndevaluarea bolilor genetice de metabolism) i ECGtrebuie efectuate nainte de iniierea dietei. Studiile delaborator trebuie monitorizate de rutin n cursul tera-piei (Shneker i colab, 2003; Jarrar i colab, 2003;Wolf i colab, 1998).

Dispoziii finale

Copiii cu stare aparent normal pot fi examinai, caurmare a unei prime convulsii afebrile, la nivelul pri-mului ealon pediatric (medicul de familie) i urmriin continuare. Aceti copii nu necesit terapie anticon-vulsivant, dar ei trebuie s fie programai pentru otestare EEG (Shneker i colab, 2003). Rata de recu-ren la copiii cu o prim convulsie afebril neprovo-cat variaz de la 14% la 65%, cu cea mai mare recu-ren n primii 2 ani dup criza iniial (Marks i colab,1998; Hirtz i colab, 2003). S-a constatat c EEG estecel mai important factor predictiv de recuren, cu ratade recuren la 2 ani de 58% la pacienii ce prezint oEEG patologic, n comparaie cu o rat de recurende 28% la pacienii care au o EEG normal (Shinnari colab, 1996).

Decizia de a iniia terapia cu MAE i de alegere aMAE trebuie s se fac mpreun cu medicul de fami-lie i frecvent, ca urmare a consultului, cu neurope-diatrul (Hirtz i colab, 2003).

Trebuie luate n discuie: riscurile asociate cu oconvulsie (recuren, neansa de injurii i implicaiipsihologice), n raport cu cele legate de terapia cu MAE(toxicitate, efecte adverse asupra comportamentuluii inteligenei, costul medicaiei) (Vining, 1994; Shne-ker i colab, 2003). Copiii cu o criz convulsiv prelun-git sau cu stare postcritic sau cu status epilepticustrebuie s fie spitalizai pentru observaie i evaluaren continuare.

VII. CONSIDERAII SPECIALE

Convulsiile neonatale

Convulsiile mbrac rareori la nou-nscut aspectulgeneralizat i prelungit de la sugarul mai mare i copil,manifestndu-se deseori atipic (convulsiile eratice ale


nou-nscutului n clasificarea epilepsiei acceptat deOMS). Caracterul atipic al manifestrilor nu nseamnns c nu au o semnificaie serioas: deseori sunt indicide afectare neurologic sau metabolic important.

Particularitile de expresie clinic a convulsiilorneonatale sunt legate de imaturitatea cerebral; matura-ia relativ mai avansat a structurilor subcorticale ex-plic probabil frecvena crescut a crizelor de apnee,a micrilor de masticaie ritmic, de succiune isemnelor oculare prezente n episoadele critice alenou-nscutului.

n plus, deoarece descrcrile neuronale care staula baza manifestrilor convulsivante neonatale duc lacreterea consumului de oxigen cerebral, iar hipoxiaproduce edem cerebral acut, controlul prompt almanifestrilor convulsivante neonatale este esenial,mai ales la nou-nscuii cu leziuni cerebrale, deoareceexist riscul agravrii leziunilor. Controlul adecvateste legat de recunoaterea precoce a manifestrilorconvulsivante neonatale.

Clasificarea manifestrilor critice observate la nou-nscut este arbitrar i puin satisfctoare. Volpedistinge 5 categorii de crize ntlnite la nou-nscut:crize fruste; crize tonice; crize clonice multifocale; crizeclonice focale; crize mioclonice. Cele mai frecventecrize convulsive ntlnite la nou-nscutul la termen,ct i la prematur, sunt crizele fruste; identificarea lornecesit experien i observaie atent a nou-nscu-tului. Acestea se manifest prin urmtoarele simptome(izolate sau asociate): deviaie orizontal a globiloroculari secuse oculare; clipit paroxistic; micriritmice de succiune, masticaie i secuse ale limbii;salivaie paroxistic; micri de moric ale mem-brelor superioare sau pedalaj ritmic al membrelorinferioare; apnee-cianoz. Pentru a fi interpretate dreptmanifestri critice, necesit de cele mai multe ori nre-gistrare simultan EEG, n special n cazurile detulburri respiratorii. Manifestrile EEG se traduc prinprezena de unde lente, ample, uneori asociate cuvrfuri. Un util tip de difereniere ntre un nou-nscutcare are o convulsie i jittery baby este c adevrateleconvulsii nu pot fi suprimate prin mpiedicarea/constrngerea pasiv, n timp ce convulsiile nu pot fievideniate prin micare sau tresriri (Zupance, 2004).

Cea mai comun cauz a convulsiilor n primele 3zile de via este hipoxia sau anoxia perinatal. Apro-ximativ 50-60% dintre convulsii la nou-nscui suntcauzate de encefalopatia hipoxic-ischemic(Stafstrom, 1995). Hemoragiile intraventriculare,subdurale i subarachnoidiene reprezint 15% dintrecauzele de convulsii neonatale, iar 10% sunt determi-nate de bolile genetice de metabolism, septicemie,anomalii metabolice i toxice (Bernes i colab, 1994;Rennie i colab, 2003). Deficiena de piridoxin este

o boal autozomal recesiv care este o cauz rar deconvulsii neonatale, de obicei, prezente n prima i adoua zi de via (Evans i colab, 1998). Acesteconvulsii nu vor rspunde la terapia uzual pentrustatus epilepticus, dar rspund la o suplimentare depiridoxin n doz de 50-100 mg i.v.

Convulsiile neonatale familiale benigne i convul-siile neonatale benigne idiopatice (convulsiile de ziuaa 5-a) sunt dou tipuri de convulsii neonatale care auun prognostic favorabil. Convulsiile neonatale fami-liale benigne sunt tipic prezente n primele 3 zile devia la nou-nscui cu un istoric familial importantde epilepsie sau de convulsii neonatale. Cauza estenecunoscut, dar aceste convulsii se rezolv ntre 1 i6 luni de via. Convulsiile neonatale benigne idiopa-tice, denumite i convulsii de ziua a 5-a (fifth dayfits) sunt prezente din ziua a 5-a de via i dispar lavrsta de 15 zile (Evans i colab, 1998).

Evaluarea convulsiilor neonatale include o investi-gaie contiincioas pentru identificarea cauzei debaz. Investigaia imagistic cerebral const n eco-grafie transfontanelar, CT-scan cranian sau MRI.Studiile de laborator ce includ electroliii, glucoza,calciul, magneziul, screening-ul toxicologic, examenulde urin i urocultura, hemograma i hemocultura,studiul LCR trebuie, de asemenea, obinute. Dac sesuspecteaz o boal genetic de metabolism trebuies se efectueze teste sanguine pentru evaluarea ami-noacizilor, lactatului i piruvatului i amoniemiei iurinare pentru acizii organici. Managementul imediatal convulsiilor neonatale active include o ateniedeosebit n realizarea permeabilitii cilor aeriene,respiraiei i circulaiei i terapiei convulsiilor. Benzo-diazepinele sunt frecvent utilizate ca prim linie detratament; acestea sunt asociate cu reacii adverse se-rioase ca: hipotensiune arterial i depresie respiratoriela prematuri i la nou-nscuii la termen i de aceeatrebuie utilizate cu grij (Rennie i colab, 2003; Evansi colab, 1998; Ng i colab, 2002).

Anticonvulsivante de lung durat, de obicei, feno-barbital i apoi fosfenitoina sunt asociate (Stafstrom,1995). Fenitoina nu este preferat ca MAE iniial deoa-rece are un efect depresiv asupra miocardului nou-nscutului i o rat impredictibil asupra metabolismuluinou-nscutului din cauza funciei hepatice imature(Rennie i colab, 2003; Evans i colab, 1998). Topira-matul i zonisamidul sunt noi MAE care au demonstrat,de asemenea, eficien n tratamentul convulsiilorneonatale (Zupance, 2004). Piridoxina sau lidocainapot fi utilizate n cazul n care convulsiile sunt refrac-tare la terapia cu alte MAE (Evans i colab, 1998).

n cazul n care, convulsia este rezultatul uneianomalii electrolitice ca hiponatremia, hipocalcemia,hipomagnezemia se vor trata aceste anomalii.


Ampicilina n asociere cu cefotaximul sau gentamicinatrebuie s fie iniiate la orice pacient care este suspectatca avnd sepsis. Acyclovirul trebuie, de asemenea,administrat dac exist un istoric pozitiv matern deherpes sau dac pacientul are un rash veziculos,manifestri neurologice focale sau o pleiocitoz i ocretere a proteinelor n LCR fr prezena de microor-ganisme la coloraia Gram. Pacienii trebuie internain spital i monitorizai printr-o continu observare ievaluare (Zupance, 2004).

Convulsiile febrile (CF)

CF constituie cel mai comun tip de convulsii lacopilul mic ntre 3 luni (1 lun dup unii autori) i 5(6) ani, avnd o inciden de cel puin o convulsienainte de vrsta de 5 ani (McAbee i colab, 2000;Ann Pediatr (Barc), 1996; Popescu V i colab, 1989,2001, 2005). Convulsiile febrile survin, cel mai frec-vent, n primele ore ale unei febre superioare sau egalcu 38C. Se disting dou tipuri: CF simple, caracteri-zate printr-o criz generalizat tonico-clonic, clonic,tonic sau rar atonic, cu durat de 1-3 minute, nede-pind n toate cazurile 15 minute i rmnnd unicn cursul aceluiai episod (60-70% din cazuri); CFcomplexe, severe sau complicate, caracterizate princrize unilaterale sau cu un deficit postcritic, asimetric,prelungite peste 15 minute sau repetate n cursul a 24de ore, n cursul aceluiai episod febril (30-40% dincazurile de CF) (Nelson K.B. i Ellenberg J.H., 1976;Berg i colab, 1996).

Vrsta de vrf pentru CF este ntre 12 i 24 luni.Fiziopatologia exact a CF este necunoscut, dar separe c febra scade pragul de convulsii la copiii cususceptibilitate pentru acest tip de crize. O predispoziiegenetic puternic este prezent, tradus prin faptulc exist un istoric familial de CF prezent n 25-40%la copiii cu CF (Wolf i colab, 1998; Popescu V,2005). Modelul genetic suspectat este acela al uneitransmisiuni poligenice cu o component familialapreciat la 68 7% (Rich i colab, 1987). Studii gene-tice la un numr mare de familii au condus la locali-zarea unor gene ce sunt implicate. Wallace i colab(1996) au sugerat c unul dintre aceste locus-uri segsete pe cromozomul 8q 13-21. Un al doilea locusa fost gsit pe cromozomul 19p 13-35 i dou altelocalizri au fost descrise: FEB3 legat de cromozomul2q 23-24 (Pfeiffer i colab, 1999) i FEB4 pe cromo-zomul 5q 14-15 (Nakayama i colab, 2000). Studiilegenetice au subliniat complexitatea ereditii CF. Al-turi de CF pure, eventual familiale, se observ destulde frecvent familii n care unii membri au CF, alii auo epilepsie generalizat i alii CF urmate de epilepsie.Aceste studii au permis individualizarea n 1997 a unuinou sindrom GEFS+ (epilepsia genetic cu convulsii

febrile), caracterizat prin persistena CF i/sau a cri-zelor de epilepsie dup vrsta de 6 ani (Scheffer icolab, 1997). n acest sindrom Wallace i colab (1998)au identificat un locus pe braul lung al cromozomului19 i au pus n eviden o gen ce codific pentrusubunitatea 1 a canalului de Na+. Un al doilea locusa fost cartografiat pe cromozomul 2q 21-33 (Baulaci colab, 1999). O variant a GEFS+, recent identificat GEFS+2 rezult dintr-o mutaie a genei subunitii (alfa) a canalului de Na+ (Escagy i colab, 2000).Recent a fost descris, de asemenea, o mutaie a recep-torului GABA (Baulac i colab, 2001). Cele mai multeCF sunt benigne i autolimitate, fr efecte neurolo-gice sau cognitive, pe termen lung, identificate (AnnPediatr Barcelona, 1996, 1999; Warden i colab,2003). Aproximativ 1/3 dintre copiii ce-au avut o primCF vor avea cel puin o recuren i mai puin de 10%dintre copii vor avea mai mult de trei convulsii. Celemai multe recurene (75%) apar n cursul primului anal episodului iniial de CF. Cu ct copilul are o vrstmai mic n momentul primei convulsii, cu att estemai mare probabilitatea de recuren (aproximativ 50%din copiii sub vrsta de 1 an au o recuren) [AnnPediatr (Barc), 1999]. Copiii care au o febr mai naltn cursul crizei convulsive au o mai mic probabilitatede recuren. Prima criz convulsiv febril complexnici nu modific riscul de recuren i nici nu cretepredicia c recurena crizelor convulsive, n cazul ncare se produce, va fi realizat prin crize febrile com-plexe (McAbee i colab, 2000).

Convulsiile febrile apar, de obicei, la copii sntoi,fr semne de meningit, encefalit sau alte afeciunineurologice. n cazurile de CF simple evaluarea largde laborator nu este necesar [Ann Pediatr (Barcelo-na), 1996]. Infeciile virale sunt implicate n multecazuri de CF; n mod specific rozeola infantil (herpesvirusul uman 6) i gripa cu virusul A au fost asociatecu o cretere a incidenei CF (Chiu i colab, 2001;Barone i colab, 1995). Copiii cu CF simple au acelairisc pentru infecii bacteriene severe ca i copiii careprezint numai febr (Warden i colab, 2003; Cham-berlain i colab, 1988; Trainor i colab, 2001).

La copiii sub vrsta de 1 an, semnele clinice demeningit pot fi fruste sau sunt absente. AcademiaAmerican de Pediatrie recomand ca puncia lombars fie considerat ca obligatorie la toi copiii sub vrstade 12 luni i luat n considerare la cei n vrst ntre12 i 18 luni [Ann Pediatr (Barc), 1996].

Cu toate acestea, ntr-un articol recent, Warden icolab (2003) recomand efectuarea punciei lombarela copiii sub vrsta de 18 luni numai dac urmtoarelecondiii sunt prezente:1. un istoric de iritabilitate, letargie sau aport oral redus;2. o aparen anormal a status-ului mental;


3. un examen fizic anormal, cu prezena de manifes-tri clinice ca: bombarea fontanelei, semnulBrudzinski sau cefalee sever;

4. manifestri de CF complex;5. o lentoare a clarificrii status-ului mental

postcritic i6. tratament anterior cu antibiotice.

De aceea efectuarea de rutin a punciei lombaren CF simple nu este necesar. EEG i imagisticacranian nu constituie investigaii de rutin n evaluareaunei CF simple. n continuare testele de diagnostic(studii ale sngelui i urinii) trebuie realizate numaipentru investigarea cauzei febrei [Ann Pediatr (Barc),1996; Chamberlain i colab, 1988].

Tratamentul unui pacient care prezint o convulsiefebril este acelai ca i pentru alte tipuri de convulsii.Prioritatea iniial trebuie s fie focalizat pe stabilireapermeabilitii cilor aeriene, a respiraiei i circulaieiurmat de terapia cu MAE a crizei convulsive.

Scderea febrei cu antipiretice sau alte metode dereducere a febrei trebuie, de asemenea, s fie o partea managementului de ngrijiri primare. n cazul n care,convulsiile persist, primul medicament de alegere lconstituie benzodiazepinele. Fenitoina i fenobarbi-talul pot fi administrate ca MAE de linia a doua n cazulunei activiti covulsivante persistente [Ann Pediatr(Barc), 1999].

Totui cele mai frecvente CF, sunt de durat scurti pacienii sunt adui la spital pentru evaluare, dupce activitatea convulsivant a cedat spontan. La acetipacieni terapia profilactic este controversat. Con-sensul este c medicaia pe termen lung nu este nece-sar la cei mai muli pacieni cu CF simple. Dup oCF, copiii care nu prezint ali factori de risc pentruepilepsie (un istoric familial de epilepsie, o convulsiefebril complex sau o boal neurologic de baz) au

un risc de dezvoltare a epilepsiei pe timpul vieii de1-2%, n comparaie cu un risc de 0,5% la 1% lapopulaia general [Ann Pediatr (Barc), 1999]. nprezena a doi sau mai muli factori de risc, riscul deepilepsie ulterioar este de 10%.

Terapia profilactic antipiretic nu este eficientn reducerea riscului de recuren a convulsiilor febrile.Terapia cu MAE poate reduce recurena, dar nu pre-vine dezvoltarea epilepsiei. Cei mai muli copii cu CFnu necesit terapie anticonvulsivant. n trecut, nmanagementul pe termen lung s-a utilizat fenobar-bitalul. Pentru a fi eficient, fenobarbitalul trebuie admi-nistrat continuu, nu intermitent sau doar la debutulfebrei. Efectele adverse asupra funciei cognitive iasupra comportamentului au limitat folosirea sa. Acidulvalproic pare a fi, cel puin tot aa de eficient, ca ifenobarbitalul n prevenirea recurenei CF, dar aso-cierea sa cu hepatotoxicitatea la copiii sub vrsta de 3ani limiteaz utilizarea sa. Alte MAE ca fenitoina icarbamazepina nu sunt eficiente n prevenirea recuren-elor. Diazepamul, 0,5 mg/kg/zi, administrat oral saurectal, intermitent, de la debutul febrei s-a demonstrata fi eficient ca i administrarea continu a fenobarbi-talului n prevenirea convulsiilor [(Ann Pediatr (Barc),1999]. Efectele adverse (ataxia, letargia i iritabilitatea)pot restrnge, de asemenea, folosirea acestei terapii.Profilaxia pe termen lung poate fi considerat numain cazuri individualizate.

Pacienii cu CF simple pot fi n deplin securitatela domiciliu, unde pot primi ngrijiri i tratament (lanevoie), din partea medicului de familie i a prinilorcare vor fi instruii n ceea ce privete msurile elemen-tare de educaie i terapie de prim ajutor.

Pacienii cu CF complexe sau prelungite, care nece-sit o terapie adecvat cu MAE, vor fi spitalizai nperioada crizelor sau postcriz.

BIBLIOGRAFIE

1. Abramowicz M Drugs for epilepsy. Med Lett Drugs Ther, 1995,37, 37-40.

2. Barron T The child with spells. Pediatr Clin North Am, 1991, 38(3),711-724.

3. Barone SR, Kaplan MH, Krilov LR Human herpesvirus-6 infection inchildren with first fibrile seizures. J Pediatr, 1995, 127, 95-97.

4. Baulac S, Haberfeld G, Gourfinkel An I et al First genetic evidenceof GABA (A) receptor disfunction in epilepsy: a mutation in theq 2-subunit gene. Nat Genet, 2001, 28, 46-48.

5. Baulac S, Huberfeld G, Gourfinkel An I et al A second locus forfamilial generalized epilepsy with febrile seizures plus maps tochromosome 2q21-q23 Am J Hum Genet, 1999, 65, 1078-1085.

6. Berg AT, Shinnar S Unprovoked seizures in children with febrileseizures: short term outcome. Neurology, 1996, 1147, 562-568.

7. Bergin AM Pharmacotherapy of pediatric epilepsy. Expert OpinPharmacother, 2003, 4, 421-431.

8. Berner S, Kaplan AM Evolution of neonatal seizures. Pediatr ClinNorth Am, 1994, 41, 1069-1104.

9. Bui T, Delgado C, Simon H Infant seizures not so infantile: first-timeseizures in children under six months of age presenting to the ED. Am JEmerg Med, 2002, 20, 518-520.

10. Chamberlain JM, Altiere MA, Futterman C et al A prospective randomizedstudy comparing intramuscular midazolam with intravenous diazepam for thetreatment of seizures in children. Pediatr Emerg Care, 1997, 13, 92-94.

11. Chamberlain JM, German RL Occult bacteremia in children withsimple febrile seizures. Am J Dis Child, 1988, 142, 1073-1076.

12. Chiu SS, Tse CYC, Lau YL et al Influenza A infection in an importantcause of febrile seizures. Pediatr, 2001, 108, e63.

13. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on FebrileSeizures. Practice parameter long-term treatment of the child withsimple febrile seizures. Ann Pediatr (Banc), 1999, 103, 1307-1309.

14. Cossette P, Riviello J, Carmant L ACTH versus vigabatrin therapyin infantile spasms: a retrospective study. Neurology, 1999, 52(8), 1691-1694.

15. Escagy A, Mac Donald BT, Meisler MH et al Mutations of SCN1Aencoding a neuronal sodium channel, in two families with GEFS+2. NatGenet, 2000, 24, 343-345.


16. Elterman RD, Shields WD, Mansfield KA et al Randomized trialof vigabatrin in patients with infantile spasms. Neurology, 2001,57(8), 1416-1421.

17. Evans D, Levene M Neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal NeonatalEd, 1998, 78, F 70-75.

18. Farrar HC, Chande VT, Fitzpatrick DF et al Hyponatremia as thecause of seizures in infants: a retrospective analysis of incidence, severityand clinical predictors. Ann Emerg Med, 1995, 26, 42-48.

19. Friedman MJ, Sharieff GQ Seizures in children. Pediatr Clin N Am,2006, 53, 2, 257-277.

20. Haafiz A, Kissoon N Status epilepticus. N Engl J Med, 1998, 338,970-976.

21. Hanahan UA, Fiallos MR, Orlowski JP Status epilepticus. PediatrClin North Am, 2001, 48, 683-694.

22. Hirtz D, Ashwal S, Berg A et al Practice parameter: evaluating a firstnonfebrile seizure in children. Neurology, 2003, 60, 166-175.

23. Jarrar RG, Buchhalter JR Therapeutics in pediatric epilepsy, part 1:the new antiepileptic drugs and the ketogenic diets. Mayo Clin Proc,2003, 78, 359-370.

24. Lowenstein DH, Alldredge BK Status epilepticus. N Engl J Med,1998, 338, 970-976.

25. Marks WJ, Garcia PA Management of seizure and epilepsy. Am FamPhysician, 1998, 57(7), 1589-1600.

26. McAbbe GN, Wark JE A practical approach to uncomplicated seizuresin children. Am Fam Physician, 2000, 62(5), 1109-1116.

27. Nelson KB, Ellenberg JH Predictors of epilepsy in children who haveexperienced febrile seizures. N Engl J Med, 1976, 295, 1029-1033.

28. Ng E, Klinger G, Shah V et al Safety of benzodiazepines innewborns. Ann Pharmacother, 2002, 36, 1150-1155.

29. Plouin Perrine, Kaminska Anna, Moutard Marie-Laure, SouffletChristine LEEG en Pdiatrie. John Libley, 2005.

30. Popescu V Diagnosticul diferenial al epilepsiei cu alte evenimenteclinice paroxistice nonepileptice. Revista Romn de Pediatrie, 2005,LIV, 3, 201-216.

31. Popescu V Convulsiile febrile. Revista Romn de Pediatrie, 2005,LIV, 1, 7-12.

32. Popescu V Clasificarea epilepsiilor i sindroamelor epileptice. RevistaRomn de Pediatrie, 2005, LIV, 1, 13-24.

33. Popescu V Principii generale n managementul epilepsiei copilului.Revista Romn de Pediatrie, 2005, LIV, 1, 25-35.

34. Popescu V Medicamente antiepileptice n terapia pediatric. RevistaRomn de Pediatrie, 2005, LIV, 1, 58-67.

35. Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommitte onFebrile Seizures. Practice parameter: the neurodiagnostic evaluation of thechild with a first simple febrile seizure. Ann Pediatr (Barc), 1996, 97, 769-772.

36. Rennie JM, Boylan GB Neonatal seizures and their treatment. CurrOpin Neurol, 2003, 16, 177-181.

37. Reuter D, Brownstein D Common emergent pediatric neurologicproblems. Emerg Med Clin North Am, 2002, 20(1), 155-176.

38. Russell RJ, Parks B Anticonvulsivant medications. Pediatr Ann, 1999,28, 238-245.

39. Scarfone RJ, Pond K, Thompson K et al Utility of laboratory testingfor infants with seizures. Pediatr Emerg Care, 2000, 16, 309-312.

40. Scheuer ML, Pedley TA The evaluation and treatment of seizures.N Engl J Med, 1990, 323, 1468-1474.

41. Scott RC, Besag FM, Neville BG Buccal midazolam and rectaldiazepam for treatment of prolonged seizures in childhood andadolescence a randomized trial. Lancet, 1999, 353, 623-626.

42. Selbst SM, Clancy R Pseudoseizures in the pediatric emergencydepartment. Pediatr Emerg Care, 1996, 12(3), 185-188.

43. Shinnar S, Berg AT, Moshe SL et al The risk of seizure recurrenceafter a first unprovoked afebrile seizure in childhood an extendedfollow-up. Pediatr, 1996, 98, 216-225.

44. Shneker BF, Fountain NB Epilepsy. Dis Mon, 2003, 49, 426-478.45. Stafstrom C Neonatal seizures. Pediatr Rev, 1995, 16, 248-255.46. Trainor JL, Hampers LC, Krug SE et al Children with first-time

simple febrile seizures are at low risk of serious bacterial illness.Acad Emerg Med, 2001, 8, 781-787.

47. Trevathan E Infantile spasms and Lennox-Gastaut syndrome.J Child Neurol, 2002, 17 (Suppl 2), 2S9-2S22.

48. Vilke GM, Sharieff GQ, Marino A et al Midazolam for thetreatment of out of hospital pediatric seizures. Prehosp Emerg Care,2002, 6, 215-217.

49. Vining EP Pediatric seizures. Emerg Med Clin North Am, 1994, 12(4),973-988.

50. Vining EP, Freeman JM Where, why, and what type of therapy.Pediatr Ann, 1985, 14, 741-745.

51. Vining EP, Freeman JM, Ballaban Gil K et al A multi-center studyof the efficacy of the ketogenic diet. Arch Neurol, 1998, 55(11), 1433-1437.

52. Wallace RH, Wang DW, Singh R et al Febrile seizures andgeneralized epilepsy associated with a mutation in the Na+ channel 1-subunit gene SCN 1B. Nat Genet, 1998, 19, 366-370.

53. Warden CR, Zibulewsky J, Mace S et al Evaluation andmanagement of febrile seizures in the out of hospital and emergencydepartment settings. Ann Emerg Med, 2003, 41, 215-222.

54. Wheless J Treatment of acute seizures and status epilepticus inchildren. J Child Neurol, 1999, 20, S47-51.

55. Whllie E, Friedman D, Lders H et al Outcome of psychogenicseizures in children and adolescents compared with adults. Neurology,1991, 41, 742-744.

56. Wolf SM, Ochoa JG Conway EE Seizure management in pediatricpatients for the nineties. Pediatr Ann, 1998, 27, 653-664.

57. Zupance ML Neonatal seizures. Pediatr Clin North Am, 2004, 51,961-978.

Documents

Convulsiile copilului