Compression du nerf ulnaire au poignet

Dr B. BAUER & Dr T. ROUSSELON

Repérage

Ø  A la face antérieure du poignet, immédiatement en dedans du pisiforme, à la racine de la région hypothénare, une petite loge intra-aponévrotique contenant un peloton graisseux facile à déplacer par la pression

Historique

§ 1861: Felix Guyon décrit une loge triangulaire à la coupe dans laquelle passe le pédicule ulnaire § 1908: Hunt, rapporte des cas post-traumatiques § 1952: Seddon & Brooks rapportent une compression par kyste synovial

Particularité

•  Il n’y a pas de compression idiopathique au canal de Guyon • Toute compression nerveuse est d’origine secondaire

Anatomie de la loge de Guyon

loge : Limites anatomiques fibreuses ou aponévrotiques ≠ canal Rigidité des parois

Ø  Orifice d’entrée et de sortie

Ø  Loge triangulaire: un toit, un plancher, un bord médial

Ø L’artère et le nerf ulnaire (ce dernier est toujours inférieur et médial par rapport à l’artère) → Branche superficielle sensitive (sauf muscle palmaire court) → Branche profonde motrice,(40% fibres sensitives, Dykes 1977)

Anatomie de la loge de Guyon

1 : Hiatus proximal. 2 : Hiatus distal profond. 3 : Ligament pisi-uncifomien. 4 : Ligament pisi-métacarpien. TC : Tronc du nerf ulnaire. Bs : Branches sensitives à destiné des IVe et Ve doigts. Bm : Branche motrice profonde. LAAC : Ligament annulaire antérieur du carpe. CV : Carpi volaris. CA : Ulnaire antérieur. CFV : Court Fléchisseur du V. AbdV : Abducteur du V. H : os crochu (Hamatum). P : Pisiforme.

3 zones : 1 : de l’entrée à la bifurcation du nerf 2 : la branche profonde 3 : la branche superficielle

Les causes des compressions

•  Tumeurs: Kyste synovial, lipomes,... •  Anévrysme ou thrombose de l’artère ulnaire (Hammer Syndrome) •  Microtraumatisme (Sportif appui guidon vélo) •  anomalies musculaires (Abducteur accessoire du 5ème doigt) •  Fractures ou pseudarthrose de l’hamulus de l’hamatum • Luxation carpo-métacarpienne

Sd de Guyon et CC

Ø  Souffrance électrique associée à un canal carpien

= Guérison spontanée

Ø  Souffrance post-libération du nerf médian

= Guérison progressive

Compression de la branche motrice au-delà de la loge de Guyon

ð Arcade de l’adducteur (Comtet)

Clinique

•  Selon le site de compression: –  Zone 1 : atteinte sensitivo-motrice par

compression du nerf ulnaire dans son ensemble –  Zone 2 : atteinte purement motrice par

compression isolée de la branche profonde en aval de la bifurcation

–  Zone 3 : atteinte purement sensitive par compression de la branche superficielle

Clinique

•  Dysesthésies / Paresthésies 4° et 5° doigts •  Signe de pseudoTinel rarement à la percussion de la loge •  Le signe de Wartemberg (Abduction permanente du V liée à la paralysie de l’Abd.) •  Le signe de Froment • Le signe de Jeanne que représente l’hyper-extension de la MP du pouce • griffe des doigts ulnaires • Signe d’Egawa mesurant la course latérale du 3° doigt

Manœuvre de Bouvier

Examens complémentaires

•  Radiographie •  TDM (Pseudarthrose Hamatum)

•  Écho doppler (VX)

•  IRM (Tumeurs+++)

•  EMG +++

Traitement

•  Le traitement est conservateur en cas de compression externe identifiée

•  Le traitement est chirurgical En cas de compression interne

ou de résistance au traitement conservateur

Le traitement chirurgical

Ø  Doit être complet et consister en une exoneurolyse complète du nerf et de ses branche Ø  La voie d’abord radiale au FCU au poignet - Décroché au pli du poignet - Centrée sur le canal à la paume Ø  Section du toit (palmaris brevis) Ø  Repérage du paquet vasculo-nerveux. Le suivre de proximal en distal +++

Le traitement chirurgical

•  Ouverture hiatus proximal puis distal. •  Repérage de la branche profonde+++ Cachée par la branche profonde de l’artère ulnaire.

Traitement chirurgical

•  TT adapté aux lésions •  Pas d’ouverture du CC

Conclusion

•  Pathologie peu fréquente •  Diagnostic clinique +++ •  Traitement chirurgical (connaissances anatomiques)