Contribution de la RCS à l’exploration

fonctionnelle des traumatismes graves du

plexus brachialP.LONCHAMPT

PÔLE NEUROLOGIE CHRU ANGERS

Le plexus brachial peut être lésé accidentellement dans deux situations ou il subit un étirement excessif ou brusque:

Lésions obstétricales (Elles ne sont pas dans notre champ d’activité)

Lésions provoquées par à un étirement brusque au cours d’une chute . Les accidents de « deux roues » motorisés sont les grands pourvoyeurs de ce type de traumatisme chez le jeune.

Plan*Le plexus brachial et ses traumatismes.

*La réponse cutanée sympathique(SSR)

*Le système sympathique cervical

*L’exploration par la SSR de 4 plexus traumatisés

Conclusions : utilité et limites de l’utilisation de la SSR comme marqueur de la conduction nerveuse

médian

cubital

Musculo- cut

radial

circonflexe

BCI

raci

nes

tron

csdi

visi

onco

rdon

s

nerf

s

Ram

eaux

pos

t et

ant

5 racines: 3 troncs

6 divisions3 cordons

5 nerfs

S

I

ML

m

P

C5

C6C7

C8

D1

C5

C6

Musculo cutané

Axillaire

C7

C8

D1

CNS médian:pouce/poignetanormales

Tronc supérieur

Radial

Médian

Topographie

C5

C6

Musculo cutané

Axillaire

C7

C8

D1

Tronc supérieur

Radial

Médian

Tronc moyen

Topographie

C5

C6

C7

C8

D1

Radial

Médian

Cubital

Tronc inférieur

Topographie

Abduction forcée Adduction forcée

Les moyens de l’explorationCliniques

*L’examen clinique

*L’exploration chirurgicale

Complémentaires

*L’imagerie qui objective les lésions anatomiques

*L’électrophysiologie qui objective les anomalies fonctionnelles.

Ces examens visent à:

-Préciser la topographie des lésions et des troubles de conduction pour élaborer une stratégie de réparation. Suivre l’évolution de la récupération.

Les méthodes électrophysiologiques

EMG:L’examen de détection est le plus performant pour suivre l’évolution du système nerveux lésé.(signes de dénervation- signes de recrutement relevés muscle par muscle)

PEM:Examen d’appoint utile.

PES :Peu contributif dans ces situations de traumatisme grave.

Ces méthodes sont souvent longues et dans bien des situations elles sont d’emploi difficile

derme

épiderme

éccrine

apocrine

CL- NA+ H2O

Ach

évaporation

sueur primitive

CL- NA+ H2O

Les glandes sudoripares

Morphologie des SSR

N

P P

N

P

SNCafférences

1500 ms

600-700ms

15 ms

100ms

200-300ms

580ms

Participation des différentes étapes du réflexeà la latence de la SSR

poig

net efférences

poig

net

glandes

stim

A

B

C

D

Stimulation Enregistrement

A: Stimulation électriqueB: Stimulation auditiveC: Inspir. / Exp. forcéesD: réactions psychiques

Paramètres d ’enregistrement

+

-+

-

*Ampli: de 0.1 à 2 mV/ Cm*Balayage: 1 sec / Cm*Filtre: 0.1-100Hz (passe bas)

*allongé*Pièce calme*Pénombre*t° ambiante chaude : 25°

Hodologie du système sympathique

PLEXUS BRACHIALSYSTEME AUTONOME

Médian

Cubital

Radial

Circonflexe

Musc.Cut.

C4

C6

C7

D1

C5

C5

C6

C7

C8

D1Tr. II. Post.

Tr. II ant. Ext.

Tr.II ant. Int.

n.X

n. vertèbral

Ggl. Cerv. médian

Ggl. stellaire

Ier Ggl. Thoracique

ganglion stellaire

D1

C8

C7

C6

C5

C8

D1

C7-C6-C5-C4

Centre sympathique spinal

Centres régulateurs

Ganglion ciliaire

Ganglion stellaire

C8

D1

C7-C6-C5-C4

Centre sympathique spinal

Centres régulateurs

Ganglion ciliaire

Ganglion stellaire

12

34

5

6

Enregistrement

medcub

12

3

4

5

6

Enregistrement

medcub

5

2

34

6

Enregistrement

medcub

1

5

2

34

6

Enregistrement

medcub

1

4

12

3

5

6

Enregistrement

cub

4

12

3

5

6

Enregistrement

cub

61 2

3

5

4

Enregistrement

med cub

61 2

3

5

4

Enregistrement

med cub

centre

côté sain ou

autres stim lésions

effer.

affer. affer.

effer.

eléments lésés explorés renseignements

voies efférentes

topographie de l’atteinte sensitive

confirme l‘exploration des efferences C8/D1.

et la topographie sensitive si lésions

hautes

si négatif: atteinte C8/D1 ou avulsion D1

si positif: atteintes racines

hautes non explorées

voies afférentes explorées

par dermatomes

voie efférente voie afférente

ConclusionsL’enregistrement de la RCS dans les traumatismes des troncs nerveux constitue un moyen simple d’explorer les Voies anatomiquement et/ou fonctionnellement interrompues.

*Le versant afférent peut être exploré par des stimulations appliquées dans les dermatomes

•Dans le cas du plexus brachial le versant efférent est globalement explorable. En effet la SSR permet de séparer les atteintes hautes (Au-dessus de C8) ou la SSR persiste des atteintes basses(C8-D1). ou elle disparaît par interruption des voies efférentes

ConclusionsCette possibilité d’exploration électrophysiologique ne prétend pas à donner des renseignements d’une grande précision sur la topographie de l’atteinte. Son interrêt tient au fait .

*Qu’il est simple et rapide .

*Qu’il peut peut être contributif au diagnostic dans des conditions ou l ’accès est réduit. Ou difficile

*Qu’il peut explorer les atteintes sensitives dans des situations ou l’interrogatoire n’est pas possible (traumatisés-enfants).

ConclusionsLes résultats que nous avons présentés ne constituent qu’un travail préliminaire effectué à partir d’un nombre réduit de patients dont les lésions sont stabilisées et bien répertoriées.

Il vérifie l’adéquation entre l’électrophysiologie et la topographie lésionnelle.

Il n’aura de réelle utilité que si il est contributif de façon fiable au diagnostic topographique initial et au suivi de l’évolution dans la période post traumatique.