Anales de Salud Mental (l989) V: 103 - 110

CONCEPTO DE SALUD MENTAL:LA EXPERIENCIA PERUANA

Alberto PERALES*

PAIABRAS CLAVEKEY WORDS

Salud Mental - PsiquiatriaMental Health - Psychiatry

El autor define la salud mental en sus aspectos mds singularesdelimiiandoia claramente de la psiquiatria. Plantea, al respecto, los problemasmas urgentes que la sociedad peruana sufre en cada una de estas areas. Enla primera, el subdesarrollo, la corrupci6n generalizada y la violencia. En lasegunda, el abuso y dependencia del alcohol. el trastomo f6bico, el episodicdepresivo mayor y el trastomo de personalidad antisocial. Finalmente, reflexionasobre la responsabilidad del psiquiatra peruano entre ellas,

MENTAL HEALTH CONCEPT: THE PERUVIAN EXPERIENCE

The author defines mental health stablishing a clear difference from theconcept of psychiatry. He also describes the most urgent problems in these twoareas in the Peruvian society. In the former: underdevelopment, generalizedcorruption and violence. In the latter: alcohol abuse and dependency, phobic,major depressive episode and antisocial personality disorders. Finally, heproposes some reflections upon Peruvian psychiatrists' responsibility on theseareas.

Director Ejecutivo. Instituto Nacional de Salud Mental "Honorto Delgado - Hideyo Noguchi"Profesor Principal de Psiquiatria. Universidad Nacional Mayor de San Marcos.

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A. Perales

INTRODUCCION

Cuando en 1948 la Constituci6nde la OMS define la salud coma -elcompleto estado de bienestar fisico,mental y social, y no solo la ausenciade afecciones 0 enfermedades» lasalud, coma concepto y coma reali-dad, se ubica en cornpleja problerna-tica. En ella, solo una de sus varia-bles, la fisica 0 blologtca, correspondeestrictamente al campo medico, in-cluyendo las otras, evidencia tangiblede la necesaria colaboracion de mu-chos otros sectores, practicamente detodos aquellos que con el Hornbre sevinculan. Desde esta perspectiva, lasalud coma problema y coma tarea,desborda el campo estricto de lamedicina y reclama para su correctomanejo y ate ncton un enfoquemultiprofesional y multisectorial(Tejada D, 1986)

Desde entonces, la salud debeentenderse , en terrntnos muy gene-rales, coma la resultante del equili-

- brio adaptll.fil.lg-logrado entre el horn-bre y su ambiente en sentfdo arnpllo.Y tal coma sefialan Neumann y Voss(1989) «La salud constituye unindicador general del nivel de calidadobtenido en la regula cion interaccionalentre los individuos y sus ambientes ....proceso del cual participan cornpo-

nentes fistcos, pstcologtcos y sociales.Consecuentemente, la salud es unestado positivo que incluye al serhumano integralmente asi coma a latotalidad desu situaci6n vital. Estanto un problema de calidad de vidacoma de libertad personal y de po-sibilidades de accion»

Apreciada en esta optica, la saludmental deviene en componente esen-cial del concepto general de salud,vtnculandose alas dimensiones men-tal 0 pstcologtca y social, .desbordan-do, del mismo modo que ei conceptode salud, el campo exclusivo de lamedicina y constttuyendose en que-hacer multiprofesional (Psiquiatras,pstcologos, enfermeros, trabajadoressoctales, tecnologos medtcos, sociolo-gos, antropologos, educadores y otros)y multisectorial [Educacion, Vivien-da, Trabajo, Economia y otros).

Resulta, entonces, pertinentecuestionar la vtgencia de una defini-cion de salud mental que, coma he-mos dicho, esta inmersa en la gene-ral de salud. De intentarlo, no corre-riamos el riesgo de crear innecesariasreiteraciones? Creemos que si, quees redundante hablar de salud y desalud mental pues un individuo quepor definici6n goza de salud plena,debe tacitamente aceptarse que talaflrrnacion implica goce pleno de

% (N=808)16.816.56.96.8

CUADRO NO. 1PREVALENCIA DE VIDA,TRASTORNOS

DIS/DSM-II1,EN INDEPENDENCIA (LIMA-PERU)

TrastornosAbuso / dependencia del alcoholFobicoEpisodio Depresivo MayorPersonalidad Antisocial

DIS: Diagnostic Interview Schedule. DSM-I1I: Diagnostic and Statistical Manual ofMental Disorders, third edition. (INSM"HD-HN",1985)

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salud mental.Sin embargo, y a despecho de 10

expuesto, nos atrevemos a enfatizarla necesidad de asumir tal riesgo eintentar, una vez mas, elucidar elconcepto. Las razones no son solo decaracter cientifico smo, tambien,sociopoliticas y econorntcas, deriva-das, fundamentalmente, de la incon-veniente sinonimia que se ha hechode ella vis a vis la psiquiatria.

SALUD MENTAL Y PSIgUIATRIA

A nivel internacional y particular-mente en nuestro pais, la opinionoficial ha confundido, y aun confundelos conceptos de salud mental y psi-quiatria. AI considerarlos como equi-valentes, la primera no ha sidopriortzada como area de urgenteatencion. siendo relegada a un obs-curo segundo pIano sin posibilidad decompetir, en cuanto a apoyo de recur-sos, con otras necesidades del sector.Esta percepcion oflcial explica porqueen 1989, el presupuesto asignadopara su ejecucion. a nivel nacional,alcanzo el 0.28% del presupuesto delsector salud. Craso error que perju-dica a nuestra poblacion e interfierecon nuestro desarrollo. Conviene. porello, el claro deslinde entre ambosconceptos.

La Pstqutatrla, como se sabe, esuna especialidad medica que se ocu-pa -en esencia- del estudio y trata-miento de las enfermedades mentales(Delgado H, 1953; Ey H, Bernard p,Brisset Ch. 1967; Gregory 1.1970;Solomon P.1979). Practicada y desa-rrollada por profesionales medicosespecializados en tal disciplina, aun-que naturalmente ayudados en sustare as por otros profesionales, suliderazgo en este campo es plena-mente aceptado, tanto por la cornu-nidad cientifica -en sus bases medi-cas- cuanto por la sociedad . Su areade acclon y metodologias de estudio

son cada vez mas distintivas y susproblemas vienen siendo mejor pre-cisados. Para conocer los transtornospslquiatricos mas prevalentes bastacon recurrir a los estudios epidernlo-logtcos ya realizados. AI respecto.aunque no pueden extrapolarse losresultados a nivel nactonal, el ultimode estos estudios realizado en undistrito urbano-rnargtnal de LimaMetropolitana por un equipo de in-vestlgadores del Inetituto Nacional deSalud Mental-Honorto Delgado-HideyoNoguchi»(1985) arrojo los sigulentesporcentajes generales presentados enel Cuadro NQ1 (listamos. en ordende importancia. solo Ios masprevalentes) .

Ante tal problematica nadie du-daria en asignar a los psiquiatras laprimera responsabilidad en producirlas mas adecuadas soluciones puesestan en el area de su competencia.

Por el contrario, como hemos pre-cisado anteriormente, el concepto desalud mental es mucho masabarcativo (Perales. 1988), no volve-remos a repetirlo pero conviene se-nalar que incluye diferentes niveles:

A. Aparte de englobar - desde quees parte esencial del concepto desal ud- a la psiquiatria comosubsistema, incluye la constderactonno solo de los trastornos mentalessino, tambien, de los factores psico-sociales presentes. en diverso grado,en la salud y en la enfermedad engeneral. A este respecto, es de hacernotar que diversos autores (Frank J.1977; Stein M. Schleifer S y Keller S.1985) han puntuallzado la vtgenciade los factores emocionales y psico-sociales en la etiologia, evolucton yrespuesta terapeuttca presentes enlas diversas enfermedades medicasnopstquia-tricas.Estos factores vin-culados a la generacion de las diver-sas conductas desarrolladas ante elproceso morboso como las de «bus-queda de ayuda p rofe s io na l»-adherencta terapeutlca» y otras, ten-

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dran decidida influencia en la evolu-cion. pronostico y resultado final dela enferrnedad, aunque solo recien-temente vienen siendo objeto de Inte-res indagatorio. B. Estudia en sentidoamplio la conducta hurnana, tantoaquella adaptativa y conducente albienestar cuanto las denominadasdesadaptativas. Entre ellas tenemoslas de riesgo tipificadas en particula-res estilos de vida que. por cornplejasrazones aim no bien comprendidas.inducen al sujeto a aumentar la pro-babilidad de enfermar, sufrir acciden-te 0 dano.

Por otro lado, en nuestro paisvenimos asistiendo a un incrementosostenido de conductas vlolentas,tanto las derivadas de la violenciaestructural cuanto de aquellas quesurgen en casi todas las situacionesde la vida diaria, dejando casi laimpresion de constituirse en un pro-ceder normado por nuestra sociedad.

Pero, resulta aim mas preo-cupante, la observacion de conductasque reflejan una quiebra grave de losvalores eticos y morales: los casos deconducta corrupta que vienen desert-biendose a diario en noticias de laprensa escrita, radial y televisiva.presentes aim en miembros de insti-tuciones que fueron creadas con laespecifica funcion de proteger a lasociedad. Tales aetos no estan nece-sariamente vinculados a enfermedadmental en el estricto sentido del ter-mino. C. Salud Mental y Desarrollo.Tal como senalararnos en un trabajoanterior. presentado al Seminario-Taller de prtortzacion de la investtga-cion en salud mental y desarrollohumano en el Peru: Capitulo Puno,realizado en 1986 y publicado tresanos mas tarde (Perales A. Tejada Ky Montoya A. 1988 a). y en concor-dancia con postulados de la OMSpara el concepto general de salud,deciamos que la salud mental debeser vinculada como elemento motorde adaptacion creadora al desarrollo

humano pleno, tanto del individuo yfamilia como de las instituciones y delos pueblos. Ambos conceptos -saludmental y desarrollo- se relacionan enforma directamente proporcional. puestodo ser humano que goza de saludmental tiende, de manera natural. asu propia autorealizacion. es decir aldesarrollo de sus potencialidades. Ental sentido y como apuntan Neumany Voss (op. ya citada) el concepto desalud mental (en esta dimension)puede ser resumido en dos cornpo-nentes: competencia mental y bienes-tar mental. Una persona con saludmental es aquella capaz de reaccionarcon diversos grados de adecuacion alas demandas externas e internas.desarrollando emociones positivas endicho proceso» Y tiende, por ello, acontribuir al desarrollo de su grupoy de su entorno, sea este natural.arquitectura1. dual. familiar. laboral.social 0 cultural. en el arnbito quemas caro le sea.

Consecuentemente. en mi con-cepto, en el analists del subdesarrollode nuestro pais debe distinguirse cla-ramente un factor de salud mentalpresente en el Hombre peruano que10 conduce a enfrentar el mundo einterpretar la vida de una manerasubdesarrollada. En otras palabras,porque piensa subdesarroIladamente(con todo 10 que ello implica) actua 0

se comporta subdesarrolladamente.No olvidar a este respecto los valiososaportes de la escuela cognoscitivacomo teoria explicativa de la conductahumana y la importancia que se leatorga a la relacion cogntcton-afecto-conducta (Beck. 1976;Meichenbaum.1977). En esta misma linea de pen-samiento. creemos que en ultimoanalists. el concepto de salud mentalconstttuye la actitud pstcologtca, es-piritual y social del ser humano frentea la vtda, a si mismo y a los demas,concepto, por otro Iado, muy. vincu-lado al de «Weltanschauung» de lafilosofia alernana.

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·p.c b.I•·tI, e1 1..1

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Por ello, de preguntarnos por losproblemas de salud mental masurgentes en nuestro pais, senalare-mos, sin lugar a dudas, y en virtudde la experiencia ganada en el Insti-tuto Nacional de Salud Mental .HD-HN», los tres mas importantes y vi-sibles, y que vienen danando grave-mente nuestro equilibrio social :

1. El Sub-desarro11o 2. La Co-rrupcion generalizada, 3. La Violen-eta, Sobre la competencia profesionalde quien debe estudiar y dar soluciona estos problemas hay muchos puntosde vista, el psiquiatra es uno de lossenalados, por cterto, pero no el unico.Volveremos al respecto mas adelante.

En trabajo anterior (Perales A.,1988 b) senalabamos que: «no esexagerado afirmar que nuestro pais·muestra sintomas de una saludmental en deterioro creciente queviene incidiendo negatrvamente ennuestras posibilidades de superar elsubdesarro11o. El descuido de estefactor, por parte de los niveles dedecision, puede constituir elevadoriesgo de interferencia en muchosplanes y programas naclonales, pues,en ultimo analtsts, toda nacion, so-ciedad 0 Institucton. depende de loshombres que la conforman; y lasconductas productivas 0 no de aque-110s, a su vez, de corno piensan yestructuran su realidad en base a loshabitos y valores adquiridos en elproceso de humanizacicn que hacegradualmente del nine un hombreinmerso en una sociedad y culturadeterrninadas» .

Ambos fenomenos son muy corn-plejos en su causalidad y, aun malcomprendidos. Urge mvestigarlos paraconocer sus variables y poder deter-minar, sobre la base de conocimientocientiflco, las medidas mas adecua-das para su control.

Pero una deflntcton demasiadoabarcativa de la salud mental corre elrtesgo de ser poco uttl para lanormatividad y operactonalizacion de

activtdades concretas.· El riesgo esmayor si el concepto se apoya envalores y aspiraciones sociales. Porotro lado, si bien en terminos gene-rales podemos hablar de las variablesfundamentales del concepto ( mentaly social- que incluye 10 cultural) entermlnos operativos tenemos que re-conocer que la salud mental, al de-pender en gran medida de facto ressocio-culturales sufre transforrnacio-nes en el devenir histortco y presentacontornos diferenciales segun la cul-tura 0 clase social a la que el Indi-viduo 0 grupo humano en cuesttonpertenece. Mas aun, de acuerdo algrupo etario, sexo, nivel de educaciony otras variables, la salud mental espercibida, vivida y actuada con ma-tices ciertamente diferentes. En talsentido, y girando la base del conceptoen el equilibrio dinamico entre elindividuo y las extgencias de suambiente, asi como en el nivel detolerancia que tal entorno ofrece adicho equilibrio transformado en con-ducta, es necesario aceptar un ciertogrado de relattvtdad en el conceptomismo. ASi, en nuestro pais debemostener siempre presente que nuestromosaico socio-cultural hara que cier-tas conductas "plenas de saludmental" en una region puedan seraItamente discrepantes de las nor-mas aceptadas en otras.

Ello conduce al reconocimiento,cada vez mas importante y urgente,que una buena plantftcaclon en estecampo que aspire a desarro11ar accio-nes concretas en cuanto a la saludmental de grupos poblacionales, debe,en primer lugar, conocer la opinionde la propia comunidad sobre susnecesidades y las acetones que estedesarro11ando para solucionar susproblemas, a fin de no interferirlos,anularlos 0 distorsionarlos sino, porel contrario, apoyarlos, reforzarlos yaprovechar sus potenciales masproductivos en su beneflcio. Solo as!podra lograrse su plena partlclpacton,

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pues el exito de todo program a cornu-nitario de salud depende, en ultimainstancia, no s610 de la pertinencia ybondad del mismo sine de la formacomo la poblaci6n 10 interpreta,recepciona, asimila y apoya.

RESPONSABILIDAD DELPSIQUIATRA PERUANOFRENTE A LA SALUD MENTAL

Habiamos serialado que, encuanto a los problemas psiquiatrtcos.no se dtscutia la ingerencia y plenaresponsabilidad del psiquiatra.Noocurre 10 mismo en cuanto a losproblemas de salud mental.

Es mas, hasta el momento, sonotros los profesionales que asumenmayor responsabilidad directa en talproblernatlca.

La pregunta es : debe el psiquta-tra expandir su dominio e ingresar alcampo de la salud mental 0permanencer exclusivamente dedica-do al area de la psiquiatria practi-candela de la mejor forma posible?

El problema no es s610 de carac-ter cientifico sine social, econ6mico,politico y, en nuestro pais, doloro-samente etico.

No tengo respuestas finales alrespecto. Considero que las ulttrnasformulaciones tendran que ser, aunpor un buen tiempo, fundamental-mente de decisi6n personal.

Permitanseme algunas reflexionesen torno :

En el momento actual del desa-rrolIo de las profesiones, el psiquiatraes el unico profesional que recibe laformaci6n y tiene los conocimientosnecesarios para actuar sobre los di-versos planos de la conducta humanaen forma integral. Su capacitaci6n enaspectos btologlcos (el cerebro y elsistema nervioso definitivamentejuegan un rol central en la conductahumana- aunque muchos de susmecanismos nos sean aun descono-

cidos], pstcologtcos y sociales, le po-sibilitan asumir un liderazgo en elcampo de la salud mental que podriaevitar el peligro del caos, por el cualesta pase a ser -tterra de nadie y detodos-, y cualquier profesional -ba]ola premisa de las buenas tntenctones-realice intervenciones sobre indivi-duos, parejas, familias y comunida-des cuyos resultados positivos y ne-gativos, a largo plazo, generalmentese desconocen.

Para cumplir con tal tarea, esevidente que el psiquiatra tendra queacercarse a este campo con actituddiferente a la empleada en el quehacerpstquiatrico. pues, en actlvidad tancompleja - interprofesional e intersec-torial - dicho liderazgo debera tenermarcado tinte de planificador y adrni-nistrador de esfuerzos, coordinandoel mejor uso de los recursos parahacer frente alas necesidades de lapoblaci6n. Tarea multiple para la cualaun no esta preparado pero para laque debe prepararse utilizando mode-los conceptuales de salud y enferme-dad diversos (Perales A. 1982).

AI enfrentar este problema, sinembargo, el psiquiatra corre riesgode polarizaci6n, es decir: 0 raciona-lizando que su unica labor debe serexclusivamente medica, y volviendolas espaldas a la problematica nacto-nal se dedica exclusivamente a estu-diar y tratar los trastornos mentales,o se compromete en exceso y de-jandose arrastrar emocionalmentepor las necesidades de la poblaci6n seinvolucra en activtdad politica partt-daria buscando por otras vias el cam-bio de la sociedad peruana, aunqueal hacerlo desplace a un segundopIano su objetividad y actrvtdadcientlficas. Cualquiera de estos dospolos seran, a mi juicio, inconve-nientes.

Indudablemente que el psiquiatracomo ser humane libre y responsableelegtra la ubicaci6n que mas conven-ga, y no es mi prop6sito ponttflcar al

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respecto. La intencion de las presen-tes reflexiones se orienta, mas bien,a la necesidad de puntualizar la ur-gente necesidad que alguna profesionen nuestra perturbada sociedadasuma un liderazgo de integracton,no personalista ni partidario sino,mas bien, humanamente cientifico 0,

si se prefiere, cientificamente humano.No escapa a nuestro criterio que

los problemas aqui planteados y ape-nas esbozados en sus mas superfi-ciales matices, deberan ser analiza-dos y resueltos por medio de la inves-tigacton cientifica que, a no dudarlo,no podra ser realizada solo par elpsiquiatra. La tare a es enorme y aunno disponemos de todos los conoci-mientos de base ni de las metodologiasapropiadas para abordarlos con pro-piedad, aunque es cierto que diversasprofesiones, desde su propio angulo,10 vienen intentando. Reitero que elpsiquiatra, por 10 ya expuesto, es elprofesional que ofrece mayores ga-rantias de adiestramiento para ello.Finalmente, y aunque el enfoque bio-psico-social ha sido ya plenamenteaceptado por el pstquiatra actual serainevitable que agregue a tal eje ladimension espiritual , tanto en larelativo a sus manifestaciones nor-males cuanto a su patologia, tareaspara las cuales tendra que desarro-llar nuevos conceptos, terrninologiasy metodologtas, pues no resultainfrecuente en el Peru de hoy observarsujetos considerados normales en lastres primeras dimensiones pero es-

piritualmente muy enfermos 0 conclaras evidencias de que dicho nivelse encuentra en ellos incipientementedesarrollado.

En ultima instancia, consideroque tanto la salud mental como lasalud general, requeriran. en un fu-turo cercano, la presencia de unnuevo tipo de profesional encargadode su correcto manejo: pues tal comosefialan Neuman y Voss (Op. citada):"La stntornatologia y la sindromologiade la salud (y de la salud mental) aunestan en su infancia"

Consecuentemente, la tarea quelos psiquiatras peruanos debieramosemprender en el presente tiene queorientarse a la senstblltzacton ytransferencia del distingo conceptualentre pstquiatria y salud mental. asicomo de los conocimientos relevantesal respecto, a otros profesionales ymuy especialmente a los niveles dedecision politica, nacionales, regio-nales y locales, directivos de losdestinos del sector y del pais, paraque valoren adecuadamente el in-mensa potencial que la salud mentalde un pueblo contiene y comprendanque el verdadero enerntgo del pais, elllamado subdesarrollo, no dependeen su mayor porcentaje de factoresforaneos 0 extern os sine de nosostrosmismos, que la base del subdesarrolloesta en una salud mental subdesa-rrollada, que conduce al hombre a unestilo de vida insuficiente e incapazde movilizar 0 estructurar su entornoen propio beneficio.

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A. Perales

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