Contoh Laporan Analisa KGD[1]

  • View
    54

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

kgd

Text of Contoh Laporan Analisa KGD[1]

  • IGD

    RESUME

    GAWAT DARURAT

  • 1. Pengkajian primer (ABCD)

    Airway: terdengar snoring, sputum (-), benda asing (-)

    Breathing: RR 45x/menit, ireguler, retraksi dinding dada positif, terdapat memar, lebam-lebam pada area dada

    Circulation: akral dingin, HR 110x/menit, nadi lemah, akral, TD 90/60 mmHg, CTR > 3 detik, sianosis (+),

    turgor kurang

    Disability: somnolen, GCS E3 V3 M4, pupil isokor, reflek cahaya positif

    Exposure: deformitas (-), luka terbuka (-), nyeri tekan (-), bengkak (-).

  • 2. Tindakan keperawatan yang dilakukan

    (berdasarkan kondisi pada pengkajian

    primer)

    A: Jaw thrust, Pasang collar neck, Pemasangan OPA

    B: Pemberian oksigen nasal kanul 4 liter/menit

    C: Pemasangan IV Line 18 G 2 jalur dan pemberian RL 500 ml

    D: Pantau tingkat kesadaran

    E: Balut tekan

  • 3. Evaluasi hasil tindakan

    A: Suara snoring menghilang

    B: RR 34x, retraksi dinding dada positif, vesikuler menurun

    C: akral msh dingin, TD 100/70 mmHg, nadi lemah, HR 102x/menit

    D: GCS E2 V3 M4, Kesadaran soporokoma

  • 4. Diagnosa Keperawatan Bersihan jalan napas tidak efektif b.d. sumbatan lidah

    Data Subjectif (DS):

    Data Objectif (DO):

    Pola napas tidak efektif b.d trauma tumpul

    DS: ..

    DO: ..

    Kurang volume cairan b.d kehilangan darah efektif

    DS: ..

    DO: ..

  • 5. Pengkajian Sekunder

    Klien masuk ke IGD diantar sopir truk, diketahui telah

    terjadi kecelakaan tunggal di Tol X luar kota. Mobil klien

    tergelincir dan menabrak pembatas jalan dengan kecepatan

    tinggi.

    Riwayat kesehatan belum bisa dikaji.

  • 5. Pengkajian Sekunder

    cont Kepala dan leher: terlihat luka lebam dan laserasi di

    bagian wajah

    Dada: terdapat luka lebam di bagian dada kanan dan kiri, deformitas dinding dada (+), ketinggalan gerak pada dada

    kanan

    Perut: terdapat luka lebam pada kuadran kanan atas, distensi abdomen (+)

    Ekstremitas: akral dingin, pulsasi (+), terpasang balutan pada ekstremitas dextra

  • 6. Pemeriksaan Penunjang Lab: Hb 9 gr/dl, dst

    Hasil AGD alkalosis respiratorik, dst

    Rontgen: Dada: terdapat fraktur complete pada iga 6-7; Abdomen 3 posisi: proyeksi cairan pada rongga abdomen

    CT Scan Kepala:

  • 7. Diagnosa Keperawatan

    (berdasarkan kondisi

    pengkajian sekunder) Gangguan integritas jaringan b.d. trauma tumpul dan

    laserasi

    DS: ..

    DO: ..

    Risiko cidera

    DS: ..

    DO: ..

  • 8. Prinsip-prinsip tindakan dan

    rasional

    Pengambilan Analisa Gas Darah (AGD)

    Persiapan :

    ......

    .......

    Pelaksanaan :

    .....

    .....

    Monitoring

    .....

    ......

  • 9. Hasil monitor dan

    pengkajian

    berkelanjutan klien

    Monitor TTV

    Monitor tingkat kesadaran

    Monitor perubahan lab

    Ukur Input/Output, balance cairan

  • 10. Evaluasi Diri

  • ICU

    LAPORAN

    RUANG KRITIS

  • 1. Pengkajian primer

    (ABCD)

    Airway: terpasang ETT 7.0 dan OPA, sekret banyak, kental, kekuningan

    Breathing: terpasang ventilator hari ke-3

    PSIMV 10, Ps 12mmHg, Pc 10 mmHg, FiO2 40%

    I:E = 1:2, PEEP 5, VT 700

    RR 24x/menit, SaO2 90%

    Circulation: JVP?

    Disability: dst