Contenido

1. Introducción ..................................................................................... 3

2. Definición, etiología, importancia ............................................ 4

3. Fisiopatología .................................................................................. 5

4. Etapas de la insuficiencia cardíaca ........................................ 6

5. Prevención de la insuficiencia cardíaca ................................ 8

6. Diagnóstico ......................................................................................10

7. Manejo de la insuficiencia cardíaca crónica ...................... 13

8. Tratamiento .................................................................................... 158.1 Consejos generales8.2 Tratamiento higiénico-dietético8.3 Tratamiento farmacológico

• Fármacos que reducen la mortalidad• Fármacos que mejoran los síntomas• Fármacos que pueden ser útiles

8.4 Tratamiento no farmacológico

9. Criterios de interconsulta ......................................................... 33

10. Internación, alta, seguimiento ................................................ 34

11. Internación domiciliaria ............................................................. 36

12. Optimizando el manejo ............................................................... 37

Apéndice .......................................................................................... 38• Algoritmo de manejo de la IC sistólica• Algoritmo de Signos y síntomas• Algoritmo de diagnóstico• Algoritmo de tratamiento farmacológico• Ficha de control del paciente

2 3

Esta guía práctica está destinada a facilitar el manejo de la insuficien-cia cardíaca sistólica en la asistencia habitual. Se basa en las reco-mendaciones establecidas por el 2º Consenso Uruguayo de Insufi-ciencia Cardíaca de la SUC publicado en agosto de 2000.

Los consensos, una herramienta extremadamente valiosa para la prácticamédica del siglo XXI, habitualmente están en algún estante o cajón y no losusamos en la práctica real. Con esta guía se pretende llevar la evidencia allugar en que ésta es necesaria: cuando estamos junto al paciente.Al encarar esta tarea se entendió adecuado integrar la evidencia surgida des-de la publicación del consenso a la fecha, incluyendo la correspondientereferencia. Las referencias bibliográficas que figuran en el consenso no seincluyen en la guía y pueden ser consultadas en el mismo.

Recomendaciones

Las recomendaciones que se formulan en la guía adoptan la misma formaque en el 2° Consenso:

• Clase I existe acuerdo en realizarlas• Clase II probablemente indicadas pero sin acuerdo unánime en

su indicación• Clase III existe acuerdo en no realizarlas.

Asimismo se hace referencia al tipo de evidencia en que se basa la recomen-dación, para lo cual se emplea el siguiente esquema:

• A evidencia sólida, proveniente de revisión de estudios clínicosrandomizados adecuados

• B evidencia débil, derivada de otro tipo de estudios• C opinión de expertos

1. IntroducciónComité de Redacción

Dr. Francisco AlagiaDr. Hugo DibarboureDr. Juan Carlos HiriartDr. Fernando KusterDr. Bernardo LayerleDr. León MuñozDr. Roberto PaganiniDr. Miguel PizzanelliDr. Walter ReyesDr. Carlos RomeroDr. Hugo SenraDr. Edgardo Sandoya - Coordinador

Agradecimientos:A Roberto Aguayo, sin cuya creatividad y dedicación esta publicación no hubiera sido posible.A Roche por haber proporcionado un grant educativo que hizo viable esta iniciativa.

Participaron en la revisión final:

Dr. Sergio AsaraviciusDr. Mario BerettaDr. Xavier CampsDra. Elida CasteloDr. Daniel ChafesDr. Roberto dos SantosDr. Alvaro HuarteDr. Osvaldo LenaDr. Aníbal ManfrediDr. Carlos MedinaDra. Virginia Michellis

Dr. Raúl MizrajiDr. Fernando MutDr. Alberto PapazianDr. Dante PicarelliDr. Valder RomeroDra. Manuela SánchezDr. Charles SchiavoneDr. Enrique SperaDr. Hugo StefanskiDr. Gustavo ValentiniDr. Gerardo Yandian

4 5

• La mejor comprensión de la fisiopatología de la IC ha sido esencial paralos avances recientes en su tratamiento.

Adaptado de BMJ 2000;320:167-71

3. Fisiopatología2. Definición, etiología, importancia

Definición:La insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome clínico caracterizado por:

1 signos y síntomas de sobrecarga de volumen líquido en los vasos sanguí-neos y en el intersticio que incluyen: dificultad respiratoria, estertorespulmonares y edemas

2 manifestaciones de perfusión tisular inadecuada como fatiga y mala to-lerancia al ejercicio

Etiología:Las causas más frecuentes de IC son:

1 hipertensión arterial

2 cardiopatía isquémica

También existen causas menos frecuentes: valvulopatías, enfermedades delpericardio, miocardiopatías, etc.

Importancia:La IC cada vez tiene mayor prevalencia. Por otro lado es una afección muygrave, dada su elevada mortalidad

Enfermedades malignas comunes en Gran Bretaña

Enfermedad Casos Muerte a 3 años

Insuficiencia cardíaca 1.000.000 60%

Cáncer de mama 110.000 20%

Cáncer de intestino 64.000 25%

Cáncer de cuello 15.000 25%

Cáncer de próstata 13.000 5%

6 7

4. Etapas de la insuficiencia cardíaca

8 9

Prevención primariaPacientes sin enfermedad coronaria ni vascular ni diabetes

Medidas generales • No fumar• Realizar actividad física: ejercicio regular 30-60 minutos 3-7 veces por semana (caminar u otro)• Mantener el índice de masa corporal entre 20-25 kg/m2

Presión arterial • PAS <140 mmHg• PAD <90 mmHg

Lípidos • LDL <160 mg/dl si tiene RCA bajo o moderado• LDL <130 mg/dl si tiene RCA alto

Prevención secundariaPacientes con coronariopatía, vasculopatía y/o diabetes

Medidas generales • No fumar• Realizar actividad física: ejercicio regular 30-60 minutos 3-7 veces por semana (caminar u otro)• Mantener el índice de masa corporal entre 20-25 kg/m2

Presión arterial • PAS <140 mmHg• PAD <90 mmHg• En insuficiencia cardíaca o renal < 130/85 mmHg• En Insuficiencia renal con proteinuria < 125/75 mmHg

Lípidos • LDL <100 mg/dl

Pacientes diabéticos • Glucemia = 80-110 mg/dl• HbA1c < 6,5%• PAS <130 mmHg y PAD <80 mmHg• LDL <100 mg/dl

Estos pacientes tienen siempre RCA muy alto. No es necesario efectuar ningún cálculo.

Valores óptimos < 130/85 mmHg

Estimar el Riesgo Cardiovascular Global (RCA). Definir los objetivos a alcanzar.

Cleeman JI et al. Executive Summary of the Third Report of the NCEPAdult Treatment Panel III. Jama 2001; 285: 2486-97Segundo Consenso Uruguayo sobre Hipertensión Arterial 2000Grupo Multidisciplinario de Riesgo Cardiovascular Absoluto. Recomendaciones parala prevención de la enfermedad coronaria y otras afecciones ateroescleróticas. 1999

• Controlar todos los factores de riesgo

• En hipertensos mantener la PA <140/90 mmHgen toda edad, sea HTA sistólica y/o diastólicaen diabéticos el valor óptimo es <130/80 mmHg

• En pacientes con FEVI <40% sin síntomas de ICDebe administrarse I-ECA para prevenir el desarrollo de IC clínica.

• En pacientes con FEVI ≤40 post infarto recienteEl tratamiento con I-ECA + ß-bloqueantes* reduce la mortalidad

> La disfunción ventricular izquierda asintomática parece ser común

> Cuando existan factores de riesgo para su desarrollo (HTA, diabetes,tabaquismo, dislipemia, obesidad) considerar si no existe disfunciónventricular izquierda

> Su prevención implica el agresivo control de los factores de riesgo

Clase 1a

El control efectivo de la PA en hipertensosreduce hasta en un 50% la incidencia de IC

Clase 1a

Clase 1a

Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in

patients with left ventricular dysfunction: The CAPRICORN

rendomized trial. Lancet 2001; 357: 1385-90

*

5. Prevención de la IC

La forma de prevenir la IC es controlando las principales causas de su desa-rrollo: hipertensión arterial y cardiopatía isquémica.

10 11

Elementos a emplear para el diagnóstico

Elemento Debe estar Avala Se opone Sugiere afección

Síntomas de IC +++ ++(si no hay)

Signos de IC +++ +(si no hay)

FEVI < 40% +++ +++(si no hay)

Respuesta al tratamiento +++ +++(si no hay)

ECG +++(si es normal)

Rx tórax (cardiomegalia, congestión) ++ +(si es normal)

Péptido natriurético (en no tratados) + +++(si es normal)

Otros estudios

Prueba de esfuerzo + +++(disnea precoz) (si es normal)

Función pulmonar Respiratoria

Glucemia Diabetes

Hemograma Anemia

Bioquímica renal, orina Renal

Hormonas tiroideas Tiroidea

Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560

• Diagnóstico de insuficiencia cardíaca sistólica:síntomas de IC + FEVI <40% en el ecocardiograma o ventriculografíaradioisotópica (MUGA)

• Sospecha de insuficiencia cardíaca: disnea de esfuerzo, ortopnea y/oDPN excepto que del interrogatorio y el examen surja una causa no car-díaca que explique los síntomas

Síntomas Signos

• Ortopnea• Disnea paroxística nocturna• Disnea de esfuerzo• Edema de miembros inferiores• Disminución de la tolerancia al esfuerzo• Ascenso brusco de peso por retención hidrosalina (2 o 3 kg)

• Latido de punta lateralizado• Tercer ruido• Ingurgitación yugular >4 cm sobre el manubrio esternal (acostado a 45º) y RHY• Estertores pulmonares• Edema periférico• Taquicardia en reposo

6. Diagnóstico

■ Estudios iniciales a realizar si se sospecha IC

• Ecocardiograma

• RX de tórax, ECG, hemograma

■ Estudios orientados a determinar la etiología

• La cardiopatía isquémica puede tener como únicamanifestación la IC

■ Estudios orientados a enfermedades concomitantes■ Estudios orientados a causas precipitantes

Clase 1b

Clase 1b

12 13

1 Establecer que el paciente tiene insuficiencia cardíaca:síntomas + FEVI < 40%

2 Consignar los elementos presentes: edema pulmonar, disnea de es-fuerzo, edema periférico

3 Determinar la Clase Funcional

4 Identificar factores de descompensación y exacerbación

5 Determinar su etiología

6 Identificar enfermedades concomitantes y manejarlas

7 Estimar el pronóstico

8 Anticipar complicaciones

9 Aconsejar al paciente y su familia

10 Elegir el manejo apropiado

11 Monitorizar la evolución y proceder de acuerdo a ello

Esquema de manejo de la IC crónica

7. Manejo de la IC crónica¿Quién debe ser estudiado mediante ecocardiograma?

> Todos los pacientes con síntomas o signos de IC> Dificultad respiratoria asociada a un soplo> Disnea asociada a fibrilación atrial> Pacientes de alto riesgo de disfunción del VI: infarto previo, hipertensión mal controlada, arritmias

Valor del ecocardiograma como guía de manejo

> Identificación de función sistólica deteriorada> Identificación de disfunción diastólica o predominantemente derecha> Identificación y evaluación de disfunción valvular> Evaluación de riesgo embólico (severo deterioro de la función ventricular

con trombo mural)BMJ 2000;320:297-300

14 15

8. Tratamiento

> Consejos generales• Instrucción acerca de los síntomas y el cumplimiento• Actividad social y trabajo• Vacunaciones (gripe, neumococo)• Contracepción

> Tratamiento higiénico-dietético• Dieta (por ejemplo reducir sal e ingesta de líquidos)• Dejar de fumar• Reducir la ingesta de alcohol• Realizar ejercicio

> Tratamiento farmacológico• Fármacos que reducen la mortalidad • Inhibidores ECA

• ß-bloqueantes• Espironolactona• Antagonistas de la angiotensina II

• Fármacos que mejoran los síntomas • Diuréticos (de asa y tiazidas)• Digoxina

• Fármacos que pueden ser útiles • Anticoagulación• Antiarrítmicos

> Tratamiento no farmacológico• Revascularización miocárdica (angioplastia o by-pass)• Reemplazo o reconstrucción valvular• Cardiodesfibrilador implantable• Marcapaso de resincronización ventricular• Trasplante cardíaco• Equipos de asistencia ventricular

BMJ 2000;320:559-562

Modalidades terapéuticas

Errores comunes en el manejo

• No conseguir el involucramiento del paciente

• Administrar dosis insuficientes de I-ECA

• No indicar ß-bloqueantes

• No tratar la causa: antihipertensivos, revascularización, etc.

• Abuso en el uso de diuréticos (e inotrópicos)

Errores en el diagnóstico

Ante la sospecha clínica fundada, un ecocardiograma podrá es-tablecer o descartar el diagnóstico de IC

Errores en el manejo terapéutico

16 17

Informar, educar, involucrar

Se recomienda informar al paciente y a su familia acerca de:

• características de la enfermedad• objetivos de la terapéutica que se le indicó• régimen dietético• síntomas de agravación y qué hacer si aparecen• beneficios y efectos adversos de sus medicamentos• importancia de diagnosticar la enfermedad de base• otra terapéutica posible (cirugía, angioplastia, etc.)• importancia de cumplir con las indicaciones• actividad física

Esta información debe reiterarse periódicamente Clase 1b

Pacientes internados:• Debe enfatizarse acerca de la dieta y la medicación antes del alta.• Debe recomendarse: abandono del tabaquismo, control regular de la

PA, así como la administración de las vacunas contra influenza y neu-mococo.

Pacientes ambulatorios:• debe sugerirse control de peso semanal (o más seguido si aparecen sín-

tomas que le preocupan). Si se aumento de 2 o más kilogramos conrespecto al peso anterior, debe consultar médico a la brevedad.

8.1 Consejos generales

Modificado de BMJ 2000;320:366-369

No cumplimiento

• El no cumplimiento es causa principal de morbilidad y de internacio-nes evitables, al mismo tiempo que puede reducir la expectativa de vida.

• En cada consulta se debe abordar el tema para ayudar al paciente acumplir con lo indicado.

Evaluación de la efectividad del tratamiento

La evaluación en la efectividad del tratamiento debe hacerse en base a loscambios en la capacidad funcional según la clasificación de la New YorkHeart Association.

I Cardiopatía que no limita la actividad física habitual del paciente

II Limitación leve, confortable en reposo pero la actividad habitual leprovoca síntomas

III Limitación marcada, la actividad física menor a la habitualle provoca síntomas

IV Síntomas en reposo, la realización de cualquier actividad aumentael disconfort

También es posible evaluar la evolución por:

• prueba de esfuerzo estándar• test de marcha de 6 minutos• calidad de vida evaluada con cuestionarios• variaciones de la FEVI• número de internaciónes/número de consultas en emergencia

• consumo de oxígeno

Clase Funcional según la New York Heart Association

Clase Síntomas

Aliviar los síntomas

Mejorar la calidad de vida

Prevenir los ingresos al hospital

Reducir la mortalidad

Objetivos

•

•

•

•

18 19

BMJ 2000;320:366-369

Efectos beneficiosos del ejercicio en la IC

Tiene efectos positivos demostrados en> Músculo esquelético> Función autonómica> Función endotelial> Función neurohormonal> Sensibilidad a la insulinaNo se ha demostrado reducción de la mortalidad

Rehabilitación físicaEntrenamiento discontinuo• Bicicleta: se puede realizar ciclos de 30 segundos de ejercicio con 60

segundos de recuperación con una intensidad del 50% de la capacidadmáxima de ejercicio en corto plazo. Esta se determina con el pacientepedaleando sin carga durante 3 minutos e incrementando las cargas 25Watt cada 10 segundos. Durante la fase de recuperación el paciente debepedalear a 10 Watt.

• Cinta: se puede realizar ciclos de trabajo y de recuperación de 60 segun-dos cada uno.

Entrenamiento continuo• Frecuencia de las sesiones: en los pacientes más comprometidos debe

indicarse varias sesiones diarias de 5-10 minutos; en los pacientes conbuena capacidad funcional pueden realizarse sesiones de 20-30 minu-tos 3 a 5 veces por semana.

• Intensidad de las sesiones: la mejoría inicial de la capacidad aeróbicay de los síntomas aparece a las 4 semanas de los programas tradiciona-les de entrenamiento. El tiempo máximo requerido para alcanzar res-puestas pico en variables físicas y cardiopulmonares es de 16 y 26 sema-nas respectivamente, luego de ello la respuesta alcanza su plateau.

Eur Heart J 2001; 22: 1527-1560

Ejercicio• Los pacientes estables en clase funcional I-II-III deben realizar

actividad física regular tal como caminar o andar en bicicleta

• Una opción válida es la rehabilitación física con ejercicio supervisado

Clase 1b

8.2 Tratamiento higiénico - dietético

Estilo de vida

• Dieta hiposódica

• Debe evitarse el consumo excesivo de alcohol puesdeprime la contractilidad miocárdica

• El tabaquismo debe ser desaconsejado enfáticamenteen los pacientes con IC

Alimentos procesados de consumo habitual con alto contenido de sodio

• Queso• Embutidos• Fiambres• Papas y maníes para copetín• Sopas preparadas• Pescado en lata (sardinas, atún, etc)• Vegetales enlatados• Mayonesa, ketchup o salsas similares

Los productos frescos tales como la fruta,vegetales, carne magra y pescado tienen uncontenido de sal relativamente bajo.

Clase 1c

Clase 1c

20 21

Fármacos en el manejo de la IC crónica

Tipo de fármaco Papel terapéutico potencial

I-ECA Mejoran la sobrevida, los síntomas y la capa-cidad de ejercicio y la sobrevida en pacientescon disfunción asintomática y sintomática.

ß-bloqueantes* Mejoran la sobrevida y los síntomas en pacientesestables que reciben I-ECA tanto con disfunciónasintomática como sintomática.

Antagonistas de los En pacientes sintomáticos conreceptores de intolerancia a los I-ECA.angiotensina II (ARAII)

Hidralazina + Puede emplearse en combinación cuando existeDinitrato de isosorbide contraindicación a los I-ECA y ARA II.

Espironolactona Mejora la sobrevida en pacientes en clasefuncional III- IV de la NYHA.

Diuréticos Mejoran los síntomas de congestión.

Digoxina Mejora los síntomas, la capacidad de ejercicio yreduce los ingresos al hospital.

Anticoagulantes En la fibrilación auricular reducen eventos;si existe riesgos elevados de embolia reduciríanlos mismos.

Amiodarona Mantenimiento del ritmo sinusal y control de laFC en la FA. Prevención de muerte súbita enpacientes seleccionados.

Reducen la m

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Mejo

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mas

* Los ß-bloqueantes a ser usados son los que han demostrado que reducen la mortalidad (carvedilol,

bisoprolol, metoprolol CR/XL)

El pronóstico de los pacientes con IC sigue siendo malo

Los I-ECA y los ß-bloqueantes son fármacos que han demostradoreducir la mortalidad

La espironolactona también reduce la mortalidad en clase III-IV yFEVI <35%

Estas drogas deben ser usadas en la mayoría de los pacientes con ICpero requieren una cuidadosa titulación y monitoreo

Los diuréticos y la digoxina habitualmente mejoran los síntomas

Los antiarrítmicos clase I, los inotrópicos no digitálicos, y los blo-queantes de los canales cálcicos con efecto inotrópico negativo seasocian a un mayor riesgo de muerte y deben evitarse en los pacien-tes con IC

8.3 Tratamiento farmacológico

Sumario

•

•

•

•

•

•

22 23

Situaciones especiales

• Los pacientes con riesgo de hipotensión ante la primera dosis (dis-función severa del VI, PAS < 100 mmHg, natremia <130 mEq/l ocon aumento de diuresis importante reciente) deben recibir unadosis mínima y ser controlados durante 2 horas luego de recibida

• En >75 años existe riesgo de hipotensión y se debe comenzarsu tratamiento con una sola dosis diaria

• En hipertensos se puede comenzar con dosis más elevadas

• En los pacientes que se volvieron hipovolémicos con el trata-miento diurético, reducir este fármaco, para luego aumentar elI-ECA.

• Si el aumento de dosis también provoca hipotensión, enton-ces debe mantenerse la dosis anterior.

Principales efectos secundarios de los I-ECA

• HipotensiónLos pacientes con PA baja deben ser controlados, pero no seles debe suspender la medicación. En ausencia de hipotensiónortostática una PAS de 90 mmHg es perfectamente aceptable.Si el médico no se siente cómodo de iniciar una terapia cuan-do el paciente presenta PA baja, debe referirlo a alguien conexperiencia en el tratamiento de este tipo de pacientes.Para corregir la hipotensión sintomática se puede administrarlos fármacos potencialmente hipotensores en diferente hora-rio y/o disminuir la dosis de IECA u otros

• HiperkalemiaPara corregirla se aconseja aumentar la dosis de diurético deasa y/o disminuir la dosis de IECA

• Insuficiencia renalSe debe distinguir entre los pacientes con falla renal aquellosque cursan con o sin empeoramiento de la falla cardíaca sedebe despistar la presencia de hipotensión de causa farmaco-lógica (actuando en consecuencia) o la asociación de fárma-cos potenciadores de la falla renal como los AINE y retirarlos.Aquellos con agravación de la insuficiencia cardíaca

Reducen la m

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Reducen la

morta

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Cómo usar los Inhibidores ECA

• Suspender los suplementos de potasio y los diuréticos ahorra-dores de potasio

• Omitir (o reducir) los diuréticos por 24 horas antes de la pri-mera dosis

• Advertir al paciente que se siente o recueste durante 2-4 horasdespués de la primera dosis

• Comenzar con dosis bajas (ver tabla)

• En 1-2 semanas reevaluar síntomas, PA, función renal y elec-trolitos

• Aumentar la dosis excepto que aumente la creatinina(2,2 mg/dl) o la potasemia (>5 mEq/l)

• Ajustar la dosis hasta la máxima tolerada, reevaluando creati-nina y potasemia luego de cada ajuste

• Suspensión de AINEs previo al inicio y no asociarlos en la evo-lución

Fármacos que reducen la mortalidad

• I-ECA• ß-bloqueantes• ARA II• Hidralazina + nitratos• Espironolactona

■ Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (I-ECA)

Todos los pacientes con IC sistólica deben ser tratados con I-ECA exceptoque tengan contraindicaciones para ello. Clase 1a

24 25

■ ß- bloqueantes

Los pacientes con IC sistólica tratados con I-ECA y diuréticos deben reci-bir ß-bloqueantes excepto que existan contraindicaciones para su uso.Los ß-bloqueantes a ser empleados son los que ha demostrado que redu-cen la mortalidad (carvedilol, bisoprolol, metoprolol CR/XL).

Cómo usar los ß-bloqueantes

Para minimizar el riesgo de peoría inicial, comenzar a darlos des-pués de un período de estabilidad clínica con diuréticos e I-ECAde al menos 2-4 semanas.Al iniciar el tratamiento el paciente se podría sentir peor, eso esesperable. La mejoría de los síntomas habitualmente se comien-za a observar al mes de tratamiento.

Efecto temporal sobre el estado clínico

Estudios posteriores al 2º Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardía-ca demostraron que el carvedilol es de beneficio en la disfunción ven-tricular izquierda asintomática post IAM* y en la clase funcional IV**,con lo que el empleo de los ß-bloqueantes efectivos en la IC abarcatodo el espectro de la disfunción ventricular izquierda.

Clase 1a

* Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left ventricular dysfunction:

The CAPRICORN rendomized trial. Lancet 2001; 357: 1385-90

** Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. Packer M, Coats A, Fowler M er al for the

Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group (COPERNICUS)

N Engl J Med 2001; 344: 1651-8

Reducen la m

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alidad

• TosA excepción de este, todos los demás efectos secundarios sepresentan en un porcentaje muy bajo de pacientes. En caso depresentar tos no tolerable por el paciente (descartadas otrascausas de la misma) se puede usar antagonistas de los recepto-res de la angiotensina II o en su defecto hidralazina más nitra-tos, como alternativa a los I-ECA.En algunos pacientes se puede reiniciar tratamiento con I-ECA,luego de un período de suspensión de los mismos sin que re-aparezca la tos.

■ Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II)

En pacientes en quienes los I-ECA determinan efectos colateralesmolestos, en especial tos, puede utilizarse losartan o valsartan dado quesu beneficio sobre la mortalidad es similar al de los I-ECA.

■ Hidralazina + Dinitrato de isosorbide

Alternativa válida cuando existe intolerancia a los I-ECA y ARA II. Lasdosis a emplear son 300 mg/día de hidralazina + 160 mg/día dedinitrato de isosorbide.

FármacoDosis diaria (mg)

inicial objetivo máxima

captopril 12,5 c/8 h 50 c/8 h 100 c/8 h

cilazapril 2,5 5 10

enalapril 2,5 c/12 h 10 c/12h 20 c/12 h

lisinopril 5 20 40

ramipril 2,5 5 10

Dosis inicial, objetivo y máxima de I-ECA

Reducen la

morta

lidad

26 27

Está indicada asociada a diuréticos de asa e I-ECA en pacientes en clasefuncional III-IV con FEVI <35%, creatininemia <2,5 mg/dl y potasemia <5mEq/l.

Comenzar con 25 mg/día y si a las 8 semanas persiste o aumenta la IC sepuede pasar a 50 mg/día. Se aconseja no administrar dosis mayores deesta conjuntamente con I-ECA. Se debe realizar control de función renal yelectrolitos a la semana de iniciada o ajustada la dosis y luego en formaperiódica. Con K >5,5 mEq/l o creatininemia >4 mg/dl suspenderla.

■ Espironolactona

Clase 1b

† Aprobado por FDA en IC ‡ No aprobado por FDA en IC δ δ δ δ δ No disponible en Uruguay

ß-bloqueanteDosis diaria Aumento de Dosis diaria

inicial (mg) la dosis objetivo (mg)

Carvedilol † 3,125 c/12h 50

Metoprolol CR/XL ‡ δδδδδ 12,5 200

Bisoprolol ‡ 1,25 10

Dosis inicial, aumento y dosis objetivo de ß-bloqueantes

Duplicación cada 2-4semanas. Diferir aumentosi aparecen efectoscolaterales. Aumentarcuando los mismosdesaparecen

*

* Carvedilol demostró eficacia a dosis diaria de 12,5 a 50 mg

Reducen la m

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alidad

Para corregir la agravación de la falla cardíaca vinculable a los ß-bloqueantes (aumento de dosis) se puede ajustar la dosis de otrosfármacos (aumento de diuréticos) y/o reducir la dosis de ß-blo-queante al nivel de la última dosis tolerada. Se aconseja tratar deno suspenderlos.Para el manejo de la hipotensión sintomática durante el trata-miento con ß-bloqueantes se aconseja ajustar la dosis de otrosfármacos potencialmente hipotensores y/o administrarlos en ho-rario diferentes a estos.En caso de bradicardia sintomática, FC<50/min o bloqueo A-Vde 2º o 3er grado se aconseja la suspensión de otras drogas quepuedan contribuir a estos efectos y/o disminución de dosis delos ß-bloqueantes.

Requisitos para iniciar los ß-bloqueantes

> Tratamiento previo con diuréticos e I-ECA> Ausencia de contraindicaciones> Ausencia de evidencia física de retención de fluidos> Ausencia de enfermedad aguda en curso

Contraindicaciones

• asma o enfermedad broncoespástica

• hipotensión arterial sintomática

• bradicardia sintomática

• bloqueo AV de 2º o 3er grado, a menos que el pacientetenga marcapaso definitivo

Precauciones

IC descompensada que requiera internación, estímulo diuréticointenso y/o medicación inotrópica o vasoactiva intravenosa. Eltratamiento se puede instituir una vez superada esta situación.

Reducen la

morta

lidad

28 29

FármacoDosis diaria Efectos

(mg) Colaterales

Hidroclorotiazida 25-50 mg/día

Furosemida 20-240 mg/día en 2 dosis

Hipotensión postural,hipokalemia,hiperglucemia, hiperuri-cemia, rush

Mejora los síntomas y reduce el número de internaciones sin modificar lamortalidad.

En pacientes en ritmo sinusal debería usarse si existe IC severa o si persistenlos síntomas a pesar del uso óptimo de IECA, diuréticos y ß-bloqueantes.

Para lograr efecto inotrópico positivo no se debe usar dosis carga ya quedicho efecto se produce a las semanas del inicio de la administración delfármaco.

No debería usarse dosis carga salvo que se intente contar un tempranocontrol de la frecuencia cardíaca en la FA.

Su empleo está indicado en la fibrilación auricular, especialmente cuandoesta se acompaña de frecuencia ventricular rápida.

■ Digoxina

Clase 1a

Diuréticos a emplear en el tratamiento de la IC

• Dosis estándar 0,25 mg/día

• Falla renal moderada

• Peso < 50 kg

• Mayores de 75 años 0,125 mg/día

• Hipertiroidismo moderado o severo

• Uso asociado a amiodarona

Dosis de Digoxina sugerida

Mejo

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sínto

mas

Fármacos que mejoran los síntomas

• Diuréticos• Digoxina• I-ECA• ß-bloqueantes

Los pacientes con signos de sobrecarga de volumen deben ser tratadoscon diuréticos. Si la misma es leve puede usarse tiazidas; si es severa, co-menzar con un diurético de asa.

■ Diuréticos

Clase 1b

En general los diuréticos deben ser iniciados a dosis bajas e irseaumentando de acuerdo a la respuesta clínica.

Existe el riesgo de subtratar o sobretratar a los pacientes con estosfármacos, por lo que es necesario un control regular del peso.

El paciente debe bajar 1/2 a 1 kg peso/día hasta llegar al peso ideal(aquel en el cual no hay síntomas ni signos de congestión ohipotensión sintomática)

>

>

>

Si no obtiene una respuesta diurética adecuada

• Optimice la dosis de diurético• Combine un diurético de asa y uno tiazídico• Combine una dosis baja de espironolactona con el I-ECA si no

existe hiperkalemia• Administre diuréticos de asa intravenosos (en bolo o como infu-

sión continua

BMJ 2000;320:128-430

Mejo

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30 31

Fármacos que reducen la mortalidad

Fármacos que mejoran los síntomas

Fármacos a emplear según la clase funcional

Clase I-ECA ß-bloqueante Espironolactona Diurético Digoxina

I

II

III

IV

* Estudios posteriores al 2º Consenso Uruguayo de Insuficiencia Cardíacademostraron que el carvedilol es de beneficio en la disfunción ventricularizquierda asintomática post-IAM y en la clase funcional IV.

*

*

Fármacos que pueden ser útiles

■ Anticoagulantes

Los pacientes con fibrilación auricular, trombo intracavitario o emboliaprevia deben recibir warfarina.

Se debe mantener el INR entre 2 y 3.Clase 1a

■ Amiodarona

En algunos pacientes con FA y/o arritmias ventriculares no sostenidas.Útil para restaurar y mantener el ritmo sinusal en pacientes con FA.Mejora la probabilidad de éxito de la cardioversión eléctrica en la FA.

En arritmias ventriculares no sostenidas sintomáticas puede utilizarse parael control de los síntomas.

En arritmias ventriculares no sostenidas asintomáticas, el uso de amioda-rona no está justificado.

Clase 1b

Fármacos que deben evitarse

■ Antiarrítmicos clase I Quinidina, procainamida, flecainida, mexiletina, propafenona.

■ Inotrópicos no digitálicos

■ AINEs no salicílicos

■ Bloqueantes de los canales cálcicos con efecto inotrópico negativo Verapamil, diltiazem

Pueden se

r útile

s

Clase 1b

Clase 1b

32 33

El paciente con IC habitualmente debe ser tratado por el médico general opor el médico de familia.

Las siguientes condiciones pueden sugerir la necesidad de consultar a unespecialista en el manejo de estos pacientes:

• Establecer diagnóstico etiológico

• Falla cardíaca severa (FEVI <20%)

• Dudas en el manejo de las arritmias

• Mala respuesta al tratamiento

• Efectos secundarios

9. Criterios de interconsulta

Tipo Indicación

• Revascularización coronaria Angina, isquemia reversible, (by-pass o angioplastia) miocardio hibernado

• Reemplazo o reparación valvular Valvulopatía significativa(estenosis aórtica,insuficiencia mitral)

• Cardiodesfibrilador implantable Muerte súbita, TVS

• Marcapaso de resincronización ventricular Pacientes con bloqueo derama izquierda

• Trasplante cardíaco IC terminal

• Equipos de asistencia ventricular Soporte ventricular enespera de trasplante

Otras intervencionesA nivel valvular, cardiodesfibrilador, resincornización, asistencia ventricular.

Papel de las intervenciones en la IC

En los pacientes con IC y angor, la revascularización miocárdica mejora supronóstico vital.En los pacientes con áreas extensas de isquemia o evidencias de miocardiohibernado en el estudio funcional, y/o con lesiones coronarias severas debeconsiderarse la revascularización miocárdica.La revascularización miocárdica logra aún mayor beneficio en aquellos pa-cientes con FEVI más baja.

Debe considerarse en aquellos pacientes con severa limitación y/o reitera-das internaciones por IC a pesar de terapéutica médica óptima.

8.4 Tratamiento no farmacológico

Revascularización miocárdica

Trasplante cardíaco

Clase 1a

34 35

Los pacientes pueden ser dados de alta del hospital cuando:

> los síntomas de IC han sido controlados en forma adecuada

> todas las causas reversibles de morbilidad han sido tratadas oestabilizadas

> los pacientes y su entorno han sido instruidos acerca de la medicación,dieta, actividad y ejercicios permitidos y síntomas de empeoramiento dela IC

> se ha programado un adecuado seguimiento ambulatorioClase 1c

Se recomienda que los pacientes sean controlados dentro de los sietedías del alta hospitalaria para:

• verificar que la medicación la toma en forma adecuada

• evaluar el cumplimiento de la dieta hiposódica

• ver si el peso del paciente permanece estable

• ajustar dosis de diuréticos y otros fármacos de ser necesario

• reiterar al paciente y su acompañante los signos y síntomas de alar-ma y como proceder si se presentan

Pesar al paciente diariamente es útil paravalorar su respuesta al tratamiento.

Arritmias, especialmente fibrilación auricular

Infecciones, principalmente neumonía

IAM, angor o isquemia miocárdica recurrente

Anemia

Exceso de alcohol

Iatrogenia: administración postoperatoria de fluidos,administración de esteroides, AINEs, etc.

Mala complacencia con los antihipertensivos y/u otro tratamiento

Embolia pulmonar

Tratamiento farmacológico inadecuado

Inadecuado plan de alta

Seguimiento inadecuado

Mal soporte social

Causas precipitantes y/o determinantes del ingreso

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BMJ 2000;320:236-239*

10. Internación, alta, seguimiento

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Ejemplos de auditoría de manejo de la IC

Aspectos diagnósticos

• La disfunción ventricular izquierda ¿ha sido determinada porecocardiografía o por otro método?

• ¿Se ha investigado la causa de la IC?

Tratamiento adecuado

• ¿Todos los pacientes reciben I-ECA o tienen contraindicacióndocumentada?

• ¿Todos los paciente reciben ß-bloqueante o tienen contraindicacióndocumentada?

• ¿Las dosis empleadas son las mismas indicadas en los ensayosclínicos randomizados?

Monitorización del tratamiento

• ¿Se registró la PA y la creatininemia antes y después del comienzode los I-ECA y posteriormente a intervalos regulares?

• ¿Existe referencia a la evolución del peso del paciente?

12. Optimizando el manejo

El paciente en asistencia domiciliara debe contar con balanza, esfigmoma-nómetro y planilla de control para registro diario de peso, PA, fármacos ydosis recibidos (ver Anexo, Ficha de control del paciente).

• Mejorar la calidad de la asistencia

• Aumenta su satisfacción en un momento crítico de la vida

• Mejorar los síntomas

• Prolongar la sobrevida

• Minimizar los efectos farmacológicos secundarios

• Reducción de ingresos y reingresos hospitalarios

• Optimización de recursos

Objetivos de la internación domiciliaria

> De impacto en el paciente:

Desde la óptica de la comunidad>

Clase 1c

11. Internación domiciliaria

38 39

Algoritmo de manejo de la IC sistólica

* Los ß-bloqueantes aser usados son los quehan demostrado quereducen la mortalidad(carvedilol, bisoprolol,metoprolol CR/XL)

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Signos y síntomas

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Diagnóstico

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Tratamiento farmacológico

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© Sociedad Uruguaya de Cardiología, 2001

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