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8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
1/50
C PITULO
N LISIS
MORFOFUNCION L DE
LOS
COMPONENTES
FISIOLOGICOS
DEL
SISTEM ESTOM TOGN TICO
rturo Manns F.
Previo
l
estudio de la función masticatoria y de los movimientos mandi
bulares con sus mecanismos neuromusculares de control, es necesario realizar
una
revisión de los aspectos morfofuncionales más relevantes de cada uno de
los cuatro componentes fisiológicos básicos del sistema estomatognático men
cionados, sin pretender efectuar una descripción anatómica acabada de ellos.
Toda estructura anatómica se caracteriza por poseer una cierta conforma
ción, que está
en
estrecha relación
con
su expresión funcional. A su vez,
toda
actividad funcional de
un
determinado componente anatómico tiene
una
ínti
ma correlación con su forma. La forma gobierna la función y ésta,
por
otro
lado, requiere de una estructura de diseño adecuado.
En biología, en consecuencia,
forma y función están íntimamente ligadas
y como el sistema estomatognático fue definido constituyendo una sola uni
dad
biológica, la existencia de armonía o compatibilidad morfofuncional en
tre
todos sus componentes significará salud biológica del sistema, y
por
lo
tanto asegura su función normal. Por el contrario, cuando surgen alteraciones
en la conformación
y o
función de
uno
de sus componentes (alteraciones de la
oclusión dentaria,
por
ejemplo, que es una de las principales causas de altera
ciones dél sistema), se deberán producir concomitantemente alteraciones
en la
conformación
y o
función de los otros componentes
con
los cuales está estre
chamente interrelacionado (periodonto, articulación témporomandibular o
neuromusculatura). De acuerdo a la capacidad defensiva o de adaptación bio
lógica, los tejidos afectados podrán responder de dos formas diferentes a estas
desarm onías o desórdenes m orfofuncionales [ 4]
con compensación fisiológica es decir, adaptándose morfofuncionalmente;
con claudicación patológica toda vez que
ha
sido sobrepasada su capacidad
de adaptación.
Este concepto de reciprocidad existente
entre
forma y función, que impli
ca equilibrio o_armonía, debería guiar el criterio del odontólogo,
en
aras de
una
mejor comprensión y tratamiento del sistema estomatognático. A su vez,
es
posible afirmar que uno de los propósitos fundamentales en todo tratamien
to de rehabilitación oral, es el de procurar restablecer este equilibrio o armo-
1ía morfofuncional
entre
los diferentes componentes del sistema, para lograr
mí
un funcionamiento
óptimo
de él.
9
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
2/50
El análisis
morfofuncional
comprenderá:
1
las articulaciones témporomandibulares
articulación doble
de la
mandí-
bula,
único hueso
móvil de la cabeza ósea,
con
la
parte
media del cráneo;
2
el
omponente
neuromuscular
dentro
del cual se analizará fundamental
mente
su efector
que
son los músculos mandibulares;
3
oclusión;
4
periodonto.
.
•
Estos
dos últimos componentes
fisiológicos básicos serán
tratados
con
menor
detalle,
debido
a que existe suficiente material bibliográfico al respec-
to en
diferentes
textos de
oclusión, rehabilitación oral y periodoncia.
1 ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES
[52 116 130 133
155 177 200]
Las articulaciones témporomandibulares
(ATM) presentan
un
alto grado
de
especialización y de precisión anatómica; reciben su
nombre
de los dos hue
sos
que entran
en su formación; el temporal y la mandíbula. Las articulaciones
témporomandibulares que
son bilaterales, representan los
puntos
de
apoyo
posteriores y de
carácter
más
permanente en
la relación
de
ambos maxilares,
puesto
que
la oclusión dentaria, que es el
apoyo
anterior, es de carácter y con
dición más variable.
Permiten una
gran libertad
de
movimiento a
la
mandí-
bula, el que
pueden
tanto
guiar
como
limitar.
Las articulaciones
témporomandibulares
tienen características
que
les
son
propias y que las diferencian de otras articulaciones del organismo, a saber:
- sus superficies articulares están cubiertas
por
un
tejido fibroso avascular,
en vez del
cartílago
hialino usual. La capa de tejido fibroso puede
contener
una
cantidad variable de células cartilaginosas, razón
por
la cual algunos auto
res la denominan
tam
bién fibrocartílago;
- se caracteriza
porque
las dos estructuras óseas maxilares
que
articula,
poseen dientes,
cuya
forma
y función
tiene
una
influencia decisiva sobre algu
nos movimientos de
la
articulación.
La
oclusión
dentaria
y las articulaciones
témporomandibulares están en
Íntima
relación
de
interdependencia;
- a pesar de
que
están dispuestas a ambos lados del plano sagÍtal, funcio
nan
simultáneamente
constituyendo
una sola
unidad
desde el punto de vista
funcional, puesto que están incluídas en un hueso impar y medio, que es la
mandíbula. Es .importante considerar esta característica para una mejor
comprensión
de la
dinámica mandibular, ya. que le confiere a la
mandíbula
una
notable
libertad
de
movimiento en
todos
los planos del espacio. Pero el
hecho de que
ambas articulaciones trabajen necesariamente acopladas
impone
también ciertas restricciones a los movimientos del maxi}ar inferior.
10
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
3/50
Las articulaciones
témporomandibulares
se clasifican según su grado de
movilidad
entre las articulaciones diartrodiales o sinoviales,
que
presentan las
siguientes características funcionales:
libremente
móviles, libre de roces e in
doloras.
o
J----
L ~
l ~
FIGURA
NO
2
Esquema de un corte transversal de
la
articulación témporomandibular A = fibrocartíla-
go de
la
superficie articular temporal; B
=
fibrocarWago de
la
superficie articultJr condi-
lar; e =
disco articular con l. zona anterior; ll zona media y l lI zona pOllterior; D =
compartimento supradiscal; E =
comp rtimento
infradiscal; F = estrato superior de la zo-
na bilaminar; G = estrato inferior de la zona bilaminar; H =zona areolar; =cápsula arti
cular;
J =
haz superior del pterigoídeo externo; K
=
haz inferior del pterigoídeo externo;
L
=
zona lJascular; M = vellosidad sinovial superior; N =vellOllidad sinovial inferior; O =
conducto
auditivo
externo
[13 1
Están integradas por los siguientes elementos anatómicos Fig. 2):
1.1. supemcies articulares;
1.2. disco articular;
1.3. aparato ligament. )so;
1.4. sinoviales.
1.1.
SYRerficies articulares: comprenden las superficies articulares mandi
bular
y
temporal.
SMp erflcie articular mandibular corresponde
a
la
cabeza del
cóndilo man.
dibular. Es fuertemente convexa
en
sentido
ánteroposterior en cambio
lige
ramente
convexa
en sentido lateromedial
.
S P ~ ñ c i e
articular
temp.J2lJll: está situada por delante del hueso timpáni·
co en la porción
escamosa del hueso temporal.
Consta de una región
posterior
cóncava fosa glenoídea) y
una
región anterior convexa
en
sentido
ánteropos -
terior eminencia articular o cóndilo del temporal).
Una
diartrosis típica
como la
articulación témporomandibular
contiene
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
4/50
superficies articulares tanto funcionqles como o funcionales La
vertiente
an-
terior y
polo
medial
de la cabeza
del
cóndilo, junto
a
la
eminencia articular
vertiente
posterior principalmente, pero también su
cresta
y
vertiente
ante-
rior aplanada) y la pared glenoídea medial apófisis entoglenoídea) son las su-
perficies óseas funcionales, activas o de trabajo. En cambio, la cavidad gle-
noídea,
en
su porción
profunda
y
posterior,
no es superficie funcional de esta
articulación. Esta característica articular está avalada
por
los siguientes hechos
a)
solamente
las superficies óseas funcionales se hallan tapizadas por una
capa de tejido fibroso con escasas células cartilaginosas fibrocartílago) que es
avascular. Ello indica que este tejido conectivo avascular está adaptado para
resistir presiones. Su falta de aporte sanguíneo no significa ausencia de circu-
lación de líquidos tisulares nutrición que le es suministrada
por
el fluído sino-
vial; su circulación puede deteriorarse por presiones demasiado prolongadas o
intensas lo que determina la posibilidad de cambios degenerativos en estos te-
jidos avasculares;
b)
esta capa
fibrosa
está
ausente
en
las
profundidades
de
la
cavidad gle-
noídea. Un fino periostio recubre la superficie articular no funcional, ló cual
constituye
una
evidencia de que no funciona como soporte de esfuerzo de Ja
jlrticulación
témporomandibular;
c) el
techo de la
fosa glenoídea,
que
la separa
de
la fosa craneal
media
es
siempre delgado, y aún
en
cráneos secos es translúcido. Esto es una
prueba
adicional de que la fosa glenoídea no es una porción funcional que soporte
presiones, a pesar de que contiene
una
parte del disco articular y el cóndilo.
d)
existe
una
trabeculación ósea
de
réfuerzo funcional a nivel de la ver-
tiente posterior de
la
eminencia articular
con mayor
densidad en su tercio
medio) y vertiente
anterior
del cóndilo mandibular.
e) cuando el disco está
interpuesto
entre el cóndilo y la superficie articu-
lar
del temporal, la posición normal de la vertiente anterior del cóndilo mandi-
bular no está en la
parte
más profunda de la cavidad glenoídea, sino que en
relación a la vertiente
posterior
de la eminencia articular.
Varios
autores
[35,144,151,
178, 183,200] coinciden
que en
la
posi-
ción intercuspal o posición
mandibular
de máxima intercuspidación
MIe),
ambos
cóndilos
están
en su posición fisiológicamente más superior, en rela-
ción a la vertiente
posterior
de la eminencia articular, y medial con respecto
a
la
pared
glenoídea
medial,
interponiéndose
entre ambas superficies funcio-
nales la zona central, delgada y bicóncava del disco articular. Esta posición de
centricidad de
los cóndilos
en
sus cavidades articulares, dejando suficiente es-
pacio entre las superficies articulares que impide ya sea la compresión o la dis-
tensión de los tejidos articulares, se
denomina relación céntrica fisiológica
Fig. 2). En esta posición se establecen las áreas más extensas y amplias de
contacto entre
las superficies articulares funcionales, y a partir de ella, cual-
quier movimiento del cóndilo hacia adelante o hacia atrás, necesariamente de-
be
estar acompañado
por un movimiento
condilar hacia abajo.
12
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
5/50
En consecuencia, nonnalmente, jamás
existe
compresión
entre la
cabeza
del cóndilo y el fondo de la cavidad glenoídea,
como tampoco
se observa
en
el
ser
humano
una relación de
contacto
funcional
entre
la cabeza del
cóndilo
y
la
pared ósea glenoídea posterior
tubérculo
o apófisis postglenoídea).
Por
las razones enunciadas, describir la posición del
cóndilo
estando
en la
parte más
profunda de
la cavidad glenoídea durante
la
posición intercuspal o
de máxima
intercuspidación
MIe),
conduce
a
confusión
y errores;
no
obstan
te, las observaciones en
cráneos
secos pueden llevar a esta mala interpretación
[200J.
En
síntesis, las superficies
funcionalmente
aptas de la articulación témpo-
romandibular y que se enfrentan durante los diferel1tes
movimientos mandibu-
lares,
son ambas
convexas: el cóndilo
mandibular
y
la eminencia articular
del
temporal. Esta aparente incongruencia morfológica no impide, sin embargo, la
realización eficiente de
la
dinámica articular, ya que la presencia del
disco arti-
cular
entre ambas, adecúa convenientemente las dos superficies convexas.
1.2.
Disco articular: es
una
lfunina ovalada
de
tejido conectivo fibroso, de
gran finneza, localizado
entre
el cóndilo de la mandíbula y
la
superficie arti
cular del temporal.
Es
convexo-cóncavo
en
su superficle ántero-superior, aco
modándose
a
la
fonna de la cavidad glenoídea y eminencia articular, respecti
vamente.
Su
superficie póstero-inferior es cóncava y está
en
relación al
cóndilo
mandibular. Sus bordes
externos
están conectados
con
la cápsula articular, de
tal
fonna
que el disco divide
la
articulación en
dos
compartimentos:
uno
supe
rior, supradiscal
o
témporodiscal
y
otro
inferior,
infradiscal
o
máxüodiscal.
Fig. 2).
Se ha
demostrado que en la
articulación
témporomandibular
sana, el disco
cubre al cóndilo mandibular
como
una
boina
y está unido a él apretada y es
trechamente
a nivel de sus polos lateral y medial; presenta una región
anterior
en
visera de casco
que desborda la
eminencia articular. La inserción del disco
en
los dos polos condíleos Fig.
3)
explica que
pueda
acompañar
al
cóndilo
en
sus movimientos de traslación, asegurando la simultaneidad
de
movimientos
del maxilar inferior y disco articular. Sin embargo,
esta unión no
es lo bastan
te rígida como para
pennitir
pequeños
movimientos
de bisagra o de rotación
de
los cóndilos
contra
el disco,
en
el
compartimento
infradiscah
Para describir l
disco articular
en fonna de ocho, se dividirá
en
una
zona
posterior
con
la fonna
de una pera
grande, una
zona
media
muy
delgada y
una
zona
anterior
con foona
de
pera
pequeña.
La zona anterior del disco que
tiene 1 a 2 mm de espesor, llega hasta el
plano anterior de
la
eminencia articular. En la porción media de
esta
zona an
terior discal se inserta el haz superior del músculo
pterigoídeo externo, que
es
rica
en
vasos sanguíneos y órganos tendinosos de Golgi Fig.
2 . La zona cen-
tral del disco que
se
encuentra entre
la vertiente posterior
de la
eminencia
arti-
13
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
6/50
-
FIGUR NO 3
Esquema
de
un corte frontal de
la
articula-
ción témporomandibular: A
=
inserción dis-
cal; B
=
inserción capsular.
cular y el cóndilo, así
como
la porción
que
yace sobre el polo medial del cón
dilo, son muy delgadas O.2-0Amm); esto indica que tanto el polo medial co
mo la vertiente anterior del cóndilo mandibular pueden aproximarse al hueso
temporal
muy
cercanamente durante el funcionamiento. Esta zona central del
disco, que es avascular y sin inervación, soporta las presiones más elevadas
evi-
denciadas durante la masticación y apriete dentario. En cambio su porción
periférica, recubierta por la sinovial, está ricamente vascularizada. La zona
posterior del disco es la más gruesa de todas grosor 3 a 4 mm) y está situada
en el fondo de la cavidad glenoídea, donde forma un verdadero lomo que se
curva alrededor de la
parte
posterior del cóndilo mandibular.
El disco articular se continúa hacia atrás con una capa gruesa de tejido
altamente vascularizado, e inervado principalmente
por
fibras de los nervios
aurículotemporal y masétero; se denomina zona bilaminar o cojinete retro-
discal y a medida que se extiende, se fusiona con la pared posterior de la cáp
sula articular Fig. 2). Debe su nombre a que está formada
por
dos diferentes
• estratos de tejido conectivo separados
por
tejido areolar laxo, lo que indica
que normalmente
no
está sometida a presiones extremas.
l
estrato superior
es rico en fibras elásticas, las que se insertan en el hueso timpánico del tempo
ral. Sus propiedades elásticas le confieren libertad de movimiento anterior al
disco articular hasta unos 8 mm, constituyéndose más allá de esta distancia en
un freno que va a detener su desplazamiento. Debido también a su naturaleza
elástica, probablemente contribuye
al
movimiento hacia atrás del disco junto
l cóndilo, durante el cierre mandibular. El estrato inferior de la zona bilami
nar, en cambio, está
constituído
principalmente
por
fibras colágenas
que
se
insertan en la porción posterior del cuello condíleo. Esto confiere al disco
una
fume
inserción posterior al cóndilo, lo cual también le permite participar
en su movimiento. Así, durante las aperturas m8fldibulares amplias y extremas
el disco acompaña al cóndilo en su movimiento de traslación anterior, siempre
que exista integridad de sus inserciones
en
los polos condíleos. En esta forma
el disco está sujeto a estiramiento
entre
los polos condíleos y el hueso timpáni-
4
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
7/50
-
co, por la propiedad de las fibras elásticas
de
la zona bilaminar.
Una
distensión
excesiva puede dañar estas fibras, especialmente en mujeres frágiles y menu
das. El
odontólogo
debe considerar estos
puntos
cuando se aplican grandes
fuerzas para asentar coronas o puentes, durante extracciones de molares infe
riores,
cuando
se trabaja con goma dique por largos períodos o cuando se co
locan o retiran cubetas de impresión. Se ha
demostrado
que maniobras denta
les exageradas pueden ser el origen de un porcentaje significativo de síndromes
dolorosos
de la
articulación
témporomandibular
ATM).
·1.3.
~ p r t o
ligamentoso:
está constituido
por la cápsula articular, un liga
mento de refuerzo y los ligamentos accesorios.
Su función es
conectar
y mantener unidos los tejidos articulares, con el
propósito fundamental de mantener la individualidad funcional de la articula
ción y limitar,
por
otro lado, el rango de movilidad articular.
a) La
cápsula articular
es una envoltura fibrosa laxa, que contornea la arti
culación témporomandibular. Su circunferencia superior o base se inserta
en
los límites de la cavidad glenoídea
y
eminencia articular. En cambio su cir
cunferencia inferior o vértice, más estrecha, se fija en el
contorno de
la super
ficie articular del cóndilo mandibular,
excepto
por detrás
donde
desciende
hasta
el cuello del
cóndilo en
una extensión de
aproximadamente
5
mm
por
debajo de la
capa
fibrosa de revestimiento condilar. Este hecho explica
que
una buena parte posterior del cuello quede incluída en el interior de la articu
lación. La cápsula es incompleta en su cara ántero-interna, debido a
que
allí
se verifica
la
fusión de las fibras tendinosas del
pterigoídeo
externo con
el
disco articular.
Debido a su laxitud,
la
cápsula permite al compartimento supradiscal un
libre movimiento de traslación anterior, durante el cual el cóndilo se desplaza
hasta la cresta de la eminencia articular, llegando en algunos casos hasta reba
sarla; también posibilita cierto grado de rotación del cóndilo sobre su eje verti
cal y un pequeño movimiento lateral movimiento de Bennett).
b) El
ligamento
de
refuerzo
está constituído
por
el
ligamento lateral exter-
oo
témporomandibular
El
ligamento témporomandibular
representa
un
refuerzo lateral
de
la cáp
sula articular. Según
Sicher
y
Du Brul
[2 1 está constituído por dos bandas
Fig. 4): una
banda
amplia,
externa
o superficial y una banda
interna
o pro
funda.
La banda externa
tiene
una
inserción
ancha
en la superficie
externa
del
tubérculo cigomático, del cual convergen oblicuamente los fascículos hacia
abajo y atrás,
par a
insertarse en la parte posterior del cuello del cóndilo,
por
detrás y debajo del polo
condíleo
externo.
La banda interna
se origina por
dentro
del tubérculo cigomático en la cresta
de
la eminencia articular) y des
de aquí sus fibras se orientan horizontalmente hacia atrás en forma
de
una
cuerda
plana,
para
insertarse
en
el
polo externo
del
cóndilo
y
en
la
porción
pósteroexterna del disco.
15
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
8/50
FIGUR
NO
4
: : : : : : : : : : :
Representación esquemática del li -
mento témporomandibular con
US
dos
bandas: extern u oblicua
e
interna u
horizontal [200].
La banda externa previene el movimiento del cóndilo hacia abajo y en
sentido lateral; está orientada para mantener el cóndilo y el disco
contra
la
vertiente posterior
de
la eminencia articular durante los movimientos de aper-
tura mandibular moderada. En la apertura extrema, el cóndilo se mueve hacia
adelante enfrentando la cresta e incluso, la vertiente anterior aplanada de la
eminencia articular, lo que tracciona y pone en tensión al ligamento, frenando
de este modo su movimiento. a banda interna tiene una función restrictiva
poderosa en la retrusión mandibular; previene el desplazamiento del cóndilo
hacia atrás, por fuera de la vertiente posterior de la eminencia articular, prote-
giendo la masa neurovascular del cojinete retrodiscal.
No existe
un
refuerzo comparable en
la
parte interna de
la
cápsula articu-
lar, sino que él está reducido solamente a una banda horizontal similar a la del
lado externo de la articulación.
e Ligamentos accesorios:
se describen dos ligamentos
como
accesorios de
la articulación témporomandibular, que son el esfenomaxilar y el estilomaxilar.
El ligamento esfenomaxilar se extiende desde la espina del hueso esfenoi-
des hasta la língula del foramen mandibular en la cara interna
de
la rama maxi-
lar
inferior. El estilomaxilar se extiende desde la apófisis estiloides hasta el
borde posterior de la rama mandibular cerca del gonion. Actualmente se con-
sidera
que
los ligamentos accesorios presentan
una
función limitante del movi-
miento mandibular en sus posiciones
de
apertura
máxima
Otro
ligamento accesorio me descrit porPin ro {176J, e/ligamento man-
d bulomaleolar. Este ligamento de tejido fibroelástico, se extiende desde el
cuello y porción anterior del hueso martillo del oído medio hasta la porción
media pósterosuperior de la cápsula articular, disco y ligamento esfenomaxi-
lar. Tiene origen embriológico
común con
el hueso del martillo y yunque. Esta
interrelación anatómica podría ser en parte la causa de la sintomatología audi-
tiva
que
acompaña frecuentemente a los cuadros de disfunción
de la
articula-
ción témporomandibular.
16
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
9/50
Sin embargo,
en
cortes sagitales del disco es dificultoso
decidir
si el liga-
mento descrito es un elemento fibroso independiente
que
fonna
parte
del apa-
rato ligamentoso, o si simplemente, es una extensión lateral del ligamento
esfenomaxilar.
El aparato
ligamentoso
está constituído
histológicamente
por
tejido co
nectivo compacto,
que
se caracteriza por poseer un
franco predominio
de la
porción fibrilar colágena. Las fibras colágenas
tienen
la propiedad biomecánica
de
ser
muy
resistentes a
la tracción,
es decir, son
prácticamente
inextensibles.
En cualquier
articulación sinovial, como las
articulaciones témporomandi
bulares,
existe
una posición
llamada
Close Packed , que podría llamarse tam-
bién, posición ligamentosa. Es aquella posición
en
la cual la articulación no
puede realizar ningún movimiento más allá de esa
dirección
y los ligamentos
que la rodean
están tensos, distendidos. Es una posición extrema en
la
cual
ocurren la mayoría de las fracturas y máximas desórdenes funcionales de las
articulaciones
[183].
Las articulaciones témporomandibulares presentan dos posiciones ligamen-
tosas:
- posición retruzaa ligamentosa Ver
además
Cap.
1
pto. 3.3.): es aquella
posición
extrema en la
cual
los cóndilos
no
pueden
movilizarse más posterior
mente
y
en la
que los ligamentos,
principalmente la banda interna
horizontal
del ligamento témporomandibular, están estirados
y tensados al
máximo.
Los
cóndilos, y por lo
tanto,
la mandíbula
no
deben estar localizados en esta posi-
ción
posterior,
debido
a que las
estructuras intercapsulares que pueden dar
ori-
gen a
dolor
articular
masa
neurovascular
de
la zona
bilaminar),
están ubicados
precisamente por detrás
de
los condilos.
- posición protruída ligamentosa: corresponde a la posición
más
anterior
del cóndilo
en
relación a la eminencia articular del temporal con máxima aper-
tura
bucal y desde la cual
no
pueden
acontecer aperturas mayores. Los liga-
mentos
que limitan esta posición son la banda externa oblicua del ligamento
témporomandibular
y los ligamentos estilo y esfenomaxilar.
Al reconocer dos posiciones ligamentosas, retruída
y
protruída, significa
que
el
cóndilo
debe
trabajar funcionalmente
en
cualquier
posición alejada
de
estas posiciones
condilares
extremas,
en
la
cual
los
tejidos
conectivos del
apa-
rato
ligamentoso no serán forzados, ni tensados
y
mantendrán sus propiedades
biomecánicas nonnales.
En este rango
de
posiciones eondilares funcionales
y
no extremas, existe
uno
de principal
interés como
posición condilar
de tratamiento, la relación
céntrica fisiológica mencionada, debido a que es la
posición condílar
ideal
cuando los dientes están en máxima intercuspidación MIC).
Recuérdese
que
en esta posición condilar se
enfrentan
la
vertiente anterior
del cóndilo mandi
bular, la
porción
central del disco y la
vertiente posterior
~ l eminencia rti-
cular
del
temporal.
Estas
tres
superficies articulares
condílea,
discal y
tempo-
17
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
10/50
-
ral) se mantienen juntas
tanto
por la actividad muscular mandibular
como
por
los tejidos conectivos periarticulares del aparato ligamentoso. 1
1.4. Sinoviales: los
compartimentos
supra e infradiscales están tapizados
interiormente por las membranas sinoviales, descritas como finas capas de teji
do
conectivo areolar
que
están encargadas de secretar la
pequeña
cantidad
de líquido sinovial que
lubrica
la cavidad articular. Estas membranas sinoviales
están
confinadas a
la
periferia
de
ambos
compartimentos
y
no
se
extienden
sobre las superficies superior e inferior del disco articular. Forman pequeños
pliegues
como
vellosidades, especialmente
en la
región del cojinete retrodiscal,
que
se despliegan
cuando
el disco
junto l
cóndilo experimenta un movimien
to
de traslación
anterior
Fig. 2).
El
líquido
sinovial
secretado
por las membranas sinoviales
desempeña
dos
funciones importantes: por una parte,
lubrica
la articulación y por otra, pro
porciona
a los tejidos avasculares la
nutrición
necesaria para su subsistencia.
Cualquier interferencia
en
la secreción normal del
líquido
sinovial se tradu
ce en
una
alteración del
estado
vital de los tejidos avasculares
de la
articula
ción (por ejemplo inyección de soluciones esclerosantes).
Dinámica de la articulación témporomandibular
Es conveniente
recordar
que
la
articulación témporomandibular está divi
dida por
la
presencia del disco articular, (unido por sus bordes externos a la
cápsula)
en
dos
compartimentos: el supradiscal
o
témporodiscal
(entre la su
perficie articular del
temporal
y
la
superficie
superior
del disco) y
el infradis-
c lo
máxilodiscal (entre
la superficie inferior del disco y
la
cabeza del cóndi
lo). Este
importante
rasgo anatómico determina que
cada una
de las articula
ciones témporomandibulares deba ser
considerada
funcionalmente
como
dos
articulaciones
incluídas
en una
cápsula única.
Esta3 dos articulaciones son:
a)
una articulación superior
en el
compartimento
supradiscal,
que
es el
más amplio y el
de mayor
laxitud de los dos, y
en
el cual se ejecutan los movi
mientos de
traslación.
En
este
movimiento de
traslación el
cóndilo
acompaña
do por su disco, se desliza a lo largo de la vertiente posterior hasta enfrentar la
cresta
de
la eminencia articular,
pudiendo
incluso sobrepasarla. Esto marca
una
diferencia notable
con
respecto a otras articulaciones
en
las cuales el cón
dilo está limitado
para
moverse dentro
de
su cavidad articular. El
cóndilo
man
dibular, en cam bio, no está confinado
dentro
de su cavidad glenoídea, que
sería su cavidad articular.
b)
una articulación inferior en
el
compartimento
infradiscal, que es el más
estrecho y
en
el
que
se ejecutan los movimientos de rotación a
manera de
bisa
gra alrededor
de
un
eje
o r i z o n t ~
que
pasa
aproximadamente
por
los
centros
de los cóndilos mandibulares. Según
Sicher y
u
Brul (200) los
discos serían
18
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
11/50
-
los alvéolos o ganchos de la bisagra y
cada
cóndilo forma la barra en el agujero
de la bisagra sobre la cual gira la mandíbula al abrir y cerrar .
Los cóndilos son una parte de la mandíbula;
en
consecuencia, cuando la
mandíbula se mueve, los cóndilos tam bién se movilizan. Es
por
esta razón que
la
com binación de movimientos condilares de traslación, en
la
articulación su
perior, y
de
bisagra,
en la
articulación inferior, permiten a
la mandíbula una
gran amplitud de movimientos en los diferentes planos del espacio. Con
un
criterio de simplificación, es posible resumir
la
dinámica mandibular y condi
lar
en
3 pares de movimientos:
1
movimientos de descenso y ascenso en el plano sagital y frontal;
II)
movimientos protrusivos y retrusivos
en el plano horizontal ánteropos
terior;
III)
Movimientos de lateralidad
en el plano horizontal transversal.
No se debe olvidar que estos tres pares de movimientos de la
mandíbula
con sus cóndilos, están controlados por los músculos insertados en el maxilar
inferior (músculos mandibulares); esto será motivo de análisis·
en
el
capítulo
correspondiente
al componente
neuromuscular.
1
Movimientos de descenso-ascenso:
durante la
simple apertura o depre
sión mandibular, ambos cóndilos rotarán contra sus discos articulares alrede
dor de
un
eje transversal, a medida que
se
deslizan hacia abajo y adelante si-
guiendo
la
vertiente posterior y cresta de
la
eminencia artIcular. Este movi
miento,
en
consecuencia, es el resultado de
una
combinación fumporal,
se-
cuencial y simultánea de rotación condilar
en
el compartimento infradiscal, y
de traslación en el compartimento supradiscal.
Estudios cinefluorográficos demostraron que el 60 al 70
0
0
de los sujetos
analizados trasladaban sus cóndilos a una posición más anterior a
la
cresta de
la
eminencia articular, durante aperturas amplias de
la
boca. Se
trataba
de
sujetos con hipermovilidad, pero sin síndrome de disfunción de la articula
ción témporomandibular o de subluxación condílea.
El movimiento de ascenso mandibular corresponde a la vuelta o retomo
del movimiento .precedente,
en que
los cóndilos, a consecuencia de
la
combi
nación de movimientos de rotación y traslación, se dirigen hacia atrás y arriba.
II)
Movimiento protrusivo-retrusivo:
en el movimiento protrusivo existe una
proyección del maxilar inferior hacia adelante; a diferencia del de descenso,
ocurre solamente por el desplazamiento de los cóndilos y discos hacia abajo y
adelante a
lo
largo de las eminencias articulares. Por
lo tanto se trata
solamen
te
de movimientos de traslación condilar, que ocurren
en la
articulación supe
rior, sin rotación
de
los cóndilos
en tomo
a un eje transversal. Durante el mo
vimiento de protrusión,
la
inclinación del trayecto
condíleo
da lugar a
un
es
pacio vacío
en la
región molar
fenómeno de Christensen). Cuanto
más incli
nada es la vertiente posterior de la eminencia articular, tanto más pronunciado
será el espacio, y
por lo
tanto
el descenso mandibular (Fig. 5).
9
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
12/50
-
En el
movimiento
retrusivo mandibular, que es el inverso del
movimiento
protrusivo, existe traslación condilar hacia arriba y atrás, de vuelta a su posi
ción de reposo.
A
B ~
FIGURA
NO
5
Movimiento protrusivo mandibular:
A = trayectoria condílea; B = guía
incisiva.
C
=
f nóm no
de Chris-
tensen.
III)
Movimientos de lateralidad:
los movimientos de lateralidad derecha o
izquierda) son movimientos asimétricos, en que ambos cóndilos no siguen ca
minos
similares,
debido
a la habilidad
de
una
de
las articulaciones témporo-
mandibulares de
moverse
con mayor amplitud
independientemente
de la otra
En cambio, los otros pares de movimientos analizados son simétricos, es decir
que
los dos
cóndilos
realizan el
recorrido simultáneamente.
El
lado
haciá el
que
se
mueve
la mandíbula, se llama
lado de trabajo
o
acti-
vo.
l
lado opuesto
es
llamado de
balance
o
pasivo.
En
general, los movimien
tos de lateralidad
a derecha o izquierda, se realizan
en torno
a
un
eje vertical
ubicado algo más atrás con respecto a cada cóndilo
de
trabajo. Debido a la
posición de este eje el cóndilo del lado de trabajo se desviará ligeramente hacia
afuera, en
la
dirección del
movimiento
mandibular, y a veces
también
ligera
mente hacia abajo Fig. 6). Este desplazamiento lateral del cóndilo se deno
mina
movimiento de Bennett, que
en
una
persona normal es del orden de
1.5 mm. Corresponde a la posición de relación lateral de las cúspides de las
piezas dentarias superiores e inferiores
en
el lado
de
trabajo,
en que
las cúspi
des vestibulares
mandibulares
se
enfrentan
a sus homólogas vestibulares maxi
lares Fig. 23
D).
No
necesariamente tiene que
establecerse
contacto dentario
a este nivel
posterior.
El cóndilo del
lado de
balance se desliza
junto
con su
disco articular durante la
excursión mandibular
lateral, hacia abajo, adentro y
adelante a lo largo
de
la
vertiente
posterior de
la
eminencia articular del tem
poral y
con un íntimo contacto
del polo medial condilar
con la pared
gle
noídea
medial. El ángulo trazado por el
cóndilo
del lado
de
balance en rela
ción al
plano
sagital, se denomina
ángulo de Bennett.
Así
como
el
movimiento
hacia abajo del cóndilo del lado de balance es mayor que el movimiento infe
rior del
cóndilo
del lado
de
trabajo, así también la distancia entre las arcadas
dentarias será más grande en el
lado
de
balance
que
en
el de
trabajo
fenóme-
no
de Cristensen en
l
sentido frontal).
Las interpretaciones de las excursiones
20
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
13/50
laterales del cóndilo y mandíbula desempeñan
un papel
significativo, especial-
mente en odontología restauradora y protésica.
Lado t
.abajo:
movimiento d nn.
Lado balance:
lÍnllulo d ~ n n ~ t
I
FIGURA N°
6
Movimiento de
lateralidad
mandibular
derecha) representando el ángulo yel
movimiento de Bennett
, En síntesis, en relación
con la
dinámica articular normal se
puede
concluir
que l traslación de
las articulaciones superiores
y l s rotaciones de
las articu-
laciones inferiores están probablemente combinadas variando solamente
la
magnitud de una y
otra
en los diferentes movimientos mandibulares; este ras-
go
morfofuncional
clasifica a las articulaciones
témporomandibulares entre
las
articulaciones libremente móviles.
No obstante
esta
gran libertad
de
movi-
miento impone el serio problema de mantener continuamente relaciones nor-
m.J.es firmes y
un estrecho contacto entre
las superficies funcionales articu-
lantes. La primera acción
de
los músculos que producen movimiento
de una
articulación móvil es producir
compresión entre
sus superficies, después de
lo
cual ocurre el movimiento. Específicamente la acción muscular mandibular
significaría que los cóndilos mandibulares, discos articulares y eminencias
articulares de
la
articulación témporomandibular
se mantendrán
en firme con-
tacto
tanto en reposo como en todos
los
movimientos
y posiciones
mandibu-
\ares. De
aquí
y
por
definición,
cuando
se inicia
cualquier
movimiento
mandi-
bular funcional, las cabezas condíleas no están y no pueden estar
en
posición
retruÍda
ligamentosa, es decir,
en una posición más
atrás de las
vertientes
posteriores de las eminencias articulares del temporal que
son
sus superfi-
cies articulares funcionantes.
La orientación especial del haz superior del pterigoídeo externo Fig. 9)
así como
de
la
porción posterior del temporal Fig. 8),
hace
que estos múscu-
los
ayuden
a
mantener la
estabilidad del cóndilo mandibular y el disco contra
la
eminencia articular.
Además la banda externa
del
ligamento témporoman-
dibular,
que
actúa como
radio
constante
del
arco
trazado
por
el
cóndilo
man-
dibular en su deslizamiento hacia adelante y abajo a lo largo de la eminencia
2
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
14/50
articular, Fig.
4 también
contribuye
a
mantener
el
contacto estrecho entre
las superficies articulares de la articulación témporomandibular.
Una condición fisiológica ideal en todo movimiento mandibular, es aque-
lla
en
que existe un componente largo rotacional del cóndilo,
combinado
con
un componente
corto de traslación anterior. El
componente
rotacional favo-
rece
en todo momento una
relación y coordinación funcional
entre cóndilo
y
disco, sin sobredistensión del
aparato
ligamentoso articular.
En
cambio,
un
componente traslacional excesivo, representa
un
sobreesfuerzo mecánico del
aparato
ligamentoso por sobredistensión
de
sus tejidos conectivos, que a
menudo
puede ocasionar alteraciones
en
sus propiedades viscoelásticas.
En
síntesis, es posible afirmar que la articulación
témporomandibular
ATM) soporta cargas dentro de ciertos límites y su
estructura
funcional pe-
culiar es necesaria por dos razones:
1)
permite que
la conformación de las superficies articulares funcionales
guíen
los movimientos condilares de traslación
en la
articulación superior.
Esto no
significa necesariamente
que
los movimientos condilares y mandibula-
res son
totalmente
dependientes de
la
configuración
de
la eminencia articular,
puesto
que
agregado a esta dependencia existe el
importante
componente ro-
tatorio
condilar
que permite
grados adicionales de libertad.
Sin embargo, siempre se
debe tener
presente
que
son los músculos man li-
bulares y solamente ellos, los que
dominan la
orientación y
determinan
los
movimientos del
maxilar
inferior junto a sus cóndilos;
2) la acción
compresora
desempeña
un
papel importante ya
que
permite
que el
líquido
sinovial
nutra
al fibrocartílago articular y lubrique las superfi-
cies articulares.
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
15/50
2. COMPONENTE NEUROMUSCULAR
Los movimientos y posiciones de la mandíbula están gobernados básica
mente por la
actividad contráctil coordinada y sincronizada de
los músculos
mandibulares Estos músculos con sus respectivos comandos nerviosos repre
sentan a los verdaderos motores del sistema estomatognático y son los respon
sables directos del control tanto de la dinámica mandibular como articular.
Los músculos mandibulares pertenecen al grupo de
los músculos esque-
léticos
Las fibras de un músculo esquelético, en condiciones nonnales, no se
contraen
en
fonna espontánea y su respuesta contráctil es dependiente de la
excitación nerviosa que les llega a través de su inervación motora. El conjunto
de los
mecanismos
y
circuitos nerviosos que
crean y proporcionan la energía
nerviosa necesaria para desencadenar
la
excitación motora muscular, más los
músculos mandibulares músculos accesorios,
fonnan
parte de uno de los
componentes fisiológicos básicos más importantes del sistema estomatogná
tico, el
componente neuromuscular
En el presente análisis morfofuncional del componente neuromuscular
se hará referencia solamente a los músculos mandibuláres, que representan
a sus efectores. Los mecanismos nerviosos encargados de
la coordinación
sincronización de estos músculos, serán tratados en detalle en los
capítulos
IVyV.
.
2.1. Músculos mandibulares [52 130 133 200]
En
general los músculos esqueléticos se dividen
en
dos grupos de acuerdo
a su función, e independientemente si ellos flectan o extienden
una
articula
ción:
1
músculos extensores:
ejercen
una
función antigravitacional,
porque
se
oponen a la fuerza de gravedad y son posturales debido a que desempeñan
un
rol importante
en
los mecanismos de adaptación postural.
, II)
músculos flexores:
son antagonistas con respecto a los extensores; son
músculos de contracción fásica, rápida y tienen como función alejar las parte ':
corporales de estímulos nociceptivos.
En base a esta división funcional son extensores los músculos elevadores
mandibulares son flexores-los músculos suprahioídeos o depresores de
la
mandíbula.
1
Músculos Extensores
o
Elevadores
Mandibulares
Tradicionalmente se describe que cuatro pares de músculos, a saber, masé
tero, temporal, pterigoídeo
interno
pterigoídeo
externo
pertenecen a los
músculos de la masticación propiamente tal; se les denomina también elevado
res mandibulares
porque todos
ellos,
con
excepción del haz inferior del pteri
goídeo externo intervienen en el cierre mandibular.
3
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
16/50
Con
propósitos de
referencia y como complemento del
texto
se realiza-
rá una descripción anatómica somera de estos
cuatro
pares musculares,
puesto
que
no
es el
propósito
de este libro
constituir un tratado
de cabeza y cuello.
Músculo temporal:
tiene inserción superior
en
la fosa temporal y
en
la
superficie
profunda
de la aponeurosis temporal. Sus
fibras anteriores
conver-
gen a medida que descienden, reuniéndose en una inserción tendinosa que,
pasando
profundamente con
respecto
l
arco cigomático, se inserta en el bor-
de anterior
apex y superficie
profunda
de la apófisis
coronoides
de
la
man-
díbula. Las fibras
que cubren
el borde
anterior
de la
rama
se
extienden en
su
mayoría hasta
el nivel del
plano
oclusal y son
extremadamente
sensibles a la
presión. Las fibras anteriores,
que forman
el mayor volumen del músculo,
son
en consecuencia, de dirección casi vertical (Fig. 7).
_= '- ' ; '
; '
;
'
'
'
8'
Inserciones de los músculos masétero A = haz
superficial y B =
haz
profundo y temporal e).
Las fibras medias posteriores
del músculo temporal se vuelven extrema-
damente
oblicuas, especialmente las posteriores que corren
en una
dirección
horizontal.
Se insertan en
la
apófisis
coronoides
casi inmediatamente por
debajo de la profundidad de la escotadura sigmoídea. La porción posterior
del temporal presenta
un
haz de fibras inferiores [200]
que
se desplazan ho-
rizontalmente en forma recta hacia adelante hasta el borde
anterior
de
la
raíz del arco cigomático. A este nivel las fibras musculares, protegidas en su
superficie inferior
por una capa
tendinosa se doblan
nítidamente
hacia abajo
en una dirección casi vertical,
para
insertarse
en
el área más inferior
de la
es-
cotadura sigmoídea. En la posición postura mandibular la contracción de
4
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
17/50
este haz de fibras tracciona el maxilar hacia arriba, asentando el cóndilo fir-
memente contra
el disco articular en
la
vertiente posterior de
la
eminencia
articular del temporal. Ejerce, en consecuencia, una acción compresora de las
superficies articulares funcionales Fig. 8).
E
8
FIGURA O 8
Inserciones del músculo temporal en
l
mandíbula A
=
cápsula articular; B
=
conducto
auditivo externo; e
=
arco cigomático;
=
fibras posteriores; E
=
fibras medias; F
=
fi-
bras anteriores [200].
La acción del músculo temporal es
fundamentalmente
elevadora mandibu-
lar y
sus fibras más posteriores
actúan en parte
como retrusores mandibulares.
Músculo masé tero
es un músculo grueso
y
cuadrilátero
compuesto por
dos haces. El haz superficial tiene su inserción superior en el borde inferior del
arco cigomático y malar; sus fibras se dirigen
oblicuamente hacia
abajo y atrás,
insertándose en el ángulo mandibular y
en la mitad
inferior de
la cara externa
de la rama mandibular. El h z profundo que es el más delgado de ambos, nace
del tercio posterior del borde inferior y superficie
interna
del arco cigomático.
Sus fibras se dirigen hacia adelante y abajo,
para
insertarse.en
la mitad
supe-
rior
de la
cara
externa
de
la rama
mandibular,
como también en la
superficie
lateral
de la
apófisis coronoides Fig. 7 Su acción es fundamentalmente ele-
vadora
mandibular.
5
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
18/50
Músculo pterigoídeo interno:
también es un músculo grueso y cuadrilátero,
que
corresponde prácticamente a
la
contrapartida medial del masétero. e ori
gina en la fosa pterigoídea y en la cara medial del ala externa de la apófisis
pterigoides. Sus fibras se extienden hacia abajo, atrás y afuera
para
insertarse
en la
porción inferior y posterior de
la
cara interna de
la
rama, como en el
ángulo mandibular (Fig. 9). Su a ción es básicamente elevadora mandibular.
8 - - --.
I
C I
FIGURA O 9
Inserciones
de
los músculos pterigoí·
deo interno A) y pterigoídeo xt rno
B = haz superior
o
esfenoidal
y e
=
haz inferior o pterigoídeo).
Músculo pterigoídeo externo:
es
un
músculo grueso,
corto
y cónico
que
presenta
dos
haces: el
haz superior
o
esfenoidal,
que es el menor, se origina de
la superficie infratemporal horizontal del ala mayor del esfenoides, medial a la
cresta infratemporal. Desde aquí sus fibras se dirigen hacia abajo, atrás y afue
ra para insertarse en la cápsula y porción ánteromedial del disco articular,
como también en parte en las fibras profundas del haz inferior; el
haz inferior
o
pterigoídeo
que es el
mayor
de los dos haces, se origina
en la
cara lateral del
ala externa de la apófisis pterigoides, para luego converger sus fibras más infe
riores hacia arriba, afuera y atrás y las superiores horizontalmente afuera y
atrás e insertarse finalmente
en la
fóvea o fosita pterigoídea del cuello del cón
dilo (Fig. 9). Como es
un
músculo más complejo y controvertido
que
los ante
riores, su acción será analizada
con
más detalle.
Cuando ambos pterigoídeos externos se contraen, acortándose simultánea
mente, bajarán o bien protruirán la mandíbula. Si los músculos elevadores
es-
tán sólo parcialmente relajados,
la mandíbula
es protruída. En cambio, cuan
do los elevadores están relajados y los pterigoídeos externos se contraen con
juntamente con los suprahioídeos o depresores, la mandíbula desciende. Si se
contrae solamente un
pterigoídeo externo,
la mandíbula
se mueve lateralmen
te
hacia el lado opuesto.
Estudios electromiográficos recientes [124,143] realizados
en
el
mono
y
6
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
19/50
en seres humanos con electrodos de aguja implantados en el haz superior e in
ferior del pterigoídeo externo,
han
permitido demostrar que ambos haces
actúan
como
dos músculos antagonistas. El
haz inferior actúa
sinérgicamente
con el grupo muscular suprahioídeo en los movimientos de
apertura mandibu-
lar asistiendo al de¡¡plazamiento de la cabeza condílea hacia abajo y adelante.
En los movimientos de cierre mandibular no se registró actividad.
En contraste, en el
haz superior
antagonista con los músculos supra
hioídeos,
se
encontró actividad electromiográfica durante los movimientos de
cierre mandibular
como
en la masticación y apriete dentario. El haz superior
tiene presumiblemente
como
función posicionar o estabilizar el cóndilo y el
disco contra
la eminencia articular durante los movimientos de cierre mandi
bular. Esta actividad muscular del haz esfenoidal es sumamente importante,
puesto que en los movimientos de apertura mandibular, el disco articular tiene
una libertad de movimiento anterior de cerca de 8
mm
, frenado
por
la zona
bilaminar retrodiscal. En cambio, el cóndilo mandibular puede moverse 5
mm hacia adelante, lo que significa que el disco, gracias a la contracción del
haz superior, debe esperar al cóndilo
en
su m-Qvimiento hacia arriba y atrás
durante el cierre mandibular, además de mantener el
contacto
entre las super
ficies articulares. Las fibras del haz superior del pterigoídeo externo tienen
una dirección tal, que al contraerse también son capaces de traccionar
l
disco
en sentido anterior y medial.
Como ambos estudios electromiográficos mencionados demostraron que el
haz superior
no
se contrae durante los movimientos de apertura mandibular,
significa que las inserciones del disco en los polos lateral y medial del cóndilo,
son los únicos elementos que mantienen la relación funcional entre cóndilo y
disco durante sus movimientos de traslación a lo largo de la eminencia articu
lar en la apertura mandibular. Además esto indica también que
una
unión
fuerte y estrecha del disco con los polos condíleos es indispensable
para
preve
nir una descoordinación
entre
cóndilo y disco, con producción de ruidos
arti
culares (chasquido o clicking ) durante el movimiento de descenso mandi
bular.
11 Músculos
Flexores epresores
Mandibulares
Este grupo muscular también denominado suprahioídeo incluye a los
músculos
digástrico milohioídeo genihioídeo y estilohioídeo
los que
se
ex
tienden desde
la
mandlbula y cráneo hasta el hueso hioides. El digástrico, el
genihioídeo y en menor magnitud el milohioídeo al contraerse, previa fijación
del hueso hioides
por
el grupo muscular infrahioídeo y el estilohioídeo, provo
can descenso
y
retracción mandibular.
Por
esta razón,
se
clasifican
entre
los
músculos depresores del maxilar inferior, a los cuales
habría
que agregar la
c-
ción del haz inferior del músculo pterigoídeo externo.
Si la
mandíbula
en
cambio
se
fija
por
la contracción de los músculos elevadores mandibulares, el
grupo muscular suprahioídeo provoca
una
elevación del hueso hioides y de
la
laringe durante la deglución.
27
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
20/50
En síntesis, es a
partir
de su inserción fija en el cráneo o hueso hioides,
que los músculos mandibulares actúan sobre el maxilar inferior. l descenso
mandibular es el resultado de la actividad contráctil de los músculos depreso
res mandibulares, previa fijación del hueso hioides. En cambio, sus antagonis
tas elevan la
mandíbula tomando
inserción fija en el cráneo. Desde el
punto
de
vista funcional, los músculos depresores están primariamente envueltos
en
el
movimiento de la mandíbula, en contraste con los elevadores mandibulares
que generan
tanto
movimiento como fuerza fuerza masticatoria). Es por esta
razón
que
las fibras del vientre anterior del digástrico,
por
ejemplo, tiene una
ordenación unifascicular, en cambio el masétero muestra
una
estructura multi
fascicular.
La electromiografía EMG),
como
se describirá más adelante, ha permitido
descubrir que intervienen más músculos y que
la
participación de ellos en los
diferentes movimientos mandibulares son más complejos de lo que se creía
anteriormente.
2.2. Principios de Fisiología muscular
A)
Estructura del Músculo Esquelético
[56, 156,
222]:
un músculo está
constituído por
un paquete de
fibras musculares,
en que cada fibra muscular
es
una
célula multinucIeada individual y que representa la unidad contráctil
propiamente tal del músculo. Además está constituído por tejido conectivo fi-
broso y elástico aponeurosis, perimisio, endomisio, tendón, envoltura periten
dinosa), que está ubicado
tanto
en serie como en paralelo en relación a las fi-
bras musculares Fig. 10). Le confieren
al
músculo propiedades viscoelásticas,
que contribuyen a la respuesta mecánica muscular. Por último
no
hay que
ol-
vidar al componente de
irrigación
y
nervioso
anexo.
r.JJdo con.ctlvo
.n
s . r l .
FIGURA
NO
10
Fib,a Muscular
r
••
clo
con.cl vo
.n
pa,al. lo
r.Jido
con.ct
,vo
.n
•• i.
ensión
- ' l ' W l _ ~ r W ' - + 4
Modelo esquemático e los diferentes elementos de un músculo esquelético, que muestra
una fibra muscular unidad contráctil propiamente tal) con los tejidos conectiuos dispues-
tos en paralelo y en serie.
Las fibras
m u s c u l a r e s ~
que son cilindros de aproximadamente
60
micrones
de
diámetro, están rodeadas
por una
membrana celular llamada
sarcolema.
Cada fibra muscular contiene
un
paquete
de
subunidades, las
miofibrillas
que
también son cilíndricas, pero de un diámetro de aproximadamente 1-2 micro-
8
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
21/50
nes y
con
una longitud igual a la de la fibra muscular Fig. 11). No presentan
envolturas y los espacios
entre
ellas están ocupados por el citoplasma de
la fi
bra muscular, llamado sarcoplasma, que contiene núcleos y mitocondrias y a
través del cual pasa
una
red tubular que desempeña
un
rol importante
en
el
,H ' l< - - - - - -+ -_
Músculo
mandibular
.
Ibr i l l , , u l . tulau's
I u f m I l l
rnlO',brllLaa
Sarcorner.
con rnlot.la , . nt
FIGURA O 11
Ultraestructura de un músculo mandi·
bular [222].
proceso de excitación-contracción, denominado el sistema sarco tubular
Fig. 12). Este sistema corresponde a las invaginaciones del sillcolema hacia el
interior de la fibra y está compuesto
por
los túbulos tram;ersos o T yel retícu-
lo sarcoplásmico. Cada miofribrilla está constituída por unidades repetitivas
ubicadas en serie llamadas sarcómeras,
que
representan la unidad morfofun
cional del músculo. Una sarcómera es aquella parte de
la
miofibrilla que se
extiende entre dos discos o líneas Z
y
su largo varía entre 1.5 - 3.5 micrones,
dependiendodel grado de acortamiento o estiramiento muscular.
Las estriaciones transversales típicas del músculo esquelético, y de allí su
sinónimo de músculo estriado, es
producto
de la sucesión de bandas transver
sales oscuras bandas A y claras bandas
1
a lo largo de las miofibrillas, lo
cual se debe
l
hecho que las miofibrillas están compuestas
por
miofilamentos.
Existen dos tipos de miofilamentos: los
miofilamentos delgados
de aproxima-
29
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
22/50
-
FIGURA N0 12
Representación esquemática de
l
estructura de una fibra muscular esquelética, con su sis-
tema sarcotubular retículo sarcoplásmico
y
lúbulos transversos) que rodea
l s
miofibrillas.
damente 50
O de diámetro y que están constituidas por las proteínas con
tráctiles actina, tropomiosina y troponina; y los miofilamentos gruesos
de
150
O
de diámetro, que contienen la proteína contráctil denominada mio-
sina. Las bandas claras 1 contienen solamente miofilamentos delgados, en
cambio las bandas A oscuras presentan
tanto
miofilamentos delgados como
gruesos Fig. 13).
S
A
•
o
I
•
FIGURA
NO 13
Mlofllamf nto
delg do
--------.---------
. ' I t - ' b - ..
____ -
iZ:VtiJZJ 2
A
Nlotl l mento
,,' 'CSO
/
~ . I cculu d ml s;n
\ ~ : ~ ~ ~ ~
7 ~ ~ ; = =
Enlace
cruzado
Troponana
.
ropomiosin ¡
Ultruestructura de una sarcómera, que muestra los mio{ilamentos delgados
y
gruesos con
SU
proteínas contráctiles constituyentes.
30
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
23/50
c
o > z
0;<
r - n 1
;::o
OVl
-
n 10
, - . .
) : >
) : >
o
' - 0
S2. n
;::o
) : >
) : > r-
r - , - . .
:>
FIGUR N 14
Unidad motora trigeminal
constituid
por l na alfa
motoneuron
ubicada en el
núcleo
motor del trigémino su
xón
ramificado
más
las fibras musculares esqueléticas que inerva.
A = núcleo mesencefálico del V par; L = núcleo sensitivo principal del V par; e = nú-
cleo motor del V par.
o
0 0
t
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
24/50
B)
Proceso de Excitación - Contracción
[56,
156,
202, 222]:
la
contrac
ción de los músculos esqueléticos y específicamente de los músculos mandi
bulares, ocurre
en
condiciones normales
como
resultado de impulsos nerviosos
que les llega desde el sistema nervioso central, a través de neuronas motoras
llamadas
motoneuronas alfa.
Cada
motoneurona
alfa inerva a
un
cierto núme
ro
de fibras musculares mediante su axón ramificado, conjunto denominado
unidad motora
(Fig. 14). Aunque cada
motoneurona
inerva a varias fibras
musculares,
cada
una
de las fibras musculares está inervada solamente
por
una
neurona motora. l
sitio de
conexión
de la ramificación
motora con
la fibra
muscular se llama
sinapsis neuromuscular
o
unión mioneural
(Fig. 15).
Sarcol ma
I
N¡ Una A ón nervioso motor
Sarcop
. ••m.
con núcleos
7 1 1 7 r 7 T , r f T , · i r ~ \ ; . : , \ ~ 1 f
- _ .....
~
Q::: i
Placa motor•• t.rmlna.
Hetldlllll, . _
. . .qtica
I
I
I
Vuicul
sin"plocaa
qu.
/ contienen .c.tilcolina
ti
•• sinápticos
Miofibtl l lu
FIGURA N° 15
Ultraestructura de l sinapsis neuromuscular, constituída
p r
el pie terminal del axón
r -
mificado de una alfa motoneurona y
l
placa motora terminal de una de
l s
fibras muscu-
lares esqueléticas que inerva.
La superficie del sarcolema de
una
fibra muscular
en
reposo está polariza
da, siendo su
interior 90
mV negativo
con
respecto
al exterior potencial de
reposo).
Cuando
un
impulso eferente o motor llega a
la
sinapsis neuromuscu
lar, desde el sistema nervioso central, se libera el neurotrasmisor llamado
ce-
tilcalina;
éste se
une
a zonas específicas del sarcolema, desencadenando
una
3
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
25/50
despolarización local de la membrana celular potencial de placa terminal).
Corrientes inducidas a
partir
del potencial de placa terminal despolarizan las
zonas adyacentes de la membrana de la fibra muscular, reduciendo su poten
cial de reposo fundamentalmente a consecuencia de la entrada de Na hacia el
interior de la célula
por un
aumento en su permeabilidad celular. Si este meca
nismo es repetitivo, la despolarización potencial de acción muscular) se pro
paga a lo largo de la superficie y longitud de la fibra muscular Antera. Siguien
do
los
túbulos
del sistema sarcotubular el potencial
de
acción es transmitido
hacia el interior de la fibra muscular, liberando los iones
Ca
almacenados en
el retículo sarcoplásmico. Las interacciones entre las proteínas troponina y
tropomiosina
con
la actina, todas
constituyentes
de los miofilamentos delga
dos, le impiden a la actina combinarse con la miosina
de
los miofilamentos
gruesos en un músculo en reposo, debido a que bloquean el sitio reactivo de la
actina con la miosina Fig. 6 A). Las proteínas
troponina
y tropomiosina, ac:
túan de esta forma como
proteínas
reguladoras inhibiendo el proceso con
tráctil.
Miosinil
FIGURA NO 6
o
Iniciación
de
la contracción muscular por el calcio
(Ca+ -)
e interacción entre los mio fila-
mentos gruesos (miosina) y los miofilamentos delgados (actina, tropomiosina y troponi-
j
na). A = músculo en reposo; B = músculo en contracción.
El desarrollo
de
tensión
y
el acortamiento ocurre, cuando
108
puentes
cruzad08
de
la
mio-
¡
sina de los miofilamentos gruesos interactúan on los sitios reactiu08 de la aetino ele
108
I
miofilamentos delgados.
~ ~ j
Los iones
Ca
liberados del
retículo
sarcoplásmico por el potencial
de
ac- ¡
ción muscular, tienen la función
importantísima
de iniciar y finalizar la activi- I
dad contráctil. Los iones
Ca -
se enlazan con las moléculas de troponina, provo- ¡
cando un cambio configuracional en ellas que se transmite
por
medio de las I
moléculas de tropomiosina a las moléculas de actina Fig: 6 B), establecien-¡
do como
efecto
final la liberación de los sitios reactivos de la actina
con
l I
miosina
y
la capacidad
de
unión de
alnbas
proteínas
contráctiles. Esta. uniórl¡
actomioBínica activará a
la
vez
la
acción A TPásica de las cabezas de
8
mo é
33
j
j
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
26/50
-
culas de miosina, que liberará la energía necesaria para desencadenar la res
puesta
contráctil mecánica del músculo.
En consecuencia, la actividad de la maquinaria contráctil se origina del
deslizamiento de los miofilamentos gruesos y delgados, específicamente entre
la
miosina y la actina, a
medida
que se van sobreponiendo. Este mecanismo de
deslizamiento es el resultado de la formación y ruptura de enlaces cruzados o
puentes
de
unión entre
los filamentos de miosina y actina. La energía para
es-
te
proceso contráctil es suplido por el desdoblamiento del adenosÍntrifosfato
ATP) a adenosÍndifosfato ADP). La miosina activada, en presencia de iones
Ca , es el catalizador de la hidrólisis del ATP a ADP.
activación
de
la acción
Ca ---------------------------.
...
T P ~
ADP P E
A TPásica de la miosina
La relajación muscular ocurre al disminuir la concentración de
Ca
intra
celular, con
lo
cual se retira de las
proteínas
contráctiles.
El ATP que aporta la energía indispensable para el proceso contráctil se
obtiene a
partir
de la degradación
de
la glucosa glicolisis), que es suministrada
al músculo
por
la sangre glucosa sanguínea) o bien lo obtiene de
un polímero
de
la glucosa almacenada en el músculo glicógeno). Existen básicamente dos
mecanismos de producción de ATP a
partir
de la glucosa [56,2021.
a) glicolisis aeróbica:
la glucosa es degradada a ácido pirúvico, el cual en
presencia de oxígeno
entra
al ciclo del ácido cítrico dando lugar a la produc
ción
de una
gran
cantidad
de moléculas de ATP.
b) glicolisis anaeróbica: en caso
de
ausencia de oxígeno, el ciclo del ácido
cítrico no
entra
en función y el ácido pirúvico obtenido de la glucosa es degra
dado
a ácido láctico, con
una
producción
muy
pequeña
de
moléculas de ATP.
A través
de
la glicolisis anaeróbica se
producen 19
veces menos moléculas
de ATP que durante la glicolisis aeróbica. El mecanismo de la glicolisis aeróbi
ca
es,
en
consecuencia,
mucho
más eficiente, además de generar
como
produc
to
final de
la
degradación
de la
glucosa dos
productos que
son fácilmente difu
sibles al torrente circulatorio como es el C02 y el H20.
En
contraste, la glico
lisis anaeróbica es un mecanismo ineficiente, en
que
se produce como produc
to
final ácido láctico y
otros productos
catabólicos, los que
al
ser almacenados
en el interior del músculo, son probablemente los desencadenan tes de los sín
tomas de sensibilidad dolorosa muscular mialgias).
El aporte
de oxígeno al
músculo es solamente función del flujo sanguíneo
que le llega. Cuando
un
músculo se
contrae
especialmente durante contrac
ciones
de tipo
isométrico, se
comprimen
los vasos sanguíneos impidiendo
un
normal flujo de sangre al músculo; mientras mayor es la intensidad de la con-
34
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
27/50
-
tracción,
mayor
será la severidad
en
la reducción de este aporte sanguíneo. En
consecuencia, durante contracciones prolongadas o intensas de
tipo
isométri
ca,
como sucede durante el bruxismo parafunción caracterizada
por
apriete
y/o rechinamiento dentario, que ocurre con mayor frecuencia durante
la
no
che), habrá un aporte sanguíneo muscular insuficiente con lo cual
la
concen
tración de oxígeno cae a niveles
muy
bajos. Menos ácido pirúvico
entra
l ci
clo del ácido cítrico y por el mecanismo de glicolisis anaeróbico se produce
ácido láctico
junto
a
otros productos
catabólicos, los que
no
son drenados
fá-
cilmente y se almacenan en el interior del músculo, dando lugar a las mialgias
mencionadas.
e
lipos de Contracción Muscular [56,
177,2221: la contracción
muscu
lar
comprende
acortamiento de los elementos contráctiles
por
el mecanismo
de deslizamiento de los miofilamentos gruesos y delgados, y se refiere al pro
ceso activo por
el
cual se genera fuerza
en un
músculo. La fuerza que
un
mús
culo que se
contrae
ejerce sobre
una
unidad de área
en un
objeto, se
denomina
tensión muscular;
en contraste,
la
fuerza que ejerce el peso de
un
objeto
sobre
el músculo se denomina carga La tensión muscular y la carga tienen
en
conse
cuencia, componentes de fuerza opuestas. Para levantar
una
carga,
la
tensión
muscular debe ser
mayor
que la carga.
Si por efecto de una carga constante, un músculo se
contrae
con acorta
miento de él
se
movilizará el hueso
en
el cual se inserta.
En un sentido
físico
se
ha
producido trabajo, correspondiente al movimiento angular de dos huesos
alrededor de
una
articulación. Este tipo de contracción
en que hay cambio
de
la longitud del músculo bajo tensión muscular constante que es suficiente pa
ra
vencer
la
carga constante), se llama
isotónica
o
dinámica.
Ejemplo:
la
cOli ·
tracción isotónica de los elevadores mandibulares provoca ascenso del maxilat
inferior.
Sin embargo, es posible tener
una
contracción muscular sin cambio apre
ciable de la longitud del músculo,
que
se debe a los
elementos
elásticos ubica
dos en serie con respecto a los elementos contráctiles propiamente tales del
músculo Fig. 10).
En
este
tipo
de contracción, llamada isométrica o estática.
no hay movilización del hueso
en
que se inserta,
pero
sí
IDl
gran desarrollo
de tensión muscular. Ejemplo:
contracción
de los elevadores
m n d i b u l r e ~
durante
el apriete dentario. Durante este
tipo
de
contracción
el
músculo
se fa
tiga mucho más rápidanlente,
producto
de
una
significativa reducción
en
su
aporte
sanguíneo y suministro energético. Una
contracción tetánica
o
tétano
puede ocurrir
por una
rápida y repetida estimulación del músculo. La activa
ción
del mecanismo
contráctil
acontece repetidamente antes de
que
se pro
duzca la relajación, resultando
en una
fusión de las contracciones.
Este
fenó
meno
es crítico, especialmente durante el apriete
y/o rechinamiento dentario
continuado
denominado bruxismo, que es el resultado final de contracciones
rítmicas poderosas de tipo isométrico de los músculos mandibulares.
a
ten
sión desarrollada
por
estas repetidas contracciones es considerablemente ma
yor
que durante
una
contracción
muscular individual o sacudida muscular.
35
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
28/50
El
patrón
de
contracción habitual de
los músculos mandibulares durante
los variados
movimientos de la
mandíbula, consiste en un número
infinito
de
combinaciones
de
contracciones isotónicas e isométricas.
La fuerza desarrollada
por
un músculo esquelético es dependiente de la
longitud o elongación muscular. Si se grafica la relación entre la tensión iso-
métrica máxima desarrollada por un músculo y las variaciones en su
longitud
muscular, se obtiene la curv longitud tensión Fig. 17). Es posible observar
en
esta
curva
que la
tensión desarrollada
aumenta
progresivamente
con la
elongación del músculo, alcanzando su valor máximo a una cierta longitud
muscular
longitud óptima), para luego decrecer con el
estiramiento
del mús-
culo
más
allá
de esta longitud
[55,56,156,2221.
En esta forma la longitud de
un músculo esquelético determina
la
cantidad de tensión isométrica que
puede
desarrollar. Dado
que
la
tensión
activa se desarrolla
por
la interacción
de los puentes de
miosina
con las moléculas de actina
de
los
miofilamentos
delgados, la tensión máxima a nivel
de
la longitud muscular óptima se alcan-
zará
cuando se produzca sobreposición
máxima de
los
miofilamentos
gruesos
y
delgados,
y
por
lo
tanto,
cuando
existe el
mayor número
de enlaces cruza-
dos
entre
am bos.
-
E
o
100
,
80 ,
60 ,
20 ,
40 ,
FIGUR
NO
17
Longitud ó p t m ~ o de reposo
T _
60 ,
90 ,
100 ,
120 , 140 . 160 ,
I .MúSCUIO+ Músculo
r
cortado e s t j r ~ o
Longitud musculu
Curva tensión-longitud explicada según el modelo de deslizamiento de los miofilamentos.
a
tensión
máxima e
alcanza a nivel de la longitud muscular óptima en
la
cual se produ
ce sobreposición máxima de los mio{ilamentos gruesos y delgados y
por
lo tanto cuando
existe el
mayor
número
dí
enlaces cruzados entre ambos.
36
8/17/2019 componentes fisiologios mandibula
29/50
-
La longitud óptima, en términos de
la
curva longitud-tensión, ha sido es
tudiada
para
el
músculo
masétero de
la rata,
y se
encontró
que
dicha
longi
tud coincidía con
una
posición
mandibular
en la que los incisivos estaban
separados
por
8-9 mm. En
otro
estudio reciente [1351 realizado en seres
hu
manos, se determinó
que
la
longitud muscular óptima
del masétero, en
la
cual
se desarrollaba su
mayor
tensión muscular
fuerza masticatoria)
coincidía
con
una
distancia interoclusal de 13-21
mm
en los 8 sujetos analizados, rango que
dependía de sus características esqueléticas cráneofaciales Fig. 30).
2.3.
Rol
de la Musculatura Mandibular y anexa
en
la Dinámica
andibular
[133,177,200]
Con propósitos
de simplificación y
de acuerdo
a
lo
revisado
l
analizar los
músculos mandibulares, es posible resumir que por lo menos 6 pares muscula
res controlan los movimientos del
maxilar
inferior:
- el masétero, el pterigoídeo interno y el temporal son principalmente
músculos elevadores de la
mandíbula.
El
haz
superficial del
masétero
y- el
pterigoídeo
interno,
asociado
como
un
cabestrillo
alrededor de la
rama
mandi-
bular, intervienen también en los movimientos de protrusión mandibular. Dos
de
ellos taro bién
tienen poder
de
retrusión de la
mandíbula, el haz
profundo
del masétero y la porción posterior del temporal;
- el
pterigoídeo
externo es el principal músculo
protrusor mandibular.
Actúa además en los movimientos de lateralidad, como también en los movi
mientos
de descenso mandibular;
- los músculos genihioídeo y digástrico,
junto
a la pequeña acción del mi
lohioídeo,
son
depresores
retractores
de
la mandíbula.
Estos
doce- músculos
mencionados están
activos
en
los
diferentes
movi
mientos del maxilar inferior. No obstante, grupos considerables
de músculos
distantes pueden actuar también en los
movimientos
aparentemente
más
sim
ples y funcionales de la
mandíbula.
Entre ellos se describen los músculos del
cuello,
que
fijan la posición del cráneo, y el
grupo
infrahioídeo más los múscu
los estilohioídeos, que fijan
la
posición del hueso hioides.
Estas
fijaciones óseas son indispensables
para la
ejecución
de
los movi
mientos
del
maxilar
inferior,
ya
que
los
músculos
mandibolru-es
deben operar
sobre
la mandíbula
desde bases esqueléticas estables Fig. 18).
Hay tres roles nítidos que específicamente los músculos mandibulares, así
como los
otros grupos musculares más
distantes pueden desempeñar cuando
son
activados, durante
