Kepada yth,

……………………………………………..

……………………………………………..

Di …………………...

Assalamu’alaikum wr wb.

Teriring salam dan do’a senantiasa saya sampaikan, semoga Bapak tetap berada

dalam lindungan Allah SWT serta tetap dapat menjalankan tugas dalam rangka upaya

pengabdian guna mencerdaskan kehidupan bangsa.

Selanjutnya, saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Lalan Rayatullah

Tempat, tanggal lahir : Serang, ………………….

Nomor NUPTK : 00000000000000000

Jabatan : …………………………..

Tanggal Mulai Tugas : 01 Juli 2005

Unit Kerja : …………………………..

Alamat : Kp. Bojongneros RT. 02 RW. 03 Desa Panosogan Kec. Cikeusal

Kab. Serang 42175.

Mengingat dan melihat serta menyadari dengan sepenuhnya, bahwa kinerja serta

produktifitas kerja saya selaku petugas/staf perpustakaan tersebut diatas yang sudah tidak

sesuai dengan tupoksinya dan untuk menghindari iklim kinerja organisasi yang tidak

kondusif, maka melalui surat ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya untuk

dinonaktifkan atau mengundurkan diri dari jabatan tersebut tanpa ada tuntutan apapun.

Demikian surat pernyataan ini saya sampaikan, atas segala perhatian dan

kerjasamanya saya ucapkan terimakasih.

Wassalamu’alaikum wr wb.

Cikeusal, 19 Nopember 2012

Hormat saya

Lalan Rayatullah