FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK

STATUS OBSTETRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

SMF OBSTETRI

RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE

Nama Mahasiswa : Ari Nasrika Tanda Tangan :

NIM : 10200875

Dr. Pembimbing : dr Setiawan Aslim

IDENTITAS PASIEN

Nama pasien : Ny. S

Umur : 24 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Status perkawinan : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

Alamat : bogor

G2P0A1

Tanggal periksa : 23/9/2014

IDENTITAS SUAMI

Nama : Tn. A

Umur : 29 tahun

Pekerjaan : Pegawai

Alamat : Bogor

1

ANAMNESIS

Di ambil dari Autoanamnesis, tanggal 23/9/2014 jam 12.30

Keluhan utama : Pasien hamil 9 bulan mengeluh keluar lendir dari kemaluan

di malam hari sebelum periksa 4 hari SMRS

Keluhan tambahan : pasien mengeluh tegang atau kaku pada perutnya, perut bawah

terasa sakit sampai ke pinggang sejak 4 hari SMRS.

Riwayat Kehamilan Sekarang : Pasien memberitahukan bahwa pernah terjadi

keguguran pada kehamilan pertamanya pada usia kehamilan 2 bulan karena kelelahan.

Sedangkan pada kehamilan ke 2nya ini pasien mengeluhkan bahwa usia kehamilannya

sudah 9 bulan namun belum ada tanda-tanda kelahiran.

Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Sal.

Kemih

(- ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

( -) Difteri ( - ) Hepatitis ( -) Batuk rejan

( - ) Tifus abdominalis ( ) Wasir ( - ) Campak

( - ) Diabetes ( - ) Sifilis ( -) Alergi

( -) Tonsilitis ( - ) Gonore ( + ) Tumor pada kaki

kiri

( - ) Hipertensi (- ) Penyakit pembuluh ( - ) Demam rematik akut

( - ) Ulkus ventrikuli ( -) Perdarahan otak ( - ) Pneumonia

( -) Ulkus duodeni (- ) Psikosis ( + ) Gastritis

( - ) Neurosis ( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu empedu

Lain-lain : ( + ) Operasi tumor pada kaki ( ) Kecelakaan

2

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur

(tahun)

Jenis

Kelamin

Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal

Kakek Tidak

diketah

ui

Laki-laki Tidak diketahui Tidak diketahui

Nenek Tidak

diketah

ui

perempuan Tidak diketahui Tidak diketahui

Ayah Tidak

diketah

ui

Laki-laki Sehat -

Ibu Tidak

diketah

ui

Perempuan Sehat -

Saudara Tidak

diketah

ui

sehat -

Anak-

anak

Belum

ada

- - -

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi *

Asma *

Tuberkulosis *

HIV *

3

Hepatitis B *

Hepatitis C *

Hipertensi *

Cacat

bawaan

*

Lain-lain

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

( - ) Bisul (- ) Rambut (- ) Keringat malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( -) Sianosis

( ) Lain-lain

Katanemia

( - ) Leukore ( - ) Perdarahan ( ) Lain-lain

Haid

Haid terakhir 12 desember 2013 jumlah dan lamanya dalam batas normal

Teratur/tidak Nyeri/tidak

Menarche : tidak di ketahui

Taksiran partus : 19 september 2014

Kehamilan

Kehamilan ke 2

Komplikasi kehamilan terdahulu : tidak ada

Abortus : 1 kali pada umur kehamilan 2 bulan dan di kuret

Lain-lain

4

Persalinan

Persalinan ke I : abortus

Persalinan ke II : SC, sebab CPD

Kontrasepsi

( ) Pil KB ( ) Suntikan ( ) Susuk KB

( ) IUD ( * ) Lain-lain tidak memakai alat kontrasepsi apapun

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah

( -) Stranguria (- ) Kolik

( - ) Poliuria ( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria ( - ) Anuria

( - ) Hematuria (- ) Retensi urin

( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas

( + ) Bengkak ( ) Deformitas ( ) Nyeri

BERAT BADAN

Berat badan rata-rata (Kg) : -

Berat tertinggi (Kg) : -

Berat badan sekarang (Kg) : 55 kg

Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( ) Tetap ( ) Turun ( ) Naik

Kesulitan

Keuangan : tidak ada masalah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

5

Keluarga : tidak ada masalah

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum

Tinggi badan : 157 cm

Berat badan : 55 kg

Keadaan umum : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 110/70

Frekuensi nadi : 64x/menit

Frekuensi nafas : 24

Suhu : 360C

Keadaan gizi : baik

Sianosis : -

Edema umum : hanya tangan dan kaki

Habitus : baik

Cara berjalan : menonjol kedepan

Mobilisasi (Aktif/Pasif) : aktif

Aspek Kejiwaan

Tingkah laku : wajar

Alam perasaan : gembira

Proses pikir : wajar

Kulit

Warna : sawo matang Effloresensi : tidak

dilakukan

Jaringan parut : tidak ditemukan Pigmentasi: tidak ada

Pertumbuhan rambut : distribusi merata Pembuluh darah : normal

Suhu raba : hangat Lembab/kering : normal

Keringat : umum, setempat Turgor : normal

Lapisan lemak : normal Ikterus : -

Lain-lain Edema : hanya kaki,

tangan

6

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba

Supraklavikula : tidak teraba

Leher : tidak teraba

Ketiak : tidak teraba

Lipat paha : tidak teraba

Dada

Bentuk : simetris

Pembuluh darah : normal

Buah dada : menonjol

Paru-paru (kiri-kanan, depan-belakang)

Inspeksi : normal

Palpasi : normal

Perkusi : normal

Auskultasi : normal

Jantung

Palpasi ictus kordis : dalam batas normal

Perkusi batas atas : dalam batas normal

Auskultasi katup mitral, pulmonal, aorta, tricuspid : semua dalam batas normal

tidak ada murmur atau gallop

Perut

Inspeksi : ada strie gravidarum

Palpasi : Tinggi fundus 3 jari di bawah sigmoideus , Letak anak

presentasi kepala Letak punggung punggung sebelah kanan (puka)

Leopol III (kepala belum masuk PAP)

Auskultasi : Denyut jantung anak + Frekuensi teratur

Genitalia

Inspeksi : ada lendir putih d vagina

Colok vagina : tidak dilakukan

7

Tungkai dan kaki

Luka : -

Varises : -

Edema : +

Lain-lain

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG : Tampak janin presentasi kepala, DJJ +, fetal movmen +, geometri setara 3200 gram

TBJ, ketuban minimal, plasenta di korpus belakang.

Laboratorium rutin : darah dan urin tidak dilakukan

RESUME

Anamnesis : ibu S usia 24 tahun hamil 41 minggu mengeluh keluar lendir dari kemaluan dan

tegang pada perut yang hilang timbul sejak 4 hari SMRS.

Pemeriksaan Fisik : palpasi leopol III kepla belum masuk PAP

Pemeriksaan Penunjang : USG letak presentasi kepala berat bayi 3200gram

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja : G P A gravida 41 minggu, anak pertama, belum diketahui anak hidup atau

meninggal, letak punggung kanan, belum partus, direncanakan SC karena CPD

Dasar diagnosis : hamil lewat bulan karena sudah 41 minggu namun belum ada tanda tanda

anak akan dilahirkan.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN : Pemeriksaan fisik palpasi di temukan leopol III

kepala bayi belum masuk pintu atas panggul, dari hasil USG di temukan presentasi kepala,

berat jani 3200 gram, usia kehamilan 41 minggu, fetal movmen +.

RENCANA PENGELOLAAN : Rencana oprasi Seksiosesarea (SC)

EDUKASI PASIEN : kurangi aktifitas yang membuat ibu kelelahan, jalan pagi sedikit demi

sedikit, makan makanan yang bergizi, banyak istirahat, jaga mood agar tidka mudah stress.

PROGNOSIS : dubia ad bonam

8

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT : pada empat hari sebelum masuk rumah sakit

pasien mengatakan setelah mandi keluar lendir dari kemaluannya, tiga hari berikutnya

keluhan tidak hilang masih sama dan perut menjadi kencang dan agak nyeri, Dua hari

berikutnya sampai satu hari dan masuk rumah sakit keluhan semakin nyata yaitu pasien

mengeluh keluar lendir setelah mandi perut terasa kencang hilang timbul dan sedikit nyeri

namun masih hilang timbul.

FOLLOW UP :

S : pasien hamil 41 minggu mengeluh keluar lendir dan perut terasa kencang sejak 4 hari

SMRS

O : keluhan pada pasien tidak membaik

KU : tampak sakit ringan

Kesadaran : compos mentis

TTV : TD: 110/70

Nadi : 64x/menit

RR : 24

Suhu :360 C

A : CPD

P : intervensi di lanjutkan

9