41
DOKUMEN KUALIFIKASI PEKERJAAN : ehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleu Km.Bdg. 176+900 Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12 ULP Propinsi Jawa Barat TAHUN ANGGARAN 2012 CV. ILHAM JAYA Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Sukabumi

Contoh Rb Jembatan

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Contoh Rb Jembatan

DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN :

Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-TegalbuleudKm.Bdg. 176+900

Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12ULP Propinsi Jawa BaratTAHUN ANGGARAN 2012

CV. ILHAM JAYAJl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Sukabumi

Page 2: Contoh Rb Jembatan

SURAT PERNYATAAN MINATUNTUK MENGIKUTI JASA PEMBORONGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKAS KOSWARA

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan Atas nama : CV. ILHAM JAYA

Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade

: Kab. Sukabumi

Telepon/Faksimile : 0266 - 490539-215713 / 081563116834 E-Mail :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Sukabumi, 28 Maret 2011 CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA Direktur

[email protected]

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui Pengadaan yang akan dilaksanakan oleh Kelompok Kerja

Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 9 ULP Propinsi Jawa Barat Dinas Bina Marga Propinsi Jawa Barat Tahun

Anggaran 2011 , maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti Proses Pengadaan PAKET

PENINGKATAN JALAN SUKABUMI - SAGARANTEN sampai selesai.

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539

Page 3: Contoh Rb Jembatan

PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : EKAS KOSWARA- No. Identitas : 3202240201640006- Jabatan : Direktur- Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2.

3.

4.

Sukabumi, 24 Februari 2012CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARADirektur

dalam rangka Pengadaan Paket Pekerjaan Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900 pada Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12 ULP Propinsi Jawa Barat dengan ini menyatakan bahwa :

Akan melaporkan kepada APIP yang bersangkutan dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana

Page 4: Contoh Rb Jembatan

FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : EKAS KOSWARA - Jabatan : Direktur - Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA - Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade

Kab. Sukabumi - Telepon/Fax : 0266 - 490539-215713 / 081563116834 - E-Mail : [email protected]

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

2. Saya bukan sebagai pegawai Dinas Bina Marga Provinsi Jawa Barat;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4.

5.

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : -

688 - Tanggal 29 Agustus 2002 Notaris TETU SUHARTATI, SH

Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangn kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung

maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

Page 5: Contoh Rb Jembatan

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan Jasa Konstruksi.Paket : 01/44

Kegiatan : Pemeliharaan Periodik Ruas Jalan : Cikareo - Margasari ( C )Dinas Bina Marga Kabupaten Sukabumi

Tahun Anggaran 2006

Yang bertanda tangan di bawah ini :

- Nama : MUHAMAD MASHURI - Jabatan : Direktur - Bertindak untuk dan atas nam: CV. SATRIA PERKASA

: Jalan Penegak Kp. Jamban Rt 03/15 Palabuhanratu - Alamat : Kabupaten Sukabumi - Telepon/Fax : 0266 - 341011 - E-Mail

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.

2.

3.

4. Data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte pendirian nomor : 131 Tanggal 11 Desember 2000 Notaris Tetu Suhartati, SH Dan Perubahan terakhir No 242 tanggal 10 Agustus 2005 Notaris Tetu Suhartati, SH;

Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;

Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;

Page 6: Contoh Rb Jembatan

A. Data Administrasi

I. Umum

1. Nama ( PT/CV/Firma/ : CV. ILHAM JAYA Koperasi/Perorangan

2. Status ( PT/CV/Firma/ :Koperasi/Perorangan Pusat Cabang

3. Alamat ( PT/CV/Firma/ : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Koperasi/Perorangan Kab. Sukabumi No. Telepon : 0266 - 490539-215713 / 081563116834 No. Fax : -

4. Alamat Kantor Pusat : -

No. Telepon : - No. Fax : -

B. Ijin Usaha

No. IUJK : 1-010737-3202-2-503.26/330/BPPT-2012 Tanggal : 13 - 01 - 2012

Masa berlaku ijin usaha : 21 Desember 2014

Instansi Pemberi ijin usaha : Badan Pelayanan Perizinan Terpadu Kabupaten Sukabumi

C. Ijin Usaha Lainnya

No. SBU : 00012491 Tanggal 13 Januari 2012No. Registrasi : 2.3202.2.01.1.10.010737Masa Berlaku : 13 Januari 2014Instansi Pemberi Ijin : LPJK D Jawa Barat

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasia. Nomor Akta : - 688 -b. Tanggal : 29 Agustus 2002c. Nama Notaris : TETU SUHARTATI, SH

2. Akta Perubahan Terakhira. Nomor Akta : -b. Tanggal : -c. Nama Notaris : -

vvvvvv

Page 7: Contoh Rb Jembatan

E. Pengurus

1. Komisaris (untuk PT)

No. Nama No. KTPJabatan dalam

Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTPJabatan dalam

Perusahaan

1 EKAS KOSWARA 3202240201640006 Direktur

2 YUYUN ROHAETI 3202244611680004 Komanditer

F. Data Keuangan1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV/Firma )

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1 EKAS KOSWARA 3202240201640006 60%

2 YUYUN ROHAETI 3202244611680004 40%

2. PAJAK

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.108.672.3-405.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun

Terakhir Nomor/tanggal : 405-01-00000591

01 Februari 2012

3. Laporan bulanan PPH/PPN tiga

Bulan Terakhir Nomor/tanggal

Nopember PPN : S-01075420/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011

PPh 21 : S-01075389/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011

Pasal 25 : S-01075388/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011

Tanggal : 06 Desember 2011

Desember PPN : S-01001968/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011

PPh 21 : S-01003399/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011

Pasal 25 : S-01001969/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011

Tanggal : 18 Januari 2012

Januari PPN : S-01008053/PPN1111/WPJ.09/KP.0903/2011

PPh 21 : S-01008052/PPH2109/WPJ.09/KP.0903/2011

Pasal 25 : S-01008051/PPH25/WPJ.09/KP.0903/2011 Tanggal : 14 Februari 2012

Kp. Leuwicagak RT 002/001 Cipeundeuy Surade

Kp. Leuwicagak RT 002/001

Cipeundeuy Surade

Page 8: Contoh Rb Jembatan

3. NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR Per Tanggal 31 Desember 2011(dalam ribuan rupiah )

AKTIVA PASIVAI. Aktiva Lancar IV. Hutang jangka Pendek

Kas Rp 75,000 Hutang Dagang Rp -Bank Rp 2,500 Hutang Pajak Rp -Piutang *) Rp - Hutang lainnya Rp -Persediaan barang Rp - Jumlah (d) Rp - Rp - Pekerjaan dalam Proses Rp -

V. Hutang jangka PanjangJumlah ( a ) Rp 77,500 ( e ) Rp - Rp -

II. Aktiva tetap VI. Kekayaan Bersih Rp 900,000 Peralatan dan mesin Rp 356,450 (a+b+c) - (d+e)inventaris Rp 62,750 gedung - gedung Rp 253,300 Jumlah ( b ) Rp 672,500

III. Aktiva lainya( C ) Rp 150,000

Jumlah Rp 900,000 JUMLAH Rp 900,000 Keterangan :

*) Piutang jangka pendek : Rp…………… Sukabumi, 24 Februari 2012( s.d 6 bulan ) CV. ILHAM JAYA Piutang jangka panjang : Rp……………( lebih dari 6 bulan )Jumlah : Rp……………

EKAS KOSWARA Direktur

Page 9: Contoh Rb Jembatan

G. Data PersonaliaTenaga Ahli / Teknis yang diperlukan

No Nama Tgl./Bln./Thn./Lahir Jabatan Dalam Pekerjaan Profesi/Keahlian

1 2 3 4 5 6 7 8

1 ISKANDAR ZULKARNAEN, ST 14 Juni 1969 S1 Teknik Sipil Penanggungjawab 8 Tahun SKA Ahli Muda Tahun 1995Trisakti jakarta Teknis No. : 1955107

2 DARMAWAN 10 Agustus 1975 SMK AMS Pelaksana Teknis 5 Tahun SKT Pelaksana Jembatan Tahun 1997Sukabumi 02 ob og 210002613

3 DINAR PUTRA 10 Agustus 1983 STM Kartika Penanggungjawab 5 Tahun Surveyor Tahun 2000Sukabumi Administrasi 1122/1.02.1/kep/pp/2000

4 KOSMANA 24 Agustus 1978 STM N 5 Pelaksana 5 Tahun Logistik Tahun 1997Bandung Administrasi 02 ob 0g 212000264

5 UJANG SUHARYADI 12 Juli 1984 SMK N 2 Penanggungjawab 5 Tahun Akuntansi Tahun 2003Sukabumi Keuangan DN-02 Mk 0103605

6 ELIS KULSUM 31 Januari 1982 SMK N 2 Pelaksana 5 Tahun Administrasi Tahun 2000Sukabumi Keuangan 02 Mk 020073903

TingkatPendidikan

Pengalaman Kerja ( Tahun )

Tahun/Sertifikat/Ijazah

Pelaksana Jembatan

Page 10: Contoh Rb Jembatan

8

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

Terlampir

No. NPWP & No. Setoran Pajak Pegawai Tetap

Page 11: Contoh Rb Jembatan

LAMPIRAN 7 PENAWARANDAFTAR USULAN PERSONIL

NAMA PEKERJAAN : Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900NAMA PESERTA LELANG : CV. ILHAM JAYA

Jabatan/Posisi Nama Kebangsaan Umur (Tahun) Pendidikan

Penanggungjawab ISKANDAR ZULKARNAEN, ST Indonesia 43 SMK N 1 8 Tahun 8 Tahun -Teknis Sukabumi

Pelaksana Teknis DARMAWAN Indonesia 35 SMK AMS 5 Tahun 5 Tahun -Sukabumi

Penanggungjawab DINAR PUTRA Indonesia 27 STM Kartika 5 Tahun 5 Tahun -Administrasi Sukabumi

Pelaksana KOSMANA Indonesia 32 STM N 5 5 Tahun 5 Tahun -Administrasi Bandung

Penanggungjawab UJANG SUHARYADI Indonesia 26 SMK N 2 5 Tahun 5 Tahun -Keuangan Sukabumi

Pelaksana ELIS KULSUM Indonesia 29 SMK N 2 5 Tahun 5 Tahun - Keuangan Sukabumi

0

Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA Direktur

Masa KerjaDi Perusahaan

(Tahun)

Pengalaman padaPelaksanaan Jembatan (Tahun)

Pengalaman padaPelaksanaan

Industri(Tahun)

Page 12: Contoh Rb Jembatan

DAFTAR USULAN PERSONIL

NAMA PEKERJAAN : PAKET PENINGKATAN JALAN SUKABUMI - SAGARANTENNAMA PESERTA LELANG : CV. ILHAM JAYA

Jabatan/Posisi Nama Kebangsaan Umur (Tahun) Pendidikan

Penanggungjawab ARI RISYANDI Indonesia 28 SMK N 1 5 Tahun 5 Tahun -Teknis Sukabumi

Pelaksana Teknis DARMAWAN Indonesia 35 SMK AMS 5 Tahun 5 Tahun -Sukabumi

Penanggungjawab DINAR PUTRA Indonesia 27 STM Kartika 5 Tahun 5 Tahun -Administrasi Sukabumi

Pelaksana KOSMANA Indonesia 32 STM N 5 5 Tahun 5 Tahun -Administrasi Bandung

Penanggungjawab UJANG SUHARYADI Indonesia 26 SMK N 2 5 Tahun 5 Tahun -Keuangan Sukabumi

Pelaksana ELIS KULSUM Indonesia 29 SMK N 2 5 Tahun 5 Tahun - Keuangan Sukabumi

0

Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA Direktur

Masa KerjaDi Perusahaan

(Tahun)

Pengalaman padaPelaksanaan Jalan

(Tahun)

Pengalaman padaPelaksanaan

Industri(Tahun)

Page 13: Contoh Rb Jembatan

SURAT PERNYATAAN PELAKSANA TEKNIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DARMAWAN

Tempat dan tgl lahir : Sukabumi , 10 Agustus 1975

Pendidikan Terakhir : SMK AMS Jurusan : Bangunan Sukabumi

Jabatan : Pelaksana Teknis

adalah benar-benar Pelaksana Teknis Sipil (Jembatan) dan bekerja penuh waktu pada badan usaha :

Nama : CV. ILHAM JAYA

Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade Kab. Sukabumi

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukabumi, 24 Februari 2012

Diketahui Yang menyatakan,

EKAS KOSWARA DARMAWAN Direktur

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan kami sanggup dikenakan sanksi dan dituntut di pengadilan apabila ada keterangan yang diberikan tidak benar.

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539

Page 14: Contoh Rb Jembatan

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

N a m a : DARMAWAN Alamat : Kp. Leuwicagak Cipeundeuy Surade Sukabumi Agama : ISLAM Pendidikan : SMK AMS Tahun 1997Pengalaman Kerja : 5 Tahun

No Tahun Proyek Posisi / Jabatan

1 2011 Rehabilitasi Jembatan Cibeureum Pelaksana TeknisRuas Jalan Sagaranten-TegalbuleudKm.Bdg. 174+820 (24 M)

Demikian daftar Riwayat Hidup saya sampaikan dan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.

Sukabumi, 24 Februari 2012

DARMAWAN

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713

HP. 081563116834Tlp. 0266 490539

Page 15: Contoh Rb Jembatan

H. Data Peralatan / Perlengkapan

No Jenis Peralatan/Perlengkapan Jumlah Merk dan tipe Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan

1 2 3 4 5 6 7 8 10

1 DUMP TRUCK 4 4-6 M3 - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang2 MOTOR GRADER 1 100 HP - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang3 VIBRATOR ROLLER 1 8 Ton - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang4 WATER TANK TRUCK 1 4000 ltr - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang5 AMP 1 50 Ton/Jam - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang6 ASPHALT FINISHER 1 40 Ton/jam - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang7 TANDEM ROLLER 1 6 - 8 Ton - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang8 P. TYRE ROLLER 1 10-12 Ton - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang9 CONCRETE VIBRATOR 2 3 HP - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang10 CONCRETE MIXER 2 0,30-0,60 m3 - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang11 BAR BENDING SET 1 - - - Baik 90% Plrt - Sukabumi Sewa jangka panjang

12 STAMPER 1 - Mikassa 2009 Baik 90% Sukabumi Milik Sendiri13 CONCRETE VIBRATOR 2 - Honda 2010 Baik 90% Sukabumi Milik Sendiri14 CONCRETE MIXER 1 - Golden Star 2009 Baik 90% Sukabumi Milik Sendiri

Kapasitas Output pada saat ini

Tahun Pembuatan

Kondisi(%)

Page 16: Contoh Rb Jembatan

DAFTAR USULAN PERALATAN

NAMA PEKERJAAN : Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900NAMA PESERTA LELANG : CV. ILHAM JAYA

KUANTITAS URAIAN KONDISI

4 DUMP TRUCK - - 4-6 M3 Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 MOTOR GRADER - - 100 HP Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 VIBRATOR ROLLER - - 8 Ton Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 P. TYRE ROLLER - - 10-12 Ton Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 WATER TANK TRUCK - - 4000 ltr Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 AMP - - 50 Ton/Jam Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 ASPHALT FINISHER - - 40 Ton/jam Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 TANDEM ROLLER - - 6 - 8 Ton Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi2 CONCRETE MIXER - - 0,30-0,60 m3 Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi2 CONCRETE VIBRATOR - - 3 HP Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi1 BAR BENDING SET - - - Sewa jangka panjang Baik 90% Plrt - Sukabumi

Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA Direktur

MEREKDAN

MODEL

TAHUNPEMBUATAN

UKURANKAPASITASATAU DAYA

MILIK SENDIRIAKAN DIBELI ATAU

AKAN DISEWA

LOKASI SAAT INI

Page 17: Contoh Rb Jembatan

I. Data Pengalaman Perusahaan

NO Bidang PekerjaanSub Bidang

LokasiPemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai Menurut

Pekerjaan Nama Alamat/telepon No/Tanggal Nilai Kontrak1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Rehabilitasi Jembatan Cibeureum Sipil Kabupaten Dinas Bina Marga Jl. Bhayangkara No. 209 630/Ktr.02/70/BPJ.W.II 1,297,095,203.54 14/11/2011Ruas Jalan Sagaranten-Tegalbuleud Jembatan Sukabumi Balai Pengelolaan Jalan Telp. (0266) 239928 19 Mei 2011Km.Bdg. 174+820 (24 M) Wil.Pel. II Sukabumi 43114

Page 18: Contoh Rb Jembatan

I. Data Pengalaman Perusahaan

Tanggal Selesai MenurutB.A Serah Terima

10

14/11/2011

Page 19: Contoh Rb Jembatan

J. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

NO Bidang PekerjaanSub Bidang

LokasiPemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Pekerjaan Nama Alamat/telepon No/Tanggal Nilai Tanggal Prestasi Kerja( %)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Ada

Page 20: Contoh Rb Jembatan

K. MODAL KERJA jembatan cikukulu

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : 00099/SMI-KOM/DB/2012 Tanggal : 16 Februari 2012 Nama Bank : BANK bjb Cabang Sukabumi Nilai : Rp 133,997,000

(seratus tiga puluh tiga juta sembilan ratus sembilan puluh tujuh ribu rupiah)

Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA

6000

EKAS KOSWARA Direktur

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Page 21: Contoh Rb Jembatan

FORMULIR ISIAN PERHITUNGAN KEMAMPUAN PENYEDIA JASABIDANG JASA KONSTRUKSI

1. DATA PENYEDIA JASA1.1 Nama Perusahaan : CV. ILHAM JAYA 1.2 Sub Bidang Pekerjaan/Klasifikasi : Jembatan 1.3 Kualifikasi : Kecil 1.4 Kekayaan bersih : Rp 900,000,000 1.5 Kegiatan sedang ditangani : ---

No Nama Proyek Mulai dilaksanakan Rencana Selesai Nilai

2. TABEL NILAI FAKTOR-FAKTOR FP DAN FLNo Kualifikasi Faktor fl Faktor fp KP

1 Gred 2, 3 0,3 6 32 Gred 4 0,6 7 53 Gred 5,6,7 0,8 8 8

3. PERHITUNGAN KEMAMPUAN1. MODAL KERJA ( MK )

MK = fl x KB= 0.3 x Rp 900,000,000 = Rp 270,000,000

2. KEMAMPUAN KEUANGAN ( KK )KK = fp x MK

= 6 x Rp 270,000,000 = Rp 1,620,000,000

3. KEMAMPUAN MENANGANI PROYEK ( KP )KP = Untuk Kualifikasi Kecil adalah ( 3 ) Proyek

4. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN ( SKK )SKK = KK- Jumlah nilai seluruh proyek yang sedang dikerjakan ( NP )

= Rp 1,620,000,000 - Rp - = Rp 1,620,000,000

5. SISA KEMAMPUAN MENANGANI PAKET PROYEK ( SKP )SKP = KP - Jumlah Paket Proyek yang sedang dikerjakan ( JP )

= ( 3 ) - ( 0 )= ( 3 ) proyek

6. KEMAMPUAN DASAR ( KD ) untuk golongan menengah dan besarKD = 3 Npt.KD = 3 x 903,843,000 = 2,711,529,000

7. SISA KEMAMPUANSKK = Rp 1,620,000,000 SKP = ( 3 ) proyekKD = Rp 2,711,529,000

Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA Direktur

Page 22: Contoh Rb Jembatan

SURAT PERNYATAANBUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN TNI / POLRI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : EKAS KOSWARA Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade

: Kab. Sukabumi Telepon/Fax : 0266 - 490539-215713 / 081563116834 E-Mail : [email protected]

Nama Perusahaan : CV. ILHAM JAYA Jabatan dalam Perusahaan : Direktur Alamat Perusahaan : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade

: Kab. Sukabumi Telepon : 0266 - 490539-215713 / 081563116834

Sukabumi, 24 Februari 2012 CV. ILHAM JAYA

MATERAI

EKAS KOSWARA Direktur

Adalah benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil / Anggota TNI / Polri dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan tidak benar.

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539

Page 23: Contoh Rb Jembatan

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : EKAS KOSWARA

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA

Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade

Kab. Sukabumi

Telepon/Fax : 0266 - 490539-215713 / 081563116834

E-mail : [email protected]

dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1.

2.

3.

Apabila diperlukan, kami bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk melengkapi Dokumen kualifikasi.

Sukabumi, 24 Februari 2012

Yang membuat pernyataan,

CV. ILHAM JAYA

MATERAI

EKAS KOSWARA

Direktur

Perusahaan kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usaha kami tidak

sedang dihentikan.

Kami tidak sedang menjalani Hukuman Pidana, dan belum pernah dihukum berdasarkan putusan

Pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional perusahaan / perorangan.

Seluruh pernyataan, data dan informasi beserta lampiran - lampiran yang kami buat dalam berkas pasca

Kualifikasi adalah benar.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian

hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka kami

bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu

selama 2 ( dua ) tahun sanksi Perdata dan atau Pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang

berlaku.

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713

HP. 081563116834Tlp. 0266 490539

Page 24: Contoh Rb Jembatan

SURAT PERNYATAAN

KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : EKAS KOSWARA

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA

Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade

Kab. Sukabumi

Telepon/Fax : 0266 - 490539-215713 / 081563116834

E-mail : [email protected]

Sukabumi, 24 Februari 2012

Yang membuat pernyataan,

CV. ILHAM JAYA

MATERAI

EKAS KOSWARA

Direktur

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa perusahaan kami memiliki kinerja baik dan tidak termasuk

dalam daftar hitam rekanan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila

dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan,

maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam

jangka waktu selama 2 ( dua ) tahun sanksi Perdata dan atau Pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-

undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar - benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka

Pengadilan apabila keterangan yang saya berikan tidak benar.

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713

HP. 081563116834Tlp. 0266 490539

Page 25: Contoh Rb Jembatan

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : EKAS KOSWARA Jabatan : Direktur Bertindak untuk dan atas nama : CV. ILHAM JAYA Alamat : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade

: Kab. Sukabumi Telepon/Fax : 0266 - 490539-215713 / 081563116834 E-mail : [email protected]

dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Segala Dokumen yang kami berikan adalah benar

2.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Sukabumi, 24 Februari 2012

Yang membuat pernyataan,

CV. ILHAM JAYA

MATERAI

EKAS KOSWARA

Direktur

Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka

kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukan dalam daftar sanksi perusahaan selama 2 (dua) tahun dan

jaminan penawaran disita untuk negara.

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834

Page 26: Contoh Rb Jembatan

SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DARMAWAN

Tempat Tanggal Lahir : Sukabumi, 06 Maret 1966

Alamat : Sukabumi

Telepon : -

Pendidikan Terakhir : STM

Keahlian : Pelaksana Arsitektur

Adalah benar-benar Tenaga Inti / Ahli dan Saya bekerja penuh pada perusahaan :

Nama Perusahaan : CV. ILHAM JAYA Alamat Perusahaan : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade

Kab. Sukabumi Telepon : 0266 - 490539-215713 / 081563116834

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab.

Sukabumi, 15 Maret 2010

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

CV. ILHAM JAYA

EKAS KOSWARA DARMAWAN

Direktur

Dengan pengalaman kerja sebagaimana terlampir dalam Daftar Riwayat Hidup surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut dimuka pengadilan apabila keterangan yang saya berikan ini tidak benar.

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539

Page 27: Contoh Rb Jembatan

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834Tlp. 0266 490539

Page 28: Contoh Rb Jembatan

I. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

NO Bidang PekerjaanSub Bidang

LokasiPemberi Tugas/Pengguna Jasa Kontrak Progres Terakhir

Pekerjaan Nama Alamat/telepon No/Tanggal Nilai Tanggal Prestasi Kerja( %)1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Page 29: Contoh Rb Jembatan

SURAT PERNYATAANKESANGGUPAN MENYERAHKAN JAMINAN PELAKSANAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : EKAS KOSWARA

Perusahaan : CV. ILHAM JAYA

Alamat Kantor : Jl. Leuwi Cagak No. 31 Cipeundeuy Surade

Kab. Sukabumi

Jabatan : Direktur

Sukabumi, 24 Februari 2012 Yang membuat pernyataan,

materai

EKAS KOSWARA Direktur

Dengan ini kami menyatakan sanggup menyerahkan performance bond/jaminan pelaksanaan pekerjaan

berupa surat jaminan Bank dari Bank Pemerintah atau Bank lain/Lembanga Keuangan yan ditetapkan

Menteri Keuangan sebesar 5 % (lima persen) dari harga penawaran kami, yang mempunyai kekuatan

hukum selama pelaksanaan pekerjaan "Rehabilitasi Jembatan Cikukulu Ruas Jalan Sagaranten-

Tegalbuleud Km.Bdg. 176+900 pada Kelompok Kerja Pengadaan Pekerjaan Konstruksi Tim 12

ULP Propinsi Jawa Barat, jika ditunjuk sebagai pemenang dalam pelelangan ini.

Jl. Leuwi Cagak No 31 Cipeundeuy Surade Kabupaten Sukabumi Tlp. 0266 215713HP. 081563116834