Consideraii generale
Consideraii generale
Hiperactivitatea este o activitate motorie dezorganizat,
neregulat i exploziv, o nelinite excesiv care apare mai ales n
situaiile n care copilul trebuie s stea relativ linitit. Acest
model de activitate motorie excesiv pare a nu fi influenat de
mediul social: spre exemplu de cerinele dresate copilului. n
evaluare este necesar s se in cont de faptul c activitatea trebuie
s aib o mai mic intensitate, comparativ cu cea a copiilor de
aceeasi vrst care prezint acelasi nivel de inteligen. Aceast
caracteristic comportamental este evident n situaii structurale i
organizate care solicit mai mult capacitatea de control a
comportament. Hiperactivitatea este spre exemplu agitaia i
nelinitea pe care o prezint copii cnd stau pe scaun. Copii nu pot s
stea aezai, linitii atunci cnd sunt implicai n activiti, se car sau
alearg n momente nepotrivite. Hiperactivitatea poate fi exprimat n
mod difereniatn funcie de vrst i de gradul de dezvoltare al
copilului. Copii cu deficit de atenie sunt la fel de inteligeni i
de capabili ca ceilali. Cu toii tim c, prin definiie, copiii sunt
neastmprai i plini de energie. O categorie special sunt cei
considerai ri, neasculttori i care creeaz mereu probleme. Aceste
manifestri pot fi primele simptome ale unei tulburri cunoscute sub
numele de deficit de atenie sau tulburare hiperkinetica (ADHD).
Caracteristicile copiilor cu ADHD
Copii cu ADHD sunt la fel de inteligeni i de capabili ca
ceilali, dar nu tiu cum s-i utilizeze resursele de care dispun.
Sunt migloi, perfecioniti, emotive, creativi i este esenial s-i
ncurajm n tot ce fac i s nu-i persecutm pentru greeli. Tot ce
trebuie pentru a la canalize energia este gsirea unui domenui care
s-i pasioneze. Prinii au un rol important n tratarea acestei
tulburri investind timp i efort, rabdare n educaia copiilor.
Secretul pentru a-i ine n fru este motivarea i cel mai important
lucru e s nu fie lsai s se plictiseasc. Deficitul de atenie devine
evident la vrsta nceperii colii i apare mai frecvent la biei. Se
estimeaz ca aproximativ 3-7% dintre copiii care merg la coal sufer
de aceast tulburare, care poate persista la maturitate n 10- 50%
dintre cazuri. Pentru ca un copil s beneficieze din plin de
avantajele unei coli, trebuie ndeplinite o serie de condiii, cum ar
fi: procesul de instruire trebuie s fie de bun calitate i s
corespund nivelului de nelegere al copilului, care trebuie s aib un
nivel de dezvoltare corespunztor pentru a trage foloasele de pe
urma procesului de instruire. Copilul trebuie s aib, de asemenea,
capacitatea de e se concentra integral asupra materialului didactic
oferit. Aceast ultim condiie nu poate fi ndeplinit de un copil cu
ADHD. Hiperactivitatea i comportarea impulsiv cauzeaz perturbri n
procesul de nvare. De exemplu, copilul are nevoie de un grad
important de concentrare ca s nvee noiuni curente, cum sunt
greutatea, forma i culoarea. Copii cu tulburri de atenie vor avea
probleme, n primul rnd n a nelege ce li se cere, n plus activitatea
loe excesiv i mpiedic s nvee efectiv. Deficitul de atenie poate fi
o tulburare n sine, neurologic, sau poate fi un simptom al unei
familii sau organizaii disfuncionale. Persoana afectat ntmpin
probleme n activiti sociale, de relaionare, cele academice sau cele
organizaionale. n SUA, de muli ani exist o supradiagnosticare a
acestei tulburri. Deja se cunosc tot mai multe cazuri i n Romnia,
iar cu ct se afl tot mai multe informaii despre deficitul de
ateniesau hiperactivitate, cu att mai muli copii sunt etichetai
astfel, uneori chiar de la vrsta de un an. Cel mai mare risc o
reprezint faptul c diagnosticele nu sunt date de specialiti, uneori
sunt puse de profesori i asumate de prini. Este mai uor s dai
medicamente unui copil dect s lucrezi cu o familie disfuncional, s
reduce numrul elevilor dintr-o clas sau s creezi servicii de
educaie special. Cnd este vorba de o tulburare, debutul trebuie
cutat sub vrsta de 7 ani, ns s-au ntlnit multe cazuri dignosticate
abia Deficiente comportamentale - curs 7 la vrsta studeniei. Cnd
deficitul drept cauz mediul nconjurtor, o situaie frustrant sau
stresant care persist n families au la coal, poate aprea la orice
vrst. Mult timp s-a crezut c e o afeciune a copilriei care dispare
la pubertate. Cauzele apariiei acestei tulburri sunt n continuare
nesigure. Exist ipoteza neurologic, a unei disfuncii a creierului,
dar i cea psihologic care vorbete despre lipsa autodisciplinei i a
abilitilor sociale. Adesea deficitul de atenie se combin cu
hiperactivitate. Simptomele sunt neatenie, impulsivitate,
hiperactivitate motorie, distractibilitate, comportamente
distructive, imaturitate, dificulti n comunicarea de baz. Copilul
poate fi agresiv, nu accept autoritatea, manifest nestpnire de
sine, este certre i este ostil verbal. Adesea unui copil cu deficit
de atenie i hiperactivitate i este greu s-i fac prieteni sau s
menin relaii cu altii copii din cauza comportamentului su neatent i
impulsive. Cnd diagnosticul este stabilit de un psihiatru au n
vedere existena a cel puin ase din urmtoarele simptome care s
persiste mai mult de ase luni, s fie maladaptive i n neconcordan cu
nivelul de dezvoltare: nu d destul atenie amnuntelor sau greete din
neglijen n activitatea colar, munc etc; are dificulti de susinere a
ateniei n cursul unor sarcini sau n activiti de joc; uneori pare s
nu asculte atunci cnd i se vorbete direct; nu d curs instruciunilor
i nu-i termin temele, sarcinile casnice sai ndatoririle de munc;
adesea are dificulti n organizarea sarcinilor i activitilor.
Cteodat evit, i displac sau ezit s se angajeze n sarcini ce necesit
efort mintal susinut, cum ar fi temele pentru acas; pierde lucruri
care i sunt necesare pentru sarcini i activiti (jucrii, teme,
pixuri, cri, unelte); este distras cu uurin de stimuli perturbatori
i este uituc n activitile cotidiene.
Cnd copilul cu comportament problematic ajunge la un
psihoterapeut, acesta ncearc s obin informaii despre mediul
familial, colar, social pentru a gsi eventuale cauze i se
concentreaz pe mbuntairea funcionrii globale prin recunoaterea i
ndeprtarea cauzelor i prin modificarea comportamentelor
problematice. (Dopfner; Schurmann; Frolich; 2006;THOP; pg. 4-6).
Psihiatrii trateaz tulburarea cu diverse medicamente, n unele
cazuri efectele secundare sunt ns greu de tolerat de copii i adesea
dau dependen. Psihoterapeuii lucreaz cu copilul, cu familia, pot
iniia terapie de grup pentru copii. Cei mai muli au nevoie de
terapie pentru schimbarea comportamentului i ajutor special la
coal. Intervenia primar are n vedere dezvoltarea sentimentului c
aparine i a interesului social. Iar coala este locul potrivit
pentru o astfel de intervenie. Cei care ajung cu aceast tulburare
la vrsta studeniei se simt neajutorai, se izoleaz i au o imagine
proast de sine, avnd probleme la coal i n societate. Altfel spus,
tnrul poate fi att de descurajat nct s nu se mai poarte ca un om
normal. Aceast tulburare de atenie poate s dispar atunci cnd
copilul a primit suport familial i social sau a gsit singur resurse
pentru a compensa deficitul. Exist posibilitatea ca deficitul s fie
doar un rspuns la comportamentul prinilor sau profesorilor i dac
acest comportament se schimb, boala dispare.
Prinii pot fi primii care constat ceva nefiresc n comportamentul
copiilor. Psihologia individual consider c ntotdeauna
comportamentul este ndeprtat ctre un scop, care ns poate fi
necontient, necunoscut persoanei. Comportamentele problematice ale
copiilor pot avea patru posibile scopuri greite: atenie, putere,
rzbunare, retragere. Acesta din urm este rezultatul celei mai nalte
descurajri. Cu ct este mai descurajat, cu att copilul va avea un
deficit crescut de atenie. Nu va mai fi interesat de coal sau de
viaa de acas pentru c simte c orice ar face lucrurile nu-i ies
bine. ndrumai de un psihoterapeut, prinii pot identifica singuri
scopul greit al copilului lor i- pot corecta. De asemenea, prinii
pot sprijini copilul s simt c aparine, c are un rol i contribuie
semnificativ n familie. Asta se ntmpl cnd copilul este consultat n
luarea unor decizii care-l privesc familia, i se cere sprijinul,
este tratat cu repect, ca egal, indiferent de vrsta pe care o
are.
coala este mediul n care copii nva abilitile sociale. Aici i pot
dezvolta sentimentul c aparin. Stima de sine a unui elev crete
atunci cnd se simte coectat cu reciprocitatea, i recunoate rolul n
grup. Copiii pot simi c fac parte din familie sau clas, dar nu c au
un rol important. n faa unui comportament dificil reacia tipic a
profesorilor i prinilor este pedeapsa, atenia Deficiente
comportamentale - curs 8 negativ (se acord importan mare cnd
greete, face ceva ru, se poart neadecvat), izolarea de colegi sau
ali copii, iar cel vizat se simte i mai descurajat i izolat.
Profesorii ar trebui s-i ncurajeze pe aceti copii s contribuie n
clas i s-i implice n proiecte n beneficiul colii. Aa ei ajung s
nvee cum se mpart deciziile, importana efortului de grup, cum se
face managementului timpului i i nsuesc abiliti organizaionale. De
exmplu, cnd un elevi deranjeaz constant colegii mprtiindu-i hrtiile
peste tot i scpnd mereu obiecte sub banc, dect s fie izolat sau
mutat n prima banc, mai bine se face o discuie n grup despre cum
poate fi rezolvat problema i elevii pot veni cu idei. Desigur,
profesorul poate fi consiliat de un specialist.
Barkley (Dopfner; Schurmann; Frolich; 2006;THOP; pg. 8-9) spune
c principalele caracteristici majore ale copiilor cu
hiperactivitate cu deficit de atenie sunt:
Susinerea slab a ateniei i persistena sczut a efortului n
sarcin, n special la copii care sunt relativ dezinteresai i
delstori. Acestea se constat frecvent la indivizii care se
plictisesc rapid de sarcinile repetitive, trecnd de la o activitate
neterminat la alta, pierzndu-i adesea concentrarea n timpul
sarcinii i greind la sarcinile de rutin fr supraveghere.
Controlul diminuat al impulsurilor sau ntrzierea satisfaciei.
Acestea se manifest n special n inabilitatea individului de a se
opri i de a gndi nainte de a aciona, de a-i atepta rndul cnd se
joac, sau discuta cu alii, de a lucra pentru recompense mai mari,
dar imediate i de a-i inhiba comportamentul n funcie de
cerinelesituaiei.
Activitate excesiv, irelevant pentru sarcin sau slab reglat de
cererile situaionale. Copii hiperactivi se mic excesiv, realiznd
foarte multe micri suplimentare, inutile pentru executarea
sarcinilor pe care le au.
Respectarea deficitar a regulilor. Copii hiperactivi au frecvent
dificulti n a urma regulile i instruciunile, n special cnd nu sunt
supravegheai. Acest comportament nu este cauzat de o slab nelegere
a limbajului, de neascultare sau de probleme de memorie.
Varietate mai mare dect normal n cazul exercitrii sarcinilor. Nu
este nc un consens n legtur cu includerea acestei caracteristici
printre celelalte alte tulburri. Indivizii hiperactivi prezint o
foarte mare instabilitate n privina calitii, acurateei i vitezei cu
care i realizeaz sarcinile, fapt care se oglindete n performanele
colare fluctuante, unde persoana nu reuete s menin un nivel de
acuratee n timpul sarcinilor repetitive lungi, obositoare i
neinteresante.
O parte a acestor caracteristici pot fi prezente i la persoanele
normale, n special la copii mici. Ceea ce distinge copiii
hiperactivi cu deficit de atenie de indivizii normali este gradul i
frecvena mult mai mare cu care eceste carcteristici se manifest.
Urmtoarele caracteristici sunt, de asemenea, asociate cu aceast
tulburare:
Manifestarea timpurie a caracteristicilor majore. Muli copii
hiperactivi au demonstrat aceste probleme nc din copilria timpurie,
de la 3-4 ani, iar majoritateade la 7 ani.
Variaia situaional. Caracteristicile majore prezint o
variabilitate situaional foarte mare. Astfel, peformana este bun n
activitile de tip unu la unu cu alii, n special atunci cnd se
implic tatl sau o alt autoritate. De asemenea, performanele
indivizilor hiperactivi sunt mai bune cnd activitile pe care la
desfoar sunt noi, cu un grad ridicat de interes sau au consecine
imediate pentru ei. Situaiile de grup sau activitile relativ
repetitive, familiare i neinteresante par s fie mai problematice
pentru ei.
Evoluia relativ cronic. Muli copii hiperactivi manifest
caracteristicile n timpul copilriei i adolescenei. Principalele
simptome se nrutesc cu vrsta, majoritatea Deficiente
comportamentale - curs 9 copiilor hiperactivi rmnnd n urma celor de
vrsta lor, n abilitatea de a-i susine atenia, de a-i inhiba
comportamentul i de a-i regla nivelul de activitate.
Hiperactivitatea cu deficit de atenie este o tulburare frecvent,
instalndu-se la 3,5% dintre copii. Rata sexului este de 3:1
(biei-fete), pe eantioane comunitare i 6/9:1 (biei-fete), pe
eantioane clinice. Hiperactivitatea cu deficit de atenie se
ntlnelte n aproape toate rile i grupurile etnice. Este mai des
ntlnit la indivizii cu precedent n tulburrile de conduit, dificulti
de nvare, ticuri sau sindromul Tourette. Tulburarea debuteaz n 50%
dintre cazuri nainte de 4 ani, dar de cele mai multe ori nu este
recunoscut pn la nceperea colii. Manifestrile persist ntraga
copilrie.mai trziu apar opoziionismul provocator, - care este un
pattern comportamental caracterizat prin neascultare, negativism,
provocare i opoziie fa de autoritate- i tulburrile de conduit. La
adult se manifest tulburri de personalitate de tip antisocial, o
treime dintre copii prezentnd semnele tulburrii i n perioada adult.
Hiperactivitatea cu deficit de atenie are o evoluie defavorabil,
prezis n special de coexistena tulburrii de conduit, QI-ul sczut i
tulburrile mintale severe la prini. Determin o deteriorare n
activitatea social i colar, iar principala complivaie este eecul
colar. S-a estimat c (Dopfner; Schurmann; Frolich; 2006;THOP; pg.
12-15), 15-50% dintre copiii hiperactivi prezint cu timpul o scdere
a simptomelor sau cel puin ating un punct n via cnd simptomele lor
nceteaz a mai fi maladaptative, ns cel mai muli indivizi
hiperactivi vor continua s prezinte simptomele i n tineree. ntre
35-60% dintre indivizii hiperactivi vor avea probleme cu
agresivitatea, conduita i cu violarea normelor legale i sociale n
timpul adolescenei, iar aproximativ 25% - tendina de a avea
comportamente antisociale cu adulii. Cea mai comun arie de
inadaptare este n aria colar, unde copii hiperactivi au tendina s
repete calasa, necesit educaie special, sunt suspendai pentru
conduit inadecvat sau chiar exmatriculai. De aceea, aceti indivizi
ating cel mai adesea un nivel educaional inferior persoanelor
normale de aceeai vrst i capacitate intelectual. Aproximativ 35%
dintre copii vor prezenta dificulti de nvare n afara simptomelor
specifice tulburrii.
Hiperactivitatea cu deficit de atenie are att o determinare
genetic, ct i de mediu. Evoluia tulburrii este afectat de relaiile
interpersonale, de evenimentele de via i de tratament. Tulburarea
are o puternic baz neurologic i este asociat cu complicaii
prenatale sau din timpul naterii mai mari dect normal, iar n unele
cazuri apare ca un rezultat direct al unor boli sau trauma la
nivelul sistemului nervos central. Studiile de psihopatologie n
familie cu cazuri de hiperactivitate cu deficit de atenie, studiile
de adopie i cele pe gemeni, sugereaz prezena unei contribuii
genetice n etiologia acestei tulburri. Evidena primar este la taii
copiilor hiperactivi care prezint o inciden crescut de alcoolism,
sociopatie, precum i un istoric al copilriei ncrcat de dificulti de
nvare i de comportament. Atenia unui copil poate fi, de asemenea,
fragmentat de un mediu extrem de perturbator sau de anxietate.
Conflictele psihologice interne pot determina orientarea ateniei
spre sine i deci, perturbri ale mecanismelor atenionale.
Criteriile de diagnostic
Conform criteriilor stabilite de American Psyhiatric Association
n 1987 (DSM III R) (Dopfner; Schurmann; Frolich; 2006;THOP; pg.
17-18), un copil poate fi diagnosticat ca suferind de
hiperactivitate cu deficit de atenie dac prezint cel puin 8 din
urmtoarele simptome nainte de vrsta de 7 ani i pe o perioad de cel
puin 6 luni:
1. Adesea d din mini sau din picioare ori se foiete pe
scaun.
2. Are dificulti n a rmne pe scaun atunci cnd i se cere acest
lucru.
3. Este uor distras de stimulii externi.
4. Are dificulti n a-i atepta rndul n jocuri sau n activiti de
grup.
5. Adesea d rspunsuri rapide nainte ca acestea s foe complet
formulate.
6. Are dificulti n a urma instruciunile date de alii.
7. Are dificulti n a-i menine atenia concentrat asupra temelor
sau activitilor ludice.
8. Trece adesea de la o activitate neterminat la alta.
9. Are dificulti n a sta linitit.
10. Adesea vorbete excesiv de mult.
11. Adesea ntrerupe sau i deranjeaz pe ceilali.
12. Adesea pare a nu asculta ceea ce i se spune.
13. Pierde frecvent lucrurile necesare pentru teme sau activiti,
acas sau la coal.
14. Se angajeaz adesea n activiti periculoase corporal, fr a lua
n considerare consecinele posibile.
Elementele eseniale ale acestei tulburri sunt gradele inadecvate
din punctul de vedere al dezvoltrii, al ateniei, impulsivitii i
hiperactivitii. Tulburarea se manifest, de regul, n majoritatea
situaiilor, n grade diferite. Unii pot prezenta semnele tulburrii
doar ntr-un anumit mediu. Simptomele se nrutesc n situaiile care
necesit o atenie susinut, cum ar fi efecuarea temelor. Semnele
tulburrii pot fi minime sau absente cnd persoana este stimulat
frecvent sau se afl sub control strict ori ntr-un mediu nou. n
clas, neatenia se manifest prin insuficient consecven n ndeplinirea
sarcinilor i dificulti n organizarea i efectuarea corect a
activitii. Subiectul d impresia c nu ascult sau nu aude cees ce i
se spune, iar activitatea sa este dezordonat i efectuat neglijent i
impulsiv. Impulsivitatea se manifest prin rspunsuri precipitate la
ntrebri, nainte ca acestea s fie complet formulate, prin comentri
imprudente. Nu-i ateapt rndul la sarcinile de grup, nu se
concentreaz nainte de a ncepe s rspund la teme, ntrerupe profesorul
n timpul leciei, ntrerupe sau vorbete cu ali colegi n timpul
perioadelor de activitate n linite.
Acas, neatenia se manifest prin faptul c nu rspunde la
solicitri, nu urmeaz instruciunile celorlali i trece frecvent de la
o activitate nefinalizat la alta. Hiperactivitatea se manifest prin
incapacitatea de a rmne aezat, cnd este de ateptat s fac astfel i
prin activiti excesiv de zgomotoase, are un comportament nclinat
spre accidente, de exemplu, apucarea unei igri ncinse de pe plit.
Manifestarea clinic a hiperactivitii cu deficit de atenie netratat
se modific o dat cu vrsta. De vreme ce dezvoltarea ateniei este
strns legat de ataament, exist o relaie strns ntre comportamentul
cognitiv timpuriu al copiilor i relaiile lui interpersonale.
Copilul hiperactiv este nc din primele luni de via un copil
neobinuit. El plnge mult, este iritabil i doarme mai puin dect
majoritatea copiilor. Nu reuete s se joace cu o singur jucrie sau s
o exploreze. Distruge sau pierde pn i cea mai plcut jucrie. De
regul, la vrsta de trei ani, se observ clar hiperactivitatea,
neatenia i imposibilitatea de a disciplina un astfel de copil. La
precolari apar semnele hiperactivitii motorii grosiere, de exemplu,
alergatul sau cratul excesiv, copilul este n continu micare, iar
neatenia i impulsivitatea se manifest mai frecvent prin trecerea de
la o activitate la alta. colarul mic manifest dificulti de nvare.
Unii par a avea probleme perceptive primare, cu ar fi tendina de a
inversa literele sau numerele, alii au dificulti n nvarea
cititului. n perioada gimnaziului, copii sunt de regul adncii n
conflict. Prinii sunt mai incapabili s-i stpneasc, profesorii nu
reuesc s-i ajute s se adapteze la regulile clasei, colegii sunt
deja plictisii de comportamentul lor imatur i provocativ ntr-o
permanant cerere de atenie. Vecinii se plng n permanen c le distrug
proprietatea i c le influeneaz negativ copii. Pe msur ce copilul
devine contient de dificultile lui de nvare, de izolarea social n
care se adncete, stima se sine scade, devenind tot mai pronunate
laturile depresiv i sociopatic ale personalitii. Stima de sine
sczut este n parte reactiv, fiind reflectarea nereuitei n
ndeplinirea sarcinilor, a rejeciei sociale, a sentimentelor de
izolare i a incapacitii de a susine relaiile de ataament.
Dezorganizarea intern evolueaz n paralel cu comportamentele
simptomatice haotice. Acestor copii le lipsesc angajamentul i
direcia, ei neizbutind s-i direcioneze eforturile n secvene de
reuit cu sens.
Pentru muli copii hiperactivi, pubertatea se constituie ntr-un
punct crucial de tranziie n manifestarea tulburrii. Schimbrile
hormonale par s mreasc controlul cortical i s diminueze
hiperactivitatea. Cazurile care nu nregistreaz aceast diminuare n
simptomatologie se manifest n adolescen prin creterea agresivitii,
dificulti de nvare i un neastmpr emoional i comportamental.
Adolescenii care au suferit n copilrie de hiperactivitate cu
deficit de atenie asociat cu o tulburare de conduit au tendina de a
adopta un comportament antisocial i criminal. Pe parcursul
dezvoltrii, hiperactivitatea motorie se diminueaz, atingnd niveluri
de agitaie controlabile, ns deficitul de atenie i impulsivitatea
pot persista pn la vrsta adult. Aceste caracteristici pot lua forma
abuzului de droguri sau alcool, a asumrii riscului, a activitii
explzive i antisociale. Atenia fragmentar poate duce la o judecat
slab, la obiective neatinse. Cstoriile pot fi dezbinate,
prieteniile pierdute, munc neproductiv. De regul, aceti aduli sunt
prini incosecveni.
Consacratele criterii de clasificare a tulburrilor
hiperchinetice: DSM IV i ICD-10 descriu aceast tulburare,ele nu se
deosebesc doar la nivelul criteriilor tulburrilor hiperchinetice ci
i la nivelul etichetelor utilizate. n DSM IV este utilizat
conceptul de deficit de atenie sau tulburare de hiperactivitate, n
timp ce ICD-10 utilizaez termenul tulburare a activitii i ateniei,
iar spre deosebire de DSM IV prezint cteva linii orientative pentru
diagnostic (Organizaia Mondial a Sntii, 1991; OMS, 1994).
Criteriile de diagnostic al tulburrii de hiperactivitate cu deficit
atenional dup DSM-IV i tulburrii hiperchinetice ale ICD-10
(criterii de cercetare) (Dopfner; Schurmann; Frolich; 2006; Program
terapeutic pentru copiii cu probleme comportamentale de tip
hiperchinetic i opozant; pg.11-12):
A. Inatenia:
Eueaz adesea n a da atenia cuvenit detaliilor ori face erori
prin neglijen n efectuarea temelor colare, la serviciu, sau n alte
activiti;
Adesea are dificulti n susinerea ateniei asupra sarcinilor sau
activitilor de joc, adesea pare a nu asculta cnd i se vorbete
direct;
Nu aude cnd i se adreseaz cineva;
De multe ori nu duce la bun sfrit indicaiile celorlali i nu
poate finalize lucrrile colare, alte ndatoriri la locul de
munc;
Are frecvent dificulti n a organiza realizarea exerciiilor i a
activitilor;
Evit deseori sarcinile care presupun un efort intelectual de
lung durat, are o aversiune mpotriva acestora sau le face fr
tragere de inim;
Pierde deseori obiectele necesare anumitor sarcini sau
activiti;
Deseori se las uor distras de stimuli externi;
n activitile cotidiene este adesea uituc.
B. Hiperactivitatea:
D adesea din mini i din picioare sau se fie pe scaun;
Se ridic n picioare n clas sau n late situaii n care ar trebui s
rmn aezat;
Merge deseori dintr-o parte n alta sau se cocoeaz n mod excesiv
n situaii inadecvate.
C. Impulsivitatea:
i scap deseori rspunsul nainte de terminarea ntrebrii;
i este deseori foarte greu s atepte pn i vine rndul;
i ntrerpe i deranjeaz deseori pe ceilali;
Vorbete adesea peste msur.
Diferenele ntre criteriile stabilite n DSM III R n anul 1987 si
criteriile stabilite n DSMIV i ISD-10 nu sunt majore, doar c
ultimele dou sisteme de diagnostic sunt mult mai bine organizate i
prezint concordan n mai multe privine, cum ar fi faptul c
simptomele se manifest n dou sau mai multe arii de activitate i c
trebuie s existe indici clare asupra funcionrii sociale, colare sau
profesionale. ns, la compararea criteriilor diagnostice apar
diferene semnificative ntre cele dou sisteme. Conform ICD-10,
diagnosticul unei tulburri atenionale accentuate (ase din cele nou
criterii trebuie ndeplinite), hiperactivitate (trei din cele cinci
trebuie ndeplinite), precum i impulsivitate (unul din cele patru
criterii trbuie ndeplinit) n cel puin dou domenii de
activitate.
n DSM-IV sunt specificate trei subtipuri:
1. Tipul combinat de tulburare de hiperactivitate/deficit de
atenie, n cadrul cruia apar att tulburri atenionale, precum i
hiperactivitate/impulsivitate. Criteriile legate de hiperactivitate
i impulsivitate sunt cuprinse ntr-un singur cadru.
2. Tipul predominant inatent, la care se regsesc cu precdere
deficite atenionale, n timp ce hiperactivitatea/impulsivitatea nu
apar deloc sau nu sunt suficient de pregnante.
3. Tipul predominant hiperactiv-impulsiv, la care se manifest
preponderant hiperactivitate/impulsivitatea, deficitele atenionale
neaprnd deloc sau nu sunt suficient de pregnante.
O diferen fundamental ntre DSM-IV i ICD-10 const n aceea c
ICD-10 prevede un diagnostic combinat pentru acele tulburri care
apar mpreun, n timp ce DSMIV stabilete criterii diferite. Astfel,
un copil care ndeplinete att criteriile de tulburare hiperchinetic,
precum i cele de tulburare a comportamentului social, i se va
acorda conform ICD- 10, diagnosticul de tulburare hiperchinetic de
conduit, iar conform DSM-IV dou diagnostice separate.
Program terapeutic pentru copii cu tulburare hiperchinetic
Programul teraputic pentru copii cu tulburare hiperchinetic i de
tip opozant, numit THOP
a fost eleborat de Clinica i Policlinica de Psihiatrie a
Copiilor i Adolescenilor din cadrul Universitii Koln. Grupul int al
programului terapeutic, i anume copiii cu vrste cuprinse ntre 3 i
12 ani, cu urmtoarele probleme comportamentale: tulburri
hiperchinetice sau deficit de atenie sau hiperactivitate, tulburri
de tip opozant n special fa de aduli sau combinaii ntre tulburarea
hiperchinetic i se tip opozant.
THOP ofer strategii terapeutice de baz care pot fi aplicate mai
multor probleme psihice ale copiilor. Etapele care direcioneaz
atenia spre evenimentele pozitive cu copilul sau care creeaz
interaciuni de joc pozitive pot fi utilizate i n cadrul altor
tulburri. Programul terapeutic nu este standard i rigid, ci este un
sistem flexibil alctuit din mai multe componente i etape
terapeutice care pot fi combinate n funcie de necesitile copilului,
ale familiei, a grdiniei sau colii.
Programul este alctuit din dou pri:
n etapa de diagnostic se culeg informaiile necesare adaptrii
individuale a programului i se introduc instrumentele ce vor servi
monitorizrii terapiei.
Etapa de intervenie const n aplicarea unor metode centrate pe
copil, n familie, grdini sau coal, n funcie de situaii.
Interveniile centrate pe copil i pe familie sunt complementare i
sunt cuprinse n programul printe-copil.
n planificarea unei terapii multimodale i n selectarea formelor
de intervenie trebuie luat n considerare un principiu de baz:
specificitatea cazului, a simptomatologiei i formele ei de
manifestare, astfel intervenia va fi realizat acolo unde apar
problemele: la copil, n familie, la coal, cu accent pe atenie,
impulsivitate, hiperactivitate sau agresivitate. Copiii cu tulburri
comportamentale prezint probleme funcionale n viaa de zi cu zi.
Abordarea multimodal a lor constituie o modalitate eficient de
reducere a simptomatologiei. Prin intermediul acestor intervenii,
copii i familia au posibilitatea de a nfrunta i rezolva problemele.
O ngrijire ndelungat a copiilor n familie este deseori necesar,
intensitatea ngrijirii i educaiei se va defini prin raportul dintre
problemele copiilor i familiile lor. nainte de a lua msuri
terapeutice specifice, trebuie gndit plasarea copilului n mediul
colar sau precolar. Copiii suprasolicitai la coal ar trebui nscrii
ntr-o alt instituie nainte de a ncepe intervenia, deoarece
simptomatologia expansiv se poate declana sau modifica prin
suprasolicitarea colar. Decizia pentru plasarea ntr-o coal special
va trebui luat atunci cnd este evident faptul c prin terapie nu se
poate obine o reducere a simptomatologiei. nainte de a ncepe,
trebuie definit cadrul n care se va desfura intervenia. Atta timp
ct facilitile corespunztoare sunt prezente, este de preferat
terapia parial staionar, deoarece copilul va rmne n mediul familial
i se va putea lucra mai intens cu familia. n cazul n care copiii
triesc n familii dezorganizate nu este recomandat o terapie n
ambulator, fiind recomandat o consiliere ntr-un cmin.
Pentru diagnostic sunt necesare 3 pn la 5 edine. Faza de
diagnostic nu este util doar n scopul colectrii de informaii n
vederea pregtirii programului terapeutic, ci i pentru formarea
relaiei terapeutice cu prinii i copilul. Prinii i copilul sunt
deseori ntr-o situaie stnjenitoare. Deseori copilul sufer din cauza
problemei sale sau a reaciilor mediului. Aceast nemulumire poate fi
transformat ntr-o motivaie pentru terapie. Stresul psihic de care
sufer prinii i fac s nceap cu o list de comportamente deviate sau
fapte greite, nvinovnd copilul. n aceast situaie, terapeutul are
sarcina de a salva copilul, discund mai nti cu prinii, apoi
adresndu-se doar copilului. n faza de diagnostic se vor parcurge
trei stadii:
1. diagnostic comportamental;
2. diagnosticarea nivelului de inteligen i de performan;
3. diagnostic familial.
Derularea unei etape diagnostice (Dopfner; Schurman; Frolich;
THOP; pg 55):
edinele 1-2: - stabilirea contactului, anamnez, explorarea
prinilor i a copilului; - aplicarea chestionarului de evaluare.
edinele 3-4: - evaluarea nivelului de inteligen i de
performan.
edina 5: - diagnosticul familiei.
Diagnosticul comportamental include evaluarea comportamental, se
au n vedere comportamentele impulsive i competenele psihosociale.
Terapeutul va obine astfel date despre problemele comportamentale i
despre competenele copilului. n cadrul diagnosticului sunt vizate
comportamentele hiperchinetice i opozante, astfel se stabilete
punctul de plecare n planificarea interveniei. Este necesar
evaluarea inteligenei i a performanelor, deoarece comportamentele
hiperchinetice i opozante duc deseori la probleme de performan
colar. De asemenea, trebuie exlus suprasolicitarea intelectual a
copilului i trebuie observat capacitatea de atenie i de concentrare
prin intermediul testelor i situaiilor test. Diagnosticul familial
duce la monitorizarea relaiilor familiale, acestea fiind deseori
afectate. O modificare a problemelor relaionale poate deseori
constitui un scop terapeutic important.
Intervenii n coal
Alturi de interveniile n familie sunt ntotdeauna necesare i
interveniile la coal, mai ales atunci cnd copilul manifest
comportamente evident hiperchinetice sau de tip opozant n aceste
medii. Interveniile n familie nu sunt suficiente pentru a reduce
comportamentele neadecvate manifestate n alte cotexte. n cazul
copiilor cu tulburri hiperchinetice punctul esenial l poate
constitui intervenia n mediul colar. n cazul copiilor cu
comportamente evident opozante i agresive intervenia va fi
dependent de gravitatea problemei manifestate la coal sau grdini.
Interveniile la coal sunt desfurate n paralel cu intervenia centrat
pe familie i similare cu aceasta.
n cadrul primei vizite la coal este recomandat discutarea cu
nvtoarea n legtur cu locul n care este eezat copilul n clas i dac
acesta este unul potrivit. Copilul trebuie aezat ct mai n faa
clasei, mai ales dac prezint un comportament expansiv, astfel
nvtoarea poate ajunge ct mai repede la el. Unii copii se ntorc n
timpul orei la colegii din spate, de aceea ar trebui aezat n fa, nu
spre mijloc, ci mai degrab lateral, ns n nici un caz spre fereastr.
Copilul va fi plasat n apropierea unor colegi care pot constitui un
model pozitiv i nu n apropierea altor copii agitai sau cu un
comportament de tip opozant. n cazul n care nu este gsit alt
soluie, copilul va fi aezat singur n banc. Mai ales n primele clase
din ciclul primar poate fi util verificarea mpreun cu nvtoarea a
materialelor necesare nainte de nceputul fiecrei ore i a modului n
care s-au notat temele de cas pe care le are.
Interveniile cu scopul optimizrii relaiei nvtor-copil sunt
recomandate atunci cnd aceasta este n mod evident dificil i
predominant de interaciuni negative. Posibiliti de stimulare a
relaiilor pozitive nvtor-copil (Dopfner; Schurman; Frolich; THOP;
pg 314):
Gndii-v n ce situaii ai putea discuta singur cu copilul, ca de
exemplu:
o Ocazional, n timpul pauzelor;
o Ocazional, la un termen prestabilit.
Discutai cu copilul despre prefeinele i interesele sale, despre
activitile desfurate n timpul liber, despre abilitile pe care le
are, spunei-i ce v place n mod deosebit la el.
Ce nsuiri i comportamente pozitive demonstreaz copilul n timpul
orei de curs, fa de care v manifestai aprecierea cnd este singur
sau de fa cu toat clasa? Vei putea utiliza n acest scop urmtoarele
aspecte:
Este vesel i bine-dispus;
Particip activ la or;
Are multe idei.
Putei s-i oferii feedback pentru comportamente pozitive chiar
dac situaia este una critic, acestea sunt suficiente de la unul pn
la dou minute, dar cel mai bine este la sfriul orei. n aceste
scurte perioade de feedback ar trebui s facei cel mult o afirmaie
despre comportamentul problematic al copilului i n restul timpululi
s-i oferii feedback legat de comportamentele pozitve, ca de
exemplu:
S-a strduit s rmn aezat;
A strigat mai puin n sala de clas;
A participat activ la ora de curs;
Nu s-a certat cu ceilali.
La coal nu se va putea desfura metoda program de distarcie i
joc, dar sunt extrem de utile interveniile pedagogice. Prin aceste
intervenii se solicit modificarea unor obinuine puternic nrdcinate
i asemenea modificri comportamentale pot fi dificil de realizat
chiar i de ctre pedagogi. Prin intermediul interveniilor pedagogice
se urmrete modificarea comportamentului nvtoarei vis-a-vis de copil
n cazul unor situaii problematice. Prin aceste intervenii se
introduce modificri minore. Totui, din vreme ce prin acestea se
urmrete modificarea unor deprinderi bine nrdcinate ale nvtoarei,
aceste intervenii reprezint un efort suplimentar. De regul, trebuie
discutat cu nvtoarea despre impactul pe car l are formularea
inadecvat a cerinelor n cazul copiilor cu probleme de comportament.
n cazul copiilor cu probleme atenionale i comportament impulsiv mai
apare o problem suplimentar, deseori ei nici mcar nu percep
cerinele sau le uit la scurt timp dup ce au fost enunate. Primul
pas const n a verifica dac acestea pot fi expuse n mod eficient. Se
vor formula cerine numai dac pot fi impuse n situaia respectiv, iar
acestea trebuie formulate pe rnd, doar cte una. Elevul trebuie s
fie atent cnd i se adreseaz cerina, fiind rugat chiar s o repete i
asigurndu-ne c acesta realizeaz ceea ce i s-a cerut. Primul punct
este unul din cele mai dificile, dar n acelai timp i unul dintre
cele mai importante.
Nici un copil nu afieaz tot timpul comportamentul problematic,
ntotdeauna se pot identifica i comportamente pozitive. Trebuie
stabilit cu nvtoarea cum ar putea ntri premisele comportamentelor
pozitive printr-o scurt laud sau prin acordarea de atenie. Dec
elevul reuete s ndeplineasc o anumit cerin, nvtoarea l poate luda n
momentul n care trece pe lng banca sa sau poate s-i arate printr-un
semn prestabilit.faptul c a observat comportamentul. Cea mai uoar
form a consecinei negative e reprezentat de un scurt feedback
neutru. nvtoarea va stabili cu copilul un semn care-i va semnala
apariia comportamentului problematic. n cazul unor copii cu
comportament hiperchinetic este important un astfel de feedback,
deoarece capacitatea lor de auto-percepie este redus. Prsirea
clasei pentru o scurt perioad de timp, de apoximativ circa 10
minute, poate fi deseori o consecin negativ foarte eficient, cu
condiia ca copilul s nu o utilizeze ca i timp liber sau s nu
foloseasc aceast metod pentru a evita anumite evenimente neplcute
din timpul orelor. Atunci cnd ora de curs este deranjat de acest
comportament sau cnd copilul atrage atenia celorlali printr-un
comportament prostesc, se impune o asemenea pauz. O soluie este
conducerea copilului la secretariat sau ntr-o alt clas vecin cu
sarcina de a copia un text.
Interveniile pedagogice cu scop terapeutic sunt recomandate
copiilor ncepnd din clasa a II-a . Metodele operante eficiente sunt
planul de puncte i sistemele de retragere a ntririlor. Pentru
ambele intervenii este important ca problemele comportamentale s
fie descrise concret i s fi observabile. Planul de puncte va fi
desfurat atunci cnd copilul poate menine un comportament
corespunztor o anumit perioad de timp. n cazul problemelor care
apar de mai multe ori la ora de curs, cum ar fi nelinite motorie
cnd st pe scaun, alergatul prin sala de curs, ntreruperea frecvent
a sarcinii, interveniile atunci cnd nu este rndul su, se impune
utilizarea unui sistem de retragere a ntririi. Deseori nvtorii sunt
ngrijorai de faptul c intervenia a favorizat copilul comparativ cu
colegii. Dar, experimentele (Dopfner; Schurman; Frolich; THOP; pg
318) arat c planul de puncte sau concursul pntru fee zmbitoare nu
reprezint o problem pentru colegii de clas, atunci cnd li se ofer
explicaii. Elevii nu se simt dezavantajai, ci triesc intervenia ca
pe un ajutor acordat elevului respectiv, realiznd rapid c este mai
avantajos i pentru ei dac nu sunt permanent deranjai de acesta.
Frecvent colegii se intereseaz la sfritul orei de punctele primite
de colegul lor i ncearc s-l ajute s obin ct mai multe. Cnd se ofer
suplimentar unele avantaje ntregii clase, cum ar fi mai puine teme,
atunci colegii vor reaciona oferind suport. Atunci cnd
comportamentul problematic apare de mai multe ori ntr-o zi,
intervenia prin aplicarea planului de puncte va fi limitat la o
singur or de curs. Acest lucru faciliteaz
acomodarea elevului i a nvtoarei cu procedeul. Cnd planul de
puncte s-a desfurat bine, va trebui extins la celelalte ore.
Deseori intervenia are sens la orele la care se lucreaz frontal.
Planul de puncte nu trebuie s fie construit prea complicat. Exemple
de comportamente la care se aplic planul de puncte la orele de curs
sunt finalizarea unei activiti ncepute, ndeplinirea cerinelor
nvtorului, contribuirea activ la orele de curs, rmnerea aezat pe
scaun atunci cnd ridicarea de pe scaun nu are loc mai frecvent de
una/dou ori pe or, un comportament non-agresiv i nelegere cu
colegii. n cazul acestor comportamente copilul poate primi unul pn
la dou puncte, n funcie de ct de bine a reuit s realizeze
comportamentul dezirabil. Contul de puncte se afl n timul orei fie
pe banca elevului, fie pe catedra profesoarei. n primul caz se va
acorda un punct imediat dup comportamentul corespunztor, n cellalt
caz, nvtoarea va face consemnrile, iar punctele obinute vor fi
trecute la sfritul orei n prezena copilului n contul de puncte. De
obicei se alege a doua variant, deoarece ntrirea prin puncte n
timpul orei de curs este considerat de muli nvtori problematic. Dac
n timpul orei apare un comportament care trebuie recompensat cu un
punct, nvtoarea poate semnala acset lucru printr-un semn stabilit
anterior. Lipsa unui feedback pozitiv imediat este cauza pricipal a
eecului n aplicarea planului de puncte n coli. Modificarea
comportamental este obinut n principal prin feedbackul imediat i nu
prin notarea punctelor. Copilul va duce la fiecare edin contul de
puncte de la coal.. Pentru schimbarea punctelor n recompense exist
trei modaliti (Dopfner; Schurman; Frolich; THOP; pg 319-320):
Schimbul realizat de ctre nvtoare. Uneori este posibil
recompensarea copilului n clas prin anumite sarcini agreate de
copil, ca de exemplu cumprarea i consumul de cacao, delegarea
anumitor sarcini n cadrul clasei (s fie responsabil de echipa de
fotbal, s tearg tabla). Dac copilul efectueaz cu plcerea asemenea
sarcini, ele pot fi utilizate ca recompense. n clasele primare
nvtorii vor utiliza tampile cu figuri de animale sau alte motive,
ca recompens pentru o performan bun. Reducerea temelor poate fi o
alt modalitate de recompensare pe care copiii o gsesc foarte
atractiv. Aceast form va fi aleas doar dac copilul nu prezint
deficite la nivelul performanei colare. Transformarea punctelor n
recompens n mediul colar este cea mai bun alternativ, deoarece este
independent de celelalte sisteme de recompensare. Frecvent acest
tip de recompensare se dovedete dificil, multe cadre didactice
refuz s le ofere pentru a nu favoriza copilul n detrimetul
celorlali.
Schimbul realizat de ctre prini. Punctele ar putea fi
transformate n recompense i de ctre prini.
Schimbul realizat de ctre terapeut. Este util ncredinarea
acestei teme terapeutului.
Astfel, planul de puncte devine un contract ntre terapeut, copil
i nvtoare. Acest procedue este util atunvi cnd relaiile
printe-copil. Situaia colar sau relaiile nvtor.copil sunt
tensionate sau atunci cnd prinii sau nvtoarea sunt foarte severi n
acordarea punctajului. De asemenea, aceast variant este recomandat
atunci cnd n familie se aplic deja un plan de puncte sau cnd se
planific o astfel de intervenie i n cadrul familiei. Se recomand
mici recompense oferite de ctre terapeut, ca de exemplu abibilduri,
poze cu fotbaliti, mici figurine pentru colecie, jocuri,
componentele Lego care vor fi acordate una cte una. Aceast ntrire a
fost cotat ca fiind foarte atractiv.
Aplicarea concursului pentru fee zmbitoare la ora de curs se
recomand problemelor frecvente. Exemple de probleme comportamentale
n cazul crora se poate aplica concursul pentru fee zmbitoare sunt:
nelinitea motorie exarcebat, care i deranjeaz pe colegi, aleragtul
prin clas, ntreruperea sarcinii datorit neateniei i
distractibilitii, insulte adresate altor colegi, interveniile
frecvente i inoportune n timpul orei.Se recomand nceperea cu o
singur or de curs pe zi i extinderea ulterioar. La nceputul orei
exist un numr de zece fee pe care copilul le va putea obine. Numrul
de fee poate ns varia. De cele mai multe ori foaia de lucru cu
feele zmbitoare se va afla pe catedra nvtoarei. Cnd apare
comportamentul problematic, nvtoarea va desena imediat o fa cu gura
trist, colornd-o n culoarea pe care a ales-o desemnnd copilului
acest lucru printr-un gest prestabilit, spre exemplu prin
pronunarea numelui elevului. Este necesar ca elevului s i se ofere
un feedback direct atunci cnd a pierdut o fa zmbitoare. La sfritul
orei copilul are voie s deseneze celelalte fee cu o mimic zmbitoare
i cu culoarea pe care a ales-o. Acest procedeu este uor de
realizat. n cazul procedeelor mai costisitoare din punct de vedere
al resurselor, dar eficiente, fia cu feele zmbitoare se va afla pe
banca elevului. nvtoarea va merge la copil i i va marca o fa atunci
cnd va aprea comportamentul problematic.
Recompensa special n schimbul feelor va fi oferit conform
procedeului menionat la planul de
puncte. Copilul aduce fia de lucru la fiecare edin
terapeutic.Bibliografie
1. Mitrofan, Iolanda; (2003)-Cursa cu obstacole a dezvoltrii
umane(Psihologie,
psihopatologie, psihoterapie centrat pe copil i familie)., Ed.
Polirom, Iai.
2. Cucu-Ciuhan, G.; (2000)-Psihologia colarului mic: dezvoltare
normal, psihopatologie i
psihoterapie, Ed. Silvy, Bucureti.
3. Cucu-Ciuhan, G.; (2000)-Hiperactivitatea cu deficit de atenie
la copil: o abordare
psihoterapeutic, tez de doctorat, Universitatea Bucureti.
4. Zlate, Mielu; (2003)-Psihologia viii cotidiene, Ed. Polirom,
Iai.
5. Dafinoiu, I.; (2000)-Elemente de psihoterapie integrativ, Ed.
Polirom, Ii.
6. Marcelli, Daniel; (2003)-Tratat de psihopatologia copilului,
Ed. Fundaiei Generaia,
Bucureti.
8. Radu, I.; Druu, I.; Mare, V.; Miclea, M.; Pitaru, H.; Podar,
T.; Preda, V.; (1991)-
Psihologie (volumul I), Ed. Univ. Cluj-Napoca, Cluj-Napoca.
11. Verza, E.; (coord); (1987)- Metodologii contemporane n
domeniul defectologiei i
logopediei, Ed. Univ. Bucureti, Bucureti.
12. Zlate, M.; (1994)-Introducere n psihologie, Casa de Editur i
Pres ansa, Bucureti.
16. Berge, A.; (1972)-Copilul dificil, Ed. Didactic i Pedagogic,
Bucureti.
17. Dragomirescu, V.; (1983)-Psihosociologia comportamentului
deviant. Ed. tiinific i
Enciclopedic, Bucureti.
22. Rudica, T.; (1998)-Psihologie colar, Ed. Polirom, Iai.
23. Vrsma, E.;(1999)-Copiii cu cerine speciale, Ed. Polirom,
Iai.
25. Dr. Gilbert, P.;(2000)- Cum s-i ajutm pe copiii hiperactivi
cu deficit de atenie, Ed.
Polimark, Bucureti.
28. Neamu, C.; Ghergu, A.; (2000)-Psihopedagogie special, Ed.
Polirom, Iai.
29. Dopfner; Schurmann; Frolich; (2006)-Program terapeutic
pentru copiii cu probleme
comportamentale de tip hiperchinetic i opozant-THOP, Ed. RTS,
Cluj-Napoca.
30. Dopfner; Leknecuhl; Schurmann; Frolich; (2006)- Copilul
hiperactiv i ncpnat, Ed.
RTS, Cluj-Napoca.
