SURAT KEPUTUSANDIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASARNOMOR : /SK / RSUKI / TAHUN 2014

TENTANG

Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR

Menimbang:

Mengingat:a.

b.

c.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit wajib mempunyai data statistic yang up to date; bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Panduan Pengisian Berkas Rekam Medis sebagai kewajiban bagi petugas untuk mengisi berkas rekam medis diseluruh pelayanan di RSU Kasih Ibu Denpasar;bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Kasih Ibu Denpasar.

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ;Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah diubah beberapakali, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844); Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072) ;Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan-Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234);Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik;

MEMUTUSKANMenetapkan :

Pertama: Memberlakukan Surat Keputusan Direktur RSU Kasih Ibu Denpasar Tentang Panduan Pengisian Rekam Medis Kedua: Pedoman Pengisian Rekam Medis sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.Ketiga ; Keputusan ini berlaku terhitung sejak tanggal ditetapkan sampai ada ketentuan lain yang mengatur hal yang sama.Keempat: Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Denpasar Pada tanggal : DIREKTUR RSU KASIH IBU DENPASAR

dr. I Gusti Ngurah Rai, MM

Lampiran Surat Keputusan Direktur Badan Rumah Sakit Umum Tabanan.Nomor: /SK / RSUKI / 2014

Tanggal: .

Panduan pengisian Berkas rekam medis DI RUMAH SAKIT UMUM KASIH IBU DENPASAR

Kewajiban petugas untuk mengisi berkas rekam medis secara jelas, benar, lengkap dan tepat waktu1. Jelas adalah : dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan2. Benar : adalah sesuai dengan bukti diri pasien3. Lengkap : adalah berkas rekam medis yang diisi secara lengkap sesuai dengan pedoman4. Tepat waktu : adalah penyelesaian atau pengisian rekam medis sesuai dengan batas waktu yang telah ditetapkan dalam pedoman (2x24 jam berkas kembali ke Unit rekam medis, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan dan kembali ke Instalasi rekam medis, 30 hari semua laporan PA selesai untuk disimpan.)

Komponen kelengkapan berkas rekam medis :

I. Dokumen rekam Medis Rawat Jalana. Identitas Pesien b. Tanggal dan waktu c. Anamnesisd. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang e. Diagnosisf. Rencana penata laksanaan g. Pengobatan / tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan i. Pasien gigi dilengkapi dengan Odontogram Klinik j. Persetujuan tindakan bila diperlukan k. Summary list (ringkasan setiap kedatangan pasien ke Rawat jalan)

II. Dokumen Rekam Medis Rawat Inapa. Identitas Pesien b. Tanggal dan waktu c. Anamnesisd. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang e. Diagnosisf. Rencana penata laksanaan (care plan komprehensif)g. Pengobatan / tindakan h. Persetujuan tindakan bila diperlukan i. Catatan perkembangan klinis terintegrasi j. Ringkasan Pulang (discharge summary)k. Nama dan tanda tangan dokter l. Pelayanan lain yang telah diberikan m. Untuk pasien Gigi, Odontogram klinik

III. Dokumen rekam Medis Gawat Darurata. Identitas Pesien b. Kondisi Pasien saat sampai di Sarkes c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Anamnesisf. Hasil Pemeriksaan Fisik dan Penunjang g. Diagnosish. Pengobatan / tindakan serta rencana pelayanan selanjutnya.i. Ringkasan kondisi saat pasien saat meninggalkan IGD (discharge summary) dan rencana selanjutnyna j. Nama dan tanda tangan dokter k. Sarana transpotasi utk IGD yang akan pindah perawatan l. Pelayanan lain yang telah diberikan

IV. Informasi yang digunakan untuk menganalisa angka KLPCMa. Diagnosa Utama b. Resume medis c. Catatan obat atau duplikat resep dan hasil pemeriksaan penunjang d. Laporan tindakan / operasi e. Asuhan Medis Dan Menurut UU no 29/2004 pasal 46 dan pasal 47 ditambah lagi 3 informasi yang harus didokumentasikan, yaitu rencana pelayanan lengkap, penjelasan hasil pengobatan dan edukasi pasien. f. Nama dokter yang melayani g. Waktu pelayanan / tindakan h. Tanda tangan Dokter

V. Informasi yang wajib diisi oleh DPJP dalam dokumen rekam medis adalah :Diagnosa masuk dan keluar rumah sakita. Pemeriksaan awal pasien masuk rumah sakitb. Rencana pelayanan lengkap pasien selama dirawat (care plan medis)c. Penjelasan DPJP kepada pasien tentang rencana pelayanan dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan hasil yang tidak diharapkan.d. Perjalanan penyakit dan instruksi harian dalam catatan perkembangan klinis terintegrasi.e. Resume pelayanan medis

VI. Informasi yang wajib diisi oleh staf keperawatan :a. Pengkajian keperawatan/assesmen awal keperawatanb. Rencana keperawatan dan intervensi keperawatanc. Skrining status nutrisi, status psikologis/emosional, status sosial ekonomis dan keluhan nyeri.d. Catatan perkembangan klinis terintegrasie. Rencana pemulangan pasien terutama pemulangan kritis (discharge planning)

VII. Informasi yang wajib diisi oleh staf non keperawatan (farmasi,nutrisi, dll) :a. Pengkajian khusus (nutrisi, reaksi obat, efek samping obat,fisioterapi dll VIII. Mekanisme transfer informasi medis dalam berkas rekam medis :

1. Unit kerja Pendaftaran pasien/Admision Pasien datang ke RSU Kasih Ibu Denpasar masuk ke ruang Pendaftaran (TPPRJ/TPPRI) Pasien akan dibuatkan berkas rekam medis (rawat jalan /rawat inap)Berkas rekam medis dikirimkan ke Klinik untuk pasien rawat jalan dan IGDPasien IGD atau rawat jalan yang perlu dirawat akan dibuatkan berkas rekam medis rawat inap2. Dokter UmumDokter umum di IGD/Klinik umum akan menulis semua data medis pasien yang diperiksanya pada berkas rekam medis.Apabila pasien dikonsulkan kepada dokter konsulen maka dokter umum akan menulis surat konsul pada lembar konsul yang ada atau pada lembar rekam medisDokter konsulen akan menjawab konsul secara tertulis pada lembar konsul/lembar rekam medis3. LaboratoriumPermintaan untuk pemeriksaan lab dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan lab, dengan menuliskan diagnosa klinis, catatan klinis ringkas dan pemeriksaan yang diminta.Jawaban hasil pemeriksaan lab ditulis dalam blanko jawaban dalam bentuk data angka dan ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter patklin.4. RadiologiPermintaan pemeriksaan radiologi/USG dibuat oleh dokter pada blanko pemeriksaan radiologi, dengan menuliskan diagnosa dan temuan klinis serta menuliskan foto rontgen /USG yang diminta.Jawaban hasil pemeriksaan radiologi/USG ditulis dalam blanko jawaban radiologi dalam bentuk ekspertise yang ditanda tangani oleh dokter radiologi, disertai dengan film foto/foto USG.5. ApotikPermintaan obat dan alkes untuk pasien ditulis oleh dokter dalam lembar resep6. Ruang Perawatan ( Rawat Inap )Untuk merawat pasien dokter umum/dokter konsulen akan membuat surat permintaan rawat yang ditujukan kepada TPPRI, selanjutnya TPPRI akan menyiapkan berkas rawat inap.Dokter yang merawat akan mengisi berkas rekam medis pada lembar pemeriksaan awal dengan menuliskan diagnosa kerja dan diagnosa banding, serta rencana pelayanan untuk pasien ybs.7. PMI/BANK DARAH RUMAH SAKITBila dokter yang merawat pasien merasa perlu melakukan transfusi darah atau komponen darah, maka dokter akan menulis permintaan darah pada blanko permintaan darah dari PMI yang berisi jenis darah serta jumlah darah yang diminta.Selanjutnya blanko permintaan darah akan dibawa ke UTD-PMI berikut contoh darah pasien.8. DOKTER KONSULENDokter Konsulen akan menjawab konsul dari dokter umum dengan menulis pada lembar konsul.Dokter konsulen juga dapat mengkonsulkan pasiennya kepada dokter konsulen lainnya, atau menjawab konsul dari dokter konsulen lain, dengan menulis pada lembar konsultasi pasien.Semua lembar konsul merupakan bagian dari berkas rekam medis.9. OKApabila dokter konsulen merencanakan untuk melakukan tindakan operasi pada pasiennya, maka dokter akan menulis pada rekam medis pasien (instruksi dokter).Selanjutnya perawat ruangan akan menghubungi petugas kamar bedah (OK) untuk menjadwalkan operasi dan petugas OK akan menuliskan jadwal operasi pada papan jadwal operasi yang ada di kamar bedah agar dapat dibaca oleh semua petugas OK .10. UNIT GIZIDokter Umum/ Konsulen akan menuliskan diet yang dibutuhkan untuk pasien yang dirawat pada berkas rekam medis (pada lembar instruksi dokter).Selanjutnya perawata ruangan akan melaporkan jenis diet pasien ybs kepada unit Gizi, untuk dibuatkan makanan yang sesuai.

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN BERKAS REKAM MEDIS

A. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT JALAN :Rekam Medis Rawat Jalan (Poliklinik)Rekam Medis Rawat JalanLembar formulir poliklinik digunakan untuk pasien yang berobat jalan.Rekam Medis Rawat Jalan berisi :Kulit Rekam Medis (Sampul RM) Berisi :a. No RM ( Nomor Rekam Medik )Ditulis oleh perawat rawat jalan dengan angka 6 angka (digit), dan ditulis pada saat pasien berobat pertama kali.b. NamaDitulis oleh perawat rawat jalan. Untuk penulisan nama pasien, perawat menulis nama pasien dengan nama lengkap sesuai Kartu Tanda Penduduk dengan Huruf Besar /Balok.

NOMOR FORMNAMA FORM & PENGGUNAAN PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS.

RM.1/ TINDAKAN/RSUKI/2014FORMULIR TINDAKAN MEDIKFormulir ini digunakan utk mendokumentasikan seluruh tindakan / pelayanan yang terkait tarif rumah sakit Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan petugas lainnya yang melakukan tindakan Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolom Pencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan tindakan

RM.3.1 /DALAM /RJ /2013SMF PENYAKIT DALAM Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan lengkap dan jelas. Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh perawat, Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan Nyeri, Tanda-tanda vital, Pemeriksaan Fisik, diisi oleh dokter. Kolom Hasil Pemeriksaan penunjang, Diagnosa kerja, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa

RM.3.2/ BAYI/RJ /2013ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian asuhan kebidanan Bayi baru lahir Formulir ini diisi bidan yang pertama mengkaji pasien Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh bidan atau dokter pertama melakukan pengkajianA. Data subyektif: 1. Riwayat Prenatal; ditulis dan diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap2. Riwayat Intra natal; ditulis dan diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap3. Faktor resiko infeksi; diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkapB. Data Obyektif;1. Kondisi Bayi menit pertama; ditulis dan diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap2. APGAR SCORE; ditulis data Apparence, Pulse, Gramace, Activity, Reflex bayi dengan lengkap pada kolom yang tersedia3. Keadaan Umum; ditulis sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap4. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap5. Data Penunjang; laboratorium, dll diisi lengkap

C. Analisa; ditulis diagnose kebidanan sesuai hasil pengkaijan D. Penatalaksanaan; ditulis pelaksanaan dan hasil E. Pernyataan telah diberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE); diisi lengkap dan dilengkapi dengan nama, tanda tangan petugas, pasien/keluarga.

RM.3.2.1/ ANAK/RJ/ 2013SMF ANAK Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan lengkap dan jelas. Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh perawat, Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik,Diagnose, Disposisi dan Terapi diisi oleh dokter yang merawat. Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa.

RM.3.3/ BEDAH/RJ/2013

SMF BEDAH(Bedah Umum, Orthopedi dan Urologi) DATA AWAL Rujukan, TANDA VITAL ( Diisi sesuai isian form oleh perawat), RIWAYAT KEPERAWATAN, Keluhan Utama, Psikososial, KEBUTUHAN KOMUNIKASI/ PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN diisi dengan lengkap oleh perawat. Nutrisi, diisi olehperawat dengan konsul kepada petugas gizi. Tanda tangan dan nama Perawat diisi oleh perawat yang melakukan pengkajian awal. DATA MEDIS (Diisi oleh dokter dengan lengkap dan jelas dibaca) ANAMNESA, RIWAYAT ALERGI, PENILAIAN NYERI, PEMERIKSAAN FISIK, STATUS LOKASIS, RENCANA KERJA, HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG, DIAGNOSA ICD-X, TERAPI Tanda Tangan dan Nama Dokter , DiReview oleh dokter yang merawat, DISPOSISI.

RM.3.4/ OBGYN./RJ/2013PENGKAJIAN KEBIDANAN & KANDUNGAN GAWAT DARURATFormulir ini digunakan untuk mendokumentasikan pengkajian kebidanan dan kandungan Formulir ini diisi bidan atau dokter yang pertama mengkaji pasien Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK Data social pasien (sumber data dan lain-lain) diisi oleh bidan atau dokter pertama melakukan pengkajianA. Data subyektif: 1. Keluhan utama; tuliskan keluhan yg paling dirasakan oleh pasien saat pengkajian2. Riwayat keluhan; tuliskan keluhan yang dirasakan oleh pasien sebelum datang ke rumah sakit3. Riwayat menstruasi; tuliskan umur menarche, siklus haid dan jumlah darah haid (dengan menanyakan berapa kali pasien mengganti pembalut tiap harinya selama menstruasi), beri tanda rumput () pada kotak yang tersedia tulis sesuai gangguan haid yang pernah dialami pasien4. Riwayat perkawinan; beri tanda rumput () sesuai kolom yang tersedia5. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas; ditulis sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap6. Riwayat KB terakhir; ditulis dan diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap7. Kehamilan ini; ditulis dan diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap.8. Riwayat penyakit yang lalu/operasi; ditulis dan diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap9. Riwayat alergi ; ditulis dan diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap10. Riwayat penyakit keluarga; ditulis dan diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap11. Riwayat ginekologi; ditulis dan diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap12. Kebutuhan bio, psiko, social, cultural; ditulis dan diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap13. Penilaian nyeri; ditulis dan diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap14. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran; ditulis dan diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkapB. Data Obyektif;1. Pemeriksaan Umum; ditulis dengan lengkap pada kolom yang tersedia2. Pemeriksaan fisik; ditulis dan diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap3. Pemeriksaan kebidanan; ditulis dan diberi tanda rumput () sesuai dengan kolom yang tersedia dengan lengkap4. Kesimpulan pemeriksaan penunjang; ditulis dengan lengkap pada kolom yang tersediaC. Analisa; ditulis diagnose kebidanan sesuai hasil pengkaijan D. Penatalaksanaan; ditulis pelaksanaan dan hasil E. Pernyataan telah diberikan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE); diisi lengkap dan dilengkapi dengan nama, tanda tangan petugas, pasien/keluarga.

RM.3.4/OBGYN/RAJAL/2013LEMBAR OBSERVASI Formulir ini dituliskan oleh bidan atau dokter yang menangani pasien Kolom tanggal/jam, profesi; diisi lengkap Kolom Tanda-Tanda Vital diisi data Tekanan Darah, Frekwensi nadi, suhu, frekwensi pernafasan Kolom HIS; diisi data kontraksi rahim dalam 10 menit dengan ditulis lengkap durasinya Kolom DJJ (denyut jantung janin); diisi data jumlah denyut jantung janin dalam satu menit, regular/ irregular Kolom PPV (pengeluaran per vaginam); diisi data pengeluaran per vaginam; jenis (darah, lendir bercampur darah, cairan ketuban, lendir, dll), jumlah, warna, dan bau secara lengkap Kolom VT (Vaginal Toucher); diisi data lengkap sesuai urutan VT (Vulva/Vagina, Portio, Pembukaan, Eff, Ket, Presentasi, denominator, moulage, Penurunan, TT BK/Tali pusat, kesan panggul) Kolom intake output; diisi data cairan masuk dan cairan keluar dengan lengkap Kolom nama dan paraf; diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan tindakan

RM.3.5/ JANTUNG/ RJ/2013Jantung & Kardiovaskuler utk Pengkajian pasien di poli jantung Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan perawat secara terintegrasi Kolom Diagnosa Kardiologis, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa

RM.3.6/ SARAF/ RJ/2013SMF NEUROLOGI Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri, KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh perawat poli Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil pemeriksaan penunjang, DIAGNOSA TOPIS TERAPI / TINDAKAN DIAGNOSA KERJA DIFERENSIAL DIAGNOSA USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG,DISPOSISI, diisi oleh dokter. Tanda Tangan dan Nama Dokter diisi oleh dokter yang melakukan pengkajian.

RM.3.7/ JIWA/ RJ/2013ILMU PENYAKIT JIWA Kolom Rujukan, ALERGI TERHADAP, Penilaian Nyeri, KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN diisi oleh perawat poli. ANAMNESA, STATUS PSIKIATRI, STATUS INTERNE, STATUS NEUROLOGI, TERAPI / TINDAKAN, RENCANA KERJA, DISPOSISI dan Tanda Tangan dan Nama Dokter, diisi oleh dokter yang mengkaji dengan lengkap dan jelas dibaca.

RM.3.8/ MATA/ RJ/2013ILMU PENYAKIT MATA Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan lengkap dan jelas. Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh perawat, Kolom anamnesa, Status Opthalmologi, Diagnose, , Komplikasi, Disposisi dan Terapi diisi oleh dokter.i Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa.

RM.3.9/THT/RJ/2013SMF TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli dengan lengkap dan jelas. Kolom Rujukan, nama keluarga yg bisa dihubungi dan Kolom Pengkajian alergi diisi dengan lengkap oleh perawat, Kolom anamnesa, pemeriksaan fisik,Diagnose, Disposisi dan Terapi diisi oleh dokter.i Kolom tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa.

RM.3.10/ GIGI DAN MULUT/ RJ/2013PENGKAJIAN GIGI DAN MULUT Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli Kolom data Awal, Riwayat Keperawatan, kebutuhan komunikasi dan Nutrisi diisi oleh Perawat. Tanda tangan dan nama perawat diisi oleh Perawat. Kolom anamnesa, riwayat alergi, kenyamanan, riwayat penyakit, riwayat operasi, riwayat pengobatan, pemeriksaan gigi, diisi oleh dokter. Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa

RM.3.11/ KULIT/ RJ/2013SMF KULIT & KELAMIN Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan tanda-tanda vital, status dermatologi diisi oleh dokter. Kolom rencana awal, Hasil pemeriksaan penunjang, Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, catatan dan tanda tangan serta nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa

RM.3.13/ REHABILITASI MEDIK/ RJ/2013REHABILITASI MEDIS Kolom Identitas pasien diisi oleh perawat poli Kolom Pengkajian alergi, anamnesa, pemeriksaan fisik , Hasil pemeriksaan penunjang diisi oleh dokter dan perawat secara terintegrasi Kolom Diagnosa, Terapi/Tindakan, Rencana Kerja, Disposisi, tanda tangan dan nama dokter diisi oleh dokter yang memeriksa

RM.4.1/ INTEG/ BRSU/2013Diagnosa & Rencana Keperawatan Form Diagnosa Keperawatan diisi oleh perawat dengan melengkapi rumusan diagnose keperawatan dan memberikan tanda (V) pada kolom pilihan intervensi yang dilakukan

RM. 4.2/ INTEG/RAJAL/ 2013CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Digunakan oleh petugas (dokter, bidan, perawat, dll) untuk melakukan komunikasi efektif antar tim kesehatan Pendokumentasian dilakukan olek dokter, perawat, bidan, petugas lain yang menangani pasien Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang melakukan pemeriksaan pasien Kolom catatan perkembangan; Teknik SOAP digunakan pada saat; dokter memeriksa perkembangan kondisi klinis pasien (visite), perawat/ bidan mengevaluasi kondisi pasien secara formatif (pada saat akan operan pasien antar shift), dan pada saat perawat/ bidan melakukan evaluasi sumatif per diagnose keperawatan (baik jatuh tempo kriteria waktu tujuan, maupun akhir perawatan sewaktu pasien boleh pulang)Teknik penulisan SOAP sebagai berikut; S (subyektif) diisi sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi data hasil pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil pemeriksaan fisik petugas, dan hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan, A(analisa) diisi dengan diagnose kebidanan sesuai hasil pengkajian, P (penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil secara lengkapTeknik SBAR digunakan pada saat; perawat/dokter umum/ bidan melaporkan kondisi pasien kepada dokter spesialis (konsultan/ DPJP), pada saat operan pasien antar unit, dan pada saat operan pasien antar rumah sakitTeknik penulisan SBAR sebagai berikut; S (situation) ditulis kondisi klinis pasien terkini baik subyektif maupun obyektif, B (Bakgraound) kondisi/situasi/tindakan/penyakit yang melatarbelakangi kondisi pasien saat ini (missal; pasien post op apendictomy hari pertama..), A (Assesment) analisa perawat/dokter umum/bidan berdasarkan S dan B, dapat ditulis dengan diagnose keperawatan, diagnosa kebidanan, atau problem klinis sesuai patologi penyakit pasien, R (Recommendation) ditulis usulan/saran/masukan tentang penatalaksanaan pasien lebih lanjut, atau rekomendasi/ saran agar DPJP segera datang memeriksa kondisi pasien pada saat emergency. Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter dan ditandatangani oleh dokter yang memberikan instruksi maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan. Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf); diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan tindakan

RM.4.3/ EDU.B/ RAJAL/ 2013CATATAN TERINTEGRASI B. KolomNama, Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi KolomUmur, Ditulis umur pasien saat ini Kolom L/P, Dilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L= laki-laki, P= perempuan. Kolom No. RM, Ditulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang disediakan (8 digit) KolomPenjelasan/KIE, Tuliskan edukasi yang diberikan kepada pasien/ keluarga Edukasi ditulis oleh semua profesi yang merawat pasien apabila ada edukasi lanjutan yang diperlukan oleh pasien/ keluarga pasien. KolomTanggal, Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan KolomMetode/durasi, Tuliskan dengan metode edukasi/ penyuluhan yang diberikan, tulis dengan inisial D (diskusi), Demo (demonstrasi), C (ceramah), S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung), atau bias ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan yang diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan ditulis, misalnya: D / selama 10 menit. Kolomketerangan&evaluasi, Tuliskan tujuan apa yang diharapkan dan evaluasi yang ada pada pasien. Kolomparaf/ nama educator, Diisi paraf dan nama educator yang member edukasi dan tuliskan kode angka sesuai profesi educator, yaitu 1: dokter spesialis/DPJP, 2: dokter umum, 3: dokter gigi, 4: perawat/bidan, 5: apoteker, 6:ahligizi, 7: Phisioterapis. Kolomparaf/ namapasien/ keluarga, Diisi paraf dan nama pasien/ keluarga yang menerima penyuluhan saja

RM.5/HASIL/RAJAL/ 2013HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca. Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil pemeriksaan yg dilakukan. Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan yang diperiksa dan dirulis hasilnya. Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.

B. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK IRDLembar formulir IRD digunakan untuk pasien yang berobat IRD.Rekam Medis IRD berisi :Kulit Rekam Medis (Sampul RM) Berisi :a. No RM ( Nomor Rekam Medik )Ditulis oleh perawat IRD dengan angka 6 digit, dan ditulis pada saat pasien berobat.b. NamaDitulis oleh perawat IRD. Untuk penulisan nama pasien, perawat menulis nama pasien dengan nama lengkap sesuai Kartu Tanda Penduduk dengan Huruf Besar /Balok.

NOMOR FORMNAMA FORM & PENGGUNAAN PETUGAS YANG MENGISI & PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN REKAM MEDIS.

RM.1/TINDAKAN /IRD/2013Form Tindakan Kolom Identitas, Tanggal, Jam, No Registrasi, diisi oleh perawat IRD Kolom No, Nama Tindakan, pelaksana, dan paraf diisi oleh dokter yang memeriksa atau petugas yang melakukan tindakan Kolom tarif dan nomor transaksi diisi oleh petugas kasir

RM.3 /TRIAGE /IRD/2013NoKolomBarisPenjelasan

1TanggalBaris 1Tulis jam datang, jam melakukan triage,dan tanggal pengkajianTulis nama dokter, Perawat yang melakukan pengkajian triage.Tulis Institusi/ nama dokter /petugas kesehatan yang merujuk pasien

2Indentitas Baris 2Tulis indentitas lengkap pasien atau tempelkan barkode bila sudah tersedia.

3Katagori triageBaris 1Centang katagori triage sesuai kondisi pasien dengan kriteria sbb:Merah : gawat daruratKuning : darurat tidak gawat dan gawat tidak daruratHijau : tidak gawat dan tidak daruratHitam : meniggal Tulis riwayat alergi terhadap obat-obat tertentu sesuai pengakuan pasien/keluarga

4Keluhan utamaBaris 1Tulis keluhan yang paling dirasakan pada saat kedatangan pasien.

5Tanda vitalBaris 1Tulis tanda-tanda vital sesuai hasil pengukuran .Tulis lokasi nyeri bila ada dan lingkari angka tingkat/derajat nyeri sesuai hasil pengkajian.Tulis angka skala GCS

6DiagnoseBaris 1Tulis diagnose sementara bila sudah dilakukan pemeriksaan oleh dokter

7Tindak LanjutBaris 1 Centang sesuai tindaklanjut yang akan dilakukan terhadap pasien dan lakukan serah terimaTanda tangan petugas yang melakukan pengkajian dokter/ perawat triage.

RM.3.1 /BEDAH /IRD/2013Pengkajian Awal Pasien Bedah Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD dengan lengkap dan jelas dibaca Rujukan , Nama keluarga yang bisa dihubungi, Alamat, Transportasi waktu dating, diisi oleh perawat IRD. Dokter yang memeriksa, Tanda Tangan Dokter diisi oleh dokter yg memeriksa. INFORMASI TRAUMA, RIWAYAT AMPLE, TINDAKAN PREHOSPITAL, PRIMARY SURVEY, TRAUMA SCORE, REAKSI PUPIL, SECONDARY SURVEY, PENOMORAN LOKASI LUKA, RENCANA KERJA DIAGNOSTIK, KONSULTASI DOKTER SPESIALIS, DIAGNOSA, TERAPI, HASIL PEMBEDAHAN, DIAGNOSA AKHIR, DISPOSISI diisi oleh dokter yang memeriksa dengan jelas dan lengkap.

RM.3.1.1 /MONITORING /IRD/2013Monitoring Pengkajian Awal Pasien Bedah Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat IRD dengan lengkap dan jelas dibaca. EVALUASI RESUSITASI DAN MONITORING, URUTAN RESUSITASI. LABORATORIUM, RADIOLOGI diisi oleh perawat IRD. Prosedur, MONITORING TANDA VITAL DAN AGD, MONITORING CAIRAN diisi oleh dokter.

RM.3.2 /NON BEDAH/IRD/2013Pengkajian Awal Pasien Non Bedah

RM.3.2 /KANDUNGAN/IRD /2013Pengkajian Awal Pasien Kandungan Kolom Identitas pasien, sumber data, rujukan, nama keluarga, alamat dan nomor telpon dan trasportasi waktu datang diisi oleh bidan Kolom data subjektif diisi oleh bidan Kolom data objektif diisi oleh dokter.Kolom Analisis diisi oleh Bidan.

RM.5 /HASIL /IRD/2013Catatan Hasil Pemeriksaan Penunjang Kolom Nama;,Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca. Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil pemeriksaan yg dilakukan. Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan yang diperiksa dan dirulis hasilnya. Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.

RM. 6 /ASUHAN KEPERAWATAN /IRD/2013NoKolomBarisPenjelasan

1Kolom tanggalBaris 1 Baris 2Isi tanggal, jam saat pengkajian.Nama dokter yang memeriksa dan perawat yang melakukan pengkajian

2Primary SurveyBaris 1,2,3,4 Baris 4 Baris 4:Centang/beri tanda rumput pada kotak sesuai kondisi pasien saat melakukan pengkajian.Reflek mata ditulis tanda positih (+) atau negatif (-) dan GCS ditulis skala angka sesuai kondisi pasien.

3Secondary SurveyBaris 1,2,3,4: Baris 1,2 Baris 3:Tulis tanda-tanda vital saat pemeriksaan pertama.Beri tanda panah pada gambar dan centang dalam kotak sesuai hasil pengkajian.Isi numerik berat badan, tinggi sesuai kebutuhan/kalau diperlukan.Skala nyeri lingkari pada angka sesuai status nyeri pasien.Diagnose Medik: tulis diagnose sesuai hasil pemeriksaan dokter jaga.

4Riwayat PengobatanBaris 1: Baris 2:Tulis penyakit yang pernah diderita sebelumnya ( diluar keluhan saat ini ) dan riwayat pengobatan yang pernah dialami.tulis pengobatan sebelum ke IGD, yang sudah dilakukan terhadap keluhan saan ini.

5Masalah KeperawatanBaris 1 Baris 2::Centang masalah keperawatan berdasarkan hasli pengkajian dan pemeriksaan, baik aktual, potensial /resiko.Centang rencana keperawatan yang akan dilakukan sesuai dengan masalah pasien.

6Monitoring tanda vital ,obat, dan cairanGCSAGDBaris 2 dstnyaTulis angka sesuai dengan pemantauan pasien dan jam dilakukan pemantauan.Tulis.Tulis angka GCS dan total hasilnya sesuai jam pemantauan.Gambar bulatan besarnya pupil dan reflek ditulis (+) atau (-) pada kedua belah mata kiri dan kanan.Tulis hasil lab yang perlu dipantau dan jam hasil dilakukan pemeriksaan.

7Pemberian ObatBaris 1 dstnyaTulis nana obat yang diberikan; oral, Injeksi dll, dan dosis dalam miligram. Pada kolom jam tulis jam kalau obat sudah diberikan.

8Cairan MasukBaris 1 dstnyaTulis jumlah cairan dalam cc/ml cairan yang sudah 9masuk baik oral, lewat NGT selama pemantauan di IGD. Tulis jenis cairan/infus dan volume yang sudah masuk . Bila terpasang lebih dari satu infus tulis pada infus 2.Tulis total jumlah cairan yang sudah masuk selama pemantauan di IGD.Tulis jumlah cairan keluar kalau ada baik dari drain, muntah ataupun urine.

10Prosedur dan informasiBaris 1 dstnyaCentang disebelah alat medis dan tulis nomor ukuran alat medis yang terpasang bila ada, jam dilakukan pemasangan dan petugas yang melakukan tindakan. Pada kolom lain-lain tulis alat medis yang belum tercantum.

11Pemberian informasi dan edukasiTulis informasi penting yang telah diberikan pada pasien atau keluarganya dan mintakan tandatangan pada yang diberikan informasi. Tulis tandatangan petugas yang melakukan pengkajian.

12Informasi pemindahan Baris 1Baris 2Centang sesuai tindaklanjut pasienCentang pada kotak bila sudah diberikan dan tulis tanggal periksa kembali bila pasien dipulangkan dan poliklinik/RS/dll tujuan periksa kembali.

13Pulang paksaBaris 2Beri informasi pada pasien/keluarga dan cetang kalau sudah diberikan informasi dan tulis alasannya. Bila tetap pada pilihan pulang atas permintaan sendiri, lengkapi dengan surat/blanko pulang paksa.

14Meninggal Baris 2Tulis jam pasien dinyatakan meniggal oleh dokter jaga, causa dari dokter dan jam ditranfer ke ruang jenasah.

15MinggatBaris 2Tulis jam pasien diketahui minggat, centang petugas yang dilaporkan dan tulis nama petugas

16MRSBaris 2Tulis jam pemesanan kamar, jam pasien ditranfer ke ruangan dan nana ruangan yang dituju.Tanda tangan dan nama jelas petugas yang mengantar.Lakukan serah terima diruangan tentang kondisi terkahir pasien, obat, instruksi lanjutan dll.Bila serah terima sudah dapat diterima , petugas ruangan yang menerima memberi tandatangan dan tlis nama terang.

C. PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN FORM REKAM MEDIK RAWAT INAP

RM 1./TINDAKAN /BRSU/2013FORMULIR TINDAKAN MEDIK Formulir ini digunakan utk mendokumentasikan seluruh tindakan / pelayanan yang terkait tarif rumah sakit Formulir ini di isi oleh dokter, perawat, bidan dan petugas lainnya yang melakukan tindakan Identitas pasien ditempel dengan print out barcode, apabila print out barcode habis identitas pasien ditulis dengan huruf capital sesuai KTP atau KK Seluruh kolom dilengkapi sesuai dengan judul kolomPencatatan dilakukan segera setelah selesai melakukan tindakan

RM.3/RMK/RI /2013 RINGKASAN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT Formulir ini digunakan untuk mendokumentasikan ringkasan keluar masuk & perpindahan pasien antar unit Berisi tentang identitas lengkap pasien seperti, nama pasien, No RM,No Tahunan,umur,jenis kelamin,agama,nama ayah,nama ibu,nama suami/ istri,pandidikan,cara masuk RS, status perkawinan, kasus polisi, peserta PHB / ASKES, alamat lengkap, nama penanggung jawab, di rujuk oleh, ruang atau kelas, tanggal masuk dan jam, tanggal keluar dan jam, tanggal meninggal dan jam, lama dirawat, nama dokter jaga / poliklinik dokter ruangan disertai paraf dokter, diagnosa utama, diagnosa tambahan, No Code ( kode diagnose penyakit ), nama oprasi/ biopsi, keadaan keluar, nama dokter penanggung jawab, dan sebab kematian.Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) khusus untuk Diagnosa akhir dan keadaan keluar pasien (kecuali pada pasien dengan APS dan pasien meninggal pada saat DPJP tidak di RSU, diisi oleh dokter jaga).

RM / 4.1.1-36 / D.KEP / BRSU / 2013RENCANA KEPERAWATANKolom ini diisi, Setelah dilakukan pengkajian kemudian pilih lembaran diagnose keperawatan sesuai form 4.1.1 36.

RENCANA DAN IMPLEMENTASIRM 5 / RENCANA /RI/ 2013

1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi. Kemudian lanjutkan dengan mengisi nama ruangan serta lembar form untuk sumber informasi seperti di bawah ini :B RSU TABANANRM 5.1 / RENCANA /BRSU/ 2013.

RENCANA DAN IMPLEMENTASINama:Tgl.Lahir: L/PNo RM:

2. Tulis tanggal dibuatnya rencana keperawatan pada kotak di sebelah kanan, dibawah kolom rencanaRencanaImplementasiRencanaImplementasiRencanaImplementasiRencanaImplementasiRencanaImplementasi

PSMPSMPSMPSMPSM

TANGGAL23/11 201324/11 201325/11 201326/11 201327/11 2013

3. Lanjutkan dengan melengkapi kolom rencana yang ditulis harian hal yang harus dikerjakan/diinstruksikan. Aplikasi penulisan perencanaan dapat dilakukan oleh perawat jaga malam/primer saat memulai perawatan di pagi hari. Penulisan instruksi disesuaikan dengan kebutuhan pasien (sesuai dengan keluhan/diagnose medis/diagnose keperawatan/rencana awal). Komponen yang ditulis merupakan komponen yang baku untuk perawatan dasar pasien hospitalisasi. Kalimat/tulisan perintah yang digunakan merupakan modifikasi yang mempermudah pekerjaan perawat dan singkat mudah dimengerti, seperti @ = dilakukan setiap (suction @ 8 jam artinya suction dilakukan setiap 8 jam). Untuk hal yang tidak perlu direncanakan/tidak merupakan kebutuhan pasien, pada kolom rencana ditulis (artinya tidak ada rencana/tidak perlu perhatian khusus).Implementasi keperawatan ditulis dengan memberikan tanda rumput () pada bagian kolom implementasi sesuai dengan waktu pelaksanaan (pagi, siang, malam). Hal ini merupakan identifikasi implementasi yang menyatakan bahwa kegiatan sudah dilaksanakan sesuai rencana harian, namun outcome (hasil) dipertanggungjawabkan dalam catatan perkembangan pasien/patient progress note, chart observasi komprehensif serta blanko observasi lainnya (blanko pemberian obat oral & injeksi, catatan pemberian infuse dan observasi balance cairan). Adapun teknis penulisannya adalah :O2

2 liter/ mnt--

Suction

@ 8 jam

Observasi

TTV @ 6 jam

Neurologis

GCS @ 6 jam

Gula darah

BSN & 2 jam PP @ hari--

Berat badan

@ hari pagi hari--

Diet

TKTP RG

Balance cairan

@ 24 jam--

Drain

Up drain--

Eleminasi

----

Personal Hygiene

@ hari-

Perawatan luka

@ hari dengan kompres NaCl--

Perawatan area tertekan@ hari sehabis mandi-

Pasien Jatuh

@ hari

IV Site

Dex 5 % 20 tts/mnt

Nyeri

Observasi @ 8 jam

ROM

Kolaborasi Fisioterapis--

Lain-lain

GC @ 4 jam

4. Jika ada penurunan kondisi secara signifikan dalam sehari, dalam memerlukan observasi yang lebih intensif dari kebutuhan awal, maka beri tanda lingkaran merah pada kolom implementasi Nyeri

Observasi@ 8 jam

5. Tingkat ketergantungan pasien ditulis dengan memberikan tanda rumput () pada bagian kolom SC, PC atau TC sesuai dengan kondisi pasien. Observasi tingkat ketergantungan pasien dilakukan setiap hari atau jika pasien mengalami perubahan kondisi

Klasifikasi Tingkat Ketergantungan Pasien NOKLASIFIKASI

ISELF CARE (SC) / MINIMAL CARE

1Pasien bisa mandiri/TTV tiap shif

2Status psikologi stabil

3Pasien dirawat untuk prosedur diagnostik

4Operasi ringan

IIPARTIAL CARE

1Pasien memerlukan bantuan perawat sebagian

2Post operasi minor ( 24 jam )

3Melewati fase akut dari post operasi mayor

4Fase awal dari penyembuhan

5Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam

6Gangguan emosional

IIITOTAL CARE

1Pasien memerlukan bantuan perawat sepenuhnya

224 jam post operasi mayor

3Pasien tidak sadar/keadaan pasien tidak stabil

4Observasi TTV setiap kurang dari 2 jam

5Perawatan luka bakar/kolostomi/menggunakan WSD

6Menggunakan alat bantu pernafasan

7Irigasi kandung kemih secara terus menerus

8Menggunakan alat traksi (skletal traksi)

9Fraktur dan atau pasca operasi tulang belakang/leher

ALUR PENILAIAN PASIEN :PN Jaga pagi menilai pasien yang menjadi tanggung jawabnya, dan memberi tanda () pada status pasien (SC, PC, TC) pada RM 8.1/ RENCANA/RI/2013PN merencanakan tindakan yang akan dilakukan terhadap pasien, dengan menulis pada kolom rencana RM 8.1/RENCANA/RI/2013PN mengkoordinasikan kepada staf pelaksana/AN tentang rencana tindakan pada pasien, termasuk operan pada jaga pagi, sore dan malam.PN & AN bersama-sama melaksanakan tindakan pada pasien sesuai dengan rencana yang telah dibuat dan menulis jam pada kolom implementasi RM 8.1/RENCANA/RI/2013.24 jam berikutnya PN menilai kembali tingkat ketergantungan pasien dan memastikan apakah tindakan yang sudah direncanakan sebelumnya sudah dilaksanakan.PN/AN menulis tindakan pada lembar tindakan RM 1./ TINDAKAN/BRSU/2013 dan memastikan petugas billing telah meng-entry tindakan.Pasien yang tidak dilaksanakan tindakan sesuai dengan rencana, PN/AN tidak boleh menulis tindakan pada lembar tindakan.Jumlah pasien yang sudah dinilai dan yang sudah/ belum terpenuhi kebutuhannya sesuai rencana dilaporkan kepada Ka ruangan.6

Tingkat ketergantungan pasienSCPCTCSCPCTCSCPCTCSCPCTCSCPCTC

6. Pada bagian akhir format ditulis nama perawat PN/AN dan tanda tangan sebagai bukti pelaksananan pengisian format rencana dan implementasi keperawatan Nama terang/tanda tanganPagiPagiPagiPagiPagi

SiangSiangSiangSiangSiang

MalamMalamMalamMalamMalam

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI A RM 5.1/ EDU. TERINTEGRASI A /BRSU/2013

Form A ini digunakan saat pelaksanaan edukasi di awal rawat inap (initial edukasi).

Kolom Nama

Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi

Kolom Umur

Ditulis umur pasien saat ini

Kolom L/PDilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L= laki-laki, P= perempuan.

Kolom No. RMDitulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang disediakan (8 digit)

KolomPenjelasanLingkari sesuai dengan edukasi yang diberikan dan bila pilihan tidak tercantum pada tuliskan pada kolom titik-titik yang tersedia.1. Dokter Spesialis/ dokter umum/ dokter gigi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh dokter yang merawat/ DPJP pada saat pasien rawat inap.2. Nutrisi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh ahli gizi3. Managemen Nyeri: Edukasi diberikan dan ditulis oleh dokter DPJP dan Tim Nyeri yang terkait ((dokter,perawat/bidan,farmasi,rehabilitasi medis )4. Penggunaan alat medis : edukasi tentang keamanan dan keefektifan penggunaan alat medis diberikan oleh IPSRS5. Farmasi: Edukasi diberikan dan ditulis oleh DPJP dan atau petugas farmasi.6. Perawat/ bidan: Edukasi diberikan dan ditulis oleh Perawat/ bidan yang bertanggung jawab terhadap pasien7. Rehabilitasi medis: Edukasi diberikan dan ditulis oleh petugas Rehabilitasi medis sesuai dengan kebutuhan pasien.8. Rohaniawan Care: Edukasi diberikan dan ditulis oleh Tim Rohaniawan yang telah ditetapkan dan sesuai dengan kebutuhan pasien.

KolomTanggal

Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan

KolomMetode/durasiTuliskan dengan metode edukasi/ penyuluhan yang diberikan, tulis dengan inisial D (diskusi), Demo (demonstrasi), C (ceramah), S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung), atau bisa ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan yang diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan ditulis, misalnya: Demo / selama 10 menit.

Kolomketerangan &evaluasiTuliskan hasil evaluasi pasien tentang mampu menjelaskan atau mampu mendemonstrasikan dari materi atau demonstrasi yang diberikan oleh educator

Kolomparaf/ nama educator Diisi paraf dan nama educator yang memberi sesuai profesi pada kolom yang sesuai, misalnya: dokter spesialis / DPJP / dokter gigi di baris 1. Dan perawat / bidan di baris 6. Bila sudah mengisi dan masih perlu penjelasan lebih dari 1 kali, bukti edukasi ditulis pada form catatan edukasi dan perencanaan pulang terintegrasi B

Kolomparaf/ namapasien/ keluarga

Diisiparaf dan nama pasien / keluarga yang menerima penyuluhan saja.

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI-BRM 5.1.1/PERKEMBANGAN TERINTEGRASI/BRSU/2013

Form B ini digunakan awal pemberian edukasi di rawat jalan dan sebagai form lanjutan pemberian edukasi di rawat inap.

KolomNama

Ditulis nama pasien dengan benar dan lengkap sesuai registrasi

KolomUmur

Ditulis umur pasien saat ini

Kolom L/PDilingkari sesuai dengan jenis kelamin pasien, L= laki-laki, P= perempuan.

Kolom No. RMDitulis nomor registrasi pasien sesuai dengan kotak yang disediakan (8 digit)

KolomPenjelasan/KIETuliskan edukasi yang diberikan kepada pasien/ keluargaEdukasi ditulis oleh semua profesi yang merawat pasien apabila ada edukasi lanjutan yang diperlukan oleh pasien/ keluarga pasien.

KolomTanggal

Tuliskan tanggal berapa diberi penyuluhan

KolomMetode/durasiTuliskan dengan metode edukasi/ penyuluhan yang diberikan, tulis dengan inisial D (diskusi), Demo (demonstrasi), C (ceramah), S(simulasi), O (observasi), PL (Prakteklangsung), atau bias ditulis dengan metode lain sesuai penyuluihan yang diberikan kepada pasien. Durasi penyuluhan ditulis, misalnya: D / selama 10 menit.

Kolomketerangan&evaluasiTuliskan tujuan apa yang diharapkan dan evaluasi yang ada pada pasien.

Kolomparaf/ nama educatorDiisi paraf dan nama educator yang member edukasi dan tuliskan kode angka sesuai profesi educator, yaitu 1: dokter spesialis/DPJP, 2: dokter umum, 3: dokter gigi, 4: perawat/bidan, 5: apoteker, 6:ahligizi, 7: Phisioterapis.

Kolomparaf/ namapasien/ keluargaDiisi paraf dan nama pasien/ keluarga yang menerima penyuluhansaja

CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI INTEGRATED PROGRESS NOTESRM.5.2 / INTEG / RI / 2013Digunakan oleh petugas (dokter, bidan, perawat, dll) untuk melakukan komunikasi efektif antar tim kesehatan Pendokumentasian dilakukan oleh dokter, perawat, bidan, petugas lain yang menangani pasien Kolom tanggal, jam, profesi diisi oleh petugas yang melakukan pemeriksaan pasien Kolom catatan perkembangan; S (subyektif) diisi sesuai keluhan pasien, O (obyektif) diisi data hasil pengamatan petugas, hasil pengukuran petugas, hasil pemeriksaan fisik petugas, dan hasil pemeriksaan penunjang yang diperlukan, A(analisa) diisi dengan diagnose kebidanan sesuai hasil pengkajian, P (penatalaksanaan) diisi pelaksanaan dan evaluasi hasil secara lengkap Kolom instruksi ; diisi sesuai dengan instruksi dokter dan ditandatangani oleh dokter yang memberikan instruksi maksimal 1 X 24 jam sejak instruksi diberikan. Kolom Verifikasi pemberi instruksi (nama dan paraf); diisi lengkap nama dan paraf petugas yang melakukan tindakan

CATATAN HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANGRM 6/HASIL PEMERIKSAAN/BRSU/2013 Kolom Nama; Tgl lahir, No.RM, diisi oleh perawat poliklinik dengan lengkap dan jelas dibaca. Kolom No. diisi nomor urut sesuai urutan hasil pemeriksaan yg dilakukan. Kolom Jenis pemeriksaan diisi, nama jenis pemeriksaan yang diperiksa dan dirulis hasilnya.Kolom tanggal diisi tanggal dilakukan pemeriksaan.

REKAM ASUHAN KEPERAWATANRM/7.1/KEPERAWATAN/RI/2013

1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi pasien. Kemudian lanjutkan dengan mengisi tanggal pengkajian, sumber informasi tersebut serta nama ruangan pasien dirawat PENGKAJIAN KEPERAWATAN Nama : I Made GuruUmur : 20-07-1972 L/PNo. RM : 423341

Tgl : 12/09 /2013 Ruangan : Dahlia Garing Sumber data : () Pasien (-) Keluarga (-) Lain-lain Lembar ke :

2. Lanjutkan dengan melengkapi kolom identitas pasien serta keadaan umum. Tulis lengkap dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau data keluarga pasien. IDENTITAS PASIEN

Agama : () Hindu (-) Islam (-) Protestan (-) Katolik (-) Budha

Pendidikan : (-) Tidak sekolah () SD (-) SMP (-) SMA (-) PT

Pekerjaan : () Tidak bekerja (-) PNS (-) TNI/Polri (-) Swasta (-) lain-lain

Kewarganegaraan : ( ) WNI (-) WNA :

Alamat saat ini : Jalan Kenyeri No. 12 Tabanan

3. Keadaan umum merupakan hasil pemeriksaan fisik yang diperiksa secara langsung menggunakan bantuan alat seperti tensimeter, thermometer, pulse oksimetri, pengukur waktu (jam tangan). Keadaan umum pasien didokumentasikan untuk mengetahui kondisi fisik pasien saat itu juga. Hal yang diperiksa pada keadaan umum pasien adalah :a. Tingkat kesadaran : pengkajian tingkat kesadaran dilakukan untuk mengetahui fungsi neurologis dari pasien. Tingkat kesadaran dikaji secara kualitatif dan kuantitatif1) Pemeriksaan kesadaran secara kualitatif menggunakan pemeriksaan stimulus dan respon pasien dari terjaga penuh, waspada dan kooperatif sampai tidak berespon terhadap stimulus eksternal. Respon kesadaran kualitatif adalah sebagai berikut :a) Compos mentis: sadar penuh, waspada dan kooperatifb) Apatis : acuh terhadap respon yang diberikan, tidak kooperatifc) Somnolen: respon mengantuk (rasa malas dan ingin tidur)d) Coma: tidak ada respon sama sekali terhadap stimulus yang kuat (nyeri) 2) Pemeriksaan kesadaran secara kuantitatif menggunakan penghitungan skor GCS (Glasgow Coma Scale) dengan skala numeric dan objektif. Pemeriksaan GCS dilakukan dari waktu ke waktu, untuk mengetahui perkembangan neurologis secara akurat dengan skor minimal 3 dan skor maksimal 15. Scoring penilaian GCS :E (Eye)V (Verbal)M (Motorik)

Respon Mata4 : spontan3 : dengan panggilan2 : dengan nyeri1 : tidak ada responC : mata tertutup karena udemaRespon Verbal5 : terorientasi4 : bingung3 : kata-kata tidak nyambung2 : suara tidak jelas/menggumam1 : tidak ada responT : Endotracheal tubeRespon Motorik6 : dapat mengikuti perintah5 : melokasi nyeri4 : menarik3 : fleksi abnormal2 : ekstensi1 : tidak ada respon

b. Saturasi oksigen (SpO2) : saturasi oksigen adalah kandungan oksigen dalam darah arteri yang terjadi karena adanya afinitas oksihemoglobin. Pengukuran saturasi oksigen dilakukan untuk mengetahui keadekuatan fungsi pernafasan pasien. Nilai normalnya 95%-100%.c. Pernafasan : fungsi sistem pernafasan dapat diketahui dengan mengukur jumlah ekspirasi dan inspirasi paru-paru permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan. Frekuensi bervariasi sesuai usia : dewasa : 12 18 x/mnt; anak : 20 - 30 x/mnt, bayi : 30 50 x/mnt.d. Denyut nadi : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah denyutan pada bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan dan indra peraba. Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh yang merupakan indicator status sirkulasi. Tempat mengukur denyut nadi pada tubuh adalah temporal (bayi), carotis, brachialis, apical, radialis, femoralis, popliteal, tibialis anterior, dorsalis pedis. Karakter denyut nadi adalah :1) Frekuensi :a) Dewasa: 60 80 x/mntb) Prasekolah: 80 120 x/mntc) Bayi: 120 -140 x/mntd) Takikardia: frekuensi denyut jantung yang meningkat secara tidak normal (di atas 100x/mnt untuk usia dewasa)e) Bradikardia : frekuensi denyut jantung yang melambat di bawah 60 x/mnt2) Irama Irama adalah interval regular yang terjadi antara setiap denyut nadi atau jantung. Irama tidak normal disebut disritmia3) Kekuatan Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke dinding arteri pada setiap kontraksi jantunge. Suhu tubuh : untuk mengetahui nilai termoregulasi tubuh pasien dengan menggunakan bantuan thermometer. Pengukuran dengan thermometer pada orang dewasa di aksila, pada bayi dan anak di rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per oral atau per rectal. Hipertermi/demam : terjadi karena mekanisme pengeluaran panas, tidak mampu mempertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas yang melibatkan peningkatan suhu tubuh. Hipotermi : penurunan suhu tubuh, pengeluaran panas akibat paparan yang terus menerus oleh suhu dingin (suhu < 35C). Suhu normal dewasa 36 C - 37 C dan anak 37,5f. Tekanan darah : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah tekanan darah bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan spignomanometer (tensimeter) dan stetoskop. Klasifikasi tekanan darah untuk usia dewasa :Normal: 100-120/60-80 mmHgPre Hipertensi: 120-139/80-89 mmHgStadium I: 140-159/90-99 mmHgStadium II: 160/100 mmHgKEADAAN UMUM

Kesadaran : ( ) Compos mentis (-) Apatis (-)Somnolen (-) Coma GCS : E4 V5 M6

SpO2 : 100 % Pernafasan : 20 x/mnt Suhu : 37 C

Tekanan Darah : 110/80 mmHg Nadi : 80 x/mnt

4. Riwayat keperawatan terdiri dari : keluhan utama yang ditulis sesuai dengan keluhan yang dirasakan pasien saat itu juga; Diagnose medis ditulis sesuai dengan diagnose yang ditegakkan oleh dokter yang ditulis dengan lengkap dan benar (dapat melihat rekam medis/data sekunder); Riwayat penyakit saat ini adalah keadaan yang menyebabkan keluhan utama terjadi dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau keluarga saat itu; Riwayat penyakit terdahulu terdiri dari riwayat MRS sebelumnya, riwayat operasi dan riwayat penyakit (degenerative) sebagai informasi penting tentang status kesehatan pasien yang sudah lampau. Serta informasi yang sangat diperlukan tentang riwayat alergi, untuk mengetahui jenis alergi pasien secara dini.RIWAYAT KEPERAWATAN

Keluhan utama saat MRS : Badan panas

Diagnosa Medis saat ini : Typoid

Riwayat keluhan/penyakit saat ini : Pasien mengeluh badan panas sejak 3 hari yang lalu, naik turun, panas sering terjadi pada sore hari. Kemarin pasien berobat ke dokter praktek swasta, mendapat obat Paracetamol 3 x 500 mg dan amoxillin 3 x 500 mg.

Riwayat penyakit terdahulu :a. Riwayat MRS sebelumnya : ( ) Tidak (-) Ya, Lamanya :__5__hr, alasan :__operasi usus buntu____________b. Riwayat di operasi : (-) Tidak () Ya, jenisnya : ___apendictomi______________________________________c. Riwayat penyakit : (- ) jantung (- ) Hipertensi (- ) DM (- ) Kelainan jiwa (- ) Epilepsi (- ) Stroke (-) Lainnya : ___d. Riwayat Alergi : ( ) Tidak (- ) Ya, jenis alergi : (- ) Obat (- ) Makanan (- ) Lain-lain :_____________________

5. Status psikososial merupakan bagian dari identifikasi hubungan pasien dengan lingkungan sosialnya, sebagai identifikasi kemampuan penerimaan perawatan selama di rumah sakitPSIKOSOSIAL

Status Pernikahan : ( ) single (- ) menikah (- ) cerai, Tinggal bersama keluarga : ( ) ya (- ) tidak, jelaskan _____Riwayat kebiasaan : (- ) merokok (- ) alcohol (-) lain-lain ________ Jenis & jumlah perhari : _______________Resiko mencederai diri sendiri : (- ) ya ( ) tidak

6. Prosedur invasif merupakan informasi mengenai tindakan invasif yang telah dilakukan kepada pasien yang bertujuan untuk pemantauan fungsi invasif dan resiko infeksi terhadap prosedur invasif. Data dilengkapi dengan mengisi jenis prosedur invasif dan melengkapi tempat dilaksanakan serta tanggal dilakukannya prosedur tersebut. Beberapa prosedur invasif yang harus diperhatikan adalah pemasangan infuse intravena, dower chateter, tracheostomi, NGT, CVP dan lain-lainPROSEDUR INVASIF (yang terpasang saat ini)

( ) Infus intravena, dipasang di : ____IRD_____ tanggal : 12/09/13 (-) NGT, dipasang di : _____tanggal : __/__/__(- ) Dower chateter, dipasang di : _________ tanggal : __/__/____ (-) CVP, dipasang di : _____tanggal :__/__/__(- ) Tracheostomi, dipasang di : ___________tanggal : __/__/____(- ) Lain-lain : ________________________dipasang di : ______________tanggal : ___/___/_____

7. Kontrol resiko infeksi : merupakan informasi awal tentang status infeksi pasien yang terdiri dari status diketahui, suspect (dicurigai) atau tidak diketahui mengenai kondisi di bawah ini :a) MRSA : Methyl Resistant Staphylococcus Aerusb) VRE : Vancomycin Resistant Enterobacteriumc) TB : Tuberculosisd) Infeksi Opportunistik/tropic (HIV/AIDS), dane) Lainnya : Herpes, Pneumonial, H5N1, H1N1Jika terdapat kondisi diatas maka dilakukan pencegahan infeksi tambahan selain pencegahan standar (additional precaution) yaitu :a) Droplet : pencegahan infeksi dari percikan cairan pasienb) Airbone: pencegahan infeksi dari lingkungan udara sekitar pasienc) Contact : pencegahan infeksi dari kontak fisik langsungd) Skin : pencegahan infeksi dari sentuhan kulit pasiene) Contact Multi-Resistant Organism : pencegahan infeksi dari kontak pasien dengan infeksi mikroorganisme yang multiresisten (MRSA)KONTROL RESIKO INFEKSI

Status : () tidak diketahui (-) Suspect (-) diketahui : (- ) MRSA (- ) VRE (-) TB (- ) Infeksi opportunistik/tropic (- ) Lainnya : ____________________Additional precaution yang harus dilakukan : (-) droplet (-) airbone ( ) contact (- ) skin (-) Contact Multi-Resistent Organisme

8. Pengkajian Nyeri : tingkat nyeri pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan intervensi manajemen nyeri dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan baik ringan maupun sedang akibat dari kerusakan jaringan yang actual dan potensial.Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan atau kurang ( Carpenito, 2008). Nyeri akut biasanya awitannya tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi. Nyeri akut biasanya peristiwa baru, tiba-tiba dan durasinya singkat. Hal ini berkaitan dengan penyakit akut, operasi atau prosedur pengobatan atau trauma dan rasa nyeri dapat membantu untuk menentukan lokasinya. Karakteristik yang lainnya adalah rasa nyeri biasanya dapat diidentifikasi, rasa nyerinya cepat berkurang atau hilang, sifatnya jelas atau nyata dan mungkin sekali untuk berakhir atau hilang.Nyeri kronis adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang menetap atau intermitten dan berlangsung lebih dari enam bulan (Carpenito, 2008). Nyeri kronis adalah nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang suatu periode waktu (Brunner & Suddarth, 2001). Nyeri kronis adalah situasi atau keadaan pengalaman nyeri yang menetap atau kontinu selama beberapa bulan/tahunsetelah fase penyembuhan dari suatu penyakit akut atau injury. Nyeri ini berlangsung diluar waktu penyembuhan yang diperkirakan dan sering dapat dikaitkan dengan penyebab atau cedera spesifik. Karakteristik nyeri kronis adalah area nyeri tidak mudah diidentifikasi, intensitas nyeri sukar diturunkan, rasa nyerinya biasanya meningkat, sifatnya kurang jelas dan kemungkinan kecil untuk sembuh/hilang. Nyeri kronis dikategorikan menjadi dua, yaitu nyeri kronis maligna dan non maligna. Nyeri kronis maligna dapat digambarkan sebagai nyeri yang berhubungan dengan kanker atau penyakit-penyakit progresif yang lain, sedangkan nyeri kronis non maligna biasanya dikaitkan dengan nyeri akibat kerusakan jaringan yang non progresif atau yang telah mengalami penyembuhanAlat bantu untuk menilai intensitas atau keparahan nyeri pasien adalah dalam bentuk angka 0 10 (Numerical Rating Scale), dimana 0 menyatakan tidak ada nyeri dan 10 menyatakan nyeri teramat sangat yang tidak tertahankan. Pasien diminta memilih sesuai derajat nyeri yang dirasakan atau meminta pasien memilih gambar yang ada, gambar yang menggambarkan derajat nyeri yang dirasakannya (Faces Scale/skala berdasarkan ekspresi wajah), kemudian petugas melingkari angka sesuai dengan gambar yang ditunjuk oleh pasienPENGKAJIAN NYERI

Nyeri : (-) tidak, () ya : Lokasi : ......kepala................. Jenis : () akut, (-) Kronis Masalah Keperawatan : () Nyeri Akut (-) Nyeri Kronis

9. Pengkajian cemas : tingkat kecemasan pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan intervensi dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Kecemasan diukur dengan skala HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale). Menurut skala HARS terdapat 14 symptom yang nampak pada individu yang mengalami kecemasan, meliputi :a. Perasaan cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggungb. Ketegangan : merasa tegang, gelisah, gemetar, mudah terganggu dan lesuc. Ketakutan : takut terhadap gelap, terhadap orang asing, bila tinggal sendirid. Gangguan tidur : sukar memulai tidur, terbangun pada malam hari, tidur tidak pulas dan mimpi buruke. Gangguan kecerdasan : penurunan daya ingat, mudah lupa dan sulit konsentrasif. Perasaan depresi : hilangnya minat, berkurangnya kesenangan pada hobi, sedih, perasaan tidak menyenangkan sepanjang harig. Gejala somatic : nyeri pada otot-otot dan kaku, gertakan gigi, suara tidak stabil dan kedutan ototh. Gejala sensorik : perasaan ditusuk-tusuk, penglihatan kabur, muka merah dan pucat serta merasa lemahi. Gejala kardiovaskuler : takikardi, nyeri di dada, denyut nadi mengeras dan detak jantung hilang sekejapj. Gejala pernafasan : rasa tertekan di dada, perasaan tercekik, sering menarik nafas panjang dan merasa nafas pendekk. Gejala Gastrointestinal : sulit menelan, obstipasi, berat badan menurun, mual dan muntah, nyeri lambung sebelum dan sesudah makan, perasaan panas di perutl. Gejala urogenital : sering kencing, tidak dapat menahan kencing, aminorea, ereksi lemah atau impotensim. Gejala vegetative : mulut kering, mudah berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri, pusing atau sakit kepalan. Perilaku sewaktu wawancara : gelisah, jari-jari gemetar, mengkerutkan dahi atau kening, muka tegang, tonus otot meningkat dan nafas pendek dan cepatPENGKAJIAN CEMAS

( - ) Perasaan cemas firasat buruk, takut akan pikiran sendiri, mudah tersinggung( ) Ketegangan ( - ) Gejala sensorik( ) Ketakutan ( - ) Gejala kardiovaskuler( ) Gangguan tidur () Gejala pernafasan( - ) Gangguan kecerdasan () Gejala urogenital( - ) Perasaan depresi ( ) Gejala vegetatif( ) Gejala somatic () Perilaku sewaktu wawancara( - ) Gejala sensorikKet : ( - ) 0 : tidak ada gejala sama sekali ( - ) 1 : satu dari gejala yang ada () 2 : sedang/separuh dari gejala yang ada ( - ) 3 : berat/lebih dari gejala yang ada ( - ) 4 : sangat berat semua gejala ada

10. Penilaian resiko jatuh : merupakan informasi tentang riwayat jatuh serta dilakukannya format pengkajian pasien resiko jatuh . Pengkajian ini dilakukan untuk mengidentifikasi pasien dengan resiko jatuh untuk dilakukan observasi secara ketat sesuai protocol penanganan pasien resiko jatuh.

Skoring dilakukan dengan benar-benar melihat kondisi pasien saat itu jugaPENILAIAN RESIKO JATUH

Item PenilaianJml. SkorItem PenilaianJml. SkorItem PenilaianJml. Skor

USIAa. Kurang dari 60 tahunb. Lebih dari 60 tahunc. Lebih dari 80 tahun0120--RIWAYAT JATUHa. Tidak pernahb. Jatuh < 1 tahunc. Jatuh < 1 buland. Jatuh saat dirawat sekarang01230---MOBILITASa. Mandirib. Menggunakan alat bantu berpindahc. Koordinasi/keseimbangan burukd. Dibantu sebagiane. Dibantu penuh01

234--

-3-

DEFISIT SENSORISa. Kacamata bukan bifocalb. Kacamata bifocalc. Gangguan pendengarand. Kacamata multifocale. Katarak/glaucomaf. Hampir tidak melihat/buta0

12

3450

--

---KOGNISIa. Orientasi baikb. Kesulitan mengerti perintahc. Gangguan memorid. Kebingungane. Disorientasi02

2330-

---POLA BAB/BAKa. Teraturb. Inkontinensia urine/fecesc. Nokturiad. Urgensi/frekuensi01230---

AKTIVITASa. Mandirib. ADL dibantu sebagianc. ADL dibantu penuh023-2-PENGOBATANa. > 4 jenisb. Antihipertensi/hipoglikemik/Antidepresanc. Sedatif/Psikotropika/Narkotikad. Infus epidural/spinal12

2

21-

-

2KOMORBIDITASa. Diabetes/Penyakit Jantung/Stroke/ISKb. Gangguan Saraf Pusat/Parkinsonc. Pasca Bedah 0-24 jam2

23---

TOTAL KESELURUHAN SKOR : 5.Masalah Keperawatan : (-) Resiko Jatuh KRITERIA RESIKO CEDERA/JATUH : ( ) Rendah 0-7 ( ) Sedang 8-13 ( ) Tinggi 14

11. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran : merupakan kebutuhan yang sangat penting untuk diidentifikasi guna mendukung perawatan agar berjalan lancar. Beberapa identifikasi awal untuk deficit komunikasi sangat diperlukan sebagai dasar pemberian terapi wicara

KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN

Bicara () Normal (-) Serangan awal gangguan bicara, kapan : ___________________Bahasa sehari-hari : () Indonesia, aktif/pasif () Daerah, jelaskan : _Bali________________() Inggris, aktif/pasif (- ) Lain-lain,jelaskan : __________________________________________________Perlu penterjemah : () Tidak (-) Ya, Bahasa : _______________ Bahasa Isyarat : () Tidak (-) YaHambatan belajar : Cara belajar yang disukai :( - ) Bahasa ( - ) Cemas ( - ) Menulis( - ) Pendengaran ( - ) Emosi ( - ) Audio-Visual/gambar( - ) Hilang memori ( - ) Kesulitan bicara ( ) Diskusi( - ) Motivasi buruk ( - ) Tidak ada partisipasi dari care giver ( ) Membaca( - ) Masalah penglihatan ( - ) Secara fisiologis tidak mampu belajar ( ) Mendengar( - ) Tidak ditemukan hambatan belajar ( - ) Kognitif ( ) DemonstrasiPotensial Kebutuhan Pembelajaran : () Proses penyakit () Pengobatan/Tindakan ( ) Terapi/Obat ( ) Nutrisi (- ) Lain-lain : _______________________________________________________________

12. Tingkat ketergantungan pasien : ketergantungan adalah suatu keadan dimana individu perlu akan sesuatu dapat membantu kelangsungan hidupnya. Pada pasien, ketergantungan dapat terjadi akibat ketidakmampuan menjalani aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri. Ketergantungan tersebut diakibatkan oleh kesulitan dalam beraktifitas meliputi personal hygiene, toileting, berpakaian, mobilisasi, dan makan/minum. Tingkat ketergantungan ini perlu diidentifikasi untuk mengetahui jumlah bantuan yang perlu disiapkan oleh perawat dalam merawat pasien.

KETERGANTUNGAN SAAT MELAKUKAN ADL (Activity Daily Living)

Personal hygiene : (-) mandiri () dibantu (-) ketergantungan penuhToileting : (-) mandiri () dibantu (-) ketergantungan penuhBerpakaian : (-) mandiri () dibantu (-) ketergantungan penuhMobilisasi : (-) mandiri. () dibantu (-) ketergantungan penuhMakan / Minum : (-) mandiri () dibantu (-) ketergantungan penuhMasalah Keperawatan : () Defisit perawatan diri (-) Kerusakan mobilitas fisik (-) Intoleransi aktivitas (-) Lainnya: ______________________________________________________

13. Pernafasan : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap kesulitan bernafas, untuk mengetahui intervensi sementara yang diberikan untuk kesulitan bernafas, mengetahui jumlah oksigen yang diberikan serta jenis dan cara pemberian sebagai data awal untuk melanjutkan intervensi.PERNAFASAN

Kesulitan bernafas : ( ) tidak (-) ya, memakai O2 .lt/mnt dengan (-) nasal canule (-) sungkup (-) Re-Breathing MaskMasalah Keperawatan : (-) Gangguan pertukaran gas (-) Ketidakefektifan pola nafas (-) Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (-) Lainnya : ___________________

14. Integritas kulit : pada bagian ini dilakukan pengkajian terhadap ada atau tidaknya masalah pada kulit serta ada atau tidaknya luka berikut lokasinya sehingga dapat ditetapkan intervensi perawatan lukaINTEGRITAS KULIT

( ) tidak ada masalah (- ) rash (- ) lesi (- ) memar (- ) pucat (- ) icterik (- ) sianotik (- ) berkeringat banyak Luka : ( ) tidak (-) ada, lokasi : ___________________________________________________Masalah Keperawatan : (- ) Kerusakan integritas kulit/jaringan (- ) Resiko infeksi (- ) Lainnya :_______________________________________________________________

15. Status nutrisi : untuk mengetahui kemampuan pasien menerima dukungan nutrisi secara enteral, sebagai informasi pelayanan gizi yang akan diterima oleh pasien.STATUS NUTRISI

Berat Badan : 58 .kg Tinggi Badan : 160 cm (-) muntah (- ) sulit menelan (- ) sulit mengunyah (- ) kehilangan nafsu makan (- ) Lainnya : ____________________________________________________________Masalah Keperawatan : (- ) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (- ) Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh (- ) Kekurangan volume cairan (- ) Kelebihan volume cairan (- ) Resiko ketidakseimbangan volume cairan (- ) Lainnya : ___________________________________________

16. Eliminasi : merupakan bahan informasi untuk mengetahui fungsi eleminasi perkemihan yaitu striktur uretra (penyempitan uretra), retensi urine (penurunan produksi urine), inkontinensia urine (ketidakmampuan mengontrol pengeluaran urine). Beberapa kondisi masalah defekasi yaitu stoma (lubang usus besar/transversum yang dikeluarkan lewat dinding perut), atresia ani (sumbatan akibat penyempitan/abnormalitas dubur/anus), konstipasi (kesulitan BAB/keras), inkontinensia alvi (ketidakmampuan mengontrol BAB), diare (BAB encer lebih dari 3 kali perhari/infeksi saluran pencernaan bagian bawah)ELEMINASI

Masalah Perkemihan : (- ) tidak ada, (- ) ada, (- ) striktura uretra, (- ) retensi Urine, (- ) Inkontinensia UrineMasalah Defekasi : (- ) Tidak ada, (- ) ada : (- ) Stoma, (- ) atresia ani, (- ) Konstipasi, (- ) Inkontinensia Alvi, (- ) diareMasalah Keperawatan : (- ) Diare (- ) Konstipasi (- ) Lainnya : ____________________________________

17. Orientasi pasien baru merupakan tindakan memberikan informasi kepada pasien/keluarga mengenai tata tertib ruangan, hak dan kewajiban pasien, perawat dan dokter yang merawat, waktu visite dokter, penggunaan fasilitas di ruangan dan gambaran biaya perawatan. Semua komponen harus dibicarakan dan dijelaskan kepada pasien/keluarga untuk menghindari kesalahan komunikasi dan disorientasi. ORIENTASI PASIEN BARU

( ) Lokasi Ruangan ( ) Keamanan Ruangan ( ) Tata tertib ruangan ( ) Waktu Dokter Visite ( ) Jam Berkunjung ( ) Administrasi awal ( ) Fasilitas Ruangan ( ) Rencana Perawatan ( ) Tempat ibadah ( ) Kebersihan ruangan

18. Persiapan pasien pulang merupakan rencana kepulangan pasien mengenai tanggal estimasi pasien dapat dinyatakan boleh pulang, namun memungkinkan lebih lambat atau lebih cepat sesuai kondisi pasien. Hal ini dilakukan untuk mengidentifikasi keberhasilan target perawatan sesuai dengan Clinical Pathway dan Standar Asuhan Keperawatan. Pada bagian ini juga dapat diidentifikasi kebutuhan informasi yang penting saat perawatan di rumah. PERSIAPAN PASIEN PULANG

Tanggal pemulangan : 17/09/2013 Edukasi pasien pulang : 1)_Therapi /Obat__ 2) __Nutrisi_______________ 3) _jadwal kontrol_________ 4) ________________________ 5) _______________________6) _________________

19. Verifikasi pasien : merupakan bukti telah dilakukannya pengkajian dan orientasi pasien baru yang dilakukan dengan menandatangani format pengkajian dengan nama terang oleh perawat yang melaksanakan, pasien/keluarga dan kepala ruangan sebagai control.VERIFIKASI PASIEN

Dengan ini saya/keluarga menyatakan akan mengikuti aturan perawatan sesuai dengan rencana keperawatan yang berlaku, TT Pasien/Keluarga TT Primary Nurse (PN) TT Kepala Ruangan

(____ I Made Guru__________) (_____Ni Putu Sri Santi______) (_____Ni Wayan Suastini______)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRIFRM/7.2/PEDIATRI/RI/2013

1. Isilah label identitas pasien pada kotak sebelah kanan atas format yang telah disediakan untuk mempermudah identifikasi awal dan kelengkapan dokumentasi pasien. Kemudian lanjutkan dengan mengisi tanggal pengkajian, sumber informasi tersebut serta nama ruangan pasien dirawatPENGKAJIAN KEPERAWATAN PEDIATRI

Nama : Gst.Pt.Arya Eka SaputraTgl Lahir / Umur : 18-06-2013./3 bulanNo. RM : 423531

Tgl : 30/9/2013 Ruangan : AnggrekSumber data : (-) Pasien ( ) Keluarga (- ) Lainnya: .....................Lembar ke :

2. Lanjutkan dengan melengkapi kolom identitas pasien dan identitas orang tua pasien. Tulis lengkap dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan orang tua pasien. Serta informasi yang sangat diperlukan tentang riwayat alergi, untuk mengetahui jenis alergi pasien secara dini.IDENTITAS PASIEN IDENTITAS ORANG TUA

Agama : ( ) Hindu (- ) Islam (- ) Protestan (- ) Katolik (- ) Budha (- ) Lainya....................Nama Ayah : Gst. Pt. Arjawan

Pendidikan : ( ) Belum Sekolah (- ) PAUD (- ) TK (- ) SD (- ) SMPUmur : 1983/30 tahun

Kewarganegaraan : ( ) WNI (- ) WNA : Pekerjaan : Swasta

Riwayat Alergi : ( ) Tidak (- ) Ya : Jenis alergi : (- ) Obat, (- ) Makanan, (- ) Lain-lain : Sebutkan ............................................................Nama Ibu : Dw. Ayu Kd. Epi

Umur : 1986 / 27 tahun

Pekerjaan : Swasta

3. Data Fisik terdiri dari : keluhan utama saat MRS yang ditulis sesuai dengan keluhan yang dirasakan pasien saat itu juga; Diagnose medis ditulis sesuai dengan diagnose yang ditegakkan oleh dokter yang ditulis dengan lengkap dan benar (dapat melihat rekam medis/data sekunder); Riwayat penyakit saat ini adalah keadaan yang menyebabkan keluhan utama terjadi dengan melaksanakan wawancara dengan pasien dan/atau keluarga saat itu; Riwayat penyakit terdahulu terdiri dari riwayat MRS sebelumnya, riwayat operasi dan riwayat kelainan bawaan sebagai informasi penting tentang status kesehatan pasien yang sudah lampau. DATA FISIK

Keluhan Utama Saat MRS : mencret 4 kali

Diagnosa Medis Saat Ini : Diare akut + Dehidrasi Ringan Sedang

Riwayat Keluhan/Penyakit Saat Ini : pasien dikeluhkan mencret 4 kali/hari, darah (-), lendir (-), muntah 3 kali, dan badan panas sejak 3 hari yang lalu

Riwayat Penyakit Terdahulu :a. Riwayat MRS sebelumnya ( ) Tidak (-) Ya, Lamanya : ......... hari, alasannya : ......................................................b. Riwayat dioperasi ( ) Tidak (-) Ya, Jenisnya : ........................................................................................................c. Riwayat Kelainan Bawaan : (- ) Jantung, (- ) Nefrotik Syndrome, (- ) Diabetes Mellitus, (- ) Asma. (- ) Epilepsi, d. (- ) Lainnya: .............................................................................................

4. Riwayat Prenatal terdiri dari lama selama kehamilan dan adakah komplikasi selama kehamilanRIWAYAT PRE NATAL

a. Lama Kehamilan : ....38 ..... minggub. Komplikasi Kehamilan : - ..

5. Riwayat kelahiran terdiri dari riwayat kelahiran, berat badan lahir, panjang badan serta orang yang membantu kelahiranRIWAYAT KELAHIRAN

Riwayat Kelahiran : ( ) Spontan, (- ) Forcept, (- ) Vacum, (- ) Sectio Caesarea, (- ) Tindakan khusus lain : Berat Badan Lahir : .3000.. gr, Panjang Badan: .....50.... cmLahir di bantu oleh : (- ) Dukun, (- ) Bidan, (- ) Dokter, (- ) Lainnya : .

6. Riwayat post natal terdiri dari lamanya pemberian ASI, usia mulai pemberian makanan tambahan, riwayat imunisasi, tumbuh kembangRIWAYAT POST NATAL

Pemberian ASI sampai umur : ....-.... bulan, Makanan tambahan mulai umur : belum karena pasien berumur 3 bulanRiwayat Imunisasi :( ) BCG ( ) Hepatitis B I (- ) DPT I (- ) Campak( ) Polio I ( ) Hepatitis B II (- ) DPT II (- ) MMR () Polio II (- ) Hepatitis B III (- ) DPT III (- ) HIB(-) Polio II (- ) Varicela (- ) Typhus (- ) InfluensaTumbuh Kembang :Tengkurap : .......... 3............... bulan Berdiri : .........-........... bulan Merangkak : ...........-..............bulan Duduk : .........-................ bulan Berjalan : ........-............ bulan Masalah Keperawatan : ( - ) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan

7. Keadaan umum merupakan hasil pemeriksaan fisik yang diperiksa secara langsung menggunakan bantuan alat seperti tensimeter, thermometer, pulse oksimetri, pengukur waktu (jam tangan). Keadaan umum pasien didokumentasikan untuk mengetahui kondisi fisik pasien saat itu juga. Hal yang diperiksa pada keadaan umum pasien adalah :a. Tingkat kesadaran : pengkajian tingkat kesadaran dilakukan untuk mengetahui fungsi neurologis dari pasien. Tingkat kesadaran dikaji secara kualitatif dan kuantitatif1) Pemeriksaan kesadaran secara kualitatif menggunakan pemeriksaan stimulus dan respon pasien dari terjaga penuh, waspada dan kooperatif sampai tidak berespon terhadap stimulus eksternal. Respon kesadaran kualitatif adalah sebagai berikut :e) Alert: sadar penuh, waspada dan kooperatiff) Verbal : respon verbalg) Pain: respon nyerih) Unresponsive: tidak ada respon sama sekali terhadap stimulus yang kuat (nyeri) 2) Pemeriksaan kesadaran secara kuantitatif menggunakan penghitungan skor GCS (Glasgow Coma Scale) dengan skala numeric dan objektif. Pemeriksaan GCS dilakukan dari waktu ke waktu, untuk mengetahui perkembangan neurologis secara akurat dengan skor minimal 3 dan skor maksimal 15. Scoring penilaian GCS :E (Eye)V (Verbal)M (Motorik)

Respon Mata4 : spontan3 : dengan panggilan2 : dengan nyeri1 : tidak ada responC : mata tertutup karena udemaRespon Verbal5 : terorientasi4 : bingung3 : kata-kata tidak nyambung2 : suara tidak jelas/menggumam1 : tidak ada responT : Endotracheal tubeRespon Motorik6 : dapat mengikuti perintah5 : melokasi nyeri4 : menarik3 : fleksi abnormal2 : ekstensi1 : tidak ada respon

b. Saturasi oksigen (SpO2) : saturasi oksigen adalah kandungan oksigen dalam darah arteri yang terjadi karena adanya afinitas oksihemoglobin. Pengukuran saturasi oksigen dilakukan untuk mengetahui keadekuatan fungsi pernafasan pasien. Nilai normalnya 95%-100%.c. Pernafasan : fungsi sistem pernafasan dapat diketahui dengan mengukur jumlah ekspirasi dan inspirasi paru-paru permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan. Frekuensi bervariasi sesuai usia : dewasa : 12 18 x/mnt; anak : 20 - 30 x/mnt, bayi : 30 50 x/mnt.d. Denyut nadi : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah denyutan pada bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan jam tangan dan indra peraba. Nadi adalah aliran darah yang menonjol dan dapat diraba di berbagai tempat pada tubuh yang merupakan indicator status sirkulasi. Tempat mengukur denyut nadi pada tubuh adalah temporal (bayi), carotis, brachialis, apical, radialis, femoralis, popliteal, tibialis anterior, dorsalis pedis. Karakter denyut nadi adalah :1) Frekuensi :a. Dewasa: 60 80 x/mntb. Prasekolah: 80 120 x/mntc. Bayi: 120 -140 x/mntd. Takikardia: frekuensi denyut jantung yang meningkat secara tidak normal (di atas 100x/mnt untuk usia dewasa)e. Bradikardia : frekuensi denyut jantung yang melambat di bawah 60 x/mnt2) Irama Irama adalah interval regular yang terjadi antara setiap denyut nadi atau jantung. Irama tidak normal disebut disritmia3) Kekuatan Kekuatan/amplitudo nadi menunjukkan volume darah yang diinjeksi ke dinding arteri pada setiap kontraksi jantung4) Suhu tubuh : untuk mengetahui nilai termoregulasi tubuh pasien dengan menggunakan bantuan thermometer. Pengukuran dengan thermometer pada orang dewasa di aksila, pada bayi dan anak di rectal atau oral, dan pada kondisi yang memerlukan tingkat akurasi yang tinggi pada orang dewasa bisa per oral atau per rectal. Hipertermi/demam : terjadi karena mekanisme pengeluaran panas, tidak mampu mempertahankan kecepatan pengeluaran kelebihan produksi panas yang melibatkan peningkatan suhu tubuh. Hipotermi : penurunan suhu tubuh, pengeluaran panas akibat paparan yang terus menerus oleh suhu dingin (suhu < 35C). Suhu normal dewasa 36 C - 37 C dan anak 37,55) Tekanan darah : fungsi kardiovaskuler dapat diketahui dengan mengukur jumlah tekanan darah bagian daerah arteri besar permenit dengan menggunakan bantuan spignomanometer (tensimeter) dan stetoskop. KEADAAN UMUM

Kesadaran : ( ) Alert, (- ) Verbal, (- ) Pain, (- ) Unresponsive ( ) Tidak (- ) Ya, GCS : E....4....V...5.....M....6.....SpO2 : .98. % Pernafasan : ..28....x/menit, Nadi : ..90...x/menit, Tekanan Darah : ..-....mmHg Suhu ....38......0CMasalah Keperawatan : (- ) Perfusi Jaringan Cerebral Tidak Efektif (- ) Gangguan pertukaran gas ( ) Hipertermi (- ) Lainnya : _______________________________________________________________

8. Observasi adalah kegiatan yang dilakukan untuk mengukur keadaan pasien dengan menulis berat badan, tinggi badan, lingkar kepala, keadaan hidung, mulut, dan telinga. Observasi dilakukan dan didokumentasikan sesuai dengan kondisi pasien saat ini.OBSERVASI DASAR

Berat Badan : ..6,1.......... Kg Keadaan hidung: ....bersih........... Keadaan sensori : .....baik...........Tinggi Badan : ........55.... cm Keadaan mulut : .kotor (putih-putih) Motorik Kasar : ....baik............Lingkar Kepala : ...35....... cm Keadaan telinga : ...bersih.......... Ketidaknyamanan : .....-............

9. Status gizi : untuk mengetahui kemampuan pasien menerima dukunga nutrisi secara enteral. Sebagai informasi pelayanan gizi yang akan diterima oleh pasien. Informasi yang juga harus didapatkan adalah diet khusus sesuai dengan kondisi untuk merencanakan amprahan makanan pasien. Dicantumkan apakah saat ini pasien masih minum ASI atau minum susu formula, dan bila terjadi penurunan berat badanSTATUS GIZI

Diet saat ini : ( ) ASI (- ) Susu Formula (- ) Bubur Susu (- ) Bubur Nasi (- ) Makanan Dewasa Penurunan Berat Badan : ( ) Tidak ( ) Ya, jelaskan : ......200 gram............. sejak ...2 hari yang laluMasalah Keperawatan : (-) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (- ) Kekurangan volume cairan (- ) Resiko ketidakseimbangan cairan (- ) Lainnya :

10. Prosedur invasive merupakan informasi mengenai tindakan invasive yang telah dilakukan kepada pasien yang bertujuan untuk pemantauan fungsi invasive dan resiko infeksi terhadap prosedur invasive. Data dilengkapi dengan mengisi jenis prosedur invasive dan melengkapi dengan tempat dilaksanakan serta tanggal dilakukannya prosedur tersebut. Beberapa prosedur invasive yang harus diperhatikan adalah pemasangan intravena chateter/infuse, dower chateter, selang NGT, dan lain-lainPROSEDUR INVASIF

() Intraveva Cateter/Infus, dipasang di : ..........................IRD................................. tanggal : 30./9./2013(- ) Dower Cateter, dipasang di : ....................................-.......................................... tanggal : ...../........./.........(- ) Selang NGT, dipasang di : ...................................................................................... tanggal : ...../........./.........(- ) Lain-lain : dipasang di ..tanggal : /./Masalah Keperawatan : (-) Risiko Infeksi

11. Kontrol resiko infeksi : merupakan informasi awal tentang status infeksi pasien yang terdiri dari status diketahui, suspect (dicurigai) atau tidak diketahui mengenai kondisi di bawah ini :a. MRSA : Methyl Resistant Staphylococcus Aerusb. VRE : Vancomycin Resistant Enterobacteriumc. TB : Tuberculosisd. Infeksi Opportunistik/tropic (HIV/AIDS), dane. Lainnya : Herpes, Pneumonial, H5N1, H1N1Jika terdapat kondisi diatas maka dilakukan pencegahan infeksi tambahan selain pencegahan standar (additional precaution) yaitu :a. Droplet : pencegahan infeksi dari percikan cairan pasienb. Airbone: pencegahan infeksi dari lingkungan udara sekitar pasienc. Contact : pencegahan infeksi dari kontak fisik langsungd. Skin : pencegahan infeksi dari sentuhan kulit pasiene. Contact Multi-Resistant Organisme : pencegahan infeksi dari kontak pasien dengan infeksi mikroorganisme yang multiresisten (MRSA)KONTROL RISIKO INFEKSI

Status : ( ) Tidak diketahui, (- ) Suspect, (- ) Diketahui: (-) MRSA, (- ) VRE, (- ) TB, (-) Infeksi Oportunistik/tropik, (- ) Lainnya ................... Additional precaution yang harus dilakukan : (- ) Droplet, ( ) Airborn, ( ) Contact, ( ) Skin, ( - ) Contact Multi Resisten Organisme Masalah Keperawatan : () Risiko Penyebaran Infeksi

12. Kebutuhan komunikasi dan pengajaran : merupakan kebutuhan yang sangat penting untuk diidentifikasi guna mendukung perawatan agar berjalan lancar. Pengisian tentang verbal pasien dan bahasa yang dipakai sehari-hari, adakah kebutuhan akan penterjemah bahasa serta hambatan-hambatan dalam belajar serta cara belajar yang disukai.KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN PENGAJARAN

Edukasi diberikan kepada : (-) pasien () keluarga (hubungan dengan pasien )Bicara ( ) Normal ( - ) Tidak Serangan awal gangguan bicara, kapan : ....Bahasa Sehari-hari : () Indonesia, aktif/pasif ( - ) Daerah, Jelaskan : ................................. ( - ) Inggris, aktif/pasif ( - ) Lain-lain, Jelaskan : .................................Perlu Penterjemah : ( ) tidak ( - ) Ya : Bahasa : .................................. Bahasa Isyarat : ( ) Tidak, ( - ) Ya

Hambatan belajar : Cara Belajar yang disukai :( - ) Bahasa ( - ) Cemas ( - ) Menulis( - ) Pendengaran ( - ) Emosi ( - ) Audio visual / gambar( - ) Hilang Memori ( - ) Kesulitan Belajar ( - ) Diskusi( - ) Notivasi Buruk ( - ) Tidak ada partisifasi dari caregiver ( - ) Membaca( - ) masalah penglihatan ( - ) Secara Fisiologi tidak mampu ( - ) Mendengar( - ) Tidak ditemukan hambatan belajarPotensial Kebutuhan Pembelajaran : ( ) Proses Penyakit ( ) Pengobatan/tindakan ( ) Terapi/Obat, ( ) Nutrisi ( - ) lain-lain, jelaskan : ................................................................................................................................................

13. Tingkat ketergantungan pasien merupakan suatu keadan dimana individu perlu akan sesuatu yang dapat membantu kelangsungan hidupnya. Pada pasien pediatric, ketergantungan dapat terjadi akibat ketidakmampuan menjalani aktivitas kehidupan sehari-hari secara mandiri. Ketergantungan tersebut diakibatkan oleh kesulitan dalam beraktivitas meliputi personal hygiene, toileting, berpakaian, mobilisasi dan makan/minum. Tingkat ketergantungan ini perlu diidentifikasi untuk mengetahui jumlah bantuan yang perlu disiapkan oleh perawat dalam merawat pasienKETERGANTUNGAN SAAT MELAKSANAN ADL (Activyty Daily Life)

Personal hygiene : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( ) Ketergantungan penuhToileting : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( ) Ketergantungan penuhBerpakaian : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( ) Ketergantungan penuhMobilisasi : ( - ) mandiri ( - ) dibantu ( ) Ketergantungan penuhMakan / Minum : ( - ) mandiri. ( - ) dibantu ( ) Ketergantungan penuhMasalah Keperawatan : ( - ) Kerusakan mobilitas fisik ( - ) Defisit perawatan diri ( - ) Lainnya : ___________________________________________________________

14. Pengkajian Nyeri : tingkat nyeri pasien perlu diidentifikasi untuk memberikan intervensi manajemen nyeri dalam mendukung terapi medis dan perawatan. Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan baik ringan maupun sedang akibat dari kerusakan jaringan yang actual dan potensial.Nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya rasa ketidaknyamanan yang hebat atau sensasi yang tidak menyenangkan selama enam bulan atau kurang (Carpenito, 2008). Nyeri akut biasanya awitannya tiba-tiba dan umumnya berkaitan dengan cedera spesifik. Nyeri akut mengindikasikan bahwa kerusakan bahwa kerusakan atau cedera telah terjadi. Nyeri akut biasanya peristiwa baru, tiba-tiba dan durasinya singkat. Hal ini berkaitan dengan penyakit akut, operasi atau prosedur pengobatan atau trauma dan rasa nyeri dapat membantu untuk menentukan lokasinya. Karakteristik yang lainnya adalah rasa nyeri biasanya dapat diidentifikasi, rasa nyerinya cepat berkurang atau hilang, sifatnya jelas atau nyata dan mungkin sekali untuk berakhir atau hilang.Nyeri kronis adalah keadaan dimana seorang individu mengalami nyeri yang menetap atau intermitten dan berlangsung lebih dari enam bulan (Carpenito, 2008). Nyeri kronis ada