Control y Diagnostico Prenatal - Interna Tamara Álvarez Véliz

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  • INTERNA TAMARA LVAREZ VLIZ

    INTERNADO GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

    JULIO 2014

    CONTROL Y

    DIAGNSTICO

    PRENATAL

  • CONTROL PRENATAL

  • DEFINICIN

    Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos destinados a la prevencin, diagnstico y tratamiento de

    los factores que puedan condicionar morbimortalidad materna

    perinatal.

    CONTROL PRENATAL

  • OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL

    Identificar los factores de riesgo

    Determinar la edad gestacional

    Diagnosticar la condicin fetal

    Diagnosticar la condicin materna

    Educar a la madre

    CONTROL PRENATAL

  • OBJETIVOS EN LA PRIMERA VISITA DE CONTROL DEL EMBARAZO

    Primera consulta

    Anamnesis mdica, personal y familiar

    Anamnesis gineco-obsttrica

    Examen fsico general y segmentario

    Examen gineco-obsttrico

    Solicitud de exmenes de laboratorio

    CARACTERSTICAS DEL CONTROL

    PRENATAL

    Los cuidados prenatales

    deben comenzar tan pronto

    el embarazo sea

    sospechado.

    IDEAL: antes de la ausencia del 2 perodo menstrual,

    especialmente en aquellas pacientes con patologa mdica,

    antec. de aborto y malformaciones del tubo neural.

  • FACTORES DE RIESGO

    Sociales Biolgicos Ambientales

    IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE

    RIESGO

  • SOCIALES

    Edad materna:

    Edades extremas FR.

    Educacin:

    NSE bajo mayor riesgo.

    Dependencia econmica

    Estado civil - Red de apoyo.

    Habitacin

    Etnias

    IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE

    RIESGO

  • BIOLGICOS

    Historia obsttrica previa:

    Parto prematuro

    RCIU

    SHE

    Muerte fetal in tero*

    Enfermedades pre-gestacionales:

    HTA, DM, depresin, hipo/hipertiroidismo

    Enfermedades inducidas por el embarazo.

    IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE

    RIESGO

    Probabilidad de

    repetirse en el

    embarazo actual

    hasta en un 40% de

    los casos.

  • AMBIENTALES

    Hbitos: drogas, alcohol, tabaco, cafeina.

    Cocana asociados de SHE y DPPNI.

    Hijos de madres fumadoras pesan 150-250 gr y presentan una mayor incidencia de aborto,

    RCIU, PP, DPNI, RPM y mortalidad perinatal.

    Actividad laboral:

    Exposicin a bioqumicos:

    Pesticidas mujeres que manipulan alimentos agrcolas.

    Radiacin ionizante tecnlogos- mdicos sin uso de delantal de proteccin radiolgica.

    Contaminacin ambiental.

    IDENTIFICACIN DE LOS FACTORES DE

    RIESGO

  • Fecha de ltima menstruacin (FUM):

    Segura y confiable.

    No es confiable:

    Primera menstruacin post parto

    Post aborto

    Extremos de la vida reproductiva

    Consumo de ACO en los 3 meses previos

    Durante la lactancia

    Sndrome ovarios poliqusticos

    Tamao uterino:

    Altura uterina.

    Ecografa fecha menstrual no confiable.

    DETERMINACIN DE LA EDAD

    GESTACIONAL

  • Altura uterina:

    FUM segura y confiable:

    Menos de lo esperado pensar en RCF

    Mayor de lo esperable pensar en macrosoma

    Normal entre el percentil 10 y 90 de la curva.

    Entre las 18 y 32 sem la AU medida en cm equivale a la EG en sem.

    Estimacin clnica del peso fetal.

    Estimacin clnica del lquido amnitico:

    70% orina fetal - 30% secreciones bronquiales del feto y la transudacin de las membranas ovulares.

    Oligohidroamnios Sndrome de Potter restriccin perfusin renal

    Polihidroamnios Malformacin esofgica

    CONTROL DE LA CONDICIN FETAL

  • Percepcin materna de los movimientos fetales:

    Primigestas 20 y 22 sem.

    Multparas 18 y 20 sem.

    Auscultacin fetal:

    Estetoscopio de Pinard desde las 18 - 20 sem.

    Ultrasonido desde las 11 - 12 sem.

    CONTROL DE LA CONDICIN FETAL

  • HISTORIA CLNICA

    EXAMEN FSICO GENERAL Y

    SEGMENTARIO

    Pesquisar signos de enfermedades.

    Especial atencin merece el aparato cardiovascular

    GRAN SOBRECARGA.

    CONTROL DE LA CONDICIN MATERNA

    EXAMEN GINECO-LGICO

  • PESO MATERNO (IPT/IMC):

    Pesar en cada control obsttrico.

    1 control:

    30% sobrepeso.

    30% obesidad.

    La obesidad se relaciona con DG, macrosoma, SHE, mayor tasa de cesrea.

    Madres de bajo peso:

    Alcanzar IPT de 120%.

    IDEAL:

    No subir ms de 7 kg durante el emb.

    Esto es lo que se pierde en peso al parto: feto, LA, placenta y reduccin del

    tamao uterino.

    CONTROL DE LA CONDICIN MATERNA

    PRESIN ARTERIAL

    Incremento de peso (1990):

    a) 12.5-18 kg en muj de

    bajo peso.

    b) 11,5 a 16 kg en emb

    normales.

    c) 7 a 11,5 kg para emb

    con sobrepeso.

  • Importancia del control prenatal.

    Nutricin materna.

    Preparacin para el parto:

    Identificacin de sntomas de trabajo de parto, saber cmo respirar y cmo pujar durante el perodo de expulsivo.

    Sexualidad:

    Actividad sexual permitida sin factores de riesgo.

    Abstinencia sexual antecedente de parto prematuro, sntomas de aborto, embarazo gemelar o cerclaje.

    Actividad sexual sin restriccin hasta 4 semanas antes de la fecha probable de parto.

    Sntomas y signos de alarma.

    EDUCACIN A LA MADRE

  • Lactancia:

    Ensear previo al parto para evitar grietas al 2 da post parto.

    Cuidados del RN:

    Ensear cmo se muda o cmo se pone al pecho el RN.

    Planificacin familiar:

    Ensear que la lactancia exclusiva le confiere a la mujer infertilidad durante los primeros 6 meses.

    Beneficios legales.

    EDUCACIN A LA MADRE

  • Ingreso

    28-32 semanas

    35-37 semanas

    EXMENES DE RUTINA

    Complementar la impresin

    clnica proporcionada por la

    anamnesis y el examen fsico,

    contribuyendo as a definir el

    estado bsico de salud de la

    embarazada.

  • Grupo sanguneo Rh positivo o negativo.

    Coombs indirecto

    Independiente del grupo sanguneo materno.

    Permite establecer las estrategias adecuadas para la prevencin de la sensibilizacin o para el manejo de aquellos casos isoinmunizados.

    VIH

    Mujer con VIH en tratamiento con triterapia y niveles de carga viral bajo riesgo de transmisin durante el parto y problemas con la lactancia es casi cero (35 a un 1,0 %.).

    Sin triterapia la transmisin es cercana al 70%.

    VDRL o RPR 1 aproximacin dg de embarazadas portadoras de

    sfilis, y su tratamiento.

    INDICACIONES

    INGRESO

  • Urocultivo 10% bacteriuria asintomtica el 50% ev a PNA

    riesgo elevado de morbimortalidad materno-fetal por hiperpirexia.

    Glicemia de ayuno Permite hacer el diagnstico de diabetes al inicio del

    embarazo.

    PTGO a las 24 28 sem.

    Hemograma o HTO/Hb

    Descartar anemia ferropnica.

    Importante fortificar con fierro durante el embarazo.

    Papanicolaou Dg y manejo de las lesiones pre-malignas y malignas

    del cuello del tero.

    Ecografa Diagnosticar o confirmar la edad gestacional, nmero

    de fetos y su viabilidad.

    INDICACIONES

    INGRESO

  • VDRL o RPR

    Evaluar contagio posterior al primer control.

    En caso de ser +, tratar de inmediato con 3 dosis de penicilina (separadas semanalmente).

    TTOG (75 gr. de glucosa)

    Evaluar desarrollo de diabetes gestacional.

    Bypass gstrico efecto dumping.

    Ecografa estructural:

    Precisar la anatoma fetal.

    Plan AUGE cubre las patologas congnitas y la fisura palatina.

    Si se confirma la malformacin: derivar.

    INDICACIONES

    28-32 SEMANAS

  • Cultivo vagino-perineal

    Identificar portacin de SGB (18%).

    Importancia riesgo importante de sepsis neumona neonatal.

    Cultivo (+) indicar profilaxis antibitica: Ampicilina 2 gr ev y luego 1 gr c/ 4 h hasta el

    momento del parto.

    Penicilina 5 mill. ev y luego 2,5 mill c/ 4 horas hasta el parto.

    Ecografa Localizacin placentaria, volumen de lquido

    amnitico.

    INDICACIONES

    35-37 SEMANAS

  • Primer trimestre de embarazo

    CIDO FLICO

    Disminuye el riesgo de malformaciones del tubo neural.

    Poblacin de bajo riesgo 1 mg/dia.

    Poblacin de alto riesgo 5 mg/dia.

    CALCIO

    Principalmente en primigestas con baja ingesta disminuye el riesgo de SHE.

    Despus del primer trimestre

    Se suspende el cido flico y se indican consumo de fierro asociado o no a multivitamnico.

    FIERRO Aportar desde la 16

    sem gestacin.

    Requerimientos embarazo 30 mg

    Dieta tradicional aporta 15 mg

    Aportar 30 a 60 mg por da.

    INDICACIONES

  • Recomendacin ACOG

    C/ 4 sem hasta las 28 sem

    C/ 3 sem entre 28 y 36 sem

    C/ 7 das entre las 36 y 41 sem

    Recomendacin OMS

    1 control antes de las 20 sem

    1 control a las 28 sem

    1 control a las 32 sem

    1 control a las 36 sem

    1 control a las 40 sem

    PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES

    Diagnosticar la EG y predecir el riesgo de morbilidad materna o fetal y disminuirlo o eliminarlo.

    Primera visita

    Embarazo normal o como portadora de un embarazo de alto riesgo.

    Calificar a la paciente

  • DIAGNSTICO PRENATAL

  • DEFINICIN

    Diagnstico in-tero precoz de malformaciones, sndromes malformativos, enfermedades genticas y/o metablicas, a travs de

    exmenes de laboratorio, estudio por imgenes y pruebas invasivas

    durante el embarazo.

    INTRODUCCIN

  • Riesgo de la poblacin general de tener un hijo con alguna anormalidad congnita, gentica y/o etiologa ambiental (agentes

    teratgenos y otros) vara entre 3 y 5%.

    En familias con antecedentes de trastornos genticos, la probabil idad de tener un nio afectado puede superar varias veces

    el r iesgo de la poblacin general, por lo tanto, en estas familias el

    diagnstico prenatal es mandatorio.

    PREVALENCIA

  • PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS

    No-Invasivos Invasivos

    TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL

  • Uno de los problemas del tamizaje de aneuploidas,

    como parte del diagnstico antenatal, es que las

    pruebas no invasivas tiene falsos (+).

    El hallazgo de una prueba + obliga al uso de una prueba invasiva para

    confirmar o descartar el diagnstico.

    Las pruebas invasivas tienen riesgo de

    morbilidad y mortalidad embrionario/fetal.

    1. Eco. Obsttricas de Rutina:

    1. A las 11-14 sem - A las 18-23 sem

    2. Ecografa de Alta Resolucin

    3. Ecocardio Fetal

    4. RNM y TAC

    5. Marcadores bioqumicos (medicin de enzimas del suero

    sanguneo materno)

    PROCEDIMIENTOS NO-INVASIVOS

  • 1 procedimiento:

    11-13 (+6) sem de gestacin.

    Embrin de 45-84 mm.

    2 procedimiento:

    18-23 sem de gestacin.

    Se evala:

    Vitalidad fetal (presencia de actividad cardiaca).

    Edad gestacional (longitud cfalo nalgas).

    Embarazos gemelares :

    Realizar el diagnstico de corionicidad y amnionicidad.

    ECOGRAFA 11-14 SEMANAS

    1. Translucencia nucal

    2. Hueso nasal

    3. Velocimetra del ducto venoso

  • 1. Translucencia Nucal (TN):

    Espacio existente entre la columna cervical y la piel de la nuca del embrin/feto.

    ENTONCES:

    Conocer el riesgo de trisoma 21 segn la edad de la paciente.

    Segn el grosor de la TN es posible estimar el riesgo corregido de trisoma 21.

    Tener la TN alterada significa RIESGO de alteraciones cromosmicas, cardiopatas congnitas y una larga lista de

    sndromes y malformaciones.

    ECOGRAFA 11-14 SEMANAS

  • La alteracin de la TN por si sola puede ser asociada adems a otros desrdenes como:

    Malformaciones cardiacas

    Sndrome de Beck-with-Wiedemann

    Acondroplasia

    Sndrome Smith-Lemli-Opiz

    Osteognesis Imperfecta

    Sndrome de Noonan Gestosis

    HTA del embarazo

    Se recomienda el uso de una prueba invasiva para confirmar o descartar el diagnstico.

    ECOGRAFA 11-14 SEMANAS

  • ECOGRAFA 11-14 SEMANAS

  • 2. Hueso nasal (HN):

    Fetos cromosmicamente normales:

    Poblacin caucsica ausencia del hueso nasal < 1%.

    Poblacin afro-caribeos 10%.

    El hueso nasal est ausente en el 60-70% de los fetos con trisoma 21, en alrededor

    del 50% de los fetos con trisoma 18 y en

    el 30% de los fetos con trisoma 13.

    En la imagen de la nariz deben aparecer tres lneas distintas.

    ECOGRAFA 11-14 SEMANAS

  • 3. Ducto Venoso:

    Los estudios Doppler detectan flujos sanguneos anormales en los vasos umbilicales, placentarios y fetales, lo que puede ser sugerente

    de un sndrome gentico.

    El ducto venoso es un shunt nico que dirige sangre oxigenada desde la vena umbilical hacia la circulacin coronaria y cerebral, gracias a

    un paso preferencial de sangre hacia la aurcula izquierda a travs

    del foramen oval.

    Flujo anormal del ducto venoso:

    Se asocia a anomalas cromosmicas, cardiopatas y resultados perinatales adversos.

    80% de los fetos con trisoma 21 y 5% de los fetos cromosmica-mente normales.

    ECOGRAFA 11-14 SEMANAS

  • ECOGRAFA 11-14 SEMANAS

  • Rol evaluar la anatoma fetal.

    La deteccin de malformaciones fetales aisladas o como parte de un grupo de

    malformaciones (sndrome) permite

    sospechar que el feto es portador de una

    alteracin gentica o, por el contrario,

    sospechar que su cariograma debiera ser

    normal.

    La presencia de malformaciones y/o de marcadores de r iesgo de aneuploida obliga

    a considerar la necesidad de pruebas

    invasivas.

    ECOGRAFA MORFOLGICA

    (18-23 SEMANAS)

    Detectar malformaciones

    Marcadores ecogrficos

    Riesgo de aneuploida

    fetal.

  • 1. Edema nucal:

    Se considera anormal > 6 mm.

    Correlacin entre el engrosamiento del pliegue nucal y las anomalas

    cromosmicas, con una S 75% y con F (+)

    de 1%.

    2. Huesos largos cortos:

    Mayor asociacin a Sd.de Down.

    3. Pielectasia renal fetal:

    Dilatacin de la pelvis renal, se ha asociado en un 3% a sndrome de Down.

    4mm en fetos < 33 sem.

    7mm en fetos > 34 sem.

    ECOGRAFA MORFOLGICA

    (18-23 SEMANAS)

  • 4. Foco hiperecognico en corazn.

    5. Intestino ecognico:

    Hiperecogenicidad normal en el segundo trimestre.

    Esta va disminuyendo al avanzar la edad gestacional.

    La persistencia del patrn ecognico se ha relacionado con aneuploidas, especialmente Sd. de Down entre un 7-27%.

    Asociacin a retardo del crecimiento fetal y a fibrosis qustica.

    6. Ventriculomegalia :

    Se considera que existe una ventriculomegalia fetal, cuando el ancho atrial mide entre 10-15 mm. en el perodo comprendido entre las 15

    y las 40 sem.

    ECOGRAFA MORFOLGICA

    (18-23 SEMANAS)

  • 7. Quistes del plexo coroideo:

    Pequeas formaciones qusticas de lmites bien definidos, que no alteran las cavidades ventriculares.

    Su relacin con aneuploida es controvertida.

    Su asociacin con trisoma 18 es significativa slo cuando se acompaa con otras anomalas estructurales o edad materna

    avanzada.

    ECOGRAFA MORFOLGICA

    (18-23 SEMANAS)

  • Se realiza e embarazos con alto riesgo de malformacin fetal.

    En los ltimos aos las ecografas 3D y 4D han comenzado a tener un rol importante en el diagnstico antenatal.

    Estas tcnicas pueden ser empleadas para tener mejor visualizacin del rostro del feto, anormalidades del sistema

    nervioso y defectos esquelticos.

    ECOGRAFA DE TERCER NIVEL

  • Se realiza a las 18-23 sem de gestacin.

    INDICACIN:

    Cuando existe riesgo aumentado de malformacin cardiaca fetal, por ejemplo: malformacin cardiaca en un padre o hermano; alteracin

    en la ecografa obsttrica de rutina.

    ECOCARDIOGRAFA FETAL

  • La RNM se util iza en combinacin con la ecografa, usualmente a las, o despus de las 18 sem.

    Aparentemente la RNM sera un mtodo exento de riesgos.

    El TAC provee una herramienta para el examen del feto con anormalidades severas o complejas, y la visualizacin de la

    anormalidad en relacin al cuerpo completo del feto.

    RNM Y TAC

  • Son sustancias marcadores- que se miden en la sangre materna permitiendo estimar el riesgo de aneuploidas y algunas

    malformaciones.

    Pueden ser aplicados como tcnicas de screening en toda mujer embarazada.

    Se debe tener presente que su resultado depende de la edad gestacional y el peso materno.

    Su uso es l imitado en nuestro pas por la falta de curvas de normalidad especficas para nuestra poblacin, y porque su alta

    tasa de falsos positivo conlleva exceso de pruebas invasivas.

    MARCADORES BIOQUMICOS

  • Screening en el 1 tr imestre:

    1. PAPP-A (Protena Plasmtica A Asociada al Embarazo).

    2. Niveles de -HCG libre en el suero materno.

    Screening en el 2 Trimestre (14-18 sem):

    Screening Triple.

    1. Alfa Feto Proteina (AFP)

    2. Niveles de -HCG libre

    3. Niveles de estriol libre (uE3) en el suero materno

    Cuadruple (screening triple ms Inhibina A).

    Screening integrado.

    MARCADORES BIOQUMICOS

    Son utilizados

    para el screening

    de Sndrome de

    Down, Sndrome

    de Edward;

    defectos del tubo

    neural

    (anencefalia,

    mielomeningocel

    e, onfalocele y

    gastrosquisis).

  • Consideran el anlisis directo de clulas o tejidos fetales para efectuar diagnstico citogentico (cariograma fetal) y otros

    estudios genticos especficos.

    Los mtodos citogenticos, moleculares y bioqumicos clsicos (realizados en clulas cult ivadas o no) son los ms frec. uti lizados

    en el diagnstico invasivo antenatal.

    PROCEDIMIENTOS:

    1. Biopsia de Vellosidades Coriales (BVC) (9-14 sem).

    2. Amniocentesis Gentica (AMCT) (15-18 sem).

    3. Cordocentesis (18-23 sem).

    TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL

    INVASIVAS

  • 1. Biopsia de Vellosidades Coriales (BVC) -A las 9-14 semanas de

    gestacin-

    Corresponde a la toma de una biopsia de la placenta (vellosidades coriales).

    Tcnicas diagnsticas que pueden ser aplicadas en estas clulas (trofoblsticas):

    Anlisis de Cariotipo

    Estudios Enzimticos

    Anlisis de DNA

    Mtodo de eleccin entre las 9 y 14 sem.

    TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL

    INVASIVAS

  • Va de acceso, siempre bajo visin ecogrfica:

    Transcervical

    Transvaginal

    Transabdominal

    Complicaciones (2%):

    Prdida

    Infeccin

    Sangrado

    Defectos de extremidades:

    0.4-5% de prdida fetal

    1- 40% de metrorragia segn va de acceso.

    Contraindicado en embarazo menor de 9 sem por riesgo de reduccin de extremidades.

    TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL

    INVASIVAS

  • 2. Amniocentesis Gentica (AMCT) -15-18 semanas.

    Corresponde a la obtencin de una muestra de alrededor de 15 ml de LA , siempre mediante una puncin transabdominal guiada por

    ecografa.

    Recomendable slo despus de las 15 sem.

    Tcnicas diagnsticas:

    Anlisis de Cariotipo.

    Estudios Enzimticos: medicin de niveles de AFP.

    AchE cuando se sospechan defectos del tubo neural.

    17- Hidroxiprogesterona cuando existe riesgo de HSC.

    Enfermedades Metablicas.

    Anlisis de DNA: HSC y Fibrosis Qustica.

    TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL

    INVASIVAS

  • Complicaciones (0,5-1%):

    Prdida fetal de 0.5%

    Corioamnionitis 0.1%

    Riesgo de RPO 1%

    AMCT precoz (12-14 semanas) tiene mayor r iesgo de aborto que BVC.

    TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL

    INVASIVAS

  • 3. Cordocentesis (18-23 semanas de gestacin):

    Consiste en la puncin de la vena umbil ical en la insercin placentaria del cordn umbil ical, guiada por ultrasonido, para

    extraer va percutnea sangre umbilical fetal.

    Se obtiene una muestra de sangre fetal de 0,5-1 ml desde la vena umbilical (cerca de la placenta) bajo ecografa.

    Se realiza generalmente desde la segunda mitad del embarazo, y excepcionalmente antes de las 20 sem debido al dimetro de la

    vena umbilical.

    TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL

    INVASIVAS

  • Estudio muestra de sangre fetal:

    Estudio gentico.

    Evaluar la presencia de infecciones virales, bacterianas o parasitarias del feto.

    Otros parmetros como: hemograma, vas metablicas, etc.

    Riesgo del procedimiento (2%):

    Muerte fetal.

    Parto prematuro.

    Bradicardia fetal.

    Sangrado (usualmente transitorio, 1-2%):

    Complicacin ms temida es el sangrado del cordn umbilical, que puede producir anemia aguda o la muerte del feto.

    TCNICAS DE DIAGNSTICO ANTENATAL

    INVASIVAS

  • El enfrentamiento del diagnstico antenatal en

    estos grupos est orientado a:

    Estimar precoz y certeramente el riesgo gentico o congnito del feto (consejera

    gentica).

    Eleccin del mtodo diagnstico apropiado (decisin informada).

    ALGORITMO DIAGNSTICO PTIMO

    El tiempo ptimo

    para la derivacin a

    consejera gentica

    es a la 10 semana

    de gestacin.

  • FIN !!!

    MUCHAS GRACIAS