5
& Nr. 6 (27), 2007 _ )HJ= Medica Rezumat În Secþia Urologie a Institutului Oncologic din Republica Moldova în perioada anilor 2000-2007 au fost efectuate circa 800 de nefrectomii radicale în cancer renal. Pânã în prezent tumorile renale rãmân rezistente la tratamentul citostatic sau radioterapic. Standartul de aur în tratamentul cancerului renal este nefrectomia radicala. Concepþiile ºi principiile nefrectomiei radicale au rãmas neschimbate din anii ´ 60 ai secolului trecut ºi includ: ligaturarea primara a arterei renale, înlãturarea rinichiului în bloc cu þesutul paranefral ºi capsula Gerota, suprarenala ipselaterala asociatã de limfadenectomia regionalã. Cu apariþia metodelor noi de depistare a tumorilor renale în stadiu precoce, unele poziþii, ca adrenalectomia ºi limfadenectomia, sunt discutabile în cazul tumorilor T1. CONCEPÞIILE ªI PRINCIPIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL AL CARCINOMULUI RENAL CONCEPTIONS AND PRINCIPLES OF THE SURGICAL TREATMENT OF RENAL CELL CARCINOMA Anatol MUSTEA, dr. în medicinã, cercetãtor ºtiinþific coordonator, ºeful Secþiei Urologie a Institutului Oncologic Summary In the Urology Department of In- stitute of Oncology of Moldova in the period 2000-2007 about 800 radical nephrectomies were per- formed in patients with renal carcinoma. Renal tumors are still ra- diotherapy and chemotherapy resistant. Gold standard for treat- ment of renal carcinoma is radical nephrectomy. Conceptions and principles of radical nephrectomy didnt change from 60s and include primary ligature of the renal artery, en block removal of the kidney together with the paranephral tissue and Gerotas fascia and the ipsilateral adrenal associated with regional lymphadenectomy. With implementation of new diagnostical meth- ods of renal tumors in initial stages, some positions as adrenalec- tomy and lymphadenectomy become discutable in case of T1 tu- mors. Introducere Cancerul renal este una dintre cele mai frecvente tumori ale sistemului urinar ºi prezintã 3% din totalul neoplasmelor la adulþi. Anual în lume se înregistreazã circa 189,1 mii de cazuri noi ºi circa 90,1 mii de decese cauzate de aceastã patologie. Dupã datele Cancer Registru, în anul 2006, în Republica Moldova au fost înregistrate 267 de cazuri noi, iar incidenþa a crescut de douã ori de la 2,6 în 1995 pânã la 5,0 în 2005 ( la 100000 de locuitori). În 85% de cazuri tumoarea se dezvoltã din celulele epiteliului tubular proximal, fiind histologic definitã drept carcinom. În literaturã poate fi întâlnitã sub denumirea de cancer nefrocelular sau de tumoarea Gravit. Cancerul renal se atestã la 24-45% de pacienþi cu boala von Hippel- Lindau, fiind, de obicei, cauza deceselor. Spre deosebire de cancerul renal sporadic, la boala von Hippel-Lindau tumoarea renalã se dezvoltã la o vârstã mai tânãrã, în decadele IV-V, cu o evoluþie clinicã agresivã, leziunile având tendinþa sã fie multicentrice ºi bilaterale. Comparativ cu alte cancere ale sistemului urinar, prognosticul carcinomului renal rãmâne a fi cel mai rezervat, cu o ratã de deces prin neoplasm de 40%. Biologic cancerul renal are capacitatea de a metastaza în orice organ sau þesut uman. Circa 30% de pacienþi au metastaze la distanþã la momentul adresãrii, iar 15-20 % dezvoltã metastaze dupã nefrectomie. Prezenþa metastazelor la distanþã duce la deces, de regulã, în mai puþin de 12 luni. Carcinoamele renale în stadiul metastatic rãmân afecþiuni cu rezistenþã mare la terapia sistemicã ºi dificil de tratat. Metodele clasice de tratament al tumorilor solide în stadii avansate sunt chimioterapia ºi radioterapia, care s-au dovedit a fi ineficace, în cazul carcinoamelor renale. În prezent, chirurgia rãmâne unica metodã ce poate asigura vindecarea carcinoamelor renale, scopul- excizia în întregime a þesutului tumoral - fiind realizat prin nefrectomie radicalã. Concepþia nefrectomiei radicale a fost propusã de Gregoire (1905) ºi a fost activ popularizatã, graþie lucrãrilor lui C.S. Robson la sfârºitul anilor 60 ai secolului trecut. Robson a demonstrat supravieþuirea înaltã la pacienþii supuºi nefrectomiei radicale, în comparaþie cu bolnavii la care a fost efectuatã nefrectomia simplã. Pânã în prezent concepþiile nefrectomiei radicale au rãmas neschimbate ºi includ ligaturarea primarã a arterei renale, urmatã de ligaturarea venei ºi secþionarea lor, înlãturarea rinichiului în bloc cu þesutul paranefral, fascia Gerota, suprarenala ipselateralã, asociatã cu limfodisecþia regionalã. Materiale ºi metode Din anul 2001 pânã în prezent, în Secþia de Urologie a Institutului Oncologic din Republica Moldova au fost efectuate circa 800 de nefrectomii radicale, pe motiv de cancer renal. La toþi pacienþii diagnoza a fost verificatã clinic, paraclinic :examenul de laborator, USG renalã ºi abdominalã, Doppler (în caz de necesitate), RRVS (Radiografia reno- vezicala simplã), TC tomografia (computerizatã). ABORD. Alegerea cãii de acces depinde de volumul tumorii, de topografia acesteia (polul superior, inferior), de prezenþa

concepţiile ªi principiile tratamentului chirurgical al carcinomului renal

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: concepţiile ªi principiile tratamentului chirurgical al carcinomului renal

�������������������������

������

�������

��� ����� �� � ��� � ����������

��� � ��������������� �� �

������ ���� �������������

��� � ������� ���� !��� ��

�� ���� "��������������������#�$%�&�������'������" ���������

�&"%�� ��'������� �� ���"������ �� ����� ��� �� �����#

���������������������"��������������������������� ���� "

����#

( �������� )� �������� �� ���� "�� ������ �� �&"�

����*"���������+,������ ����� �������)� �����-� �������

��"��������������.����&���������*��������� ������������

���� ���)�������/�� �.�������������������� ��&���

�" ������ "���� ��&#�(������"�� ��� ��� �����������

���" �� �������������������� ��.�������� '�.����������� "

)��" ������ ".�������������������'�����" �� ��01#

���������������������� �� ���� ���

��������������������������

�������������� ������������� ������ �������

�� ���������� ������

������������

������������ ����������������������������

�������������������������������������

�����

����*���� � �2�3����"���� ����

������� ���� � �2� �� �� ���

�*����� ������������� ���!��

��������*���� "���4��������

�"������������4�*���������� "#��������" �������������

� �*���2�����*�" �*���2��������#�/ ���������� �� �����

"���� ���������� "�����������*���� "2#

( ����� ��������������� ���������*���� "2����5���*���

� "�,�5��������������"�2�������� ��*�����������2.������ �6

��" ��� � �*�� 6���2� � ���*���4�*� �*�������*��� ��������

/�� �5�� �������*������������������ �����4�*���� ��

�2"�*������ "2#�7�*�"���"���� �� ���4���� �����"��*�

��� ��������" ��������������.�� "��� �� �������������

� "2�����2"�*������ "2���� "����������������� �01����

" ��#

� �������

������������������ ��������������������������

����������������������������� ������������������

� ����������������������������������� !���� �������

���������� "!���� � ������������ �����������������

#��� ����������$�������! �� ��� %""&! ��$���'���

(� ���������������������%&) ����������!������� �����

������� � ������ ��%!&��� *�+���*!"��%""*,�

�""""" ���������-�.��*� ����������������� ������

������������������'������/���!���� 0�������� �������

�������������.��������������������+������' ��������

�1����������������2��� �1��������3�����2��������

���� �� ������ � %454*� ��������� ��'������6����5

7�� ��! ���� ! ��'����!����� ��������8��� ����'��� �

���������������� ��!�'������6����57�� ����������

������� ���������+��������+����!�� ��� ��9:5:!��

� ������� ������ ��������! ������� ��+� ��� ���� �� ���

������������ �� '������������������ �� ��� ������� ��

���������������!�����������������������������+�����

�������������!������� � ��������������� �4"��

;������������������������������� ������������������

������������������������"� ���������������������

���������������� �������!����*5%"� ���������������

���������������<������������������ � ������� ��� �

����! ������!���������� ��%��������������������

����� ���������������+����������������������������������

����������� ����� ��������(��� �������� �����������

�������� ��� � �� ��� �� �������� ���� �0����������� ��

�� ���������! ���� �5�� ��� �� � �� ���������! �� ����

������������������.��������!�0����������+����������� �

�� ����� ������� ��� ������ ������������ �����! �����5

�/����� �� ���������� �������� ������ 5 ���� �����������

������������� �������������������������� �� ����� ����

������� �3�������,� "*-�����������������������!������

������������8�$�'������+����������=&"���������

�������$�'���� ��������������������������������������

�������������������� ����!��������������'�����������

�������������������������������<+���������������������

�������������� ���������������0��'��������� ����������

������� � ������� �����! ������ � ���������� ����� ��

����������� ��! ���������� �����0���� �� '�� �� ������

���������!������3�����!��������������������!����������

���� ����������������

������������������

#�� ��� %""��+�� �� �������! ��8����� �>������ �

9����������?������� ��$���'���(� ������������������

������"" �������������� ����!������� ������������7�

���� ��������� ������� � ���� ���������� �����!

���������@A�/����� ��'������!>83��������' ������!

#����� ,�� ��� � ����������-! $$:8 ,$� �������� ����5

������������-!B�����������,�������������-�

����������������� ������ ���� � �������������!

� ������������������ ,��� ��������! ��������-! ���������

Page 2: concepţiile ªi principiile tratamentului chirurgical al carcinomului renal

�����

������

�������������������

��� � �'����� ���� ����������! �/������� �� ���� ����

�' ������! ��+������������'������������������������

��� ���������! ������!��������������������'�� ��������

��������������,C����-,��������� ����!�����5�������������!

��'�������/��������������!��'������'������5�0�����!

�������3������-�������D��'�� �����������������������

�����������!������'��������������������������������������

���������������������!����������������� ��������

���������������!����'��������������������������������!

�������������� �����������������������������A���������!

�������� ����������� ,��� ��- ��� 0�������! �����������!

�������� � ������ 9������ � ������ ���� ����������� ���

��'������������������������!��������������'�� ���������

�� �'��������������D�����������������

�������8������������������������������8������������������������#

�������9��� ���&�)���������&�������&������� ��#

3���� �������&����������&#

�������:��������*���������������%��#

�������� ��'���� � ���������������

;�� ���� "�������%��<�������1#8�� � "�����������&=��#"���=

>#���� ���.;>�?<����� �

Page 3: concepţiile ªi principiile tratamentului chirurgical al carcinomului renal

��������������������������

������

������� ����� ������� 8���'������� �����

����� ����������������������������������������������

������ ����� ���!�� ����������������� ��,C���%-�

(��� � ���������� ������ �� ������ ������������� ��

������3������.���������!�+� �������������������������

������ �� ��� ��������! ���� �������� ������� ����������

�������������'���������/���������5������8��������

���� ���� �� ������! �� ���������� �� �� ������������ <�

�������� ����� ����� �� ���������� �� ����������� ����

���������� ��+��� ,C��� �!4-� <�������� �� �������� � ����

���������������������������+���,C���*-!�������������

����������������������������7���������� ����������

�����,C���&-�8������������������������0����!���������

������� ��+�� �� �� ����������� � ����� ������ ������8�

����������������������������0���� �������' �������

8������������������������0������'��!������������

������������������ ���� ������������!�����D+� �����

����������(�'�����������������������������0�����������

�/������8������������� �����������������

������� �������������8��������� ����������5

�������� �������� � ���������� ���! �����+� ���������

������������ ����������� ���!����+� ������ �����

�������� �� ������3������ .� ���� ��������������! ��

����������� ��������0�����5����! ����'������� ��/����

�����#8" �����������&

��������:�������� ���������������� ���� ���

���&����&������������ �� ���� ���������� ��'����������������������

��������� ��'����������������@������ ��� ��'�����������������

������������ �����&��&������#��#

����!��8" �����������&#����'����@�����" ��

Page 4: concepţiile ªi principiile tratamentului chirurgical al carcinomului renal

��

�����

������

�������������������

0����������������8���'������� �� ��������������

��0�������/�������������' �������#��'����!���������

���������/�������������������� ��������������+���

� ���������������������0����������� ����������������

� ����������������������������������������'���������

����������,C���)!�-������������ ���������������������

������������������������ ��,C��� -�����������������

���� ���� ���� �� �������! � �'����! ������� ������ �

�����0���� � ���� ���� �� '�� �� ��������� ��������

���������!����������� ����������8�����������������

������E���������������������������,C�����-�8�� ��������

����������� ������5������������!������������������7�

�� �� ����� ���� �� ���� ����� ,C����"-�#��� ��������

����������������'�� ��������� ������!������ �����

����������������������������������������5������������� �

�����������+����8������������������������0����!�� �

��������������������������� �����������������������

�������������������������<��������������'�������

�� '�� �� ��� � ���������� � � ����� �� ���� ����

�' ������! �� ������� ������������ >������ �������

���������� ����������� � �����0���� �� ���������� ������

�����������#����������������������������������������

����������������

"�#��$��

8��� �����0������������������������������������������

���+��������������� ����������������������������/���� �

��8�$�'��������������0��'����+����������������� A

5�����������������������������F

5���������������0�����������������������������3�����F

5� �����������F

5���� ����������

#�� ����� � �� ��� � �'�������! ��������� � '��� �

�������������� ��������������������������������������!

�����������������������$�������������������� ���!������

� �������������� �����0���� ������� ,����������� ������

�����!���� ��!����������-!�������������������������

�/���� �� �������� �������! ���� ����� �����������

0���������G�"H�� ����������D ��������������������

������� �������������! �� ������������������� ���� ����

����������������������������������,���������������0����

������ ��������������������-�

.������ 4 (�#��� ��;������ ����������/������

�/����������������!����������������������������������

)"� � �������� G�&H� 9������ ������� �� ������ � ����

��������� ���� �� ������ ������ ��������� � ��������� �

����������������������8������������� �*���! ����� �

�/��� ������������/����������!���� �4)�5&)�!����������

���������������� �������0�������!�� ���������������

�D�����+���)"�5�"�G4H�7���������������������������

��'����������3�����!���������������������������%*�

G�H ���������������������D������������� ��������������

��� �������������������������������!����������������

���������� �����������

$������������������������!���������������������!��

��������� ��������������������� ��������������!6�8�����

G�%H � ������� ��������� ���������� �� %!�� ������ ��

����������������������������������5��"!)��������.�

����������������!��������������������������������+���

� !�� �� ��!*�! ������������8�$�'��� �� ���'�������� ��

���'��������������������������4!*�������, �������������-

G�"H�>�������� ����������� ������������� �������! ��

��D����������������!��/�� �����������������������7����

�����������B�����������! ��� ����9�8�3�G�H!�������!

������ ���'�'������ � �������� ��� � �/�� � ��������

���������������� ��������������������������������

�� ���� �� ���������� ������������� G�*H��� �����

�������!������ �����������������������B�!��������������

������'���/�� ��""��������������������������

<��'�'������� ��������� ������������ ������� �����! ��

������� ��������������������A

�� 7������������������������������0����+��

$������������������������������������������������

�� ��+���!����� �� �D���� � �&%!*��+�� ��""� G��H�

#��� �������� �������� 9� 7�'�����0 �� ���'��������!

����� ��+� ������������+������������������������������

���������� �����������������+���G H�������������/����

���� ��������������� ������������� �����0���� ��+�� ,����

���������� ��+��� �� ������� �� ���� �����-! ���� �� ����

����'� ������ ���� �������� � �� ����+� ���� ����'���

���������� ���������������� ������������

%�7�����������������������������������0����

.� ����� ��� � ����'�� ������� ������ � ������� ��

������������������ �������#�8�8�� ��I!������������

��������������'�������������������������G��H�>���������

���������������������������������������������������

������������������������.�����������!6�;�����

���'�����������/�� �����������������������������

������������!����������� ����������������� ����

������������G%H

�� #�����������������

$��������������������� ������������!���������*�

���������������� ����������������������� �$����

J��'��0!�� �������������������� ���������������!

����� ���������������������!���� �)!����G)H�8������

��������!�������������������������������������������

�����������K�L�MNO+PP+ ����� ��� ������������ �� �

�������&!"������������������'����������������!���

���'�'��������������������������������G�4H�������������!

�/���� � �������� ������������ ������� �� ��������� ��

���������� 5 �� �+� �������� �����������! �� ��+� ������

���'�'����������������������������������������

4�8�� �����������

��9�8����Q�IR�����������������������A�!%�!&!*�!

!&�! �&!)� � �������� �� ��� ���B�5%!B��!B�' ��B4!

���������!�����������������������G��H�#�� �����/����

������!������������� ���B�!B%����������������������

������ ���� ����������������������� ��������������

������������������ �������������'������������� ��B�5

%�� ���������������������������'�����0������A�������

������� � ���� ��� �������� �� ������� ������������!

��������0����������������������0������ �������� �

���������������.��������������!������������������������

�� ������ �'����� �� ��������� ����������� , �������� ��

�����������B��� ���������������������-���������������A

5�����������������������������F

5 ����������������� ������&��F

5��� ����B��!'!B4�

������������������������������ �� �� �!�� " ���� ���� ����

��� ����� �� ��� ��������� ������ �� �����������

�������������� ���������� �� ������ ������! �������

��������������.���������������������������������!����

Page 5: concepţiile ªi principiile tratamentului chirurgical al carcinomului renal

��������������������������

������

��������������������������*������ �'�����������������5

�*�G&H�

���#�# � �������!�"�$� ������ � ����� �!�� " �"��%����&��$

"'����& '��(��"��'�' )�3���������������������������������

�&������ ��B�5%!4&������ ��B���&)�������������

��� ��B4�.�&%� ����������� ����������������������

��������� ����������� � ������� ��� �� ���������������

,����'������������������-�G*H�S���������������������

����A ��������� ����! ����� ���� � ������� ������

����� ����'��!������������ ��������������������������

���������������G�%H�

<����� ����� ��� ���� ��������� � ���� ��������� �

��8�$�'��� �� ��� &� �� ���� �� ���� ���������� ��� ����

����������(�� �+����! ��+� �� �� ��� ���� �������� �

����+� ��� � ���������! ���� ��������� � ���� ������� ��

���� � � �������������� � ���������� ������������

�0���������:������ �������� � ���� ���������� �+�� ��

������� ���� ������'��� >��� ������ ����� ���! ��

���� ��������� ����� ����������� �������������� ������

�������������� E �+�� � &� G&H�<��'�'�! ���������� �����

������� � ���� ���������� �� ������� �������������

��� �������1� �������2��������S?$B�G�H�

#�����������������!� �!�&���"��� ���$�� �$����� �& "��

�#���'��A

5���������������B�������������������������� �

%!"���! ���������>83!�B�����������������

* �!�&���"��� ����� ����$����� �& "�� ��#���'��A

5 � �������������� � )!" ��� ,B%5�- �� ��������

��������������� �%!"���

* �!�&���"��� ������ �& "�� ������ +�@A

5��������������� �&!"��,B�-!�� �������������

����� �������������!��������� ������� � ����������

��� ,�������������(�BS$9�7S 89(SB?#S- ��� ��

���������������

%� ������

5 ������������������ �������������������������

�����!���������������� ������������������������

���������� ��

5 (��� �� ������ � ��������� E�0����������� ���

�� ����������5�� ��� ���������������

5 >���� ���� �! ���� ����� ������� ��� ������ �

�������������!��������0��������������������������������

�� �����

5 ������������������������������������ �����������

���� ��������+������������������ A

5 � ���'������(� ���$���+�������������,

5 ���$�'���������'�'�' �(�����!�������#��"�"'�!��" ��������,

5 �&������"��� �� (���������$)

5 � �!�&���"��� ����� ����$,

5 ������������ ������ � ����������������������

����� ����������B������� �������������������#���

������������������������������������������!����������

�����0������'������������������������� ������'�� ���

�������� �'�������! � ����������� �� ���� ��������� ��

�� ���������������������B��

&�'�����(��

���&)*�+��,��+�-./�01002+�),�+��.�2%,.)+����.���#�#����

������*���� "2�4�*����4�* ���82"�*�� ��������� �A-

$���"��2��������� ��*��B��0(�� �� "'����*��������� �

� � ��>�!!1CC�B�� ������ � �2�D�1EEE.�9 �#>,.��#�F���F�F#

��� &*)13+� ,�+1�.%,+� "�+� "��24��1/+� "�� ���� ��

:�������� "�� ��� ���� 0�" ����*���� "�� ""��

�� ������*#CC�� � ���:#�1EE1#�9 �#>�#���#>?1�>?>#

���5�))+���+��%�%)2//./+�&)��:�������� ���"���� � "�����

���� "A-��������������� � �*��� "�����'��� � " ���

�*2�CC��#��� �#�1EE�#�9 �#1?>#��#?,!�?��#

���51)��&*+���+�61,�+�0�+�02-&2�+�.�.���#�#����������

���� "A-������������� �� ���� �� ���CC��� � �2#�1E!,#

9 �#���.��#�E1��EF#

���5*�)�./�+�)�+���#��#�������@�������������2� �����������

���� "#�8 ������"�������������� �� ���� �� ���CC��#��� �#

1EE�#�9 �#�1>�#�$#�,,?�,,!#

���5*�)�./+��)�+���#�#��������� ���������*���� "2�4�*��@�

������� �2"�*������ "2� ���������������� "�CC�8 ���

���"�������������� �� ���� �� ���CC��#��� �#�1E!>#�9 �#�1>�#

3#,,?�,,!#

7��8/1&)1%,+���.���#�#���������*���� "2� �����������

� "-����������� "2��������2GCC�B�� �#��� �#�1EEE#�9 �#

1>,#�$#�>�>�>�!#

!��1242��/5+��2�+���%,�2+��0��CC��� � �2���� � ���#�1EE�#

9 �#��>#�$#�!���!��#

��)2�&1-�%�+� ��+��.-�-+�5�+��1�+�9����� �������� �*�����

�����2� ����������������� "2���������������*����

� "2� ���������������� "#CC�� � �#�1EEF#�9 �#�1#��#>1,�

>��#

�����1&1/+�%������� ���*���� "2� �� ����� ����� ����

� "#�CC��#��� �#�D�1E,>�D�9 �#�!E�D��#�>��?1#

���� .5.)1389+� .5�+� 8."289+� 84�+� 23.)4+� "��+

82//2"9+�4���H�� ���� ��������������"������������

������� "�CC��#��� �#�1EE?#�9 �#�1F1#�$#�11!1�11!F#

����.�41/+�,�+�/.8.9.�.+�8�+�,�".+���+���#��#��������

�� ��������� ���������� �� �����"���� � "�"������

��� ��� ���������� "�CC��#��� �#�1E!�#�9 �#�1�!#�$#�E1,�

E�1#

����./"1%8+�"�+�2�42)+�."�+��2/�%+�����:�����"��

��������������������� "=� ��� ����������������� "

����� �� �� �����#CC��� � �2#�1EE��9 �#?E#��#���>1#

���� ������� � ��� ��������� ����� ������� � �

������ ����� �� ���� ��� �� �� ������

� ���������������������� ��

���������������������� ������!������"���������

# �$����� �� %��& �$'� ������� �� (������

�)������������*��+���������

�������������������,���������#��� �����#��

�������,��-��#��.. �'��.��

���������������&�"� ��-.)-/)0//1