32
PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA BANK LIM SIAGA (BANK LIMBAH KREASI WARGA) TEMPAT PENGELOLAAN LIMBAH TERPADU, PEMISAHAN, PENDAURULANGAN, PEMBUATAN KREASI LIMBAH OLEH WARGA DI DESA KLIWONAN BIDANG KEGIATAN: PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT DIUSULKAN OLEH : Ilham Aryo Pamungkas NIM: R001400 / ANGKATAN: 2014 Ervinna Tiara Nadya Putri NIM: R001300 / ANGKATAN: 2014 Tika Nur Laili Latifah NIM: R0013103 / ANGKATAN: 2013

CONTOH PKM JADI

Embed Size (px)

DESCRIPTION

PKM PENGABDIAN MASYARAKAT

Citation preview

Page 1: CONTOH PKM JADI

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

BANK LIM SIAGA(BANK LIMBAH KREASI WARGA)

TEMPAT PENGELOLAAN LIMBAH TERPADU, PEMISAHAN, PENDAURULANGAN, PEMBUATAN KREASI LIMBAH OLEH WARGA

DI DESA KLIWONAN

BIDANG KEGIATAN:

PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DIUSULKAN OLEH :

Ilham Aryo Pamungkas NIM: R001400 / ANGKATAN: 2014Ervinna Tiara Nadya Putri NIM: R001300 / ANGKATAN: 2014Tika Nur Laili Latifah NIM: R0013103 / ANGKATAN: 2013

UNIVERSITAS SEBELAS MARETSURAKARTA

2015

Page 2: CONTOH PKM JADI

PENGESAHAN PROPOSAL PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

1. Judul Kegiatan : Bank Lim Siaga (Pengelolaan Limbah Terpadu, Pemisahan, Pendaurulangan, Pembuatan Kreasi Limbah Oleh Warga Di Kyai Mojo Surakarta

2. Bidang Kegiatan : PKM-M3. Ketua Pelaksana Kegiatan

a. Nama Lengkap : Ilham Aryo Pb. NIM : R0014000c. Jurusan : D3 Hiperkes Dan Keselamatan Kerjad. Universitas/Institut/Politeknik : Universitas Sebelas Maret Surakartae. Alamat Rumah dan No.Telp/HP : 08xxxxxxx

f. Alamat Email : [email protected]

4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : 5 orang5. Dosen Pendamping

a. Nama Lengkap dan Gelar : Seviana Rinawati, SKM.,M.Kesb. NIDN : 03XXXc. Alamat Rumah dan No. Telp/HP : XXXXXXXXXXX

XXXXXX (0271) XXXXXX / 08XXXXXXXX

6. Biaya Kegiatan Total :a. DIKTI : Rp. ……….b. Sumber lain : Rp. ……….

7. Jangka Waktu Pelaksanaan : 3 bulan

Surakarta, 24 September 2015

Menyetujui,Wakil Dekan III Bidang Kemahasiswaan

Paramasari Dirgahayu, dr., PhDNIP. 196604211997022001

Ketua Pelaksana Kegiatan,

Ayu Nilasari HabibahNIM. R0014000

Wakil Rektor III Bidang Kemahasiswaan

Prof . Dr. Ir. DARSONO M.Si

Dosen Pendamping,

Seviana Rinawati SKM.,M.Kes

i

Page 3: CONTOH PKM JADI

NIP. 196606111991031002 NIDN. Xxxxxxxxxx

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ........................................................................................... iDaftar Isi ............................................................................................................. iiDaftar Tabel dan Gambar.................................................................................... iiiRingkasan ........................................................................................................... ivBAB 1. PENDAHULUAN ................................................................................ 1

1.1 Latar Belakang ............................................................................... 11.2 Perumusan Masalah ....................................................................... 21.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak Sasaran.................................. 21.4 Kondisi dan Potensi Wilayah.......................................................... 21.5 Luaran ............................................................................................ 2

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN ........................ 4BAB 3. METODA PELAKSANAAN ............................................................... 5BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN ................................................. 6

4.1 Anggaran Biaya ............................................................................. 64.2 Jadwal Kegiatan ............................................................................. 6

DAFTAR PUSTAKA ........................................................................................ 7LAMPIRAN-LAMPIRANLampiran 1. Biodata Ketua dan AnggotaLampiran 2. Justifikasi Anggaran KegiatanLampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian TugasLampiran 4. Surat Pernyataan Ketua PenelitiLampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari MitraLampiran 6. Gambaran Teknologi yang akan DiterapkembangkanLampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja

ii

Page 4: CONTOH PKM JADI

DAFTAR TABEL

Tabel 1. xxxxxxx ................................................................................................ xTabel 2. xxxxxxx ................................................................................................ xTabel 4.1. Ringkasan Anggaran Biaya PKM-M ................................................ xTabel 4.2. Jadwal Kegiatan PKM-M................................................................... x

DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. xxxxxxx ............................................................................................ iGambar 2. xxxxxxx............................................................................................. iiGambar 3. xxxxxxx............................................................................................. iii

iii

Page 5: CONTOH PKM JADI

BANK LIM SIAGA ( BANK LIMBAH KREASI WARGA) TEMPAT PENGELOLAAN LIMBAH TERPADU, PEMISAHAN,

PENDAURULANGAN, PEMBUATAN KREASI LIMBAH OLEH WARGADI DESA KLIWONAN

Oleh :, Ilham Aryo P, Ervinna Tiara Nadya P, I Gusti S A, Tika Nur Laili L

Ringkasan

Indonesia merupakan negara berkembang dimana kondisi ekonomi dan pendidikan masyarakatnya juga masih dalam tahap berkembang. Tingkat pemerataan ekonomi dan pendidikan yang tidak merata mempengaruhi gaya hidup dan perilaku dalam keseharian. Hal yang paling umum ditemui adalah perilaku membuang sampah sembarangan. Hal ini disebabkan karena belum banyak masyarakat Indonesia yang menyadari pentingnya kesehatan pribadi dan lingkungan. Semakin Tingginya tingkat globalisasi dan perkembangan jaman mengakibatkan perubahan pola hidup komsumtif masyakat yang cenderung lebih memilih terus-menerus membeli barang siap pakai baik makanan, pakaian dan lainya, sehingga semakin banyak barang yang tidak terpakai dan menjadi sampah. Pertambahan jumlah penduduk Indonesia juga mempengaruhi semakin banyaknya sampah atau limbah yang dihasilkan. Di Kelurahan Kliwonan, beberapa tempat yang dulunya masih asri, kini berubah menjadi tempat pembuangan sampah liar oleh warga. Tempat-tempat tersebut misalnya pinggiran jalan dekat sawah, aliran sungai irigasi, area belakang rumah (kebon), dan sungai Bengawan Solo.

Solusinya dengan memberikan pengertian dan sosialisasi mengenai pengelolaan sampah dan limbah harian kepada warga dengan pengadaan tempat pengumpulan warga sekaligus tempat program sosialsasi dan pengelolaan program dilakukan.

Adapun tujuan penulisan dalam karya tulis ini adalah untuk melakukan perubahan terhadap perilaku membuang sampah warga dan agar warga lebih mandiri dalam pengelolaan limbah serta dapat menjadikan sector wirausaha baru dengan adanya pembuatan kreasi barang dari daur ulang sampah yang masih dapat terpakai, maka jenis penulisan yang digunakan yaitu penulisan deskriptif.

Hasil yang diharapkan dari program ini adalah terciptanya kesadaran dan kemandirian dalam pengelolaan limbah sehari-hari serta membuka peluang baru wirausaha untuk penjualan hasil kreasi warga dari daur ulang sampah yang masih dapat dimanfaatkan.

Penulis merekomendasikan kepada para warga dan mitra untuk berperan aktif dalam menyukseskan program Bank Lim Siaga( Bank Limbah Kreasi Warga) ini.

Kata Kunci : Limbah, Sampah, Pengelolaan , Kreasi

iv

Page 6: CONTOH PKM JADI

BAB 1. PENDAHULUAN1.1 Latar Belakang

Manusia adalah makhluk hidup ciptaan Tuhan dengan segala fungsi dan potensinya yang tunduk kepada aturan hukum alam, mengalami kelahiran, pertumbuhan, perkembangan, mati, dan seterusnya, serta terkait dan berinteraksi dengan alam dan lingkungannya dalam sebuah hubungan timbal balik positif maupun negatif.

Kehidupan manusia tidak bisa dipisahkan dari lingkungannya.Baik lingkungan alam maupun lingkungan sosial.Kita bernapas memerlukan udara dari lingkungan sekitar.Kita makan, minum, menjaga kesehatan, semuanya memerlukan lingkungan.Seringkali lingkungan yang terdiri dari sesama manusia disebut juga sebagai lingkungan sosial.Lingkungan sosial inilah yang membentuk sistem pergaulan yang besar peranannya dalam membentuk kepribadian seseorang.

Pengertian lain dari lingkungan adalah segala sesuatu yang ada disekitar manusia yang mempengaruhi perkembangan kehidupan manusia baik langsung maupun tidak langsung.

Banyaknya area pembuangan sampah dan limbah harian di lingkungan tempat tinggal di Indonesia sudah menjadi momok tersendiri bagi masyarakat yang tinggal dan bermukim di area-area tersebut, membuat kesehatan warga dan lingkungan menjadi mengkhawatirkan. Semakin tingginya tingkat pertumbuhan penduduk dan padatnya pemukiman yang juga mempengaruhi tingkat frekuensi maupun volume sampah yang dihasilkan baik dari slimbah domestic maupu limbah industry kesic(Home Industy).

Hal ini juga dipengaruhi dari tingkat pertubuhan ekonomi dan pendidikan yang tidak sebanding dangan pertumbuha pendudun Indonesia. Di desa Kliwonan, Masaran.

Solusinya dengan memberikan pengertian dan sosialisasi mengenai pengelolaan sampah dan limbah harian kepada warga dengan pengadaan tempat pengumpulan warga sekaligus tempat program sosialsasi dan pengelolaan program dilakukan. Selain itu mulai sejak dini merubah mindset masyarakat Indonesia dari pencari kerja menjadi pencipta lapangan kerja. Menjadikan masyarakat berkarakter entrepreneur sejati. Pendidikan kewirausahaan dapat menjadi salah satu solusi mengatasi pengangguran. Pendidikan kewirausahaan yang dilakukan di sekolah-sekolah akan menghasilkan wirausaha-wirausaha baru di masa depan (Ciputra, 2008). Pendidikan kewirausahaan sejalan dengan prespektif tujuan pembangunan nasional yang termaktub dalam UUD 1945.

Tujuan program tersebut antara lain adalah memajukan kesejahtreraan umum (dalam hal ini kesehatan) dan mencerdaskan kehidupan bangsa( melalui pengetahuan pengelolaan sampah) yang menjadi landasan pikir untuk mengembangkan kesehatan sekaligus kewirausahaan. Dengan demikian, diharapkan akan muncul pola pikir baru, sikap baru, dan kemampuan prima untuk

1

Page 7: CONTOH PKM JADI

menciptakan lingkungan hidup baru yang lebih sehat dna berdikari bagi orang lain dan diri sendiri.

1.2 Perumusan MasalahAdapun rumusah masalah dalam proposal ini adalah bagaimana program

pengelolaan limbah dan sampah domestik maupun industi kecil yang ada dapat terlaksana sehingga tercipta lingkungan yang sehat, bersih , rapi, indah dan selamat.

1.3 Potret, Profil dan Kondisi Khalayak SasaranDaerah desa Kliwonan merupakan sebuah desa yang terletak di pinggiran

aliran Sungai Bengawan Solo dimana masyarakatnya mayoritas bekerja sebagai petani dan juga terdapat banyak home industy batik tulis maupun Printing sehingga selain limbah domestic didesa kliwonan juaga terdapat limbah industy hasil dari pengolahan dan pembuatan Batik. Banyak diantara warga masih kurang kesadaranya dalam membuang dan mengelola samapah sehingga tidak ada program khusus untuk mengatasi perilaku pembuangan sampah yang baik dan benar. Warga yang kebanyakan berprofesi sebagai petani maupun pembatik terkadang tidak memperhatikan bagaimana membuang smapah yang benar seperti plastic sisa pupuk dan obat tanaman yang seharusnya digolongkan sebagai limbah B3 secara sembarangan.1.4 Kondisi dan Potensi Wilayah

Semakin lama perkembangan teknologi dan pengetahuan yang meningkat menjadikan warga desa juga telah mendapatkan informasi dari berbagai suber baik melalui media cetak maupun online. Semakin tinggi nya minat dan kesadran warga terhadap kesehatan dan kepedulian terhadap lingkungan yang terus dikembangkan melalui berbagai cara yang salah satunya dengan pembuatan program kreatifitas mahasiswa yang dimasa depan akan membantu terlaksananya masyarakat sehat, rapi, aman dan selamat.1.5 LuaranKegiatan Program Kreatifitas Mahasiswa yang akan dilaksanakan ini dapat memberikan beberapa manfaat antara lain :1) Jasa

Adanya program pengelolaan sampah yang dilakukan mandiri oleh masyarakat baik sampah domestik maupun sampah lainnya seperti sampah daur ulang, dan lainya secara gratis dengan sekaligus memberikan pengarahan dan sosialisai tentang pengelolaan sampah dengan teknik pemisahan yang tepat, tempat penampungan sampah sementara, Kreasi pembuatan karya seni dann multiguna daro bajan daur ulang.

2) DesainPengelolaan sampah secara terpadu dengan sistem partisipsi aktif warga

maupun mahasiswa, sehingga tercipta masyarakat yang mandiri dan kreatif

2

Page 8: CONTOH PKM JADI

serta bentuk baru kewirausahaan dan penjalinan mitra di masa yang akan dating.

3) BarangHasil kreasi warga dari smapah daur ulang sehingga dapat dimanfaatkan atau

dijual kembali sebagai karya atau barang multiguna. Peralatan penunjang pengolahan sampah yang disediakan mahasiswa sebagai modal awal untuk kelanjutan pengelolaan limbah secara mandiri oleh warga

4) Artikel Artikel akan diterbitkan melalui jurnal online dan berisi tentang kegiatan

dan progam pengelolaan sampah maupun sosialisasi peduli lingkungan.

3

Page 9: CONTOH PKM JADI

BAB 2. GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN

Masyarakat di desa Kliwonan, Masaran, Sragen kebanyalan berprofesi sebagai petani dan pengusaha maupun pekerja batik. Hal yang menjadikan warga masih awam Penjelasan mengenai kondisi masyentang pengelolaan sampah dan limbah dengan baik dan benar. Banyaknya home industry batik yang berpotensi menghasilkan limbah sisa pengolahan dan pewarnaan batik jika tidak dikeklola secara baik dan benar dapat berpotensi menimbulkan pencemaran lingkungan terutama terhadap air tanah. Dengan adanya pusat pengelolaan sampah dalma kegiatanya akan dimasukan agenda sosialisasi menyangkut pengelolaan limbah tersebut agar tidak mengotori lingkungan maupun menimbulkan pencemaran.

Dalam keseharianya pengelolaan sampah di desa kliwonan sangat tidak memperhatikan adanya pemisahan dan klasifikasi sampah, jadi jika ada sampah hanya dibakar atau dibuang ke aliran sungai yang semakin lama malah menimbulkan masalah baru yaitu pencemaran lingkungan berupa asap serta potensi bencana banjir di masa depan.

4

Page 10: CONTOH PKM JADI

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

Program Bank sampah ini akan memerlukan suatu tempat khusus yang strategis yang dapat dijadikan pusat pengelolaan sampah baik organik maupun non organik. usaha tersebut dapat tercapai dengan menjalin kerja sama dengan instanai setempat maupu dengan warga masyarakat. Kerjasama dengan instanai berupa sistem perijinan dan pemilihan lokasi yang tepat. Dan kerja sama dengan warga untuk ikut serta berpartiaipasi dalam kegiatan pengelolaan sampah tersebut.

Dalam pelaksanaanya akan dibagi tugas dan tanggungjawab mahasiswa sebagai koordinator lapangan sesuai jadwal yang terlampir sedangkan warga sebagai peserta yang berperan aktif dan didukung perangkat desa yang berperan sebagai badan pengawas terlaksananya kegiatan dengan baik dna lancar serta mendukung sarana dan prasarana yang dibutuhkan dalam pelaksanaan kegiatan.

5

Page 11: CONTOH PKM JADI

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 4.1 Ringkasan Anggaran Biaya PKM-MNo. Jenis Pengeluaran Biaya (Rp.)

1Peralatan penunjangditulis sesuai kebutuhan (15–25%)

Rp 890.000

2Bahan habis pakaiditulis sesuai dengan kebutuhan (30–40%)

Rp.2.875.000

3Perjalananjelaskan kemana dan untuk tujuan apa (15–25%)

Rp 100.000

4Lain-lainadministrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan (Maks. 1%)

Rp 95.000

Jumlah Rp 3.765.000

4.2 Jadwal Kegiatan (4 bulan)

Tabel 4.2 Jadwal Kegiatan PKM-MNo. Kegiatan Bulan ke-1 Bulan ke-2 Bulan ke-3 Bulan ke-41 Persiapan                              

2Pertemuan pertama dan pengarahan                                

4Kegiatan 1 + sosialisasi                                

5Kegiatan 2 + pemeriksaan                                

6Evaluasi dan laiporan                                

6

Page 12: CONTOH PKM JADI

DAFTAR PUSTAKA

Ciputra, 2008. Ciputra Quantum Leap. Jakarta: Elex Media Komputindo Harian Kompas. Terbit tanggal 16 september 2009. Kewirausahaan Perguruan Tinggi.

Sumakmur, 2014. Higiene perusahaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja.. Jakarta: Sagung Seto. 2014

7

Page 13: CONTOH PKM JADI

Lampiran 1. Biodata Ketua, Anggota dan Dosen PembimbingBiodata Ketua PelaksanaA. Identitas Diri

1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin L/P

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 E-mail

7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA

Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1

2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1

2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Surakarta, ... September 2015Pengusul,

TTDNama Lengkap

1

Page 14: CONTOH PKM JADI

Biodata Anggota PelaksanaA. Identitas Diri

1 Nama Lengkap

2 Jenis Kelamin L/P

3 Program Studi

4 NIM

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 E-mail

7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMA

Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1

2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1

2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Surakarta, ... September 2015Pengusul,

TTD

Nama Lengkap

2

Page 15: CONTOH PKM JADI

Biodata Dosen PembimbingA. Identitas Diri

1 Nama Lengkap (dengan gelar)

2 Jenis Kelamin L/P

3 Program Studi

4 NIDN

5 Tempat dan Tanggal Lahir

6 E-mail

7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

S1 S2 S3

Nama Institusi

Jurusan

Tahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1

2

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari pemerintah, asosiasi atau institusi lainnya)

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah

Waktu dan Tempat

1

2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM Pengabdian Kepada Masyarakat.

Surakarta, ... September 2015Pembimbing,

TTD

Nama Lengkap

3

Page 16: CONTOH PKM JADI

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

Justifikasi pemakaian: Tujuan pemakaian materialKeterangan berisi keterangan tambahan dari material yang diajukan

1. Peralatan penunjang (15-25%)

Material

JustifikasiPemakaian

Kuantitas HargaSatuan (Rp)

Keterangan

Drum sampah ukuran besar

Klasifikasi sampah(organik,non organik/daur ulang, B3)Penampunan dan pemrosesan kompos

8 80.000 640.000

Trash bag Proses kompos 10 15.000 150.000ATK dan peralatan

kreasi sampah daur ulang

2 50.000 100.000

SUB TOTAL (Rp) 890.000

2. Bahan Habis Pakai (30-40%)

Material

JustifikasiPemakaian

Kuantitas HargaSatuan (Rp)

Keterangan

Konsumsi Acara pembukaan

250 10.000 2.500.000

Sosialisasi ,pembuatan kreasi

25 5.000 125.000

acara penutup 250 10.000 250.000SUB TOTAL (Rp) 2.875.000

3. Perjalanan (15-25%)

Material

JustifikasiPemakaian

Kuantitas HargaSatuan (Rp)

Keterangan

Perjalanan ketempat/kota - n

perjalanan dengan sepeda motor

4 orang 2 sepeda motoKali 4 m

50.000 100.000

SUB TOTAL (Rp) 100.000

4. Lain-lain (administrasi, publikasi, seminar, laporan, lainnya, maks 10%)

Material

JustifikasiPemakaian

Kuantitas HargaSatuan (Rp)

Keterangan

Brosur warga 50 1.000 50.000Laporan Pertanggungjawaban

Pihak Kelurahan

3 15.000 45.000

4

Page 17: CONTOH PKM JADI

setempat, fakultas, dikti

SUB TOTAL (Rp) Rp.95.000TOTAL (KESELURUHAN) (Rp.) Rp. 3. 750.000

5

Page 18: CONTOH PKM JADI

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

No Nama /NIM ProgramStudi

BidangIlmu

AlokasiWaktu(jam/minggu)

Uraian Tugas

1 Ilham Aryo Pamungkas

D3 Hiperkes dan Keselamatan Kerja

Kesehatan keselamatan kerja dan lingkungan

2 Pengelolaan sampah domestik

2 Ervinna Tiara Nadya P

D3 Hiperkes dan Keselamatan Kerja

Kesehatan keselamatan kerja dan lingkungan

2 pengelolaan sampah B3, anorganik dan kompos

3 Tika Nur Laili L D3 Hiperkes dan Keselamatan Kerja

Kesehatan keselamatan kerja dan lingkungan

2 Pengelolaan sampah daur ulang dan karya kreasi sampah

4 Tika Nur Laili L D3 Hiperkes dan Keselamatan Kerja

Kesehatan keselamatan kerja dan lingkungan

2 Pengaturan dan koordinasi warga dengan mahasiswa dan penyedia pelalatan

6

Page 19: CONTOH PKM JADI

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Saya yang menandatangani Surat Pernyataan ini:

Nama : NIM : Program Studi : Fakultas :

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Pengabdian Kepada Masyarakat saya dengan judul:…………………………………………………………………….....……………………………………………………………………............................yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Surakarta, ... September 2015

Mengetahui/Menyetujui,Wakil Rektor IIIBidang Kemahasiswaan,

Prof . Dr. Ir. DARSONO M.Si NIP. 196606111991031002

Yang Menyatakan,

Meterai Rp 6.000,- Tanda tangan

Nama Lengkap NIM:

Page 20: CONTOH PKM JADI

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan dari Mitra (belum ada)

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA USAHA DALAM PELAKSANAAN

PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : ___________________________________Pimpinan Mitra Usaha: ___________________________________Bidang Usaha : ___________________________________Alamat : ___________________________________

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan Program Kreativitas Mahasiswa Pengabdian Kepada Masyarakat

Nama Ketua Tim Pengusul : ___________________________________Nomor Induk Mahasiswa : ___________________________________Program Studi : ___________________________________Nama Dosen Pembimbing : ___________________________________Perguruan Tinggi : ___________________________________

guna menerapkan dan/atau mengembangkan IPTEKS pada tempat usaha kami.

Bersama ini pula kami nyatakan dengan sebenarnya bahwa di antara pihak Mitra Usaha dan Pelaksana Kegiatan Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan ikatan usaha dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Surakarta, ... September 2015

Yang menyatakan,

Meterai Rp 6.000,- Tanda tangan dan Cap

( Nama Pemimpin Mitra )

Page 21: CONTOH PKM JADI

Lampiran 6. Denah Detail Lokasi Mitra Kerja