CONCEPTOS BASICOS DE ENFERMERIA:

ESCALAS PARA LA VALORACION GERIATRICA INTEGRAL.

AUTORES:

Carrillo Mondéjar, Antonio Diego. Diplomado Universitario de Enfermería.

Navas López, Francisco Javier. Diplomado Universitario de Enfermería.

Ruiz Sánchez, Margarita. Diplomado Universitario de Enfermería.

No se permite la reproducción total o parcial de este libro, ni su incorporación a un sistema informático, ni su transmisión en cualquier forma o por cualquier medio, sea éste electrónico, mecánico, por fotocopia, por grabación u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito del editor. La infracción de los derechos mencionados puede ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (Art. 270 y siguientes del Código Penal).

Editorial EDITA, 2014. Primera edición: Julio 2014. ISBN: 978-84-16081-37-0 Depósito legal: BA-0339-2014

Impreso en España

INDICE

1.-ESCALAS DE VALORACION DE LAS ACTIVIDADES BASICAS DE LA VIDA

DIARIA

1

1.1-INDICE DE KATZ 2

1.2-INDICE DE BARTHEL 3

1.3-INDICE DE BARTHEL (Versión modificada por Granger et al.) 5

1.4-ESCALA DE LA CRUZ ROJA 7

2.-ESCALAS DE VALORACION DE LASACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE

LA VIDA DIARIA

8

2.1-ESCALA DE LAWTON Y BRODY 9

2.2-ESCALA DE VALORACION DEL EQUILIBRIO Y LA MARCHA-TINETTI 11

2.3-CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES INSTRUMENTALES EN ALZHEIMER 14

3.-ESCALAS PARA VALORACION DEL DETERIORO COGNITIVO 16

3.1 CRIBADO DE DETERIORO COGNITIVO-TEST DE PFEIFFER VERSION 3.1-

ESPAÑOLA

17

3.2-CRIBADO DE DEMENCIAS-TEST DEL INFORMADOR 18

3.3-MINI –EXAMEN COGNOSCITIVO (LOBO ET AL) 21

3.4-TEST DEL DIBUJO DEL RELOJ 23

3.5-ESCALA DE DEMENCIA DE BLESSED, TIMLISON Y ROTH (1968) 26

3.6-TEST DE ISAACS 29

4.-ESCALAS DE VALORACION DEL RIESGO DE APARCICION DE ULCERAS

POR PRESION

31

4.1-ESCALA BRADEN-BERGSTROM 32

4.2-ESCALA NORTON 34

4.3-ESCALA EMINA 36

4.4-ESCALA DE WAGNER PARA ÚLCERAS VASCULARES 38

4.5-ESCALA DE ARNELL 39

5.-TEST PARA LA VALORACION DE LA ANSIEDAD-DEPRESION 40

5.1-ESCALA DE DEPRESION GERIATRICA- TEST DE YESAVAGE 41

5.2-CRIBADO ANSIEDAD DEPRESION-ESCALA DE GOLDBERG 43

5.3-CUESTIONARIO DE SALUD GENERAL DE GOLDBERG-GHQ28 46

5.4-ESCALA DE ANSIEDAD DE HAMILTON 49

5.5-CUESTIONARIO MONTGOMERY-ASBERG DEPRESSION RATING SCALE 52

5.6-ESCALA DE PLUTCHICK 58

5.7-ESCALA MORAL DE PILADELPHIA 60

5.8- TEST DE ZUNG 61

6.-ESCALAS PARA LA VALORACION DEL ESTADO SOCIOFAMILIAR 63

6.1-CUESTIONARIO DUKE-UNC 64

6.2-PERCEPCION DE LA FUNCION FAMILIAR-CUESTIONARIO APGAR

FAMILIAR

66

6.3-CUESTIONARIO ZARIT 67

6.4-RIESGO SOCIAL-ESCALA DE VALORACION SOCIOFAMILIAR 68

6.5-INDICE DE ESFUERZO DEL CUIDADOR 71

6.6.- ESCALA DE RECURSOS SOCIALES (OARS) 73

7.-ESCALAS PARA LA VALORACION DEL ESTADO DEL ÁNIMO 78

7.1-ESCALA DE MANÍAS DE YOUNG 79

7.2.-INVENTARIO TEXAS REVISADO DE DUELO 82

7.3- ESCALA DE DESESPERANZA DE BECK 86

8.- ESCALAS DE VALORACION NUTRICIONAL 88

8.1-CUESTIONARIO “CONOZCA SU SALUD NUTRICIONAL” 89

8.2- MINI NUTRITIONAL ASSESSMENT (MNA) 92

9.-ESCALAS DE VALORACION DEL RIESGO SOCIAL 95

9.1-TEST DE BARBEL (MEDIO RURAL) 96

9.2-TEST DE BARBEL (MEDIO URBANO) 97

10.-BIBLIOGRAFIA 98

PRESENTACION.

En el año 2007 un grupo de enfermeras provenientes de distintas áreas como Atención

Primaria y Atención Especializada, confluyen en la Residencia de Mayores “Virgen de

Peñarroya” en Argamasilla de Alba, Ciudad Real.

Residencia Publica perteneciente a la Conserjería de Bienestar Social de la Junta de

Comunidades de Castilla la Mancha (JCCM).

Este centro es el nexo de unión y a la larga la base de la unificación de los distintos

criterios entre los profesionales de enfermería ya que por sus distintas visiones de cómo

abordar los diferentes cuidados al paciente en todas sus vertientes y de no llegar a consensos de

unificación de los mismos , se termina por crear un Grupo de Trabajo de enfermería encargado

de unificar criterios en la realización de los distintos protocolos de la Residencia y por lo tanto

establecer la unión y estandarización de las bases del funcionamiento del Departamento de

Enfermería.

Puesto en marcha el Grupo de trabajo y con la inquietud del mismo sobre el estudio y

simplificación para la mejora de la calidad de la Residencia y por lo tanto para los residentes se

empieza a trabajar, estudiar y analizar la eficacia viabilidad y costes/beneficio de los distintos

protocolos ya establecidos actualizándolos y mejorando estos.

La actualización y mejora de conocimientos de los distintos Miembros mediante Jornadas,

Cursos y Congresos etc.… y la implementación de estos conocimientos a la aplicación directa

del residente.

Hacen que nuestros mayores reciban unos cuidados cada vez mejores y más especializados,

con una continuidad y seguimiento en el tiempo y acorde en la prevención, tratamiento y

control, con la finalidad de garantizar la mejor Calidad de los Cuidados posibles.

Pasado el tiempo y Dada la motivación de este grupo de trabajo y el afán por mejorar y

desarrollar los conocimientos adquiridos a lo largo de estos años se nos plantea la posibilidad de

poder acceder a la especialidad de Enfermería Geriátrica, con lo que los Miembros del grupo de

trabajo se especializan en casi su totalidad.

Fruto de esta experiencia y de la continuidad en nuestro trabajo y en el mundo laboral,

muchos de estos miembros se trasladan a otras zonas y áreas de enfermería pero con la

constancia y el compromiso de los distintos Miembros de seguir con el Grupo de Trabajo y con

esta continuidad empezamos a sumergirnos en el mundo de la publicación con una serie de

obras que tienen como base los conceptos básicos de Enfermería.

1

1.-ESCALAS DE VALORACION DE LAS ACTIVIDADES BASICAS

DE LA VIDA DIARIA.

-INDICE DE KATZ.

-INDICE DE BARTHEL (VERSION ORIGINAL).

-INDICE DE BARTHEL (VERSION MODIFICADA).

-ESCALA DE LA CRUZ ROJA.

Las actividades básicas de la vida diaria son aquellas actividades que realizamos en nuestra

vida cotidiana, es decir, son tareas del día a día.

En este conjunto de actividades se incluye ducharse, asearse, comer, control de esfínteres,

vestirse…

Para realizar la valoración de estas actividades, usamos las escalas antes mencionadas y que a

continuación desarrollaremos.

2

1.1-INDICE DE KATZ.

1.BAÑO Independiente Dependiente

Se baña enteramente solo, o bien requiere ayuda únicamente en alguna zona concreta. Necesita ayuda para lavarse en más de una zona del cuerpo, o bien para entrar o salir de la bañera o ducha.

2.VESTIDO Independiente Dependiente

Coge la ropa y se la pone él solo, puede abrocharse (se excluye atarse los zapatos o ponerse las medias). No se viste por sí mismo, o permanece parcialmente vestido.

3.USO DE WC Independiente Dependiente

Va al WC solo, se arregla la ropa, se limpia él solo. Precisa ayuda para ir al WC y/o para limpiarse.

4.MOVILIDAD Independiente Dependiente

Se levanta y se acuesta de la cama él solo, se levanta y se sienta de una silla él solo, se desplaza solo. Necesita ayuda para levantarse y/o acostarse, de la cama y/o de la silla. Necesita ayuda para desplazarse o no se desplaza.

5.CONTINENCIA Independiente Dependiente

Control completo de la micción y defecación. Incontinencia parcial o total de la micción o defecación.

6.ALIMENTACION Independiente Dependiente

Come solo, lleva alimento solo desde el plato a la boca (se excluye cortar los alimentos). Necesita ayuda para comer, no come solo o requiere alimentación enteral.

A: Independiente para todas las funciones B: Independiente para todas menos una cualquiera. C: Independiente para todas menos baño y otra cualquiera. D: Independiente para todas menos baño, vestido y otra cualquiera. E: Independiente para todas menos baño, vestido uso WC y otra cualquiera. F: Independiente para todas menos baño, vestido, uso de WC, movilidad y otra cualquiera. G: Dependiente en todas las funciones

3

1.2-INDICE DE BARTHEL. (Actividades básicas de la vida diaria) (Versión original).

10

5

0

5

0

10

5

0

5

0

10

5

0

10

5

0

ALIMENTACION

Independiente: capaz de utilizar cualquier instrumento necesario; come

en un tiempo razonable; capaz de desmenuzar la comida, usar

condimentos, extender la mantequilla, etc., por sí solo.

Necesita ayuda: por ejemplo, para cortar, extender la mantequilla, etc.

Dependiente: necesita ser alimentado.

10

5

0

15

10

5

0

15

10

5

0

10

5

0

RETRETE

Independiente: entra y sale solo. Es capaz de quitarse la ropa,

limpiarse, prevenir el manchado de la ropa, vaciar y limpiar la

cuña. Capaz de sentarse y levantarse sin ayuda. Puede utilizar

barras de soporte.

Necesita ayuda: necesita ayuda para mantener el equilibrio,

quitarse o ponerse la ropa o limpiarse.

Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor.

LAVADO(baño)

Independiente: capaz de lavarse entero; puede ser usando la ducha, la

bañera o permaneciendo de pie y aplicando la esponja por todo el

cuerpo. Incluye entrar y salir de la bañera sin estar una persona presente.

Dependiente: necesita alguna ayuda.

TRASLADO SILLON-CAMA

Independiente: no necesita ayuda. Si utiliza silla de ruedas, lo

hace independientemente.

Mínima ayuda: incluye supervisión verbal o pequeña ayuda física

(p. ej., la ofrecida por el cónyuge).

Gran ayuda: capaz de estar sentado sin ayuda, pero necesita

mucha asistencia para entrar o salir de la cama.

Dependiente: necesita grúa o alzamiento completo por dos

personas. Incapaz de permanecer sentado.

VESTIDO

Independiente: capaz de ponerse, quitarse y fijar la ropa. Se ata los

zapatos, abrocha botones, etc. Se coloca el braguero o el corsé si lo

precisa.

Necesita ayuda: pero hace al menos la mitad de las tareas en un tiempo

razonable.

Dependiente: incapaz de manejarse sin asistencia mayor.

DEAMBULACION

Independiente: puede usar cualquier ayuda (prótesis, bastones,

muletas, etc.), excepto andador. La velocidad no es importante.

Puede caminar al menos 50 metros o equivalente sin ayuda o

supervisión.

Necesita ayuda: supervisión física o verbal. Incluyendo

instrumentos u otras ayudas para permanecer de pie. Deambula 50

metros.

Independiente en silla de ruedas: propulsa su silla de ruedas al

menos 50 metros. Gira esquinas solo.

Dependiente: requiere ayuda mayor

ASEO

Independiente: realiza todas las tareas personales (lavarse las manos, la

cara, peinarse, etc.).Incluye afeitarse y lavarse los dientes. No necesita

ninguna ayuda. Incluye manejar el enchufe si l maquinilla es eléctrica.

Dependiente: necesita alguna ayuda.

ESCALONES

Independiente: capaz de subir y bajar un piso de escaleras si ayuda

o supervisión, aunque utilice barandilla o instrumentos de apoyo.

Necesita ayuda: supervisión física o verbal

Dependiente: necesita alzamiento (ascensor) o no puede salvar

escalones

DEPOSICION

Continente, ningún accidente: si necesita enema o supositorios se arregla

por sí solo.

Accidente ocasional: raro (menos de una vez por semana), o necesita

ayuda para el enema o los supositorios...

Incontinente.

MICCION

Continente, ningún accidente: seco día y noche. Capaz de usar cualquier

dispositivo (catéter). Si es necesario, es capaz de cambiar la bolsa.

Accidente ocasional: menos de una vez por semanas, Necesita ayuda

con los instrumentos.

Incontinente

4

PUNTUACIONES:

RESULTADO GRADO DE DEPENDENCIA

<20 TOTAL

20-35 GRAVE

40-55 MODERADO

>=60 LEVE

100 INDEPENDIENTE

Máxima puntuación: 100 puntos (90 si va en silla de ruedas).

5

1.3-INDICE DE BARTHEL. (Actividades básicas de la vida diaria).

(Versión modificada por Granger et al.)

Sin ayuda Con ayuda No realiza

Beber de un vaso 4 0 0

Comer 6 0 0

Vestirse parte superior del cuerpo

5 3 0

Vestirse parte inferior del cuerpo

7 4 0

Ponerse órtesis o prótesis

0 -2 No aplicable

Actividades de aseo 5 0 0

Lavarse o bañarse 6 0 0

Control de orina 10 5 accidental 0

Control intestinal 10 5 accidental 0

Sentarse/levantarse cama/silla

15 7 0

Utilización de WC 6 3 0

Entrar/salir bañera o ducha

1 0 0

Caminar 50 metros en llano

15 10 0

Subir/bajar trozo de escalera

10 5 0

Si no camia, impulsa silla de ruedas

5 0 No aplicable

Puntuación total=

(0-100)

6

PUNTUACIONES:

-Dependencia leve: 61-99

-Dependencia moderada: 41-60

-Dependencia severa: 21-40.

-Dependencia total: 0-20

7

1.4-ESCALA DE LA CRUZ ROJA.

-Grado 0:

Se vale por sí mismo y anda con normalidad.

-Grado 1:

Realiza suficientemente las actividades de la vida diaria.

Deambula con alguna dificultad.

Continencia normal.

-Grado 2:

Cierta dificultad en las actividades de la vida diaria, que le obligan a valerse de ayuda.

Deambula con bastón u otro medio de apoyo.

Continencia normal o rara incontinencia.

-Grado 3:

Grave dificultad en bastantes actividades de la vida diaria.

Deambula con dificultad, ayudado al menos por una persona.

Incontinencia ocasional.

-Grado 4:

Necesita ayuda para casi cualquier actividad de la vida diaria.

Deambula con mucha dificultad, ayudado por al menos 2 personas.

Incontinencia habitual.

-Grado 5:

Inmovilidad en cama o sillón.

Necesita cuidados de enfermería constantes.

Incontinencia total.

8

2.-ESCALAS DE VALORACION DE LASACTIVIDADES

INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA.

-ESCALA DE LAWTON Y BRODY.

- ESCALA DE VALORACION DEL EQUILIBRIO Y LA MARCHA-TINETTI.

-CUESTIONARIO DE ACTIVIDADES INSTRUMENTALES EN ALZHEIMER.

Las actividades que se consideran dentro del grupo de "instrumentales "que se realizan cotidianamente son aquellas que tratan de medir aquellas funciones que son más importantes para que una persona permanezca independiente dentro de la comunidad, como por ejemplo, la capacidad para hacer la compra, la comida, realizar las limpiezas domésticas, el manejo del dinero, es decir, son aquellas actividades que permiten una correcta relación con el entorno que nos rodea. Estas actividades están muy influidas por el entorno geográfico y cultural.

9

2.1-ESCALA DE LAWTON Y BRODY.

PUNTOS

Capacidad de usar el teléfono

Utiliza el teléfono por iniciativa propia, busca y marca los números 1

Es capaz de marcar bien algunos números conocidos 1

Es capaz de contestar bien el teléfono, pero no de marcar 1

No utiliza el teléfono en absoluto 0

Ir de compras

Realiza todas las compras necesarias independientemente 1

Realiza independientemente pequeñas compras 0

Necesita ir acompañado para realizar cualquier compra 0

Totalmente incapaz de comprar 0

Preparación de la comida

Organiza, prepara y sirve las comidas por sí mismo/a adecuadamente 1

Prepara adecuadamente las comidas si se le proporcionan los ingredientes 0

Prepara, calienta y sirve las comidas, pero no sigue una dieta adecuada 0

Necesita que le preparen y le sirvan las comidas 0

Cuidado de la casa

Mantiene la casa solo/a o con ayuda ocasional(para platos pesados) 1

Realiza tareas domésticas ligeras, como lavar los platos o hacer las 1

Realiza tareas domésticas ligeras, pero no puede mantener un nivel de 1

Necesita ayuda en todas las labores de la casa 0

No participa en ninguna labor de la casa 0

Lavado de ropa

Lava por sí mismo/a toda su ropa 1

Lava por sí mismo/a pequeñas prendas (aclarar medias, etc.) 1

Todo el lavado de ropa debe ser realizado por otro 0

Uso de medios de trasporte

Viaja solo/a en trasporte público o conduce su propio coche 1

Es capaz de coger un taxi, pero no usa otro medio de trasporte 1

Viaja en trasporte público cuando va acompañado por otra persona 1

Utiliza el taxi o el automóvil cuando va acompañado de otros 0

No viaja en absoluto 0

Responsabilidad respecto a su medicación

Es capaz de tomar su medicación a la hora y dosis correctas 1

Toma su medicación si se le prepara con anticipación y en dosis 0

No es capaz de administrarse su medicación 0

Manejo de asuntos económicos

Maneja los asuntos financieros con independencia(presupuesta, rellena cheques, paga recibos y facturas, va al banco) recoge y conoce sus

1

Realiza las compras de cada día, pero necesita ayuda en las grandes 1

Incapaz de manejar dinero 0

PUNTUACION TOTAL

10

PUNTUACIONES:

La puntuación viene marcada por la suma de los puntos de las distintas áreas.

PUNTUACION DEPENDENCIA

0-1 TOTAL

2-3 SEVERA

4-5 MODERADA

6-7 LIGERA

8 INDEPENDENCIA