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CONDUITE A TENIR DEVANT UNE TOUX CHRONIQUE

Dr Michel PROSPERCTAR 75013 Paris

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Définitions

1) La toux : expiration sonore brusque, à débit rapide et brève

2) La toux dite chronique si dure > 3 semaines

3) La toux dite native si absence de toute pathologie médicale antérieure susceptible d’être en cause

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Prévalence de la toux chronique

1) Prévalence de toux sèche > toux productive

5) Prévalence de de 6.4 % entre 15 et 34 ansde 7.9 % entre 35 ans et 54 ansde 15.8 % entre 55 et 74 ansde 16.9 % après 75 ans

4) Prévalence augmentée dans les zones à forte pollution

4

prévalence de la toux chronique

La toux chronique est à l’origine de :1) 6 % des consultations chez le Médecin généraliste2) 10 à 30 % des consultations chez le pneumologue

La patient consulte pour sa TOUX car:

- Source de FATIGUE (57%) et/ou INSOMNIE (45%)

- gêne l’entourage (55%), et/ou est un handicap social (45%)

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PRISE EN CHARGE DE LA TOUX CHRONIQUE PAR LE GENERALISTE

1) Cibler le cadre d’une TOUX CHRONIQUE NATIVE

3) Évaluer son caractère invalidant• Fracture de côte, douleur musculaire aiguë

complication type hernie ou prolapsus perte des urines

• Toux insomniante ++ émétisante• Retentissement psychique ou psychosocial sévère

Orientation rapide vers Spécialiste ou Hospitalier

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PRISE EN CHARGE INITIALE DE LA TOUXCHRONIQUE PAR LE GENERALISTE

1) Rechercher des « signes de gravité »- Altération de l’état général- Syndrome infectieux durable- Dyspnée d’effort/Hémoptysie- Dysphonie, Dysphagie, Fausses routes- Adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s)- Apparition ou modification de la toux chez un fumeur- Anomalies majeures de l’examen clinique

Orientation rapide vers Spécialiste ou Hospitalier

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Conduite à tenir devant une TOUX CHRONIQUE

Compication?Compication?

SPECIALISTESPECIALISTE

Gravité?Gravité?

OUI

OUI

NON

NON

La toux n’est qu’un symptôme dont il importe de trouver la ou les causes

INTERROGATOIRE EXAMEN CLINIQUE RADIO THORACIQUERADIO THORACIQUE

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RECHERCHER SYSTEMATIQUEMENT UNE ORIGINE MEDICAMENTEUSE

1 Inhibiteurs de l’enzyme de conversion

• Prévalence 5 à 20 %• Pas de relation dose-effet• Prévalence plus élevée avec le LOPRIL et RENITEC, chez les femmes, chez les non fumeurs et dans l’IVG.

• Survenue après introduction : 1 semaine à 6 mois• Disparition après arrêt : 1 à 7 jours

ZOFENIL* Zofénopril

TANAPRIL* Imidapril

MOEX* Moexipril

FOZITEC* Fosinopril

GOPTEN* ODRIK*Trandolapri

JUSTOR* Cilazapril

CIBACÈNE* BRIEM*Bénazépril

TRIATEC* Ramipril

ACUITEL* KOREC*Quinapril

COVERSYL* Périndopril

PRINIVIL* ZESTRIL*Lisinopril

RENITEC* Enalapril

LOPRIL* CAPTOLANE*Captopril

PRETERAX*Périndopril+ Indapamide

FOZIRETIC*Fosinopril+ Hydrochlorothiazide

BRIAZIDE* CIBADREX*CORETIC * ACUILIX *

Bénazépril+ Hydrochlorothiazide

PRINZIDE*ZESTORETIC*

Lisinopril+ Hydrochlorothiazide

CO-RENITEC*Enalapril + Hydrochlorothiazide

CAPTEA* CpECAZIDE*

Captopril+ Hydrochorothiazide

TARKA* LP GelulesTrandolapril + Vérapamil

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LA TOUX D’ORIGINE MEDICAMENTEUSE

2 Antagonistes de l’angiotensine II (SARTANS)

• Incidence plus élevée avec l’OLMESARTAN (Alteis , Olmetec) qu’avec Aprovel, Teveten, voire Cozaar• Incidence évaluée entre 1 % et 10 % avec

l’OLMESARTAN

6 ßeta-bloquants: rechercher un bronchospasme sous jacent

4 INTERFERON alfa-2b• Incidence = 3 à 7 %• Incidence passant à 8 – 11 % si + RIBAVIRINE

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TOUX SUB-AIGUE OU CHRONIQUE POST-INFECTIEUSE

• Au décours d’une infection respiratoire aiguë; facteur saisonnier • Fréquente avec Mycoplasma P, Clamydiae P, Bordetella P • Diagnostic d’élimination: anamnèse et radiographie normale • Durée variable (jusqu’à 1-3 mois) • disparition progressive en commencant par la toux nocturne • Traitement purement symptomatique (CSI, ATROVENT) • Éviter multiplication antibiotique et corticoïde…

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TOUX DE LA COQUELUCHE

chez adulte du fait de la non revaccination

Réservoir de Bordettela Pertussis avec risque chez nourrisson

TOUX ABOYANTE QUINTEUSE sans fièvre, isolée, surtout nuit

Diagnostic par 2 Western Blot à 3 semaines !

CLARITHROMYCINE 7j ou AZITHROMYCINE 5j

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Conduite à tenir devant une TOUX CHRONIQUE

Compication?Compication?

SPECIALISTESPECIALISTE

Gravité?Gravité?

OUI

OUINON

NON

INTERROGATOIRE

EXAMEN CLINIQUE

RADIO THORACIQUERADIO THORACIQUE

IATROGENE ?

NON

Éviction 7 j

POST VIRAL ?

NON

ORIENTATION RADIO-CLINIQUE PAS D’ORIENTATION RADIO-CLINIQUE

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ORIENTATION RADIO-CLINIQUE

PNEUMO

35%

ORL

35%GASTRO

20%CARDIO ALLERGO PSY

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CONTEXTE BRONCHO-PULMONAIRE d’une TOUX CHRONIQUE

RADIO THORACIQUE ANORMALE

SIGNES CLINIQUES: toux productive, hémoptysie, dyspnée, râles

TERRAIN: tout FUMEUR > 10-20 pa

fumeur de CANNABIS

ASTHME: ATCD enfance, atopie personnelle/familiale, toux nocturnePatient suivi pour une MALADIE DE SYSTEME et/ou IMMUNODEPRESSEUR

EMPOUSSIERAGE PROFESSIONNEL

EFR TLCO TEST PROVOCATION TEST EFFORT

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CONTEXTE ORL d’une TOUX CHRONIQUE

AvisORL

Symptômes rhino sinusiens

Syndrome rhinorrhée post. – toux chr.Traitement d’épreuve de 3 sem.

DIMEGAN LP 12 2/j+ SUDAFED 60 3/j

CORTICOIDE NASAL 3 mois

+ bilan allergologique

Écoulement post + raclement gorge

SCANNER DES SINUS

Rhinite allergiqueSinusite

Rhinite vasomotrice

DIMEGAN: antihistaminique sédatif avec effet atropiniqueSUDAFED : décongestionnant nasal à base d’Ephédrine

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CONTEXTE ORL d’une TOUX CHRONIQUE

Symptômes pharyngolaryngés

AvisORL

Symptômes rhino sinusiens

Syndrome rhinorrhée post. – toux chr.Traitement d’épreuve de 3 sem.

DIMEGAN LP 12 2/j+ SUDAFED 60 3/j

AutreDysfonctionnement

nasal chronique

CORTICOIDE NASAL 3 mois

+ bilan allergologique

DYSPHONIE - DYSPHAGIE

Écoulement post + raclement gorge

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LES PATHOLOGIES NASO-SINUSIENNES

Les maladies Rhino-sinuso-bronchiques

- Association polypose naso-sinusienne et asthme- Association rhinite allergique et asthme- Association pansinusite chronique et DDB

• Mucoviscidose • Déficit immunitaire • Dyskinésie ciliaire primitive

Savoir demander une EFR en cas de rhino-sinusite chr.

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CONTEXTE GASTRIQUE d’une TOUX CHRONIQUE

RGO

traitement d’épreuve de 2 moisIPP 40mg 1 + 1+ prokinétique Métoclopramide, Dompéridone, Baclofene

PYROSISÉructations

Toux nocturneIrritation pharyngée matinale

Avis ORL

Oméprazole (Mopral®, Losec®, Logastric®) Lansoprazole (Dakar®, Prevacid®) Ésoméprazole (Inexium®, Nexium®) Pantoprazole (Pantoloc®) Rabéprazole (Pariet®)

Métoclopramine (Primpéran*) en comprimés, solution buvable, ampoule, suppositoireDompéridone (Motilium*) en comprimés et solution buvableCisapride (Prépulsid*, Ciprid*) en comprimés et solution buvable

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CONTEXTE GASTRIQUE d’une TOUX CHRONIQUE

autres patho. oeso-gastr.

tr. Motricité oes.Sténose oes.

Duplication oes.

AvisGASTRO

RGO

traitement d’épreuve de 2 moisIPP 40mg 1 + 1+ prokinétique Métoclopramide, Dompéridone, Baclofene

PYROSIS

signes de gravité:Dysphagie, AEG, anémie

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Autres contextes de TOUX CHRONIQUE

Présence de signe d’orientation

terrain ATOPIQUE

Toux spasmodique Bronchite à éosinophiles

profession

Si pas de symptômeévocateur de lésion

organique

Neuro-psychiatrique

avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j

toux CARDIAQUE

TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intérêt dosage BNP?Cardiomégalie

subOAPAsthme cardiaque

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Autres contextes de TOUX CHRONIQUE

Présence de signe d’orientation

terrain ATOPIQUE

Toux spasmodique Bronchite à éosinophiles

profession

Si pas de symptômeévocateur de lésion

organique

Neuro-psychiatrique

avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j

toux CARDIAQUE

TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intérêt dosage BNP?Cardiomégalie

subOAPAsthme cardiaque

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Autres contextes de TOUX CHRONIQUE

Présence de signe d’orientation

terrain ATOPIQUE

Toux spasmodique Bronchite à éosinophiles

profession

Si pas de symptômeévocateur de lésion

organique

Neuro-psychiatrique

avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j

toux CARDIAQUE

TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intérêt dosage BNP?Cardiomégalie

subOAPAsthme cardiaque

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Autres contextes de TOUX CHRONIQUE

Présence de signe d’orientation

terrain ATOPIQUE

Toux spasmodique Bronchite à éosinophiles

profession

Si pas de symptômeévocateur de lésion

organique

Neuro-psychiatrique

avis psychiatriqueCSI 500-1000mcg/j

toux CARDIAQUE

TerrainFC/TA/Ausc. Card.Intérêt dosage BNP?Cardiomégalie

subOAPAsthme cardiaque

SHVTerrain anxiogèneNeurotonieHypocapnieTest hyperventilation

Kinésith.

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Conduite à tenir devant une TOUX CHRONIQUE

Compication?Compication?

SPECIALISTESPECIALISTE

Gravité?Gravité?

OUI

OUINON

NON

INTERROGATOIRE

EXAMEN CLINIQUE

RADIO THORACIQUERADIO THORACIQUE

IATROGENE ?

NON

Éviction 7 j

POST VIRAL ?

NON

ORIENTATION RADIO-CLINIQUE PAS D’ORIENTATION RADIO-CLINIQUE

25

TOUX CHRONIQUE: absence de signes d’orientation diagnostique

Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique

Absence de signe d’orientation diagnostique

Consolidationpar corticoïde nasal (3 mois)

(+)

26

ALGORITHME DECISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE

Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique

Absence de signe d’orientation diagnostique

EFR avec tests pharmacodynamiques

(-)

Consolidationpar corticoïde nasal

(+)

(+)Traitement de

l’asthme

(+)

Prise en chargede l’asthme

27

ALGORITHME DECISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE

Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique

Absence de signe d’orientation diagnostique

EFR avec tests pharmacodynamiques

(-)

Consolidationpar corticoïdes locaux (3 mois)

(+)

(-) (+)Traitement de

l’asthme (-)

(+)

Traitement d’épreuve du RGO

Prise en chargede l’asthme

Poursuivre le traitement si TVO réversible

(+)Prise en charge du RGO

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ALGORITHME DECISIONNEL EN CAS DE TOUX CHRONIQUE

Traitement d’épreuve de la rhinorrhée postérieure chronique

Absence de signe d’orientation diagnostique

EFR avec tests pharmacodynamiques

(-)

Consolidationpar corticoïdes locaux (3 mois)

(+)

(-) (+)Traitement de

l’asthme (-)

(+)

Traitement d’épreuve du RGO

Explorations de2ème ligne par le pneumologue*

Prise en chargede l’asthme

Poursuivre le traitement si TVO réversible

(-) (+)Prise en charge du RGO

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TOUX CHRONIQUE: absence de signes d’orientation diagnostique

Intérêt du bilan pneumologique exhaustif en l’absence de diagnostic

Bilan lourd: scanner th., fibroscopie br., allergo, immunologie, gaz, effort…- OBESITE- MENAUPOSE – SYNDROME DES OVAIRES POLYKYSTIQUES- toux et THYROIDE- HRB non spécifique- tumeur bénigne strictement endobronchique- trachéomalacie…

Dans 10% des cas: TOUX IDIOPATHIQUE- penser origine psychiatrique- surveillance avec radio thoracique systématique à 6 mois

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TOUX CHRONIQUE: le TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE

Une toux pénible justifie un ANTITUSSIFUne toux pénible justifie un ANTITUSSIF

- antitussif simple: ACTIFED ACTIVOX CODOTUSSIF DRILL NORTUSSINE VICKS SILOMAT HELICIDINE

-ANTI H1 1ère génération CALMIXENE THERALENE BRONCHALENE EUPNERON FLUISEDAL TOPLEXIL RHINATHIOL

- OPIACES: AKINDEX TUSSISEDAL DEXIR NEOCODION TUSSIPAX CODOTUSSIL RESPILENE HEXAPNEUMINE EUPHON NETUX

La toux productive La toux productive chez vieillard et IRC chez vieillard et IRC est une CI absolueest une CI absolue

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TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN

ENFANTSENFANTS

VIEILLARDSVIEILLARDS

IMMUNODEPRIMESIMMUNODEPRIMES

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TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN

ENFANTSENFANTS

La priorité est d’évaluer la GRAVITE par bilan radio-clinique:La priorité est d’évaluer la GRAVITE par bilan radio-clinique:

1/ pb à la prise du biberon: toux, fausses routes

2/ signes suggestifs d’obstruction des voies resp. hautes: Ronflements, apnées, asthénie diurne, difficultés de concentration, tr. Comportement

3/ signes resp: polypnée, cyanose, hippocratisme digital, stridor, déformation th., exp. Purulente, encombrement br. Au 1er plan

4/ crainte d’un syndrome de pénétration: début brutal, circonstances évocatrices, cliché expiration

5/ foyer radio persistant ou à rechute6/ syndrome bronchique à distance d’un épisode aigu, inf. ORL à répétition

BILAN PEDIATRIQUE

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TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN

ENFANTSENFANTS

La démarche étiologique est ensuite comparable à l’adulte:La démarche étiologique est ensuite comparable à l’adulte:

ORL ASTHME RGO psychogèneORL ASTHME RGO psychogènerécepteurs dans Conduit auditif ext.

épisodes séparés par espace libre été

chercher hypertrophie amygdalienne

Terrain atopique

Toux à l’effort, fou rire, énervement

sous Béta2 CA

DEP

primodécubitus

Vomissements faciles

Uniquement au réveil

Souvent claironnante

Toux en salve

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TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN

ENFANTSENFANTS

Les étiologies varient avec l’âge:Les étiologies varient avec l’âge:Toux d’en HAUTToux d’en HAUT

0-2 ans 2-4 ans > 4 ans0-2 ans 2-4 ans > 4 ans Naissance marche école

Toux d’en BASToux d’en BAS

AngiomeSinusiteORLInhalationFistule oeso-trachéale

HRBAdénopathies

MalformationsTrachéeGros troncs

StridorRGOPathologies carrefour

VégétationsRGO

BronchodysplasieDyskinésie tracheo-br.Maladie des cilsPatho immunitaire

DDBCorps étranger

RGOSAS

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TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN

VIEILLARDSVIEILLARDS

IVG FAUSSES ROUTES ASTHME

Intérêt de la radio th. systématique: ne pas oublier la Tuberculose

Augmentation de fréquence de la toux chronique après ménopause

Contre indication des antitussifs

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TOUX CHRONIQUEFORMES CLINIQUES selon le TERRAIN

IMMUNODEPRIMESIMMUNODEPRIMES

la TOUX peut révéler : la TOUX peut révéler :

- une complication évolutive de la maladie première traitée

- une complication évolutive du traitement immunodépresseur, notamment infections opportunistes

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Cas cliniqueCas clinique

• Mme DUP... 53 ans, suivie à l’Hôpital pour un LYMPHOME B à grandes cellules, stade IV médullaire, traité par R-ACVBP depuis mars 2006

• RC, 2 cures de METHOTREXATE en juin 06• intensification par BEAM puis autogreffe en juillet 2006

• Début janvier 07, consulte son MG pour TOUX : échec antibiothérapie

• Devant la persistance de la toux: radio th. et avis pneumologique

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Cas cliniqueCas clinique

Toux sèche isolée

État général conservé

Examen clinique normal

EFR: fonction ventilatoire normale

TLCO : 40% théorique

PaO2 repos: 65mmHg PaCO2=32mmHg

PaO2 marche 3mn= 50 PaCO2=27

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Cas cliniqueCas clinique

40

• Fibroscopie bronchique avec LBA : PNEUMOCYSTIS 440 000 cellules, 31% macrophages, 59% Lymphocytes, 75% CD3 – 25% CD4 – 49% CD8 – 6% CD19

• amélioration progressive sous BACTRIM 6/j 3sem. puis 1/j

• Disparition de la toux, normalisation scanner, amélioration de CVL de 20%, normalisation du gaz repos, persistance désaturation et TLCO= 65%

Cas cliniqueCas clinique

41

EN CONCLUSION

symptôme banal qui peut révéler de nb pathologies interr. + clinique + Rx th. pour une démarche méthodique

hiérarchisation des investigations et des tests thérapeutiques

plusieurs causes peuvent s’associer

42

Sébastien, 18 ans, suivi au CTAR depuis 4 ans ASTHME ATOPIQUE + asthme d’effort VEMS normal sous PULMICORT 800 + SINGULAIR---------------------------------------------------------------------

02/0602/06: Nouvel épisode de gêne respiratoire + respiration sifflante + sécrétions bronchiques propres

• CORTANCYL 40mg/j 5j efficace

03/06:03/06: TOUX diurne, favorisée par effort modéré, sèche, isoléeRenforcement du traitement en passant à SYMBICORT 400 2+2

TOUX chez un asthmatique

43

• 04/0704/07: reconsulte son Médecin pour persistance de la TOUX isolée malgré SYMBICORT + DYSPNEE au sport

• Radio thoracique demandée

Toux chronique radio th. normale

Dyspnée effort modéréeTerrain asthmatique

Échec du renforcement de traitement

BILAN PNEUMO

44

échec du traitement habitueltrouble obstructif non réversible -30%

wheezing à l’effort

45

Surprise endoscopique…

CARCINOIDE TYPIQUE

46

Il faut savoir rechercher la petite bête…• Me F. 57 ans.• ATCD : 0, à part un tabagisme à 25 PA• Pas de profession.

• 1996 : dyspnée, sibilants.• Gène per-annuelle sans recrudescence saisonnière. • Rx pulmonaire normale• EFR : TVO, réversible sous Béta 2 CA

• allergologie : Pas d’animal au domicile …..• tests cutanés : Acariens, pollens d’arbres, Pollens de Graminées, Pollens d’herbacées, Animaux (chat,

chien), Moisissures, …. : Négatifs

• Diagnostic : Asthme non allergique ….

• Suivi régulier par le Médecin traitant, Traitement : association fixe, bon contrôle

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• À partir de Septembre 2006:• TOUX quinteuse, prédominance nocturne, sèche, sifflante• Dyspnée effort• Renforcement traitement de fond• Prise de corticoïde oral

• => majoration des symptômes ……. Hospitalisation en réanimation pendant 8 jours.

• A la sortie : bilan pneumo négatif, TVO sévère peu réversible

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Étiologie de l’aggravation ?

• bilan allergologique : 1er bilan allergologique, négatif, patiente 57 ans (allergie rare à cet âge)

• Interrogatoire : Depuis 1 an présence de 8 Gerbilles au domicile ….

• Tests : Gerbille : positif 10-30• IgE Gerbille : 24,18 (Nle : < 0,10)• Au total : Allergie Gerbille

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• Eviction des Gerbilles• retour progressif à l’état normal clinique et EFR

• Même à un âge “avancé”, il faut penser à l’allergie et ne pas hésiter à refaire un bilan …