COMPLICATIONS URINAIRES APRES TRAITEMENT …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2010/1/c48b60f3-8a... · Service de Radiologie Adultes (1) et Urologie (2) Groupe Hospitalier

COMPLICATIONS URINAIRES COMPLICATIONS URINAIRES

APRES TRAITEMENT PAR APRES TRAITEMENT PAR

RADIOFREQUENCE DES RADIOFREQUENCE DES

TUMEURS DU REINSTUMEURS DU REINS

A Sadfi A Sadfi 11, JM Correas , JM Correas 11, A Khairoune , A Khairoune 11, MO Timsit , MO Timsit 22, , A Méjean A Méjean 22, O Hélénon , O Hélénon 11

Service de Radiologie Adultes (1) et Urologie (2) Service de Radiologie Adultes (1) et Urologie (2) Groupe Hospitalier Necker EnfantsGroupe Hospitalier Necker Enfants--Malades, Paris, FranceMalades, Paris, France

Université Paris Descartes, Faculté de MédecineUniversité Paris Descartes, Faculté de Médecine

–– Les petites tumeurs rénales doivent bénéficier d’une Les petites tumeurs rénales doivent bénéficier d’une prise en charge spécifique, en raison de :prise en charge spécifique, en raison de :-- l’augmentation de leur incidence liée à l’étude des reins sur les l’augmentation de leur incidence liée à l’étude des reins sur les

examens d’imagerie pratiqués pour une autre raison examens d’imagerie pratiqués pour une autre raison ( 11% 1( 11% 1 004004 è dé d 60% f )è dé d 60% f )

INTRODUCTIONINTRODUCTION

(+11% 1993(+11% 1993--2004, surtout 72004, surtout 7--9ème décade; 60% fortuite)9ème décade; 60% fortuite)-- l’augmentation de l‘incidence de l’insuffisance rénale chez le sujet âgél’augmentation de l‘incidence de l’insuffisance rénale chez le sujet âgé-- l’efficacité «l’efficacité « carcinologiquecarcinologique » du traitement conservateur démontrée » du traitement conservateur démontrée

par la prise en charge chirurgicale (tumorectomie….)par la prise en charge chirurgicale (tumorectomie….)

–– Parallèlement les techniques de traitement percutanées Parallèlement les techniques de traitement percutanées «« minimini--invasifsinvasifs »»se sont développées (se sont développées (ablation ablation radiofréquence ou ARF, cryothérapie, ablation microradiofréquence ou ARF, cryothérapie, ablation micro--onde…)onde…)

Cooperberg J Urol 2008; Ahar Expert Rev Anticancer Ther 2006Cooperberg J Urol 2008; Ahar Expert Rev Anticancer Ther 2006

• Le • Le traitementtraitement de de référenceréférence restereste la la résectionrésectionchirurgicalechirurgicale ((sisi possible par possible par chirurgiechirurgie partiellepartielle))

•• Le Le problèmeproblème du du traitementtraitement des petites masses des petites masses rénalesrénales restereste poséposé chez le chez le sujetsujet âgéâgé : :

INTRODUCTIONINTRODUCTION

pp jj gg-- surveillance active avec surveillance active avec examensexamens d’imageried’imagerie répétésrépétés ouou-- traitementtraitement conservateurconservateur (mini (mini invasifinvasif) ?) ?

=> MAIS, la => MAIS, la llongévitéongévité augmenteaugmente et, et, mêmemême en en cascas de multiples de multiples facteursfacteurs de de comorbiditécomorbidité, la , la duréedurée de vie de vie estest non non prédictibleprédictible

=> Un => Un autreautre argument argument estest la la fréquencefréquence des des métastasesmétastases, qui, , qui, mêmemême pour les pour les tumeurstumeurs < 4 cm de < 4 cm de diamètrediamètre, , varievarie de 2de 2--6%6%

Crispen BJU Int 2007; Pahernik J Urol2007; Abouassaly J Urol 2008Crispen BJU Int 2007; Pahernik J Urol2007; Abouassaly J Urol 2008

–– Après validation de l’indication en Après validation de l’indication en réunion de concertation multidisciplinaire réunion de concertation multidisciplinaire

LES INDICATIONSLES INDICATIONS

–– Les iLes indications de l’ARF sont :ndications de l’ARF sont :-- une tumeur solide < 4une tumeur solide < 4--5 cm de diamètre5 cm de diamètre-- de localisation plutôt exode localisation plutôt exo--rénalerénale-- les tumeurs à caractère familial (VHL…)les tumeurs à caractère familial (VHL…)-- la présence d’un rein unique ou d’une insuffisance rénalela présence d’un rein unique ou d’une insuffisance rénale-- la présence de contrela présence de contre--indications opératoiresindications opératoires

Il faut abolir le dogme chirurgical des 3 cm et traiter la Il faut abolir le dogme chirurgical des 3 cm et traiter la tumeur dès qu’elle apparaît accessible à la ponctiontumeur dès qu’elle apparaît accessible à la ponction

LE PRINCIPE DE L’ARFLE PRINCIPE DE L’ARF

• L’ARF repose sur l’application d’ondes de radiofréquence • L’ARF repose sur l’application d’ondes de radiofréquence de 300de 300--500 kHz qui vont entraîner un échauffement 500 kHz qui vont entraîner un échauffement des tissus, qui aboutit à une nécrose de coagulationdes tissus, qui aboutit à une nécrose de coagulation

é éé é àà• La température léthale des cellules est atteinte au• La température léthale des cellules est atteinte au--delà delà de 55de 55°°CC

• Il existe de multiples systèmes d’ARF différents :• Il existe de multiples systèmes d’ARF différents :-- monopolaire, bi et multipolairemonopolaire, bi et multipolaire-- utilisant une électrode refroidie («utilisant une électrode refroidie (« coolcool--tiptip »), »),

unique, triple (cluster), ou multiples (switch)unique, triple (cluster), ou multiples (switch)-- ou une électrode qui déploie de multiples baleinesou une électrode qui déploie de multiples baleines

LA PROBLEMATIQUELA PROBLEMATIQUE

• • ParmiParmi les complications les complications rapportéesrapportées, qui , qui sontsont le plus le plus souventsouvent mineuresmineures, les , les lésionslésions des des voiesvoies urinairesurinairespeuventpeuvent êtreêtre sévèressévères et et aboutiraboutir à à uneune dérivationdérivationp up u uu uudéfinitivedéfinitive des urines des urines ouou à à uneune néphrectomienéphrectomie

• Les • Les tumeurstumeurs centralescentrales sontsont les les lésionslésions dontdont le le traitementtraitement exposentexposent le plus à le plus à l’atteintel’atteinte de la de la voievoieexcrétriceexcrétrice

Gervais AJR 2005; Johnson J Urol 2004; Johnson Urology 2003; Rhim Radiographics 2004; Gervais AJR 2005; Johnson J Urol 2004; Johnson Urology 2003; Rhim Radiographics 2004; Margulis J Urol 2005Margulis J Urol 2005


• La protection du bassinet peut se faire par refroidissement • La protection du bassinet peut se faire par refroidissement de la voie excrétrice obtenu par injection d’un liquide de la voie excrétrice obtenu par injection d’un liquide glacé (sérum glucosé 5%) dans une sonde urétérale glacé (sérum glucosé 5%) dans une sonde urétérale

• L’efficacité de cette technique a été surtout évaluée • L’efficacité de cette technique a été surtout évaluée chez l’animal, par voie rétrograde ou plus récemment, chez l’animal, par voie rétrograde ou plus récemment, par néphrostomie percutanéepar néphrostomie percutanée

• Ce refroidissement pourrait diminuer la fréquence et • Ce refroidissement pourrait diminuer la fréquence et l’importance des complications urinaires l’importance des complications urinaires

Landman J Endourol 2002; Wah J Vasc Interv Radiol 2005; Margulis J Urol 2005; Landman J Endourol 2002; Wah J Vasc Interv Radiol 2005; Margulis J Urol 2005; Hwang Radiology 2010Hwang Radiology 2010


• Cependant, le refroidissement du bassinet expose à de • Cependant, le refroidissement du bassinet expose à de multiples inconvénients :multiples inconvénients :-- geste invasif supplémentaire, alourdissant la procéduregeste invasif supplémentaire, alourdissant la procédure-- anesthésie générale chez l’hommeanesthésie générale chez l’homme-- difficultés techniques pouvant aboutir à l’échec, à ladifficultés techniques pouvant aboutir à l’échec, à laperforation de l’uretère et au caillotage de la voie excrétriceperforation de l’uretère et au caillotage de la voie excrétrice

-- complications infectieuses (pyélonéphrite aiguë)complications infectieuses (pyélonéphrite aiguë)-- complications de la néphrostomie percutanée (hématome,complications de la néphrostomie percutanée (hématome,

fistule artériofistule artério--veineuse, fauxveineuse, faux--anévrisme) anévrisme) -- diminution de l’efficacité de l’ARFdiminution de l’efficacité de l’ARF

OBJECTIFSOBJECTIFS

• Le but de notre étude était d’étudier le type, • Le but de notre étude était d’étudier le type, l f é t l f t d i dl f é t l f t d i dla fréquence et les facteurs de risque des la fréquence et les facteurs de risque des complications urologiques après traitement par complications urologiques après traitement par radiofréquence des tumeurs du reinradiofréquence des tumeurs du rein

MATERIELS ET METHODESMATERIELS ET METHODES

• Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur une période • Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur une période de 7 années avec 182 patients âgés de 61de 7 années avec 182 patients âgés de 61±±17 ans (min 18 17 ans (min 18 –– max 90 ans) avec un sexmax 90 ans) avec un sex--ratio de 1,56 (111H / 71F)ratio de 1,56 (111H / 71F)

• Un total de 295 tumeurs ont été traitées avec:• Un total de 295 tumeurs ont été traitées avec:• Un total de 295 tumeurs ont été traitées, avec:• Un total de 295 tumeurs ont été traitées, avec:-- 2 procédures pour 18 tumeurs,2 procédures pour 18 tumeurs,-- 3 procédures pour 4 tumeurs, 3 procédures pour 4 tumeurs, -- 4 procédures pour 2 tumeurs 4 procédures pour 2 tumeurs -- et 5 procédures pour 1 tumeuret 5 procédures pour 1 tumeur

• 60 patients étaient porteurs de tumeurs dans le cadre de • 60 patients étaient porteurs de tumeurs dans le cadre de maladies héréditaires maladies héréditaires (maladie de von Hippel Lindau (56),syndrome (maladie de von Hippel Lindau (56),syndrome de Birtde Birt--HoggHogg--Dubé (2), Sclérose Tubéreuse de Bourneville (2))Dubé (2), Sclérose Tubéreuse de Bourneville (2))


• Parmi les 320 procédures, 113 étaient réalisées chez un • Parmi les 320 procédures, 113 étaient réalisées chez un patient porteur d’un rein unique (35%)patient porteur d’un rein unique (35%)

• Le débit de filtration glomérulaire estimé (MDRD) était :• Le débit de filtration glomérulaire estimé (MDRD) était : Le débit de filtration glomérulaire estimé (MDRD) était : Le débit de filtration glomérulaire estimé (MDRD) était : -- Cl< 60 ml/min: 130 procédures (44%) (insuffisance rénale légère)Cl< 60 ml/min: 130 procédures (44%) (insuffisance rénale légère)-- Cl< 40 ml/min: 56 procédures (19%) (insuffisance rénale modérée)Cl< 40 ml/min: 56 procédures (19%) (insuffisance rénale modérée)

• La moyenne du diamètre maximal des 295 tumeurs traitées • La moyenne du diamètre maximal des 295 tumeurs traitées initialement était de 25,0 initialement était de 25,0 ±± 9,4 mm (min 8,79,4 mm (min 8,7––max 58 mm)max 58 mm)

• La moyenne du volume tumoral (produit des 3 diamètres x • La moyenne du volume tumoral (produit des 3 diamètres x 0.52) était de 8,5 0.52) était de 8,5 ±± 10,7 ml (min 0.19 10,7 ml (min 0.19 –– max 75 ml)max 75 ml)


• La biopsie rénale était systématique avant ou pendant la • La biopsie rénale était systématique avant ou pendant la procédure sauf dans les cas suivants:procédure sauf dans les cas suivants:-- antécédents de cancer du rein, récidive locale ou controantécédents de cancer du rein, récidive locale ou contro--latérale avec des latérale avec des caractéristiques identiques en imagerie apparition/augmentation de lacaractéristiques identiques en imagerie apparition/augmentation de lacaractéristiques identiques en imagerie, apparition/augmentation de la caractéristiques identiques en imagerie, apparition/augmentation de la taille sur les examens de suivitaille sur les examens de suivi

-- maladie de Von Hippel Lindau, aspect évocateur de cancer à cellules maladie de Von Hippel Lindau, aspect évocateur de cancer à cellules rénales, apparition/augmentation de la taille sur les examens de suivi rénales, apparition/augmentation de la taille sur les examens de suivi

-- syndrome de Birtsyndrome de Birt--HoggHogg--Dubé et cancer papillaire familial, aspect Dubé et cancer papillaire familial, aspect évocateur de cancer papillaire (hyposignal T2 en IRM)évocateur de cancer papillaire (hyposignal T2 en IRM)

• Le type histologique était: • Le type histologique était: cancer à cellules claires prouvé/probabiliste cancer à cellules claires prouvé/probabiliste 61%; cancer papillaire prouvé/probabiliste 9,1%; cancer chromophobe 3,1%; 61%; cancer papillaire prouvé/probabiliste 9,1%; cancer chromophobe 3,1%; oncocytome 1,7%; angiomyolipome 1,3%; échec de biopsie (19%) ou biopsie oncocytome 1,7%; angiomyolipome 1,3%; échec de biopsie (19%) ou biopsie non faite (4,4%) 23,4% non faite (4,4%) 23,4%


• Les tumeurs étaient classées en 5 stades en fonction de • Les tumeurs étaient classées en 5 stades en fonction de leur position :leur position :-- stade I : plus de 75% du volume tumoral est exo rénalstade I : plus de 75% du volume tumoral est exo rénal-- stade II : 50stade II : 50--75% du volume tumoral est exo rénal75% du volume tumoral est exo rénal

stade III : 25stade III : 25 50% du volume tumoral est exo rénal50% du volume tumoral est exo rénal-- stade III : 25stade III : 25--50% du volume tumoral est exo rénal50% du volume tumoral est exo rénal-- stade IV : la tumeur est intra parenchymateusestade IV : la tumeur est intra parenchymateuse-- stade V : la tumeur est sinusale stade V : la tumeur est sinusale

stade I stade I stade II stade II stade III stade III stade IV stade IV stade V stade V

• Le refroidissement de la voie excrétrice était réalisé par • Le refroidissement de la voie excrétrice était réalisé par montée rétrograde d’une sonde urétérale 7F (drainage interne montée rétrograde d’une sonde urétérale 7F (drainage interne /externe), voire de 2 sondes quand les conditions techniques le /externe), voire de 2 sondes quand les conditions techniques le

LE REFROIDISSEMENT DE LA LE REFROIDISSEMENT DE LA VOIE EXCRETRICEVOIE EXCRETRICE

/ t rn ), o r son s quan s con t ons t chn qu s/ t rn ), o r son s quan s con t ons t chn qu spermettaient, et mise en place d’une sonde vésicale permettaient, et mise en place d’une sonde vésicale

• En début de procédure, une poche de 3 l de sérum physiologique • En début de procédure, une poche de 3 l de sérum physiologique glacé avec 60 ml de produit de contraste iodé était connectéeglacé avec 60 ml de produit de contraste iodé était connectée

• L’injection se faisait au goutte à goutte, avec vérification • L’injection se faisait au goutte à goutte, avec vérification sur les différentes acquisitions de l’absence de dilatation sur les différentes acquisitions de l’absence de dilatation de la voie excrétrice et de l’absence d’extravasationde la voie excrétrice et de l’absence d’extravasation

Topogramme montrant la position des 2 Topogramme montrant la position des 2 sondes urétéralessondes urétérales

Les coupes TDM confirment la bonne Les coupes TDM confirment la bonne position des 2 sondes et l’opacification position des 2 sondes et l’opacification de la voie excrétrice sans dilatationde la voie excrétrice sans dilatation

• L’indication de la mise en place du refroidissement de la • L’indication de la mise en place du refroidissement de la voie excrétrice était posée par la réunion de RCP lorsque voie excrétrice était posée par la réunion de RCP lorsque

LE REFROIDISSEMENT DE LA LE REFROIDISSEMENT DE LA VOIE EXCRETRICEVOIE EXCRETRICE

le risque d’atteinte de la voie excrétrice était important le risque d’atteinte de la voie excrétrice était important sur les critères suivants :sur les critères suivants :-- tumeur centrale (stade V), avec ou sans contact avec la voie tumeur centrale (stade V), avec ou sans contact avec la voie

excrétrice ou insuffisance rénaleexcrétrice ou insuffisance rénale-- tumeur stade IV et V, avec rein unique, avec ou sans contact tumeur stade IV et V, avec rein unique, avec ou sans contact

avec la voie excrétriceavec la voie excrétrice-- tumeur stade I à III, contact avec la voie excrétrice, surtout en tumeur stade I à III, contact avec la voie excrétrice, surtout en

cas de rein unique et/ou d’insuffisance rénalecas de rein unique et/ou d’insuffisance rénale


• Le protocole d’imagerie reposait sur l’échographie de • Le protocole d’imagerie reposait sur l’échographie de contraste (ECUS), la TDM avec injection (TDMIV) et contraste (ECUS), la TDM avec injection (TDMIV) et l’IRM avec injection (IRMIV), et dépendait de l’âge l’IRM avec injection (IRMIV), et dépendait de l’âge et de la fonction rénale des patientset de la fonction rénale des patientspp

• Typiquement, il comprenait :• Typiquement, il comprenait :-- avant la procédure : ECUS + TDMIV avant la procédure : ECUS + TDMIV ±± IRMIV IRMIV -- à J1 : ECUS + TDMIVà J1 : ECUS + TDMIV-- à 6à 6--8 sem : ECUS + TDMIV 8 sem : ECUS + TDMIV ±± IRMIV IRMIV -- à 6 mois : ECUS + TDMIV/IRMIVà 6 mois : ECUS + TDMIV/IRMIV-- à 12 mois puis tous les ans pendant 5ans : ECUS ou TDMIV/ à 12 mois puis tous les ans pendant 5ans : ECUS ou TDMIV/

IRMIV en alternanceIRMIV en alternance

• Le taux de succès primaire était de 77% toute tumeur • Le taux de succès primaire était de 77% toute tumeur confondueconfondue


• L’étude statistique (Dr C Elie, Département de • L’étude statistique (Dr C Elie, Département de BiostatBiostat.).)a consisté au calcul des moyennes, écarta consisté au calcul des moyennes, écart--types, types, valeurs min. et max. pour tous les paramètres étudiésvaleurs min. et max. pour tous les paramètres étudiés

• Les patients ont été classés en 2 groupes avec et sans• Les patients ont été classés en 2 groupes avec et sans• Les patients ont été classés en 2 groupes, avec et sans • Les patients ont été classés en 2 groupes, avec et sans complication urologique. Une corrélation avec les paramètres complication urologique. Une corrélation avec les paramètres suivants a été testé par un test de Fisher avec p= 0,05 :suivants a été testé par un test de Fisher avec p= 0,05 :-- sexe,sexe, -- maladie familialemaladie familiale-- présence d’un rein uniqueprésence d’un rein unique -- nombre de procédurenombre de procédure-- côté traitécôté traité -- présence d’une sondeprésence d’une sonde-- contact avec la voie excrétricecontact avec la voie excrétrice -- position de la tumeur (stade)position de la tumeur (stade)

• Le test de • Le test de WilcoxonWilcoxon a été utilisé pour les paramètres âge, a été utilisé pour les paramètres âge, diamètre max et volume tumoral.diamètre max et volume tumoral.

RESULTATSRESULTATS

• 8 complications urinaires (6 patients) ont été retrouvées :• 8 complications urinaires (6 patients) ont été retrouvées :-- 1 fistule urinaire limitée au territoire tumoral (FIT)1 fistule urinaire limitée au territoire tumoral (FIT)-- 2 fistules urinaires limitées au rétropéritoine juxtarénal2 fistules urinaires limitées au rétropéritoine juxtarénal

(FPR)(FPR)-- 1 fistule uro1 fistule uro--pleurale (FUP)pleurale (FUP)-- 2 FPR compliquées d’hydronéphrose (HN):2 FPR compliquées d’hydronéphrose (HN):

-- 1 sténose de la jonction urétérale et destruction du 1 sténose de la jonction urétérale et destruction du parenchyme rénalparenchyme rénal

-- 1 sténose avec rétraction du bassinet avec multiples 1 sténose avec rétraction du bassinet avec multiples localisations tumorales du bassinet, aboutissant à la localisations tumorales du bassinet, aboutissant à la parenchyme destruction du rénalparenchyme destruction du rénal

RESULTATSRESULTATS

ComplicationComplication Délai après ARFDélai après ARF TraitementTraitementPat1 FIT1Pat1 FIT1 20 mois20 mois Pas de traitementPas de traitement

Pat2 FPR1 isoléePat2 FPR1 isolée 9 mois 9 mois Pas de traitementPas de traitement

Pat3 FPR2 isolée Pat3 FPR2 isolée 6 semaines6 semaines Sonde JJ pendant 6 semSonde JJ pendant 6 sem

Pat4 FUP Pat4 FUP J2J2 Sondes urétérale + vésicaleSondes urétérale + vésicale

Pat5 FPR3Pat5 FPR3 J8J8 Pas de traitement, régressionPas de traitement, régressionpuis HNpuis HN 6 semaines6 semaines spontanée de la FPR etspontanée de la FPR et

apparition de multiples tumeursapparition de multiples tumeurs

Pat6 FPR4 Pat6 FPR4 J7J7 Sonde JJ retirée à 2 moisSonde JJ retirée à 2 moispuis jonction + HN puis jonction + HN après 8 moisaprès 8 mois pour mauvaise tolérancepour mauvaise tolérance

Synthèse des patients présentant une complication urinaireSynthèse des patients présentant une complication urinairePatientPatient StadeStadeDiam max (mm) Diam max (mm) SondeSonde Contact VEContact VE HistoHistoPat1 FIT1Pat1 FIT1 IVIV 1515 NN OO RCCRCCPat2 FPR1Pat2 FPR1 IVIV 1919 NN NN TumTum mixtesmixtesPat3 FPR2Pat3 FPR2 IVIV 2828 NN OO RCCRCCPat4 FUPPat4 FUP IVIV 1717 NN NN RCCRCCPat5 FPR3+HNPat5 FPR3+HN IVIV 30 30 NN OO MétaMétaPat6 FRP4+HNPat6 FRP4+HN II 2626 NN NN KTPKTP

Caractéristiques de l’ensemble des procédures réaliséesCaractéristiques de l’ensemble des procédures réaliséesLocalisationLocalisation Nb Nb tumtum (%)(%) Contact VE (%)Contact VE (%) Sonde (%)Sonde (%) MoyMoy DiamDiam

Stade IStade I 42 (14)42 (14) 7 (17)7 (17) 0 (0)0 (0) 27,327,3Stade IIStade II 45 (15)45 (15) 10 (22)10 (22) 2 (4)2 (4) 23,723,7Stade IIIStade III 72 (24)72 (24) 35 (49)35 (49) 4 (6)4 (6) 26,426,4Stade IVStade IV 128 (43)128 (43) 68 (53)68 (53) 13 (10)13 (10) 22,422,4Stade VStade V 33 (11)33 (11) 32 (97)32 (97) 17 (52)17 (52) 18,918,9

Pre ARF1Pre ARF1

6 mois post ARF26 mois post ARF2



20 mois post ARF220 mois post ARF2J1 post ARF1J1 post ARF1

2 mois post ARF22 mois post ARF2 12 mois post ARF212 mois post ARF2

20 mois post ARF220 mois post ARF2Pat1: Fistule intraPat1: Fistule intra--tumorale retardée (20 mois)tumorale retardée (20 mois)Homme 59 ans, petit un cancer à cellules rénales polaire inférieur gauche.Homme 59 ans, petit un cancer à cellules rénales polaire inférieur gauche.A J1, résidu tumoral sur la face interne du lit tumoral. A J1, résidu tumoral sur la face interne du lit tumoral. A 2, 6 et 12 mois après la 2A 2, 6 et 12 mois après la 2ndende ARF, l’aspect est satisfaisant. ARF, l’aspect est satisfaisant. A 2 ans (après une bronchite aiguë) petite fistule intraA 2 ans (après une bronchite aiguë) petite fistule intra--tumorale asymptomatiquetumorale asymptomatique

Pre ARFPre ARF 9 mois post ARF9 mois post ARF 24 mois post ARF24 mois post ARF

Pre ARFPre ARF 9 mois post ARF9 mois post ARF 24 mois post ARF24 mois post ARF

Pat2: Fistule périPat2: Fistule péri--rénale retardée (9 mois)rénale retardée (9 mois)Homme 41 ans, tumorectomies bilatérales itératives (cancers à cellules rénales, Homme 41 ans, tumorectomies bilatérales itératives (cancers à cellules rénales, oncocytome et carcinome chromophobe). Tumeur du 1/3 moyen du rein gauche.oncocytome et carcinome chromophobe). Tumeur du 1/3 moyen du rein gauche.

Aspect satisfaisant à 2 mois. A 9 mois, apparition de douleurs lombaires gauches Aspect satisfaisant à 2 mois. A 9 mois, apparition de douleurs lombaires gauches modérées faisant réaliser une TDM => fistule périmodérées faisant réaliser une TDM => fistule péri--rénale postérieure de faible rénale postérieure de faible abondance. Abstention thérapeutique et régression spontanée à 2 ansabondance. Abstention thérapeutique et régression spontanée à 2 ans

Pre ARF1Pre ARF1


6 sem post ARF26 sem post ARF2


Pat3: Fistule périPat3: Fistule péri--rénale rénale Patiente 37 ans, maladie de Patiente 37 ans, maladie de vonvon HippelHippel Lindau, tumorectomies bilatérales puis Lindau, tumorectomies bilatérales puis ARF itératives. Tumeur centrale du pôle supérieur du rein droitARF itératives. Tumeur centrale du pôle supérieur du rein droit

Après la 1Après la 1èreère ARF, nécrose centrale très limitée. ARF, nécrose centrale très limitée. Six semaines après la 2Six semaines après la 2ndende ARF, douleurs et inflammation cutanée, attribuées par ARF, douleurs et inflammation cutanée, attribuées par erreur à une infection => ouverture et mèche (écoulement urineux stérile). erreur à une infection => ouverture et mèche (écoulement urineux stérile).

Après mise en place d’une sonde JJ pendant 2 mois, la fistule se tarit. Après mise en place d’une sonde JJ pendant 2 mois, la fistule se tarit.

Pre ARF1Pre ARF1

2 mois post ARF12 mois post ARF1 12 mois post ARF112 mois post ARF1

2j post ARF22j post ARF2


Pat4: Fistule Pat4: Fistule urouro--pleurale pleurale Patiente 35 ans, maladie de Patiente 35 ans, maladie de vonvon HippelHippel Lindau, tumorectomies bilatérales puis Lindau, tumorectomies bilatérales puis ARF itératives. Tumeurs multiples du pôle supérieur du rein gaucheARF itératives. Tumeurs multiples du pôle supérieur du rein gauche

Après la 1Après la 1èreère ARF, évaluation difficile du résultat. A 1 an récidive tumorale localeARF, évaluation difficile du résultat. A 1 an récidive tumorale localeDeux jours après la 2Deux jours après la 2ndnd ARF, douleurs lombaires gauche avec douleurs inspiratoiresARF, douleurs lombaires gauche avec douleurs inspiratoires

=> fistule urinaire se drainant dans le cul de sac pleural responsable d’une => fistule urinaire se drainant dans le cul de sac pleural responsable d’une pleurésie avec atélectasie pulmonaire de contactpleurésie avec atélectasie pulmonaire de contact



2mois post ARF22mois post ARF2

2mois post ARF22mois post ARF2

Pat4: Fistule uroPat4: Fistule uro--pleurale (suite)pleurale (suite)Le drainage initiale par la sonde urétérale est inefficace (extrémité sous pyélique)Le drainage initiale par la sonde urétérale est inefficace (extrémité sous pyélique)Après repositionnement à J16, le contrôle à J21 montre la diminution rapide du Après repositionnement à J16, le contrôle à J21 montre la diminution rapide du volume de la pleurésie avec persistance de la fistule pleuralevolume de la pleurésie avec persistance de la fistule pleurale

A 35 j, ablation de la sonde urétéraleA 35 j, ablation de la sonde urétéraleA 2 mois, disparition de la fistule et de l’épanchement pleuralA 2 mois, disparition de la fistule et de l’épanchement pleural

8j post ARF8j post ARF

Pre ARFPre ARF 2 mois post ARF2 mois post ARF

Pat5: Fistule périPat5: Fistule péri--rénale avec sclérose rétractile du bassinet rénale avec sclérose rétractile du bassinet Patiente 57 ans, métastase unique d’un cancer adénoïde kystique du rein droit. Patiente 57 ans, métastase unique d’un cancer adénoïde kystique du rein droit. Huit jours après l’ARF, fistule Huit jours après l’ARF, fistule périrénalepérirénale postérieure avec atteinte du psoaspostérieure avec atteinte du psoasEn raison de sa bonne tolérance clinique, abstention thérapeutique.En raison de sa bonne tolérance clinique, abstention thérapeutique.A deux mois après l’ARF, la fistule persiste pratiquement inchangée; notez A deux mois après l’ARF, la fistule persiste pratiquement inchangée; notez l’altération très modérée de la néphrographie tubulaire => syndrome obstructif l’altération très modérée de la néphrographie tubulaire => syndrome obstructif

1 an post ARF1 an post ARF

8 mois post ARF8 mois post ARF 2 ans post ARF2 ans post ARF

2.5 ans post ARF2.5 ans post ARF

Pat5: Fistule périPat5: Fistule péri--rénale avec sclérose rétractile du bassinet (suite 1) rénale avec sclérose rétractile du bassinet (suite 1) A 8 mois l’ARF, quasiA 8 mois l’ARF, quasi--disparition de la fistule, majoration progressive de la disparition de la fistule, majoration progressive de la dilatation des cavités dilatation des cavités pyélopyélo--caliciellescalicielles (DCPC) (DCPC)

A 1 an, doute sur la persistance d’un reliquat tumoral profond et DCPC netteA 1 an, doute sur la persistance d’un reliquat tumoral profond et DCPC netteA 2 et 2,5 ans apparition d’autres localisations tumorales, atrophie A 2 et 2,5 ans apparition d’autres localisations tumorales, atrophie parenchymateuse avec majoration de la DCPCparenchymateuse avec majoration de la DCPC

3.5 ans post ARF3.5 ans post ARF

4 ans post ARF4 ans post ARF

Pat5: Fistule périPat5: Fistule péri--rénale avec sclérose rétractile du bassinet (suite 2) rénale avec sclérose rétractile du bassinet (suite 2) A 3,5 et 4 années après l’ARF, progression de la maladie avec apparition de A 3,5 et 4 années après l’ARF, progression de la maladie avec apparition de nouvelles localisations (hépatiques), et du nombre et de la taille des lésions rénalesnouvelles localisations (hépatiques), et du nombre et de la taille des lésions rénales

Pre ARFPre ARF J0J0

J0J0

J1 post ARFJ1 post ARFPat6: Fistule périPat6: Fistule péri--rénale et syndrome de la jonction rénale et syndrome de la jonction Patient 35 ans, cancer papillaire héréditaire, multiplesPatient 35 ans, cancer papillaire héréditaire, multiplestumeurs traitées par chirurgie et ARF; tumeur polaire tumeurs traitées par chirurgie et ARF; tumeur polaire inférieure gaucheinférieure gauche

A J0, les électrodes du cluster (Radionics, CoolA J0, les électrodes du cluster (Radionics, Cool--tip RF; tip RF; 1515--25) sont en place;25) sont en place;

A J1, le territoire de stéatoA J1, le territoire de stéato--nécrose englobe la tumeur nécrose englobe la tumeur et vient au contact de l’uretère initialet vient au contact de l’uretère initial

6 j post ARF6 j post ARF 17 j post ARF17 j post ARF

Pat6: Fistule périPat6: Fistule péri--rénale et syndrome de la jonction rénale et syndrome de la jonction (suite 1) (suite 1)

A J6, la zone de stéatonécrose englobe la jonction A J6, la zone de stéatonécrose englobe la jonction pyélopyélo--urétéraleurétérale

A J17, la fistule urinaire s’est constituée et l’urinome est A J17, la fistule urinaire s’est constituée et l’urinome est développé au pôle inférieur et dans la gaine du psoasdéveloppé au pôle inférieur et dans la gaine du psoasUne sonde JJ est mise en placeUne sonde JJ est mise en place

6 mois post RFA6 mois post RFA2 ans post RFA2 ans post RFA

Pat6: Fistule périPat6: Fistule péri--rénale et syndrome de la jonction (suite 2) rénale et syndrome de la jonction (suite 2) La sonde JJ est retirée à 2 mois et permet le tarissement de la fistule.La sonde JJ est retirée à 2 mois et permet le tarissement de la fistule.A 6 mois de l’ARF, il persiste une dilatation très modérée des CPC. En raison A 6 mois de l’ARF, il persiste une dilatation très modérée des CPC. En raison d’une tolérance médiocre, elle ne sera pas remise en place.d’une tolérance médiocre, elle ne sera pas remise en place.

A 2 ans de l’ARF, le rein gauche est pratiquement détruit.A 2 ans de l’ARF, le rein gauche est pratiquement détruit.

RESULTATSRESULTATS• L’analyse statistique des résultats est limitée par le faible nombre des • L’analyse statistique des résultats est limitée par le faible nombre des

complications urologiques, et ne retrouve pas de corrélation entre la complications urologiques, et ne retrouve pas de corrélation entre la présence d’une complication urinaire et :présence d’une complication urinaire et :-- l’âge (p= 0,11), le sexe (p= 0,69), le côté (p=0,42)l’âge (p= 0,11), le sexe (p= 0,69), le côté (p=0,42)-- le diamètre maximal (p= 0,64), le volume tumoral (p= 0,75)le diamètre maximal (p= 0,64), le volume tumoral (p= 0,75)

la présence d’un cancer héréditaire (p= 1)la présence d’un cancer héréditaire (p= 1)-- la présence d un cancer héréditaire (p= 1)la présence d un cancer héréditaire (p= 1)-- la présence d’un rein unique (p= 0,09)la présence d’un rein unique (p= 0,09)

mais toutes les complications sont survenues chez des patients avec 2 reins mais toutes les complications sont survenues chez des patients avec 2 reins fonctionnels (prise de risque supplémentaire ?)fonctionnels (prise de risque supplémentaire ?)

-- l’existence d’un contact avec la voie excrétrice (p= 1)l’existence d’un contact avec la voie excrétrice (p= 1)-- la présence d’une sonde de refroidissement (p= 1)la présence d’une sonde de refroidissement (p= 1)

mais toutes les complications sont survenues chez des patients sans sonde mais toutes les complications sont survenues chez des patients sans sonde urétérale permettant le refroidissement de la voie excrétriceurétérale permettant le refroidissement de la voie excrétrice

-- la localisation de la tumeur (stade) (p= 0,34)la localisation de la tumeur (stade) (p= 0,34)mais 5 des 6 complications sont survenues pour des stades IV mais 5 des 6 complications sont survenues pour des stades IV

RESULTATSRESULTATS

• Le seul facteur favorisant statistiquement • Le seul facteur favorisant statistiquement i ifi tif t l t it ti ifi tif t l t it tsignificatif est le retraitement pour un significatif est le retraitement pour un

résidu tumoral (p= 0,01) résidu tumoral (p= 0,01)

CONCLUSIONCONCLUSION• Les complications urinaires après ARF rénale sont rares • Les complications urinaires après ARF rénale sont rares

(2,5% des procédures)(2,5% des procédures)

• La sonde JJ est efficace pour les fistules modérées et • La sonde JJ est efficace pour les fistules modérées et p t êt mpl é p n nd été lp t êt mpl é p n nd été lpeut être remplacée par une sonde urétéralepeut être remplacée par une sonde urétérale

• Le seul facteur favorisant statistiquement significatif • Le seul facteur favorisant statistiquement significatif est le retraitement du site tumoralest le retraitement du site tumoral

• Les 2 complications graves conduisant à la perte de la • Les 2 complications graves conduisant à la perte de la fonction du rein intéressent toutes deux :fonction du rein intéressent toutes deux :

-- des tumeurs hypovasculaires (échauffement excessif ?) des tumeurs hypovasculaires (échauffement excessif ?) -- pour lesquelles le drainage des urines a été insuffisantpour lesquelles le drainage des urines a été insuffisant

• La mise en place d’une sonde urétérale/JJ n’est pas • La mise en place d’une sonde urétérale/JJ n’est pas dénuée de complication et alourdit la procédure d’ARFdénuée de complication et alourdit la procédure d’ARF

(ici 1 insuffisance rénale aiguë avec pyélonéphrite aiguë sur obstacle (ici 1 insuffisance rénale aiguë avec pyélonéphrite aiguë sur obstacle sur rein unique, 3 cas de pyélonéphrite/prostatite aiguë) sur rein unique, 3 cas de pyélonéphrite/prostatite aiguë)

CONCLUSIONCONCLUSION

• Elle peut être recommandée pour les patients présentant:• Elle peut être recommandée pour les patients présentant:-- un rein unique fonctionnelun rein unique fonctionnel-- une insuffisance rénale chronique modérée ou sévèreune insuffisance rénale chronique modérée ou sévère

• L’indication «• L’indication « tumeur centrale avec un contact étendu avec la voie tumeur centrale avec un contact étendu avec la voie excrétriceexcrétrice » n’est pas validée par cette étude, mais la puissance des » n’est pas validée par cette étude, mais la puissance des tests statistiques est limitée par le faible nombre de complications tests statistiques est limitée par le faible nombre de complications urinairesurinaires

• Le choix de la voie d’abord, la précision lors du guidage• Le choix de la voie d’abord, la précision lors du guidageet le positionnement précis de l’extrémité des et le positionnement précis de l’extrémité des

CONCLUSIONCONCLUSION

électrodes dans le volume tumoral juxta sinusal sans électrodes dans le volume tumoral juxta sinusal sans effraction capsulaire demeurent un élément majeur de effraction capsulaire demeurent un élément majeur de la prévention de ces complicationsla prévention de ces complications

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COMPLICATIONS URINAIRES APRES TRAITEMENT …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2010/1/c48b60f3-8a... · Service de Radiologie Adultes (1) et Urologie (2) Groupe Hospitalier