40
SIGNES VITALS UD.2. C4.Cures bàsiques d’Infermeria CAI 2013-2014 Sabina Dalmau Ramos

Constants vitals. c4

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Constants vitals. c4

SIGNES VITALS

UD.2.

C4.Cures bàsiques d’InfermeriaCAI 2013-2014

Sabina Dalmau Ramos

Page 2: Constants vitals. c4

Índex1. Definició

2. Temperatura corporal

3. Respiració

3.1. Profunditat o amplitud respiratòria

3.2. Ritme respiratori

3.3. Freqüència respiratòria (FR)

3.4. Dificultat respiratòria.

4. Pols

4.1. Amplitud

4.2. Ritme cardíac

4.3. Freqüència cardíaca (FC)

5. Tensió arterial (TA)

6. Saturació d’oxigen

7. Registre de signes vitals

Page 3: Constants vitals. c4

1. Definició

Els signes vitals són paràmetres que es poden mesurar i ens indiquen l’estat

del cos i el funcionament dels òrgans vitals.

En diem signes vitals i no constants ja que solen variar al llarg del dia, amb

l’exercici físic i també amb les tensions emocionals.

Els signes vitals són mesurats i llavors enregistrats en una gràfica que permet

avaluar l’estat del pacient

Mesurem els signes vitals en les situacions següents:

- En el moment del ingrés

- Davant símptomes i d’alarma

- Abans i després d’una intervenció quirúrgica

- Cada torn sempre que no s’indiqui que cal fer-les cada 6 hores, 3h, o cada hora.

Page 4: Constants vitals. c4

2. Temperatura corporal

Calor intern que té el cos com a conseqüència de l’equilibri entre la calor que produeix i

la calor que perd.

- Controlada pel hipotàlem, al sistema nerviós central (som animals “de sang calenta”)

Page 5: Constants vitals. c4

És mesura amb un termòmetre:

- Mercuri: en desús

- Digital: plàstic o silicona

- Infrarojos: timpànic o frontal.

Es pot mesurar a l’axil·la, boca, oïda o recte.

La zona més habitual és l’axil·la, però la més precisa és la rectal.

Page 6: Constants vitals. c4

- La temperatura rectal sol estar entre 0,7 i 1ºC per sobre l'axil·lar.- Les temperatures oral i òtica solen estar 0,3-0,5ºC per sobre l'axil·lar.

Els valors normals de la temperatura corporal en funció de l’edat

Page 7: Constants vitals. c4

ALTERACIONS DE LA TEMPERATURA

HIPERTÈRMIA: Tª > de 38ºC

HIPOTÈRMIA: Tº < 36ºC

Exposició al fred

Anestèsia

Desnutrició

Intoxicacions

Hipotiroïdisme

Emergència!!!!

Tª > 41ºC

Tª < 32ºC

Page 8: Constants vitals. c4

Factors que alteren la temperatura corporal

- Edat: els més susceptibles són els lactants i els ancians

- Hora del dia: Als vespres incrementa la temperatura corporal fins a 1ºC

respecte al matí

- Activitat física: incrementa la temperatura

- Sexe: la secreció de progesterona durant la ovulació eleva la temperatura

corporal

- Estat emocional: Increment d’adrenalina i noradrenalina = increment de

temperatura corporal

- Temperatura ambient: Molt elevada o molt baixa provoca sobreesforç per

mantenir la temperatura corporal dins els límits estàndards.

Page 9: Constants vitals. c4

Tipus de corbes febrils:

FEBRE CONTÍNUA: oscil·lacions inferiors a 1 ºC

FEBRE REMITENT: oscil·lacions superiors a 1ºC

FEBRE INTERMITENT: alternança de pics de febre alta amb estadis sense febre

FEBRE ONDULANT: alternança de períodes de febre i períodes sense febre més

llargs. La febre apareix i marxa de manera progressiva.

FEBRE RECURRENT: alternança de períodes llargs però que apareixen i

desapareixen de manera brusca.

Page 10: Constants vitals. c4

Protocol: presa de temperatura axil·lar1. Preparar el material.

2. Explicar al pacient el procediment i demanar la seva col·laboració.

3. Posar-se els guants.

4. Col·locar el pacient assegut o en Fowler.

5. Destapar l’aixella del pacient amb cura de no fer-li mal i preservant la seva intimitat.

6. Encendre el termòmetre i esperar a que la pantalla aparegui LoºC

7. Introduir la sonda del termòmetre a l’aixella.

8. Ajuntar-li el braç al tòrax i demanar-li que el mantingui en aquella posició. Si la

persona està molt dèbil o inconscient, l’auxiliar ha de subjectar-li el braç.

9. Passats uns segons el termòmetre emetrà un senyal acústic indicant que la mesura ha

acabat. Retirar-lo i llegir el resultat.

10. Acomodar al pacient.

11. Desinfectar el termòmetre amb una gasa mullada en desinfectant (alcohol) i deixar

actuar abans de fer servir altre cop.

12. Enregistrar els resultats al gràfic de signes vitals.

13. Anotar incidències si és el cas.

Page 11: Constants vitals. c4

Protocol: presa de temperatura a l’oïda

1. Preparar el material.

2. Explicar al pacient el procediment i demanar la seva col·laboració.

3. Posar-se els guants.

4. Col·locar el pacient assegut o en Fowler.

5. Engegar l’aparell i esperar uns segons.

6. Introduir l'extrem del termòmetre a l’oïda externa.

7. Passats uns dos segons el termòmetre emetrà un senyal acústic indicant que la

mesura ha acabat. Retirar-lo i llegir el resultat.

8. Acomodar al pacient.

9. Desinfectar el termòmetre amb una gasa mullada en desinfectant (alcohol) i

deixar actuar abans de fer servir altre cop.

10. Enregistrar els resultats al gràfic de signes vitals.

11. Anotar incidències si és el cas.

Page 12: Constants vitals. c4

Protocol: presa de temperatura al front

1. Preparar el material.

2. Explicar al pacient el procediment i demanar la seva col·laboració.

3. Posar-se els guants.

4. El pacient pot estar assegut, estirat, dormint...

5. Netejar amb un bastonet de cotó amb alcohol la superfície de la lent.

6. Prémer el botó d’”ON”, la pantalla surten números fins que surt LºC que vol dir

que està a punt ( també avisa acústicament).

7. Es col·loca el sensor sobre el front mantenint el botó d'encès pres.

8. Quan el termòmetre ja ha detectar la mesura es pot deixar de prémer i llegir el

resultat.

9. Acomodar al pacient.

10. Desinfectar el termòmetre amb una gasa mullada en desinfectant (alcohol) i

deixar actuar abans de fer servir altre cop.

11. Enregistrar els resultats al gràfic de signes vitals.

12. Anotar incidències si és el cas.

Page 13: Constants vitals. c4

Respiració és el procés cíclic pel qual inspirem l’aire per obtenir oxigen i espirem per extreure diòxid de carboni.

3.1. PROFUNDITAT o AMPLITUD RESPIRATÒRIA

Volum d’aire inhalat i expirat en cada cicle.

Respiració profunda, superficial o normal.

3.2. RITME RESPIRATORI

Temps entre respiració i respiració.

Respiració regular i irregular.

3. Respiració

Page 14: Constants vitals. c4

Etapa Freqüència respiratòria estàndard (persona sana)

Ancià 14-18 rpm

Adult (>15)

14-20 rpm

Nen 15-25 rpm

Nadó (<2) 20-40 rpm

RN 30-60rpm

TAQUIPNEA la respiració es torna superficial i insuficient.

BRADIPNEA no s’obté prou oxigen.

3-4 min APNEA = pèrdua de consciència (risc de anòxia cerebral)

6 min APNEA = mort per aturada cardíaca

3.3. FREQÜÈNCIA RESPIRATORIA (FR)Nombre de respiracions per minut (rpm)

Page 15: Constants vitals. c4

3.4. DIFICULTAT RESPIRATÒRIA

Si un pacient presenta dificultat respiratòria, els músculs intercostals i accessoris

treballaran de manera més activa i es pot observar un moviment més pronunciat

dels músculs del coll, tòrax i espatlla.

DISPNEA: dificultat de respirar.

ORTOPNEA: dificultat de respirar mentre s’està en decúbit.

APNEA: manca de respiracions.

ALETEIG NASAL:més típic en nens.

SIBILÀNCIES: So semblant a un xiulet degut al pas de l’aire per llocs estrets,

sol presentar-se en l’expiració i es sent sense necessitat de fonendoscopi.

Page 16: Constants vitals. c4

ESTRIDORS: Semblant al xiulet però degut a una obstrucció de l’aire a nivell de

tràquea o coll.

ESTERTORS O CREPITANTS: Sons semblants a bombolles o una olla

bullint . Es creu que és conseqüència de que l’aire obre els espais tancats.

RONCUS o RANERES: Són com ronquets deguts a que l’aire queda obstruït o s’agita

dins les vies aèries.

Page 17: Constants vitals. c4

Tipus de respiracióTipus de respiració.

Eupnea: respiració freqüent d'acord amb l'edat, silenciosa, rítmica, i sense esforç.

Taquipnea: hiperventilació, ritme més ràpid.

Bradipnea: respiració més lenta.

Apnea: absència de respiració.

Dispnea: dificultat per respirar correctament.

Apnea Hiperventilació

Page 18: Constants vitals. c4

Protocol: determinació de la freqüència respiratòria

1. Preparar el material.

2. NO explicar al pacient el procediment exactament. Dir-li que li pendràs el

pols perquè no alteri la FR.

3. Posar-se els guants.

4. Col·locar el pacient assegut o en Fowler.

5. Agafar el canell com si es mesurés el pols i mirar el tòrax del pacient de

manera dissimulada. Si no són perceptibles cal utilitzar el fonendoscopi.

6. Comptar el nombre de respiracions en un minut.

7. Acomodar al pacient.

8. Enregistrar els resultats al gràfic de signes vitals.

9. Anotar incidències si és el cas.

Page 19: Constants vitals. c4

Dilatació de les artèries quan es transmet el impuls de la contracció cardíaca a través de

l’aorta.

4.1. AMPLITUD

Força de la sang a cada batec.

Pols dèbil o intens.

4.2. RITME

Pols regular o arítmia.

4.3. FREQÜÈNCIA

Nombre de pulsacions per minut

TAQUICÀRDIA

BRADICÀRDIA

Edat Batecs/min

0 – 6 mesos 100-140

6 – 12 mesos 100-120

1 a 6 anys 90-110

7 a 10 anys 80-100

11 a 14 anys 70-90

15 a 18 anys 65-80

> 18 anys 60-70

4. Pols

Page 20: Constants vitals. c4

Protocol: determinació de la freqüència cardíaca (FC) o pols

1. Preparar el material.

2. Explicar al pacient el procediment. Cal que estigui relaxat i en repòs.

3. Posar-se els guants.

4. Col·locar el pacient en decúbit o Fowler.

5. Triar l’artèria on es mesurarà el pols i amb els dits índex i cor (mai el

polze!!!), comprimir-la contra l’os, sense impedir el flux de sang.

6. Comptar les pulsacions durant:

- 15s i x 4

- 30s i x 2

- 1 min

7. Acomodar al pacient.

8. Enregistrar els resultats al gràfic de signes vitals.

9. Anotar incidències si és el cas.

Page 21: Constants vitals. c4

- Sobre l’artèria temporal.

- Sobre l’artèria caròtide. Quan és extremadament dèbil.

- Sobre l’artèria humeral. En lactants.

- Sobre l’arteria radial. La més utilitzada.

- Punta cardíacs. Entre cinquena i sisena costella esquerre.

- Artèria femoral.

- Artèria pèdia.

Page 22: Constants vitals. c4

Pressió exercida per la circulació de la sang a les parets dels vasos sanguinis.

S’expressa en mmg Hg (mil·ligrams de mercuri)

Dóna dos valors:

- TAS: Pressió sistòlica o màxima, quan el cor es contrau i expulsa la sang

- TAD: Pressió diastòlica o mínima, quan el cor està relaxat.

FACTORS QUE MODIFIQUEN LA T.A:

- Sexe: més elevada en homes que en dones, fins a la menopausa que és a la inversa.

- Edat: incrementa amb l’edat perquè disminueix la elasticitat de les artèries.

- Exercici físic: incrementa la T.A. El descans i la son la disminueixen.

- Estat emocional: l’estrès, la por, el nerviosisme... incrementen la T.A.

- Estacionalitat: la T.A. diürna sembla lleugerament superior al hivern respecte a l’estiu.

- Cicle circadià: habitualment disminueix un 10%m a la nit, respecte del dia. Més evident en

persones enllitades.

- Alimentació: el sobrepès i la obesitat incrementa la T.A. També el consum d’aliments

salats, cafè, regalíssia..

5. Tensió arterial (T.A)

Page 23: Constants vitals. c4
Page 24: Constants vitals. c4

Mesura manual: ESFINGOMANÒMETRE ANEROIDE/DE MERCURI

• Manegot (ha de cobrir el 80% del perímetre del braç)

• Tubs de connexió a la pera

• Pera

• Vàlvules

• Manòmetre

• Fonendoscopi

El de mercuri està actualment retirat del mercat per la toxicitat del mercuri i per tant

només hauríem de trobar els aneroides.

Els aneroides consten amb les mateixes parts que els de mercuri però el manòmetre

no és una columna de mercuri sinó, que té forma de rellotge calibrat, amb una

agulla que assenyala les diferents mesures

Page 25: Constants vitals. c4

Mesura electrònica:

- SEMIAUTOMÀTICA: cal inflar manualment el manegot.

- AUTOMÀTICA: el manegot s’infla mitjançant un compressor.

Page 26: Constants vitals. c4

Protocol: determinació de la tensió arterial (T.A.)

1. Preparar el material i rentar-se les mans.

2. Explicar al pacient el procediment. Cal que estigui relaxat i en repòs. El braç a l’altura

del cor i la roba fluixa.

3. Posar-se els guants.

4. Determinar la millor zona de mesura (evitar vies, guix, cirurgia...) i comprovar la

mida del braçalet.

5. Palpar l’artèria braquial i col·locar el manegot per sobre

de 2’5 cm de la zona de palpació, completament desinflat.

1. Col·locar-nos el “fonendo” i tancar la vàlvula en direcció a les agulles del rellotge.

2. Inflar el maneguet uns 30 mmHg per sobre la TAS habitual (l’haurem mesurat

palpant)

Page 27: Constants vitals. c4

8. Afluixar lentament la vàlvula fins la primera vegada que es sent un renou clar

(valor de la pressió sistòlica)

9. Segui desinflant el manegot fins fixar-se en el punt on es deixa de sentir el

renou (valor de la pressió diastòlica)

10. Retirar el manegot i desinflar-lo totalment.

11. Si cal repetir la mesura s’han d’esperar 30 segons

12. Acomodar al pacient.

13. Enregistrar els resultats al gràfic de signes vitals.

14. Anotar incidències si és el cas.

http://www.youtube.com/watch?v=jmBEqhVDR6w

Page 28: Constants vitals. c4

SOROLLS DE KOROTKOFF• Situació normal: el flux sanguini arterial és de tipus laminar, una mica més gran

en el centre que a la perifèria. Si escoltem amb l’estetoscopi no sentim res.

• COMPRESSIÓ: Quan comprimim el braç amb el manegot a una pressió més

gran que la sistòlica, desapareix el flux distal al manegot per tant tampoc sentim

cap mena de soroll.

• DESCOMPRESSIÓ LENTA. Quan desinflem a poc a poc el manegot, es va

recobrant el flux distal, però amb un flux turbulent, això produeix sons rítmics

que coincideixen amb les pulsacions. El primer que sentim és el PAS.

• DESCOMPRESSIÓ COMPLERTA:A mesura que el manegot va fent menys

pressió el flux es va tornant a poc a poc laminar i arribarà un moment que ja no

sentirem més sorolls. L’últim que sentim és el que anotarem com a PAD.

Page 29: Constants vitals. c4

Mesura la concentració d’O2 en sang capil·lar amb el pulsioxímetre o oxímetre.

6. Saturació d’oxigen. Pulsioximetria.

Protocol: determinació de la saturació d’oxigen en sang capil·lar

1. Preparar el material i rentar-se les mans.

2. Explicar al pacient el procediment. Cal que estigui relaxat i en repòs.

3. Posar-se els guants.

4. Col·locar el pulsioxómetre al dit anular a cor. Fins al final.

5. Connectar l’aparell i esperar uns segons fins que ens doni la mesura.

6. Retirar l’aparell. Recollir i acomodar.

7. Anotar resultats i incidències, si és el cas.

Valors:

95%. Normal.

92 - 95% (indici de patologia)

< 92% (insuficiència respiratòria)

Page 30: Constants vitals. c4

DOLOR

No és un signe pròpiament, però si serveix com a indicatiu.

La presència de dolor sempre implica una actuació urgent.

Si el dolor és molt intens pot provocar xoc neurològic.

No donar mai calmants.

Page 31: Constants vitals. c4

Manual o informatitzat

Paràmetres:- Dades identificatives: nom, cognom, edat, habitació, número d’història

clínica..- Representació gràfica dels signes vitals- Balanç hídric- Pes i talla- Dieta- Oxigen- Exploracions (glucosúria, acetonúria, glicèmia)- Altres

7. Registre de signes vitals

Page 32: Constants vitals. c4
Page 33: Constants vitals. c4
Page 34: Constants vitals. c4
Page 35: Constants vitals. c4

CÀLCUL DEL VALOR DE LES DIVISIONS INTERMITGES DELS DIFERENTS PARÀMETRES

1. A un valor li restem l’inferior Ex1: Tº 37- 36= 1 ºC Ex2: P 140-120= 20

2. El número que hem calculat anteriorment el dividim pel nombre d’espais que hi ha entre les dos línies més gruixudes.

Ex1: Tº 1/ 5= 0,2ºC per cada intervalEx2: p: 20/5= 4 mmHg per a cada interval

Page 36: Constants vitals. c4

Els paràmetres obtinguts de la mesura dels signes vitals s’anoten amb un punt de diferents colors en els següents casos:Pols(.) BLAUTº (.) VERMELLFR (.) NEGRE

Aquests punts situats en el torn corresponent s’uneixen formant una gràfica més senzilla d’interpretar.

T.A. (interval) VERD

Page 37: Constants vitals. c4

Balanç hídric

Page 38: Constants vitals. c4
Page 39: Constants vitals. c4
Page 40: Constants vitals. c4

Busca al diccionari:- Glicèmia- Acetonúria- Glucosúria- Hipoglobúlia- Poliglobúlia- Leucopènia- Leucocitosis- Leucèmia- Plaquetopènia- Hemofília- Al·lèrgia- Immunodepressor- Parenteral