BAB 1PENDAHULUAN

1.1.LATAR BELAKANGMutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional sebuah rumah sakit. Salah satu indikator mutu yang penting adalah keselamatan pasien, disamping indikator-indikator lainnya. Mutu suatu rumah sakit tidak bisa dikatakan baik bila belum terlaksana keselamatan pasien di rumah sakit tersebut. Manajemen resiko merupakan salah satu alat yang paling penting guna terlaksananya proses manajemen mutu yang efektif. Untuk itulah maka RS Sehat Sejahtera (RSSS) menyusun pedoman mutu dan keselamatan pasien.

1.2. TUJUANSebagai dasar dari seluruh program dan sebagai acuan dari berbagai kebijakan dan prosedur terkait dengan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien di RSSS

1.3. PENGERTIAN1.3.1. Manajemen mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan,

sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi dan menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan

1.3.2. Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjukan pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang dapat menimbulkan kepuasan pada pasien atau konsumen

1.3.3. Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, mengevaluasi dan memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri

1.3.4. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

1.4. PRINSIP PENYUSUNAN DAN PENETAPAN PEDOMAN MUTU, MANAJEMEN RESIKO DAN KESELAMATAN PASIENDi dalam penyusunan Pedoman Ini telah memperhatikan hal-hal sebagai berikut :1.4.1. Konsensus, berdasarkan kesepakatan bersama berbagai komponen dan departemen

terkait yang secara rinci terlampir dalam daftar tim penyusun1.4.2. Sederhana, pedoman ini disusun dengan kalimat yang mudah dimengerti dan dipahami1.4.3. Nyata, pedoman ini disusun dengan memperhatikan dimensi ruang, waktu dan

persyaratan atau prosedur teknis1.4.4. Terukur, seluruh indikator dan standar di dalam pedoman ini dapat diukur baik

kualitatif maupun kuantitatif1.4.5. Terbuka, pedoman ini dapat diakses seluruh karyawan rumah sakit dan masyarakat

umum1.4.6. Terjangkau, pedoman ini dapat dicapai dengan menggunakan sumber daya dan dana

yang tersedia1.4.7. Akuntabel, pedoman ini dapat dipertanggunggugatkan kepada publik

1

1.4.8. Bertahap, pedoman Ini mengikuti perkembangan kebutuhan, kemampuan keuangan, kelembagaan dan personil dalam pencapaian standar ini.

1.5.LANDASAN & REFERENSI1.5.1. Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945 Pasal 28 H ayat (1)

yang menerangkan bahwa Setiap Orang Berhak Memperoleh Pelayanan Kesehatan, dan pasal 34 ayat (3) yang menerangkan bahwa Negara Bertanggungjawab atas Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan dan Fasilitas Pelayanan Umum Yang Layak.

1.5.2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 Tentang kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 1992 Nomor 100,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 3495).

1.5.3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara RI Tahun 2004 Nomor 116,Tambahan Lembaran Negara RI Nomor 4431 )

1.5.4. Keputusan Presiden Republik Indonesia Nomor 40 tahun 2001 tentang Pedoman Kelembagaan dan Pengelolaan Rumah sakit.

1.5.5. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor Nomor 65 tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal

1.5.6. Peraturan menteri kesehatan Republik Indonesia Nomor 159b/Menkes/SK/Per/II/1988 tentang Rumah sakit.

1.5.7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 986/Menkes/Per/XI/1992, tentang Persyaratan kesehatan Lingkungan Rumah sakit.

1.5.8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1575/Menkes/per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata kerja Departemen Kesehatan.

1.5.9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

1.5.10. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI tahun 1998.

1.5.11. Indikator Kinerja Rumah Sakit, Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI tahun 2005

1.5.12. Standar Pelayanan Minimal Rumah sakit, Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI tahun 2008

1.6.KEBIJAKAN1.6.1. Pelaksanaan Manajemen Mutu, Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien di RS

Sehat Sejahtera harus disesuaikan dengan peraturan pemerintah yang berlaku dan standar yang ditetapkan oleh Departemen Kesehatan

1.6.2. Direktur membentuk Departemen Mutu, Manajemen Resiko dan Keselamatan untuk mengelola upaya manajemen mutu, resiko dan keselamatan yang koordinasinya langsung di bawah Direktur atau yang didelegasikan oleh direktur.

1.6.3. Aktivitas Manajemen Mutu, Resiko dan Keselamatan Pasien meliputi perencanaan, pencatatan, pengumpulan, pelaporan data data Indikator Mutu, identifikasi dan pengkajian resiko penanganan dan pendokumentasian Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan Sentinel Event serta ada analisa, rekomendasi, tindak lanjut dan evaluasinya, audit dan modifikasi proses dan berbagai aktivitas lain.

1.6.4. Untuk pelaksanaan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien, di setiap unit pelayanan, dibentuk Safety, Quality dan Infection Control Officer (PMK)

1.7. KERANGKA KERJA

2

1.8. RUANG LINGKUP1.8.1. Planning

1.8.1.1. Penyusunan Pedoman Manajemen Mutu, Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit

1.8.1.2. Koordinasi dengan: Dewan Direksi Komite Medik Komite Keperawatan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja Para Senior Manager Para Manager dan Supervisor

1.8.1.3. Penyusunan berbagai Kebijakan dan Prosedur1.8.1.4. Penyusunan berbagai program manajemen mutu, manajemen resiko dan

keselamatan pasien.1.8.1.5. Pengorganisasian kegiatan dan aktivitas.

1.8.2. Action1.8.2.1. Pelaksanaan manajemen mutu , resiko dan keselamatan pasien di seluruh unit

/ departemen / direktorat di RSSS1.8.2.2. Pendidikan dan pelatihan di bidang manajemen mutu , resiko dan

keselamatan pasien untuk seluruh staf rumah sakit1.8.3. Monitoring

RSSS melakukan monitoring indikator mutu pelayanan dan proses manajerial yang ditetapkan, pelaksanaan pengelolaan resiko, pencatatan KTD, KNC dan sentinel event.

1.8.4. EvaluasiPada prinsipnya merupakan upaya pengolahan data hasil monitoring yang dilakukan oleh manajemen Mutu/SPI bersama jajaran manajemen lain yang terkait.

1.8.5. Continuous ImprovementMerupakan tindak lanjut (rekomendasi dan pelaksanaan rekomendasi) dari hasil pengolahan data pada tahap evaluasi. Wujudnya dapat berupa suatu project, program tahunan, atau revisi dari sistem (kebijakan dan prosedur) dan lain-lain

1.9. METODA 1.9.1. Metoda pengumpulan data yang terdiri dari :

SurveyDapat dilaksanakan melalui kuesioner atau interview secara langsung maupun melalui telepon, terstruktur atau tidak terstruktur

ObservasiDilakukan terhadap asuhan pasien, meliputi observasi terhadap status fisik dan perilaku pasien, serta proses manajerial.

Pelaporan / SurveillanceGoal dari metode pengumpulan data ini adalah tersedianya data, baik data mentah maupun data yang telah diolah (misalkan indikator).

1.9.2. Metoda analisa data yang terdiri dari Audit / Investigasi

3

Adalah pengawasan yang dilakukan terhadap masukan (input), proses, lingkungan dan keluaran (output), apakah dilaksanakan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan oleh RSSS.

Review Merupakan penilaian terhadap standar/sistem yang berlaku di RSSS. Penilaian dilakukan dengan menilai isi dokumen yang ada (SOP/SPO, UT, Clinical Practice Guideline, Clinical Pathway, SK Direktur, Bylaws) apakah sudah memenuhi standar / kebijakan yang berlaku lokal maupun nasional.

Goal dari metoda analisa data ini adalah tersedianya rekomendasi untuk perbaikan standar / sistem.

4

BAB 2PENGORGANISASIAN

1.10. KEPEMIMPINAN & KOMITMENPrasyarat keberhasilan program peningkatan mutu, manajemen resiko dan keselamatan pasien rumah sakit adalah komitmen top-down dari Governing Body dan Manajemen Senior. Manajemen RSSS memiliki komitmen untuk memastikan bahwa semua sumber daya yang dibutuhkan tersedia dalam upaya menerapkan program peningkatan mutu , manajemen resiko dan keselamatan pasien yang efektif.

1.11.STRUKTUR ORGANISASI

1.12.PENGORGANISASIAN.1.12.1. Direksi bertanggungjawab dalam menyusun perencanaan manajemen mutu, resiko dan

keselamatan pasien rumah sakit dan meminta persetujuan dari presiden direktur. Perencanaan tersebut meliputi pembuatan pedoman, penetapan prioritas atas kegiatan-kegiatan. penetapan prioritas pemantauan kegiatan, penetapan proses atau mekanisme pengawasan terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

1.12.2. Direksi bertanggungjawab dalam penyelenggaraan manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien rumah sakit sesuai dengan standar yang telah ditetapkan

1.12.3. Penyelenggaraan mutu pelayanan dan manajemen resiko rumah sakit sesuai standar yang telah ditetapkan sebagaimana dimaksud dalam butir 2.3.1 secara operasional dikoordinasikan oleh Departemen Resiko, Mutu & Keselamatan serta Satuan Pengawas Internal RS Sehat Sejahtera

1.12.4. Direksi berpartisipasi dalam pemantauan program manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien

1.12.5. Direksi bertanggung jawab untuk melaporkan hasil program manajemen mutu, resiko dan keselamatan pasien kepada presiden direktur.

1.12.6. Pimpinan RSSS memahami pentingnya teknologi untuk mengumpulkan dan membandingkan hasil pemantauan serta menyediakan teknologi dan fasilitas , sesuai dengan sumber daya rumah sakit.

1.13.URAIAN TUGAS1.13.1. Manajer Resiko, Mutu dan Keselamatan

1.13.1.1. Tugas & Wewenang

Aspek Perencanaan

1. Melakukan analisis manajemen resiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit

2. Menyusun perencanaan dan pedoman di bidang manajemen resiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit

3. Melakukan koordinasi dengan seluruh direktorat, departemen, unit berkaitan dengan manajemen resiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit

Aspek penggerakan dan pengawasan

4. Membantu persiapan akreditasi rumah sakit (nasional & internasional)

5

5. Memimpin aktivitas pengumpulan data indikator mutu, bekerja sama dengan komite dan direktorat / departemen / unit terkait.

6. Melakukan sosialisasi dan meningkatkan kesadaran seluruh staf RSSS akan mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit

Aspek evaluasi dan tindak lanjut.

7. Melakukan evaluasi terhadap aktivitas manajemen resiko, mutu dan keselamatan di seluruh unit / departemen / direktorat dan komite.

8. Mendesain atau me-redesain proses sesuai kaidah manajemen resiko, mutu dan keselamatan pelayanan di rumah sakit

9. Merencanakan pelatihan yang diperlukan guna perbaikan mutu, keselamatan dan pengendalian resiko.

1.13.1.2. Kualifikasi 1. Berizasah sekurang-kurangnya dokter umum2. Lebih diutamakan jika S2 dibidang K3/Manajemen Resiko/Mutu3. Sekurang kurangnya berpengalaman 3 tahu di bidang manajemen

Resiko, Mutu dan Keselamatan4. Pernah mengikuti pelatihan Hyperkes, Manajemen Mutu, dan

Manajemen Resiko

1.13.2. Koordinator Satuan Pengawas Internal1.13.2.1. Tugas

1. Melakukan pengawasan untuk memastikan pelayanan yang dilakukan di RS Sehat Sejahtera adalah berdasarkan prosedur/kebijakan yang telah disahkan oleh Direktur.

2. Melakukan pengawasan di Department atau Unit terkait untuk memastikan bahwa semua pelayanan dijalankan secara efektif dan efesien dengan kualitas pelayanan terbaik kepada pasien

3. Melakukan pemeriksaan samar atau pemeriksaan langsung tiba-tiba ke Unit organisasi tertentu

4. Membuat jadual dengan atau menghubungi langsung pejabat unit organisasi yang bersangkutan dalam rangka mencari tahu yang lebih rinci atas suatu praduga.

5. Menyusun laporan dan menyampaikannya kepada Direktur atas hasil temuan dari pelaksanaan pengawasannya berdasarkan hasil deteksi observasi pemeriksaan langsung dan memberikan pandangan, dan saran.

6. Menjaga hubungan kerja yang harmonis dengan para bawahannya dan dengan unit-unit organisasi lain yang terkait.

7. Terus-menerus meningkatkan pengetahuan, keterampilan dan kemampuan diri yang berkaitan dengan peningkatan mutu kinerja klinis dan pelayanan.

8. Melaksanakan tugas-tugas lain yang diberikan oleh Direktur1.13.2.2. Wewenang

1. Meminta informasi dan pengarahan kepada atasan 2. Melakukan pemeriksaan samar atau pemeriksaan tiba-tiba langsung

keseluruh atau kesebagian jenjang dan jajaran organisasi Rumah sakit dengan pengetahuan Direktur

3. Meminta keterangan dari petugas di dalam semua unit organisasi Rumah Sakit maupun pihak luar yang terkait , sehubungan dengan pelaksanaan fungsi pengawasan

6

4. Melapor, memberi pandangan dan saran yang berkenaan dengan ketidaksesuaian atau ketidaktepatan pelaksanaan Misi Rumah Sakit, Kebijakan Rumah Sakit, Strategi Rumah Sakit, Program Kerja Rumah Sakit dan Standar Operasional Prosedur tiap-tiap Unit di RS Sehat Sejahtera kepada Direktur, berdasarkan hasil deteksi/observasi/pemeriksaan yang obyektif.

5. Melapor segera mengenai adanya penyimpangan besar yang dilakukan oleh petugas kepada Direktur

6. Memberitahu langsung kepada Senior Manager/Manager/Supervisor adanya penyimpangan kecil yang dilakukan petugas-petugasnya dengan ditembuskan kepada Direktur

7. Menilai prestasi kerja dan konduite para bawahannya serta memberikan usul kenaikan gaji dan promosi/mutasi/pendidikan dan pelatihan, pemutusan hubungan kerja berdasarkan penilaian tersebut

8. Mendelegasikan tugas-tugas pengendalian intern maupun tugas kerja insidentil lainnya kepada bawahannya

9. Memberi peringatan lisan kepada bawahannya mengenai pelaksanaan kerja maupun perilaku

10. Menginformasikan kepada Departemen HRD mengenai perlunya dikirim Surat Peringatan Tertulis kepada para bawah

1.13.2.3. Kualifikasi1. Sarjana Kesehatan atau Dokter2. Lebih diprioritaskan Master Degree (S2) di bidang Administrasi Rumah

Sakit atau Pelayanan Kesehatan.3. Berpengalaman sekurang-kurangnya 3 tahun dalam bidang Manajemen

Rumah Sakit4. Jika belum menggenapi persyaratan minimal, keputusan akhir ditentukan

oleh kebijakan khusus Direktur

1.13.3. Petugas Mutu dan Keselamatan (PMK)1.13.3.1. Tugas & Wewenang

Safety :1. Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan program

Kesehatan & Keselamatan Kerja (K3) dan Keselamatan Pasien di RS Sehat Sejahtera.

2. Melakukan monitoring terhadap jalannya program program Kesehatan & Keselamatan Kerja (K3) dan Keselamatan Pasien di Unit masing-masing.

3. Mencatat dan melaporkan kejadian tidak diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cidera (KNC) dan kejadian sentinel (sentinel event) yang terjadi di Unitnya masing-masing kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS)

4. Mencatat dan melaporkan kejadian kecelakaan kerja yang terjadi di Unitnya masing-masing kepada Tim Kesehatan dan Keselamatan Kerja Rumah Sakit (K3RS)

5. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap standar keselamatan dan kesehatan kerja (K3), keselamatan pasien pada setiap personil ruangan di unit rawatnya masing masing.

Quality :

7

1. Melakukan monitoring aplikasi standar pelayanan dan memastikan pelayanan yang dilakukan sesuai dengan prosedur/kebijakan yang telah disahkan oleh Direktur.

2. Berpartisipasi dan berkontribusi terhadap pengembangan program Mutu di RS Sehat Sejahtera.

3. Melakukan monitoring terhadap jalannya program mutu di unit masing-masing.

4. Menunjang supervisor di unitnya dalam mengkoordinir pelayanan yang efisien dan efektif dalam mencapai kualitas standarisasi international.

5. Memberikan masukan dalam penyusunan perencanaan strategis di unitnya masing-masing.

6. Melakukan pendataan indikator klinis, indikator mutu dan indikator kinerja di Unit masing-masing.

7. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan terhadap standar pelayanan pada setiap personil ruangan di unit rawatnya masing masing.

8. Melaporkan kegiatan dan temuan yang berkaitan mutu ke Departement Quality, Koordinator Satuan Pengawas Internal, dan supervisor unit terkait

Infection Control :1. Mengisi dan mengumpulkan formulir surveilans setiap pasien di unit

rawat inap masing-masing, kemudian menyerahkannya kepada IPCN (Infection Prevention And Control Nurse), ketika pasien pulang.

2. Melakukan pembinaan tentang pelaksanaan kepatuhan pencegahan dan pengendalian infeksi pada setiap personil ruangan di unit rawatnya masing masing.

3. Memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan terjadinya infeksi nosokomial pada pasien.

4. Berkoordinasi dengan IPCN saat terjadi infeksi Kejadian Luar Biasa (KLB) Nosokomial, memberi penyuluhan bagi pengunjung di ruang rawatnya masing-masing, konsultasi prosedur yang harus dijalankan bila belum dipahami.

5. Memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam menjalankan prosedur

1.13.3.2. Kualifikasi 1. Pendidikan minimal D32. Sudah bekerja di RS Sehat Sejahtera minimal 1 tahun3. Mempunyai komitmen dalam meningkatkan kualitas pelayanan dan

kualitas keselamatan pasien dan karyawan secara berkesinambungan.4. Mempunyai kemampuan mengumpulkan, mengolah dan menyajikan

data

8

BAB 3MANAJEMEN MUTU

1.14. PENGERTIANMutu adalah tingkat kesempurnaan penampilan dari sesuatu yang diamati atau derajat kepatuhan terhadap standar yang ditentukan terlebih dahulu. Manajemen mutu adalah suatu upaya yang dilaksanakan secara berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi dan menetapkan masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan

1.15.TUJUANTujuan progran manajemen mutu mencakup dua hal yang bersifat pokok, yaitu sebagai berikut : 1.15.1. Tujuan Antara

Tujuan antara yang hendak dicapai oleh manajemen mutu ialah diketahuinya mutu pelayanan melalui aktivitas kendali mutu (quality control) dan manajemen mutu (quality asurance).

1.15.2. Tujuan AkhirTujuan akhir yang hendak dicapai oleh manajemen mutu ialah semakin meningkatnya mutu pelayanan (quality improvement)

1.16.MANFAAT1.16.1. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan

Peningkatan efektifitas yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat diselesaikannya masalah yang tepat dengan cara penyelesaian masalah yang benar. Karena dengan diselenggarakannya manajemenmutu (quality assurance) dapat diharapkan pemilihan masalah telah dilakukan secara tepat serta pemilihan dan pelaksanaan cara penyelesaian masalah telah dilakukan secara benar

1.16.2. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatanPeningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang berlebihan atau yang di bawah standar. Biaya tambahan karena pelayanan yang berlebihan atau karena harus mengatasi berbagai efek samping karena pelayanan yang di bawah standar akan dapat dicegah.

1.16.3. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatanPeningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan telah sesuainya pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dengan kebutuhan dan tuntutan masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan.

1.16.4. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya gugatan hukumDengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yang akan berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan dan tentunya akan melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan kesehatan.

1.17.SYARAT1.17.1. Bersifat Khas

9

Dalam artian jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya serta diarahkan untuk hal-hal yang bersifat pokok saja, oleh karena itu perlu disusun dahulu rencana kerja manajemen mutu

1.17.2. Mampu Melaporkan Setiap PenyimpanganKemampuan untuk melaporkan setiap penyimpangan secara tepat, cepat dan benar, oleh karena itu suatu manajemen mutu harus mempunyai mekanisme umpan balik yang baik

1.17.3. Fleksibel dan Berorientasi Pada Masa DepanManajemen mutu yang terlalu kaku dalam arti tidak tanggap terhadap setiap perubahan, bukanlah manajemen mutu yang baik.

1.17.4. Mencerminkan dan Sesuai Keadaan OrganisasiManajemen mutu yang berlebihan dan terlalu dipaksakan sehingga tidak sesuai dengan kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena itu bukanlah suatu program yang baik.

1.17.5. Menghasilkan peningkatan mutuManajemen mutu harus menghasilkan peningkatan mutu secara terus menerus.

1.17.6. Mudah DilaksanakanItulah sebabnya sering dikembangkan manajemen mutu mandiri (self assesment). Dan sebaiknya program tersebut dilakukan secara langsung, dalam arti dilaksanakan oleh pihak-pihak yang melaksanakan pelayanan kesehatan

1.17.7. Mudah DimengertiManajemen mutu yang berbelit-belit atau yang hasilnya sulit dimengerti, bukanlah program yang baik.

1.18.PRINSIP-PRINSIP MANAJEMEN MUTU Manajemen mutu harus melibatkan setiap orang yang berada dalam organisasi untuk meningkatkan pelayanan yang terus menerus dimana mereka akan memenuhi kebutuhan standar dan harapan dari pada pelanggan baik pelanggan intern ataupun pelanggan ekstern.Manajemen mutu didasarkan pada prinsip-prinsip sebagai berikut :a. Setiap orang di dalam organisasi harus dilibatkan dalam penentuan, pengertian dan

peningkatan proses yang berkelanjutan dengan masing-masing kontrol dan tanggung jawab dalam setiap mutu yang dihasilkan oleh masing-masing orang

b. Setiap orang harus sepakat untuk memuaskan masing-masing pelanggan, baik pelanggan eksternal maupun pelanggan internal

c. Peningkatan mutu dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah yaitu dengan menggunakan data untuk pengambilan keputusan, penggunaan alat-alat statistik, dan keterlibatan setiap orang yang terkait

d. Adanya pengertian dan penerimaan terhadap suatu perbedaan yang alamie. Pembentukan team work, baik dalam part time team work, full time team work, ataupun

cross funtional team.f. Adanya komitmen tentang pengembangan karyawan melalui keterlibatan di dalam

pengambilan keputusang. Partisipasi dari pada setiap orang dalam kegiatan merupakan dorongan yang positif dan

harus dilaksanakanh. Program pendidikan dan pelatihan dianggap sebagai suatu investasi/modal dalam rangka

pengembangan kemampuan dan pengetahuan pegawai untuk mencapai potensi merekai. Supliers dan customer diintegrasikan dalam proses peningkatan mutu

1.19.BENTUK MANAJEMEN MUTU DI RSSSBentuk manajemen mutu dapat dibedakan atas tiga yaitu :

10

INPUT

ENVIRONTMENT / LINGKUNGAN

PROSES OUTPUT

Prospective QM

Concurent QM

Retrospective QM

Manajemen mutu Prospektif (Prospective Quality Manajemen)Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan sebelum pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditunjukan pada standar masukan (input) dan standar lingkungan (environment) yaitu pemantauan dan penilaian terhadap tenaga pelaksana, sarana, dana, disamping terhadap kebijakan, organisasi dan manajemen.Manajemen mutu Konkuren (Concurent Quality Manajemen)Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan bersamaan dengan pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada proses, yakni memantau dan menilai tindakan medik, keperawatan dan non medik yang dilakukan.Manajemen mutu Retrospektif (Retrospective Quality Manajemen)Adalah manajemen mutu yang diselenggarakan setelah pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada standar keluaran, maka obyek yang dipantau dan dinilai bersifat tidak langsung, dapat berupa hasil kerja pelaksana pelayanan atau berupa pandangan pemakai jasa kesehatan.

1.20.TAHAPAN MANAJEMEN MUTU1.20.1.Menetapkan masalah mutu

Yang dimaksud dengan masalah mutu adalah kesenjangan antara penampilan masalah pelayanan kesehatan atau proses manajerial dengan standar yang telah ditetapkan.Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu :a. Menyusun daftar masalahb. Melakukan konfirmasi daftar masalahc. Menetapkan prioritas masalahd. Merumuskan pernyataan masalahe. Menetapkan sumber masalah

1.20.2. Menetapkan penyebab masalah mutuYang dimaksud dengan penyebab masalah mutu adalah setiap kesenjangan yang ditemukan pada setiap unsur masukan, proses dan atau lingkungan.Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu :a. Menyusun daftar penyebab masalahb. Menyederhanakan daftar penyebab masalahc. Melakukan konfirmasi daftar penyebab masalahd. Melakukan urutan prioritas penyebab masalahe. Menyajikan urutan prioritas penyebab masalah

1.20.3.Menetapkan cara penyelesaian masalah mutu

11

Yang dimaksud dengan cara penyelesaian masalah mutu adalah setiap usaha yang dilakukan untuk meniadakan kesenjangan antara hasil akhir pelayanan kesehatan atau proses manajerial dengan standar yang telah ditetapkan.Langkah-langkah yang perlu dilakukan yaitu :a. Menyusun daftar cara penyelesaian masalahb. Menetapkan prioritas cara penyelasaian masalah

1.20.4.Melaksanakan cara penyelesaian masalah mutu.Metode penyelesaian masalah mutu (quality improvement) yang diterapkan di RSSS adalah:a. Perencanaan (Planning)b. Pelaksanaan (Action)c. Pemantauan (Monitoring)d. Evaluasi (Evaluation)e. Perbaikan Berkelanjutan (Continuous Improvement)Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen mutu yang sudah dikenal yaitu: a. Perencanaan (Plan)b. Pelaksanaan (Do)c. Pemeriksaan berkala (Check)d. Perbaikan & tindakan (Action)Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan antara langkah Do dan Action, sehingga dalam metode yang dipakai di RSSS kedua langkah tersebut dibedakan penamaannya menjadi Action untuk Pelaksanaan dan Contiuous Improvement untuk Tindakan Perbaikan Berkelanjutan.

1.20.5.Melakukan penilaian tindak lanjutYang dimaksud dengan penilaian tindak lanjut adalah penilaian terhadap pelaksanaan cara penyelasaian masalah dan penyusunan rekomendasi untuk tindak lanjut.

Salah satu tools yang diterapkan di RSSS dalam menyelesaikan masalah adalah analisa akar masalah ( Root Cause Analysis ). analisa akar masalah ( Root Cause Analysis ) adalah suatu metoda evaluasi terstruktur untuk mengidentifikasi penyebab dasar masalah dan tindakan-tindakan untuk mencegah terulangnya kembali masalah tersebut . Proses ini merupakan langkah penting dalam menjawab berbagai permasalahan dalam manajemen mutu, resiko dan keselamatan.

12

Apakah ada bukti adanya gap dalam pelaksanaan?

Atau

Apakah hal tsb penting? Contohnya: Berkontribusi kepada morbidity dan mortality? Berhubungan dengan utilisasi yang tinggi? Membutuhkan biaya tinggi?

Apakah indikator bisa dikendalikan oleh petugas rumah sakit?

Apakah indikator akan bisa diukur dengan upaya yang cukup?D I P I L I H

T I D A K D I P I L I H

Apakah indikator sejalan dengan visi dan misi rumah sakit?

Apakah indikator telah divalidasi atau dipakai di Indonesia ?

Apakah indikator ini aplikasi dari prinsip-prinsip mutu?

Tidak

Tidak Tidak Tidak Tidak

Ya

Tidak

YaYa

Ya

Ya

Ya

BAB 4INDIKATOR MUTU

1.21.PENGERTIANIndikator mutu adalah parameter yang dapat diukur, yang mewakili input, proses maupun hasil akhir dari suatu pelayanan dan proses manajerial yang digunakan untuk mengukur mutu dari pelayanan dan proses manajerial tersebut.

1.22.TUJUANUntuk mengukur mutu dari pelayanan kesehatan dan proses manajerial di RSSS.

1.23.TAHAPAN PENETAPAN INDIKATORUntuk menetapkan indikator, para supervisor, manajer dan senior manajer melakukan analisa alur-alur pelayanan serta proses manajerial yang ada di masing-masing unit.Setelah itu, para supervisor, manajer dan senior manajer menetapkan skala prioritas dari pelayanan-pelayanan klinis maupun proses-proses manajerial mana yang akan dijadikan indikator dengan menggunakan diagram berikut:

Dalam menentukan prioritas atas kegiatan monitoring didasarkan pada beberapa proses, diantaranya :

13

ALGORITMA PEMILIHAN INDIKATOR MUTU

1. Duduk bersama diantara para pimpinan2. Rekomendasi dari tim konsultan JCI3. Keputusan dari DirekturKemudian indikator-indikator tersebut diajukan ke departemen mutu untuk secara bersama-sama membuat rumusan cara pengukuran, frekuensi pengukuran & periode analisa, rentang nilai yang diharapkan serta mengintegrasikan proses pengumpulan data indikator tersebut ke dalam aktivitas kerja harian petugas unit / departemen / direktorat terkait.Rentang nilai yang diharapkan diperoleh dari :1. Data dari RSSS seiring berjalannya waktu.2. Data dari rumah sakit yang serupa / selevel jika memungkinkan.3. Data dari standar baik nasional maupun internasional yang sesuai.4. Data dari praktek-praktek yang disepakati bersama.

1.24.RUANG LINGKUPRSSS memiliki lebih dari 50 unit, 17 departemen, serta berbagai center pelayanan yang jumlahnya terus berubah sesuai kebutuhan pasien. Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan RSSS menetapkan unit / departemen dan pelayanan maupun proses klinis dan manajerial yang harus memiliki indikator mutu. Pemilihan dan penetapan indikator mutu disesuaikan dengan ketentuan akreditasi nasional (KARS) maupun akreditasi internasional (JCI).

14

BAB 5MANAJEMEN RESIKO

1.25. PENGERTIANResiko adalah potensi terjadinya kerugian yang dapat timbul dari proses kegiatan saat sekarang atau kejadian di masa datang.Manajemen resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasikan, mengevaluasi dan memprioritaskan resiko untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien, karyawan rumah sakit, pengunjung dan organisasi sendiri

1.26.TUJUAN1.26.1. Meminimalkan kemungkinan terjadinya cedera pada pasien, pengunjung dan karyawan

RS Sehat Sejahtera.1.26.2. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung RS Sehat

Sejahtera.1.26.3. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien.1.26.4. Mempertahankan reputasi RS Sehat Sejahtera.

1.27.MANFAAT1.27.1. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan

Peningkatan efektifitas yang dimaksud adalah pelayanan dapat diselenggarakan dengan cara yang baik dan benar.

1.27.2. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatanPeningkatan efesiensi yang dimaksud erat hubungannya dengan dapat dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang membahayakan pasien, sehingga tidak ada biaya tambahan akibat tindakan yang merugikan pasien

1.27.3. Dapat meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatanPeningkatan penerimaan masyarakat ini erat hubungannya dengan timbulnya rasa aman dari masyarakat terhadap pelayanan yang diberikan oleh RS Sehat Sejahtera.

1.27.4. Dapat melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya gugatan hukumDengan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang aman, yang akan berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan dan tentunya akan melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan kesehatan.

1.28.RUANG LINGKUPManajemen resiko diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun non klinis, meliputi:

Resiko yang berhubungan dengan perawatan pasien Resiko yang berhubungan dengan tenaga medis Resiko yang berhubungan dengan karyawan Resiko yang berhubungan dengan property Resiko keuangan Resiko –resiko lainnya

1.29.PELAKSANAAN SISTEM MANAJEMEN RESIKO1.29.1. Identifikasi Resiko

15

Adalah usaha-usaha yang dilakukan untuk mengidentifikasi situasi yang dapat menyebabkan cedera, tuntutan atau kerugian. Instrumen yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi resiko antara lain : Laporan kejadian ( KTD, KNC, Sentinel Event dll ) Review rekam medik Pengaduan pelanggan Survey Self Assesment Brainstorming Ronde dll

1.29.2. Analisa ResikoDalam tahapan ini, dilakukan pembahasan secara rinci dan pencatatan selengkap mungkin segala sesuatu tentang semua resiko yang teridentifikasi, meliputi bagaimana hal itu bisa terjadi, akibat yang ditimbulkan, tingkat keparahan, frequensi kejadian, cara pencegahannya atau rencana tindakan untuk mengatasi resiko tersebut.Salah satu tools yang digunakan di RSSS untuk menganalisa suatu resiko adalah Analisa Modus Dampak dan Kegagalan ( Failure Mode Effect Analysis ). AMDK adalah metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan sebelum hal tersebut terjadi

1.29.3. Evaluasi ResikoDalam tahapan ini dilakukan prediksi tingkat resiko dan menentukan prioritas resiko dengan menggunakan penilaian matriks resiko.Penilaian Matriks Resiko adalah suatu metoda analisa kualitatif untuk menentukan derajat resiko suatu insiden berdasarkan DAMPAK dan PROBABILITAS.

1.29.4. Pengelolan ResikoSetelah dilakukan penilaian resiko langkah selanjutnya adalah menentukan tindakan pengelolaan resiko sebagai berikut :

Risk Retention : dilakukan pada resiko yang tingkatnya rendah (probabillity dan dampak yang rendah), misalnya kerusakan pada peralatan yang tidak membahayakan. Resiko dalam hal ini umumnya dapat dikelola atau diatasi oleh rumah sakit

Risk Transfer : dilakukan pada resiko yang jarang terjadi tapi bisa berakibat serius (probability rendah, dampaknya tinggi). Dalam keadaan seperti ini dilakukan pengalihan resiko agar pihak lain ikut menanggung melalui kontrak, kerjasama, joint venture dan asuransi.

Risk Reduction : dilakukan pada resiko yang sering terjadi, tetapi akibatnya tidak membahayakan ( probability tinggi, dampaknya rendah ), misalnya kecelakaan kerja yang berakibat cidera ringan. Dalam keadaan ini dilakukan upaya-upaya untuk mengurangi resiko dengan penerapan teknologi pengendalian.

Risk Avoidance : dilakukan pada resiko yang sering terjadi dan berdampak tinggi (probability & dampak tinggi) misalnya kecelakaan yang sering terjadi dan berakibat fatal. Dalam keadaan ini kegiatan yang menimbulkan resiko tersebut sebisa mungkin dihindari atau tidak dilaksanakan.

Dalam melaksanakan tindakan pengelolaan resiko, dilakukan Langkah-langkah sebagai berikut :a. Perencanaan (Planning)b. Pelaksanaan (Action)c. Pemantauan (Monitoring)d. Evaluasi (Evaluation)e. Perbaikan Berkelanjutan (Continuous Improvement)

16

Metode di atas merupakan modifikasi dari langkah manajemen resiko yang sudah dikenal yaitu: a. Perencanaan (Plan)b. Pelaksanaan (Do)c. Pemeriksaan berkala (Check)d. Perbaikan & tindakan (Action)Salah satu pertimbangannya adalah untuk mencegah kebingungan antara langkah Do (Pelaksanaan) dan Action (Perbaikan dan Tindakan), sehingga dalam metode yang dipakai di RSSS kedua langkah tersebut dibedakan penamaannya menjadi Action untuk Pelaksanaan dan Contiuous Improvement untuk Tindakan Perbaikan Berkelanjutan.

1.29.5. Monitoring & ReviewMonitoring & review meliputi kegiatan pemantauan dampak resiko, pengkajian efektifitas kegiatan yang dilakukan dan perubahan prioritas resiko bila diperlukan pada setiap tahapan di atas

1.29.6. Komunikasi Dan KonsultasiPada setiap tahapan kegiatan dilakukan komunikasi dan konsultasi kepada semua pihak, baik internal maupun eksternal.

17

BAB 6KESELAMATAN PASIEN / PATIENT SAFETY

1.30. PENGERTIANKeselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

1.31.TUJUAN1.31.1. Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit.1.31.2. Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat.1.31.3. Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit.1.31.4. Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi pengulangan

kejadian tidak diharapkan1.31.5. Menciptakan lingkungan yang aman bagi karyawan dan pengunjung RS Sehat

Sejahtera 1.31.6. Mempertahankan reputasi RS Sehat Sejahtera.1.31.7. Memberikan pelayanan yang efektif dan efisien1.31.8. Tercapainya International Patient Safety Goals di RSSS

1.32.MANFAAT1.32.1.Budaya safety meningkat & berkembang 1.32.2.Komunikasi dengan pasien berkembang 1.32.3.Kejadian tidak diharapkan (KTD) menurun. Peta KTD selalu ada & terkini 1.32.4.Resiko klinis menurun 1.32.5.Keluhan berkurang 1.32.6.Mutu pelayanan rumah sakit meningkat 1.32.7. Citra rumah sakit dan kepercayaan masrakat meningkat, diikuti dengan kepercayaan

diri yang meningkat

1.33.RUANG LINGKUPKeselamatan pasien diterapkan pada semua proses pelayanan baik klinis maupun non klinis.

1.34.TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIENTujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah tersebut secara menyeluruh perlu dilaksanakan oleh RSSS. 1.34.1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien.

1.34.1.1. Bagi Rumah sakit Rumah sakit harus memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang harus

dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkah-langkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang harus diberikan kepada staf, pasien & keluarga

Rumah sakit menumbuhkan budaya pelaporan dan belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit

Rumah sakit melakukan assesment dengan menggunakan survei penilaian keselamatan pasien

1.34.1.2. Bagi Unit/Tim :

18

Unit/Tim memastikan rekan sekerja merasa mampu berbicara mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bila mana ada insiden

Unit/Tim mendemonstrasikan kepada unit/tim ukuran-ukuran yang dpakai untuk memastikan semua laporan dibuat secara terbuka dan terjadi proses pembelajaran serta pelaksanaan solusi yang tepat.

1.34.2. Memimpin & mendukung staf untuk memiliki komitmen & fokus pada keselamatan pasien di rumah sakit1.34.2.1. Bagi Rumah Sakit

Rumah sakit memastikan ada anggota Direksi yang bertanggung jawab atas keselamatan pasien.

Rumah sakit mengidentifikasikan orang-orang yang dapat diandalkan menjadi “penggerak” dalam gerakan keselamatan pasien.

Rumah sakit memprioritaskan keselamatan pasien dalam agenda rapat Direksi.

Rumah sakit memasukan tema keselamatan pasien dalam semua program latihan staf rumah sakit dan memastikan pelatihan ini diikuti dan diukur efektivitasnya

1.34.2.2. Bagi Unit/Tim Menominasikan penggerak dalam tim untuk memimpin gerakan

keselamatan pasien Menjelaskan kepada tim relevansi dan pentingnya gerakan keselamatan

pasien Menumbuhkan sikap yang menghargai pelaporan insiden

1.34.3. MengIntegrasikan manajemen resiko1.34.3.1. Bagi Rumah Sakit

Rumah sakit mengkaji kembali struktur dan proses yang ada dalam manajemen resiko klini dan non klinis, serta memastikan hal tersebut mencakup dan terintegrasi dengan keselamatan pasien dan staf.

Rumah sakit mengembangkan indikator-indikator kinerja pengelolaan resiko yang dapat dimonitor oleh Direksi/Pimpinan rumah sakit.

Rumah sakit menggunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem pelaporan insiden dan assesment resiko untuk dapat secara proaktif meningkatkan kepedulian kepada pasien.

1.34.3.2. Bagi Unit/Tim Membentuk forum-forum dalam rumah sakit untuk mendiskusikan issue-

issue keselamatan pasien guna memberikan umpan balik kepada manajemen yang terkait.

Memastikan ada penilaian resiko pada individu pasien dalam proses assesment resiko rumah sakit.

Melakukan proses assesment resiko secara teratur dan mengambil langkah-langkah yang tepat untuk memperkecil resiko tersebut.

Memastikan assesment resiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke proses assesment dan pencatatan resiko rumah sakit.

1.34.4. Mengembangkan sistem pelaporan di rumah sakit1.34.4.1. Bagi Rumah Sakit

Melengkapi rencana implementasi sistem pelaporan insiden kedalam maupun keluar

19

1.34.4.2. Bagi Unit/Tim Mendorong kepada rekan sekerja untuk secara aktif melaporkan setiap

insiden yang terjadi.

1.34.5. Mengembangkan Komunikasi terbuka dengan pasien1.34.5.1. Bagi Rumah Sakit

Memastikan rumah sakit memiliki kebijakan yang jelas dalam menjabarkan cara-cara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden dengan pasien dan keluarga.

Memastikan pasien dan keluarga mendapatkan informasi yang jelas dan benar bila terjadi insiden.

Berikan dukungan dan pelatihan kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien dan keluarganya.

1.34.5.2. Bagi Unit/Tim Memastikan tim menghargai dan mendukung keterlibatan pasien dan

keluarga bila terjadi insiden. Memprioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga jika terjadi

insiden dan segera beritahukan kepada mereka informasi yang jelas dan benar.

Memastikan, segera setelah kejadian tim menunjukan empati kepada pasien dan keluarganya

1.34.6. Mempelajari & membagi pengalaman tentang keselamatan pasien1.34.6.1. Bagi Rumah Sakit

Memastikan staf yang terkait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden secara tepat.

Mengembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) yang mencakup insiden yang terjadi dan minimum 1 kali pertahun melakukan Analisis Modus Dampak Dan Kegagalan ( Failure Modes And Effects Analysis) untuk proses resiko tinggi.

1.34.6.2. Bagi Unit/Tim Mendiskusikan dalam tim pengalaman dari hasil analisis insiden Mengidentifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak

dimasa depan dan membagi pengalaman tersebut secara lebih luas.

1.34.7. Mencegah cedera melalui implementasi keselamatan pasien1.34.7.1. Bagi Rumah Sakit

Menggunakan informasi yang benar dan jelas yhang diperoleh dari sistem pelaporan, assesment resiko, kajian insiden, dan audit serta analisis untuk menentukan solusi.

Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (struktur dan proses), penyesuaian pelatihan staf dan atau kegiatan klinis, termasuk penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.

Melakukan assesment resiko untuk setiap perubahan yang direncanakan. Memberi umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil

atas insiden yang dilaporkan1.34.7.2. Bagi Unit/Tim

Melibatkan tim dalam mengambangkan berbagai cara untuk membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.

20

Menelaah kembali perubahan-perubahan yang dibuat tim dan memastikan pelaksanaannya.

Memastikan tim menerima umpan balik atas setiap tindak lanjut tentang insiden yang dilaporkan.

1.35.INSIDEN KESELAMATAN PASIENInsiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak seharusnya terjadi. Insiden keselamatan pasien terdiri dari:1.35.1.Kejadian tidak diharapkan (KTD)

Suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis.

1.35.2.Kejadian nyaris cidera (KNC)Suatu insiden yang tidak menyebabkan cidera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan (comission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), dapat terjadi karena keberuntungan (misalnya pasien menerima suatu obat kontraindikasi tetap tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan), atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya.

1.35.3.Sentinel EventSegala kejadian tidak diharapkan (KTD) yang berakibat pada kematian atau kehilangan fungsi secara permanen baik sebagian maupun seluruh, yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit dari pasien, dan juga terjadinya kesalahan pembedahan (salah sisi, salah prosedur atau salah pasien). Setiap sentinel event akan dilakukan analisa akar masalah (Root Cause Analysis)

1.35.4.Kesalahan Pengobatan (Medication Error)Medication error adalah setiap kejadian terkait pengobatan yang dapat dicegah, yang membahayakan atau berpotensi membahayakan pasien dan terjadi ketika pasien dalam proses pengobatan oleh petugas kesehatan.Yang termasuk Medication error antara lain: Salah pasien Salah obat Salah dosis Salah waktu pemberian Salah rute/cara pemberianSetiap laporan insiden kesalahan pengobatan yang diterima oleh KKPMRK (Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinik), diteruskan kepada Sub Komite Farmasi dan Terapi.

1.36. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIENPelaporan secara tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan (KTD) yang menimpa pasien selama menjalani proses pengobatan oleh petugas kesehatan di rumah sakit.

21

1.36.1.Prinsip Pelaporan Insiden1.36.1.1. Fungsi utama Pelaporan Insiden adalah untuk meningkatkanKeselamatan Pasien

melalui pembelajaran dari kegagalan / kesalahan.1.36.1.2. Pelaporan Insiden harus aman. Staf tidak boleh dihukum karena melapor.1.36.1.3. Pelaporan Insiden hanya akan bermanfaat kalau menghasilkan respons yang

konstruktif, minimal memberi umpan balik ttg data KTD & analisisnya. Idealnya, juga menghasilkan rekomendasi utk perubahan proses dan sistem.

1.36.1.4. Analisis yang baik & proses pembelajaran yang berharga memerlukan keahlian/keterampilan. Tim KKP & MRK RSSS harus menyebarkan informasi, pengembangan solusi dan rekomendasi perubahan

6.7.2 Penilaian Matriks Grading RisikoPenilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kuantitatif untuk menentukan derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.a. Dampak/ consequences

Penilaian dampak akibat suatu kecelakaan berdasarkan jenis cederanya dan kemampuan korban kembali ke pekerjaannya.Tabel Dampak (terlampir)

b. Probabilitas/ likehoodPenilaian tingkat probabilitas risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi.Tabel Probabilitas (terlampir)

Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam ke Tabel Matriks Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko. SKOR RISIKO

SKOR RISIKO = Dampak x Probability BANDS RISIKO

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan Investigasi yang akan dilakukan: Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCATabel Penilaian Matriks Resiko (terlampir)

6.7.3 Kebijakan Pelaporan Insidena. Kecelakaan yang dilaporkan adalah KTD dan KNCb. Laporan insiden dibuat oleh:

Semua staf RSSS yang pertama menemukan kejadian Semua staf RSSS yang terlibat dalam kejadian

c. Pelaporan kecelakaan karyawan, pasien dan pengunjung menggunakan formulir dan alur pelaporan yang sama.

d. Komite Keselamatan Pasien dan Manajemen Resiko Klinik (KKP&MRK) mengkoordinir pelaporan insiden yang terkait dengan keselamatan pasien.

e. Unit kerja mencatat setiap insiden yang terjadi unit kerja masing-masing

6.7.4 Prosedur Pelaporan Insidena. Karyawan RSSS yang terlibat atau pertama menemukan insiden keselamatan pasien

wajib segera ditindak lanjuti penanganan untuk mengurangi dampak.

22

b. Setelah ditindak lanjuti, karyawan tersebut segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir laporan insiden dan meneruskannya kepada atasan langsung sebelum akhir jam kerja yang bersangkutan (paling lambat 1x24 jam setelah kejadian)

c. Atasan langsung (koordinator/ supervisor) yang menerima laporan melakukan penilaian grading resiko.

d. Formulir Laporan insiden yang telah dilengkapi oleh hasil grading resiko dari atasan langsung diserahkan kepada KKP&MRK (paling lambat 2x24 jam setelah kejadian)

e. KKP&MRK akan memeriksa laporan dan melakukan re-grading resiko terhadap insiden yang dilaporkan.

f. KKP&MRK menginformasikan hasil dari re-grading kepada unit yang melaporkan. Bila Grade biru: maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh atasan langsung

(koordinator atau supervisor), waktu maksimal 1 minggu dan hasil dilaporkan ke KKP&MRK.

Bila Grade hijau : maka perlu dilakukan investigasi sederhana oleh manajer , waktu maksimal 2 minggu dan hasil dilaporkan ke KKP&MRK.

Bila Grade kuning : maka perlu dilakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah/RCA oleh KKP&MRK dengan melibatkan senior manajer, waktu maksimal 45 hari.

Bila Grade merah : maka perlu dilakukan investigasi komprehensif/analisis akar masalah/Regrading oleh KKP&MRK dengan melibatkan direksi, waktu maksimal 45 hari.

g. KKP&MRK memonitor pelaksanaan hasil investigasi sederhanah. KKP&MRK melaporkan hasil investigasi komprehensif (RCA) kepada Direksi

untuk ditindaklanjuti.

i. Rekomendasi untuk “Perbaikan dan Pembelajaran” diberikan umpan balik kepada unit kerja terkait

6.7.5 Peran Safety Officer (PMK) Dalam Pelaporan Kecelakaan.Safety officer adalah karyawan RSSS yang merupakan perwakilan dari unit/ departemen/ area tertentu yang ditunjuk oleh supervisor/ manajer untuk mendapat pelatihan keselamatan pasien dan menangani kasus – kasus yang berhubungan dengan keselamatan pasien di masing masing unit. Khusus dalam hal pelaporan kecelakaan, mereka mempunyai peran sebagai berikut:1. Memastikan bahwa semua kecelakaan yang terjadi di unit/ departemen/ area yang

menjadi tanggung jawabnya ditangani dan dilaporkan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang berlaku.

2. Membantu karyawan dalam pembuatan laporan kecelakaan sesuai ketentuan.3. Membantu koordinator/ supervisor/ manajer dalam melakukan penilaian grading

resiko dan pelaksanaan investigasi sederhana. 4. Mencatat dan melaporkan kecelakaan yang terjadi di unit/ departemen/ area masing-

masing kepada KKP&MRK.

23

BAB 7ANALISA & CONTINUOUS IMPROVEMENT

24

1.37. ANALISAData yang diperoleh dari hasil monitoring indikator mutu, serta dari survey, observasi, audit dan review dikumpulkan oleh departemen mutu RSSS, bersama dengan berbagai laporan lain terkait dengan isu safety dan pencegahan & pengendalian infeksi.Data-data tersebut disajikan dalam bentuk rate dan trends serta dianalisa sesuai periode analisa. Setiap penyimpangan dari standar yang ditetapkan dilaporkan ke manajemen senior rumah sakit. Laporan tersebut dapat dibuat secara terpisah (per anomali) maupun secara keseluruhan.Departemen mutu juga memimpin suatu pertemuan dengan manajemen senior maupun unit/departemen/komite terkait dengan indikator mutu atau hasil survey, observasi, review dan audit di mana ditemukan penyimpangan dari suatu standar yang ditetapkan sebelumnya, guna menyusun suatu Strategic Improvement Plan

1.38.CONTINUOUS IMPROVEMENTDiawali dengan terbentuknya strategic improvement plan seperti disebut dalam poin di atas. Strategic Improvement Plan dapat berupa :7.2.1 Disusunnya suatu kebijakan dan/atau prosedur baru, lengkap beserta sosialisasi yang

cukup mengenai kebijakan dan/atau prosedur baru tersebut7.2.2 Direvisinya suatu kebijakan dan/atau prosedur lengkap beserta sosialisasi yang cukup

mengenai revisi dari kebijakan dan/atau prosedur tersebut7.2.3 Disusunnya suatu program kerjakemudian dengan menggunakan tools atau alat ukur yang sama seperti digunakan untuk menemukan penyimpangan tadi, kebijakan dan/atau prosedur hasil revisi atau yang baru maupun program yang dibuat tadi diukur dan dianalisis kembali.Selain daripada hal di atas, continuous improvement dilakukan pula dengan cara melakukan analisa akar masalah (Root Cause Analysis/RCA) dari setiap kejadian insiden, dan juga Analisa Moda Kegagalan dan Dampak (Failure Mode & Effect Analysis/FMEA). Kebijakan mengenai RCA maupun FMEA akan diatur dalam SOP-SOP terkait dengan penanganan insiden maupun SOP lain.Secara umum, continuous improvement berarti RSSS terus berupaya mengidentifikasi secara proaktif dengan berbagai upaya dan metode seperti tercantum dalam Bab 1, maupun secara reaktif dengan melakukan pendekatan penanganan kejadian / insiden menggunakan RCA, dengan berujung pada sebuah strategic improvement plan (SIP) yang kemudian dilakukan monitoring secara terus menerus dengan interval waktu yang ditetapkan sebelumnya.

LAMPIRAN-LAMPIRAN

25

Gambar 1. Tahapan Manajemen Resiko

Tabel 1. Tingkat Dampak

1 2 3 4 5

26

Insignificant

Minor Moderate Major Catastropik

Cidera Tidak ada cidera

Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

Berkurangnya fungsi motorik/ sensorik, memperpanjang perawatan

Cedera luas, kehilangan fungsi utama permanen

Kematian

Pelayanan/ Operasional

Terhenti < 8 jam

Terhenti 8 - 24 Jam

Terhenti > 24 jam - 68 jam

Terhenti > 168 jam

Terhenti permanen

Biaya/ Keuangan

Kerugian sangat ringan< Rp. 100.000

Kerugian ringan

Rp. 100.000 – 1.000.000

Kerugian sedang

> Rp. 1.000.000 – 10.000.000

Kurugian besar

>Rp. 10.000.000 – 100.000.000

Kerugian sangat besar/ Extensive> Rp. 100.000.000

Tabel 2. Tingkat Probability

TINGKAT RESIKO

DESKRIPTIF

1 Sangat Jarang (>5th/kali)

2 Jarang (>2-5 th/kali)

3 Mungkin (1-2 th/kali)

4 Sering (Beberapa kali/th) 5 Sangat Sering (tiap minggu/bulan)

Tabel 3. Penilaian Matriks Resiko

27

Probabilitas Tidak Signifikan

1

Minor

2

Moderat

3

Mayor

4

Katastropik

5

Sangat Sering Terjadi ( Tiap Minggu/Bulan

5

MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM

Sering Terjadi (Beberapa kali/th)

4

MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM

Mungkin Terjadi (1-<2th/kali)

3

RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM

Jarang Terjadi (>2-<5th/kali)

2

RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM

Sangat Jarang Terjadi (>5th/kali

1

RENDAH RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM

ALUR PELAPORAN KECELAKAAN

Unit tempat ATASAN LANGSUNG KKP&MRK DIREKSI

28

kejadian (Koordinator/Supervisor)

29

Insiden

Tangani

Grading

Incident Report

Investigasi sederhana

(Supervisor/ Koordinator

)

Rekomendasi

Atasan langsung

Feed back ke

unit

LAPORAN

Analisa Laporan/ Simple

Investigation dan Regrading

Investigasi sederhana (Manajer)

REKOMENDASI

RCA (Senior Manager)

RCA (Direksi)

1x24 JAM

1x24 JAM

1 MINGGU 2 MINGGU

Cidera ke UGD Kerusakan Alat

Medik ke Mentenance Medik

Kerusakan sistem utilitas (Air & Listrik) ke Mentenance Building

Masalah keamanan ke Dept. GA

Masalah B3 ke Sanitasi