COMUNI ERRORI NELL’APPROCCIO

ALL’ACCESSO VASCOLARE :MEA CULPA

Uzzo Mariano: Infermiere

SOC Nefrologia e Dialisi - Verbania ASL VCODirettore: M. Borzumati

❑ PER UN PAZIENTE IN TRATTAMENTO EMODIALITICO, UN ACCESSO VASCOLAREIDONEO COSTITUISCE UN REQUISITO DI FONDAMENTALE IMPORTANZA

❑ IL FALLIMENTO DELL’ACCESSO VASCOLARE METTE IN PERICOLO LASOPRAVVIVENZA DEI PAZIENTI AFFETTI DA INSUFFICIENZA RENALE CRONICA.

❑ I PROBLEMI LEGATI ALL’ACCESSO VASCOLARE SONO LA PRINCIPALE RAGIONE DEIRICOVERI OSPEDALIERI.

L’ ACCESSO VASCOLARE :

INFLUENZA DIRETTAMENTE LA MORBILITÀ E LA MORTALITÀ DEI PAZIENTI IN EMODIALISI

FAV DISTALE

Riabbocco FAV DISTALE

FAV MIDARM

FAV PROSSIMALE

FAV PROTESICA

Revisione FAV PROTESICA

CATETERE long term

Pianificazione «classica» accesso vascolare nei pzche necessitano di trattamento emodialitico

F.GalliG.Brunori, A.Bandera, F.Valente, A. Laudon

L’accesso vascolare nell’anziano: confronto fav versus CVCp. Giornale Italiano di Nefrologia anno 25 n°6, 2008 614-618.

L’accesso vascolare di primascelta è rappresentato dalla favcon vasi nativi seguitodall’accesso vascolare di tipoprotesico, i cateteri venosicentrali tunnellizzati (CVCt)devono essere considerati unaseconda scelta per via dellamaggiore incidenza dicomplicanze trombotiche edinfettive, la sola età anagraficanon deve essere considerata unlimite per la creazione di una fav.

COME SI SVILUPPA UNA FAV

• Lo shear stress, ossia le forze ditaglio generate dall’aumento delflusso ematico della FAV sonodirettamente proporzionali allaquantità di flusso e alla viscositàma inversamente proporzionali allaterza potenza del raggio.

• L’endotelio si comporta come untrasduttore che trasforma glistimoli meccanici in biochimiciproducendo un potentevasodilatatore “l’ossido nitrico”.

• La dilatazione flusso mediatadetermina modificazioni strutturalisul versante arterioso e venoso

Nella vena si determina una ipertrofia delle

cellule muscolari liscie di tipo eccentrico

con aumento della massa muscolare e del

diametro del vaso

COMPITI dell’INFERMIERE… ✓ Attenta valutazione del

corretto funzionamento✓ sorveglianza clinica

dell’acceso vascolare.

Fulcro: ESAME Obiettivoda eseguirsi ad ogni seduta dialitica

ISPEZIONE

PALPAZIONE

AUSCULTAZIONE

COMPITI dell’INFERMIERE…

SCOPO:RIDURRE AL MINIMO LE COMPLICANZECORRELATE ALL’UTILIZZO DELL’ACCESSOVASCOLARE

STENOSI

TROMBOSI

PSEUDOANEURISMA

INFEZIONE

EMATOMA

ANEURISMA

• educazione igienica al paziente alfine di ottenere un’efficacedetersione del braccio prima diaccedere in sala dialisi per ridurre lacarica batterica

• Corretta disinfezione della cutesecondo protocolli aziendali

• Corretta adesione ai protocolli conuniformità dei comportamenti

• Attenzione alla presenza di lesionicutanee (utilizzo di cerottianallergici)

GARANTIRE UNA CORRETTA ASEPSI NELLA FASE DI VENIPUNTURA : DISINFEZIONE

FOTO DISINFEZIONE ARTO

INFEZIONE

GRAM +STAFILOCOCCO EPIDERMIDISSTAFILOCOCCO AUREUS

CAUSE:Spesso è conseguente a scarsa igiene e/o manovrenon eseguite con la corretta procedura di asepsi,nella maggioranza dei casi, si tratta di un’infezioneche interessa gli strati superficiali della cute.

FATTORI DI RISCHIO:

Presenza di aneurismi, di ematomi, di lesionicutanee sui siti di inserzione, prurito

ISPEZIONE/PALPAZIONE:

• Presenza del Thrill• Decorso e posizione dei vasi arterializzati• Alterazioni cutanee• Esiti di stravasi

INDIVIDUO LA SEDE DI INFISSIONE DEGLI AGHI SECONDO LA TECNICA PREVISTA

PROCEDO ALLA VENIPUNTURA

E SE……..✓Non eseguo una corretta venipuntura✓Eseguo ripetute regolazioni dell’ago✓Scorretto fissaggio degli aghi✓Non corretta sorveglianza del paziente

( movimenti incauti dell’arto)

Conseguenza di uno stravaso che produceuna raccolta ematica più o meno estesae/o profonda nei tessuti sottocutaneicausato da fuoriuscita di sangue dallavena arterializzata verso i tessuticircostanti

Mancata espansione dopo stravasopuò creare stenosi o chiusuradell’accesso vascolare

EMATOMA

NON SCIVOLIAMO SUL TAMPONAMENTO…

ESEGUIRE UN CORRETTO TAMPONAMENTO ✓ Rimuovere prima l’ago venoso

La pressione sul sito venoso ha uneffetto «laccio emostatico» sull’agoarterioso. Se l’ago arterioso è giàstato rimosso, la pressione puòprovocare un nuovosanguinamento con conseguenteematoma.

✓ Fondamentale è dosare lapressione esercitata

✓ Posizionare un dito sopra laparte esterna del sitod’inserzione(cute) e l’altro sullaparte interna del vaso

✓ Applicare una pressionesufficiente a fermare ilsanguinamento ma non cosìelevata da interrompere influsso ematico(percezione delthrill)

Una pressione che riduce ilflusso ematico potrebbecausarne l’ostruzione

E SE……..✓Rimuovo l’ago non correttamente

✓Non eseguo un giusto tamponamento

ERRORE DI VENIPUNTURA …SCORRETTO TAMPONAMENTO…

Rottura localizzata della parete vascolare cheproduce una raccolta ematica non dotata diparete propria e continuamente alimentataperché in comunicazione con la vena.

PSEUDOANEURISMA

E’ la conseguenza di unavenipuntura o di uno scorrettotamponamento che ha creatoun’ematoma di comunicazionecon il lume vasale.(Lacerazione delvaso stesso)Ne consegue che l’ematoma ècostantemente alimentato einvece di stabilizzarsi, cresce divolume.

• Le ripetute venipunzioni in aree limitate creanodei locus minus resistenze equindi aneurismianche di grosse dimensioni.

VENIPUNTURA ZONALE

▪ CONTINUA VARIAZIONE DELLASEDE DI INFISSIONE AGOLUNGO I DECORSO DEL VASO

▪ LA MENO TOLLERATA DAIPAZIENTI, CREA DOLORE

▪ PUNZIONE IN AREESELEZIONATE DI FACILEESECUZIONE

▪ CREAZIONE DI UN LOCUS DIMINORE RESISTENZA CONCONSEGUENTESFIANCAMENTO DI PARETE

▪ BEN TOLLERATA DAI PZ ( POCODOLORE )

▪ PUNZIONE A SITO COSTANTE

▪ PRESUPPONE LA CREAZIONEDEL TUNNEL

▪ NECESSITA DI PERSONALEADDESTRATO

▪ MAGGIORE RISCHIO INFETTIVO

▪ AUTOINCANNULAZIONE

SCELTA DELLA MODALITA’ DI VENIPUNTURA

PUNTURA A SCALA DI CORDA PUNTURA BUTTONHOLE PUNTURA ZONALE

NELLE FAV «DIFFICILI»………

VENIPUNTURAECOGUIDATA▪ Fav difficili o poco sviluppate , vasi

profondi▪ Scelta dei siti di infissione aghi per

buttonhole▪ Verifica del corretto posizionamento

degli aghi▪ Evitare ripetuti tentavi ripetuti di

venipuntura

DA PREFERIRE VENIPUNTURA BUTTOHOLE

Puntura buttonhole su pz cheutilizzava vecchia tecnica zonale ,si evidenzia riduzione gradualedelle dimensioni degli aneurismi

Stenosi

STENOSI La formazione di una stenosi della FAV si può verificarelungo tutto il suo decorso , può svilupparsiindiscriminatamente a livello della zona iuxtanastomotica,nella sezione centrale o nella regione di deflusso della Fav .Indipendentemente da dove si verifica , la stenosi aumentala probabilità di chiusura della Fav .

IMPORTANTE: ▪ Thrill pulsato e non trasmesso ▪ Presenza di Soffi

TROMBOSI

ASSENZA DEL THRILL

• NON ESEGUIRE VENIPUNTURA • INFORMARE IL MEDICO

CATETERI VENOSI CENTRALI

Le problematiche maggiori che riguardano la gestione di un CVC sono 1. Le infezioni2. Trombosi o Malfunzionamemto

ISPEZIONE

PALPAZIONE

Fulcro: ESAME Obiettivoda eseguirsi ad ogni seduta dialitica

❑ APPLICAZIONE DELLE NORME DI «NURSING»

❑ OMOGENEITA’ DI GESTIONE ACCESSI VASCOLARI

❑ SORVEGLIANZA

PROTOCOLLO GESTIONE CVC

E’ IMPORTANTE avere un’ aderenza adun protocollo uniforme per quantoriguarda sia la sorveglianza delleinfezioni che per il buon funzionamentodell’accesso è fondamentale .

REGIONE PIEMONTE

AZIENDA SANITARIA LOCALE – ASL VCO

Struttura Complessa Nefrologia e Dialisi

Direttore Dott. M. Borzumati

Tel 0323/541262 - Fax 0323/541266

COGNOME: TIPOLOGIA: DATA POSIZIONAMENTO:

NOME:

MESE

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Tunnel

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Terapia

sistemica

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Tampone exit-site

Emocoltura

Sigla FIRMA

LEGENDA:

GRADO 1 1 OK

GRADO 2 2 T

GRADO 3 3 R

GRADO 4 4 C

D: D

I: L

T:

Medicaz. Integra

exit-site

GRADO

SCHEDA MONITORAGGIO CATETERE VENOSO CENTRALE TUNNELLIZZATO.

ANNO

Rimoz. priming

VEN.

Lav. Lume VEN.

Dialisi a lumi

corretti

TROMBOLISI

Profilassi

urochinasi

Integrità CVC

Rimoz. priming

ART.

Lav. Lume ART.

Lock-terapy

Cute sana, integra, non segni di flogosi Tunnel: nessuna alterazione

Iperemia >1cm dal exit-site; +/- fibrina Tumor presenza tumefazione

lock-terapy per trombosi

Difficoltoso Dolor presenza dolore

lock-terapy per infezione Lesa presenza lesione cutanea

Iperemia >1cm < 2cm dal exit-site; +/- fibrina Rubor presenza rossore

Iperemia, secrezione, pus; +/- fibrina Calor presenza calore

Necessaria una scheda disorveglianza per capire lemodificazioni cheintervengono nel tempo:• arrossamento di un

exitsite• presenza di secrezione• cvc a lumi invertiti• Instabilità di flusso

RISPETTO DELLE PROCEDURE

Il buon funzionamento di un accesso vascolare ed una contenutapercentuale di complicanze dipendono da numerose variabili,alcune delle quali non controllabili dagli utilizzatori ( condizione deivasi, tecniche chirurgiche, tipologia di accessi) altre invece possonoessere influenzate da una corretta modalità operativa chepresuppone alcuni elementi fondamentali:• ATTENZIONE• COSTANZA• COLLABORAZIONE• FORMAZIONEElementi fondamentali nel bagaglio culturale di ciascun infermiereche opera in sala dialisi.

CONCLUDENDO………

GRAZIE PER L’ATTENZIONE