Ematologia

Concetti di emopoiesi

Le cellule circolanti del sangue hanno una vita media variabile, a seconda del citotipo, ma comunque sempre breve, venendo ricambiate molto spesso. I processi di rinnovamento di tali cellule prendono il nome di eritropoiesi per i globuli rossi, granulo-monocitopoiesi per granulociti e monociti, megacariocitopoiesi e piastrinopoiesi per le piastrine; messi assieme, tali eventi danno luogo alla mielopoiesi. Inoltre, possiamo assistere anche alla linfopoiesi per le cellule linfocitarie, che, con la mielopoiesi, fa parte dell’ematopoiesi.

I processi di regolazione dell’emopoiesi:

• Proliferazione, in cui, da una cellula madre, si ottengono due cellule figlie, con caratteristiche morfo-funzionali diverse dalla cellula di origine;

• Differenziazione, evento in cui iniziano a comparire le caratteristiche specifiche di ogni cellula, mentre vengono eliminate quelle che apparterranno ad altri tipi cellulari;

• Commissione, in altre parole assegnazione del compito specifico alla cellula in maturazione, che diviene molto più specializzata;

• Maturazione, processo che inizia dalla commissione, fino alla fine della programmazione cellulare;

• Amplificazione, ovvero aumento del numero delle cellule in maturazione.

Il sangue può essere suddiviso in due parti, ovvero quella liquida e quella cellulata. Le cellule circolanti possono essere osservate e distinte per citotipo grazie al microscopio ottico, ma anche quantificate per mezzo dell’esame emocromocitometrico. La vita media delle cellule è limitata, si parla di 120 giorni (3-4 mesi) per gli eritrociti, mentre i granulociti hanno un tempo di dimezzamento, T/2, pari a 6/7 ore, a differenza di quello piastrinico, che dura 48 ore. La produzione giornaliera di eritrociti è molto alta, pari a 3x109/Kg.

L’ontogenesi del midollo osseo: il processo di mielopoiesi inizia, con l’embriogenesi, a livello del sacco vitellino, per poi spostarsi in sede epatica al secondo mese di gravidanza. Successivamente vi è la fase splenica, seguita da quella finale, a livello

del midollo osseo, durante il quinto mese di gestazione, iniziando a livello delle ossa lunghe e di quelle piatte. Con l’invecchiamento, la mielopoiesi cala molto, persistendo solo nei corpi vertebrali e nelle creste iliache. Il midollo osseo è un microambiente unico, che supporta l’emopoiesi, che ha bisogno di molte componenti perché possa avere luogo; il midollo osseo, quindi, è considerato una’entità anatomo-funzionale. Per svolgere la sua funzione, tale entità ha bisogno di molti tipi cellulari, a livello dei quali possono insorgere diverse patologie. Tali citotipi sono:

• Cellule endoteliali;

• Cellule reticolari

• Adipociti

• Cellule stromali

• Cellule endostee

• Osteoblasti

• Osteoclasti

• Macrofagi

• Linfociti

Tali cellule formano la struttura del midollo osseo, assieme alla matrice extracellulare, ottenuta grazie alle cellule mesenchimali, formata da molti elementi, tra cui fibronectina e proteoglicani. Le cellule mesenchimali depositano le proteine in modo da formare una trama reticolare molto complessa; le proteine stromali principali sono:

• Proteoglicani;

• Fibronectina;

• Tenascina;

• Collageno I-III e IV;

• Laminina;

• Emonectina;

• Trombospondina, che interagisce con il collagene;

• Vibronectina.

La topografica: alcune cellule assumono sempre una posizione particolare all’interno del midollo osseo, come le cellule eritroidi, in posizione iuxtasinusoidale, o i megacariociti, che hanno una posizione parasinusoidale. La teoria della nicchia afferma che esistono due siti funzionali all’interno del midollo osseo, la nicchia osteoblastica e quella vascolare, all’interno delle quali vengono mantenute in stato quiescente le cellule staminali. Tali cellule, nella nicchia, sono in stretto rapporto con la matrice extracellulare e le cellule stromali. Le nicchie, normalmente, si trovano in uno stato quiescente, ma possono essere attivate, determinando la differenziazione delle cellule contenute al loro interno. Le cellule stromali, inoltre, hanno la capacità di spostarsi da una nicchia ad un’altra. Nel trapianto di midollo osseo, è necessario prima liberare lo spazio nelle nicchie, distruggendo le cellule ivi contenute, comprese quelle malate, per poi inserirvi nuove cellule da un donatore, che prolifereranno nelle nicchie ora vuote. La matrice extracellulare è altrettanto importante, come è stato dimostrato in topi affetti da anemia di Steel, non curati con un trapianto di midollo osseo, ma di tessuto splenico, all’interno del quale è presente il fattore di crescita stromale, il C-KIT Ligand.

Le cellule staminali meno mature vengono definite pluripotenti, potendo dare origine a cellule sia della linea mieloide, sia a quelle della linea linfoide; in seguito, tali cellule iniziano a differenziarsi, passando allo stadio di cellule staminali multipotenti, che possono differenziarsi in solo una delle due linee cellulari, o mieloide o linfoide. L’attività proliferativa delle cellule staminali è inversamente proporzionale alla loro differenziazione. Come possiamo riconoscere i diversi stadi delle cellule staminali? Ciò è possibile grazie all’espressione di antigeni di superficie e/o per la capacità di dare origine, in vitro, a colonie, anche se questo è un processo molto più lento. L’eritropoiesi ci mostra due classi di cellule, ovvero BLU-E, che origina grandi colonie eritroidi, e CFU-E, cellule che formano piccoli aggregati cellulari. Le caratteristiche immunofenotipiche delle cellule staminali emopoietiche si possono osservare grazie ad anticorpi monoclonali, evidenzianti la presenza o

l’assenza di antigeni cellulari; oppure si ricorre alla citometria a flusso, che identifica diverse classi di cellule staminali e di progenitori commissionati.

Esistono dei fattori di regolazione positivi per l’emopoiesi, ovvero:

• Citochine, prodotte da cellule accessorie, ovvero le cellule stromali midollari;

• Fattori di crescita ed interleuchine, suddivisibili in tre categorie, ovvero fattori di linea non specifici (G-CSF; IL-3; IL-4; GN-CSF), fattori di linea specifici e tre fattori che si occupano del reclutamento di progenitori primitivi inerti, cioè IL-6, IL-11, IL-12, ai quali si può anche aggiungere FL-3.

Vi sono anche i regolatori negativi dell’emopoiesi, tra cui:

• Fattori solubili;

• Proteina infiammatoria macrofagica-1-α;

• GATA-1 e GATA-2, fattori del controllo proliferativo differenziativo;

• LTC-IC.

Le cellule staminali hanno un potenziale differenziativo che le suddivide in due tipologie, quelle ottenute dall’embrione e quelle di un soggetto adulto. Le cellule staminali embrionali si ottengono con la tecnica del trasferimento nucleare, in cui il nucleo di una cellula somatica viene inserito in un ovulo denucleato; successivamente, si sviluppa la blastocitosi, dalla quale vengono isolate le cellule staminali, per poi essere espanse in coltura ed indotte a differenziarsi in un determinato citotipo; sono cellule staminali totipotenti. Le cellule staminali adulte, però, non sollevano alcun problema etico, a differenza di quelle embrionali, sono, inoltre, facilmente ottenibili, ma con una minor capacità di espansione in vitro. Le cellule staminali adulte sono multipotenti, hanno una capacità differenziativa limitata per certi tipi di tessuti, ma sono facilmente applicabili clinicamente. Le cellule staminali hanno la capacità di bilanciare il loro auto-rinnovamento con la loro differenziazione, sono multipotenti fino a dieci linee cellulari, sono rare e hanno un robusto potenziale differenziativo.

Il dogma dell’embriologia afferma che le cellule staminali si trovino solo nei tessuti capaci di rinnovamento e riparazione, inoltre sostiene che esse si differenzino in dipendenza del tipo di tessuto determinato durante lo sviluppo fetale; tuttavia, recentemente è stato scoperto che solo alcune cellule rispettano tali principi del dogma.

Le cellule staminali emopoietiche portano aventi il processo di emopoiesi per tutta la vita. Si può parlare di allotrapianto per tali cellule, che può essere familiare, o da un donatore non parente, o aploidentico, cioè un trapianto da un fratello o da una sorella non compatibili, nel caso in cui non vi siano altri donatori disponibili, cercando di eliminare parte dell’incompatibilità. Il trapianto allogenico può essere anche singenico, fra gemelli monozigoti. Inoltre, è possibile anche eseguire un autotrapianto di cellule staminali. Il purging, invece, è una tecnica particolare che consente di congelare le cellule staminali, per trattarle, eliminandone alcune caratteristiche particolari, non desiderate, prima di una terapia con tali cellule. Il test in vitro viene usato, invece, solamente su un individuo deceduto successivamente ad un trapianto. Il test in vivo, infine, è praticato su animali, come capre fetali.

La plasticità: da una tipologia particolare di cellula è possibile arrivare ad ottenere un altro citotipo, grazie a specifici meccanismi d’azione. Le cellule staminali dei tessuti adulti hanno una capacità di proliferazione e differenziazione molto elevate, simili a quelle delle cellule staminali embrionali. Ad esempio, è stato possibile, di recente, rigenerare le cellule del muscolo cardiaco, precedentemente distrutte in seguito ad un infarto; ma già nell’anno 2000, è stato possibile creare cellule nervose, o trasformare cellule nervose in cellule del sangue. Da cellule progenitrici commissionate, si hanno vari tipi cellulari; dalle cellule mesenchimali si possono ottenere:

• Cellule muscolari lisce

• Adipociti

• Osteoblasti

• Condroblasti

• Fibroblasti

• Cellule endoteliali

I limiti nel poter usare le cellule staminali nella terapia non sono solo etici e morali, ma anche pratici, poiché tali cellule sono molto particolari, potendosi infettare molto facilmente; per questo, per poter eseguire terapie a base di cellule staminali, c’è bisogno di strutture specifiche, come la camera bianca, totalmente sterile, ma costosa da ottenere e mantenere.

Esame emocromocitometrico

Il volume del sangue è definito come volemia, che corrisponde al 7% del peso corporeo. Il 46% del sangue è composto da cellule, per il 42% nelle donne. Il resto del sangue è dato dal plasma. Cellule e plasma, assieme, formano l’ematocrito. I globuli rossi possono anche essere chiamati emazie o eritrociti, i globuli bianchi sono conosciuti anche come leucociti, mentre le piastrine possono anche essere definite trombociti. Un prelievo venoso viene eseguito per mezzo di un ago “butterfly”, collegato ad un collettore, la camicia, dove vengono inserite delle provette “vacuum”, che permettono di aspirare il sangue. Viene eseguito uno striscio di sangue periferico, dopo una puntura con lancetta sul polpastrello, o dal prelievo venoso, ottenendo un preparato omogeneo con la goccia di sangue utilizzata, mandato al laboratorio di ematologia per essere letto; la strisciata del campione è data dal contatore automatico. La striscia indica la curva di distribuzione delle cellule, tra cui quella dei globuli rossi, evidenziando la loro età; più la curva è spostata a sinistra, più tali cellule sono vecchie. Tale informazione può essere utile per determinare quante cellule nuove vengono prodotte dal midollo osseo. Inoltre,

in tale esame, vengono indicati, per ogni cellula, sia il valore assoluto, sia quello relativo in percentuale. I globuli rossi, nella donna, sono presenti per un valore di 4,0-5,3x1012/l (quattro milioni-cinque milioni e tre per Mmc), nell’uomo invece sono 4,4-6,0x1012/l. Si può avere un aumento dei globuli rossi in diversi casi, tra cui:

• Eritrocitosi

• Policitemia vera

• Poliglobulie secondarie

Con il suffisso –emia, si indicano sempre delle neoplasie; con –osi un aumento numerico. La policitemia vera è una neoplasia, le poliglobulie secondarie non lo sono sempre.

I globuli bianchi sono, normalmente, 4,3-10x109/l (quattromilatrecento-diecimila); si parla di leucopenia se <4,3, mentre si tratta di leucocitosi se il valore dei globuli bianchi è >10x109/l. La leucocitosi può essere fisiologica, come in risposta ad un’infezione; oppure,può essere dovuta ad una leucemia, dove si ha anche la presenza di cellule mature anomale. Le leucopenie sono sempre patologiche.

Le piastrine sono, invece, 150-450x109/l, ma sono considerate normali anche fino a valori di 100 e di 500. Sotto i 100 si parla di piastrinopenia o trombocitopenia, valori oltre 500 determinano condizioni di piastrinosi o trombocitosi. Essendo l’intervallo delle piastrine molto ampio, è necessario conoscere quante piastrine sono presenti nel singolo individuo, per poter determinare stati di trombocitopenia o trombocitosi nel soggetto. La trombocitemia essenziale è una neoplasia, da non confondere con la trombocitosi, aumento generico delle piastrine.

Esiste, per i leucociti, una formula leucocitaria:

• Linfociti: 1,5-4,0 (20-50%);

• Monociti: 0,2-0,9 (2-20%);

• Neutrofili: 1,8-7,0 (40-75%);

• Eosinofili: 0,1-0,5 (1-5%);

• Basofili: 0,05-0,1 (0,5-1%).

Ognuno di tali citotipi può aumentare in determinate situazioni; si può parlare di neutrofilia, eosinofilia, basofilia, monocitosi, linfocitosi.

La forma dei globuli rossi può variare, fenomeno osservabile solo al microscopio elettronico; i casi di variazione della forma possono essere:

• Elissocitosi;

• Sferocitosi;

• Drepanocitosi;

• Poichilocitosi;

• Anisocitosi;

• Microcitosi se il volume è inferiore a 80 micron;

• Macrocitosi se il volume è superiore a 100 micron.

I reticolociti: il globulo rosso elimina il nucleo quando esce dal midollo osseo, che, se messo sotto pressione, può accelerare la produzione di tali cellule, alcune delle quali restano incomplete , non mature; a causa di ciò, essendone prodotti così tanti, i globuli rossi immaturi, con frammenti interni di nucleo rotto, possono entrare in circolo. I reticolociti possono essere contati grazie a dei coloranti vitali, che non distruggono i frammenti interni di tali cellule, come il blu di metilene, che può dare anemie solo ad alte dosi, oppure si usa il blu di cresile. Con il blu di metilene, venivano prodotti sia il gelato dei puffi, sia una qualità di risotto, il risotto blu, che, ad alte quantità, causavano anemie.

L’emoglobina, normalmente, ha un valore pari a 12-24 g/dl nella donna, 15-18 g/dl nell’uomo.

In pochi giorni, i globuli bianchi e le piastrine possono crollare, come succede nel caso di risposta ad infezioni. Se le piastrine scendono a 50,000, di per se, non succede niente, ma, in presenza di una malattia emorragica, sommata alla trombocitopenia, essa può causare un’emorragia grave.

La determinazione della massa eritrocitaria non è compresa nell’esame emocromocitometrico, ma è un esame differenziale fra la policitemia vera, più grave, e la policitemia essenziale.

Mieloaspirato & Biopsia ossea

L’aspirato midollare (MA) nell’adulto è, oggi, quasi sempre eseguito a livello della cresta iliaca posteriore, in genere a livello della spina iliaca. L’aspirato sternale, un tempo più diffuso, è stato ormai quasi del tutto soppiantato dall’aspirato dalle spine iliache posteriori superiori. Con il materiale ottenuto dall’aspirato midollare, grazie ad un ago cavo che ci fornisce un liquido midollare di consistenza pastosa, è possibile eseguire i seguenti esami:

• Esame morfologico delle cellule con lettura al microscopio ottico;

• Immunofenotipo;

• Cariotipo;

• FISH;

• Esami culturali;

• Biologia molecolare;

• Esami virologici;

• Determinazione del chimerismo in pazienti allo trapiantati.

Talora, non si ottiene materiale midollare, ma solo sangue periferico, è la Punctio Sicca, che può essere dovuta ad una fibrosi, o a causa di cellule eccessivamente stipate, o per imperizia, specie se l’esame viene eseguito solo saltuariamente.

La biopsia osteomidollare (BOM) è un tipo di indagine invasiva, che permette di ottenere un frustolo di midollo emopoietico (core) circondato da lamelle ossee. Tale esame viene eseguito con un ago non cavo, più grande di quello usato nel mieloaspirato; quando l’ago ha raggiunto 1/3 della sua profondità, si procede con l’uso di una piccola trivella che affetta l’osso, portandone via un pezzo, ottenendo il frustolo di midollo con lamelle ossee. L’esame viene poi letto dall’anatomo-patologo, dopo essere stato processato mediante fissazione/decalcificazione ed essere stato sottoposto a sezione. Le sezioni, ottenute in senso longitudinale, sono altamente rappresentative della struttura midollare. Da una biopsia ossea si ottengono le seguenti informazioni:

• Valutazione della cellularità e della sua distribuzione nel contesto del midollo;

• Stima dei megacariociti;

• Valutazione dell’architettura dell’osso;

• Punctio Sicca al mieloaspirato;

• Ricerca di metastasi occulte;

• Stadi azione dei disordini linfoproliferativi, dove la conoscenza del tipo di crescita neoplastica (nodulare, interstiziale, diffusa) fornisce importanti informazioni prognostiche;

• Mieloma multiplo e gammopatie monoclonali correlate;

• Malattie granulomatose

Il mieloaspirato appare superiore alla BOM nella diagnostica delle leucemie acute, delle mielodisplasie e di diversi tipi di anemia, poiché fornisce dettagli della morfologia delle singole cellule più precisi rispetto alle sezioni bioptiche.

Citofluorimetria

Tale esame serve per valutare le particolarità delle singole cellule, anche molto rapidamente. La diffusione capillare della citofluorimetria è avvenuta negli anni ’80, con la messa a punto di nuovi fluoro-cromi, facilmente coniugabili con antigeni. La cellula staminale, con l’immunofenotipo, è CD14+; si caratterizzano le cellule con le molecole di superficie. Grazie a tale tecnica, si può eseguire anche la tipizzazione linfocitaria, o monocitaria. Il microscopio ottico rimane comunque, a tutt’oggi, indispensabile. Tale strumento può essere usato su di un campione purificato, mentre la citometria si applica su sangue intero. Con il microscopio ottico (MO), il campione deve essere centrato, non nella citometria, dove è presente una selezione elettronica. La sensibilità è limitata con il MO, elevata con la citometria, così come l’accuratezza; per questo, nella citofluorimetria, c’è anche la riproducibilità. Il MO, però, costa poco, a differenza della citometria. Nel MO, tuttavia, vi è la problematica della doppia marcatura, fattibile con la citometria, che riesce anche a contare 10.000 cellule in pochi secondi, a differenza del microscopio ottico, che ne conta 100-200 in 15-20 minuti. Nella citometria a flusso, le cellule vengono messe in sospensione, esse passano in fila indiana attraverso un volume limitato, andando incontro a riflessione e rifrazione; con la luce, viene emessa una fluorescenza, che viene raccolta, filtrata ed analizzata in modo digitale.

Le anemie

Potevo dividere l’ematologia in due campi: l’ematologia oncologica (o oncoematologia) e l’ematologia non oncologica. L’ematologia oncologica è quella dove si affrontano i tumori, cioè le leucemie acute, le leucemie croniche, linfomi, mieloma. E quella non oncologica principalmente le anemie. Però questa distinzione non viene fatta se non nella vostra mente perché in realtà fra le anemie che spesso nel vostro immaginario immaginate come patologie di poca entità, vi sono invece patologie molto molto serie che possono essere più gravi anche di alcune malattie oncologiche oppure alcune anemie possono essere un segno di malattie oncologiche all’inizio; quindi è una distinzione non valida. E poi c’è quel grossissimo gruppo di malattie, non oncologiche, che però è tutto un gruppo a sé, la fisiopatologia e le malattie della coagulazione e le malattie emorragiche (in parte congenite e in parte no).

Non fare confusione tra malattie mieloidi e malattie non mieloidi, linfoidi, e fra malattie acute e croniche, prima facciamo le anemie non oncologiche poi cominciamo tutta l’oncologia, facciamo la coagulazione che non è oncologica mentre l’oncologia ve l’alterno, una mieloide e una linfoide, una acuta e una cronica. È molto difficile per voi differenziare certe patologie anche perché spesso sono delle visioni un po’ sfumate,spesso queste visioni sono di tipo scolastico cioè per favorire l’apprendimento.

Cominciamo con lo studio delle anemie. Le anemie sono molto importanti perché se parliamo in termini di percentuali l’insorgenza di queste situazioni, per fortuna direi, rispetto alle malattie oncologiche sono enormemente più frequenti, cioè tutta l’emato-oncologia è una piccola parte rispetto alle anemie che è una grandissima parte. Sempre nella vostra immaginazione collegate che l’anemia è una carenza di ferro, magari fosse così. Le anemie invece sono tantissime, sono talmente tante che anche la classificazione delle anemie è complicata, non c’è una sola classificazione che renda conto in realtà di tutte le anemie quindi tenerne presenti almeno tre o quattro classificazioni: tenere presente la morfologia, la quantità di emoglobina, la situazione in funzione dell’eritroblastogenesi e anche naturalmente la fisiopatologia.

Tutte le volte che si parla di una malattia bisognerebbe prima attribuirle un nome poi specificare cosa intendiamo per quella malattia che stiamo per diagnosticare.

Un pochino di epidemiologia: cioè se è frequente, se è rara, se colpisce un’età piuttosto che un’altra, un sesso piuttosto che un altro, se ha una distribuzione geografica o meno e se ce l’ha se è in relazione ad abitudini alimentari abituali, geografiche, inquinamento ecc ecc, se c’è un agente eziologico, cioè qualcuno che determina la situazione. una fisiopatologia ti fa sapere come l’agente eziologico porta all’insorgenza della malattia, una sintomatologia, cioè quali sintomi dà quella malattia. attraverso i sintomi gli esami di laboratorio, che ovviamente saranno vari a seconda del tipo di malattia, si arriva a una diagnosi che non può prescindere dalla diagnosi differenziale, perché ci saranno malattie simili con le quali bisogna fare la diagnosi differenziale; una volta che avete la diagnosi dovete pensare a una certa prognosi cioè sapere se questa malattia guarisce, se è recidiva, se compromette la vita, se compromette la funzione e quali funzioni, e poi c’è la parte della terapia (su alcune malattie vi farò alcuni cenni molto molto superficiali, ma che ci servono per capire certe cose).

Questo schematismo che vi ho fatto ve lo dovete mettere bene in testa ed è quello che vi accompagnerà tutta la vita. In ematologia è più applicabile che non in ematologia oncologica.

La definizione: tutte le volte che abbiamo una riduzione dell’emoglobina sotto valori che consideriamo normali e/o abbiamo una riduzione del numero dei globuli rossi, abbiamo un’anemia. Guardate che non è corretto dire anemia = riduzione dei globuli rossi e stop, perché a volte non si hanno, mentre invece la riduzione di emoglobina è la condizione sine qua non.

Questa riduzione dell’emoglobina e del numero è condizionata dal volume plasmatico perché ci sono alcune situazioni di tipo fisiologico come la gravidanza in cui c’è una diminuzione e questo non avviene oppure in situazioni di stress, qualunque sia esso, comunque di stress importante o in un soggetto che è iperteso o cardiopatico che fa uso di diuretici massicciamente ci può essere una situazione in cui salta tutto. Al di là di queste situazioni esistono dei valori standard che dovete sapere e si riferiscono all’uomo e alla donna in età adulta e che dice che l’uomo adulto debba avere intorno i 13,5 g/dl di emoglobina ma è normale averne un grammo o due di meno come un grammo o due in più. Per la donna adulta è sufficiente 11,5 g/dl, ovviamente è un po’ pochino, ma siccome i valori che trovate nelle ragazze giovani sono tutti molto bassi (i valori che trovate nei libri non si

considerano normali) oggi è considerata normale una donna con 11,5 certo con 10 no, naturalmente sarà normale anche una donna con 13-14 g di emoglobina.

Vedrete in pediatria come i bambini hanno valori di emoglobina del tutto diversi, sono più bassi e nel primo mese e nei primi due anni c’è un forte consumo dovuto all’accrescimento, si considerano normali al di là se è un maschietto o una femminuccia i 10 grammi di emoglobina per poi fino alla pubertà anche qui avere una certa riduzione rispetto all’adulto ma si considerano valori normali ormai quelli prossimi a 11.

uomini adulti 13.5g/dl donne adulte 11.5g/dl • bambini (1 mese-2 anni) 10 g/dl • bambini (2 anni-pubertà) 11 g/dl

Cominciamo a classificare le anemie prima in un modo più semplice e più antico, che in materie tipo l’ematologia che hanno un grande tradizione secolare conta molto anche la storia dell’ematologia. Siccome nelle anemie c’era molta morfologia e molto microscopio, la prima classificazione non può prescindere da come le definivano 100-200 anni fa quando non c’era la biologia molecolare o cose di questo genere e sono talmente entrate nell’uso comune che oggi non possiamo prescindere di dire che un’anemia è normacromica, ipocromica, normocitica ecc ecc. Così a seconda del volume diremo che è normocitica quando abbiamo tra 85-95 µᶟ, che è tipicamente lo standard. Tutte quelle situazioni transitorie o permanenti, perché alcune come le forme talassemiche sono permanenti, altre quando c’è un forte consumo come l’anemia sideropenia, la microcitemia può essere solo transitoria ma al di sotto di 80 siamo nella microcitemia. Al contrario quando siamo sopra i 100 la chiamiamo macrocitica. Quindi per la situazione del volume che è la più semplice: micro- e macro-.

Normocitica MCV 85-95 µᶟ Microcitica MCV < 80 µᶟ Macrocitica MCV >100 µᶟ

Appena appena un po’ più sofisticata e un po’ più moderna ma sempre di un centinaio di anni fa, è la classificazione secondo le concentrazioni emoglobiniche e si calcola secondo questo valore: concentrazione emoglobinica media, che è uguale a globuli rossi in milioni diviso le cellule oppure l’emoglobina dell’ematocrito dove

vengono quei valori che sono tra 27 e 33 e allora diciamo che queste sono normocromiche e se invece siamo al di sotto sono ipocromiche.

MCHC Hb g/dL : G.R milioni/ mL pg/cell 27.5-33.2

Non dovete imparare questa formula ma i limiti sì.

Classificazione secondo il meccanismo patogenetico:1)da ridotta formazione di eritroblasti 2)da ridotta formazione di eritrociti 3)da ridotta sintesi di emoglobina 4)da ridotta sopravvivenza degli eritrociti

Un’altra classificazione un pochino più sofisticata (che è quella che seguirò, cioè seguirò la classificazione secondo il meccanismo patogenetico mescolandola secondo il meccanismo fisiopatologico, perché in realtà alcune anemie in una classificazione fanno parte di un gruppo, secondo un’altra classificazione di un altro): se abbiamo ad esempio che un’anemia è una carenza di emoglobina, l’emoglobina dov’è? dentro il globulo rosso; ora il globulo rosso ha un papà, una mamma, poi ha il nonno, il bisnonno e il trisavolo … cioè ha tutta una filiera di antenati; è chiaro che se questi antenati non ci sono ci sarà quindi una ridotta formazione di eritroblasti, cioè vuol dire che il problema è molto molto in alto. Oppure possiamo avere anemie perché sono gli eritrociti maturi che sono tali da essere tranquillamente generati, ma vivono meno; prima eritroblasti, poi ridotta formazione di eritrociti, cioè eritrociti che vengono generati in quantità minore pur essendo normali i “nonni”, il globulo rosso c’è ma è ridotta la sintesi; nell’ultimo gruppo ci sono i bisnonni, ci sono i figlioli, c’è la sintesi di emoglobina ma è ridotta la sopravvivenza del globulo rosso. Abbiamo detto che il globulo rosso vive 100-120 giorni, se i globuli rossi vivono anche 90 giorni abbiamo piano piano un’anemia, se invece i globuli rossi vivono per 40 giorni l’anemia si instaura in tempi molto rapidi. Quindi nel primo gruppo da ridotta formazione di eritroblasti ci sarà una riduzione consensuale dell’ematocrito e abbiamo detto che l’ematocrito è quella percentuale che ci dice quante sono cellule, gr, anche globuli bianchi e piastrine, e quanto è il volume. Quindi 43% di ematocrito vuol dire che nel sangue di una certa persona il 43% sono le cellule e (100-43) 57% è plasma. Quindi qui cominciamo già a fare una diagnosi, volendo una diagnosi differenziale, perché laddove c’è una riduzione dell’ematocrito, ci sarà una riduzione del numero degli eritrociti, ci sarà una riduzione dell’emoglobina, i reticolociti non ci sono e se fate un mieloaspirato gli

eritroblasti nel midollo saranno ridotti o assenti e poi facendo gli esami ematochimici e dosando il ferro circolante che è ridotto, quindi c’è iposideremia, potrete fare diagnosi che siete davanti ad un’anemia del primo gruppo, siete di fronte ad un’anemia da ridotta formazione di eritroblasti.

Nel secondo gruppo, ridotta formazione di eritrociti, qui il midollo sarà normale anzi nel midollo ci sarà una iperplasia; perché un’iperplasia degli eritroblasti? Perché essendoci in periferia una riduzione di eritrociti, i meccanismi di controllo stimolano il midollo a produrre di più. Quindi il midollo sarà iperplastico, ma in periferia gli eritrociti sono pochi e anche i reticolociti sono bassi quindi qui siamo nel gruppo numero due.

Nel terzo gruppo, da riduzione di emoglobina, ci sarà un problema sulla sintesi dell’emoglobina mentre invece il numero degli eritrociti è normale o ridotto perché è normale o ridotto? Normale perché teoricamente … [non continua la frase], poi è ridotto perché il midollo dice ma che ci lavoro a fare per fare tanti eritrociti e poi non vengono caricati di emoglobina? sono tutti meccanismi di compenso.

Nel quarto gruppo la vita media degli eritrociti è accorciata, quindi dovremmo poi vedere quali sono gli esami che ci permettono di fare la diagnosi dell’accorciamento della vita media degli eritrociti.

La classificazione fisiopatologica è un pochino più affascinante; mentre nell’altra vedevamo a che livello dell’eritroblastogenesi vi era il difetto o se vi era nell’incorporazione o nella vita media, qui invece è il meccanismo fisiopatologico puro. Allora distinguiamo innanzitutto un gruppo un po’ a sé stante che è la perdita acuta. Cioè il tubo si rompe e perde acqua, l’arteria o la vena si rompono e si perde sangue, quindi ovvio che vi sarà un’anemia.

Altrimenti da un punto di vista fisiopatologico abbiamo che il midollo è insufficiente, però l’insufficienza midollare si può verificare per due meccanismi generali fondamentali: un’insufficienza midollare dovuta ad una produzione insufficiente, una produzione che non basta, ma può essere anche che la produzione è sufficiente ma non è normale cioè una produzione inefficiente cioè sufficiente numericamente ma inefficiente perché c’è un difetto di qualcosa. Delle insufficienze di produzione abbiamo l’aplasia del midollo, l’ipoplasia del midollo oppure la sostituzione del midollo con qualcos’altro; mentre invece la produzione inefficiente avremo le

displasie emopoietiche oppure certe forme differenziali come sono quelle da carenza di vitamina B12, di folati che sono indispensabili per la produzione.

Dov’è che invece è alterata la sintesi di emoglobina? Nelle emoglobinopatie e nella carenza di ferro.

Quando invece la vita media degli eritrociti dura di meno, abbiamo il gruppo della ridotta sopravvivenza, si ha quasi sempre per emolisi, cioè distruzione prima del tempo e nelle sedi non opportune del globulo rosso (la parola emolisi indica appunto la distruzione).

Quindi questa è la classificazione fisiopatologica.

• Perdite Acute • Insufficienza midollare: –Insufficiente produzione

• Aplasia midollare • Ipoplasia midollare • Sostituzione midollare

–Inefficiente produzione • Displasie emopoietiche • Carenza di B12 e folati

• Alterata sintesi di Hb: • Emoglobinopatie, • Carenza di ferro • Ridotta sopravvivenza • emolisi

Mano a mano che vediamo ogni singola forma di anemia cercherò di collegarmi con i quattro gruppi e con la classificazione fisiopatologica.

Meccanismi patogenetici fondamentali: se nel primo gruppo il difetto era a livello della genesi degli eritroblasti, avremo un difetto nell’eritroblastogenesi, mentre invece avremo normali la formazione degli eritrociti, la sintesi di Hb e la sopravvivenza; se il secondo gruppo è degli eritrociti avremo che è normale la produzione a monte, che è normale la sintesi di Hb; nel terzo gruppo normali i nonni, normali gli eritrociti, normale la sopravvivenza, il difetto è nella sintesi di emoglobina; quarto gruppo è solo un difetto di sopravvivenza eritrocitaria con tutto il resto normale.

Cosa vuol dire test orientativi: cioè quali sono gli esami del sangue che il medico dovrebbe far fare nel caso di un’anemia. Questo che state per vedere è molto importante nella vostra professione anche se farete un lavoro che non ha niente a che fare con l’anemia perché l’anemia bene o male ve la trovate sempre, perché chi fa i tumori del pancreas c’avrà un’anemia, chi si dedicherà all’otorino, se sanguina, se ha un tumore del tumore, avrà un’anemia, se vi interessate di neurochirurgia quello c’avrà l’anemia per vari motivi quindi l’anemia, un po’ come il discorso dell’emocromo, non esiste branca della medicina in cui non serva capire l’emocromo come non esiste branca della medicina in cui non ci sia la possibilità di trovare un’anemia. E non potete sempre chiamare l’ematologo. Chiede: i recettori della transferrina, i reticolociti e l’eritropoietina e vedere che quando c’è una iperproliferazione, il recettore per la transferrina è diminuito, che i reticolociti sono diminuiti, che l’ertiropoietina può essere variabilmente dosata vi portano verso l’iperproliferazione e al contrario, un aumento dell’eritropoietina ci dice che si lavora o tanto a vuoto o che si rompono, cioè che si cerca di compensare inutilmente ad una situazione, qui perché c’è un’eritropoiesi inefficace, qui perché c’è una precoce distruzione.

Tutte le volte che si ha un’anemia, l’organismo mette in pratica, in automatico, dei meccanismi di compenso, cioè cerca di bilanciare questa situazione. E come fa? Innanzitutto con un meccanismo molto semplice, aumentando la portata con la tachicardia, con la vasodilatazione splancnica cioè degli organi. Se voi avete un aumento della portata è chiaro che essendoci un pochino meno di contenuto si cercherà magari di compensare a questa riduzione e magari l’organismo ce la fa. Ci sarà appunto un bilanciamento del deflusso tra arteriole e arterie e di spostare certe situazioni da una parte all’altra. Aumentando la velocità oltre che la portata, con diminuzione delle resistenze, cercando di aumentare la cessione. Quando aumenta la cessione è come una macchina sotto sforzo, come se vado in bicicletta e aumento il numero di pedalate, comincio a sudare: succede che mi aumenta la temperatura. L’organismo farà lo stesso: aumenta la temperatura e diminuisce il pH. Abbiamo una macchina, l’organismo umano, sotto pressione. Questo si verifica anche parafisiologicamente in certe situazioni non patologiche.

Questo è quello che avviene, ma il medico non vede l’aumento della gittata, della portata sì, sentirà il polso però prima di visitare un malato (il malato va visitato, se è una situazione di emergenza lo si visita direttamente mentre se non è di emergenza lo si interroga, si fa l’anamnesi, quanti anni ha, che fa nella vita ecc ecc, certo se uno

arriva al pronto soccorso sanguinante si vede subito se ha pallore, tachicardia ecc) qui passiamo direttamente a vedere questo individuo che sarà pallido, cioè più chiaro, o giallino cioè itterico. Gli prendiamo il polso e valutiamo il battito (normali 60) che saranno di più e poi noteremo qualche perdita di colpo, ci sono le extrasistoli; ci sono i soffi funzionali (cos’è un soffio: nel cuore ci sono delle valvole, sono dei lembi che si aprono e si chiudono, in condizioni normali sono sincronizzati ma ci sono delle situazioni in cui non sono sincronizzati e in quali situazioni non sono sincronizzati l’apertura o la chiusura dei lembi valvolari? o perché c’è un lembo valvolare che si è ammalato, cioè c’è una cardiopatia e allora un lembo o tutti e due saranno infiammati, saranno retratti e quindi non tengono più bene oppure quando si chiede una sforzo, il povero cuore finché non si abitua farà un po’ di confusione, cioè deve prendere il ritmo è come se dovesse imparare a ballare … se lo fa troppo svelto, fa confusione e quindi chiude un pochino prima o un pochino dopo, se si apre un pochino prima ci sarà sangue che passa da una parte, se un pochino dopo dall’altra e quel sangue in più che viene risucchiato o che esce fa un rumore del soffio; poi il cuore diventa uno sportivo impara il ritmo e quindi si abitua e il soffio scompare. Si chiamano soffi funzionali perché non sono organici, i soffi organici sono quelli da malattia, i soffi funzionali sono i soffi da situazione transitoria che poi scompariranno quando la situazione di normalità viene riacquisita).

Cosa vuol dire astenia? Vuol dire riduzione delle forze: uno un po’ astenico quando s’arriva a maggio, in primavera ha fatto un po’ più sforzi qualunque genere essi siano oppure quando c’è un’anemia.

Riduzione della memoria, vertigini, ronzii, acufeni, che sono i dolori alle orecchie, che possono essere legati alla’aterosclerosi ad esempio in un anziano, ma in chi sono transitorie queste situazioni sono tutti segni di anemia.

La riduzione della resistenza agli sforzi vuol dire che uno non ce la fa, cioè se uno è un po’ anemico e abita al quinto piano si è abituato a farlo a passo leggero, specialmente una ragazza, ma se uno la fa tutti i giorni è molto allenata: se al quarto comincia a essere un po’ stanca sarà un po’ anemica, se già al terzo sarà bene che vada dal dottore perché vuol dire che la sua riduzione alle resistenze sta molto calando.

Cominciamo con la singola descrizione delle anemie e guardiamo questa tabella fisiopatologica

Le anemie acute è un evento improvviso, subitaneo, inaspettato che ci ha determinato una perdita acuta; ci riferiamo il più delle volte all’incidente stradale, a un trauma sul lavoro, o a una ferita intenzionale cioè in campo legale come una coltellata o un colpo di pistola.

Cosa succede quando si ha una perdita acuta, l’organismo reagisce immediatamente con una vasocostrizione generalizzata. L’afflusso dei liquidi se non è una ferita gravissima per parecchie ore può bilanciarsi (6-12 ore); ovviamente se superiamo un certo valore ci sarà shock emorragico,shock vuol dire che si ha perdita di coscienza, non si vede più, si diventa ciechi e sordi, il cuore può andare in fibrillazione cioè in follia totale, diciamo così, non è più efficace, le sue sistoli non portano sangue e si va incontro a morte.

La situazione generale ci dirà appunto che c’è pallore, astenia, si suda, respiro affannoso, tachipnea, ci sarà una certa sonnolenza e amaurosi, una certa cecità.

Una cosa che mi preme dirvi è che quando arriva un ferito grave al pronto soccorso è ovvio che deve fare gli esami del sangue perché l’emocromo è importante perché bisogna vedere tante cose insieme agli esami ematochimici per sapere se è a posto la glicemia, la creatinina, se ci sono tossici in mezzo … quello che veramente al medico di guardia gliene frega un bel nulla o quasi è il valore dell’emoglobina: ma come uno sanguina e non gliene importa nulla? No perché è normale perché questa vasocostrizione e quest’afflusso di liquidi all’inizio mascherano anche 1-2-3-4 grammi di perdita, quindi la necessità di trasfondere subito è legata non al valore dell’emoglobina, bensì molto di più a quello dell’ematocrito, ma anche all’aspetto visivo, vedere quanto uno sanguina, e a tutti i meccanismi diretti. Quindi mai considerare il valore dell’hb come un fatto dirimente per far qualcosa, altrimenti fate un omicidio perché quello muore senza hb. Dopo qualche ora chiaro che comincia a contare.

Piano piano vedrete che l’anemia è (quando la vedete) di tipo normocitica, normocromica, che c’è una reticolocitosi, una leucocitosi e una piastrinosi. Quindi l’anemia è normocromica e normocitica dal punto di vista delle classificazioni più antiche.

Vediamo i sintomi generali, che cosa succede allo sventurato che perde grandi quantità di sangue. Cosa accade alla persona che perde 500 ml (o ½ litro): la risposta è niente perché pensate a un donatore, 500 ml corrisponde a una donazione. Ci può

essere occasionalmente uno svenimento, per uno che non è abituato, uno che non ha mai fatto la donazione ma più che per la perdita di sangue sarà per la circostanza che ha determinato la perdita di sangue (uno ha preso una pugnalata, probabilmente sviene più per l’effetto che si vede pugnalare che non perché ha perso ½ litro).

Se la perdita raggiunge il litro (o i 1000 ml) ci sarà una lieve ipotensione posturale, che vuol dire mettendosi in piedi (quant’è la pressione arteriosa normale in una persona adulta di peso normale? 80-120, ma per una persona della vostra età 80 è già tantino di minima, anche 70) tachicardia ed esercizio, cioè se uno cammina e arriva questo con un coltello sarà un po’ tachicardico.

A 1500 ml avremo le vene del collo collassate in clinostatismo ed ipotensione posturale. Perché si parla di vene del collo collassate in clinostatismo? Ce ne saranno anche altre, però perché si parla delle vene del collo? Perché sono ben visibili, sono ben aggredibili (lo vedete anche nei film quando arriva un poliziotto per vedere se un individuo è morto).

Con una perdita di 2000 ml o ben 2 l (noi abbiamo 5-6 l quindi comincia a essere una bella perdita): la gittata aumenta, pressione arteriosa ridotta a riposo, fame d’aria, il polso è filiforme, la cute sarà allo stesso tempo fredda e umida (pensate ai film dei cowboy quando uno è ferito gli mettono addosso una coperta anche se sono nell’Arizona con 47 grado all’ombra perché il povero ferito lo devono abbandonare ma avrà freddo). Quindi l’emorragico grave è sudato e avrà freddo.

Naturalmente a 2500 ml viene l’acidosi lattica, lo shock e la morte.

Questa è la perdita acuta e sarebbe la prima anemia che avete fatto, una delle più drammatiche. I sintomi sono molto importanti anche per espletare i soccorsi.

Iniziamo a studiare il gruppo delle anemie del primo gruppo il cui difetto era alto, in cui c’è una ridotta o assente formazione degli eritroblasti. Si tratta di anemie che sono normocromiche, normocitiche o qualche volta lievemente macrocitiche che cioè hanno un MCV un pochino più alto di 85 fl se facessimo un mieloaspirato è ovvio che se l’eritroblastogenesi è difettiva abbiamo che gli eritroblasti sono ridotti o sono assenti. La causa che può determinare una assente o una ridotta formazione di eritroblasti può essere congenita o acquisita (primario o secondario, congenita o acquisita, sono concetti importanti; la parola costituzionale sta un po’ per primitiva, da causa sconosciuta, ma può essere anche intesa come congenita senza che

quando fu formulata la parola costituzionale si conoscessero bene i meccanismi che dimostravano la ragione, molte volte gli aggettivi specialmente in italiano vi disorientano; primitivo o eziopatogenesi sconosciuta, secondario o a causa nota). Quindi questa ridotta o assente formazione è congenita o è acquisita.

Cominciamo a parlare delle insufficienze midollari, cioè nelle insufficienze midollari, della produzione insufficiente, no inefficiente, ma insufficiente. E parliamo di questi primi due gruppi: il midollo è aplastico, cioè non funziona per niente o ipoplastico, un po’ meno.

Cominciamo con l’eritroblastopenia congenita o anemia di Diamond-Blackfan. È una malattia ereditaria. Molte di queste malattie sono pediatriche. È una malattia ereditaria, autosomica dominante, qualche volta è recessiva, che si manifesta nel primo anno di vita. Fu descritta da questo pediatra russo che poi emigrò in America, cioè da Diamond, nel secolo scorso, che è morto da poco, e dal signor Kenneth Blackfan, entrambi pediatri, quest’ultimo americano, e a quel tempo era ritenuta familiare ma solo perché non avevano i mezzi per dimostrare che era invece ereditaria. Oggi si sa che è dovuta a una riduzione della crescita di BFU-E (burst-forming unit-erythroid, unità eritroide proliferante) o CFU-E (colony-forming unit-erythroid, unità eritroide formante colonie) per scarsa sensibilità alla EPO cioè all’eritropoietina e all’ IL-3. Oggi sappiamo anche che è dovuta alla mutazione in un gene che si chiama RPS19, sito nel cromosoma 19 nel 25% dei pazienti. Sono malattie che insorgendo molto precocemente non sono solo anemie normocromiche, normocitiche, ma determinano un ritardo mentale, alterazioni scheletriche, oculari, del rene, leucopenia e piastrinosi. Ricordatevi che la piastrinosi nelle anemie molte volte non è vera, molte volte è piastrine altre volte è rossi e piastrine che con i contatori automatici vengono un pochino ipo o ipercalcolati e quindi non sono mai vere, talvolta occorre fare un conteggio mirato per vedere se sono vere.

Esiste anche un’altra eritroblastopenia congenita o anemia di Shwachmann-Diamond. Sempre una forma ereditaria, descritta ad Harvard. Qui abbiamo un gene che si chiama SBDS, siamo sul cromosoma 7. L’altra prevedeva per lo più alterazioni di tipo renale e scheletrico qui invece insufficienza del pancreas.

Vediamo ora anemia aplastica, insufficienze midollari, eritroblostopenia selettiva. Le condizioni di insufficienza midollare generalmente provocano la pancitopenia, che vuol dire che oltre a una riduzione della serie rossa, spesso si riscontra anche quella dei bianchi, leucopenie, e delle piastrine, piastrinopenie. Quando c’è una riduzione di tutte le serie di parla di pancitopenia. Naturalmente prende anche

l’ematocrito e anche l’Hb. Occorre distinguere in primis riduzioni da aumentata distruzione periferica dalle patologia che invece vedono una ridotta produzione. Quindi in queste anemie plastiche o c’è un aumento della distruzione periferica o c’è invece una vera e propria riduzione della produzione.

Incremento della distruzione periferica: tutte le volte che c’è una splenomegalia, cioè aumento della milza al di sopra della norma. In una persona che è alta 1,70-1,75 e che non è né grossissimo né magrissimo, una milza ha come diametro maggiore, longitudinale, 12 cm circa; con 13 cm vi è una piccola splenomegalia, con 14 ancora di più. Per la semeiotica tradizionale si va sull’arcata, espirazione profonda, poi si sente con la palpazione, cm per cm, quando poi è molto grande la sentite anche a destra che occupa di traverso tutto e arriva fino all’inguine, è una splenomegalia enorme, non ci vuole l’ecografia. Qualunque causa determini una splenomegalia, essendo la milza un organo emocateretico, quindi per globuli rossi, bianchi e piastrine, quindi non solo cimitero ma anche l’organismo che distrugge, è chiaro che ci può essere una situazione di questo genere.

Dov’è che si ha una ridotta produzione midollare: nell’aplasia ma anche in malattie tumorali, nelle leucemie, nei linfomi, nel mieloma, nelle sindromi mielodisplastiche. Vedremo che c’è quando il midollo è infiltrato da tumori solidi di altri organi che si dice anche mieloftisi, nella tubercolosi che è tornata ma è più di tipo cutaneo, intestinale, ma anche nella vecchia TBC polmonare c’era molto questa situazione, le anemie melanoblastiche, la mielofibrosi e in alcune malattie quali l’emoglobinuria parossistica notturna e la sindrome emofagocitica.

Sono tutte situazioni che portano ad un incremento della distruzione periferica. Possono essere primarie o secondarie. Le primarie cono congenite, fra quelle congenite la più famosa e meglio descritta è quella di Fanconi, ma esiste anche la forma idiopatica acquisita (idiopatica cioè la causa è sconosciuta). Le forme secondarie sono quelle da radiazioni, da medicine, da farmaci, da sostanze chimiche e da virus. Così vedete un po’ anche la eziopatogenesi di queste situazioni.

Anemia aplastica: SAA (severe aplastic anemia) : 2 ∙ 106 casi all’anno, sono linfociti T citotossici che producono grandi quantità di gamma-interferone (g-IFN) e il fattore di necrosi tumorale (TNF): sono delle sostanze che possiamo chiamarle ormonali, cioè sono delle citochine che sono degli inibitori diretti dell’emopoiesi causando una up-regolazione dell’espressione dei FAS e quindi delle cellule staminali CD34+ inducendo quindi l’apoptosi. I linfociti T dei pazienti con anemia aplastica

evidenziano anche un’attività citotossica diretta contro le cellule staminali CD34; è importante anche la suscettibilità dell’ospite nel senso che alcuni aplotipi di HLA, i Dr2, sono più suscettibili di altri. L’anemia aplastica è nota anche come aplasia pura eritrocitaria o Pure Red Cell Aplasia (PRCA) è un’anemia aplastica della serie rossa, si distinguono forme idiopatiche associate al timoma (tumore del timo), a carcinomi (i tumori del sangue sono leucemie, linfomi ecc, i tumori solidi possono essere di origine epiteliale, sono i carcinomi o cancri, noti anche come adenocarcinomi o più differenziati, e quelli invece connettivali che sono i sarcomi; quindi quando si dice cancro per una leucemia si dice una cosa che non è giusta perché il cancro in realtà è un tumore solido e un tumore solido molto più spesso che mesenchimale o che connettivale sarà di tipo epiteliale e se lo fosse sarà un carcinoma; quindi quando abbiamo carcinomi abbiamo anemie aplastiche). Oppure avevamo detto da virus che sono i parvovirus B19 che inducono all’autoimmunità per danni tossici e virali. Possono esserci anche mutazioni tardive o l’EPN che è l’emoglobinuria parossistica notturna.

Qual è la clinica: legata a una piastrinopenia, leucopenia, pancitopenia; se si fa una BOM (biopsia osteomidollare) è tipica una carenza importante di tutto. Cioè un deserto, vedete delle macchie bianche, c’è solo tessuto reticolare, non ci sono cellule emopoietiche mentre invece il mieloaspirato è un pochino più difficile da leggere, non avete il concetto di povertà, di desolazione, di deserto. Studio della stabilità cromosomica. Esiste uno score: score vuol dire punteggio; è una forma forse un po’ infantile se si va a vedere freddamente però è molto utile perché lo score è quello che ti permette la riproducibilità (cioè un medico a Stoccolma e uno a Hong Kong devono dare lo stesso nome alla stessa prognosi). Lo score ti obbliga a dire che se le piastrine sono meno 20000, se l’indice reticolocitario (% reticolociti dell’ematocrito del paziente/ematocrito normale) è meno dell’1% gli devi dare un 2; se i polimorfonucleati ovvero i neutrofili sono meno di 500 lo score è 2; se hai c’è riduzione cellulare midollare è 1; oppure se le cellule mieloidi sono meno del 30% dai 1; quando due fattori sono presenti hai poi da un punto di vista statistico, facendo la statistica dell’indice di sopravvivenza, vedrai che meno del 20% dei pazienti che hanno due fattori saranno vivi a 12 mesi quindi si tratta di anemie molto gravi.

Diagnosi differenziale: mielodisplasia ipocellulare del midollo. Ci sono situazioni di mielodisplasia, cioè una serie di malattie a cavallo fra le anemie, le leucemie e le situazioni preleucemiche in cui ci può essere un’ipoplasia; ma anche una leucemia

(voi siete abituati a dire che la leucemia è un aumento del numero medio dei globuli bianchi e questo è vero ma non sempre e non subito, alcune forme anzi attraversano una fase aleucemica o subleucemica in cui non solo non ci sono blasti nel periferico ma anche i globuli bianchi sono ridotti al di sotto di 2000, però è una leucemia poi ci saranno altri elementi facendo una biopsia, un mieloaspirato, facendo la citofluorimetria vedete che è una leucemia e non è un’eritroblastopenia.

L’anemia di Fanconi è molto frequente; è la forma più frequente di anemie ereditarie che viene trasmessa mediante la modalità autosomica recessiva. Si ha un difetto nella riparazione del DNA e per questo motivo predispone alle leucemie e a tumori solidi, quindi cosa bisognerà fare con un bimbo con un’anemia di Fanconi, tanto più che se lo trasfondo ecc va incontro a leucemia e tumori solidi? Bisogna trapiantare il midollo. È stata descritta anche una variante trasmessa con modalità legata al cromosoma X, descritta da un famosissimo pediatra svizzero-italiano, Guido Fanconi (morto pochi anni fa e che il prof ha conosciuto; era un pediatra, un anatomopatologo, un internista, un biologo molecolare, una persona coltissima, persone che dedicano la loro vita 27 ore su 24 allo studio di tutto, una persona piacevolissima).

Anemia aplastica con anomalie fisiche, malattia autosomica recessiva in più del 90% degli omozigoti, e non è più così rara perché ce n’è 1/350000. Un tempo erano maggiori le cause di mortalità nel primo anno di vita infatti morivano per epatite, per trasfusioni, per malattie ricorrenti … oggi è in parte risolvibile; è chiaro che tutti i danni che si instaurano all’inizio non li recuperi più, quindi se devi fare un trapianto quanto prima lo fai e meno è il rischio di avere meno esiti permanenti.

Le manifestazioni del Fanconi sono del tutto eterogenee: pancitopenia, ipogonadismo se siamo sull’ipogonadismo grave è probabile che questi ragazzi non ce la facciano a tornare normali e che quindi ci sia una sterilità, però poi oggi con le cure ormonali e con tutte queste cose qui non è detto, alterazioni dell’occhio e dell’orecchio stesso discorso, alterazioni del sistema nervoso centrale dipende come, quando, dove e perché, alterazioni della pigmentazione e sono molto suscettibili a certe infezioni, a infezioni di alcuni funghi, le candide. Spesso c’è un ritardo della crescita, difetti congeniti dello scheletro, microcefalia, ci può essere assenza del radio, è chiaro che quando non c’è il radio c’è poco da fare, nel tratto urogenitale, quindi interventi ricostruttivi complicatissimi, oggi la scienza tecnica e ricostruttiva fa delle cose miracolose (ho visto un ragazzo di Fanconi con tutta una

ricostruzione incredibile, con funzionalità anche sessuale, urinaria quasi normale) reni a ferro di cavallo, aree di intensa ipo o iperpigmentazione e ritardo mentale.

Il danno midollare: proteine alterate, auto antigeni, sistema immunitario che con meccanismi indiretti va a colpire appunto le cellule staminali oppure radiazioni, farmaci, medicine, tossici, sostanze chimiche, virus determinano una tossicità diretta, il danno comunque si osserva a carico delle cellule staminali.

Malformazioni scheletriche: vedete questo bambino, bassa statura, c’è un aumento della fragilità cromosomica, un difetto di repair (allungamento della fase G2), sono state identificate mutazioni del 9q22.3 del gene FAC; il FAC agisce come un sensore citoplasmatico del danno al DNA con un iperespressione del FAC bloccando il danno da mitomicina c, che è un agente mitotico che inibisce l’apoptosi.

Ma la causa diretta a tutti questi meccanismi a cosa portano? determinano che ci sia una insufficiente produzione di eritropoietina e proprio perché c’è un insufficienza dell’eritropoietina le mettiamo nel primo grippo; è ridotta la sopravvivenza degli eritrociti, perdite emorragiche del tubo digerente da piastrinopenia uremica e queste sono quelle da insufficienza renale. Perché l’insufficienza renale? Generalmente l’insufficienza renale l’ ha quelle persone che hanno un danno renale da cause batteriche oppure da cause rigenerative. Dovrete poi distinguere le glomerulonefriti dalle glomerulonefrosi, la differenza fra –ite e –osi. Con una glomerulonefrite cronica (???) è di tipo normocromica e normocitica e ridotta eritropoietina con … più o meno alterata e creatinina normalmente elevata. Quindi tutte le volte che avete una creatinina aumentata e una EPO ridotta fate diagnosi di anemia da insufficienza renale e prescrivete l’EPO e fate la terapia sostitutiva e facendo così siete passibili di un errore clamoroso, si fa questo ma prima bisogna fare una diagnosi differenziale, perché un’anemia da insufficienza renale può anche essere un’anemia che fa parte di tutta un’altra situazione, di un’altra malattia, che è il mieloma e precisamente del mieloma micromolecolare che è molto rara ma il nefrologo tutte le volte che ha un’anemia quasi sempre prima di trattarla fa certi esami (dosaggi Ig ecc) e lo manda in ematologia per escludere che si tratti di un mieloma, chiaramente allora sì con l’eritropoietina per insufficienza renale ma dovrà fare molte altre cose, il mieloma è una delle malattie più terribili, oltre a morire si muore molto male, con dolore e con sofferenze atroci. Quindi ricordatevi che l’anemia da insufficienza renale o da danni renali è una anemia con riduzione dell’eritropoietina, sideropenia e creatinina elevata.

[i valori normali della creatinina e della bilirubina da sapere; la creatinina normale è uno tutto quello che è sopra uno non è normale; l’insufficienza renale comincia sopra 1,8-1,9 o anche 2.Oltre all’emocromo vanno saputi glicemia, azotemia, creatinina proteine totali, tracciato elettroforetico, dosaggio immunoglobuline, fosfatasi alcalina, gli acidi urici, transaminasi, gammaGT.]

Circa la sostituzione del midollo: è chiaro che un’eritroblastopenia ci sarà quando la casa degli eritroblasti è occupata, se gli eritroblasti sono stati cacciati di casa saranno fuori dalla porta e fuori dalla porta non possono lavorare. Mielofitisica è un’anemia da sostituzione di normali cellule midollari con cellule che non sono emopoietiche che non sono eritroblasti, né rossi né bianchi, né piastrine, né macrofagi ma saranno cellule del tumore della mammella, del tumore del rene, del pancreas, del fegato, del collo ecc cioè la famosa metastasi. C’è un’invasione quindi ci sarà ad esempio tessuto mammario anomalo, patologico che è andato dentro il midollo, o tessuto polmonare che è andato dentro il midollo. Sarà normocromica con anisopolchilocitosi, che vuol dire anomalie di forma e di dimensioni, eritrofagocitosi, cioè quel fenomeno per cui il GR si mangia i GB, li ingloba. Metastasi di carcinomi mammari e prostatici, meno frequentemente rene, surrene, polmone, tiroide. Naturalmente ha a che fare con la diagnosi differenziale della mielofibrosi primitiva e secondaria, sono malattie neoplastiche ematologiche, che fanno parte (anche se denominate fibrosi) delle patologie mieloidi croniche insieme ad altre quattro malattie. Quindi la mielofibrosi è una delle 4 malattie mieloproliferative croniche.

Ancora nel primo gruppo secondo l’altra classificazione, abbiamo la produzione inefficiente di tipo displastico, cioè che non sono fatte bene, mentre invece produzione inefficiente da carenza di vitamina B12 e folati, per determinate caratteristiche, non saranno più nel primo gruppo ma nel secondo e questa è già una prima discrepanza tra i due tipi di classificazioni. Quindi andiamo a vedere le anemie, le displasie emopoietiche che fanno parte della produzione inefficiente che a sua volta fa parte della insufficienza midollare. Insufficienza midollare, produzione inefficiente per displasia emopoietica.

Vediamo le CDA (anemie disertropoietiche congenite – congenital dyserythropoietic anemias): sono dovute a una distruzione intramidollare assai precoce degli eritrociti con eritropoiesi midollare. Ci sono tre tipi, le cause sono diverse, alcune volte la

gravità è molto diversa così abbiamo che una diseritropoiesi congenita è di tipo 1 quando è ereditaria recessiva; tipo 2 HEMPAS (Eritroblastopenia ereditaria con multinuclearità con positività al test del siero acidificato) perché è positiva al siero acidificato perché vi sono certe interazioni enzimatiche che rendono possibile l’acidificazione; il tipo 3 è molto rara e abbiamo degli eritroblasti anche giganti e plurinucleati; sono forme rarissime ma bisogna sapere che esistono tre tipi diversi di anemie diseritropoietiche congenite.

Tipo 1: un aspirato del midolla mostra una iperplasia eritroide, quelle più scure sono tutte cellule eritroidi, abbiamo dei megaloblasti, cioè degli eritroblasti molto grandi ed eritroblasti binucleati. Abbiamo delle anomalie che mostrano proprio questa sofferenza che sono i ponti, cioè due cellule unite dimostrano che c’è tutto un asincronismo. Questi sono mieloaspirati.

Invece qui vedete un sangue periferico; questa è una forma di tipo 2 che mostra una spiccata anisocitosi e polchilocitosi dei gr: uno è più grande uno è piccolo, uno è tondo uno è a pera questo sembra una palla di rugby questo è affusolato, differenze di dimensioni e di forma. Vedete anche quelli che sembrano più scuri e quelli che sembrano quasi cellula bersaglio, molto schiariti … a voi bimbe quando fate un emocromo da anemia sideropenia è un segnale d’allarme, quando vede che ci sono dei GR di forma e di dimensione diversa e ci scrive spiccata o marcata anisopolchilocitosi, quindi sicuramente c’è un’anemia. Ma perché c’è una marcata anisopolchilocitosi, perché questa ragazza non fa ferro o ne fa poco quindi c’è una sofferenza midollare e anche l’anisopolchilocitosi non è necessariamente un segno di eritropoiesi è anche un segno di mancanza di materiale.

Anemia sideropenia congenita di tipo 2: l’immagine è una sezione di un aspirato a ingrandimento molto forte, qui siamo almeno a 200 ingrandimenti. Eritroblasti multinucleati (2 o più); sono forme molto rare.

Anemia diseritropoietica congenita di tipo 3: uno striscio mostra un’importante macrocitosi,sono molto grandi, anisocitosi, ma vedete anche una punteggiatura basofila che non sono reticolociti, sono danni della sofferenza degli eritroblasti.

Questa invece è un aspirato sempre a forte ingrandimento, multinuclearità e carioressi, cioè sono fusi.

E questi invece con un’altra colorazione (prima eravamo con May Grumwald Giemsa qui siamo con ematossilina-eosina) e quindi se siamo con ematossilina-eosina non

saremo nel mieloaspirato ma nella BOM, la biopsia osteomidollare, che dimostra il deserto del Sahara, non c’è materiale, mostra che c’è un pochino di roba, c’è un po’ di trama reticolare, c’è un pochino di cellule rosse, bianche e piastrine, ma siamo in una situazione di grave pancitopenia.

E così abbiamo finito il primo gruppo e andiamo ora a vedere il secondo gruppo. E parliamo delle anemie come classificazione fisiopatologica, siamo ancora nell’insufficienza midollare, siamo ancora nella inefficiente produzione, ma siamo nel secondo gruppo o gruppo della carenza della B12 o dell’acido folico, o folati. Qui nel secondo gruppo le anemie sono grandi , quindi i gr sono grandi, e quindi abbiamo le anemie macrocitiche che sono caratterizzate da un aumento del volume dei gr, il cut-off possiamo stabilirlo a 98 cioè sopra 98 siamo nel caso della macrocitosi, tra tutte le anemie di tipo macrocitico le forme più importanti sono le anemie megaloblastiche, che poi vedete macrocitiche e megaloblastiche sono sempre più sinonimi. Per deficit della vitamina B12, per deficit di folati, per anomalie del metabolismo della vitamina B12 e dell’acido folico e per altri difetti della sintesi del DNA che possono essere congeniti o acquisiti, per colpa dei farmaci di diverse specie e categorie e qui avete tutta una serie di nomi che non dovete imparare ma che vi servono semplicemente per capire quanto sia facile trovare un’anemia macrocitica. È ovvio che in ematologia usiamo molto il e il ciclofosfamide, quindi tutti i quadri ematologici o quasi che hanno una malattia da leucemia o linfoma che si stanno curando o che hanno finito di curarsi o che fanno terapie da mantenimento che magari vanno benissimo come risposta alla loro malattia fondamentale, per esempio un’anemia macrocitica è molto difficile da curare perché il danno da questi farmaci che sono responsabili nel tempo insieme ovviamente all’uso sostitutivo dell’acido folico e della vitamina B12 piano piano si appiana. Quindi se vedete una macrocitosi e se siete medici di famiglia dovete fare molte domande su cosa fa ecc.

Le cause di deficit della vitamina B12 sono di tipo nutrizionale, che è parte della dieta vegetariana, ma la dieta vegetariano se il midollo è normofunzionante non determina né anemia da vitamina B12 né anemia da carenza di ferro. È chiaro che una persona per lo più una ragazza perché ha le perdite con il ciclo che lì lì se le date anche una dieta vegetariana non ce la fa.

Malassorbimento: patologie gastriche e patologie intestinali, celiachia…

Eccessiva utilizzazione: dove è che si consuma tanto? Nella gravidanza, nell’allattamento, nel prematuro, anemie emolitiche, nelle malattie infiammatorie croniche, nel metabolismo accelerato eccessiva perdita urinaria per malattia renali o epatiche, cardiache, in alcuni farmaci come anticompulsivanti o barbiturici, meccanismi multifattoriali .

L’anemia megaloblastica è un danno nella sintesi del DNA, da carenza di vitamina B12 e di acido folico. C’è una normale colorazione del citoplasma con alterazione del rapporto tra il dessosi- e il ribonucleico.

Qual è il contenuto di vitamina B12 normale? È di circa 2 mg nel fegato e 2 mg nei tessuti, cioè 4. La necessità è minima: è 2,5 µg al giorno, quindi praticamente ci deve essere una grave carenza affinché si possa avere queste anemie. Quello che c’è nel fegato e quello che c’è nei tessuti è assolutamente indispensabile al normale funzionamento con grandissime possibilità di riserva.

La vitamina B12 è costituita da un piccolo gruppo di composti chiamati cobalamine. Le forme metabolicamente attive sono la metilcobalamina e la 5’-deossiadenosilcobalamina, la quale è la più rappresentata nel nostro organismo. La vitamina B12 viene ingerita con gli alimenti e si lega al fattore intrinseco (FI) prodotto dalle cellule parietali gastriche. Cos’è il fattore intrinseco? IL FI è una glicoproteina (peso molecolare 45 kDa). Quindi si viene a creare il complesso vitamina B12-fattore intrinseco che cammina lungo il lume intestinale per arrivare alla stazione di arrivo che è l’ileo terminale, dove viene legato da una specifica proteina di membrana espressa dalle cellule intestinali ileali, la cubilina, la quale agisce come recettore per il FI. A questo punto il complesso FI-B12 viene assorbito grazie alla cubilina, il FI, che non serve più, viene degradato e la vitamina B12 è pronta per il trasporto nel circolo ematico. La vitamina B12 viene assorbita dal circolo portale, dove incontra il suo trasportatore o proteina carrier che è la transcobalamina (TC, precedentemente chiamata TCI) e l’aptocorrina (in precedenza chiamata TCII).

La vitamina B12 è essenziale in diversi sistemi metabolici: eritropoiesi, replicazione cellulare, produzione delle cellule epiteliali,ma anche mantenimento della mielina e questo è importante perché ci spiegherà quei sintomi di tipo neurologico di questi tipi di anemia, e nell’accrescimento corporeo. Queste attività sono mediate dalla sua attività coenzimatica che sono implicate in due reazioni biochimiche: una come metil-B12, che sarà cofattore dell’enzima metionina-sintetasi, responsabile del fatto

che la metionina venga ottenuta dall’omocisteina, e come deossi-adenosil-B12, è cofattore della conversione del metil-malonil-CoA a succinil-CoA.

E qui vedete una rappresentazione di come permetta la conversione del metilmaloni-coA a succinil-CoA.

Anemia perniciosa: Fra le anemie macrocitiche e le anemie megaloblastiche c’è quella perniciosa, in alcuni libri c’è scritto che la perniciosa non esiste più che bisognerebbe dire perniciosiforme, cioè tipo la perniciosa perché la perniciosa sarebbe da carenze alimentari così gravi che da noi oggi non esistono più; purtroppo però stanno venendo le carenze alimentari un po’ per via degli homeless, per la piaga della droga e dell’alcolismo. Come dimostra anche il caso dell’unione sovietica: loro che bevono molta vodka un po’ per il freddo un po’ perché gli piace vi è un incremento di questo tipo di anemie. E anche purtroppo con la cocaina, con l’eroina e queste cose qui. Vediamo quindi l’anemia perniciosa scolastica che insorge oltre i 60 anni molto rara al di sotto della terza decade ed è dovuta a una riduzione della produzione del fattore intrinseco perché? O perché c’è un’atrofia gastrica e perché c’è un’atrofia gastrica? Il più delle volte perché ci sono anticorpi anti mucosa gastrica, il 90 % sono anticorpi contro le cellule parietali e il 60% contro il fattore intrinseco o contro il complesso FI-B12.

Alcuni aspetti sono il pallore e l’ittero,cioè questo colore giallastro e perché ci sia ittero la bilirubina deve essere superiore a 1 ma non basta, bisogna sapere l’ittero e il subittero.

La glossite e questa fa male, ovvio che se bevete la vodka, il whisky o la grappa a maggior ragione, ma anche lo zucchero anche un biscotto vi fa saltare, che poi diventa una concausa: te non mangi ma se mangi ti fai male e finisce che mangi ancora meno e allora bevi perché almeno al’inizio ti fa dolore ma poi sei fuori e il dolore passa.

Abbiamo poi la cheilite angolare: è una disepitelizzazione, da non confondere con un’infezione da HSV-1 che nella sua prima fase in cui c’è la vescicola si chiama anche febbre sorda (è una denominazione nel linguaggio dermatologico dell’infezione erpetica, herpes 1, che si confonde molto con questa che non è un’infezione virale bensì un deficit di epitelio, è più rossa, non c’è niente di rilevato e quindi a volte serve anche il dermatologo per fare diagnosi differenziale tra un herpes e una cheilite angolare, in questo caso da deficit di vitamina B12).

Non so se avete mai visto una radiografia di un transito esofageo con bario oppure come in questo caso, un clismopago: il bario è per bocca il clismopago è per via rettale e poi si studiano le pareti. In questo caso c’è diarrea e altri sintomi: è una persona che ha una fortissima diarrea e ha dei grandi spasmi, se c’è lo spasmo il bario si ferma qui; ha un dolore fortissimo con scarica diarroica da spasmo documentata da liquido radiopaco che si è interrotto quindi questo è il caso di una grandissima diarrea, di una forma grave di artrite o quello che sia da deficit in questo caso di B12.

Questo invece è un reperto autoptico, è un osso, è una vertebra di un soggetto morto che aveva un deficit di B12. I cordoni posteriori sono demielinizzati dimostrati dal fatto che dovrebbero essere fatti in tutt’altra maniera, appuntiti e allungati … ,parestesie, debolezza, atassia cerebellare e alterata pallestesia che è l’alterazione agli stimoli tattili, dolorifici. Pallestetico è quello che prende la caffettiera perché lì per lì non sente nulla ma poi si ustiona. Da notare che le neuropatie periferiche sono più frequenti nei deficit di vitamina B12 che nelle patologie sensoriali come quelle di tipo depressivo o dell’affezione che sono invece dovute ai folati. Quindi i folati sensitivo sensoriale, b12 motorio e parestesia. 01:42:50

Laboratorio anemia megaloblastica: MCV sopra i 100 spiccata anisopolchilocitosi, mega ovalociti, eritroblasti occasionali nel sangue periferico, che non ci dovrebbero essere perché devono stare nel midollo; bisogna fare la diagnosi differenziale per emolisi, cardiopatia, alcolismo puro (Alcolismo puro che determina un’aa sui generis), ipotiroidismo, anemia aplastica, granulociti ipersegmentati, piastrinopenia.

Il midollo è blu, se si fa un midollo di anemia megaloblastica è molto iperattivo e ci sarà un asincronismo maturativo con effetti morfologici molto molto grandi; gli eritroblasti sono in iperproduzione, lavorano a tutta per cercare di produrre più globuli rossi quindi vedete come il midollo è blu, non è povero ma è ricchissimo; guardate questo qui con dentro fagocitosi, nuclei multipli, un po’ di tutto. Tutto questo perché l’eritropoiesi è inefficace, sarà aumentata la bilirubina indiretta, l’ittero sarà dovuto all’aumento della bilirubina diretta, se invece ci fosse stato un danno epatico [non continua…], aumento LDH, lattato deidrogenasi, indice specifico di flogosi, ma è un indice di proliferazione, LDH aumentato dice che qualcosa succede, mi sta aumentando la produzione nel midollo, isoenzima 1 dosaggio di b12 e dei folati dimostrerà che l’uno o l’altro o tutti e due sono ridotti, meglio si potessero fare intra eritrocitari, poi esiste un vecchio test che oggi si usa molto poco è il test di Schilling, che misura l’escrezione urinaria della vitamina B12: B12 marcata nelle urine nei soggetti con anemia perniciosa. Escrezione acido metilmalonico

aumentata.Marcare le urine vuol dire marcare il sangue; passa nelle urine materiale radioattivo, problemi da smaltimento, diciamo che si facevano molto quando mi ero appena laureato, ma oggi non si fanno più.

E queste erano le anemie del secondo gruppo.

Il terzo gruppo è immenso: nel terzo gruppo è ridotta la sintesi di Hb, nel primo erano gli eritroblasti, nel secondo gli eritrociti, ora siamo alla ridotta sintesi di Hb. Si tratta di anemie per lo più ipocromiche e microcitiche e in questo gruppo ci sono le forme più frequenti quali la carenza di ferro o anemia sideropenia e le talassemie. Le talassemie sono incluse in questo gruppo anche se sono anemie con eritropoiesi inefficace ma i gr sono molto ridotti di numero quando la sintesi di Hb è compromessa e i gr ipocromici perciò si preferisce che vadano nel terzo gruppo. E quindi emoglobinopatie e carenza di ferro. E vedrete che emoglobinopatia e talassemia non sono sinonimi, fra le emoglobinopatie ci sono le talassemie e le enizimopatie.

Le alterazioni da difettosa sintesi di Hb possono essere di quantità o di qualità. Se abbiamo un’alterazione di qualità si hanno mutazioni nella catena globinica, se si hanno alterazioni della quantità per ridotta espressione di una catena come nelle talassemie. Ricordi di fisiologia anche queste cose le sapete ma preferisco farvi sempre dei richiami di tipo fisiopatologico.

L’Hb è formata da un tetramero proteico che si chiama globina e dai quattro famosi gruppi eme, gruppo prostetico che contiene ferro bivalente ognuno dei quali è legato alla catena proteica. La globina è formata da due catene alfa e due catene non-α; in una tasca situata tra i quattro polipeptidi si inserisce l’acido 2,3-difosfoglicerico, che regola l’affinità dell’O2 per l’emoglobina. Nel corso della vita embrionale fetale e adulta cambierà la struttura emoglobinica per adattarsi alle diverse situazioni e così abbiamo che nell’adulto il 97-99% sarà HbA mentre solo 1-3% sarà HbA2 e meno dell’1% di HbF.

La catena α è codificata in duplicato da geni localizzati sul cromosoma 16 , le catene non-α, denominate β-like(β, γ, δ), saranno invece codificate da due geni situati in cluster sul cromosoma 11. Quindi una cellule diploide contiene quattro geni α e due geni β-like. Le catene α e β contengono 141 e 146 residui amminoacidici rispettivamente, e 64 amminoacidi sono situati in identica posizione. In cosa differiscono le β dalle γ e dalle δ?

differiscono per 39 e 10 residui amminoacidici, rispettivamente, cioè sono delle strutture diverse.

Le malattie della globina possono essere causate o da una produzione anomala o da una riduzione della produzione. Quando la produzione dell’Hb è una ridotta produzione di una globina strutturalmente anomala abbiamo le emoglobinopatie; se è ridotta la produzione della sintesi di una globina α e/o β strutturalmente normali abbiamo le talassemie.

Cominciamo con le anemie di questo tipo che sono una forma molto scolastica e molto caratteristica.

Anemia falciforme: questa è una forma che colpisce prevalentemente le popolazioni nere e che oggi con la forte immigrazione si vedono anche molto spesso da noi. Falciforme perché le emazie hanno forma di falce (sickle cell) SCD o drepanocitosi. Mutazione puntiforme GAG-GTG che determina la sostituzione b6 con acido glutammico. Questa sostituzione determina una gelificazione specialmente a certe temperature, nella forma tense (deoxy) dell’Hb e si formano dei corpi gelificati che si chiamano corpi tactoidi. Questa gelificazione oltre che dalla temperatura è condizionata dal tempo, dai livelli di Hb, dalla presenza di sali di calcio e dal potassio. Questa formazione dei corpi tactoidi determina dolore, i sintomi variano in rapporto al fatto che sia un eterozigote e dalla quantità del 2,3-DPG e dal contenuto emiglobinico medio che arriva al 50% dell’ HbS e al di sotto di un certo valore non si ha nessun sintomo e se c’è almeno un certo residuo di HbS che protegge dalla falcizzazione. La falcizzazione cos’è? È la crisi di rottura delle emazie, dei GR, anomalo fatti a falce che determinano dolore i corpi ingombrano determinano sofferenza tissutale.Ha un dolore come chi ha un’artritopatia grave (qualcuno di voi avrà qualche nonno o bisnonno che avrà un’artritopatia grave e avete sentito dire che la notte si deve alzare perché deve mettere la gambe giù dal letto) ma il dolore a cosa è dovuto? È un dolore da ridotto apporto arterioso alla zona. Il dolore e la falcizzazione possiamo considerarli come una conseguenza, poi però vedremo a livello della milza anche altre situazioni.

E quali sono le cause? La deossigenazione, si ha una ciclizzazione per valori inferiori a 40 torr (la pressione si misura in Torricelli e la sigla è torr), questo può avere certe alterazioni cardiache e polmonari, stasi vascolari, nella milza, nei sinusoidi splenici; la temperatura che porta a vasocostrizione; l’acidosi a seconda di cosa si è mangiato o bevuto; circolo, microcircolo, ma molto molto le infezioni perché le infezioni? perché le infezioni determinano uno stato infiammatorio e lo stato infiammatorio cosa determina? Un “ipertutto” quindi tutti questi processi saranno esaltati.

I bambini molto piccoli, i neonati, sono protetti per 10 settimane perché abbiamo detto che nell’adulto l’HbF è meno dell’1%, nel neonato ce n’è molta di più.Si hanno delle crisi che sono di tipo vasocclusivo, possono determinare dolori alle ossa del torace come dolori che seguono l’infarto miocardico ma grandissimi dolori della milza che in certe zone per chiusura dei sinusoidi non viene più nutrita e cosa succede dove non arriva il sangue che il tessuti va in necrosi e il tessuto che va in necrosi cos’è? Un infarto. L’infarto in realtà è la conseguenza dell’occlusione, se si occlude un vaso importante e a valle c’è una zona che non è nutrita va incontro a distruzione. Tutta quella zona necrotica è un infarto. Oggi che cosa succede quando uno ha una crisi occlusiva delle coronarie, si usano alcuni farmaci, si fa un’ecografia per rimuovere l’ostacolo e non si ha infarto cioè non si ha la morte di quel tessuto. Qui invece la falcizzazione mi occlude un vaso importante della milza, un pezzo di milza non viene più nutrita e va incontro alla distruzione. Fino a che ci saranno terminazioni nervose finché non sarà compiuta la distruzione della porzione di milza ci sarà un dolore molto forte. Addirittura si può avere l’autosplectomia cioè se è massiva tutta la milza va incontro a necrosi, si autodistrugge. Naturalmente se l’infarto è cerebrale, a seconda delle zone che colpirà, si andrà incontro a morte se è massiva, se interessa una zona sensoriale diventerà cieco o sordo o muto o senza olfatto, senza vista o senza udito, oppure se è motoria avrà conseguenze motorie corrispondenti alla zona colpita; quindi sono cose molto molto serie. Se c’è un’infezione poi da Parvovirus determina l’aplasia, l’emolisi.. ovviamente vanno al pronto soccorso e quando uno lo sa si ricorre subito a sostanze più che altro di tipo antinfiammatorio, cortisone; sono urgenze ematologiche è chiaro che le conseguenze saranno in rapporto al numero delle crisi e all’entità delle crisi. è chiaro che un danno delle ossa con anormalità allo scheletro porterà anche a un danno della crescita; possono essere danni midollari ma del rene non del midollo, il 50% dei danni midollari si riferisce al rene. Priapismo, erezione prolungata e dolorosa che si ha in molte malattie ematologiche per trombosi o per occlusione temporanea o parziale dei seni cavernosi; reazione molto dolorosa e molto molto estesa ed esagerata. Questo lo troveremo molto in ematologia, come in molte forme di leucemia cronica.

In passato quando arrivava un ragazzo o anche un adulto con un priapismo, 20-30 anni fa, si temeva una leucemia mieloide cronica con un esordio un po’ strano; però esordiva così o con una colica parotidea (si poteva chiudere il canale di Stenone).Negli ultimi 20 anni la diagnosi differenziale diventa quasi impossibile perché oggi invece che arriva al pronto soccorso un priapismo la prima cosa a cui bisogna pensare specialmente se è uno giovane ma ci vuole anche l’anamnesi, l’anamnesi non serve quando uno sta male ma qui sì perché se è un ragazzo giovane che ha voluto fare il buffone e si è preso una dose eccessiva di viagra o prodotti similari per

un’iperproduzione sessuale o roba del genere potrebbe rimanere in priapismo ma il risultato sarà lo stesso, ci vorranno iniezioni locali di papaverina o qualcosa che risolve lo stato di afflusso da farmaci; se c’è un’ostruzione bisognerà operare perché se no quello perde il pene e la sua funzione quindi come vedete le situazioni cambiano anche in funzione dei farmaci. Voi ridete ma appena usciti questi farmaci c’era la fila al pronto soccorso il venerdì e sabato sera perché era gente che esagerava o non pensava che se uno era già abbastanza normale e prendeva una dose enorme poteva capitare questi incidenti, sono cose che c’è un male cane e c’è una sofferenza e si può avere anche un’autoamputazione.

Epatomegalia vuol dire invece aumento del volume del fegato anche lì per la stessa funzione della milza. Alterazione cardiaca, tachicardia e cardiomegalia.Infarti del polmone: febbre, dolore, aumento dei leucociti, infiltrati polmonari.

Quindi come vedete c’è tutta una serie di diagnosi differenziali; ma quello che è importante è vedere la crisi di falcizzazione cioè vedere quanti eventuali danni ha determinato e su quali organi li ha determinati. Quindi può essere una cosa molto grave, quasi sempre da ricovero e accertamenti.

Ulcera negli arti inferiori e danni retinici. Nei poveri ragazzi che arrivano con questa malattia le crisi sono gravi più che per la differenza di temperatura di dove vengono più che altro per le infezioni perché gli vengono delle situazioni igieniche così disagiate.

La morfologia è importante perché si vedrà il gr anomalo. Esistono anche test di falcizzazione con metabilsolfito che determina l’insorgere della falcizzazione in vitro ovviamente, non in vivo se no lo ammazzate.Naturalmente l’elettroforesi dell’HB, ma non ti misura l’HbS, a . Non è un esame veloce o standard, non fa parte degli esami urgenti. Naturalmente poi per l’analisi molecolare ci vogliono settimane di tempo.

Questa è un’elettroforesi dell’emoglobina su acetato di cellulosa come supporto. Colorazione di S.Ponceau, non è l’ematossilina-eosina. S, D, A2 e C corrono insieme. La linea più in alto mostra innalzamenti di questa emoglobina e quindi permette di fare diagnosi. Vedete qui questa è proprio una falce.

Radiografia del torace di una ragazza di 18 anni ricoverata con una sindrome polmonare; perché poi a volte uno arriva al pronto soccorso con una situazione così, ed è nero, a volte potrebbero avere avuto delle crisi molto piccole che non sono

state diagnosticate nel suo paese di origine. Con una radiografia così potrebbe essere qualsiasi cosa ma c’è una cardiomegalia e per una ragazza di 18 il cuore è troppo grande (potrebbe andar bene per uno di 70-80 anni). C’è un’aumentata vascolarizzazione dei polmoni, tipica di un’anemia emolitica cronica ma anche di altre situazioni. Inoltre c’è un’ombreggiatura, soprattutto dei lobi inferiore e medio destro, che si è risolta lentamente con terapia antibiotica ed era considerata il risultato di infezione e ostruzione dei piccoli vasi. Naturalmente questa sono scintigrafie di perfusione e di ventilazione che dimostrano alterazioni.

Questo è un ginocchio, un’ulcera enorme.

Radiografia delle pelvi: necrosi e appiattimento della testa del femore. La testa del femore dovrebbe essere bella tonda, l’acetabolo e il processo condiloidei dovrebbe andarci bene dentro, invece è eroso, non articola più, non ha più liquido sinoviale, non piega.Radiografia della colonna vertebrale a lisca di pesce i corpi vertebrali sono alterati, sono sì concavi ma qui più che disco c’è uno spazio.Bimbo di 18 mesi con dolore, dita ingrossate, le mani sono rovinate per l’infarcimento delle ossa metacarpali dell’indice e dell’anulare. Non potrà fare lavori di tipo fine.

Quella era la più famosa emoglobina S o anemia falciforme. Vediamo ora invece l’emoglobina C: omozigote, striscio di sangue periferico con cellule target, a bersaglio. Il paziente mostrava un’anemia emolitica leggera con basso valore globulare medio e contenuto emoglobinico, splenomegalia.Esiste quindi questa emoglobina patologica che è l’Hb C.

Emoglobine instabili: ci sono delle emoglobinopatie con sostituzioni di un amminoacido di una regione che si lega all’eme, con sostituzione di residui non polari con residui polari che determinano una distorsione stechiometrica della molecola. Delezioni, inserzioni, sostituzioni nelle zone di contatto e introduzione di un amminoacido che in genere non c’è che è la prolina. Questo determina delle emoglobine molto molto instabili e la più famosa è quella di Hammersmith.

L’ospedale di Hammersmith: uno dei più importanti ospedali di Londra, dove si fa tantissima ematologia. Tra le tante cose inventarono anche l’Hb di Hammersmith. Pioniere nel trapianto della leucemia mieloide cronica,che oggi si fa molto meno; è molto importante dal punto di vista cardiologico, c’è un legame molto stretto anche con pisa (è qui che il prof ha imparato a fare il trapianto del midollo). anni fa un professore della fisiologia clinica, un cardiologo, andò a londra e poi si spostò al gemelli,prof. Masi (?), cardiologo di giovanni paolo II. Il suo successore a vincere la

cattedra è stato un altro prof di pisa, il prof Camici, tutt’ora lì. Galton, grande studioso delle leucemie e tanti altri studiosi. (consiglia di andare a vedere una partita di calcio in Inghilterra perché è uno spettacolo bellissimo … )

Queste emoglobine hanno punteggiature basofili e contengono multipli corpi inclusi che sono precipitati denaturati di emoglobina, tipo corpi di Heinz. L’alterazione che determina l’instabilità di queste emoglobine è la sostituzione dell’amminoacido fenilalanina con serina in posizione 42. Per sostituzioni amminoacidi abbiamo queste emoglobinopatie e invece di prendere il nome della persona gli hanno dato il nome dell’ospedale.Insegnano tutto ad Hammersmith, è considerato un teaching hospital.

Le malattie della globina possono essere ridotte da produzione di emoglobina strutturalmente anomala o una ridotta produzione della sintesi di una globina alfa e/o beta. E siamo nel campo delle talassemie.

Intendiamo con la talassemia un disordine ereditario trasmesso con carattere mendeliano, autosomica, in cui si ha o la riduzione o la mancanza della sintesi di una o più catene globiniche. Quindi ci sarà una sintesi sbilanciata con danno agli eritrociti e anche dei loro precursori dovute alle sub unità prodotte in eccesso. È chiaro che quante più saranno le catene mancanti tanto più sarà il danno.

Le classifichiamo secondo il loro difetto, se interessa i geni alfa oppure quelli beta, oppure se c’è una situazione di anomalie anche di altri geni che si chiamano rispettivamente g e d:• α-talassemie (α-Tal), si dovrebbe dire α-tal ma gli americani dicono a-tal• β-talassemie (β-Tal)• db-talassemie e persistenza ereditaria di HbF• Hb Lepore che è una variante.

Catene dell’Hb:• Hb A α2β2• Hb A2 α2δ2• Hb F α2γ2g Glyg136Ala

Vita fetale–Gower-1 ζ2ε2, Gower-2 α2ε2, Portland ζ2γ2Non è che le dovete sapere.Per la sintesi della globina sono implicati rispettivamente i cromosomi 11 e 16; regioni non codificanti si trovano tra gli esoni.

Qui vedete i livelli della funzione difettiva, partendo dalla stabilità post-trasduzionale, la trascrizione dell’anomalia cromosomica, genica, fino ai livelli di funzione difettiva.

Vedete la stechiometria di alfa e di beta; le mutazioni spesso sono di tipo levogiro, praticamente speculari. Si tratta in genere di delezioni ma sono anche note mutazioni puntiformi che causano forme positive o negative.

La presenza delle talassemie in Europa e nel mondo: la talassemia parte dalla Spagna, meno la zona dove prevale la falciforme la C nel Senegal, conta molto per la malaria e altro. Nel mediterraneo distribuzione dei sottotipi tra Portogallo, Spagna, Francia è abbastanza indenne perché è a Roncisvalle che si fermò l’invasione araba, quindi la Francia è indenne alla talassemia al contrario di Spagna, Italia, Grecia, Turchia. Francia e Germania non ce l’hanno, Ungheria fa troppo freddo. Avremo quindi eterozigoti, omozigoti, addirittura idrope fetale, cioè il feto è pieno di acqua e se cerca di passare attraverso il normale canale da cui nasce, rimane intrappolato e muore e muore anche la mamma, se si fa il cesareo è lo stesso. Si ha la morte intrauterina del feto o al momento della nascita. Si sono fatti esperimenti di trapianto intrauterino, come un trapianto di midollo ma sono ancora cose molto sperimentali.La gravità clinica è in rapporto con il numero di geni deleti o inattivi: con assenza di 4 geni è gravissimo e sarà l’idrope fetale.C’è un’associazione con mutazioni localizzate sul cromosoma 16 che determinano ritardo mentale.

Avremo quindi la talassemia major o malattia di Cooley che è la più importante, poi una intermedia, e poi talassemia minima, quella con macrocitosi, che è quella più diffusa in Italia e per diminuirne la frequenza anche notevolmente potrebbe anche bastare una generazione senza progenie (basterebbe che le mamme con macrocitosi, specialmente se ce l’ha anche il padre, non avessero figli e adottassero tanti bambini).

Talassemie

Malattia di Cooley o β-talassemia majorÈ la forma più importante e più grave.

È bene però ricordare che ci sono forme ben più gravi, in cui manca la produzione di catene. Il feto non arriva a termine dello sviluppo o il feto nasce morto: in questo caso non parliamo di malattia di Cooley, ma è una situazione non vitale.

Parliamo di β-talassemia major o malattia di Cooley quando siamo di fronte a una condizione che si verifica nei bambini nati da due portatori di una β-talassemia. La probabilità che da genitori con queste caratteristiche nascano dei figli con β-talassemia major è del 25%. La sintesi della catena β può o mancare completamente (e si indica con B0), oppure può essere presente in quantità modesta (e si indica con B+). Per una forma di compenso si ha un eccesso di sintesi di catene α, le quali tendono a precipitare sia negli eritroblasti, che nei GR maturi. Questo determina nel midollo emopoietico una eritropoiesi inefficace, e nel sangue periferico anche un'emolisi: quindi anche queste anemie sono forme di anemie emolitiche.

Per questo le classificazioni non sono mai perfette. La quantità di catene α prodotte condiziona la gravità e la sintomatologia clinica della malattia. Si osserva anche un aumento della sintesi delle catene γ, che permettono la formazione dell'Hb fetale (HbF).

Esistono forme anche di α-talassemia con ritardo mentale. È un'alterazione genetica del cromosoma 6. Ci sono una serie di varianti molto importanti, ma in ogni caso la gravità può essere molto varia.

Thomas Benton Cooley (1871-1945), era un pediatra e un igienista: era originario di Arbor nel Michigan. In occasione probabilmente del centenario della sua nascita questa città è diventata il punto in cui si fanno le classificazioni cliniche dei linfomi. Essendo linfomi una malattia frequente capiamo l'importanza di questa classificazione. A seconda della delezione e della situazione omozigotica o eterozigotica ci sono una serie di varianti. Questo ci dice quanto sia variabile questa condizione patologica.

Quanto alla sua distribuzione geografica ricordiamo che la Sardegna è una regione con frequenza molto alta. La nascita di figli talassemici è stata notevolmente ridotta con l'introduzione della consulenza genetica e della diagnostica prenatale. In generale si è visto che esistono nella popolazione mondiale un 3% di portatori sani della β-talassemia. In Sardegna il valore arriva a 11-34%. Fisiopatologia

•Si ha uno squilibrio nella sintesi delle catene, con le catene α che vengono a prevalere quantitativamente sulle α;

•Persiste la sintesi dell'HbF;

•Ci sarà un'iperattività midollare, perché l'eritropoiesi è inefficace;

•Splenomegalia, perché per l'emolisi si distruggono molte cellule;

•Si avranno anche anomalie nel metabolismo del ferro.

MorfologiaNel sangue periferico non debbono esserci gli eritroblasti, ma qui li vediamo: son piccoli e abbastanza immaturi. La presenza di cellule immature non indica necessariamente una leucemia.

Infatti ad anatomia patologica la diagnosi differenziale tra una talassemia ed una eritremia (leucemia della serie rossa) era molto difficile.

Dato che vengono colpiti i bambini alla nascita ci saranno alterazioni scheletriche: il cranio è appiattito, si hanno problemi di ossificazione alle mani, problemi ai denti. All'autopsia possiamo vedere la teca cranica con tessuto spongioso e fibroso. I bambini devono ricevere subito una trapiantato di midollo, altrimenti muoiono per gravi alterazioni mentali o fisiche. Un tempo invece morivano per infezioni, in quanto erano sottoposti a regolari trasfusioni. Alla risonanza magnetica nucleare (RMN) di un paziente turco (perché si ha una grande incidenza anche nei turchi).

La talassemia oggi si trova anche in Paesi non solo del mediterraneo.

Questo paziente ha addirittura degli ammassi di tessuto emopoietico extramidollare, che nasce dalle coste e determina un'invasione. Le alterazioni della crescita si manifestano come ridotta statura (nonostante i livelli di GH siano normali), mancanza dei caratteri sessuali secondari, discromie. Possiamo avere anche acortaciamento degli arti superiori. Nel midollo si ha un "accumulo marziale", cioè di ferro, che vediamo nella colorazione con ematossinil-eosina, o come macchie nere nella colorazione con blu di Prussia. Forma intermediaGeneralmente si parla di talassemia major o minor. Gli anglosassoni preferiscono riconoscere una forma intermedia in cui l'anemia richiede l'occasionale necessità di supporto trasfusionale di concentrati di GR.

Oggi non si fanno quasi più trasfusioni di sangue intero.Si necessita di un supporto trasfusionale quando si ha una doppia eterozigosi per geni talassemici "lievi" (cioè che sono in grado di produrre in quota discreta di catene β), o la presenza contemporanea di β talassemia omozigote e α-talassemia. Microcitemia o β- talassemia minorDi rilevante importanza sociale è la microcitemia, anche detta talassemia minima o trait β-talassemico.

Il termine microcitemia è fuorviante, perché l'avere i GR piccoli è una condizione che si ha anche nell'anemia sideropenica. La microcitemia per cui non è sempre una talassemia: si deve dimostrare con esami opportuni che si tratti di una talassemia.

È stata descritta in Italia da Enrico Greppi, professore a Firenze. Si parla anche di sindrome di Greppi Rietti Micheli. Questi trait B0 e B+ talassemici sono frequentissimi in varie zone italiane, oggi però con il melting pot si sono diffusi a livello mondiale. Sono condizioni cliniche caratterizzate da anemia lieve, da microcitosi e spiccata ipocromia. Il numero di GR è piuttosto elevato e sempre presente.

Il quadro clinico è silente, cioè non si ha alcun sintomo: le condizioni generali dei soggetti sono buone. Però l'importanza sociale dei trait talassemici è non indifferente perché queste forme comportano il rischio che nascano bambini affetti dalla forma major da due genitori che siano entrambi portatori. Si deve fare l'elettroforesi dell'Hb, quindi la ricerca di Hb patologiche. Questa situazione si potrebbe evitare effettuando l'elettroforesi delle Hb, cioè la ricerca delle Hb patologiche, prima di decidere di avere un figlio. Carenza di ferroNel III gruppo ci sono le anemie più frequenti e importanti, tra cui l'anemia da carenza di ferro, cioè l'anemia sideropenica. Appartiene al gruppo delle anemie del III gruppo in quanto anche questa condizione determina un'alterata sintesi di Hb. Anche questa infatti è un'anemia ipocromica e microcitemica, come lo sono le talassemie. Come anche nelle altre anemie del III gruppo, si avrà un'eritropoiesi inefficace: condizione che corrisponde ad un'insufficienza midollare, anche se non rientrano nelle anemie del II gruppo. Contenuto di ferro (Fe):

• 35 mg / Kg nelle femmine;

• 50 mg / Kg nei maschi.

Distribuzione: 65% Hb, 30% depositi, 3% mioblobina (Mb), 2% labile, <0,5% enzimi.In 1g di Hb ci sono 3,34mg di Fe. Il fabbisogno nell'adulto è 1mg/giorno nell'adulto, 1.5mg/giorno nella fase di crescita e in fase mestruale e 2,4mg/giorno in gravidanza. In realtà assorbiamo solo il 5-10% del Fe che assumiamo con l'alimentazione, percentuale che arriva al massimo al 20%. Dopo l'assorbimento passerà dal pool circolante ai macrofagi e poi a quello eritropoietico. Viene assorbito nel duodeno e nel digiuno come Fe eminico, o come Fe solubile nello stato ferroso (Fe++).Forma composti insolubili con EDTA, tannati, fitati, ossalati e fosfati. L'eme viene metabolizzato dall'emossigenasi.Il Fe+++ (ferrico) è stabilizzato dal pH acido. Viene ridotto a Fe++ dalla Fe reduttasi transmembrana. Esistono 3 vie principali di trasporto intracellulare.

Il ferro non-eminico è il 90% che viene assorbito con la dieta. La biodisponibilità è del 10% massimo. L'acido ascorbico, la cisteina e l'istidina convertono il Fe+++ a Fe++: a livello della superficie apicale dell'enterocita questo processo è effettuato dal citocromo duodenale b. Sotto forma di Fe++ verrà internalizzato dal trasportatore di metalli bivalenti o DMT1 (divalent metal transporter 1). Il ferro eminico è il 10% di quello assunto con la dieta. L'eme entrerà nella cellula mediante il trasportatore HCP1, ma forse anche mediante le proteine FLVCR e ABCG2 (che serve anche per l'efflusso della bilirubina verso il lume intestinale). Dentro l'enterocita il Fe verrà estratto dall'eme, grazie all'eme ossigenasi (o HMOX). Nell'enterocita il ferro può essere immagazzinato o nella ferritina o può costituire il pool labile a disposizione. L'efflusso avviene a livello della membrana basolaterale grazie alla coordinazione della ferroportina o IREG1, e della efestina, che funziona da ferro-ossidasi (ha lo stesso compito della ceruloplasmina nei macrofagi). L'epcidina è un ormone deputato al controllo del metabolismo del ferro. È codificata da un gene, che si trova sul cromosoma 19, come propeptide. Lo forma matura è un peptide di 25 aminoacidi. È prodotto principalmente dagli epatociti, un po' meno dai cardiomiociti e dagli adipociti. La funzione principale dell'epcidina è quella di esercitare un'attività antimicrobica in vitro: infatti rientra tra le molecole dell'immunità innata. Ha numerose funzioni oltre a quella di essere regolare dell'assorbimento del Fe.Determina una caduta, dose dipendente, nel Fe sierico. Regola l'assorbimento intestinale del Fe, il riciclo del Fe da parte dei macrofagi, e il rilascio il Fe dai depositi epatici. Ha poi funzione di sequestrare la ferroportina, inducendone l'internalizzazione e la degradazione lisosomiale. A livello post-traslazionale la ferroportina sarà regolata direttamente dal Fe, perché è dotata di regioni responsive che sono invece assenti nel promotore dell'epcidina.

Con un radioimmuno-assay (RIA), cioè marcando con materiale radioattivo la ferroportina, possiamo osservare la sua internalizzazione a seguito dell'innalzamento dei livelli di epcidina. I livelli di epcidina sono regolati a loro volta da una situazione di stato infiammatorio, ma anche da un'anemia che determina ipossia. La sintesi di epcidina aumenterà entro 24ore dalla somministrazione di Fe, sia nel modello murino che in quello umano. Non ha siti per le proteine regolatorie del Fe, per cui non si conoscono i meccanismi per cui l'aumento del Fe induca la produzione di epcidina. Probabilmente sono importanti delle proteine morfogeniche ossee (BMP), che a loro volta sarebbero regolate dall'emojuvelina, che ritroveremo nell'emocromatosi. L'innalzamento di epcidina è mediato da citochine come IL-6, IL-1, TGF-β e BMP. Ci sono esperimenti in cui volontari sani assumono IL-6 e si vede che dopo poche ore l'epcidina urinaria aumenta. L'aumento dell'epcidina è accompagnato da una riduzione del 30% della sideremia e saturazione della transferrina. La sintesi di epcidina diminuisce in condizioni di anemia/ipossia, in quanto queste condizioni determinano uno stimolo alla eritropoiesi. Questo processo consuma Fe e, dato che ce ne sarà poco in circolo, i livelli di epcidina diminuiranno. Come analisi di laboratorio dell'anemia sideropenica non si misura l'epcidina: questo non è un esame di laboratorio di routine. Le analisi che si devono fare sono emocromo, transferrina, ferritina e sideremia. Deposito e trasporto del FeLa proteina di trasporto del Fe è la transferrina che può legare due atomi; le proteine di deposito invece sono l'apoferritina, la ferritina, l'emosiderina (cristalli di core). La ferritina sierica deve essere in equilibrio con quella tissutale, infatti abbiamo il seguente rapporto:1μg/l = 10mg Fe di scorta

Si deposita in forma di Fe+++, deve essere poi ridotto a Fe++ per essere legato all'apoferritina. Verrà poi riossidato nel plasma dalla ceruloplasmina, per essere legato alla transferina. Solo il Fe++ potrà diffondere liberamente nei tessuti. La malattia più semplice per l'ematologo è proprio l'anemia sideropenica. Arriva in clinica nel 30% dei casi per una mancata valutazione dei sintomi, per una mancata esecuzione degli esami e per insufficiente diagnosi differenziale. Questa diagnosi la dovrebbe saper fare anche un medico non ematologo, in quanto ha un'elevata incidenza all'interno del gruppo delle malattie ematologiche. L'anemia sideropenica insorge in caso di ridotto apporto di Fe, che si ha in queste condizioni:

oDisturbi della masticazione - importanti negli anziani, perché chi mastica male mangia anche meno, e preferisce mangiare cibi liquidi con contenuto di ferro basso. Tendono inoltre a deglutire cibo intero che viene eliminato senza essere stato assorbito;

oVegetarianismo - una ragazza vegetariana se non ha un ciclo mestruale abbondante non ha anemia sideropenica. Questa infatti sarà una concausa, non una causa unica;

oAbbandono - per depressione grave, consumo di droga o alcol, o altre situazioni di disagio sociale.

Possiamo avere anche un ridotto assorbimento di Fe:

oGastrectomia - molto effettuata un tempo in caso di ulcere, che determinavano dolori tremendi. Oggi lo stomaco invece si rimuove raramente, grazie all'introduzione di ranitidine e omeoprazoli.

oAcloridria - come si ha in persone che prendono troppo omeoprazolo, il quale annulla totalmente l'acidità gastrica.

oCeliachia - sia nelle sue forme conclamate, ma anche in forme minori che vengono diagnosticate in persone di 30 anni che non sanno di essere celiachi. Infatti se si fa l'anamnesi a questi pazienti si vede che soffrono di coliti croniche e che hanno spesso disturbi intestinali, sfumata intolleranza a certi cibi.

Infine abbiamo le forme più classiche, che sono quelle da aumentata perdita di Fe, come:

oCiclo mestruale abbondante;

oDisturbi ormonali;

oPer presenza di fibromi;

oGravidanza, anche se è uno stato fisiologico;

oTumori intestinali - che determinano perdita di Fe;

oInfestazioni di parassiti - la tenia, che un tempo poteva assumere dimensioni enormi, oggi è meno presente di un tempo;

oEmosiderosi polmonare;

oSituazioni di ematuria - legate a flogosi croniche delle vie urinarie, prostatiti, uretriti;

oSoggetti in dialisi cronica;

oIn soggetti che hanno teleangectasie - quindi serbatoi di ferro e sangue, come chi ha dei fibromi immensi;

oPiastrinopenia e alterazioni della coagulazione;

oAutolesionismo.

Ricordiamo i valori di riferimento dell'Hb:

• 13.5 g/dl maschi

• 12 g/dl femmine

In laboratorio, in condizione di anemia sideropenica, ritroviamo i seguenti reperti:Ipoferritinemia: < 15 μg/lIposideremia:Ipertrasferrinemia insatura e totaleRiduzione della saturazione transferrinica

Depositi di Fe nel midollo ridotti: questo si vede con l'aspirato midollare e, oltre alla colorazione specifica della May Grumwald Giemsa, si farà una colorazione particolare per il Fe, cioè la reazione di Perls, che colora con zone nere o rosse. Questo però non un esame di prima linea: il mieloaspirato occorre farlo solo se dopo una terapia di mesi con Fe l'anemia non si è ancora risolta. Fattori eziologiciNella femmina è l'ipermenorrea che causa il 52% dei casi di anemia sideropenica. Abbiamo anche la gravidanza, e tutte le cause che determinano metrorragie. In alternativa, se una ragazza che mangia poco, ha un ciclo abbondante e soffre di emorroidi è chiaro che avrà un'anemia. Quando si è molto magri in genere si hanno difficoltà nella defecazione: la stitichezza è una causa che favorisce moltissimo l'infiammazione del plesso emorroidario, questo sanguina e si hanno le emorroidi. L'anemia sideropenica che ne deriva si curerà non solo con l'integrazione di Fe, ma si dovranno anche curare le emorroidi e modificare la dieta. Nei maschi invece insorge molto frequentemente per una patologia gastroduodenale. Può derivare anche dalla presenza di emorroidi, ematuria o da frequente epistassi. SintomatologiaLa carenza di Fe determina tutta una serie di sintomi. Le alterazioni delle unghie, che abbiamo anche nell'insufficienza respiratoria cronica, possiamo averle anche nelle anemie sideropeniche. Altro sintomo banale è l'anemia, per cui nell'emocromo vedremo dei valori ridotti di Hb. Si ha anche perdita di capelli, anche se naturalmente non è detto che chi perde i capelli abbia un'anemia. Atrofia gastrica;Glossite o stomatite angolare;Sindrome di Plummer-Vinson;La menorragia, che può essere sia la causa che la conseguenza; PicaRidotta tolleranza all'esercizio;Parestesie e altri disturbi neurologici;

Riduzione delle monoamminoesterasi (MAO). Fasi evolutiveSpesso viene considera anemia solo la condizione fin qui descritta, ma in realtà questa inizia molto prima. Se tutto funziona bene nell'organismo abbiamo:Fe nell'eritrone completo, la transferrina a 300-360mg/dl, la ferritina 40-160μg/l. Per la sideremia diciamo che oggi è difficile in una ragazza trovare più di 100μg/dl: comunque il valore normale è 60-150μg/dl, saturazione transferrina 40-50%, la protoporfirina-Zn se si facesse, dato che non è un esame di routine, sarebbe di 30 μg/dl RBC e MCV normale. Quando le riserve di Fe iniziano a calare, vediamo che il Fe nell'eritrone è normale e anche la transferrina è a posto, ma la ferritina inizia subito a diminuire. La sideremia sarà poco ridotta, specie se partivamo da valori alti. Questa condizione veniva descritta come anemia latente. La condizione cambia quando le riserve sono molto deplete. Il Fe nell'eritrone funziona, la transferrina va bene, ma la ferritina è veramente bassa. Questa è la situazione in cui il paziente arriva alla visita ematologica. Spesso un'integrazione precedente di Fe non è servita, questo perché l'integrazione deve durare per mesi. Se non si chiede al paziente per quanto ha preso il Fe rischiamo di effettuare un mieloaspirato solo per un malinteso! Andando avanti le riserve sono completamente deplete, la ferritina sarà bassissima e la transferrina adesso supera i 360mg/dl: lo scopo è aumentare la possibilità di portare molto Fe nel midollo ormai vuoto. La saturazione della transferrina sarà bassa, la sideremia sarà inferiore a 10μg/dl, l'MCV inizia a vacillare. Se anche l'eritrone è in carenza la transferrina arriverà a 400-500mg/dl con saturazione bassa, valori di ferritina bassa, aumenta il recettore solubile per la transferrina, la sideremia è bassissima, la Zn-protoporfirina sarebbe molto alta se fosse possibile dosarla. L'MCV adesso è veramente basso. Guardando solo l'MCV si finisce per diagnosticare un'anemia microcitica (mediterranea) e praticamente si fa una diagnosi errata. In ogni caso è sempre

meglio fare diagnosi differenziale tra queste due condizioni, non solo per evitare di trasmettere ad eventuale progenie una talassemia major. Per curare l'anemia sideropenica il Fe non solo va fatto per lunghi periodi di tempo. Se abbiamo GR piccoli il Fe non si dà per 6 mesi initerrottamente, ma andrà fatto ad intervalli. Si devono dare dei periodi di riposo per permettere di consumarlo, altrimenti andrà nei depositi o a dare danni. Il GR è piccolo, più di tanto Fe non può contenere. Diagnosi clinicaNella condizione conclamata la clinica è tipica. Si ha pallore della cute e delle mucose, secchezza dei capelli, cheilite angolare delle labbra (che non va confusa con herpes). La coilonichia, cioè le unghie a vetrino di orologio, testimonia la sofferenza ungueale. La glossite è un'importante fessurazione della lingua e appiattimento delle pliche. Questa situazione determina disagio nel mangiare: si finisce per mangiare sempre meno e così l'anemia si aggrava. Congiuntivite;Palmo della mano molto chiaro; Sindrome di Plummer Vinson: per una contrazione dell'esofago si vedono piccole macchie bianche che dimostrano come l'atrofia fa sì che il bario passi velocemente e non riesca ad impressionare la lastra. Si hanno anche emorragie retiniche ben evidenti. Nel sangue periferico vediamo piastrine giganti. Invece sangue midollare vediamo una certa iperplasia. Spiccata anisopoichilocitosi. Diagnosi differenzialeLa prima diagnosi differenziale da fare sarà quella tra anemia sideropenica pura e anemia microcitica. In quest'ultima condizione si ha maggiore microcitosi che ipocromia (MCHC normale), ma comunque sarà l'elettroforesi dell'Hb e la ricerca di Hb patologiche che ci consentirà di diagnosticare con certezza. Le anemie da disordini cronici in cui praticamente il Fe è basso, la transferrina è variabile, ma la ferritina spesso è alta. L'anemia sideroblastica, in cui la ferritina è elevata.

Anemia dei disordini croniciVediamo quali sono le condizioni associate ad un'anemia da disordini cronici. Se vediamo l'anemia in uno con cancro del colon non si tratta di un'anemia sideropenica: si può avere sì la sideropenia, ma l'anemia in realtà deriva da una disordine cronico. La sideremia sarà sempre bassa e la transferrina alta, ma nei disordini cronici la ferritina sarà alta in quanto si comporta come un indice aspecifico di flogosi. Abbiamo anemia dei disordini cronici in queste condizioni:

oInfezioni croniche - come infezioni polmonari, endocardite batterica subacuta, osteomielite, infezioni urinarie croniche, meningiti..

oInfiammazioni croniche non infettive - come l'artrite reumatoide, la febbre reumatica, lupus eritematoso sistemico..

oMalattie maligne - come carcinomi, morbo di Hodgkin, linfosarcoma, leucemie…

oVarie condizioni - quali epatopatie alcoliche, insufficienza cardiaca congestizia, tromboflebiti, ischemia miocardica..

Esiste anche una forma idiopatica. EziopatogenesiSi ha sempre un incremento della sintesi epatica di epcidina: questa è il risultato dell'aumentata produzione di citochine infiammatorie con blocco della cessione del Fe dai macrofagi alla transferrina, con riduzione dell'assorbimento intestinale del Fe da parte dell'enterocita. La siderocarenza funzionale è una situazione in cui il Fe è presente, ma non è cedibile dalle cellule del sistema reticolo istiocitario alla transferrina. La liberazione di citochine infiammatorie (come TNF-α, IFN-γ e IL-1) determina una riduzione diretta dell'eritropoiesi, determina un'inadeguata riduzione dell'eritropoietina e un incremento della distruzione: i macrofagi esaltano la loro funzione emocateretica e quindi maggiore anemia da ridotta sopravvivenza di GR. Laboratorio

Vedremo che specialmente nelle anemie del IV gruppo, quello delle anemie emolitiche, l'Hb scende moltissimo, fino a 5-6g/dl. In quella sideropenica invece ci dobbiamo aspettare valori non bassissimi, ma intorno ai 9-11g/dl: inizialmente sarà moderatamente microcitica e moderatamente ipocromica.Se venisse effettuato un mieloaspirato, o una biopsia ossea, si vedrebbe un'emopoiesi normale o poco ridotta. La sideremia è moderatamente ridotta, la transferrina, a differenza nell'anemia sideropenica, è normale o poco ridotta.La ferritina aumenta, e gli indici di flogosi sono aumentati. Il recettore solubile della transferrina è normale, mentre nella carenza di Fe pura è aumentato. In questi casi non si fa una diagnosi esatta, ma si dice che non è anemia sideropenica pura. Il fatto che il recettore solubile sia normale, il fatto che la ferritina sia aumentata, che l'anemia non sia spiccata. Quindi sono situazioni in cui si consiglia di espletare gli accertamenti per escludere malattie neoplastiche. Contestualmente verranno fatti esami atti ad escludere la presenza di uno stato preleucemico o una leucemia in atto. EziopatogenesiNon è chiaro perché si abbia il blocco di Fe nei depositi. Nella siderocarenza funzionale si ha un ridotto assorbimento intestinale del Fe, un'inibizione dell'emopoiesi e una inadeguata produzione di EPO. Mentre nell'anemia sideropenica pura, nonostante l'EPO non si dosi, non dà grandi valori. Anemia da intossicazione da piomboÈ un tipo di anemia molto diversa, oggi in forte calo. Un tempo il piombo era usato moltissimo, per esempio nelle benzine.Il piombo è tossico per l'eritropoiesi a diversi livelli, perché inibisce la sintesi dell'eme e quindi dell'Hb. Determina inoltre un'interferenza con il catabolismo del DNA, a livello pirimidina-5'-nucleotidasi, con conseguente accumulo di RNA denaturato nell'eritrocita. L'anemia è microcitica e ipocromica, con aspetti emolitici, causati dalla precipitazione degli acidi nucleici. Si ritrovano punteggiature basofile già viste in altre emoglobinopatie, che indicano sofferenza del GR, anche se per cause diverse.

A livello del midollo si trovano spesso sideroblasti ad anello, in cui il Fe si deposita in un certo modo. I livelli di protoporfirina libera e intraeritrocitaria aumentata. I denti neri nell'intossicazione da piombo sono fortemente diagnostici. Anemia sideroblasticaSi tratta della condizione opposta alla carenza di Fe. È una condizione molto frequente, specialmente in persone non giovani. Una molecola di Fe rimane dai 5 ai 10 anni in giro nell'organismo, perché non esiste un meccanismo atto a distruggere il Fe in eccesso: solo una piccola quantità va via ogni giorno con l'esfoliazione delle cellule intestinali. Un sovraccarico del ferro, come si ha in caso di ripetute trasfusioni, determina un danno multiorgano. La forma chimica del Fe che va nei depositi è l'emosiderina non tossica. Non ci sarà Fe libero, ma solo legato alla transferrina.Nel sovraccarico si ha Fe libero nel plasma, che entra nelle cellule senza la mediazione del recettore solubile per la transferrina: questo Fe determina danni irreversibili. Oltre una certa soglia il Fe va nel fegato dove determina epatonecrosi, cirrosi e fibrosi. Può causare anche epatocarcinoma. Può finire anche nel cuore, dove determina disturbi del ritmo, o una cardiopatia dilatativa (situazione per cui il cuore si dilata, le sue valvole diventano insufficienti e si ha un paziente malato di cuore cronico: ormai non sono più i disturbi elettrici che richiedono un trapianto di cuore, ma piuttosto questa condizione). Naturalmente determina, a livello delle ghiandole endocrine, diabete e ritardo della crescita. La cute assume una colorazione bronzina. L'anemia da sovraccarico di Fe si chiama anemia sideroblastica. Esiste una iperplasia eritroide che porta ad una eritropoiesi inefficace e una sideroblastosi ad anello, cioè la sofferenza dell'eritrocita che deposita il Fe in forma di anello: questo era usato dai morfologi per riconoscere questa condizione. Può essere ipocromica e microcitica.

Esistono forme primitive e acquisite: oLe forme primitive sono congenite e spesso legate al cromosoma X per ridotta attività dell'enzima δ-aminolevulinico sintetasi,

oLe forme acquisite possono essere a loro volta idiopatiche o secondarie.

• Le idiopatiche sono sensibili o meno alla piridossina. Sindromi mielodisplasitche, che sono sindromi preleucemiche.

• Ci sono le secondarie all'intossicazione di sostanze chimiche come etanolo, isoniazide, piombo, alchilanti.

Si ha poi sovraccarico di melanina da trasfusioni, sordità, atrofia del nervo ottico, diabete mellito e anemia sideroblastica. Abbiamo mutazioni mitocondriali senza delezione, e mutazione con delezione mitocondriale. Si ha comunque una mutazione che determina assorbimento alterato del Fe. Nella colorazione con blu di Prussia vediamo un pallini neri, che segnalano la presenza di Fe. Vediamo anche il midollo con la Giemsa. Ci sono sideroblasti con una decina di depositi di Fe, si chiamavano sideroblasti intermedio-ferritinici. Abbiamo anche sideroblasti ad anello. Queste situazioni si hanno nelle sindromi mielodisplastiche. Oggi possiamo calcolare i fattori di rischio di leucemia. EmocromatosiQuando si ha eccesivo deposito di Fe a livello tissutale e danno multiorgano si entra nella condizione di emocromatosi. Dobbiamo distinguere forme genetiche e quelle dovute ad eccessiva introduzione. Le forme con intermezzo genetico sono dovute a mutazioni nel gene HFE, mappante sul cromosoma 6, che determinano un aumento dell'assorbimento intestinale di Fe. Sono molte le situazioni che possono determinare un aumento nell'assorbimento del Fe. Ci sono deficit di epcidina di tipo primitivo per mutazioni del suo gene, o forme secondarie dovute a mutazioni geniche che codificano proteine che regolano,

non soltanto l'epcidina o il gene HFE, ma anche TRF2 e HJV. Abbiamo anche una forma da ressitenza all'epcidina dovuta a mutazioni nella ferroportina. Sono rappresentate situazioni di laboratorio che ci fanno vedere come dal punto di vista genetico esistano diversi tipi di emocromatosi:

oEsiste un tipo 1, cioè la forma HFE classica;

oUn tipo 2, forma giovanile di cui ne esiste una legata all'epcidina (2B Hepc) e una legata all'emojuvedina (2A HJV);

oUn'altra di tipo 3 legate al recettore 2 per la transferrina (TFR2);

oInfine un tipo 4 legato alla ferroportina.

Sono forme gravi che a seconda di chi le descrive non sono ben stabilite. L'emocromatosi è comunque una malattia seria, ma per fortuna molto rara. Talora richiede un trapianto. In Italia la frequenza di portatori della mutazione HFE: sono 8 diverse mutazioni con varia distribuzione geografica. Questi dati sono del 2002. La forma TFR2 è un pochino più diffusa da noi. Espressa nel fegato, si avrà sovraccarico di Fe, non espresso negli eritroblasti. Noi ematologi chiediamo uno studio genetico di questo tipo? Quando abbiamo una ferritina elevata senza causa di tipo flogistico, o cause voluttuarie (come persone che assumono EPO solo per migliorare le loro prestazioni atletiche). Quello che non si conosce è come risolvere questa condizione. È uno degli esempi di come la diagnostica supera la possibilità terapeutica. Si complicano con problemi epatici,anche gravi. Anemie del IV gruppomercoledì 7 marzo 201212:30 Rappresenta il gruppo più consistente delle anemie.

Per introdurre le anemie del IV gruppo ricordiamo che l'emolisi media, cioè la vita media del GR, è di circa 120 giorni. L'accorciamento di questo periodo è l'eziopatogenesi principale delle anemie del IV gruppo, che sono di tipo normocromico e normocitico. Talora sono lievemente macrocitiche, per elevata reticolocitosi, in quanto il midollo reagisce immettendo in circolo questi GR immaturi con punteggiature indicanti ancora la presenza di detriti nucleari. Ricordiamo che la conta dei reticolociti non fa parte dell'esame emocromo, ma va chiesto in più. Nella classificazione fisiopatologica rientrano nelle anemia da ridotta sopravivenza, di cui fanno parte solo le anemie emolitiche. Gli elementi caratterizzanti sono di due tipi: segni di emolisi e segni di iperfunzione compensatoria dell'eritrone.In caso di emolisi si ha sempre un aumento dalla bilirubina non coniugata. Aumenta inoltre nelle feci il bilinogeno, aumenta l'urobilina, aumenta l'isozima 2 della lattato deidrogenasi.Si riduce l'aptoglobina e, se si potesse fare senza l'impiego di materiale radioattivo, vedremmo la riduzione della vita media delle emazie. Il segno di iperfunzione compensatoria dell'eritrone è la conta dei reticolociti. Inoltre, in un mieloaspirato, vedremmo un'iperplasia eritroblastica. All'interno delle anemie emolitiche possiamo distinguere forme ereditarie e forme acquisite. I due gruppi contengono entità cliniche diverse tra loro. Catabolismo dell'HbL'eme è trasformata, dall'enzima eme ossigenasi, in biliverdina e questa a sua volta, grazie alla bilirubina reduttasi, in bilirubina. Cause di iperemolisiPossiamo distinguere tra cause corpuscolari ed extra-corpuscolari.

Tra le cause corpuscolari abbiamo:oAlterazioni dell'Hb, come

• drepanocitosi

• emoglobine instabili

• talassemie (alcune situazioni già viste nei gruppi precedenti le includiamo anche qua, perché esistono meccanismi multipli)

oEnzimopatie, come:

• deficit di piruvato chinasi

• deficit di Glc-6-P deidrogenasi, conosciuto volgarmente come favismo

oMalattie della membrana:

• costituzionali (parola che oggi potrebbe essere sostituita con congenita) come sferocitosi e ellissocitosi

• acquisite, come l'acantocitosi

Ci sono anche cause extra-corpuscolari

•Immunologiche, tra queste esistono forme da:

o Autoimmunizzazione, cioè da formazione di auto-Ac

o Isoimmunizzazione

o Reazione immunologica a farmaci

oTossiche, come nel saturnismo o a seguito di medicamenti vari

oBatteriche, come nelle infezioni da B. perfringens

oParassitario, come nella malaria

oMeccaniche, che sono derivate da protesi valvolari, ma oggi con il miglioramento della tecnica sono in forte calo.

Le anemie emolitiche possono essere classificate anche in base all'ereditarietà e quindi avremo forme congenite e forme acquisite. Possiamo anche effettuare una classificazione in base alla sede di emolisi, che può essere intravascolare o extravascolare.Importante è non confondere la sede dell'emolisi con la classificazione a seconda delle cause che abbiamo visto prima. Le cause possono essere intrinseche, estrinseche o miste. Le anemie emolitiche quindi sono il risultato di un'aumentata distruzione degli eritrociti senza alterazioni della produzione da parte del midollo. Questo può aumentare addirittura la propria produzione di 6-8 volte: in tal caso non si avrà anemia fino a quando la vita media dei GR non sarà così ridotta che verrà a mancare il compenso. Manifestazioni clinicheLe manifestazioni cliniche dipendono dalla durata e dalla gravita della situazione. L'ittero, per aumento della bilirubina, sarà variabile. Non dà prurito. Si possono formare colelitiasi, cioè calcoli della colecisti. Per accumulo di GR nel fegato e nella milza, si può avere più facilmente all'inizio una splenomegalia, ma anche una epatomegalia. Nelle forme congenite si ha anche una deformità ossea. Si può avere anche la crisi per rottura di un equilibrio determinato dall'infezione da Parvovirus B19. Si può avere dolore al dorso e all'addome, mal di testa, malessere, vomito, febbre. Le anemie emolitiche hanno spesso sintomi totalmente diversi da quelli che siamo abituati a sentire. I segni di laboratorio dell'anemia emolitica sono correlati all'anemia, all'aumentata distruzione, aumento compensatorio dell'eritropoiesi, oppure possono essere relativi a particolari varietà.

I segni di eccessiva distruzione dei GR sono la ridotta sopravvivenza eritrocitaria, che però non è rilevabile facilmente, perché si necessita di cromo marcato radioattivamente. Più facile è dimostrare aumentato catabolismo del'eme con aumento della bilirubina non coniugata e con l'aumento dell'escrezione dell'urobilinogeno. Aumeta l'LDH che però aumenta anche in tutte le situazioni logiche, ma anche nelle malattie emorragiche e nelle coagulopatie. Si riduce anche l'aptoglobina e l'Hb glicosilata. Emoglobinemia, emoglobinuria che determina un colorito scuro delle urine. Si utilizzavano un tempo anche test per la valutazione dell'escrezione urinaria di Fe. I segni dell'eritropoiesi accelerata sono reticolocitosi, una certa macrocitosi, in periferia anche una leucocitosi e una trombocitosi. Vediamo inoltre degli eritroblasti nel sangue periferico, quando abbiamo detto che questi precursori dei reticolociti, penultimi nella filiera dell'evoluzione dei GR, dovrebbero trovarsi solamente nel midollo. Nel midollo osserviamo una forte iperplasia eritroide. Anemie emolitiche

La classificazione è molto complessa e difficile, esistono tante forme diverse, con più cause e sfaccettature, anche fare una diagnosi non è semplice.

Le anemie emolitiche sono il risultato di un'aumentata distruzione degli eritrociti, senza alterazione della produzione midollare. Il midollo ha la capacità di aumentare, a seconda dei casi, la capacità di produzione di eritrociti di 7-8 volte. Non ci sarà anemia fino a che la vita media degli eritrociti rimane di 100-120 giorni (ossia la durata fisiologica). Alla fine la vita media si ridurrà anche a 15-30 giorni, e nonostante tutti i meccanismi di compenso si avrà la manifestazione dell'anemia emolitica.

Le manifestazioni possono essere molteplici e dipendono dalla gravità:

o Anemia (in rapporto all'età),

o Ittero (variabile);

o Splenomegalia;

o Calcolosi;

o Dolori.

I segni che si rilevano in laboratorio sono quelli legati all'anemia, quindi sono legati all'aumento della distruzione e all'aumento della compensatorio dell'eritropoiesi.

I segni legati alla distruzione eccessiva dei GR si vedono solo con il cromo marcato. Il problema di questi esami è la loro tossicità, sia per il paziente che per il laboratorio stesso (per l'elevata difficoltà nello smaltimento), quindi ora non sono più considerati come esami di routine, ma si eseguono ormai in particolari laboratori, con lo scopo di ricerca più che di clinica vera e propria.

Nel caso di anemia emolitica si osserva un aumento del catabolismo dell'eme, individuabile con l'aumento della bilirubina: però non è l'unico caso in cui quest'ultima aumenta.

Aumenta il dosaggio dell'enzima LDH, si riducono l'aptoglobina e l'Hb glicosilata, si hanno emoglobinemia, emoglobinuria ed escrezione di Fe con le urine (per rilevarlo ci vuole un test che oggi si usa molto poco).

Quali sono invece i segni di un'eritropoiesi accelerata?

Nel sangue si ha un aumento dei reticolociti e macrocitosi, eritroblastosi (in quanto gli eritroblasti sfuggono dal midollo osseo e vanno in circolo), leucocitosi e trombocitosi.

Nel midollo osseo si ha un'iperplasia eritroide (anche in questo caso è evidenziabile tramite esami poco usati)

Su uno striscio di sangue si vedono bene gli eritroblasti circolanti, sono riconoscibili perché molto maturi.

Essendo molto maturi non ci spaventano, perché non indicano una eritremia (leucemia della serie rossa).

Anche nel midollo al microscopio possiamo vedere l'iperplasia eritroide.

Anemie emolitiche da difetti di membrana

Sferocitosi ereditaria

É, appunto, una malattia ereditaria, che ha tutte le caratteristiche tipiche delle anemie. Viene anche chiamata malattia di Minkowsky-Chauffard, o ittero emolitico costituzionale. È una malattia abbastanza frequente (1:5000), vengono interessate tutte le etnie, con particolare frequenza nelle popolazioni del Nord Europa.

La trasmissione è autosomica dominante nei 3/4 dei casi, nel restante 1/4 è autosomica recessiva.

L'espressione è molto varia. Ci sono alterazioni del citoscheletro, per cui non è mantenuta la normale forma biconcava (i GR appaiono sferici).

Nei paesi europei il 50-60% dei casi è provocato da difetti nell'anchirina. Nel 20% dei casi la sferocitosi è causata da difetti della spectrina (questa e l'anchirina sono le proteine deputate al mantenimento della biconcavità del GR). Un GR che ha assunto una forma sferica ha perduto le sue caratteristiche per cui diventa molto più fragile. Nel 10-20% dei casi il meccanismo patogenetico consiste nel difetto della proteina della banda 3, trasmesso con modalità dominante.

La fragilità osmotica aumentata, le emazie sono meno deformabili.

I test di autoemolisi sono quelli che permettono di fare una diagnosi: i globuli rossi vengono incubati in soluzione salina a 37°C, per 48h, e si misura il tempo di lisi. La autoemolisi è aumentata in caso di sferocitosi.

C’è una significativa differenza di percentuale nell’incidenza di calcoli alla colecisti in pazienti normali e con anemia emolitica. Vediamo questa differenza in un grafico

che riporta l’incidenza di calcoli in funzione dell’età dei soggetti in studio. A 60 anni un paziente normale ha il 25% di possibilità di avere la calcolosi, mentre un paziente con sferocitosi ha il 70% di possibilità di manifestare questa patologia.

Un paziente con sferocitosi presenta anche un'evidente splenomegalia.

L'emolisi fisiologica avviene in piccola parte in sede intravascolare, l'Hb viene degradata rapidamente dall'aptoglobina e dall'emopessina: si forma un complesso proteico, che viene rimosso dal sistema macrofagico.

La quota prevalente (>90%) dell'emolisi fisiologica si verifica in sede extravascolare, ad opera del sistema linfatico (milza, fegato). Rivedere il catabolismo dell'eme.

L'emolisi patologica è in rapporto a cause intra-/extraeritrocitarie, che comportano un incremento della distruzione degli eritrociti. Un primo effetto dell'emolisi è la stimolazione dell'eritrone, con iperplasia compensatoria della linea eritroblastica ed estensione anatomica del midollo emopoietico (allargamento dello spazio in cui vengono generate le emazie). Questa emolisi inizialmente sarà di tipo compensato, e sarà in grado di assicurare un numero efficiente di eritrociti, poi si avrà una situazione di scompenso.

Anemie emolitiche da difetto enzimatico o enzimopatie

Deficit di G6P-DH

Molto diffusa, interessa almeno 400milioni di persone (conosciute, alcuni portatori possono non accorgersi di questo difetto). Rappresenta il difetto enzimatico più frequente in ambito ematologico, ma anche in ambito generale.

È più frequente nelle aree tropicali e nelle zone subtropicali.

Deficit totali dell'enzima sono poco frequenti e sono incompatibili con la vita, quindi non sono osservabili in patologia.

Distinguiamo 5 tipi di deficit di G6P-DH, in base alla gravità della patologia:

I → severa, si presenta un grave deficit, associato ad anemia emolitica non sferocitica, poco frequente.

II → severa, <10% dell'attività enzimatica, più comune nel bacino del Mediterraneo ed in Asia.

III → moderata, attività enzimatica pari al 10-60%, frequente negli USA.

IV e V → 60-150% di attività, forme lievi, non hanno predominanza geografica o razziale.

La causa è genetica: la mutazione, si trova nel cromosoma X. Ne esistono almeno 380 varianti, di cui ricordiamo la variante A e la variante B, più stabile, diffusa nel bacino del Mediterraneo, meno grave.

Come si individua la causa che scatena questo deficit?

Le cellule carenti dell’enzima producono scarse quantità di NADPH, si ha una riduzione dei perossidi con attacco di gruppi sulfidrilici. Questi ossidazioni causano alterazioni nell’avvolgimento della globina e liberazione dell’eme. La globina denaturata reagisce con la membrana e determina ingravimento della membrana stessa, causando l’emolisi.

Dal punto di vista clinico questa è un'anemia cronica o sporadica.

Manifesta il carattere di anemia acuta a causa di farmaci o sostanze ad alto potenziale redox o in condizioni metaboliche stressanti. Ad esempio, 2-4 giorni dopo l'assunzione di primachina si ha l'inizio dei sintomi: ittero, pallore, urine scure, dolore addominale (per formazione di calcoli), febbre, sudorazione (è considerata però una forma autonoma di anemia).

Cosa scatena il deficit di G6P-DH?

Prima di tutto le infezioni, specialmente quelle ricorrenti (Salmonella, E. Coli, Streptococchi β emolitici, Ricchettsie, Virus dell'influenza A).

Anche il favismo è una causa, si tratta dell'ingestione di fave fresche o secche, o l'inalazione di pollini.

Esistono altre cause, tra cui ci sono delle forme immunologiche, manifestazioni capricciose, si instaurano tantissimi meccanismi patologici, che possono essere molto gravi.

Deficit di G6P-DH e correlazione con la malaria.

L'infezione malarica fino a qualche anno fa era considerata una malattia “finita”, con le bonifiche che erano state fatte. In realtà non è così, anche per i flussi migratori. Il deficit di G6P-DH protegge dall'infezione da parte del plasmodio della malaria. Esiste un'associazione molto stretta tra l'endemia (malattia sempre presente all'interno della popolazione) e il deficit. Le emazie con deficit enzimatici sono difficilmente attaccabili dal plasmodio della malaria. A questo proposito sono stati fatti numerosi studi genetici.

Anemie emolitiche dovute a cause extraglobulari (indipendenti dal GR):

• da trauma cardiaco;

• da marcia (per compressione dei vasi degli arti inferiori);

• microangiopatica (una coagulopatia);

• emoglobinuria parossistica notturna;

• da agenti infettivi;

• autoimmune;

• ipersplenismo;

• secondaria (nefropatia, epatopatia);

• agenti chimici, farmaci, tossine.

Anemie emolitiche immuni

Fra le malattie emolitiche immuni se ne distinguono di 3 tipi:

• Autoimmuni;

• Da farmaci;

• Isoimmuni (malattia emolitica del neonato e trasfusionale);

Forme autoimmuni

Gli Ab anti-eritrocitari sono IgG o IgM che presentano specificità verso Ag specifici o comuni, che gli eritrociti portano nella loro membrana.

Agiscono tramite due meccanismi:

o Le IgM determinano un'immediata distruzione dei GR intravascolare senza che ci sia sequestro da parte del sistema macrofagico.

o Le IgG facilitano il sequestro e la successiva distruzione extravascolare dei GR, che sono sensibilizzati da parte della milza.

Gli Ab anti-eritrocitari sono tanti, non vanno saputi a memoria, ma bisogna ricordare il fatto che sono davvero numerosi, cosa che rende piuttosto difficile una diagnosi. Questo è un elenco dei tipi di Ab:

o Naturali → quelli che abbiamo alla nascita, permangono qualche mese

o Isoanticorpi acquisiti → specifici, acquisiti dopo la gravidanza

o Auto-Ab → contro il self

o Emolisine

o Agglutinine → si legano ai GR senza lisarli

o Ab completi

o Ab incompleti

o Ab caldi → con temperatura ottimale di prestazione intorno ai 37°

o Ab freddi → con temperatura ottimale di prestazione intorno ai 24-27°C

o Ab bifasici → si fissano a freddo e si lisano a caldo

Nei primi anni del XX secolo si osservò che il siero di alcuni pazienti agglutinava degli eritrociti autologhi e/o eterologhi in vitro, e che invece il siero di altri pazienti causava emolisi di eritrociti.

I fattori responsabili di tali fenomeni furono chiamati, rispettivamente, agglutinine ed emolisine. Dopo diversi anni si capì che le agglutinine appartenevano alla classe delle IgM. Le emolisine erano sempre anticorpi, ma necessitavano dell'aiuto del complemento per espletare la loro funzione emolitica.

Coombs vide che gli eritrociti rivestiti da anticorpi anti-RH non agglutinanti (che erano di tipo IgG) potevano essere agglutinati con l'aggiunta del siero di coniglio diretto contro Ig umane. Poco dopo fu dimostrato che questo siero poteva agglutinare il sangue di molti pazienti con anemia emolitica, anche di quelli di cui non si dimostrava la presenza di agglutinine e di emolisine.

Il test di Coombs diretto viene usato per visualizzare anticorpi incompleti attaccati ad antigeni RH dei globuli rossi. Se aggiungendo alle emazie del paziente il siero di Coombs si osserva il fenomeno dell'agglutinazione, il test è positivo; se non agglutinano, il test è negativo.

Il test di Coombs indiretto consente di visualizzare anticorpi incompleti presenti nel siero. L'esame avviene prelevando al paziente del siero, che viene messo a contatto con globuli rossi in cui siano noti gli antigeni presenti sulla membrana. Ottenuti così dei globuli rossi sensibilizzati, se aggiungendo il siero di Coombs avviene la reazione di agglutinazione il test è positivo, cioè nel siero sono presenti gli anticorpi in esame. Questo test trova impiego in prove di compatibilità e ricerca di anticorpi antieritrociti, antipiastrinici e antileucocitari.

Mostra una tabella con i vari tipi di Ab elencati in precedenza.

Emoglobinuria parossistica a frigore

In studi fatti negli anni precedenti si considerava come una malattia piuttosto rara, in realtà l’incidenza è del 5% nell'adulto e fino al 30% nel bambino. È caratterizzata dalla presenza di un anticorpo che assomiglia ad un'emolisina bifabasica, detto anticorpo di Donath-Landsteiner. La lisi avviene solo ad alte temperature, può essere di tipo cronico o acuto.

Landsteiner è lo scopritore dei gruppi sanguigni AB0.

I livelli di Hb possono scendere sotto a 6g/dl, ci può essere anemia moderata o severa nel 30% dei pazienti. Reticolocitopenia non è molto frequente. L'emolisi è segnalata da febbre con emissione di urine scure, pallore associato ad ittero. Si possono avere dolori addominali (epato-splenomegalia in un quarto dei casi).

L'insorgenza di emoglobinuria al freddo riguarda metà dei pazienti, colpisce soprattutto le mani (fenomeno di Raynaud).

Emoglobinuria parossistica notturna, o malattia di Marchiafava-Micheli

Marchiafava è l'eccezione che conferma la regola: era un grande scienziato che stranamente era ricco, un internista, era un senatore che insegnava anatomia patologica a Roma.

È stato il primo che ha dato il nome “plasmodio” al plasmodio della malaria.

Nel 1921 descrisse le caratteristiche dell'emoglobinuria, che gli valse molte onoreficenze.

Micheli fu medico sotto i Savoia, nato a Carrara, studiò a Siena, descrisse molte malattie, tra cui questa emoglobinuria.

È una patologia caratterizzata da emoglobinuria, dolori addominali, astenia e stanchezza cronica (perché si ha anemia), tendenza alla micosi, disturbi da disfunzione della muscolatura liscia.

È una patologia clonale delle cellule staminali legata alla mutazione del gene PIG-A, implicato nell'ancoraggio del fosfatidilinositolo. Alterazioni knock-out PIG-A (X-linked) danneggiano l'embriogenesi e le cellule con PIG-A mutato non hanno un vantaggio selettivo, ma resistono all'apoptosi.

È frequente un danno midollare, ma il cariotipo e i cromosomi sono normali.

Sono frequenti cloni multipli.

EPN, clinica:

→ Emoglobinuria notturna in pochi pazienti, con emolisi sotto stress;

→ La splenomegalia è occasionale;

→ Spesso c'è carenza di ferro;

→ Danno renale;

→ Anemia, leucopenia, piastrinopenia, modesta reticolocitosi;

Anemia emolitica da farmaci o prima china sensibile

Mostra uno schema con diversi tipi di farmaci usati in varie occasioni (analgesici, farmaci che si usano in ospedale, ecc...).

Meccanismo di azione: la sostanza attiva interagisce con l'Hb, si forma perossido di idrogeno (acqua ossigenata), disolfuri misti di glutatione con Cys β-93. Si ha perdita dell'eme dalla globina, che precipita sulla membrana dei GR. Si formano i corpi di Heinz, per cui alcuni GR risultano rigidi. Si ha lisi di molti GR, soprattutto a livello dei sinusoidi.

Anemie emolitiche isoimmuni

Ci sono due grosse malattie in questa categoria, l'anemia emolitica del neonato e quella trasfusionale.

Anemia emolitica del neonato

Fu descritta nel 1939, quando ci fu un caso gravissimo di questa malattia. Una donna ricevette una trasfusione, e partorì all'8° mese un feto morto. La morte del feto non si spiegava, apparentemente, perché la madre aveva lo stesso gruppo sanguigno. Allora però erano i primi tempi che si effettuavano trasfusioni, e non si conosceva il fattore Rh. Dopo la seconda guerra mondiale le trasfusioni sono diventate di un certo livello. La donna era radiologa e il marito era un medico, quindi si trattava di persone istruite nel campo.

Le ricerche che furono eseguite successivamente, portarono a scoprire che il siero della donna era capace di agglutinare le emazie del marito e di altri soggetti, pur essendo dello stesso gruppo. Contemporaneamente si studiò il sangue del Macacus rhesus, e si vide che anche in questo caso il siero poteva agglutinare sangue di altri soggetti.

L'antigene fu chiamato Rh proprio da questo animale, se è presente nel sangue un soggetto è Rh+, se non c'è (e quindi il sangue si agglutina in presenza di fattore Rh) è Rh-. Oggi sappiamo che esistono altri antigeni più specifici oltre al fattore RH, ci sono i fattori C, D, E.

Nel 1941, durante la Seconda Guerra Mondiale, le trasfusioni erano molto più frequenti, fu una scoperta molto importante quella del fattore RH.

Si scoprì che la donna era RH- e che il padre e il neonato erano RH+, nel siero della donna era presente un anticorpo anti-RH.

Fisiopatologia

Si formano anticorpi nella madre, e dalla madre questi anticorpi passano al feto.

Agiscono nei confronti dei globuli rossi. Una donna d/d viene a contatto con sangue D/d. Quando si producono anticorpi saranno all'inizio IgM, poi IgG, che possono passare la barriera ematoplacentare. Lo switch isotipico avviene in natura nel vaccino (antitetanica, per esempio).

Le IgM sono grandi e durano poco, ma sono molto attive, il soggetto viene vantaggiato tramite queste Ig, poi in qualche settimana si sviluppano anche le IgG, ma la prima protezione è data dalle IgM.

Come avviene l'immunizzazione della madre Rh-?

Per via trasfusionale, la madre può aver ricevuto emazie Rh+. Oggi la situazione che era capitata nel 1939 è molto rara.

Durante il parto, con madre Rh- e figlio Rh+, può avvenire passaggio tramite il canale del parto di sangue del figlio alla madre. A questo punto vengono prodotti anticorpi anti-D, per immunizzare la madre, che non attaccano il figlio alla prima gravidanza. Il problema insorge alla gravidanza successiva, perché la madre è immune. Se si ha di nuovo passaggio di sangue, gli anticorpi anti-D attaccheranno il sangue del figlio (reazione anamnestica), provocando un'anemia emolitica (detta anche eritroblastosi fetale, perché il figlio nato ha una forte produzione di GR per compensare la perdita). Gli anticorpi fanno agglutinare i GR del figlio. Non bisogna confondere questa patologia con l'ittero prenatale, che avviene poco dopo la nascita! Oggi c'è una profilassi particolare per impedire eventuali problemi dovuti alla differenza di fattore RH tra madre e figlio.

Anemia emolitica trasfusionale

La trasfusione di sangue è il più semplice dei trapianti. Se si trapiantano GR non compatibili si hanno due possibili conseguenze, a seconda del ricevente: se ha anticorpi specifici abbiamo la distruzione immediata dei GR trasfusi, si avrà un'immediata anemia emolitica, che è una situazione piuttosto grave, si può anche morire. Se ha Ab (IgG) che compaiono dopo un paio di settimane, si avrà la distruzione solo dei GR ancora circolanti. I GR trasfusi, anche se salvati, hanno una durata media massima di un mese, quindi da quando compaiono le IgG molti saranno già andati incontro a morte. Quelli rimanenti comunque vengono distrutti.

Se i GR trasfusi trovano Ig contro di loro si avrà un'emolisi intravascolare.

I GRUPPI SANGUIGNI ERITROCITARI

I gruppi sanguigni sono i sistemi antigenici espressi sulla membrana dell'eritrocita e controllati da un locus genetico poliallelico. Se ne conoscono più di 400. Le reazioni trasfusionali tra sangue donato e ricevente originano dall'incompatibilità di gruppo sanguigno dovuta alla presenza nel sangue del ricevente di anticorpi contro i gruppi sanguigni del sangue donato; la reazione transfusionale consiste in una emolisi.

Il sistema AB0 è stato scoperto nel 1900 da Karl Landsteiner. Per il sistema AB0 i soggetti sono divisibili in 4 gruppi a seconda della presenza o meno di 2 glicopeptidi (chiamati A e B) la cui presenza è geneticamente determinata da un locus presente sul braccio lungo del cromosoma 9.

Sulla membrana eritrocitaria di ciascun soggetto è presente una sostanza H: se alla sostanza H è legata una N-acetil-galattosamina allora quel soggetto è di gruppo A (glicopeptide A = sostanza H+N-acetil-galattosamina), se alla sostanza H è legato un galattosio allora quel soggetto è di gruppo B (glicopeptide B = sostanza H+galattosio), se alla sostanza H non è legato alcunché allora quel soggetto è di gruppo 0, se alla sostanza H sono legati sia la N-acetil-galattosamina che il galattosio allora quel soggetto è di gruppo AB.

C'è da sottolineare che la trasformazione della sostanza H nel glicopeptide A, determinata dall'unione tra sostanza H e N-acetil-galattosamina, può essere o parziale o totale tanto che all'interno del gruppo A si possono individuare i 2 gruppi: A1 (trasformazione totale, 80% degli individui di gruppo A) e A2 (trasformazione parziale, 20% degli individui di gruppo A); a livello clinico, questa differenza antigenica, del tutto trascurabile nel soggetto che deve ricevere una sola trasfusione, assume rilevanza e deve essere considerata nel soggetto che ricorre alla pratica della trasfusione terapeutica con cadenza frequente.

Nel bacino del Mediterraneo la presenza dei gruppi sanguigni è così ripartita: 45% A, 40% 0, 10% B, 5% AB. Quando noi parliamo di 4 gruppi sanguigni ci riferiamo a 4 possibili fenotipi e non dobbiamo trascurare che i fenotipi A e B possono risultare ciascuno da 2 diversi assetti genetici (A/A e A/0 per il gruppo A , B/B e B/0 per il B)

mentre i gruppi AB e 0 possono risultare da un unico assetto genetico, A/B e 0/0 rispettivamente.

Ma perché esiste l'incompatibilità tra gruppi sanguigni differenti? Perché ciascun individuo che non possiede un determinato gruppo sanguigno può sviluppare anticorpi naturali diretti contro l'antigene mancante; gli anticorpi naturali si formano spontaneamente (vale a dire senza la presenza di alcuno stimolo antigenico che li determina) nel periodo neonatale e sono apprezzabili dopo i primi 3 mesi di vita. Gli anticorpi naturali non sono presenti nella medesima quantità in tutti i soggetti e per quantificarli nel soggetto possiamo ricorrere al metodo di laboratorio della titolazione (facciamo una titolazione cioè eseguiamo diluizioni seriali, 1:2 indi 1:4 indi 1:8 e così via, e l'ultima provetta che risulta positiva ci fornisce il titolo anticorpale naturale).

Oltre agli anticorpi naturali esistono anche gli anticorpi immuni del sistema AB0 che si originano per la fortuita entrata nell'organismo di antigeni (pollini, batteri, virus etc.) molto simili ai glicopeptidi del sistema AB0 che inducono la produzione di anticorpi IgG (e pertanto sono in grado di oltrepassare la barriera emato-placentare) che cross-reagiscono con i glicopeptidi del suddetto sistema (e pertanto sono chiamati emolisine). In sintesi, un soggetto può possedere contemporaneamente sia anticorpi naturali che immuni dotati di medesima specificità, i primi sono importanti nelle reazioni transfusionali, i secondi nella malattia emolitica del neonato.

LEUCEMIE

La leucemia è una malattia neoplastica che si origina da un'unica cellula staminale che è andata incontro ad una mutazione; questa cellula staminale può essere pluripotente (se non si è ancora differenziata e può dare origine in vitro a colonie mieloidi e linfoidi) o multipotente (se si è già differenziata o per una mielopoiesi o per una linfopoiesi). A seconda della natura pluripotente o multipotente della cellula di origine le leucemie si differenziano sia per la morfologia, sia per i CD (cluster di differenziazione), sia per i geni coinvolti.

Le leucemie, in base alla linea cellulare di appartenenza dei blasti, possono essere:

o leucemie linfoidi (linfoblastiche);

o leucemie non linfoidi o mieloidi (mieloblastiche).

NOTA: le leucemie mieloidi sono anche chiamate “non linfoidi” poiché in questo gruppo di leucemie sono inserite leucemie che non sono propriamente mieloidi ma, per determinate caratteristiche, sono accumunate alle mieloidi.

Le leucemie acute, secondo la classificazione WHO (World Health Organization), possono essere comprese nelle sindromi linfoproliferative (le leucemie linfoidi acute) e nelle sindromi mieloproliferative (le leucemie mieloidi acute). All'interno delle sindromi linfoproliferative troviamo la leucemia linfoide cronica (che è la malattia onco-ematologica più frequente) e i linfomi (ne esistono molte forme, se si considerano tutte le diverse forme di linfomi come se fossero una unica malattia essi risultano ancora più frequenti della leucemia linfoide cronica).

Questa prima classificazione può servire come primo orientamento, ma la divisione in leucemie linfoidi e mieloidi è semplicistica e spesso si incontrano forme intermedie difficilmente inseribili in questa classificazione.

Le leucemie presentano un polimorfismo notevole, riferito soprattutto allo stato differenziativo del clone neoplastico; proprio in base alla stato differenziativo si basa la distinzione tra leucemie acute (clone neoplastico poco differenziato) e croniche (clone neoplastico abbastanza differenziato). Questa distinzione tra leucemia acuta e cronica basata sulla morfologia (stato differenziativo, in particolare) delle cellule del clone neoplastico può apparire strana in quanto è consuetudine riferire i termini acuto e cronico alla durata della malattia ma, in passato, quando le cure per combattere la leucemia erano ancora allo stato embrionale, il criterio classificativo temporale era inutilizzabile in quanto tutte le leucemie portavano a morte in brevissimo tempo. Ad oggi si possono usare i termini “acuta” e “cronica” in relazione sia alla durata della malattia leucemia, sia allo stato differenziativo delle cellule del clone neoplastico.

Il momento critico di una leucemia acuta si verifica quando il clone neoplastico acquisisce un vantaggio proliferativo nei confronti del clone normale.

Il meccanismo molecolare alla base della nascita di una leucemia è la trasformazione di un protoncogene in un oncogene in seguito a:

• una o più mutazioni puntiformi;

• una traslocazione cromosomica responsabile delle formazione di un gene ibrido che o codifica per una proteina anomala o comporta una iperespressione di una proteina normale.

I protoncogeni si dividono in base alla funzione:

• geni coinvolti nella trasduzione del segnale(proteina RAS etc);

• fattori di trascrizione;

• geni coinvolti nell'apoptosi (siano essi pro-apoptoci o anti-apoptotici)

Oltre agli oncogeni è importante ricordare che, per la nascita della leucemia, è necessaria anche la mutazione, con inattivazione, di un gene oncosoppressore.

Per quanto riguarda l'eziopatogenesi delle leucemie c'è da dire che molte leucemie sono ad ora a eziologia sconosciuta, tuttavia si conoscono diversi fattori predisponenti alla comparsa delle leucemie. Le cause che possono determinare una leucemia possono essere così classificate:

1) AGENTI FISICI. Le radiazioni ionizzanti sono il primo agente che può determinare la comparsa di una leucemia. E' provato che alte dosi in un tempo breve (di radiazioni ionizzanti) causano leucemia, mentre molti studi starebbero ad accertare che dosi basse in tempi lunghi non determinano un aumento dell'incidenza significativo.

Non c'è alcuna certezza che i raggi cosmici o le dosi naturali di isotopi radioattivi non incidano sulla comparsa delle leucemie (tuttavia il punto è che non esiste alcuna letteratura scientifica, non si può esprimere un parere né a favore della loro pericolosità, né contro). Comunque sia solo nell'1% delle leucemie acute si può dimostrare una associazione tra dosi di radiazioni e comparsa della leucemia.

2) AGENTI CHIMICI. Numerosi agenti chimici si legano al DNA. E' necessario annoverare il benzene, presente nel fumo di sigaretta e a cui sono esposti continuativamente i benzinai, i conservanti presenti in frutta e verdura (per la comparsa di una leucemia il soggetto deve venire in contatto, in maniera incongrua, con queste sostanze per un periodo prolungato di tempo; in breve, non tutti coloro che lavorano nella filiera agricola sviluppano leucemia: deve esistere predisposizione genetica etc.). La chemioterapia è sicuramente un fattore predisponente tanto che un soggetto trattato con chemio ha, nei 10 anni successivi al trattamento, un 10% di rischio in più di sviluppare una leucemia acuta (i pazienti a maggiore rischio sono quelli colpiti da linfomi a cui, proprio per questo motivo, vengono somministrati farmaci molto più leggeri).

3) ABITUDINI VOLUTTUARIE. Il fumo per molti anni non è stato considerato un fattore che concorre allo sviluppo della leucemia; tuttavia si è scoperto che,

benché non sia dose-dipendente così come è invece nel carcinoma polmonare, esiste una correlazione tra il fumo e la leucemia. L'assenza della dose-dipendenza nella correlazione comporta anche che smettere di fumare non determina una diminuzione del rischio. (Al contrario, per il carcinoma polmonare si dice che un soggetto che ha smesso di fumare da 30 anni ha lo stesso rischio di un soggetto che non ha mai fumato).

I coloranti per capelli, soprattutto quelli degli anni '70 e quelli che determinano una colorazione rossa, possono rappresentare un fattore di rischio. (Si citano i coloranti degli anni '70 perché il Professore racconta di una sua esperienza in cui ha svolto studi sui coloranti per capelli e sostiene di aver capito che nelle preparazioni non si ritrova mai solo quello che il produttore dichiara, lamentando l'impossibilità di portare avanti tali studi per le resistenze che lui ed il suo entourage hanno incontrato).

4) ESPOSIZIONE A SORGENTI ELETTRICHE e MAGNETICHE. Non ci sono studi che dimostrano correlazione tra le “antenne” e le leucemie (quantomeno non esistono studi definitivi e certi).

5) VIRUS. Esistono 2 classi di retrovirus esogeni patogeni:

• Retrovirus “acuti” causano leucemie negli animali. Contengono oncogeni codificanti proteine trasformanti.

• Virus leucemogeni “cronici”che necessitano di una lunga latenza. Tra questi troviamo gli HTLV (Human T Cell Leukemia-Lymphoma viruses) che non possiedono e non acquisiscono oncogeni, ma hanno un elevato tropismo per i linfociti T CD4+ con capacità di inibire o distruggere cellule T. Essi si dividono in: HTLV-1 che causa leucemia-linfoma T nell'adulto, HTLV-2 che è raramente associato ad Hairy Cell Leukemia, HTLV-3 che è meglio conosciuto come HIV (Human Immunodeficiency Virus) e causa sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS).

LEUCEMIE ACUTE

In funzione della linea cellulare di appartenenza dei blasti, distinguiamo:

o leucemie acute linfoidi (linfoblastiche) → LLA (leucemia linfoblastica acuta) o ALL (acute linfoblastic leukemia);

o leucemie acute non linfoidi o mieloidi → LMA (leucemia mieloide acuta) o AML (acute mieloid leukemia)

La leucemia acuta è una malattia neoplastica della cellula staminale emopoietica caratterizzata da un’alterata differenziazione della stessa e delle linee cellulari mieloidi derivanti.

Le leucemie acute sono malattie clonali delle cellule staminali caratterizzate dall'accumulo di precursori, chiamati blasti, nel midollo emopoietico.

L'emopoiesi leucemica è caratterizzata dall'incapacità differenziativa dei blasti, i quali non sono capaci di produrre gli elementi maturi della linea a cui appartengono. In una notevole percentuale di pazienti i blasti circolano nel sangue periferico in numero assai variabile. Le conseguenze di questi fenomeni sono l'insufficienza midollare, con anemia, neutropenia e piastrinopenia, e l'infiltrazione progressiva di altri organi e tessuti.

LEUCEMIA ACUTA MIELOIDE

La leucemia acuta mieloide (LMA) è una neoplasia delle cellule della linea mieloide caratterizzata dalla proliferazione di un clone in un determinato stadio maturativo.

Per quanto riguarda l'epidemiologia la LMA ha un'incidenza di 3,5/100.000 abitanti/anno con la frequenza che aumenta con l'età; c'è da tener presente anche che nell'anziano le LMA sono più frequenti delle LLA, mentre nel bambino accade il contrario.

E' fondamentale analizzare la sopravvivenza dei soggetti che contraggono la LLA negli anni a partire dalla diagnosi della malattia. Per la nostra analisi ci serviamo di tre grafici.

Grafico 1: Per valutare il parametro sopravvivenza ci riferiamo a 3000 soggetti di 55 anni trattati tutti col protocollo europeo ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) alla diagnosi di leucemia (avvenuta nel 1973, sono considerate tutte le varie forme di leucemia con l'esclusione delle leucemie promielocitiche acute). Dopo 25 anni dalla diagnosi circa il 20% dei soggetti sono ancora vivi, cioè l'80% sono deceduti. Tuttavia il tasso di mortalità non è uniforme nell'arco dei 25 anni: dopo i primi 5 anni il 70% degli individui sono morti, a significare che la grossa mortalità è concentrata in suddetto lasso temporale. I soggetti che arrivano a sopravvivere ai 3 anni dalla diagnosi hanno buone chances di sopravvivere oltre e dopo i 5 anni dalla diagnosi le perdite sono veramente basse.

Grafico 2: Si considerano tre diversi campioni di pazienti giovani (<55 anni) in ragione degli anni in cui hanno ricevuto la diagnosi di leucemia (GRUPPO1= diagnosi di leucemie tra il 1973-79; GRUPPO2=diagnosi tra 1983 ed i 1986; GRUPPO3= diagnosi tra il 1989 ed il 1993). Si nota come la mortalità della leucemia sia decresciuta negli anni: del GRUPPO1 a 25 anni è morto il 90% del campione, del GRUPPO2 il 75%, del gruppo GRUPPO3 il 60%. La diminuzione della mortalità da leucemia è riconducibile a quel complesso di elementi che possiamo accomunare sotto il miglioramento della terapia e prevenzione (vale a dire l'uso di chemioterapici

meno tossici, maggiore conoscenza eziologica, migliore prevenzioni delle infezioni etc).

Grafico 3: Questo grafico considera i pazienti anziani ( >55 anni) e si nota immediatamente che le tre curve sopra (vedi grafico 2) descritte (riferite ai GRUPPI 1, 2, 3) sono molto più appiattite ad indicare che miglioramento della terapia e prevenzione hanno inciso molto meno sulla sopravvivenza.

Andiamo a vedere la patogenesi delle LMA. La causa non è nota. Si sa che le alterazioni citogenetiche sono responsabili di un blocco differenziativo e si nota l'associazione con la mutazione FTL3 nel 25-30% dei casi (tale mutazione attiva costituzionalmente il gene). Sono presenti collegamenti con alcune sindromi ereditarie (S. Down, S. Bloom, S. Klinefelter, Neurofibromatosi congenita), esiste associazione tra gemelli monocoriali; ci sono famiglie ad alto rischio per motivi ignoti. L'esposizione a sostanze chimiche, farmaci, radiazioni (<il “sushi arcaico” può facilitare la comparsa di leucemie linfatiche croniche, certe abitudini - alimentari e non - possono esporre a rischio di sviluppare leucemia>). Infine è da evidenziare che le LMA possono rappresentare l'evoluzione di altre malattie ematologiche come le sindromi mieloproliferative croniche, le mielodisplasie; il trattamento con alchilanti ed inibitori delle topoisomerasi II (ai quali si ricorre nella malattia di Hodgkin trattata con chemioterapia, nel linfoma multiplo e in altre neoplasie, nell'artrite reumatoide, nel LES, nella sclerosi multipla, nella granulomatosi di Wegener) può causare l'insorgenza della LMA.

Passando al decorso della malattia, i blasti che si accumulano abbondantemente nel midollo determinano un'inibizione della proliferazione delle normali cellule emopoietiche causando anemia, neutropenia, piastrinopenia; successivamente i blasti invadono il sangue e vari organi.

La sintomatologia delle LMA è molto variabile, quella delle LLA è più circoscritta. Comunque sia, essa è connessa al coinvolgimento delle diverse linee cellulari con secondaria insufficienza midollare e interessamento di vari organi (il quadro sintomatico, per quanto multiforme, si spiega con l'insufficienza midollare secondaria mentre nelle LLA i sintomi sono più parainfluenzali). I sintomi che si evidenziano sono l'anemia (che comporta pallore, astenia, affaticabilità fino alla dispnea), la trombocitopenia (con manifestazioni purpuriche, gengivopatie,

epistassi, menorragie, emorragie interne), l'aumentata suscettibilità alle infezioni, la CID (condizione di emergenza che porta il paziente ad andare al pronto soccorso), l'epatomegalia (che può essere rivelata da un'ecografia svolta per motivi diversi o ricercata su suggerimento del paziente che avverte un ingombro al momento della defecazione o semplicemente denuncia un “ rigonfiamento” dell'addome), l'ipertrofia gengivale, l' insufficienza renale, l' interessamento meningeo e altre manifestazioni cerebrali. Negli USA, molto meno in Europa, si è notato un interessamento cutaneo fino alla formazione di noduli (condizione clinica denominata sindrome di Sweet); in realtà si tratta di forme varianti peraltro inusuali e bisogna ricordare che i noduli sono tipici delle leucemie linfoblastiche e dei linfomi e dei mielomi, ma non delle mieloblastiche (“ nelle leucemie mieoblastiche non ingrossa niente”).

Esistono 2 classificazioni delle leucemie:

o la FAB ( Franco Americana Britannica) è nata negli anni '40 e '50. E' la più semplice e spicciola e proprio per questo è più utile nell'acuità in quanto consente di prendere provvedimenti immediati( e di salvare la vita alle persone). E' tuttora la più utilizzata in clinica ematologica.

o la WHO( World Health Organization ) comporta un inquadramento delle leucemie molto più complesso e articolato ma ha una ricaduta notevole sulla prognosi e sulla terapia.

In sintesi, la FAB ci dice come trattare il malato nell'acuità per prevenire il peggioramento delle condizioni, mentre la WHO deve essere chiamata in causa in un secondo momento quando è necessario avere indicazioni prognostiche e terapeutiche (la WHO infatti ci dice se un soggetto ha o meno probabilità di guarire, se è necessario ricorrere al trapianto ed altre informazioni indispensabili per seguire il malato nel tempo).

La WHO(2001) era molto complessa, si tentò di revisarla con la EGIL (Gruppo Europeo per la Caratterizzazione Immunologica delle Leucemie, vedi successivamente), ma risultò ancora più complessa. La classificazione WHO(2001) divideva le LMA in questi 4 gruppi:

o LMA con anomalie citogenetiche ricorrenti,

o LMA con displasia multi-lineare,

o LMA secondarie a terapia,

o LMA non altrimenti classificabili.

Si tentò di migliorare la WHO(2001) con la “ REALISTIC PATHOLOGIC CLASSIFICATION”(RPC) delle LMA, ma anch'essa era eccessivamente articolata così come la “REALISTIC PATHOLOGIC (MODIFIED) CLASSIFICATION” e dunque furono entrambe scartate.

Si arrivò alla WHO(2008) che è la più semplice perché nasce con l'intento di integrare le acquisizioni più recenti con i principi della FAB tralasciando tutte le criticità delle classificazioni precedenti. La WHO(2008) divide le LMA in classi e tipi. Le classi sono 7:

• LMA con anomalie citogenetiche ricorrenti,

• LMA con displasia,

• LMA secondarie a terapia,

• LMA non altrimenti classificabili,

• LMA che oltre al sangue colpiscono anche altri tessuti (per es. il Sarcoma),

• LMA correlate ad anomalie citogenetiche come la sindrome di Down, neoplasie blastiche a cellule dendritiche plasmocitoidi.

La classificazione FAB si basa su caratteristiche morfologiche (quali cellule sono coinvolte e come sono fatte), reazioni citochimiche ed immunofenotipo (quest'ultimo parametro è stato inserito in un secondo momento grazie all'introduzione, nella pratica clinica, del citofluorimetro).

Esistono 2 tipi di classificazioni FAB: una adatta alle forme mieloblastiche ed una alle forme linfoblastiche.

Per poter arrivare ad una classificazione FAB dobbiamo ricorrere subito alla citochimica, che si può eseguire in contemporanea alla MGG (May Grünwald-Giemsa): la colorazione MGG e l'osservazione del vetrino al microscopio ci possono svelare immediatamente se ci troviamo di fronte ad una leucemia (indizi da valutarsi sono la morfologia cellulare, l'immaturità, la presenza di granulazioni citoplasmatiche etc), ma solo le reazioni citochimiche (usando gli enzimi mieloperossidasi, sudan nero, cloroacetato esterasi, esterasi non specifica, fosfatasi acida, PAS) ci permettono di classificare appropriatamente la nostra leucemia secondo la FAB. Dopo aver analizzato la morfologia (al microscopio) e la citochimica (positività/negatività alle reazioni citochimiche) si valuta l'immunofenotipo (i cui risultati sono disponibili dopo morfologia e citochimica).

Spesso la morfologia e la citochimica ci permettono una classificazione della leucemia che, anche se parziale, ci consente un primo intervento di emergenza che ci può permettere di salvare il paziente.

Per quanto detto la FAB divide le LMA in 8 forme: M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7; alcune forme presentano due “sottoforme”. Andiamo ad analizzare le diverse forme di LMA una alla volta.

La forma M0 presenta blasti di grandi dimensioni, con nucleoli ben evidenti, assenza di granuli e corpi di Auer; i blasti sono CD13+ e CD33+; se si va a fare la citogenetica non presentano quasi mai nulla di particolare.

La forma M1 presenta blasti senza segni di maturazione che presentano cromatina nucleare fine e uno o più nucleoli, per la citochimica ci deve essere pochissima positività alla Mieloperossidasi (MPO) e al Sudan Black (SBB), la componente granulocitaria con segni di maturazione o monocitaria deve essere inferiore al 10%; la più frequente alterazione citogenetica è la traslocazione (9; 22).

La forma M2 viene detta anche in forma standard. I nucleoli sono molto ben evidenti, ci sono granuli azzurrofili e corpi di Auer. I monociti devono essere sempre meno del 20%; la traslocazione più frequente è la (8; 21) e spesso abbiamo una biologia molecolare positiva per AM1/ETO che ha un significato prognostico favorevole (ciò fa si che la LMA-M2 sia una delle forme di LMA “meno cattive”).

La forma M2Baso (variante basofila della M2) è frequentemente caratterizzata da traslocazione (6;9).

La forma M3 è una forma molto importante perché per caratteristiche morfologiche, anatomo-patologiche, fisiopatologiche, terapeutiche, prognostiche è una leucemia sui generis.

E' caratterizzata dalla presenza di promielociti atipici perché presentano corpi di Auer che si vedono benissimo. Sono fortemente positivi alla mieloperossidasi e all'acetato esterasi. Presentano cariotipo con traslocazione (15; 17) con formazione del gene di fusione PML-RARα (quando questa alterazione citogenetica è assente “è peggio dal punto di vista prognostico”, vedi successivamente).

La forma M3V è una variante ipogranulare con un nucleo che ha la tendenza ad essere reniforme; c'è positività al CD22; oltre alla traslocazione (15; 17) c'è traslocazione (11; 17); i granuli della M3V sono visibili solo al microscopio elettronico (non sono visibili bene come nella M3).

[NOTA: la LMA-M3 è anche conosciuta come leucemia promielocitica acuta (LPA), in inglese APL (Acute Promielocitic Leukemia); è frequente adoperare anche la sigla PML (ProMielocitic Leukemia) sotto verranno usati talvolta ed indifferentemente questi acronimi]

La LMA-M3 rappresenta il 10% di tutte le AML in Europa-USA (il 32% in alcune zone della Cina ed in Cina è stata scoperta la cura per questa malattia. Fin dagli anni '60 nel mondo occidentale si sapeva che in Cina era stata scoperta la cura per questa leucemia, consapevoli del fatto che la Cina non avrebbe reso il mondo scientifico partecipe della terapia se non dietro una lauta ricompensa; successivamente in un incontro politico bilaterale USA-Cina si stabilì che alcuni ematologi americani potessero recarsi in Cina per apprendere quale terapia usare contro questa leucemia). Si capì allora che la cura trovata dai Cinesi consisteva in un estratto di erbe contenente provitamina-A; quest'ultima non cura, ma blocca la leucemia.

La LMA-M3 colpisce pazienti più giovani di altre LMA, spesso è presente una coagulopatia (può essa stessa essere causa di morte). Spesso esordisce non come un aumento dei globuli bianchi, il che accade nelle altre leucemia, ma come una riduzione degli stessi. Inoltre non interessa gli organi, si ha cioè assenza di organomegalie (“E' tutto sangue”).

Molti dei pazienti (tra i 95 e il 98%) con LMA-M3 hanno la traslocazione (15;17) e solo quelli che hanno questa traslocazione presentano un gene ibrido PML/RARα (la presenza del gene ibrido può essere verificata o con la citogenetica convenzionale o con la FISH o con la RT-PCR o, se per qualche motivo non è disponibile l'RNA, con un test immunoistochimico che si avvale di anticorpi monoclonali anti-PML).

Cerchiamo di capire cos'è il gene PML/RARα e qual'è la sua importanza.Il gene PML (ProMielocitic Leukemia) codifica per una proteina che regola la senescenza e l’apoptosi e può presentare tre principali punti di rottura (break-point cluster region 1, 2 e 3).

Il gene RARα invece, codifica per un membro della famiglia dei recettori nucleari per i retinoidi (RARs). Nei rari casi di LMA-M3 senza t(15;17) (il 95-98% dei soggetti colpiti da LMA-M3 presenta la suddetta traslocazione), RARα ricombina con un altro locus genico: PLZF nella t(11;17); NPM nella t(5;17); NUMA nella t(11;17); e STAT5b nella t(17;17). Cellule di LMA-M3 esprimenti trascritti ibridi PML/RARα in t(15;17) e, più raramente, NPM/RARα in t(5;17) o NUMA/RARα in t(11;17) sono indotte a differenziare dall’acido retinoico (RA).

In condizioni normali, RARα si lega ai siti RARE (Retinoic Acid Responsive Elements) dei geni bersaglio come eterodimero insieme ad un’altra proteina ad essa correlata, cioè il recettore dei retinoidi X (RARα/RXR). Quando non è presente il ligando (RA), l’eterodimero lega dei corepressori tra cui l’istone-deacetilasi (HDAC) silenziando i promotori dei geni bersaglio mediante alterazione della conformazione della cromatina. In presenza del ligando, invece, la proteina muta la sua conformazione e lega dei coattivatori favorendo la trascrizione dei geni bersaglio.

La proteina di fusione PML/RARα, presente nelle LMA-M3, forma dei legami più forti con i corepressori rispetto a RARα/RXR, richiedendo in questo modo delle dosi farmacologiche di acido retinoico per indurre la dissociazione dal complesso repressore e l’attivazione trascrizionale. Questa caratteristica ha promosso l’ATRA (All Trans Retinoic Acid) a presidio terapeutico di prima scelta nella terapia di routine delle LMA-M3 costituendo il primo esempio di terapia differenziativa di successo mirata alla molecola aberrante patogenetica.

Spesso la LMA-M3 si presenta associata ad una coagulopatia che può portare a CID (coagulazione intravasale disseminata) fino alla morte del paziente. Prima che si conoscesse che l'ATRA può curare la LMA-M3 questa leucemia era considerata una leucemia fulminante in quanto il soggetto moriva per la CID. Oggi rimane fulminante solo per quei casi, fortunatamente rari (meno del 5%), in cui non essendo associata a PML-RARα cioè t(15;17), è insensibile alla terapia con ATRA.

Ma perché la LMA-M3 causa una coagulopatia? Ciò lo si deve al fatto che i blasti della LAP producono procoagulanti cellulari (come il tissue factor (TF) e il cancer procoagulant (CP), proteine fibrinolitiche ed altri fattori coinvolti nel processo coagulativo-fibrinolitico.

Quando un paziente giunge al pronto soccorso con una coagulopatia si può pensare che tale coagulopatia sia una patologia secondaria a LMA-M3 oppure che sia indipendente da questa (si può trattare di un soggetto emofiliaco, per esempio). Si renderebbe necessaria una diagnosi differenziale perché nel caso si tratti di LMA-M3 la coagulopatia può essere risolta con somministrazione di ATRA (purtroppo la

diagnosi differenziale è spesso complessa e così si somministra a prescindere l'ATRA che nel caso si trattasse di LMA-M3 risolverebbe la coagulopatia, mentre se non ci trovassimo di fronte a LMA-M3 non comporterebbe comunque effetti collaterali importanti per il paziente).

La forma M4 (mielomonoblastica) è tipica dell'anziano, comincia ad essere un po' meno acuta, i blasti devono essere più del 30%, i granulociti non devono essere più del 20%, la citogenetica è variabile.

La forma M4 ha una variante eosinofila(M4 Eo) caratterizzata da eosinofili abnormi, frequentemente si associa delezione del braccio lungo del cromosoma 16.

La forma M5 è caratterizzata da sanguinamento così come la LMA-M3, ma, mentre nella LMA-M3 si hanno grandi ematomi cutanei e sanguinamento interno, qui si ha sanguinamento di tipo ulcero-necrotico che si localizza presso la gengiva (sembra che il soggetto perda tutta la gengiva); in realtà, una volta che il soggetto guarisce (remissione della leucemia) le mucose tornano normali. La forma M5 si divide in una forma a e una forma b con la b che presenta cellule ancora più mature della a e sempre la forma b si associa alla produzione di lisozima (che si ritrova anche nelle urine).

Le forme M6 (eritroleucemia: “leucemia dei globuli rossi”) e M7 (leucemia acuta megacarioblastica:” leucemia delle piastrine”) sono forme rare e a prognosi estremamente negativa.

La forma M6 è caratterizzata da blasti mieloidi ed eritroidi, nei blasti mielodi possono essere presenti corpi di Auer ed alterazioni citogenetiche che colpiscono soprattutto il cromosoma 3.

La forma M7 è ancora più polimorfa.

Esistono anche leucemie ibride che possono esprimere:

o marcatori immunofenotipici estranei alla filiera di origine (ad es. blasti mieloidi che esprimono antigeni linfoidi etc.)

o marker mieloidi e linfoidi o marker linfoidi T e B (in questo caso si parla di leucemie bifenotipiche) → sono da considerarsi a prognosi infausta e nella maggior parte dei casi si ha la traslocazione (9;22)

o 2 diverse popolazioni cellulari che esprimono marker fenotipici di filiere differenti (in questo caso si parla di leucemie bilineari)

Esiste, sia per le LMA che per le LLA (leucemie acute linfoidi) una classificazione EGIL (Gruppo Europeo per la Caratterizzazione Immunologica delle Leucemie) che si avvale di uno score (punteggio) per attribuire un'appropriata classificazione alle diverse forme leucemiche. Tuttavia tale classificazione è complessa e non può certamente essere applicata nella clinica ematologica.

Esistono anche leucemie che non sono inseribili né tra le LMA né tra le LLA e sono caratterizzate da cellule molto immature dotate di immunofenotipo di cellule indifferenziate (CD34+, assenza di qualsiasi marker mieloide o linfoide, CD45+). Le leucemie acute sono state inserite nella classificazione WHO con la denominazione di leucemie acute a linea ambigua.

Come si fa diagnosi di leucemia acuta mieloide? Oltre alle caratteristiche FAB, si parla di LMA solo quando la percentuale di blasti nel midollo è maggiore del 20% (un tempo il valore soglia era del 30%, oggi è stato abbassato).

Fondamentale è ribadire un concetto, già accennato nella scorsa lezione, molto semplice: se io ho due individui dello stesso sesso, della stessa età, della stessa storia di assenza di malattia M2 (è la più standard!) come mai uno guarisce e l’altro muore se hanno la stessa leucemia, la stessa morfologia, lo stesso trattamento nello stesso

ospedale e l’utilizzo dello stesso tipo di farmaci? Perché c’è qualcosa in più. E quello che c’è in più è la presenza di altri fattori che influiscono nella risposta clinica e nella prognosi della leucemia. Sono fattori generici, molecolari, che servono a chi cura le leucemie per ottenere una giusta strategia terapeutica quanto più personalizzata possibile cercando di vedere il numero di fattori prognostici,positivi o negativi che siano, maggiori.

Bisogna ricordare l’esistenza di leucemie acute ibride che possono esprimere marcatori estranei alla teoria dell’ origine. La EGIL effettua una caratterizzazione immunologica delle leucemie. Le leucemie acute bifenotipiche sono difficilissime da curare perché non arrivano alla remissione, cioè non rispondono al trattamento. Rappresentano una traslocazione Philadelphia t(9;22). La leucemia acuta trilineare copre una leucemia della linea mieloide, una della linea linfoide e una della linea megacarioblastica.

Le leucemie acute differenziate presentano i blasti talmente tanto indefiniti che non si riesce neanche a distinguere quelli linfoidi da quelli mieloidi. Sono CD45+ con assenza di marcatori mieloidi e linfoidi e ovviamente sono CD34+ (che è il marker delle cellule staminali).

Le leucemie acute indifferenziate (AUL) nella classificazione WHO 2008 fanno un capitolo a sé stante con il nome di leucemie acute di linea ambigua .

DIAGNOSI DELLE LEUCEMIE ACUTEEsclusa la M3 che è una caso a parte (è una leucemia acuta che determina sanguinamento), vediamo la diagnosi di M1, M2, M3, M4, M5, M6, M7. La prima cosa importante da fare contemporaneamente agli esami clinici è osservare al vetrino la percentuale di blasti, periferica del midollo. Se non siamo al di sotto del 20-30%, specialmente se si tratta di un soggetto anziano, potremo anche essere in una situazione di pre-leucemia (si parla di sindromi mielodisplastiche ). Nella periferica del midollo i blasti devono essere più del 20%. Se non lo sono si tratta di una fase aleucemica di una leucemia. Se invece abbiamo il 41% di blasti si ha leucemia.

Nel 2001 si è cercato di fare una sintesi tra quella che era la FAB e quello che poteva essere stata la EGIL ottenendo la WHO ,una classificazione che tiene conto di criteri genetici e molecolari e che ha indicato le leucemie acute mieloblastiche come alterazioni citogenetiche ricorrenti. Alcune leucemie acute correlate a precedenti terapie sono chiamate anche secondarie, ma abbiamo anche leucemie che non presentano alterazioni citogenetiche e che mancano di una precedente terapia

sospetta. Il vantaggio rispetto alla FAB è niente però è importante capire quale è stato il ragionamento per ottenere una classificazione nuova.La Realistic Pathologic Classification è stata un tentativo di modificare la WHO rendendola più correlabile con i criteri clinici. Siccome però non andava bene neanche la Realistic (perché si dava più importanza alla ricerca piuttosto che alla guarigione ospedaliera) si è dovuto fare una modifica, ma ancora non si è ottenuto qualcosa di concreto. Questa variante modificata, modified, considera l’associazione tra specifiche forme di AML ed anomalie citogenetiche. Arriviamo così alla classificazione WHO 2008 che è recentissima e cerca di associare particolari traslocazioni con particolari mutazioni o anche particolari caratteristiche morfologiche che saranno poi analizzate con tecniche nuove,come la immunoistochimica (usata soprattutto nei linfomi che nelle leucemie). La WHO prevede 7 classi. Esiste una leucemia mieloblastica acuta che è tipo sarcoma, cioè un tumore connettivale che determina la formazione di una “palla” perché si tratta proprio di una leucemia non liquida,ma solida. Ci sono anche leucemie correlate alla sindrome di Down e i tumori mioblastici.Pertanto, dopo questa revisione del 2008 da parte della WHO, le LAM vengono classificate come segue:- LAM con ricorrenti anomalie genetiche:

t(8;21)(q22;q22); RUNX1-RUNX1T1inv(16)(p13.1q22) or t(16;16)(p13.1;q22); CBFB-MYH11t(15;17)(q22;q12); PML-RARA (leucemia acuta promielocitica – forma che deve essere considerata a sé stante)t(9;11)(p22;q23); MLLT3-MLLt(6;9)(p23;q34); DEK-NUP214inv(3)(q21q26.2) or t(3;3)(q21;q26.2); RPN1-EVI1t(1;22)(p13;q13); RBM15-MKL1 (leucemia acuta megacarioblastica)LAM con mutazione di NPM1 (provvisoria)LAM con mutazione di CEBPA (provvisoria);

- LAM secondarie a sindromi mielodisplastiche;- LAM secondarie a chemioterapia/radioterapia;- LAM non altrimenti specificata (dove è ancora applicabile la classificazione FAB):

senza maturazione (FAB-M0)con minima maturazione mieloide (FAB-M1)con maturazione mieloide (FAB-M2)mielo-monocitica (FAB-M4 e M4Eo)

monoblastica/monocitica (FAB-M5a e M5b)eritroleucemia e leucemia eritroide acuta pura (FAB-M6)megacarioblastica (FAB-M7)leucemia acuta basofilapanmielosi acuta con mielofibrosi

- Sarcoma mieloide - LAM associata a Sindrome di DownRicordiamo che è stato dimostrato che ogni tipo e sottotipo di leucemia acuta ha un proprio e specifico profilo genomico.

ESAMI DI LABORATORIOPer l’emocromo tutto è il contrario di tutto.Leviamoci dalla mente il concetto,in parte vero ma non sempre vero,che la leucemia sia un aumento del numero dei globuli bianchi perché i globuli bianchi possono essere diminuiti o aumentati spesso ma non sempre. Nelle forme in cui l’esordio è molto strano o nella M3 non raramente si ha un numero di globuli bianchi inferiore a 4000 e si parla di fase aleucemica o subleucemica della leucemia (il numero di GB nel sangue periferico è inferiore ma nel midollo non ho ancora cellule malate). Perlopiù le piastrine sono ridotte (< 100000). L’alterazione dei valori degli esami del sangue che riflettono la funzione dei diversi organi (epatica, renale..) possono essere normali o generalmente poco alterati in funzione della sofferenza dell’organo, più che altro della infiltrazione dell’organo stesso. I contatori automatici segnalano ‘in automatico’ la presenza di elementi atipici e spesso evidenziano l’allarme ‘’blasti’’.FORMULA LEUCOCITARIA:

• N;• L;• Mo;• Ba;• Eo.

Accanto ai neutrofili immaturi c’era un buco,uno iato, dovuto alla mancanza di linfociti, monociti, basofili , eosinofili e al loro posto comparivano i blasti (nel sangue periferico >1-99% ; nel midollo i blasti > 20%) . C’erano quindi neutrofili e blasti; ciò che non cambia appunto è la BLASTOSI. Se non ci fossero i blasti non si potrebbe fare il trapianto di cellule staminali. Meccanismi molecolari:Le mutazioni di prima classe:

• Stimolano la proliferazione;• Proteggono dall’apoptosi.

Le mutazioni di seconda classe(meno gravi):• Inibiscono la differenzazione.

Molta importanza si dà al gene Fms-like tirosinchinasi 3 (FLT3) che codifica per un recettore che – una volta attivato dal suo ligando, FLT3-ligando – stimola la sopravvivenza, la proliferazione e la differenziazione di cellule emopoietiche progenitrici primitive. Mutazioni attivanti del gene FLT3, comprese le duplicazioni tandem interne (25%) e le mutazioni puntiformi (5%) del dominio della tirosina chinasi, rappresentano le anomalie molecolari frequentemente osservate nelle cellule dei pazienti con leucemia mieloide acuta; queste mutazioni portano all’iperpressione o all’attivazione costitutiva della tirosina chinasi. Le duplicazioni tandem interne del dominio iuxtamembrana del gene FLT3 sono associate con una prognosi peggiore.

TERAPIA

Induzione a

Consolidamento

Sondaggio CHEMIOTERAPIA INTENSIVA

standard alte dosi TRAPIANTO DI MIDOLLO(ALLO-AUTO) b

Mantenimento

Recidiva/ schemi alternativi

o Ottenimento della remissione;o Terapia post-remissione.

Con una malattia come la leucemia acuta, il paziente non guarisce direttamente dopo uno o due o tre mesi ma attraversa prima una fase di remissione, cioè una fase in cui si ha la scomparsa dei sintomi (emorragici, citogenetici ..). Quindi a seconda della leucemia e di quello che comporta come terapia di mantenimento potremo avere un soggetto che è in remissione completa sotto osservazione e quello che è in remissione completa ma in mantenimento (ad esempio nelle linfoblastiche si fa molta terapia di mantenimento). Induzione:

• Ara-C e daunorubicina;• Distruggere le cellule leucemiche del midollo.

Consolidamento:• Con farmaci non cross-resistenti;• Eliminazione cellule leucemiche residue.

Evoluzione delle LAM:

Chi muore entro 100 giorni dal trapianto allora muore a causa del trapianto. Chi ricade nella malattia dopo 5 anni e 1 giorno si dice che ha una malattia nuova; chi ricade dopo 4 anni e 11 mesi e 29 giorni è una recidiva.

Remissione completa;

• Guarigione( dopo 5 anni);• Ricaduta (dopo 5 anni);• Chemio resistenza e radio resistenza; • Refrattarietà;• Emorragie( spesso accompagnato da morte);• Infezioni;• Sepsi MOF(Multi Organ Failure).

SINDROMI LINFOPROLIFERATIVEBisogna considerare tutta l’ontogenesi che è fondamentale per capire tante cose di questo argomento. Possiamo definire la leucemia linfoblastica acuta come derivante dalla trasformazione neoplastica di un precursore della linfopoiesi B o T oppure da una cellula staminale multi potente che genera blasti leucemici, di tipo linfoide, che circolano nel sangue periferico infiltrando organi e tessuti. Da questa definizione si può iniziare a dedurre la maggior tendenza infiltrativa delle leucemie linfoblastiche rispetto alle mieloblastiche. Se volessimo considerare, per un attimo, tutte le malattie linfoproliferative possiamo dire che possono essere ad espressione leucemica oppure ad espressione linfomatosa o con produzione di immunoglobuline.

Cos’è la linfopoiesi? Un insieme di processi di proliferazione e di differenziazione cellulare che portano allo sviluppo del tessuto linfatico e alla formazione dei linfociti. Il sistema linfoide è preposto alla difesa dell’organismo grazie ai linfociti B e T che sono alla base dell’immunità adattiva che significa riconoscere un antigene e sviluppare la memoria con la produzione di anticorpi. L’immunità adattiva si integra con quella innata, che è capace di riconoscere un determinato antigene e sviluppare la memoria. Il processo linfopoietico prevede che la determinazione del destino differenziativo del precursore linfoide midollare coinvolga una restrizione, sempre maggiore, del potenziale di differenzazione. La possibilità di differenziarsi diminuisce nel tempo. Le varie tecniche di citofluorimetria e le tecniche immunoenzimatiche in associazione agli anticorpi monoclonali hanno permesso di individuare vari marcatori di superficie cellulare specifici per le diverse fasi di sviluppo. Perché?

Perché se noi vedessimo, ad un microscopio ottico, un linfocita B e un linfocita T su uno striscio di sangue periferico colorato con il metodo Giemsa si vedrebbero due cellule esattamente uguali senza saperle distinguere. Invece un linfocita NK( Natural-Killer) è ben diverso dal linfocita B o T (ben tondeggiante, piccolo, con un nucleo molto grande e con un citoplasma ridotto al limite) perché è grande, granulare con marcature definite (CD3-, CD16+ ,ecc.).

L’ontogenesi B si svolge nel midollo a partire da un precursore comune; a livello midollare avviene la trasformazione del precursore in linfociti B naïve. Questo fenomeno comporta una proliferazione cellulare indipendente dall’antigene caratterizzata da una interazione recettore specifico BCR con conseguente riarrangiamento policlonale JH che interessa il gene che codifica per le catene pesanti delle immunoglobuline e che è importante perché risulta positivo in tutte le malattie linfoproliferative. In un secondo momento avremo il riarrangiamento che riguarda i geni che codificano per le catene κ e λ (leggere). Nel corso di questi eventi le cellule B in maturazione esprimono anche molecole di superficie tipiche della linea B secondo una sequenza predeterminata.

L’ontogenesi T si svolge invece a livello timico con precursori linfoidi immaturi, che fuoriescono dal midollo e rientrano nel timo. Qui abbiamo: pre-T, grande linfocita timico, piccolo linfocita timico, timocita midollare.

La maturazione antigene indipendente avviene nel midollo, quella dipendente avviene negli organi linfoidi periferici (linfonodi, milza, tessuto linfatico del digerente). Nella maturazione antigene dipendente, la cellula staminale è totipotente iniettata in vari stadi: pro-B, common B, pre- B, linfocita naïve.

o Le cellule staminali linfoidi pro-B sono caratterizzate dall’avere il riarrangiamento genico delle Ig e sono ancora CD34+, cioè sono ancora staminali. Presentano però il marcatore TdT. Sono CD19+, CD79+ ed esprimono una HLA-DR di seconda classe;

o Le cellule staminali common-B cominciano ad essere CD10+( CD10 è chiamato anche antigene common le leucemie CD10+ sono dette leucemie linfoblastiche common);

o Le cellule pre-B presentano le catene IgM, diminuisce la reattività al TdT e soprattutto al CD10, sono CD19+ e CD24+. Bisogna però ricordare che esistono due sottotipi di classe pre-B, quella precoce e quella tardiva;

o Le cellule naïve presentano IgM sulla membrana citoplasmatica, sono CD19+, CD20+, CD21+, CD22+, CD24+, CD10-, TdT-,CD34-. Questo linfocita lo troviamo nel midollo, nel sangue periferico ma anche nei linfonodi.

Nella maturazione antigene indipendente avremo :• Linfocita intermedio (che espone sulla superficie cellulare IgM e IgD);

• Linfocita B maturo;• Immunoblasta;• Plasmacellula matura (presenta una notevole quantità di Ig nel citoplasma ,

sarà CD38+, CD78+).

Riarrangiamento molecolare IgHAll’inizio si verifica la congiunzione del segmento D con il segmento J, seguito dalla congiunzione del segmento V con DJ. I geni riarrangiati possono essere trascritti in un mRNA che è il precursore delle IgH e che diventa poi un mRNA maturo per le IgH dopo l’eliminazione di tutte le sequenze non codificanti. La seconda parte di questo processo è caratterizzata dalla funzione delle sequenze di giunzione durante il riarrangiamento genico. In questo riarrangiamento abbiamo sequenze 3DH3, 5JH4 che si fondono coda a coda seguite poi dalla giunzione di DH3 con JH4 e anche da una delezione del prodotto del taglio. Si tratta di sequenze consenso molto conservate sia nelle Ig che nei geni per il TCR, ecco perché le trattiamo.Per i linfociti T il discorso è un po’ più semplice con fasi di maturazione nel midollo osseo, nel timo e nel periferico. Nel midollo abbiamo ancora la cellula staminale totipotente, una cellula che ormai è orientata in senso linfoide e una cellula staminale linfoide che è pro- T. Anche qui CD34 è espresso. Nella fase timica avremo:

• Timocita immaturo;• Timocita corticale;• Timocita periferico;• Timocita midollare.

Solo un cenno ai linfociti γδ che sono CD4-, CD8-. Sono inoltre cellule timo- indipendenti,caratterizzano linfomi non Hodgkin.

CLINICA: EPIDEMIOLOGIA DELLE LALQuando abbiamo parlato delle cause chimiche, fisiche, tossiche, batteriche, virali che davano leucemie abbiamo già detto che la mieloblastica è la più frequente nell’adulto mentre la linfoblastica nel bambino. Infatti tutte le leucemie linfoblastiche rappresentano l’80% delle leucemie sotto i 15 anni di età, mentre sono solo il 20% le leucemie nell’adulto. Molto più frequenti sono le B rispetto alle T:80% LAL linfociti B;Le T hanno quindi sia nella leucemia acuta, sia in quella cronica sia nel linfoma un significato prognostico negativo e per fortuna sono molto meno frequenti.

20% LAL linfociti T.

Nelle leucemie croniche:90% linfociti B;10% linfociti.

ETIOLOGIA sconosciuta: secondo Kinlen l’insorgenza di molti casi di leucemia linfoblastica acuta infantile in comunità (si parla generalmente di zone Norvegesi, di zone lontane con pochi scambi) che occupano spazi ristretti deriverebbe dall’esposizione di soggetti suscettibili, cioè di bambini che non sono immuni, ad agenti infettivi trasportati da soggetti carrier. Questa è l’ipotesi del “mixing population”.Secondo Greaves ci sono soggetti con un clone pre-leucemico insorto durante la vita fetale o subito dopo la nascita in un ambiente con un elevata, ed eccessiva, condizione igienica (infatti ci sono bambini che non fanno anticorpi) che andrebbero incontro a trasformazione leucemica dopo un contatto con agenti infettivi capaci di stimolare il sistema immunitario in una età, del soggetto, nella quale i linfociti sono molto reattivi. Questa è l’ipotesi dell’”esposizione ritardata”. Oltre a questa etiologia sconosciuta ci sono anche sindromi associate (nelle mieloblastiche avremo l’anemia di Fanconi), o anche sostanze chimiche associate e sicuramente precedenti trattamenti chemioterapici danno più facilmente malattie linfoidi e mieloidi.La classificazione FAB delle leucemie linfoblastiche acute è molto più semplice di quelle mieloblastiche. Abbiamo tre tipologie:

o LAL 1 [L1] blasti piccoli, molto simili tra loro,con scarso citoplasma;o LAL 2 [L2] blasti più grandi, dimensioni variabili, contorno irregolare, nuclei

irregolari che contengono evidenti nucleoli;o LAL 3 [L3] blasti di grandi dimensioni (si dicono Burkitt like), relativamente

omogenei con citoplasma intensamente basofilo vacuolizzato.La L1 è la meno grave, la L2 è quella intermedia e la L3 è la peggiore. Nella L1 i blasti sono piccoli e uguali;facendo la mieloperossidasi MPO questa risulta negativa perché queste cellule non hanno l’enzima mieloperossidasi che è tipico della linea mieloide. Sono,invece , positive al PAS( PERIODIC-ACID SCHIFF) perché questo ultimo mette in evidenza i granuli di glicogeno di cui sono ricche queste cellule. Nella L2 i blasti sono un pochino più grandi , irregolari e hanno la stessa citochimica delle L1, cioè saranno positive al PAS. Nella L3 i blasti sono grandi chiamati Burkitt like perché queste grandi cellule hanno vacuoli (zone di liquido amorfo)nel citoplasma molto simili a quelli presenti nel nucleo delle cellule descritte nel linfoma infantile di Burkitt (tipico delle zone equatoriale dove piove molto e i bambini sono denutriti). Esistono varianti delle forme L1 ed L3 con vacuoli citoplasmatici positivi, blasti con granulazioni citoplasmatiche di natura lisosomiale, mieloperossidasi

negative e cellule a mirror ( ‘mirror’ significa specchio con manico e assumono proprio quella forma).

MARKER FENOTIPICI:TdT (verde), antigene common CD10, CD19, CD3, CD7, Ig citoplasmatiche.Importante è, in questo caso, la classificazione EGIL(European Group for the Immunological Characterization of Leukemias) . Anche se una classificazione più utile è la classificazione clinica di Hoelzer , un ematologo pediatra tedesco che si è dedicato alla terapia della leucemia linfoblastica acuta. La prima classificazione di Hoelzer è facilissima perché dice che le leucemie linfoblastiche acute o sono B o sono T e che le B sono pro-B common, pre- B e B traslazionale mentre le T sono pro- T, timocita immaturo, comune e maturo. Facendo uno specchio della classificazione immunologica delle leucemie linfoblastiche B e T, si può vedere come i singoli marcatori sono positivi o negativi a seconda dello stadio di maturazione che è molto importante perché con questi si riesce esattamente a ben definire il tipo di leucemia.Nella classificazione WHO 2008 si osservano le leucemie linfoblastiche B, quelle T che presentano tutti i sottotipi (con anomalie citogenetiche) e quelle leucemie che non si possono altrimenti specificare. Le citogenetiche più importanti sono: (14;22), (14;23). Le più frequenti sono la (1;19) nella L1,la 9-11, molto grave è la Philadelphia (9;22), anche nelle forme common-pre B, è espressione di una anomalia tipica della leucemia mieloide cronica. Con Ph+ limitata a filiera linfoide si ha prognosi negativa.

SINTOMI DELLA LEUCEMIA LINFOBLASTICA ACUTAI sintomi della leucemia linfoblastica acuta sono molto simili a quelli della leucemia mieloblastica con differenze. I sintomi sono legati all’infiltrazione a livello di certi organi, all’insufficienza midollare. Nella mieloblastica acuta erano completamente assenti le linfoadenomegalie, che nelle linfoblastiche sono presenti. Tra i sintomi avremo anche epatosplenomegalia, impegno mediastinico e sintomi in localizzazioni particolari (ossa, articolazioni,retina, reni e polmoni) .Quindi:

Sintomi differenti legati a

o Insufficienza midollare - anemia:astenia,pallore,tachicardia;

-neutropenia:infezioni prolungate e ricorrenti;

- trombocitopenie:petecchie.

o Linfoadenopatie;

o Epatosplenomegalia;

o Impegno mediastinico:tosse secca, dispnea, versamento pleurico;

o Localizzazioni rare.

o

L’emocromo aumenta ma non molto: leucociti> 100000/μl; ci sarà anemia e le piastrine, nel 30% dei casi, sono < 25000/μl. Si può verificare un interessamento del sistema nervoso che è peggiore delle altre localizzazioni. È necessario effettuare la puntura lombare, chiamata anche rachicentesi, per estrarre il liquido cefalorachidiano presente nel canale midollare e dai risultati ottenuti si può capire se è o meno interessato il SNC. Infatti il liquido cefalorachidiano non è coinvolto solo in casi avanzati della malattia ma può essere interessato dalla presenza di piccole percentuali di blasti anche all’esordio, in assenza di sintomatologia. Sul liquor (solitamente limpido e trasparente come acqua di roccia in una persona sana) devono essere eseguite le tecniche citofluorimetriche ed eventualmente anche quelle del PCR.

FATTORI PROGNOSTICINei bambini piccoli la remissione completa si ha nel 90% dei casi, il 60% nei bambini un po’ più grandi. Per tirare fuori un fattore prognostico della mieloblastica ma anche della linfoblastica bisogna fare cariotipi molecolari complicati che richiedono molto tempo e molti soldi. Un fattore che si può ottenere subito, gratis tra l’altro, è proprio il valore della leucocitosi ( >25-35000/μl alla diagnosi sfavorevole). Nelle linfoblastiche c’è una fortissima correlazione tra il numero dei GB alla diagnosi e alla prognosi perché avere pochi linfociti è un fattore molto positivo, averne più di 30000 è molto negativo, averne più di 100000 è negativo. Anche il sesso è influenzante:essere maschi è molto peggio di essere femmina; essere L1 è meglio di

essere L2, essere L2 è meglio di L3. Nelle linfoblastiche acute si danno più numeri: il numero dei cromosomi è importantissimo perché avere una iperploidia (come succede nei neonati con 54 cromosomi) non è un problema visto che si tratta di anomalie transitorie che scompaiono con un po’ di chemioterapia facendo tornare il cariotipo normale. Ciò che è sfavorevole è proprio l’aneuploidia. Un’altra differenza tra linfoblastiche e mieloblastiche è la risposta al trattamento. Una persona che viene curata per una mieloblastica non va in remissione dopo il primo ciclo di sedute, nella linfoblastica invece se un soggetto risponde bene al primo ciclo è un segno positivo, anche da un punto di vista statistico, mentre una remissione che non si vede dopo 4-5 settimane è un effetto negativo. Anche l’MDR 170 è un fattore negativo.Gli adulti hanno prognosi peggiore.Uno dei problemi clinici più importanti della leucemia linfoblastica acuta è la risposta al trattamento nelle prime 4-5 settimane. Alcune metodiche hanno evidenziato una sensibilità importante nel riconoscere la malattia minima residua:

• Tecniche di biologia molecolare : identifica il pattern clonale del riarrangiamento del gene;

• Citofluorimetria : sfrutta la patologica espressione dei markers linfoidi da parte delle cellule leucemiche; in alcuni casi c’è un’anomalia quantitativa, in altri si condiziona l’espressione; permette di vedere nel tempo le recidive.

La linfoblastica va comunque trattata nel tempo perché non ci si può fidare, nemmeno se dopo 4-5 settimane appare remissione.

NEUTROFILIAIl numero dei neutrofili è considerato normale tra 4000-10000 /l, ma si parla di neutrofilia quando il numero dei neutrofili supera 7500.

Ci sono forme congenite (molto rare) e forme acquisite (acute o croniche).La neutrofilia acuta si ha nelle infezioni batteriche, in un trauma, in post-chirurgia, nell’emorragia acuta, nell’infarto del miocardio o dell’intestino o in sindromi poco frequenti come le LAD.La neutrofilia cronica è reattiva e associata a tumori, a farmaci (steroidi in terapia prolungata per infiammazione cronica), a malattie mieloproliferative croniche, a patologie croniche di tipo internistico, a splenectomia (associata ad aumento delle piastrine), al fumo (in base al numero delle sigarette), a reazioni leucemoidi (in cui nel sangue circolante compaiono pochi elementi immaturi intermedi come meta mielociti e mielociti come quelli delle malattie mieloproliferative croniche con cui bisogna effettuare diagnosi differenziale, non difficile perché i soggetti hanno alterazioni gravi).

NEUTROPENIAE’ lieve se il numero dei neutrofili è <1500 (leucociti<4000); è moderata se < 1000-500; è grave se <500. Si parla di agranulocitosi se i neutrofili sono < 200.Si accompagnano ad anemie del primo gruppo e nella chemioterapia, nelle infezioni virali, nell’abuso di farmaci (Nimesulide e FANS). Le neutropenie croniche sono spesso subdole, quasi mai gravi e quasi mai con sintomi.Le neutropenie si hanno anche nel corso di infezioni da cocchi, da E. Coli Pseudomonas, funghi e per patologie autoimmuni.

GRANULOCITOPATIEPresentano granulociti con o senza anomalie morfologiche (come nuclei bilobati con ponte internucleare nella forma eterozigote). Sono rare e congenite e prendono il nome da chi le ha descritte.Esiste anche la malattia granulomatosa cronica CGD.Le granulocitopatie comportano infezioni ricorrenti.Esiste una forma ereditaria X -linked che si ha solo nei maschi.

MALATTIE MIELOPROLIFERATIVE CRONICHE (CMPD o MDM)Hanno diversi tipi e diversi nomi.Sono patologie della cellula staminale caratterizzate dalla proliferazione incontrollata di una o più linee emopoietiche nel midollo e, in molti casi, anche in milza e fegato.Sono anche leucemie ma non tutte sono leucemie e quelle che lo sono ,sono croniche; inoltre, quelle croniche possono diventare acute.Dameshek propose il termine di CMPD nel 1959 e fondò BLOOD, la rivista più importante dell’ematologia e su cui si pubblicano i lavori migliori.Egli osservò che esistono malattie in cui c’è:

• Proliferazione di una o più linee midollari;• Maturazione efficace;• Epatosplenomegalia;• Evoluzione frequente in fibrosi;• Trasformazione in leucemia acuta in alcuni casi, molto grave perché

secondaria e poco responsiva alla terapia.Dameshek e i suoi collaboratori si proposero di trovare il sistema per evitare l’evoluzione in leucemia acuta, obiettivo in parte raggiunto solo in questi ultimi anni.Il ruolo centrale nell’eziopatogenesi riguarda i geni che codificano per particolari tirosinchinasi TK che appartengono alla famiglia JAK –STAT.A partire da una staminale indifferenziata si passerà alla differenziazione con produzione di cellule mature per azione dei fattori di crescita per la serie rossa e quella mieloide.Lo stimolo per la proliferazione e per la differenziazione è dato da due famiglie di recettori che rendono possibile l’attivazione di TK tramite fosforilazione:

o RPTK per EGF e VEGF e FGF;o Recettori per fattori di crescita ematopoietici.

Quando i recettori per i fattori di crescita non sono stimolati formano un dimero che lega una JAK inattiva. Il dominio citoplasmatico invece si modifica quando il recettore lega il fattore di crescita che provoca la trans-fosforilazione di JAK, che lega le proteine STAT (trasduttori del segnale); le proteine STAT attivate formano un dimero che raggiunge il nucleo e regola in modo diretto la trascrizione. Il ruolo delle TK, perciò, spiega le conseguenze delle mutazioni a carico dei loro geni.Nelle malattie mieloproliferative croniche avvengono alterazioni nell’attività delle TK, provocate dalla generazione dei geni di fusione o da mutazioni puntiformi.E’ il settore più evoluto della biologia molecolare.Occorre partire dai precursori di tutte le linee: eritroidi, megacariocitari e leucocitoblastici e granulocitari.Dai precursori granulocitari si sviluppano malattie come la leucemia mieloblastica.Dai precursori eritroidi nasce la policitemia vera, con possibile evoluzione in leucemia acuta (15%) o mielofibrosi idiopatica (30%).Dai megacariociti nasce la trombocitemia essenziale.Secondo la classificazione del 2001, le malattie mieloproliferative croniche sono:

• Leucemia mieloide cronica (Philadelphia positiva BCR/ABL positiva con traslocazione 9;22);

• Policitemia vera;• Trombocitemia essenziale;• Mielofibrosi idiopatica;• Leucemia eosinofila cronica (sindrome ipereosinofila);• Leucemia cronica a neutrofili; sono meno gravi• Malattia mieloproliferativa cronica non classificabile.

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICALa classificazione del 2008 è più completa per la leucemia mieloide cronica: inserisce l’istiocitosi, la mastocitosi e la positività per BCR/ABL.La leucemia mieloide cronica è la prima malattia in cui si è dimostrata l’associazione con la bomba atomica.Esistono forme che non sono Philadelphia positive: la traslocazione non si evidenzia. Nel 1997 queste forme evolvevano facilmente nella forma acuta, per assenza dei farmaci odierni e delle tecniche di biologia molecolare; obbligavano il paziente al trapianto di midollo, con alto rischio di morte.Peter Nowell e David Hungerford scoprirono la traslocazione dei cromosomi coinvolti nella malattia: i pazienti con leucemia mieloide cronica avevano un cromosoma piccolo (di Philadelphia), oggetto di studio di successivi ricerche che portarono alla scoperta del gene BCR/ABL.Oggi il trapianto di midollo non si fa quasi più a nessuno: la prognosi ha eliminato la chirurgia.La leucemia mieloide cronica ha 3 fasi:

• Cronica;• Accelerata;• Crisi blastica, non necessariamente di tipo mieloide.

L’esordio può avvenire in qualsiasi fase; la forma acuta non è divisibile in fasi.Se l’esordio avviene in crisi blastica o se le prime due fasi non sono state riconosciute perché asintomatiche e brevi, si può avere una leucemia linfoblastica acuta.L’uso dell’interferone ha allungato la vita media fino a 5-7 anni.La leucemia mieloide cronica rappresenta il 15% di tutte le leucemie, con una mortalità più bassa (per le nuove terapie) di 0,9x100.000.Esiste una forma giovanile acuta con mortalità del 10% prima dei 20 anni.La malattia presenta tre picchi: prima dei 30 anni, intorno ai 40-50 e poi dopo i 60 anni.I nuovi farmaci usati da poco tempo sono : IMATINIB, DASATINIB e NILOTINIB. Hanno portato a 7 anni la sopravvivenza nell’80% dei casi.

LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

E’ stata la prima patologia per la quale si è dimostrato che alla base del meccanismo patogenetico vi è un meccanismo molecolare. Nel 1960 fu scoperto e descritto a Philadelphia il tipico “cromosoma Philadelphia”. Esso consiste in una traslocazione bilanciata t(9;22)(q34;q11). Il cromosoma 22 risultante dalla traslocazione è denominato cromosoma Philadelphia o “Ph”. Esso si ritrova in alcune patologie tra cui la leucemia mieloide cronica. In realtà, nel cromosoma Philadelphia, parte del protooncogene c-ABL (Abelson, primo biologo molecolare che ha descritto questo fenomeno) trasloca su gene BCR (breakpoint cluster region =gruppo in cui si forma la rottura). Quindi BCR + ABL =cromosoma Philadelphia. Questo problema è presente nel 95% dei casi di LMC (leucemia mieloide cronica). Nel 1997, ci in un caso di trapianto di midollo osseo su un soggetto affetto da leucemia mieloide cronica, grazie al fratello compatibile. Il trapianto fu possibile, perché il paziente era compreso in quel 5% che non presentava la traslocazione del cromosoma Philadelphia. 15 anni fa, non vi erano metodi diagnostici di biologia molecolare (nemmeno la FISH) quindi, l’ assenza del cromosoma Philadelphia, dal punto di vista clinico, faceva pensare ad una prognosi peggiore. Al giorno d’ oggi è invece possibile effettuare tali indagini molecolari e trovare per esempio il BCR/ABL correlato con prognosi meno peggiore di quella ipotizzata all’ epoca. Adesso il paziente è sano, senza rigetto e senza leucemia ma ha comunque corso il rischio di

trapianto che, nel 2012, forse sarebbe potuto essere evitato. Il cromosoma Philadelphia è presente anche nel 5% delle leucemie linfoblastiche pediatriche (quelle peggiori), nel 15-30% delle linfoblastiche acute dell’ adulto ma vediamo anche una piccola percentuale del 2% di leucemie mieloblastiche acute dell’ adulto. Questo vuol dire che le linfoblastiche del bambino, le linfoblastiche dell’ adulto e le mieloblastiche dell’ adulto in cui si ha questa traslocazione, potrebbero essere in realtà delle “crisi blastiche” cioè delle forme mieloidi croniche non viste (perché non hanno dato segno di sé) e che rapidamente sono evolute in un quadro acuto.

Il gene ABL è costituito da 11 esoni e consta di più di 230 Kbasi codifica per una proteina di 135 KDa che può essere presente in due isoforme originatesi dallo splicing alternativo del primo esone. L’ estremità N-terminale contiene tre domini SRC omologhi (SH1-SH3) ed è proprio SH1 il responsabile della funzione tirosinchinasica (ed è qui che i nuovi farmaci agiscono, perché sono degli inibitori della attività tirosinchinasica) mentre invece SH2 E SH3 consentono l’ interazione con altre proteine ricche in prolina o fosfotirosina. L’ estremità C-terminale, al contrario, contiene domini leganti il DNA. N.B. il più importante è SH1, responsabile della funzione tirosinchinasica. E proprio la scoperta di questa funzione che ha permesso alle case farmaceutiche (durante gli anni 80-90) di inventare farmaci più efficaci.

Il gene BCR è invece costituito da 135 Kbasi, formato da 23 esoni. Codifica per una proteina di 160 kDalton espressa dappertutto. La parte centrale presenta una regione per NF-kB mentre l’estremità C-terminale, tramite un’attività GTPasica, regola la proteina Rac, che appartiene alla superfamiglia delle proteine Ras (vedremo anche che in esse vi è compreso il gene Jak2, diverso da BCR/ABL e protagonista delle altre malattie diverse dalla leucemia mieloide cronica).BCR puo’ anche legare Grb-2, un importante adattatore molecolare coinvolto nell’attivazione della cascata delle Ras.

Una cosa molto importante, con una ricaduta clinica di rilievo, è che a seconda del punto in cui avviene la rottura del BCR ne deriva che le proteine di fusione sono diverse. Noi ne riconosciamo 3 di lunghezza diversa (determinate in relazione a dove avviene la fusione), il cui nome è relativo alla loro composizione: P210, P190, P230. La prima la otteniamo quando la rottura avviene alla zona di 5,8Kb e coinvolge gli esoni 12-16 e ne derivano b2a2 o b3a2. Tale proteina di fusione P210 è quella coinvolta tipicamente nella leucemia mieloide cronica standard (che avrà quelle caratteristiche cliniche relative alla probabilità di trasformazione ecc). Se invece la rottura del BCR avviene in un punto successivo, sarà ottenuta la proteina di fusione

P190, coinvolta nella leucemia linfoblastica acuta, la cui caratteristica è di essere più maligna e grave. La P190 quindi determina una malattia acuta molto più grave della P210 che può essere “d'emblée” cioè “da origine” oppure derivare dall’ evoluzione di una crisi blastica di una patologia cronica. Se invece il punto di rottura si verifica tra gli esoni 19 e 20 abbiamo una proteina grande (P230) che determina la leucemia a neutrofili maturi, la leucemia mieloide cronica a eosinofili, la leucemia mieloide cronica a basofili cioè quelle leucemie croniche varianti che negli anni 1920-1930-1940 furono definite “varianti di leucemie migliori” nelle quali la milza cresceva meno, c’era un uguale probabilità di andare in crisi blastica ma dopo un tempo molto più lungo. All’ epoca tali patologie venivano curate con il fosforo radioattivo, si pensava infatti che esso allungasse la vita, adesso si sa che invece la accorcia perché a lungo andare può determinare leucemia acuta e crisi blastiche che forse non sarebbero avvenute se esso non fosse stato somministrato.

L’attività chinasi dell’ ABL è, in condizioni fisiologiche, strettamente regolata probabilmente a livello di SH3. Sono state identificate varie proteine in grado di legare il dominio SH3. Esse sono Abi-1 e Abi-2 (ABL interactor proteins 1 e 2) e attivano una funzione inibitoria. I substrati che possono essere fosforilati da BCR-ABL sono moltissimi (tra cui la proteina stessa tramite un meccanismo di autofosforilazione). Si dice che questi substrati BCR-ABL siano degli adattatori molecolari cioè delle proteine associate all’ organizzazione del citoscheletro e della membrana cellulare (paxillina e talina).Vi è un’ alterata adesione dello stroma che regola negativamente la proliferazione cellulare BCR-ABL. Tale fenomeno porta ad un fenotipo maligno grazie a:

- degradazione delle proteine

- attivazione mitogenica

- inibizione apoptosi

- alterata adesione

Questo processo è mediato da una β1 integrina anomala.

L’ attivazione mitogena avviene grazie alle proteine Ras. Esse sono importanti, soprattutto in relazione al sistema Jak/Stat. Esse dialogano nel sistema Jak che è presente nelle altre malattie.

La mieloide cronica è BCR/ABL, tutte le altre sono Jak 2. Questo è molto importante perché già una diagnosi differenziale di tipo molecolare è fondamentale per distinguere tra le 5 malattie mieloproliferative e la mieloide cronica da tutte le altre.

Ras viene attivato sia direttamente mediante fosforilazione, sia in modo indiretto mediante fosforilazione di altri substrati. L’autofosforilazione della tirosina in posizione 177 su BCR determina un sito dilegame per Grb-2 che si lega a sua volta alla proteina Sos, stabilizzando Ras nellasua forma attiva legata al GTP. La fosforilazione di Stat in molte linee cellulari BCR-ABL positive,sembra importante nel contribuire alla trasformazione maligna. E sembra che una malattia che non risponde alle terapie, evolva velocemente da una forma all’ altra. Stat 5, nelle cellule leucemiche, sembra avere una funzione anti-apoptotica, attraverso l’attivazione trascrizionale di BCL-xl. A differenza di quanto avviene normalmente, BCR-ABL può attivare direttamente Stat 1 e Stat 5 senza la fosforilazione delle proteine Jak. Il ruolo del sistema Ras e Jak-Stat nella risposta cellulare ai fattori di crescita può spiegare il fatto che la proliferazione delle linee cellulari che esprimono BCR/ABL sia indipendente dai fattori di crescita.Alcuni studi giapponesi degli anni ’80, fecero pensare che alcuni fattori di crescita in vivo potessero facilitare l’ insorgenza di leucemie croniche e acute. Per molti anni quindi si è impedito (in Italia e in Australia) a donatori sani di midollo di assumere fattori di crescita, la cui azione dannosa era stata erroneamente illustrata in questi studi. Recentemente, la scoperta del ruolo del sistema Ras ha invece confutato queste erronee teorie.

Inibizione dell’apoptosi: BCR-ABL attiva PI3P, anche attraverso Crk e Crkl, quindi abbiamo un meccanismo a cascata con il riconoscimento di una proteina substrato Bad, resa inattiva dalla fosforilazione. Quindi si ha il blocco dell’ apoptosi. Ci sono anche altri meccanismi in grado inibire l’ apoptosi e includono il sistema Ras, anche se il meccanismo biologico non è ancora del tutto chiaro.

L’ ultima parte del meccanismo è la degradazione delle proteine inibitrici ma questo avviene in condizione fisiologica.

Le leucemie linfoblastiche Philadelphia positive (che possiedono cioè una traslocazione del cromosoma 9-22 e il BCR/ABL) hanno un fenotipo B-immaturo con presenza di marcatori mieloidi e marcatori staminali tra cui: CD 34 + ( nelle cellule staminali che devono essere dosate prima di effettuare una staminoferesi per donare le cellule), CD 33+, CD13 + (nella metà dei casi) ,è comune CD10 +, al contrario il CD38 è espresso debolmente o in modo eterogeneo.

Invece la mieloide cronica è un disordine clonale della cellula staminale emopoietica che esita nell’ incremento delle cellule mieloidi, eritroidi e piastriniche nel sangue periferico e in una marcata iperplasia mieloide del midollo osseo. Quindi nella leucemia mieloide cronica non c’è soltanto incremento delle cellule eritroidi ma anche di mieloidi e piastrine.

La storia naturale (quello che avverrebbe se non si intervenisse con la terapia) della leucemia mieloide cronica è di 4,2 anni. Questo significa che prendendo 100 persone affette da leucemia mieloide cronica che rifiutano di farsi curare, possiamo osservare una durata media 4,2 anni (dal momento della diagnosi). La storia naturale della CML è la progressione dalla fase cronica a quella accelerata alla crisi blastica finale, spesso associata ad anomalie cromosomiche aggiuntive che sono per lo più trisomie e mutazioni puntiformi.Il metodo FISH (ibridazione in situ)nella mieloide cronica serve a mettere in evidenza la traslocazione che il bandeggio normale non riesce a trovare ma serve anche per seguire il follow up della situazione.

CLINICA

Prima fase

La prima fase è quella cronica. Essa è determinata da:

- elevato conteggio cellulare: i globuli bianchi (normalmente compresi tra 4mila- 10mila) sono maggiori di 10000 fino a valori elevatissimi di centinaia di migliaia.

- splenomegalia : la milza non subito ma, progressivamente, aumenta di volume, deborda dall’ arcata costale (13-14 cm il diametro maggiore). Questo sintomo può essere però indice anche di altre patologie come trombocitemia essenziale, policitemia vera o mielofibrosi in tal caso solo il cariotipo e le analisi di biologia molecolare (più della biopsia) potranno dare delle indicazioni più corrette.

- alterazioni della formula leucocitaria: anche esse possono esserci in altre patologie come trombocitemia essenziale, policitemia vera, mielofibrosi. Nel sangue periferico ci può essere qualche cellula non del tutto matura, in tutte queste malattie, la formula leucocitaria risulta essere alterata anche metamielociti e mielociti che non sono presenti in condizioni normali. NON ci sono assolutamente in fase cronica, i metamieloblasti e mieloblasti [N.B. è un grave errore dire che nella leucemia mieloide cronica vi sono delle cellule precursori]. Il fatto che vi siano metamielociti non basta per determinare la mieloide cronica. Tali cellule potrebbero

esserci anche in chi fa terapie con fattori di crescita, in stato di gravidanza o di infezione. C’è una possibilità che ci sia mieloide cronica o malattia mieloproliferativa cronica ma essa non basta, deve essere correlata alla leucocitosi, a un elevato conteggio cellulare, alla splenomegalia .

-anemia: non sempre è presente all’ inizio, vi sono dei soggetti non curati in cui essa compare dopo due anni.

Ogni volta che abbiamo un grosso aumento di eritrociti e volume della milza è necessario fare una diagnosi differenziale determinata un cariotipo ed esami molecolari. Attualmente, per fortuna, queste indagini possono essere fatte comunemente anche su sangue periferico e non più solo sul midollo.

-infarti splenici: è raro trovare infarti splenici nella fase cronica. In alcuni casi, però, può avvenire che un paziente non faccia analisi mediche per molti anni e non curi la propria patologia. In tal caso può avvenire che, una splenomegalia molto accentuata, sia affiancata da un ridotta irrorazione in alcune aree del tessuto splenico (a causa dell’ eccessiva estensione dell’ organo) con conseguente infarto splenico.

Esempio di formula leucocitaria durante la fase cronica:

64% neutrofili

19% linfociti

2% monociti

1% eosinofili

1% basofili

3% mielociti (sono i più vicini ai neutrofili)

10% metamielociti

0% mieloblasti

0% promielociti

(3 mielociti + 10 metamielociti = 13% di cellule intermedie, esso rappresenta già un motivo per richiedere degli esami in più)

Seconda fase

La seconda fase è quella accelerata. Un paziente ci arriva spontaneamente nel decorso di storia normale, dopo 3 anni o comunque, fino a qualche anno fa, ci arrivava anche chi faceva la chemioterapia o l’ interferone. Per fortuna ci arriva raramente chi fa gli inibitori della tirosin-chinasi.

Essa è determinata da:

-elevato conteggio cellulare: nella fase accelerata le cellule aumentano al massimo.

- splenomegalia: “perde il controllo” (si può arrivare anche fino ad un diametro splenico di 17 cm), dolore splenico

- anemia: è accentuata (perché nel midollo il comparto delle cellule eritroidi viene sacrificato perché si è espanso quello destinato alle cellule mieloidi).

- alterazione della formula leucocitaria: i neutrofili , linfociti ecc restano in una percentuale piuttosto conservata ma i metamielociti si riducono e cominciano a vedersi i promielociti e blasti che per definizione devono essere meno del 20% (possono essere anche maggiori del 20% ma in tal caso non parliamo più di “ fase accelerata della leucemia mieloide” ma di “leucemia acuta” o di “crisi blastica secondaria”).

Esempio di formula leucocitaria durante la fase accelerata:

60% Neutrofili

10% Linfociti

3% Monociti

2% Eosinofili

3% Basofili

2% Mielociti

2% Metamielociti

5% Promielociti

5% Blasti

In questo caso abbiamo una percentuale del 4% di cellule intermedie (mielociti + metamielociti), ridotta rispetto al 13% della fase cronica. Inoltre compaiono anche i promielociti e i blasti (molto lontani dal 20% ma anche piuttosto lontani dal precedente 0%).

- infarti splenici.

-sintomi generali: nella fase cronica non erano presenti (ad eccezione di qualche piccolo sintomo legato alla digestione dovuto all’ ingrossamento splenico). Sono infine presente sempre i soliti sintomi (presenti in quasi tutte le patologie) :astenia, perdita di peso, affaticabilità, pallore, febbricola.

Questa fase accelerata è talmente mal definibile che si può passare direttamente dalla fase cronica a quella blastica.

LABORATORIO

-mielosi (aumento netto oltre ai 10000 globuli bianchi)

-basofilia e/o eosinofilia

- aumentano le fosfatasi alcaline leucocitarie (N.B. esse non hanno niente a che fare con le fosfatasi alcaline sieriche). Esse sono enzimi presenti nei leucociti e che, messi in evidenza, permettono di fare uno score, determinando quante cellule sono fosfatasi alcaline positive e quante negative. Esse sono bassissime in fase cronica ma aumentano in fase accelerata e crisi blastica. Questo era un esame “antico”, effettuato anche molti anni fa.

-aumento dei livelli di vitamina B12 (correlato ad un aumento di transcobalamina I).

-variazione delle piastrine. Alti livelli di piastrine, procedendo con la patologia, tendono ad aumentare ulteriormente oppure a diminuire.

-leucocitosi. Essa è visibile facendo sedimentare una provetta e osservando, anche dopo soli 10 minuti, la mancata separazione tra siero/porzione rossa ecc ma comparsa di una sostanza bianca, nettamente predominante sulle altre, dovuta all’ accumulo di leucociti. Infatti nel 1800 la leucemia mieloide cronica era chiamata “tumore bianco”. Nel sangue periferico vediamo una miriade di neutrofili, mentre invece nella crisi blastica vedremo lo stesso quadro di una leucemia acuta.

Il professore Tura, inventore della terapia (degli inibitori della tirosin-chinasi) introdotta nel 2000 e seguente all’ interferone α, ha fatto questo schema che fa vedere come si passa dalla fase cronica alla fase blastica.

FASE CRONICA

-le cellule Philadelphia positive si differenziano e maturano con efficienza progressivamenteminore- compaiono anomalie del cariotipo

-aumento del volume splenico

-comparsa di cellule precursori del midollo nel sangue periferico

-si accentua la fibrosi midollare

-eritrociti e piastrine sono sempre più fuori controllo

-febbre, dolori ossei e articolari, astenia, calo ponderale

Fino ad un quadro di leucemia acuta linfoide ibrida multilineare.

FASE BLASTICA

Questa è la fase blastica che aveva una sopravvivenza minima di 6 settimane fino ad un massimo di 6 mesi.

Terza fase

La terza fase è la crisi blastica. Essa è determinata da:

-elevato conteggio cellulare

- splenomegalia ( aumenta notevolmente)

-anemia, piastrinosi e piastrinopenia

-alterazione generalizzata della formula leucocitaria. Oltre ai neutrofili, cadono anche i linfociti e i monociti. Si può invece avere aumento degli eosinofili e dei basofili, i meta e mielociti non ci sono ma ci sono solo i blasti. Si parlava anticamente

di “iatus” cioè di “buco”: forme completamente mature e forme completamente immature, non ci sono vie di mezzo.

Esempio di formula leucocitaria durante la crisi blastica:

53% neutrofili

14% linfociti (sono pochi, dovrebbero essere intorno al 30%)

2% eosinofili

4% basofili

5-10% monociti

9% promielociti

13% blasti (e aumenteranno fino all’ 80-90%)

-infarti splenici molto comuni

-sintomi generali variabili come emorragia. Essi dipendono dal tipo di leucemia.

Frequenza dei sintomi alla diagnosi :– Assenti 36%– Astenia 46%– Addominali 28%– Calo ponderale 26%– Febbre 17%– Dolori ossei 9%– Sudorazioni profuse 8%

Milza– Non palpabile 22%– Palpabile entro 6 cm dall’arcata 38%– Palpabile oltre 6 cm dall’arcata 40%

Fegato– Non palpabile 32%– Palpabile entro 6 cm dall’arcata 61%– Palpabile oltre 6 cm dall’arcata 7%

Come si fa la diagnosi?

-esame emocromo

-formula leucocitaria al microscopio ottico

-mieloaspirato (rapporto mielo-eritroblastico è superiore a 10:1)- biopsia ossea (cellularità > 90%, caratterizzata da notevole iperplasia granuloblastica)- cariotipo con esame citofluorometrico che evidenzi il cromosoma Philadelphia

- esame molecolare sul sangue periferico con analisi PCR che può evidenziare il BCR/ABL e la presenza di P210, P190, P230

-ecografia addominale per evidenziare tutti i diametri splenici (in una persona normopeso e di altezza media, la milza ha un diametro longitudinale maggiore al massimo di 13 cm)

Frequenza di modificazione dell’ emocromo nella diagnosi:

Leucociti

– <20x109L 3%

– 20-100x109L 41%

– >100x109L 56%

Emoglobina

– <9 g/dL 8% (lievemente ridotta)

– 9-11,5 g/dL 33%

– >11,5 g/dL 56%

Piastrine

– <150 x 109L 9%

– 150-500x109L 60%

– >500 x 109L 31%

Algoritmo della trasformazione dei sintomi nelle tre fasi

FC FA CBFebbre --- +-- ++-

Dolori ossei --+ -++ +++Astenia --+ -++ +++Splenomegalia --+ -++ +++Anemia --+ -++ +++Piastrine>0< --+ -++ +++Leucocitosi --- -++ +++

TERAPIA

La ricerca (dagli anni ’90 al 1999) si evoluta relativamente allo studio di una piccola molecola che potesse inibire selettivamente l’ attività tirosin-chinasica (vista relativamente alla proteina BCR/ABL). Tale molecola inibitrice fu identificata come una fenilamilopirimidina e fu ribattezzata con il nome di “STI” (Signal Transduction Inhibitor). Essa è capace di occupare il dominio catalitico della proteina BCR/ABL, bloccando l’ accesso dell’ ATP e impedisce la fosforilazione di qualsiasi substrato. Inoltre questa molecola è altamente specifica per bloccare la tirosin chinasi di ABL, del recettore dello SCF e per il recettore per PDGF, ma ha bassa specificità per le altre tirosin chinasi.

Esistono delle varianti di leucemia mieloide cronica come la variante proliferativa della sindrome iper-eosinofila “MHES” (in questo caso di interesse del pneumologo che si trova il polmone intasato da questa eccessiva eosinofilia).

Solo una parte di queste malattie hanno il carattere di mieloproliferative croniche.

MASTOCITOSI

E’ una malattia scoperta recentemente che fino a qualche anno fa non era diagnosticata. Essa è una patologia mieloproliferativa cronica molto rara in cui vi è un incremento ed accumulo dei mastociti in una o più sedi. I sintomi relativi a questa mastocitosi sono dovuti ad alla degranulazione dei mastociti con liberazione in circolo di istamina e prostaglandine. La mastocitosi determina perdita di peso, dolore addominale e osseo, nausea, cefalea, spossatezza, prurito. Solo nel 80%-85% dei pazienti che hanno questi sintomi si arriva ad una diagnosi, per tutti gli altri non si riesce ad arrivare ad una soluzione ed è difficile definire quale medico specialista debba curarle.

Dameshek fu il primo a identificare le patologie mieloproliferative croniche, fu il fondatore di Blood e negli anni 1960 ha reso “cliniche” le scoperte del cromosoma

Philadelphia. In tutti questi anni è avvenuta una rivoluzione e se in tutta la medicina avvenisse, avverrebbe una variazione della prognosi di tutte le malattie non solo nell’ ematologia. 1845 leucemia mieloide cronica, si identificò il “tumor bianco” dato da un sangue tipicamente bianco dopo sedimentazione 1879 mielofibrosi, identificazione di forme con molta fibrosi (mielo-fibrosi) 1892 policitemia vera, ci sono dei globuli rossi normali ma in numero molto maggiore (policitemia vera) classificati all’ interno di una patologia mieloproliferativa cronica perché vi è una aumento generalizzato anche dei globuli bianchi e delle piastrine1934 trombocitemia essenziale, esistono forme con un aumento di piastrine1960 due premi nobel per la scoperta della traslocazione del cromosoma Philadelphia1967 quando gli americani da soli (non più franco-americani) dissero che, essendo molto difficile la diagnosi di policitemia vera, inventarono il “polycythemia vera study group” cioè un gruppo di studi per la policitemia vera che dava dei criteri maggiori o minori che dovevano essere rispettati per arrivare alla diagnosi di policitemia. Tutto il mondo cominciò ad usare questi criteri. Solo successivamente gli europei introdussero la “WHO”. 1973 si è detto che il cromosoma Philadelphia era dovuto a una traslocazione e non un cromosoma nuovo. 1982-1990 emerge la questione “BCR/ABL”. La vera rivoluzione terapeutica è stata l’ interferone, il quale bloccando la leucemia mieloide ha aumentato la vita media di 1-2 anni1996 Imatinib 2005 è uscito il Jak2 (che corrisponde al BCR/ABL per le altre patologie), in questo modo è possibile distinguere la mieloide cronica dalle altre quattro2008 arriva la “WHO” che definisce tutte le forme di mieloproliferative croniche2010-2011 si è avuto un cambiamento per i pazienti che facevano l’ “Imatinib”, alcuni di essi, infatti, dopo una somministrazione per lungo tempo, divenivano farmaco-resistenti, altri andavano in piastrinopenia, alcuni in crisi blastica. In questi anni infatti nasce il “DASATINIB” che si è visto che in alcuni casi bloccava o comunque rallentava la crisi blastica. Fu difficile capire se poteva funzionare anche in fase cronica, se poteva essere utilizzato al posto del imatinib, se non creava resistenza ecc. Contemporaneamente, la casa farmaceutica produttrice dell’ Imatinib, accorgendosi della nuova insorgenza del DASATINIB ha rapidamente accelerato gli studi relativi ad un nuovo farmaco NILOTINIB “figlio dell’ Imatinib”. Esso ha dimostrato di avere meno effetti collaterali del Imatinib e di indurre una minore resistenza, esso sembra più potente. Attualmente NILO viene utilizzato come primo farmaco anche se, chi risponde al Imatinib, continua ad essere trattato con quello. I pazienti che partono dalla fase accelerata o blastica, vengono invece trattati con il DASATINIB. Chi ha una linfoblastica acuta, chi fa la chemioterapia ma ha il

cromosoma Philadelphia (cioè il BCR/ABL), all’ interno della sua terapia mette anche il DASATINIB. Quindi praticamente tutti questi farmaci stanno trovando il loro collocamento. Sembra che la sopravvivenza media sia aumentata. Attualmente, sembra che stia per essere sperimentato il “BOSUTINIB”, che sarebbe efficace in tutte e tre le fasi, andando quindi a sostituire l’ Imatinib, il DASATINIB e il Nilotinib.

POLICITEMIA VERA

In questa patologia aumentano gli eritrociti e ancora oggi non si sa se essi siano normali o patologici. Infatti, un soggetto che ha tantissimi eritrociti, fino a che non ha una determinazione molecolare che dimostra una anomalia del cariotipo, viene sfruttato per donare. Infatti la prima cura di questa malattia è proprio il salasso. Dal momento in cui è dimostrato un cariotipo alterato o è resa nota la positività per Jak2, tale soggetto non può più donare e quindi il suo sangue viene (purtroppo) “buttato via” anche se non è dimostrato che i suoi eritrociti siano patologici.

La policitemia vera è classificata tra le malattie mieloproliferative croniche perché, oltre all’ aumento di globuli rossi “normali”, si ha anche incremento minore dei globuli bianchi, piastrine ecc. La policitemia vera (PV) o malattia di Vaquez si usa per indicare la patologia clonale della cellula staminale che, pur essendo caratterizzata soprattutto da livelli elevati di ematocrito (nella donna esso è considerato elevato attorno al 46%, nel maschio attorno al 46%-48%), interessa tutte le linee emopoietiche. L’incremento dei numero dei globuli rossi con conseguenti elevati livelli di ematocrito (Hct) dovrebbe essere definito con il termine di “eritrocitosi” (significa incremento dei globuli rossi senza saperne la causa) perché è coinvolta solo la linea eritroblastica. La parola “vera” che definisce la malattia, è associato al fatto che tale patologia da aumento dei globuli rossi è dovuta a cause midollari. Vedremo che esistono delle policitemie secondarie che non sono eritrocitosi.

La policitemia vera compare tardivamente con rare eccezioni (diagnosi in una ragazza di anni 18) ma perlopiù insorge in età media avanzata con prevalenza nei maschi, è probabile che qualcuno se la porti avanti in forme leggere per 15-20 anni senza saperlo. Poi si effettuano analisi di colesterolo ecc, si osservano parametri che non tornano e si capisce, per esclusione, che si tratta di patologia mieloproliferativa cronica.

La policitemia vera è una malattia del gruppo 2 cioè: è una malattia neoplastica derivata dall’ espansione clonale della cellula staminale trasformata e caratterizzata

soprattutto da una massa eritrocitaria aumentata (N.B la massa eritrocitaria si calcola radio-marcando le emazie e studiandone la sopravvivenza, è un esame complicatissimo che si effettua raramente) .Esistono delle forme secondarie di policitemia che gli inglesi chiamano “eritrocitemia secondaria”: noi preferiamo dire poliglobulia o eritrocitosi.

Esistono delle forme secondarie “appropriate” e delle forme secondarie “inappropriate”. Esse sono delle poliglobulie o eritrocitosi che non hanno niente a che vedere con il tumore del midollo, tipico della policitemia vera.

Intendiamo con “appropriate” quelle derivati da ipo-ossigenazione.

CAUSE: altitudine, malattie cardio-polmonari croniche, fumo, alterata affinità dell’ emoglobina con ossigeno (per esempio a causa del cobalto)

Esistono anche forme secondarie “inappropriate”.

CAUSE: familiarità, origine renale, tumori del connettivo, tumori della cute, tumori del cervello, alcune malattie endocrine, forme spurie.

Possiamo parlare anche di “pseudo-poliglobulia”. Essa è correlata ad un ematocrito elevatissimo e anche ad un aumento di globuli rossi (es. ematocrito 52% e 6 milioni di GR). Essa potrebbe sembrare una poliglobulia o policitemia, in realtà, probabilmente, il paziente in questione avrà la pressione alta e assumerà troppo diuretico. Metafora: è come avere una vasca da pesci trasparente e contenente un certo volume di acqua. Se vi immettiamo 50 palline di plastica, esse non fanno tanta massa ma se dimezziamo il volume del liquido, la parte corpuscolata sembrerà molto maggiore. La soluzione è bere due bottigliette d’ acqua per osservare il calo dell’ ematocrito.

Esistono anche alcune forme idiopatiche delle quali non si riesce a definire assolutamente la causa.

Mutazioni del recettore per eritropoietina

Il troncamento del recettore per l’ eritropoietina, elimina il dominio regolatore negativo con ipersensibilità all’ eritropoietina. Nel 2005 è stata ritrovata la mutazione jak2v617f nella quale una valina è sostituita con una fenilanalina in posizione 617. La tirosinchinasi che viene prodotta è insensibile ai meccanismi di regolazione e mostra un’ attività particolarmente prolungata, con conseguente stimolazione proliferativa dei cloni cellulari coinvolti. E’ presente nel 90% nei casi di policitemia vera ma anche nella trombocitemia essenziale. Il lato positivo di tale fenomeno è dato dalla possibilità di fare una diagnosi differenziale tra le due patologie, cosa che è solitamente molto difficile. La trombocitemia essenziale è una patologia molto meno grave della policitemia. In alcuni casi si può osservare una mutazione per il recettore (MPL) per la trombopoietina. E’ sottointeso il fatto che in questo caso la BCR/ABL (cromosoma Philadelphia) assolutamente non c’è.

La classificazione WHO 2008 ha determinato dei criteri maggiori o minori per far diagnosi differenziale tra policitemia vera ed trombocitemia essenziale (essendo così difficile effettuarla). Per fare la diagnosi occorre che ci siano 2 criteri maggiori + un criterio minore oppure un criterio maggiore più due minori. In realtà, questa classificazione, ha solo valore dal punto di vista medico-legale. La classificazione americana era più semplice perché associava anomalie spleniche ed una massa eritrocitaria anomala alla policitemia vera. La classificazione WHO invece dice che i criteri minori in basso e piccoli sono:

N.1 una proliferazione del midollo, molto difficile da trovare e quantificare.

N.2 livelli ridotti di eritropoietina. Il dosaggio della eritropoietina ha una valore diagnostico molto elevato. Nella policitemia vera è infatti presente un livello di eritropoietina normale o basso.

Tra tutti i criteri minori il numero 2 è il più importante.

N.3 è poco importante.

Il dosaggio di eritropoietina è classificato tra i criteri minori perché non è assoluto ed è molto semplice, è un esame di routine.

Criteri maggiori :

N.1 maggiore trovare emoglobina >18,5 nell’ uomo e >16,5 nella donna (al contrario gli americani non contano l’ emoglobina ma solo l’ ematocrito). Vedi altri valori in tabella.

N.2 assolutamente più importante sarà la presenza del Jak2.

Quindi Jak2 aumentato, eritropoietina elevata, numero di globuli rossi aumentato, ematocrito aumentato, emoglobina aumentata, milza aumentata (non necessariamente) si entra nel campo della diagnosi della policitemia vera.

Si può osservare una media di 71 pazienti che presentano una trombocitosi con aumento della piastrine isolato. Il paziente che avrà piastrinosi e eritrociti alti, nel 46% dei casi verrà definito come affetto dalla trombocitemia essenziale e quindi sarà una malattia delle piastrine, ma dopo quantificazione della massa eritrocitaria definita come patologica, tale paziente verrà declassificato dalla trombocitemia essenziale. La determinazione della massa eritrocitaria dovrebbe essere riservata ai pazienti con una piastrinosi isolata senza che sia molto evidente l’ aumento dei globuli bianchi e rossi.

Occorre sottolineare che misurare la massa eritrocitaria significa calcolare il volume dei globuli rossi per Kg indipendentemente da massa corporea, sesso, età. Tali metodi impiegano radio-nuclidi con affinità per gli eritrociti (in genere il cromo51). I valori normali della massa sono 25-35 ml/Kg nel maschio 22-32 ml/Kg nella femmina, perché siano patologici devono essere 36,37,38 ml/Kg nel maschio e 34,35,36 ml/Kg nella femmina, cioè valori decisamente superiori alla norma.

PATOGENESI

C’è un fattore responsabile della proliferazione non controllata delle cellule del midollo e un aumento abnorme della sensibilità delle cellule proliferanti ai fattori di crescita come: eritropoietina, interleuchina 3, SCF (stem cell factor),GM-CSF

(granulocita-macrofagico) e IGF-1. Nella policitemia vera ci sono due tipi di cellule staminali ben distinti e identificati da studi sperimentali: uno normale, l’ altro neoplastico (ipersensibile ai diversi fattori di crescita). Ma anche i progenitori “bianchi” e piastrinici, mieloidi e megacariocitari presentano un pattern di crescita anomalo. Quindi nel midollo convivono cellule staminali residue la cui proliferazione sarà inibita (dal clone neoplastico) con dei meccanismi ancora sconosciuti, che dimostrano un vantaggio di crescita più accentuato di quello normale. Può darsi che anche la riduzione dell’ apoptosi abbia un ruolo importante nella patogenesi della policitemia vera.Fenomeno della ubiquitinazione-modificazione post-traduzionale di una proteina (è una degradazione). Esiste un fattore HIF-α (fattore che induce ipossia)-> proteosoma -> degradazione. La mutazione è quella che determina questo meccanismo. Questo HIF-α è quello che stimola l’ eritropoiesi ed esiste una equivalenza con il meccanismo del tabagismo (la carbossi-emoglobina fa ciò che fa la mutazione cioè un’ ipossia). La carbossi-emoglobina determina la stessa ipossia determinata dall’ ubiquitinazione. In conclusione: il fattore HIF-α determina uno stimolo patologico all’ eritropoiesi.

CLINICA

- Colpisce soggetti di 60 anni (range 15-90)- Predilige il sesso maschile 2:1- Diagnosi spesso incidentale- Sintomatologia:- Cefalea- Acufeni- Vertigini- Disturbi visivi (scotomi, diplopia)- Processi trombotici o emorragici- Claudicatio, tromboflebiti, acrocianosi, parestesie (negli anziani)- Epistassi, gengivorragie, ecchimosi

Esordio drammatico (15-20%)- ICTUS- Infarto miocardico, angina pectoris- Embolia polmonare- Infarti mesenterici- Ulcera peptica– Esordio classico:

Prurito che si accentua dopo il bagno (specialmente in tempi antichi quando il bagno veniva effettuato più raramente)

Aspetto:Colore rosso vinoso della cute, delle labbra delle orecchie e congiuntive congeste. Esame del fondooculare: ingorgo dei vasi retinici (spesso tali pazienti vanno prima dall’ oculista).- Ipertensione arteriosa in ¼ dei soggetti, essa migliora con la riduzione della massa eritrocitaria- Splenomegalia (in ¾ dei soggetti) moderata dovuta alla metaplasia mieloide e raramente a congestione splenica. - Gotta (aumento dell’ acido urico) con ingrossamento del metatarso e delle giunzioni interfalangeedell’alluce destro. La pelle è anche scura.

DIAGNOSI DI LABORATORIO

-Emoglobina 18-20 g/dl -livelli di ematocrito > 60% nei maschi e >56% nelle donne- Globuli rossi 7-10x 1012 /l- Massa eritrocitaria aumentata>36ml/kg♂ >32ml/kg♀- Osservando gli eritrociti al microscopio ottico è possibile rilevare, inizialmente, una morfologia normale con successiva anisocitosi, poichilocitosi, ellissocitosi, policromatofilia e qualche eritroblasto che scappa dal sangue periferico.-Gradualmente compaiono gli stessi fenomeni già visti nella mieloide cronica ma comuni anche per esempio alla trombocitemia o mielofibrosi. Compare sia una leucocitosi, sia qualche metamielocito e mielocito.

- In qualche caso c’è basofilia

- Fosfatasi alcalina normale o lievemente aumentata ( ricorda che non devi confondere la fosfatasi alcalina leucocitaria con la fosfatasi sierica). Questo è un esame rapido ed economico che permetteva un tempo di escludere immediatamente la leucemia. Purtroppo attualmente questi esami sono quasi scomparsi.

-piastrine comprese tra 400-800 000/ul

Quindi ricapitolando, un paziente che ha la policitemia da tempo, avrà 6 milioni di Gb, 52% ematocrito, emoglobina >17,5 , 20000 globuli bianchi, 750000 piastrine. Un

medico non può fare una diagnosi solo osservando questi dati. Egli deve avere informazioni cliniche da parte del paziente.

-La vitamina B12 sierica e la capacità legante la vitamina B12 sono aumentate -Transcobalamina aumentata-Eritropoietina ridotta nel plasma e qualche volta si misura anche nelle urine (soprattutto nei ciclisti che la assumono come metodo doping)-Istamina sierica ed urinaria aumentata-Iperpotassiemia per rilascio dalle piastrine.-Le alterazioni citogenetiche del cariotipo (non ci deve essere il cromosoma Philadelphia) non sono molto frequenti, si hanno solo nel 20% dei casi. Le anomalie più frequenti sono la delezione del 20q, la trisomia del 8 e del 9 e duplicazioni 1p.Nel 45% dei casi esse compaiono dopo terapia e dopo 10 anni compaiono in quasi tutti i pazienti. Fino a qualche anno fa, non vi era la possibilità di fare indagini molecolari e la diagnosi era molto più complessa. Inoltre nell’ 80% dei pazienti che non presentavano anomalie del cariotipo, la diagnosi si basava principalmente sulla massa eritrocitaria e sull’ aumento della milza e un pochino sugli altri criteri minori. Ancora oggi per poter essere sicuri al 100% della diagnosi, non trovando anomalie come il Jak2 ecc, è necessario effettuare l’ indagine della massa eritrocitaria.

La biopsia osteomidollare consente la diagnosi differenziale con:– Eritrocitosi secondarie: si osserva solo iperplasia eritroide e non solo panmielosi– Trombocitemia essenziale: evidente soprattutto iperplasia megacariocitaria– Leucemia mieloide cronica: vi è netta predominanza della serie granulocitaria e riduzione della serie eritroide– Mielofibrosi idiopatica: notevole quantità di fibre reticolari

DECORSO CRONICO

Il decorso è cronico. Alla forma asintomatica corrisponde l’ eritrocitosi. Alla fase eritrocitosica invece corrisponde: eritrocitosi, splenomegalia, trombosi, emorragia, prurito.Poi arriviamo ad una “fase spenta”. L’ evoluzione di una trombocitemia è: una mielofibrosi o una leucemia acuta oppure una fase spenta, cioè dopo molto tempo lo stimolo si ferma. Se si va verso la fibrosi e il midollo non produce più nel globuli rossi ne bianchi ne piastrine, quindi in un paziente che ha fatto un salasso o una chemioterapia o interferone, comincia il fenomeno contrario (anemia ecc). Questa fase, se il paziente è anziano, corrisponde all’ inizio della fine, porterà a fibrosi e infine morte per infezioni ecc. Al contrario, se il paziente è giovane, in presenza di “fase spenta” occorre cambiare strategia terapeutica. Il decorso termina poi in una metaplasia mieloide ed infine in una leucemia acuta.

Nel corso degli anni quindi questa malattia passa da una fase policitenica ad una di metaplasia mieloide nella quale si osserva un incremento della splenomegalia, una normalizzazione o riduzione dellamassa eritrocitaria, un incremento della fibrosi midollare. L’evoluzione verso la fase spenta avviene nel 20-25% dei pazienti dopo 10 anni di storia della malattia. Si accompagna ad un aumento della leucocitosi e della trombocitosi e ad un anemizzazione progressiva con deficit di ferro e di B12 e di folati.

Il ruolo della terapia del fosforo radioattivo sembrava risolvere la splenomegalia in tutte queste malattie, in realtà si è visto che aumenta la leucemia. In pazienti che non hanno ricevuto ancora terapia perché hanno forme molto lievi, si effettua il WW “watch and wait”(guarda e aspetta) perché in certe situazioni di malattie mieloproliferative croniche è meglio guardare e aspettare l’ evoluzione.

Questo lavoro pubblicato su “Blood” è un modello dinamico che dice il tempo (in mesi) e la percentuale che esprime i rischi che portano a morte del paziente. La probabilità di evoluzione in patologia mieloproliferativa per tutti i pazienti è di 6% a 15 anni.Nella mielofibrosi e policitemia vera, il 78% dei pazienti ha in più del 50% dei casi: un allele mutato, un aumento del CD34, una probabilità di trombosi =4,2%/anno, una probabilità di leucemia = 5%/ anno, una probabilità di mortalità = 11% / anno.

Chi non ha fattori di rischio, ha una probabilità dell’ 80% di essere vivo dopo 120 mesi, chi ha un fattore di rischio, ha una probabilità di sopravvivenza 30% e via via discendendo.

TROMBOCITEMIA ESSENZIALE

Si dice che dobbiamo sospettare una trombocitopenia essenziale ogni volta che le piastrine sono più di 600 000, ma è meglio che siano 700 000-750 000.

Vi ricordo, rifacendoci alla prima lezione, che quando voi leggete 600 000-700 000 piastrine non dovete dire che è una trombocitemia, ma che è una trombocitosi, una piastrinosi. Dovete usare il suffisso "osi" che sta a indicare un aumento di piastrine di cui non conoscete la causa, lasciando "emia" a quando sapete che la causa è di tipo tumorale.

Quando abbiamo una trombocitemia essenziale, cioè una malattia mieloproliferativa a prevalente espressione delle piastrine, si ha una malattia che oltre ad avere un aumento delle piastrine può avere anche complicanze emorragiche (anche se le piastrine sono molte perché non sono piastrine normali) e complicanze trombotiche.

Il decorso e la prognosi è simile all'HIV, però direi simile perché la prognosi della trombocitopenia essenziale è molto meno severa.

In laboratorio potrete vedere che esistono anomalie morfologiche delle piastrine ma anche alterate aggregazioni delle piastrine all'epinefrina, collagene e ADP.

Abbastanza importante il mieloaspirato e la biopsia ossea, più di quanto non lo fosse nella policitemia perché nella policitemia avevamo una iperplasia di tutte e tre le linee, qui invece abbiamo una iperplasia spiccatamente della linea piastrinica, cioè è spiccatamente della linea megacarioblastica e megacariocita.

I criteri maggiori sono molto meno rispetto a quelli che avevate visto l'altro giorno per l'HIV.

o Conta piastrinica che è al di sopra del normale, cioè già al di sopra di 450 000 può essere un criterio, ma quelli che sono veramente dei criteri sono i punti 2, 3 e 4.

o Proliferazione dei megacariociti.

o Tutte le situazioni che non concordano con i criteri che avevamo stabilito per la leucemia mieloide cronica, per la policitemia vera e per la mielofibrosi , cioè a dire che la trombocitemia essenziale è forse l'unica malattia in ematologia per cui una buona parte della diagnosi si fa per esclusione:

- non c'è BCR/ABL >>> non è mieloide cronica,

- non c'è iperplasia, non c'è massa eritrocitaria elevata >>> non è una policitemia vera,

o E' sicuramente una malattia mieloproliferativa cronica perché oltre alle piastrine aumentate, oltre a un'iperplasia del midollo c'è anche una dimostrazione della positività del jak2 (comune comunque alla mielofibrosi e alla policitemia, ma serve per dare la connotazione di malattia oncologica).

Naturalmente non ci deve essere nessuna causa di trombocitosi reattive. Le trombocitosi reattive sono stranissime, per esempio un tumore al cervello nella fossa cranica posteriore può dare una trombocitosi reattiva, le cause sono moltissime.

La trombopoietina (TPO) agisce sul c-mpl ed è il principale regolatore delle piastrine. L'incremento di PLT riduce TPO per binding di c-mpl.

Nella trombocitemia essenziale si ha una ridotta espressione di c-mpl e aumentati valori di TPO, una indipendenza relativa da TPO e una perdita di inibizione da parte di TGFbeta.

Dalla figura osserviamo le conseguenze della mutazione di TPO, la mutazione determina un iperstimolo e si hanno dei megacariociti enormi.

Sintomatologia:

o La trombocitemia essenziale non ha sintomi. Sono nel 99,9% casi asintomatici che vengono diagnosticati solo perché l'emocromo, eseguito nel corso di controlli generali, evidenzia la piastrinosi. Si possono trovare nel sangue periferico dei metamielociti (forme di maturità intermedia), che possono

indurre in un primo momento un sospetto di leucemia. Per quest'ultimo motivo l'esordio può essere drammatico in quanto il paziente viene invitato a fare dei controlli di accertamento perché c'è un sospetto di leucemia, malattia molto più grave rispetto alla trombocitemia essenziale.

o A volte c'è eritromelalgia che è una sensazione di bruciore che interessa le mani e i piedi dei pazienti. L'eritromelalgia si manifesta perché c'è un rallentamento del microcircolo dei capillari delle dita dato dall'abbondanza di piastrine.

o A volte c'è la milza palpabile (ciò indica che il problema c'è da anni).

o Rare, rarissime, molto più rare rispetto alla policitemia, sono le trombosi emorragiche come primo segno di questa malattia, generalmente non le dà.

Per inciso siccome la trombocitemia spesso colpisce giovani donne, ci capitano signore con questa diagnosi che chiedono se possono avere un bambino. La risposta è difficile perché c'è un tumore maligno particolare: 1. si prospetta una sopravvivenza molto lunga, 2. con interferone si ha una sopravvivenza ancora più lunga, 3. l'interferone si può utilizzare in gravidanza e in allattamento, 4. non si deve fare la chemio. Ma di quanto è abbreviata la sopravvivenza in trombocitemia? Molto raramente evolve in mielofibrosi o in acuta, però può evolvere. Quindi non si può dire "non puoi", dipende, qualcuno ce la fa, ci vuole coraggio. Ci possono essere complicanze trombotiche e vascolari, ma sono veramente, veramente rare.

Ultima dopo la mieloide cronica, dopo la policitemia vera e dopo trombocitemia essenziale è la mielofibrosi con metaplasia mieloide.

MIELOFIBROSI CON METAPLASIA MIELOIDE

È la sindrome mieloproliferativa che è caratterizzata da marcata mielofibrosi midollare, iperplasia granulocitaria, notevole splenomegalia, emopoiesi ectopica nella milza e nel fegato.

Patogenesi: ipersensibilità dei precursori ai fattori di crescita.

Colpisce persone grandi (50-60enni), è difficile ma non impossibile nel giovane. Si ha astenia, si può arrivare anche dispnea. La splenomegalia può portare a microinfarti splancnici, quindi a dolore.

Ci sarà anemia, dacriocitosi, piastrinosi o piastrinopenia a seconda della fase, fosfatasi alcalina elevata, LDH elevata.

L'evoluzione in leucemia, è attorno al 10-15% (mentre nella policitemia e nell'HIV è sempre inferiore al 5%).

In questa è molto importante l'anatomia patologica. Dalla biopsia ossea possiamo vedere in quale stadio siamo:

STADIO I: ipercellularità trilineare (come nella policitemia vera) ma c'è un incremento focale delle fibre reticolari.

STADIO II: non abbiamo più "iper", abbiamo "ipo". Midollo ipocellulare, scomparsa componente adiposa, inspessimento del reticolo.

STADIO III: comparsa collagene, neogenesi ossea.

STADIO IV: fase spenta, marcata ipocellularità del sangue periferico, fibrosi diffusa, incremento neogenesi ossea.

Consideriamo una situazione sperimentale: Nel topo sia i fattori di sovraespressione della TPO, sia i fattori di sottoespressione del GATA, determinano una proliferazione del megacariocita e la mielofibrosi. I megacariociti in questi topi, così come quelli dei modelli umani, presentano una sottoespressione del recettore del TPO (c-mpl). Questo può condurre a una riduzione della clearance della TPO con un eccesso locale, a un rilascio eccessivo e trasformante del TGF e del PDGF e dell'elastasi dei neutrofili che possono determinare una interazione patologica fra i megacariociti e i neutrofili. Queste citochine possono, sia in modo diretto, sia in modo indiretto attraverso la induzione della secrezione di VEGF e di OPG, contribuire alla variazione stromale che determina la fibrosi nella malattia mielofibrosi idiopatica.

Alcuni lavori indicano come il profilo di espressione delle cellule cambia. Sono state trovati geni sia up- regolatori sia down-regolatori. In particolare tra i geni up-regolatori c'è il gene della WT1, che è uno dei geni che abbiamo trovato nelle leucemie acute di tipo mieloblastiche.

Anche qui abbiamo dei criteri maggiori e dei criteri minori determinati dalla WHO.

o Importante. Proliferazione megacariocitaria con qualche atipia.

o Non soddisfa i criteri per CML, PV, MDS o altre neoplasie mieloidi.

o Qui c'è JAK2 e non BCR/ABL.

o Non ci devono essere cause di tipo reattivo.

La mielofibrosi post PV, essendo più frequente rispetto a quella della mieloide cronica (che o guarisce o va in leucemia acuta) e della trasformazione della trombocitemia, ha un'entità ben definita. Le persone giovani vanno incontro a trapianto del midollo. Come si fa a dire che siamo in mielofibrosi post-PV? Ci deve essere una diagnosi che dice che quella persona abbia avuto PV, che sia stata curata, che si sia andati incontro a fase spenta, cioè che si abbia avuto anemia, che ci sia stata una fibrosi e una comparsa di sintomi costituzionali (perdita di peso negli ultimi mesi, sudorazione notturna, febbre sopra 37.5 da causa inspiegata, febbre che sta a dimostrare una rapida trasformazione in mielofibrosi e che solitamente non è dovuta a cause infettive).

Per quanto riguarda la mielofibrosi post TE si fa una cosa simile: deve esser stata fatta una diagnosi, ci deve essere stata un'anemia, etc..

Alcuni lavori che ci dicono come riassunto che il JAK2 è mutato in meno della metà dei pazienti con mielofibrosi. Mentre la mutazione induce ipersensibilità alle citochine. Mentre invece il JAK2 è mutato in oltre i 2/3 dei pazienti affetti da trombocitemia e da policitemia vera.

Nei volontari sani JAK2 è negativo ma qualche volta è lievemente positivo.

In una sindrome splastica che ora affronteremo e in disordini proliferativi LMC, oltre alla mutazione BCR/ABL, ci può essere in una piccola percentuale di casi anche JAK2 mutato.

Il JAK2 serve nella diagnosi ma non produce l'outcome nella leucemia free survival. Cosa vuol dire? Se andate a esaminare i casi non è che uno che ha JAK2 è "peggio" di chi non ce l'ha e che determina la possibilità di correlare con quella che sarà la durata della malattia e tantomeno con quello che sarà l'intervallo free survival da leucemia.

Fattori prognostici per la sopravvivenza sono: età sopra i 60 anni, anemia sopra i 15 000, Hb sotto 12, quindi anemia. Per la leucemia i fattori invece sono anemia piuttosto importante e piastrine oltre 1 000 000.

Quali sono i rischi in queste malattie? Qui vediamo alcuni pazienti affetti da PV (1151 pazienti) e da TE (1988 pazienti), sono quindi casistiche molto ampie che coinvolgono molti istituti.

Le complicanze sono le ictus, i tia (attacchi ischemici transitori, ictus transitorie), infarto del miocardio, angina instabile etc.. Questi sono gli eventi maggiori, ma esistono anche degli eventi minori che interessano il microcircolo, cefalee, disturbi visivi, eritromelagia. Purtroppo si possono avere emorragie cerebrali.

Un paziente con policitemia vera ha un rischio trombotico del 5% all'anno. Il rischio emorragico è molto basso.

Pazienti con JAK2 mutato rispondono meglio al trattamento citostatico e hanno una minor incidenza di trombosi arteriose, ma non minor incidenza di trasformazioni in leucemia acuta.

Il professore si sofferma sullo schema "suspected myeloproliferative neoplasm" e fa notare come la presenza o meno di vari fattori ci può orientare nella diagnosi. Per esempio se si ha BCR-ABL si avrà sicuramente un caso di mieloide cronica.

LEUCEMIA LINFATICA CRONICA

La leucemia linfatica cronica è una malattia che sempre di più sta diventando qualcosa più di tipo scolastico che di tipo "vero". Secondo la è un linfoma prevalentemente liquido più che tissutale, ma allora perché la continuiamo a fare? Perche come malattia a se stante è la malattia ematologica più frequente di tutte.

Questa è una malattia in cui sono cambiate tantissime cose, perciò bisogna fare attenzione quando si studia sul libro perché i testi potrebbero non essere aggiornati. Infatti la LLC era considerata una malattia in cui si accumulavano linfociti B vergini e anergici in cui si accumulavano difetti di apoptosi. Non è più così!

Anche questa definizione sta cambiando ma per ora la teniamo: la leucemia linfatica cronica è una malattia di una cellula B CD5+ che ha incontrato un antigene nel centro germinativo o in una reazione dipendente dalla cellula T che avviene nella zona marginale o nelle aree interfollicolari.

Il gene per le Ig mostra delle mutazioni della sua porzione variabile rispetto alla sequenza germinale nei casi che hanno incontrato l'antigene nel centro germinativo. Queste LLC prendono il nome di leucemie linfatiche croniche mutate.

Mentre, viceversa, non mostra mutazioni quando l'incontro avviene in maniera indipendente dalle cellule T fuori del centro germinativo. In questo caso le chiamiamo LLC non mutate.

Questo ha importanza perché si tratta di malattie diverse fra di loro.

Il B cell receptor (BCR) dei linfociti neoplastici attiva il segnale intracellulare quando incontra l'antigene specialmente in quelle forme non mutate. I linfociti non sono anergici e la risposta protratta all'Ag determina l'accorciamento dei telomeri ed instabilità genica e con anomalie genetiche nell'80% che quindi modificheranno in peggio la situazione.

I fattori prognostici ci indicano quali sono le diverse probabilità sia di progressione sia di aspettativa di vita.

Importante è il profilo mutazionale della porzione variabile del gene Ig, l'espressione del marcatore CD38 e della proteina ZAP-70. Ma anche le anomalie cromosomiche. Fino a 10 anni fa si pensava che le anomalie cromosomiche non fossero importanti invece sono importantissime e grazie alla FISH si vedono. La delezione del braccio lungo del cromosoma 11 (11q-) e del braccio corto del cromosoma 17 (17q-) avrà un impatto prognostico non indifferente.

I linfociti B hanno caratteristiche Ig di superficie (IgM/IgD 55%, IgM 25%, IgA 8% etc.. ma non è che dovete impararle). Dovete sapere che esistono anche catene κ e λ. L'immunofenotipo è CD5+ (e questo lo dovete imparare), CD19+, CD20+, CD23+, CD22-/+, FMC7-/+, CD25-/+.

La cellula tipica ha tutte queste situazioni superficiali ed è una cellula molto caratteristica. Confrontiamola con i globuli rossi. Le cellule del sangue periferico rispetto ai GR sono sempre più grandi, questa invece è uguale. Questo significa che i linfociti della LLC sono piccoli. Ci colpisce un nucleo grande, un citoplasma piccolo.

Abbiamo che il 50-75% dei casi presentano mutazione del gene delle Ig. Si avrà CD28 basso, uno ZAP-70 negativo e non ci sarà questa anomalia del 13.

Meno frequentemente, nel 25% dei casi, non abbiamo mutazione del gene per le Ig, abbiamo CD38 alto, ZAP- 70 positivo, anomalie sull'11 e sul 17.

Qui abbiamo un riassunto delle cronic linfoid disease che sono: la leucemia linfatica cronica, la leucemia prolinfocitica, il linfoma follicolare, il linfoma mantellare, l'HCL e le leucemie a piccoli linfociti.

I sintomi clinici della leucemia linfatica cronica sono molto caratteristici perché l'esordio è lento ed è difficile individuare il momento in cui inizia la malattia. Anche qui come nella trombocitemia la diagnosi accidentale è in persone che vanno a farsi gli esami del sangue.

C'è una certa linfocitosi del sangue periferico che dura nel tempo e non è spiegabile altrimenti.

Compaiono linfoadenomegalie generalmente nel collo nelle ascelle. Non tanto dolore.

Aumento di volume della milza.

L'anemia e la piastrinopena si avranno nel tempo negli anni, solo nello stadio avanzato.

Se si ha incremento degli infiltrati è chiaro che le linfoadenomegalie aderiranno ai piani più profondi.

Compariranno effetti sistemici: dimagrimento, febbre, astenia, anoressia, perdita di peso, sudorazione notturna.

Si può anche passare a un linfoma a grandi cellule come se fosse una specie di crisi blastica, ma è una cosa molto diversa perché qui è una acutizzazione di un quadro cronico che cronico però rimane.

Si parla di Sindrome di Richter, nella quale si osserva una progressiva riduzione della linfocitosi ed incremento notevole delle linfoadenopatie e delle organomegalie.

Compare spesso nel paziente avanzato una componente monoclonale.

Morfologia del sangue periferico:

Il nucleo è molto voluminoso e sembra quasi che non ci sia citoplasma, infatti un tempo si parlava di nucleo nudo.

Ci sono le cosiddette Ombre di Gumprecht, queste sono pezzi di cellule rotte che stanno a dimostrare una sofferenza cellulare.

Il mieloaspirato mostra alla diagnosi una percentuale di linfociti in genere superiore al 30%, fotocopie di quelli che si trovano nel sangue periferico.

Con la biopsia osteomidollare si può individuare il tipo di pattern che può essere:

o nodulare

o interstiziale

o misto (nodulare/interstiziale)

o diffuso

Staging clinico secondo Rai (molto importante per fare una prognosi anche se non si hanno dati antecedenti a queste analisi):

• BASSO 0: linfocitosi e infiltrazione del midollo --> Prognosi: 14.4 anni (molto buona)

• INTERMEDIO 1: linfocitosi e linfoadenomegalia --> Prognosi 7.5 anni

INTERMEDIO 2: linfocitosi e spleno o epatomegalia --> Prognosi: 7.5 anni

• ALTO 3: linfocitosi e Hb<11g/dl (perchè il midollo è infiltrato e non ha spazio sufficiente per produrre la serie rossa) --> Prognosi: 2.5 anni

ALTO 4: linfocitosi e piastrine<100 000 --> Prognosi: 2.5 anni.

Staging clinico secondo Binet: (si basa sul numero di aree dei linfonodi)

• Stadio A: < 3 aree linfonodi

• Stadio B: > 3 aree linfonodi

• Stadio C: se inoltre compare anemia e diminuiscono le piastrine

Altri criteri diagnostici di LLC:

o linfociti con immunofenotipo diagnostico: CD19+ con coespressione del CD5, CD23+, FMC7- (nella forma classica)

o alta percenuale di linfociti (70-80%)

Sopravvivenza in presenza di aberrazioni cromosomiche: un individuo che non ne ha buone probabilità di sopravvivenza dopo 10 anni, un individuo che ne ha una ha il 50% delle probabilità di sopravvivenza dopo 10 anni, uno che ne ha 3 o più ha il 25% delle probabilità di sopravvivenza dopo 10 anni.

Sopravvivenza secondo le terapie: uno che ha avuto una terapia negli anni ha una probabilità di sopravvivenza maggiore, ma bisogna sempre considerare l'età del paziente (un paziente anziano può essere esposto a infezioni per eccesso di terapia).

Una delezione in 17 è la peggior situazione.

Tempo di raddoppiamento (sono stati gli italiani a studiarlo):

Se c'è una persona che supera i 5 000-7 000 linfociti normali e che quindi ha una linfocitosi sospetta e si decide di avere un atteggiamento di "wait and watch", vi interesserà molto nella vostra visita segnarvi che ha per esempio 7 500 linfociti. Se l'anno dopo la stessa persona ha i linfociti sotto i 15 000 (7 500*2), quindi se il tempo di raddoppiamento è superiore a un anno, vuol dire che quello avrà una prognosi molto buona. Quindi un semplice emocromo può indicare il tempo di raddoppiamento e ci dà informazioni importanti sulla storia di quell'individuo.

Esistono anche forme atipiche: ci possono essere forme a cellule miste che assomigliano a linfomi ad alto grado istologico, altre hanno morfologia di tipo plasmocitoide o caratterizzata da nucleo indentato.

Esiste in particolare la Leucemia Prolinfocitica (LPL) che è una forma aggressiva che nell'80% dei casi è B e nel 20% è T. Sono cellule più mature, più grandi e la LPL colpisce persone anziane. Il 10% è un'evoluzione delle linfatiche croniche specialmente su B, mente le prolinfatiche T quasi sempre esordiscono come tali.

Le cellule sono un po' più grandi, non sono piccole, ci sono delle incisure, delle anomalie, ancora aspetti morfologici di forme atipiche.

La forma tipica ha una progressione molto bassa, c'è un'aumentata probabilità di morire se si ha una forma atipica: dopo 60 mesi sono morte l’80% delle persone.

Il peso del gene delle immunoglobuline mutato e non mutato e di ZAP-70:

o con IgV mutato si vive di più, se non è mutato di meno.

o ZAP 70+ determina una sopravvivenza molto bassa.

Qualcuno dice che la leucemia linfatica cronica è un tipo di linfoma e volendo possiamo dare nomi diversi alla stessa malattia. Il linfoma mantellare, il linfoma a piccole cellule, il mieloma e tutte queste varianti sono nomi diversi della stessa malattia. Manteniamo quanto più possibile le diverse forme, anche perché è più facile ricordare e capire.

I linfomi dei piccoli linfociti, la tricoleucemia, il linfoma mantellare, lo splenico, il MALToma e il morbo di Walderstrom (che come vedremo è un mieloma che interessa le IgM anziché le IgA e le IgG), sono forme al confine abbastanza vicine alla linfatica cronica.

Per esempio il linfoma a piccoli linfociti SLL è la variante linfomatosa, impegna molto i linfonodi, ci sono pochi linfociti periferici, però i linfociti patologici sono uguali alla forma atipica.Questa strana forma, la AXL, leucemia a cellule cappellute, che rappresenta l’1% dei linfomi se vogliamo considerarlo linfoma, 2% delle leucemie se vogliamo considerarla leucemia, interessa molto spesso gli ebrei asiatici europei. La cosa essenziale sono i marcatori che sono completamente diversi: abbiamo C103, CD25, CD11. Se si guardano al microscopio ottico le cellulle di un soggetto con tricoleucemia e vede questi 3 marcatori, la diagnosi si fa di conseguenza.Quando si deve sospettare AXL-leucemia? Quando si ha linfocitosi con neutrope associata, con pochissimi bianchi totali, 2000. Ad esempio un paziente di 56 anni con 65% di linfociti ma pochissimi neutrotrofili, deve far sospettare sempre, piuttosto che ad un’infezione, a un AXL leukemia.Queste forme sono linfomi cutanei a cellule T-periferiche, sono forme mutate.

Si parla di mucosi fungoide quando abbiamo lesioni eczematose ed eritematose che danno prurito, e che determinano infiltrazioni o placche di un colore rosso caratteristico.

Invece la ASS, sindrome di Sesam, è la variante leucemica della mucosi fongoide, in cui più che lesioni sulla pelle prevalgono le espressioni nel sangue.

La linfatica cronica T è rara e aggressiva ma non ha niente di diverso.

SINDROMI MIELODISPLASTICHE

Queste rimangono un po' fumose, cercate di capirle bene perché all'esame vi confondete.

Sono quelle che un tempo venivano chiamate preleucemie. Questo termine è stato abbandonato perché alcune non portavano a leucemia, ma il termine non è del tutto sbagliato.

Sono un gruppo di malattie assai eterogeneo, colonari, tumorali, in cui c'è una emopoiesi inefficace displastica, quindi la prima diagnosi differenziale è con le anemie aplastiche e con tutta una serie di anemie diciamo del primo gruppo.

Si ha citopenia periferica e quindi diagnosi differenziale con tutte le neutropenie tossiche, infettive, virali e con AXL leukemia.

Il 30% si può trasformare in leucemia acuta.

In mano si hanno pochissimi elementi per pensare a una sindrome mielodisplastica.

Molto spesso i medici generici e gli specialisti di altre branche "appiccicano" la diagnosi di sindrome displastica quando non sanno cosa dire a una persona anziana che presenta anemia. Siccome un certo grado di displasia nei soggetti anziani c'è sempre non sbagliano mai ma non risolvono nemmeno il problema. È una forma elegante per dire "questa persona anziana non sta tanto bene".

In passato si dava molta importanza all'aspetto dell'anemia. Sviscerando l'anemia veniva messa tra quelle rigenerative (vicino alle aplastiche) e veniva chiamata refrattaria perché refrattaria alle terapie. Più elegante era parlare di anemia sideracrestica (perché studi con microscopia elettronica facevano pensare ad accumuli di ferro) o anemia diseritropoietica acquisita (perché non si aveva una normale eritropoiesi). Oppure può essere (e qui è una definizione più anatomopatologica) una persona con un midollo bello ricco, che non arriva a termine come se ci fosse un arresto maturativo, e un'anemia refrattaria alle diverse terapie.

Se invece più che all'anemia si dà importanza al discorso preleucemico si deve considerare l'eccesso di blasti nel midollo ma non nel sangue periferico. La WHO aveva detto che ci devono essere più del 30% di cellule immature per parlare di leucemia acuta, altrimenti siamo in questi campi intermedi.

La causa della realizzazione di una sindrome mielodisplastica è una disregolazione. Possiamo dire semplicemente che c'è una cellula staminale alterata in cui è alterata

la differenziazione e la proliferazione che può portare a due possibili evoluzioni: 1. aumento di blasti nel midollo (verso leucemia acuta di tipo mieloblastica), 2. ridotta produzione di elementi maturi e citopenia.

Esiste nel meccanismo della leucogenesi qualcosa che può portare a due tipi di difetti diversi: difetti di proliferazione oppure di differenziazione. Se c'è un difetto di proliferazione si va verso le malattie croniche mieloproliferative (leucemia mieloide cronica, PV, TE), se c'è un difetto di differenziazione si va verso le leucemie acute.

Inversioni e trisomie sono alterazioni molecolari frequenti.

A seconda dei difetti molecolari, a seconda dei punti di rottura, si può andare più verso una leucemia acuta o più verso una malattia mielodisplastica.

Oncogeni:

sono state documentate moltissime mutazioni puntiformi di vari oncogeni o oncosoppressori. Spesso sono associati alla progressione della malattia o a eventi iniziali che determinano la sindrome mielodisplastica.

Mutazioni di ras danno prodotti proteici anomali che trasformano la cellula.

Qual è la frequenza di queste mutazioni puntiformi?

Ruxml1 -->25%

Ras --> 15%

Anche jak 5 può mutare, ma con frequenza minore.

A volte si hanno mutazioni tandem.

Nella mielodisplasia c'è una bilancia che deve essere all'equilibrio tra l'apoptosi e la proliferazione perché altrimenti si parlerebbe di citopenia (apoptosi) o leucemia acuta (proliferazione).

Agenti eziologici: determinano una maggior suscettibilità genetica lo stesso invecchiamento, un insulto iniziale su una cellula staminale emopoietica.

Potremo avere anemia aplastica severa (SAA), apoptosi prevalente, mielodisplasia a basso rischio con insufficienze emopoietiche.

Ci possono essere alterazioni del microambiente stromale con citochine, proliferazione prevalente e quindi mielodisplasia ad alto rischio che può evolvere in leucemia acuta postmielodisplastica quindi secondaria (con prognosi infausta perché è secondaria).

Quindi possiamo ridefinire le mielodisplasie come disordini clonali delle cellule staminali emopoietiche in cui aumenta l'apoptosi, in cui c'è un'emopoiesi inefficace, in cui possono esserci citopenie periferiche, con rischio che si vada incontro a leucemia acuta. Questa è la definizione più corretta. Si dice tutto e l contrario di tutto ma con un ragionamento alla base.

Le mielodisplasie nel bambino praticamente non esistono, sono tipiche dell'anziano. L'età media della diagnosi è 69 anni, quindi molto rare sotto i 30. Si hanno 4 casi su 100 000 abitanti annui. Oltre 20 per 100 000 nei pazienti oltre i 70 anni.

La FAB introdusse la distinzione tra RA (anemia refrattaria) con sideroblasti ad anello, RA con eccesso di blasti leucemia mielomonocitica cronica (malattia un po' a sé stante e diciamo che è una mieloproliferativa cronica). Una persona che comincia ad avere un eccesso di blasti o un midollo con un 30% di corpi di Hauer ormai ha un'anemia refrattaria ad eccesso di blasti trasformata, sinonimo di leucemia acuta secondaria.

Un tempo si usava il blu di Prussia per individuare la presenza di ferro negli eritroblasti. I sideroblasti che hanno un eccesso di ferro patologico presentano una sorta di anello che viene messo in evidenza da questa colorazione e vengono detti appunto sideroblasti ad anello.

Secondo la classificazione FAB vediamo che l'anemia refrattaria e quella con sideroblasti ad anello permette una buona sopravvivenza (l'evoluzione il leucemia acuta è bassissima: dopo 18 anni solo il 30% sono evoluti).

La percentuale di blasti è molto variabile. Si va dal 5-20% all' 1% nell'anemia monocitica cronica.

La citogenetica è molto varia.

Possono evolvere clinicamente diverse fasi:

• Silente. Avviene l'esposizione ad agenti tossici che inducono instabilità. I soggetti sono predisposti dal punto di vista genetico.

• Iniziale

• Con segni clinici

• Leucemia acuta

Queste persone vanno curate con le vitamine, col ferro, con l'eritropoietina (cura molto costosa, un'iniezione costa 800euro) e per calibrare bene queste cure sono stati definiti dei parametri per capire se il paziente è affetto da una fora grave (che andrà in leucemia), da una forma che risponderà bene al ferro, da una forma che risponderà alla EPO, etc..

Il sistema è quello dello score e si fanno dei punteggi in base al numero di blasti a in base alla citopenia. Questo è l'IPI (international prognostic index).

Basso rischio --> 0 punti (sopravvivenza media 5.7 anni)

rischio intermedio 1 --> 0.5-1 punti

rischio intermedio 2 --> 1.5-2 punti

alto rischio --> più di 2.5 punti (4-5mesi di sopravvivenza media)

La classificazione WHO lascia aperti molti problemi. Quali sono i criteri di diagnosi? Bisogna attenerci in modo aderente ai criteri WHO? Considerando anche che ci sono degli elementi di disturbo, delle forme di mielodisplasie ipocellulare o con fibrosi, varianti di mieloproliferative croniche in cui cambia la prognosi, cambia l'approccio, cambia la necessità di fare chemio o di dare EPO. Spesso si prova un trattamento e si vede come va.

Finalmente nel 2008 la WHO dice "eccomi, sono arrivato io" e dice che c'è citopenia refrattaria con displasia e si distinguono:

o se è solo la linea rossa --> anemia refrattaria

o se è solo la linea bianca --> neutropenia refrattaria

o se è solo la linea piastrinica --> piastrinopenia refrattaria

oppure si può parlare di anemia refrattaria con sideroblasti ad anelli, oppure di una citopenia refrattaria con dispasia multilineare (RCDMD), due sottovarianti di anemie refrattarie con eccesso di blasti, sindrome del 5q- (prognosi buona), forme undifined, supervarianti dell'infanzia (rare ma ci sono), citopenia refrattaria dell'infanzia che però non è tale da essere considerata una sindrome displastica.

La diagnosi differenziale è con l'anemia aplastica.

Clinica: quasi sempre siamo sopra i 50 anni. C'è una certa familiarità (non vuol dire ereditarietà). Pazienti asintomatici con i segni di un'anemia, spesso infezioni per neutropenia, emorragia per piastrinopenia, epato e splenomegalia (10%).

Laboratorio: anemia, anomalie morfologiche, aumenta l'emoglobina fetale, 50% di piastrinopenia con gigantismo piastrinico, 50% neutropenia, ipo o ipergammaglobulinemia, aumento della sideremia, aumento della ferritina, riduzione della transferrina, aumento dell'LDH, possibili componenti monoclonari, etc..

clinica, alcuni esempi: abbiamo un maschio con più di 70 anni molto spesso. Nel 30% gli esami dimostrano citopenia per una o più delle 3 linee cellulari, la clinica può essere silente o associata a forzi (perché i pazienti anemici ossigenano male il sangue), rari fatti emorragici, a volte dolori muscolari, manifestazioni cutanee, astenia. Non c'è splenomegalia. L'anemia talvolta è modesta altre volte è più severa.

Ci possono essere alterazioni morfologiche particolari tipo . La forma con blasti all'inizio è molto rara.

Vi faccio vedere cosa dovete pensare ogni volta che trovate un'anemia, una piastrinopenia, una leucopenia e una pancitopenia.

• Avete un'anemia in un paziente anziano. La prima cosa da vedere è se ci sono i reticolociti. Se ci sono vuol dire che o ha avuto un'emorragia o un'anemia emolitica. Anemia iporigenerativa: anemia microcitica, sideropenia. Dobbiamo quindi cercare la causa della sideropenia e fare la terapia. Oppure mettiamo in evidenza una causa infiammatoria. Ma se l'anemia è di tipo macrocitico iniziamo a considerare l'ipotesi di una displasia e quindi bisogna guardare nel periferico se c'è qualche forma immatura. Quindi quando si sono escluse tutte si pensa a una anemia da sindrome mielodisplastica.

• Neutropenia. Si valuta lo striscio. Se ci sono anomalie morfologiche dei globuli bianchi o ci sono blasti, c'è una leucemia. Se non ci sono anomalie morfologiche la causa può essere o un farmaco (e si interrompe la medicina) o una malattia autoimmune. Se tutte queste ipotesi non sono confermate si deve considerare la possibilità di un'anomalia primitiva del midollo e quindi anche la sindrome mielodisplastica.

• Piastrinopenia. Anche qui le cause possono essere farmaci, malattie autoimmuni, virus, etc.. se non si trovano le cause si fa uno studio sul midollo sapendo che si può incontrare una sindrome mielodisplastica.

• Pancitopenia. Lo studio midollare deve essere immediato. Anche qui fra le varie ipotesi c'è la possibilità di avere davanti un paziente mielodisplastico.

Sindrome del 5q-: variante alle anemie refrattarie, alle anemie con eccesso di blasti trasformati e non. Frequente nelle donne, anemia grave, piastrinosi lieve, neutropenia. È una forma importate perché una volta che avete fatto la diagnosi e una volta che avete fatto la terapia è una malattia che ha poi una prognosi molto buona. Invece le trasformate hanno una prognosi molto brutta.

Neoplasie mieloproliferative mielodisplastiche: sono 4. Bisogna solo sapere che esistono. La WHO ha voluto dargli la dignità di sottogruppo.

Leucemia cronica: alcuni autori la mettono fra le anemie refrattarie con blasti e non gli danno una dignità di entità a sé stante. Gli spagnoli, specialmente la scuola di Barcellona, gli danno più rilievo. È una entità in cui coesistono aspetti proliferativi e aspetti displastici. Tant'è che la who l'ha divisa in forma 1 e 2. In entrambe si osserva la presenza di forme immature e una monocitosi. Splenomegalia e totale assenza del cromosoma Philadelphia, totale assenza di traslocazione bcr/abl e totale assenza del JAK2.

Gammopatie monoclonali

Quelle che ci accingiamo a trattare sono patologie molto frequenti.

Le gammopatie clonali (GM) sono patologie che interessano le linee linfoidi B o plasmacellulari e sono caratterizzata dalla produzione di quantità variabili di Ig prodotte dallo stesso clone cellulare.

In questi frangenti esiste un alterazione del profilo del tracciato elettroforetico delle proteine plasmatiche, con la presenza di una Ig, che ha una restrizione per una delle due catene leggere (κ o λ), o presenza di frammenti di una Ig, per esempio una singola catena leggera.

Le immunoglobuline anomale prodotte sono indicate con il termine di componente monoclonale (CM).

Le cellule produttrici di Ig possono essere:

Plasmacellule - con produzione di Ig complete (IgG, IgA, IgE, IgD) con restrizione per una delle catene leggere o con presenza di catene leggera isolate (κ o λ);

Linfociti - in genere con produzione di IgM o di IgG (con restrizione per una delle catene leggere)

Vediamo un esempio di protidogramma con CM IgG λ a sinistra, e un altro con CM IgA λ a destra.

Non sempre osserviamo un picco unico, ma è possibile riscontrare anche tre bande di migrazione per una stessa CM.

Come si distinguono se sono IgA e IgG dal protidogramma? Con il dosaggio immunoglobulinico, anche se è già visibile dall'elettroforesi.

Il principale fattore di crescita per le plasmacellule mielomatose è IL-6. È oggi possibile il dosaggio di IL-6 in laboratori grandi, come Firenze e Pisa, che possono usarla come marker. IL-6 viene prodotta da cellule stromali e monociti. Il legale della plasmacellule con cellule stromali midollari determina l'elaborazione di IL-6, IGF-1, TNF-α, VEGF ( vascular endothelial GF) e stroma derived factor 1.

Recentemente è stata ipotizzata l'importanza dell'IL-10 e dell'IL-2 nella crescita delle cellule mielomatose.

Come si classificano le GM? Si classificano in 6 gruppi, e questo è importante ricordarlo per evitare di associare tutte le GM con il secondo gruppo, ovvero quello delle GM primitive maligne (mieloma multiplo e patologie correlate). Invece è importante distinguerle.

È importante ricordarle tutte, perché la I, la III e la VI sono molto più frequenti (10000 volte) delle GM primitive maligne.

o Associate a patologie non ematologiche

o Primitive maligne

o Associate a patologie linfoproliferative

o Amiloidosi

o Crioglobulinemie

o Di significato indeterminato (MGUS)

In generale andando a vedere quella che è la frequenza delle GM osserviamo che il 50% di esse è rappresentato dalle MGUS (alterazioni) che però possono trasformarsi in malattia, il 20% dal mieloma, il 10% è dato dall'amiloidosi, il 5% dal mieloma smouldering, il 4% dalla malattia di Waldenström (mieloma a carico delle IgM, anche definito macroglobulinemia), il 5% è miscellanea e il mieloma solitario è l’1%.

Vediamo di distinguere questi sei tipi:

GM associate e concomitanti a malattie extraematologiche

Rappresentano la risposta particolare del nostro SI a una malattia di base e di modesta entità. Si tratta di patologie infettive, autoimmuni, endocrine, parassitarie e flogosi croniche

GM primitive maligne

Sono molto meno frequenti. Si ha l’espansione di un clone di plasmociti caratterizzati da crescita incontrollata e atipie morfologiche. Abbiamo anche produzione di CM (escluse le forme non secernenti) ed infiltrazione del midollo emopoietico (ben visibile al mieloaspirato). Interessano organi bersaglio quali reni e apparato scheletrico, considerati appunto organi extraematologici. Alcuni pazienti

infatti si presentano dal nefrologo o dall'ortopedico rispettivamente o con insufficienza renale acuta oppure con fratture inspiegate, il medico non è capace immediatamente di individuare la derivazione.

• Il mieloma multiplo rappresenta un importante esempio. Frequentemente è a carico delle IgG, a volte delle IgA e raramente delle IgD e delle IgE;

• Mieloma smouldering, smouldering in inglese significa molto mite, è un'entità anatomo-patologica;

• Mieloma non secernete, nel quale non si osserva la CM;

• Leucemia plasmacellulare;

• Sindrome POEMS: Polineuropatie, Organomegalia, Endocrinopatia, componente Monoclonale e Skin changes;

• Plasmocitoma (solitario, extramidollare): può interessare la clavicola, o qualunque osso.

GM associate a malattie linfoproliferative croniche

In questi casi abbiamo produzione incontrollata di Ig da parte di linfociti e plasmacellule di un clone neoplastico in:

• Linfomi non Hodgkin e LLC;

• Malattia di Waldenström;

• Malattie delle catene pesanti (γ α μ ), molto rara.

Si tratta sempre di forme maligne, la cui valutazione si basa anche sulla quantità della CM stessa, in genere elevata.

Amiloidosi

Accumulo di proteine in sede extracellulare con caratteristica struttura di fibrille, forme sistemiche e forme localizzate. Questa sostanza “amiloide” può assumere caratteristiche di CM.

Crioglobulinemie

Condizioni caratterizzate dalla presenza di proteine plasmatiche che precipitano se esposte a temperature inferiori alla temperatura corporea (37°C). Alcuni tipi di crioglubulinemie sono proteine monoclonali.

MGUS

Rilievi occasionali in occasione di esami ematochimici di controllo, sono molto frequenti. Non è infrequente, ad esempio, trovare in una persona anziana, che viene sottoposta a tutti gli esami di laboratorio, un protidogramma in cui si nota il picco tipico della CM. È impossibile, al momento del primo riscontro, prevedere se la condizione rimarrà stabile o se evolverà.

Incidenza

60% IgG

20% IgA

<1% IgD

<1% IgE

15% Mieloma multiplo micromolecolare κ o λ

Si parla di fenomeno dell’immunoparesi per indicare che nelle GM primitive la crescita neoplastica provoca una progressiva riduzione della normale sintesi delle Ig e soppressione della normale emopoiesi.

Questo significa che se abbiamo un mieloma IgG, le IgA e le IgM caleranno molto, perché è come se tutto si concentrasse per sopperire la mancanza di IgG.

Esistono varie forme cliniche diverse di GM primitive: sono 6 sottotipi. La terza e la sesta sono forme specialistiche:

o Mieloma multiplo (MM): con evidente secrezione di CM, IgG oppure IgA, con restrizione per una delle catene leggere.

o Mieloma micromolecolare: nel quale la CM è rappresentata da una catena leggera (κ oppure λ) proteiunuria di Bence Jones, la cui clonalità si evidenzia mediante immunofissazione. Ovvero ho il protidogramma è normale, proteine totali normali, posso avere lesioni ossee, aumento calcemia, insufficienza renale che peggiora; ma se non faccio la proteinuria di Bence Jones , e la determinazione delle catene leggere, la diagnosi non riesco a farla di sicuro!

o Mieloma non secernente: nel quale le plasmacellule neoplastiche midollari producono Cm che non viene secreta all'esterno della cellula: la diagnosi viene posta mediante metodi immunologici di marcatura con anticorpi fluorescenti anti Ig ed anti catene leggere.

o Mieloma non secernente né producente: nel quale le plasmacellule infiltranti il midollo sono indifferenziate e non sono capace di produrre CM ( non ho catene leggere nelle urine, è molto difficile da individuare); neanche nel mieloaspirato lo individuo.

o Plasmocitoma solitario dell'osso oppure di sedi extramidollari: si presenta secondo un riscontro occasionale di un ortopedico o di un nefrologo. In questo caso la neoplasia plasmacellulare necessita di una diagnosi istologica che dimostri la clonalità delle plasmacellule infiltranti. In alcune casi il plasmocitoma solitario produce CM ben visibile nel protidogramma

o Leucemia plasmacellulare: da anni è la candidata a divenire la L4 ( linfoblastiche acute), caratterizzata da un elevato numero di plasmacellule ( >1.5 X10^9/l) nel sangue periferico; ove di norma nella formula leucocitaria non ci devono essere plasmacellule. Vi è una certa quantità ( ma comunque bassa), in casi di mononucleosi, ma in realtà non sono vere e proprie plasmacellule. In genere son assenti lesioni osteolitiche e CM. La vera leucemia plasmacellulare deve essere differenziata da forme di MM tardive con passaggio in circolo di plasmacellule

Il caso 5 (plasmocitoma solitaria, dall'immagine (slide 18), vedo che vi è un pezzo di osso sporgente.

Domanda: Se nel sangue periferico non vi deve essere quantità di plasmacellule, perché vi è presenza di alto numero nella leucemia plasmacellulare.

Risposta: perché la leucemia plasmacellulare ha un esordio molto acuto!

MIELOMA MULTIPLO (o plasmocitoma o famosa “malattia di Kahler Bozzolo”). “Kahler è un medico interno del 1850, mentre Bozzolo inizialmente era un patriota, poi è diventato un medico” Importante è ricordare anche Bence Jones, il quale ha effettuato alcuni studi sulle formazioni cilindriche gelatinose, i cilindri di B.J, provenienti dalle vescicole seminali e presenti talvolta nell'urino.

Neoplasia della linea plasmacellulare caratterizzata da infiltrazione midollare e dalla produzione, nel 90% dei casi, di elevati livelli di CM visibile nel protidogramma.

Tale neoplasia la ritroviamo:

o nella zona delle gamma-globuline

o nella zona di beta-globuline

Talora si frammenta in due o più frazioni con diversa migrazione in campo elettrico.

Epidemiologia: è una patologia neoplastica. Occupa il 15° posto tra tutti i tumori. Il 90% dei casi esordisce oltre i 40 anni ed il picco di incidenza si osserva intorno ai 70 anni. Il rapporto M:F è 1,5 :1. Abbiamo circa 3 casi su 100000 all'anno ( dato un pochino sottostimato)

Clinica:

o Asintomatica

o Dolori ossei: però tipo una persona di 60-70 anni è molto frequente che li presenti ( soprattutto se uno abita in posti umidi) .

Osteolisi(60%del paziente) e fratture patologiche ( quella frattura che si verifica per un trauma con una forza del tutto insufficiente nel causare fratture in un individuo sano) con frequente invalidità nei casi avanzati. L'erosione ossea ( lesioni a stampino) non accompagnata da orletto sclerotico osteoblastico reattivo. L'altro rimaneggiamento osseo è sostenuto dall'esaltata attività osteoclastica dovuta alla produzione da parte delle cellule mielomatose di citochine definite OAF (fattore attivante gli osteoclasti). Le principali OAF sono : IL6, Il 1 (beta), TNF beta, e TNF alfa. L'attività osteoclastica non è bilanciata da adeguata attività osteosintetica. Vi è alterato equilibrio tra produzione di RANK ( receptor activator of nuclear factor KB) e osteoprotegerina ( OPG). Molte citochine, fattori di crescita ed ormoni come il PTH agiscono fisiologicamente su RANK-L e OPG. Nel MM il bilancio tra OPG e RANK-L è alterato dalle citochine OAF che aumentano la produzione di OPG aumentano quindi l' osteoclastogenesi.

o Anemia: vari tipi di anemia, interessa la metà dei pazienti ed è seguita da leuco e piastrinopenia ( dopo mesi o anni dai segni iniziali)

o Infezioni: deficit delle Ig e immunodeficienza acquisita. Può essere un immunodepresso, uno che ha fatto la chemioterapia per altri motivi.

o Sintomi neurologici: causati da diretta compressione di radici nervose da parte degli infiltrati plasmacellulari e da fratture patologiche a carico del rachide. Sono più delle forme Waldenstrom.

o Disturbi vascolari e cardiaci: da iperviscosità da lievi a gravissimi

o Insufficienza renale: (30%), a causa della deposizione di catene leggere, dell'ipercalcemia provocata da osteolisi, da infezioni ricorrenti a livello delle vie urinarie. Il danno renale più caratteristico nel mieloma è definito “myeloma kidney” o “light chain cast nephropathy”o “rene da mieloma” caratterizzato dalla precipitazione, a livello dei tubuli distali, della catena leggera monoclonale ( proteina di Bence Jones), la quale interagisce in maniera specifica con la proteina di Tamm-Horsfall. Ne deriva la formazione di cilindri ostruttivi

o Amiloidosi secondaria (5%) causata dal deposito di catene leggere responsabile di sintomi neurologici, intestinali e renali ( uremia, sindrome nefrosica). E' tardiva.

o Alterazioni esami ematochimici: è molto tardiva. Solo nel caso dell'analisi del midollo osseo può non essere tardiva.

o Infiltrazione midollo osseo

LABORATORIO ( IMMUNOFISSAZIONE)

Permette di identificare l'isotipo ( cioè il tipo di IG) e di confermare la restrizione per una delle due catene leggere. In passato, prima della disponibilità del test di immunofissazione la conferma di CM era ottenuta mediante il test di immunoelettroforesi eseguite su piastre agar.

Il dosaggio delle proteine totali permette di verificare se la CM si accompagna ad incremento della quantità delle proteine plasmatiche (Vn 7.5 g>8 g). E' importante ricordarsi il VALORE!

Dosaggio delle Immunoglobuline e delle catene plasmatiche

Il dosaggio routinario delle Ig, eseguito mediante metodo nefelometrico, permette di dosare la quantità di IgG, IgA e IgM plasmatiche. La presenza di catene leggere monoclonali nelle urine comporta la positività per la cosiddetta proteiunuria di Bence Jones. Talora è possibile dimostrare la presenza di una CM limitata ad una delle catene leggere. Tale fenomeno si verifica nei cosiddetti mielomi micromolecolari, che sono caratterizzati dalla produzione di una parte della Ig prima della catena pesante, e in molti casi di amiloidosi.

Altri esami di laboratorio:

• calcemia: si può elevare a causa di osteolisi ( e non si associa ad incremento della fosfatasi alcalina, eccetto i periodi subito successivi ad una frattura patologica

• uricemia: aumenta in caso di crescita neoplastica

• Beta2microglobulina: è un parametro in equilibrio con la massa neoplastica

• PCR: può rappresentare un parametro in equilibrio con concentrazione plasmatica di IL-6

• IL-6 : è una citochina che agisce come fattore di crescita delle plasmacellule; il suo recettore solubile è rilasciato dalle plasmacellule e quindi rappresenta una misura indiretta della quantità delle cellule neoplastiche

• % di plasmacellule circolanti calcolabili mediante microscopia ottica è bassa, questo parametro è più elevato nei casi avanzati di malattia.

BIOPSIA OSTEOMIDOLLARE

Permette di esprimere la percentuale dell'infiltrazione plasmacellulare e il pattern infiltrativo. Il cut-off per la diagnosi di mieloma è 10%. Il mieloaspirato sottovaluta infiltrazioni modeste e per questo motivo non può sostituire l'indagine bioptica. L'indagine bioptica è eseguita mediante colorazioni standard ( MGG) e tecniche immunoistochimiche per la ricerca dei marcatori plasmacellulari e per la dimostrazione della clonalità. Legato al fenomeno della restrizione clonale il rapporto K/L ( ovvero il rapporto tra la percentuale di plasmacellule che esprimono nel citoplasma le catene leggere K delle IG e quelle che esprimono le catene L) risulta sbilanciato.

Mediante la biopsia osteomidollare è possibile individuare le condizioni di plasmocitosi reattiva, cioè quelle..etc

DIAGNOSI

Già dal 2003 “International Myeloma Working Group” ha stabilito i criteri per la diagnosi di MM e la diagnosi differenziale nei confronti del MGUS.

o MGUS: CM sierica <30 g/dl;plasmacellule clonali <10%; organi bersaglio indenni

o MM asintomatico: CM sierica >30g/dl; plasmacellule clonali >10%; organi bersaglio indenni

o MM sintomatico: CM sierica > 30 g/dl; plasmacellule clonali >10%; organi bersaglio interessati

Il CRAB ha reso la vita facile, poiché è un criterio accettato da tutti per cui decido se e come curarlo.

CRAB: C (calcium levels increased), R( renal insufficiency), A ( anemia), B ( bone lesions)

Ovvero:

• livelli calcio elevati

• insufficienza renale

• anemia ( Hb <2 g/dl sotto il livello normale)

• lesione ossee (lesioni osteolitiche o osteoporosi con fratture patologiche)

• Altri: iperviscosità sintomatica, amiloidosi, infezioni batteriche

Se troviamo un individuo con mieloma sospetto, oppure con accertato mieloma. Inizio la terapia quando si presentano uno dei casi sopracitati.

BOM (biopsia osteomidollare) la quale permette di valutare contemporaneamente sia l'entità dell'infiltrazione plasmacellulare che quella dell'emopoiesi residua. Le plasmacellule sono individuate mediante combinazione di colorazioni standard ed immunoistochimica. Mediante la BOM si osserva anche il pattern di infiltrazione da parte delle plasmacellule neoplastiche, che può essere interstiziale nodulare oppure diffuso

Anche la citofluorimetria può risultare utile con i markers plasmacellulari, i più utili sono CD138 e CD38. Inoltre si impiegano anticorpi diretti contro le catene leggere K e L delle Ig, in modo da calcolare il rapporto K/L e dimostrare la restrizione clonale.

Immunofenotipo plasmacellula normale:CD45+; CD 38+++; CD 38+; CD19+;CD27+

Immunofenotipo plasmacellule mieloma: CD45-;CD38++;CD138++;CD19-;CD27 -/+

Stadiazione clinica: per sapere quanto è avanzata.

6) STADIO III: Deve essere presente almeno uno di questi criteri:

A) Hb < 8.5 g/dl; Hct< 25%; B) Calcemia > 12 mg/dl; C) IgG > 7g/dl; IgA> 5 g/dl; Proteinuria di B-J > 12g/24 h;D) > 3 lesioni osteolitiche

7) STADIO I: Devono essere presenti tutti i seguenti criteri:

A) Hb>10.5 g/dl; Hct >32%; B) calcemia normale C)IgG <5 g/dl; IgA <3 g/dl; proteinuria di B-J <4g/24 h D) osteolisi ed osteoporosi assenti

8) STADIO II: tutto quello che non è I e non è III

Ciascuno stadio ( I, II, III) deve essere diviso in A e B.

A= creatinemia <2 mg/dl; B= creatinemia >2 mg/dl

Posso utilizzare anche la diagnostica per immagini per diagnosticare. Altri esami di imaging impiegabili nel MM sono la PET e la scintigrafia con 99 mTC.sestamibi. Si può usare anche la TAC PET.

Dunque se abbiamo un sospetto mieloma/plasmocitoma, ci possiamo aspettare:

• Massa soffice tissutale--> effettuo una TC + biopsia

• Sospetta compressione spinale → RMN

A livello generale comunque faccio una RX dello scheletro e valuto la presenza di lesioni osteolitiche. A questo punto:

• Se la risposta è NO--> effettuo TC/RMN/PET

• Se la risposta è SI → Mieloma : imaging all'esordio

BIOLOGIA MOLECOLARE NEL MM

Le plasmacellule del MM derivano da elementi a lunga vita che attraversano il centro germinativo, dove vanno incontro a ipermutazione somatica, selezione antigenica e isotopico che caratterizzano l'ontogenesi della linea B e giustifica l'alta incidenza di anomalie cromosomiche che interessano il cromosoma 14 a livello della banda q32 e permette di impiegare tecniche di PCR finalizzate alla dimostrazione della clonalità della popolazione plasmacellulare infiltrante. Le metodiche di PCR per la dimostrazione della clonalità del gene IgH ( il gene che codifica per per le catene pesanti delle Ig) sono utili nella fasi post-terapia e nella valutazione pre- e post-.

CITOGENETICA DEL MM : oggi con la FISH, si riesce a vedere qualcosa; prima non serviva molto, perchè non si vedeva molto.

Le anomalie del cromosoma 13 conferiscono prognosi assai severa perchè associata ad elevata attività mitotica delle plasmacellule ed un ruolo attivo della monosomia del 13 nel passaggio da MGUS a MM conclamato, sopratutto se associata ad anomalie a carico della banda 14q32. Il punto di rottura riguarda la regione di “switching” delle catene pesanti delle Ig. Ciò suggerisce che che tale tipo di rottura rappresenti uno dei primi eventi patogenetici e che avvenga a livello germinativo.

MGUS (monoclonal gammatopathy of undetermined significance)

presenza di una o più CM visibile nel tracciato elettroforetico o protidogramma e definibile mediante immunofissazione.

Vedete dal grafico ( slide 43), che la CM è piccola, abbiamo globuline che non superano in nessun caso i valori del range della normalità.

Le MGUS erano definite come gammatopatie monoclonali benigne. Tuttavia, non è possibile all'esordio di una MGUS identificare sicuri criteri prognostici relativi ad una eventuale progressione verso un mieloma. Occorre dunque un attento ma “soft” follow up del portatore della anomalia e dei suoi esami

Siamo di fronte a MGUS se: (vari criteri)

• quantità di CM <3 g/dl

• stabilità della quantità della CM nel corso del tempo

• normalità dell'emocromo e dei parametri ematochimici ( calcemia, IL-6, PCR)

• assenza di anomalie ossee di tipo osteolitico

• assenza di anemia

• normale funzione renale

• lieve incremento della componente plasmacellulare midollare, al di sotto del % del 10%

La diagnosi di MGUS aumenta con l'età; rara sotto i 40 anni.. 3% nei soggetti oltre i 70 anni; 7.5% nei soggetti con età >80 anni. E' in continuo aumento, e il 60% dei casi è un IgG

Il rischio di progressione da MGUS in MM o in altra patologia è stimata intorno all'1% per anno e il tempo di progressione va da 1 a 32 anni ( mediana circa 10 anni).

Trasformazione in MM

E' necessario ricordare che una CM può sparire spontaneamente.

Progressione della CM.

Cariotipo.

Citofluorimetria.

Ruolo dell'angiogenesi.: nei campioni bioptici di MGUS è osservabile neo-angiogenesi. La percentuale di casi con evidente neo-angiogenesi è il 25% nelle MGUS e 75% nel MM

HP: possibile ruolo dell'infezione da Helicobacter Pylori ( HP) nella patogenesi delle MGUS e forse nella progressione.

Macroglobulinemia o malattia di WaldenstromProliferazione di elementi linfo-plasmacellulari e dalla produzione di elevate quantità di CM di tipo IgM, con restrizione per una delle catene leggere

Cellula neoplastica:linfocito linfoplasmacitoide esprimente Ig di superficie IgM ad elevata densità e antigeni B linfocitari associati, CD19,CD20 e CD22. E' una malattia rara, rappresenta infatti il 2% di tutte le onco emato patologie

Sintomi

• infiltrazione da parte degli elementi linfoplasmocitici neoplastici, con linfoadenomegalia, splenomegalia e progressiva soppressione della normale emopoiesi

• incremento delle IgM con sindrome da iperviscosità, e possibile presenza di crioglobuline ed anticorpi freddi diretti contro i globuli rossi

• amiloidosi secondaria, con possibile comparsa di sintomi neurologici, renali e depositi in altri tessuti ed organi ( es. linfoadenomegalia con deposito di amiloide) e deposito delle proteine IgM anomale

PATOGENESI DEI QUADRI CLINICI secondari a :

• Espansione clone neoplastico ( linfoadenomegalia superficiali e profonde simmetriche, epatosplenomegalie e scompenso mieloide periferico, leuco-piastrinopenia )

• Componente monoclonale circolante ( Sindrome da iperviscoità crioglobulinemia): a carico del microcircolo cerebrale, oculare, riduzione visus emorragie retiniche, tortuosità vasi retinici, cefalea etc..)

• Deposizione della componente M (polineuropatia periferica demielinizzante, insufficienza renale e Amiloidosi AL)

Perchè si possa parlare di gammatopatia di Waldenstrom, occorre che vi sia una gammatopatia solo di IgM. Infiltrazione del midollo solo di linfociti di piccola taglia, un quadro istologico ( mieloaspirato), potrà porsi il problema che non sia una leucemia linfatica cronica. Il pattern di infiltrazione midollare di tipo intetrabecolare alla biopsia osteomidollare.

.

AMILOIDOSI

Accumulo in sede extracellulare di materiale proteico con particolari caratteristiche fisico-chimiche ed immunologiche : sostanza amiloide

Si colora con una colorazione particolare, ovvero il Rosso Congo e da osservazione mediante microscopio polarizzato: l'amiloide appare birifrangente, con colorazione verde mela.

Esistono vari tipi di Amiloidosi ( escludendo le forme ereditarie o familiari):

• AL

• AA malattie linfatiche croniche

• AH emodializzanti

• Senile

Quadri clinici:

L'amiloide sfianca il cuore causando uno scompenso cardiaco, aritmie. Attacca anche il rene, causando la sindrome nefrosica. A livello dei nervi periferici può causa una neuropatia sensitiva motoria a livello del tunnel carpale, a livello del fegato può dare epatomegalia. Infine a livello dell'apparato GI può dare macroglosia.

Nella slide 59 possiamo vedere alcune immagini di questi sintomi!

Diagnosi

Io vado a sospettare che il pazienta sia affetto da amiloidosi, quando presenta una CM serica e/o urinaria con s. nefrosica, scompenso cardiaco e neuropatie. Ho la certezza grazie alla biopsia.

L'agoaspirato di grasso sottocutaneo periombelicale è sensibile e specifico. Infatti rappresenta un punto facilmente raggiungibile dall'ago e poco rischioso.

CRIOGLOBULINEMIE

Proteine plasmatiche che precipitano a temperature inferiori alla corporea per ridivenire solubili alla temperature superiori ( 37°C).

1. Tipo I: singolo Ig completa IgM o IgG

2. Tipo II: IgM catena leggera K ad attività di f reumatoide

3. Tipo III: una o più catene una IgM, e l'altra IgG

Si presenta in zone esposte al freddo, naso, mani, orecchie con porpore.

SINDROME “POEMS”

L'acronimo POEMS deriva dai principali aspetti clinici di questa sindrome, correlata in qualche modo alla presenza di una CM in genere con catene lambda, ma che non sembra essere causata direttamente dal deposito di catene leggere clonali.

POEMS sta per “Polyneuropathy, Organomegaly, Endocrinopathy, M-protein, Skin changes”

La sindrome è pero caratterizzata dalla variabile presenza di altre condizioni cliniche quali: lesioni ossee sclerotiche, malattia di Castleman, piastrinosi o poliglobulia, papilledema, edemi, ascita, iperidrosi, perdita di peso.

Fine gammatopatie, inizia i linfomi

LINFOMI

Malattie molto frequenti, per alcuni oncologi vengono considerate come patologie oncologiche. Però devono essere considerate come malattie ematologiche.

Linfoadenopatie

• definizione : aumento di volume dei linfonodi

• L'85% DEGLI INGRANDIMENTI DEI LINFONODI SONO BENIGNE

• se l'aumento di volume degli organi linfoidi è dovuto ad un processo patologico si parla di linfoma

• Sospettiamo la natura maligna se : il diametro è maggiore di 2 cm, localizzazione sopraclaveare, interessamento più distretti, fenomeni sistemici ( febbre)

Malattie neoplastiche:

o ematologiche : linfoma di Hodgkin, il linfoma di non hodgkin, leucemie,

o metastatiche: melanoma, sarcoma di Kaposi, neuroblastoma, seminoma, neoplasie del polmone, mammella, prostata .

o Infezioni: virali(epatite, CMV, AIDS, rosolia), batteriche(strepto, stafilo salmonella brucella etc.), micotiche , clamidia, micobatteriche (TBC e lebbra), parassitaria , spirochetosi ( sifilide e lebbra)

SINDROMI MONONUCLEOSICHE

• febbre, faringite, linfoadenopatie, malessere generali e linfocitosi periferiche: linfociti T anticorpi CD8+

• EBV: Epstein Barr virus, infetta le cellule B vergini nell'anello del Waldeyer, si lega a dei recettori CD21 e si ha la immortalizzazione.

• CMV: citomegalovirus, infetta i neutrofili, si diffonde ai macrofagi di fegato,milza e polmoni.

• Artrite reumatoide, dermatomiosite, reazione da siero, lupus eritematoso

• Miscellanea: mala

Quelle considerate ora sono l'85% delle linfoadenopatie, cioè quelle benigne. Se chiedo all'esame le non Hodgkin,

Linfomi

E’ importante precisare che la maggior parte degli ingrossamenti linfonodali(85%) non sono di origine tumorale. La malattia ematologica più frequente è l’anemia da carenza di Fe, abbiamo poi i linfomi, tra i quali secondo la WHO c’è la leucemia linfatica cronica che è meno frequente dell’anemia sideropenica. I linfomi sono quindi frequentissimi.

Nel 1852 thomas hodgking disse:

“le malattie linfoproliferative maligne presentano una tendenza molto variabile alla disseminazione:quelle che tendono a restare circoscritte come tumori solidi vengono classificate come tumori maligni”

Da notare che Marcello Malpighi aveva pubblicato la prima descrizione di quello che poi è il morbo di Hodgkin nel suo saggio ”De viscerum structuru exercitatio anatomica” addirittura nell'anno 1666. Molti patologi che esaminavano biopsie de malati di Hodgkin si domandavano? È un'infezione? un cancro? un processo infiammatorio? Ma è Dorthy Reed (1874-1964), membro della Johns Hopkins,Baltimora, che per prima ha classificato le cellule nel morbo di Hodgkin. La dottoressa Reed non è riuscita a riconoscere che queste rappresentavano una neoplasia, pensando invece che fossero di natura infiammatoria. Le cellule giganti che caratterizzano la malattia di Hodgkin sono oggi note come cellule di Reed-Sternberg (Il Dr. Carl Sternberg (1872-1935) aveva illustrato in modo indipendente, queste cellule in Germania nel 1898).

Ilinfomi sono tra le malattie più studiate anche per la alta incidenza che hanno in USA di 40.000/50000 casi all’anno. I linfomi si classificano in :

• linfomi di hodgking

• linfomi non hodgking

i linfomi di hodgking sono tutti quei tumori linfoidi con interessamento ghiandolare che presentano le cellule di REED STERNBERG,che sono circondate da linfociti reattivi,istociti e granulociti.I linfomi non Hodgking sono quei linfomi che non presentano questa tipologia di cellule.

E’ stato inoltre rilevato un interessamento non solo dei linfonodi ,ma anche della milza e altri organi linfoidi. Il problema che c’è stato per anni è se il linfoma di Hodgking sia o meno un cancro di origine infiammatoria; infatti la prima classificazione di (?) del 1959 classificava questi linfomi in granulomi e in granulomi-sarcomi ,intendendo come granuloma quelle forme che derivano da infezione virali.

La prima classificazione che classifica il linfoma H in base alle cellule è la classificazione di Rye (del 1965 a Baltimora)che lo classifica in:

• LH A PREVALENZA LINFOCITARIA

• LH A CELLULARITA’ MISTA

• LH A SCLEROSI NODULARE

• LH A DEPLEZIONE LINFOCITARIA

Per quanto riguarda l’epidemiologia si ha un’incidenza di 5-7/100.000 persone all’anno,questa incidenza è in progressiva diminuizione.Ha una distribuzione per età BIMODALE con un picco tra i 20-29 anni e un secondo picco dopo i 60 anni; è più frequente nei maschi e tende a clasterizzarsi in determinati periodi dell’anno e in determinate zone.

Abbiamo fattori predisponenti INFETTIVI come EBV,HH6/8 e HIV (nei pazienti affetti da Hiv si è visto che la probabilità di sviluppare un linfoma di Hodgking è 10 volte quella degli individui normali). E’ importante precisare che l’infezione in sé non è in grado di di causare il tumore,ma è necessaria una pressione genetica (è il secondo evento di cui parlava il Ceccherini). Ci sono anche dei fattori PROFESSIONALI come l’esposizione alla lavorazione del legno e a particolari sostanze chimiche.

Le alterazioni molecolari della patogenesi sono:

• LMP1 che una volta attivato è in grado di attivare numerose molecole quali B-cell grow factor,molecole di adesione e BCL-2

• P53 e c-myc influiscono sulla progressione della malattia

Tra le cellule del linfoma di Hodgking abbiamo:

• Le cellule polinucleate di REED STERNBERG che sono cellule diagnostiche per il linfoma H

• Le cellule MONONUCLEATE di HODGKING,che inizialmente si riteneva che fosssero diagnostiche, successivamente è stato visto che sono predominanti in un solo sottotipo ( quello a prevalenza linfocitaria nodulare)

• Le CELLLULE L&H ( che significa lymphocities and Histiocities) sono cellule ad ampio citoplasma e che ricordano l’aspetto di chicchi soffiati e vengono chiamati POPCORN CELLS

• Le CELLULE LACUNARI che prendono il nome dallo spazio che si crea intorno ad esse e sono peculiari nella sclerosi nodulare

• Le CELLULE PLEOMORFE

• Le CELLULE NANE E le CELLULE MUMMIFICATE

Si hanno vari sottotipi istologici:

o LINFOMA di HODGKING a prevalenza linfocitaria nodulare

o LINFOMA DI HODGKING CLASSICO che presenta al suo interno i sottotipi:

9) Sclerosi nodulare

10) Cellularità mista

11) Deplezione linfocitaria

12) Ricco in linfociti (è importante non confondere il ricco di linfociti con prevalenza linfocitaria; perché quello a prevalenza linfocitaria è NODULARE, l’altro non necessariamente lo è)

o INCLASSIFICABILE

Da dove derivano le cellule B del morbo di Hodgking?

Derivano da cellule B del centro germinativo che acquisiscono mutazioni svantaggiose e riescono ad evitare l’apoptosi, molte di queste cellule non esprimono i marcatori di membrana delle cellule B. Nelle forme di Hodgking non sono espressi i fattori della trasmissione intercellulare come Syk,BLNK e PLC-gamma; mentre nella forma a prevalenza linfocitaria nodulare sono espresse queste molecole.

Fra la forma classica e quella a prevalenza linfocitaria si può fare un distinzione più sottile:

o Le CELLULE L&H hanno mutazioni dei geni V ( catena leggera delle immuno globuline ) lasciano suppore la discendenza dalle cellule del centro germinativo cioè che hanno già incontrato l’Ag ed hanno evitato l’apoptosi.

o Nelle CELLULE RS le mutazioni dei geni V suggeriscono la discendenza da elementi del centro germinativo B dotate di riarrangiamenti non funzionanti e resi indipendenti dalla stimolazione antigenica

Si cerca nei diversi sottotipi di evidenziare non solo quali sono le differenze,ma è importante capire la resistenza alla terapia dei diversi sottotipi. Questo perché i linfomi rispondono molto bene alla terapia, quindi il problema non è tanto quello della risposta alla terapia ,ma è quello di fare la terapia meno tossica e meno invasiva possibile,in modo tale che i danni iatrogeni non siano maggiori di quelli causati dalla malattia.

La classificazione WHO in più a quella precedente la suddivisione della forma a prevalenza linfocitaria in:

o NODULARE

o DIFFUSO

Cenni di anatonia patologica

• Le CELLULE RS sono molto grandi con un Ø maggiore di un GR, un citoplasma ampio e acidofilo,due o più nuclei, una membrana nucleare evidente e la presenza di numerosi nucleoli acidofili

Sono cellule CD45-/CD15+/CD30+ spesso positive a EBV.Le cellule reattive che le circondano sono CD4+

o Le CELLULE LH sono cellule di grandi dimensioni ,hanno un nucleo voluminoso e multilobato,citoplasma scarso, nucleoli piccoli e membrana nucleare sottile.

E’ importante specificare che nei linfomi l’esame importante è la biopsia ossea

Type Histologic Features Frequency Prognosis

Nodular sclerosis Bands of fibrosis, lacunar cells

Most frequent type, more common in women

Good, most are stage I or II

Mixed cellularity Composed of many different cells

Most frequent in older persons, second most frequent overall

Fair, most are stage III

Lymphocyte predominance

Mostly B-cells and few Reed-Sternberg variant cells

Uncommon Good, most are stage I or II

Lymphocyte depletion

Many Reed-Sternberg cells and variants

Uncommon Poor, most are stage III or IV

Questo è un tentativo di prognosi, da qui si vede che la frequenza della sclerosi nodulare e della cellularità mista è più alta

Il linfoma di Hodgking a prevalenza linfocitaria nodulare(nb la nodulare non è più frequente della forma diffusa) è caratterizzata dalla presenza a livello dei linfonodi di un’architettura costituita da noduli,talvolta associati talvolta sfumati,fra le aree nodulare si può avere la presenza di aree diffuse. Nella colorazione perossidasica con CD20 si notano noduli ricchi di linfociti B,una piccola componente L&H disposte a gruppi ai margini dei noduli,una popolazione di linfociti e istociti con aspetto epitelioide.

Il CD20 è molto importante perché il primo Ab monoclonale di ampia diffusione è stato l’Anti-CD20,che fa parte della terapia nei confronti di molti tumori ,ma anche di molte malattie non oncologiche(un esempio è il caso dell’epatite cronica in cui inizialmente si hanno cellule CD5/CD19/CD23 + e poi possono comparire anche cellule CD20+,oppure in casi di vasculite)

(Fa poi un discorso in cui ricorda l’uso della immunoperossidasi nelle leucemie leucemie acute che però non si capisce bene perché non usa il microfono!)

LH DI TIPO COMUNE

o SCLEROSI NODULARE: nel preparato istopatologico si notano tante cellule H con citoplasma chiaro e una collocazione in nicchie ;si hanno dense bande di collagene (tipo sclero ialino)

o RICCA IN LINFOCITI tramite l’immuno colorazione con CD20 si notano noduli formati da cellule B ;la colorazione per CD30 evidenzia la presenza di cellule H e RS

o CELLULARITA’ MISTA Si ha un infiltrato pleiomorfico ad opera di varie cellule che sovvertono il parenchima linfonodale Le cellule sono quelle RS classiche si hanno:

-Elementi poliploidi con nucleo unico o con più nuclei

- Numerosi nucleoli sovrapposti

-Citoplasma debolmente basofilo • DEPLEZIONE LINFOCITARIA Può esordire come tale oppure può essere un

evoluzione delle precedenti.La caratteristica dei linfomi così come quella delle leucemie è quella di cambiare isotipo.Si hanno due varianti:

• Una variante a fibrosi diffusa in cui si ha materiale amorfo proteinaceo o fibrillare con riduzione degli elementi linfoidi e cellule RS.

• Si ha poi una variante a predominanza reticolare in cui si hanno numerose cellule di Hodgking e RS con conformazione bizzarra e talora aspetti sarcomatosi.

LH NON CLASSIFICABILEE’ una forma intermedia tra LH e LNH DLBCL (diffuse large B-cell lymphoma) e si tratta di una forma non classificabile molto aggressiva. Sono detti anche linfomi della zona grigia (o grey zone) e sono caratterizzati da interessamento mediastinico e positività al CD20, con presenza di cellule RS.

SINTOMATOLOGIA GENERALEUno degli elementi caratteristici e anche diagnostici è la febbre; questa solitamente, ad eccezione della LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA in fase accelerata nella quale segna il passaggio fra la fase acuta e la fase avanzata,è un sintomo aspecifico. Nel LH se la febbre è continua non ci dice nulla, mentre se è remittente ciclica ogni 15 giorni è indicativa.

o Una febbre che viene alla sera e dura una settimana e poi ritorna dopo 15 giorni è un brutto segno. Non bisogna però allarmarsi se si presenta una febbre che dura una settimana perché potrebbe essere una forma virale.

Si ha poi sudorazione profusa (che però è meno indicativa), perdita di peso e prurito intenso durante la doccia dovuto al rilascio di sostanze vasoattive; inoltre fattore importante e diagnostico è il dolore linfonodale in sede laterocervicale in seguito a ingestione di alcool.

Altro elemento importante è l’esordio sopradiafframmatico spesso in sede

laterocervicale ( in particolare viene colpito l’emisoma sx) e si estende per contiguità al pacchetto di linfonodi e poi si porta fino anche alla milza.

LINFOADENOPATIEo SUPERFICIALI interessano linfonodi unici o multipli che tendono a diventare

duri; non sono né dolenti né dolorabili, all’inizio si trovano su piani profondi e prima si muovono e poi diventano fissi. All’inizio si ha una crescita imprevedibile e varia. E’ importante dire che per l’anatomopatologo è ottimale avere il linfonodo intero.

o SOPRADIAFRAMMATICHE Si ha interessamento mediastinico del 45% dei casi. Quando il diametro di un linfonodo è maggiore di 1/3 del diametro max del torace o maggiore di 10 cm si parla di MASSA di BULKY. Questo può determinare sindrome da compressione [ tosse secca, disfonia, dispnea, disfagia, edema a mantellina, atelectasia polmonare con pleurite o pericardite]

o PROFONDE SOTTODIAFRAMMATICHE che interessano i linfonodi lomboaortici, periaortici, paracavali, ilo slpenico e epatico,raro nei linfonodi mediastinici.

Si hanno anche localizzazioni extra linfonodalicon possibile infiltrato del disco ottico della retina, fegato, cute(più tipica del linfoma LH) e scheletro.

L’esame ecografico è la 1° tecnica da usare, è veloce, è poco invasivo ed è quello che induce alla biopsia.A volte si può fare la TAC che è importante soprattutto per quelle forme in cui l’interessamento diaframmatico. Importante inoltre è l’ecografia dei tessuti molli(collo, ascelle e inguine). Si ha poi la PET che mi dice sia quale regione capta il tracciante e quanto ne capta. Si può fare una PET/TAC che è molto importante nel follow up. C’è anche la RISONANZA MAGNETICA che però è lenta e fastidiosa e viene per questo usata per zone meno estese (ad es x le discopatie) ESAMI DI LABORATORIONessuno di questi esami dell’emocromo è utile ai fini diagnostici. Si ha:

o ANEMIA(iposideremia,emolitica e iporigenerativa)o LEUCOCITOSI (neutrofilia, eosinofilia, linfocitopenia)o TROMBOCITOPENIA

La CUPREMIA(concentrazione di rame nel sangue) elevata è un segno caratteristico per il resto si ha una VES elevata, iposideremia, iperuricemia, e AFT elevata.

• La BIOPSIA LINFONODALE è un esame istologico necessario e non si può prescindere da esso. Bisogna ricordare che il linfoma non interessa necessariamente il midollo. Inoltre l’aspirato e la biopsia non sono sostituibili.Se non sono presenti linfonodi superficiali da prelevare si deve comunque

andare a cercare un linfonodo, ovunque esso sia. Occorre quindi un prelievo bioptico perché l’aspirato è inutile per la diagnosi dei linfomi. A volte addirittura si deve addirittura togliere la milza.

L’interessamento midollare dipende dallo stadio e dal quadro istopatologico. Nella prevalenza linfocitaria l’interessamento midollare avviene in meno del 5% dei casi; nella sclerosi nodulare nel 5-10% dei casi; nella cellularità mista e nella deplezione linfocitaria nel 50-75% dei casi (questa è una forma quasi leucemizzata)

STADIAZIONE Consente di stabilire la prognosi necessaria x la terapia: La stadiazione clinica è quella di Ann Arbor che ci permette di distinguere 4 stadi:

• STADIO 1 interessamento di un solo linfonodo o di un solo sito extranodale(prognosi migliore)

• STADIO2 sono interessati due o più linfonodi della stessa parte• STADIO 3 sono interessati regioni linfonodali su entrambi i lati del diaframma

e può includere anche la milza• STADIO4 si ha una diffusa malattia extranodale (prognosi peggiore 40%)

Abbiamo aggiunto altri parametri come • FEBBRE : (A)assente (B)presente • EST. EXTRANODALE (E) localizzata da tumefazione• MASSA DI BULKY (X)

La sopravvivenza a dieci anni varia a seconda degli stadi: nello stadio1 è del 79/90%,nello stadio 2 del 74/80%, nello stadio 3 del 55/60% e nello stadio 4 del 40%: Questi sono dei numeri molto positivi in ematologia

Per quanto riguarda i criteri prognostici EORTC si ha:Stadio precoce favorevole→ Stadio I e II senza fattori di rischio Stadio precoce sfavorevole→ Stadio I e II con più di un fattore di rischio Stadio avanzato→ Stadio III e IV Fattori di rischio:Grande massa mediastinica, Età>50 anni, VES elevata, più di 4 sedi coinvolte

La classificazione di Cotswold ha gli stessi criteri di Ann Arbor, ma con accorgimenti che interessano il Bulky e l’interessamento extra nodale.Serve a individuare le persone candidate al trapianto

LINFOMI NON HODGKING

Sono quelli più frequentii e per definizione in questi linfomi non si hanno cellule RS.Sono tra le neoplasie più curabili,ma talvolta estremamente aggressivi e maligni: la probabilità di sopravvivenza è estremamente varia. Sono un gruppo vastissimo e si hanno sia fattori ambientali sia fattori genetici.

Il linfoma di Burkitt (nei vacuoli si trova del materiale amorfo che permette l’associazione con EBV) per questo virus la temperatura e l’altitudine sono importanti. EBV è il virus più diffuso ed è l’agente eziologico della mononucleosi infettiva ed è in grado di immortalizzare i linfociti B e si inserisce nel genoma in modo stabile.

N.B. EBV non è la causa della malattia, ma è l’induttore della proliferazione. C’è un’importante associazione tre il linfoma di Burkitt e la traslocazione t(8;14) che giustappone c-myc al promotore Ig.

La probabilità aumenta con l’età, si ha una variabile presentazione extranodale, variabile tipologia e si hanno implicazioni ambientali (fitofarmaci,solventi e radiazioni); sicuramente ci sono fattori predisponenti come le immunodeficienze congenite e acquisite.

Spesso i linfomi si trovano associati ad infezioni da HIV e HCV e si è visto che; in seguito a terapia per curare queste malattie si nota una regressione dei linfomi. Le patologie predisponenti sono tutti gli immunodeficit; in particolare tra quelli congeniti: –Atassia telangectasia –Sindrome di Wiskott-Aldrich –Sindrome di Bloom –Sindrome di Russel –Sindrome di Chediak Higashi –Carenza congenita di IgA

–Immunodeficit comune variabile –Immunodeficienza combinata grave –AgammaglobulinemiaTra quelli acquisiti: –Trapianti midollo e organi –AIDS E infine si hanno anche le Malattie autoimmuni: –Sindrome di Sjogren –LES

N.B. e’ importante notare che fra gli esami che si possono fare la gastroscopia è uno di questi poiché nei linfomi non Hodgking si può avere interessamento intestinale. (per il resto gli esami da fare sono quelli che si fanno nell’hodgking.

Si ha la classificazione di Rappaport, morfologica, (proposta negli anni ’50), quella di Lennert (detta anche di Kiel, in Europa), quella di Lukes and Collins (negli USA), proposte negli anni ’70, la Working Formulation, proposta dal National Cancer Institute nei primi anni ’80.Perchè si hanno così tante classificazioni? Si hanno tutte queste classificazioni perché fino a poco tempo fa era molto difficile la comunicazione fra clinico e anatomopatologo. Oggi abbiamo la R.E.A.L e quella proposta dalla WHO che (forse) permettono un dialogo fra le due figure, basandosi sulle tappe dell’ontogenesi delle celluleB.

I linfomi hanno andamento clinico diverso e sono stati fatti più tentativi per prevedere il comportamento clinico .La WHO (2001) ha messo insieme : morfologia, fenotipo, alterazioni citogenetiche e alterazioni molecolari per cercare di risalire alla prognosi e alla terapia. Nella WHO troviamo:

o NEOPLASIE DA PRECURSORI DEI LINFOCITI si ha un linfoma linfoblastico di derivazione dai precursori B o dai precursori T

o NEOPLASIE A CELLULE B MATURE

o NEOPLASIE A CELLULE T MATURE

Nei linfomi si ha quindi l’espansione di un elemento della linea B o T che viene poi bloccato in una fase: più un linfoma è maturo meno è aggressivo. I T-LNH sono i meno comuni e il oro agente eziologico è HTLV-1.(si tratta di un linfoma a cellule T di tipo adulto)

E’ un retrovirus endemico nel Giappone sudoccidentale, nei Caraibi e nell’area sud-orientale degli USA Occorre distinguere tre grandi gruppi, a seconda di:

• capacità di leucemizzazione/diffusione

• prevalente impegno nodale

• impegno cutaneo/extranodale

L’applicazione delle analisi di biologia molecolare ha un notevole ruolo nei B-LNH, alla diagnosi e nel corso della malattia. I test, eseguiti mediante tecniche di PCR, riguardano due particolari aspetti:

- dimostrazione della presenza di popolazioni di linfociti B con riarrangiamento clonale del gene delle catene pesanti della immunoglobuline (gene IgH)

dimostrazione della presenza di riarrangiamenti genici specifici di alcuni tipi di B-LNH. Si eseguono analisi di PCR per:

• riarrangiamento IgH

• riarrangiamento BCL1/JH

• riarrangiamento BCL2/JH

• riarrangiamento del BCL6

Il riarrangiamento BCL1/JH si ritrova nel 70% dei casi di linfoma mantellare ed è in rapporto con la produzione della ciclina D1 da parte dei linfociti linfomatosi. Il riarrangiamento BCL2/JH caratterizza la maggior parte dei linfomi follicolari. La proteina BCL2 prodotta in questi linfomi blocca i meccanismi apoptotici. Il riarrangiamento del gene BCL6 si ritrova nel 30-40% dei casi di DLBCL e nel 20% dei casi di linfoma follicolare di grado 3.I linfomi non Hodgking a cellule B sono associati a mutazioni non casuali (nello switchimg isotipico,nel caso di ipermutazioni somatiche e nella ricombinazione V(D)J ) Nel caso dei linfomi DLBCL si hanno delle ipermutazioni aberranti.

Dobbiamo sostituire il termine MALIGNITA’ con AGGRESSIVITA’. Maligno è sinonimo di irreversibile, ma alcuni linfomi guariscono in oltre il 50% dei casi.

Per esempio oltre il 50-60% dei casi di linfomi prima definiti ad alta malignità guariscono mentre percentuali molto basse di quelli a bassa malignità guariscono definitivamente. Da qui la necessità di sostituire malignità con AGGRESSIVITA’ in senso istologico e INDOLENTE ed AGGRESSIVO in senso clinico.

o INDOLENTE : linfoma che ha decorso cronico con sopravvivenza in anni anche se non curato

o AGGRESSIVO : linfoma a decorso acuto e rapido con sopravvivenza breve se non curato. Se curato alta percentuale di cura.

Quindi si parla di linfomi indolenti nel caso di quei linfomi in cui in seguito a cicli di terapia si ha il ritorno del tumore. I linfomi possono quindi essere altamente aggressivi(tra cui troviamo linfoma linfoblastico adi derivazione B o T, linfoma di Burkitt e leucemia prolinfocitica), aggressivi(linfoma primitivo del mediastino a grandi cellule B, linfoma a grandi cellule B diffuso e linfoma T enteropatico), moderatamente aggressivi(linfoma mantellare) e indolenti(linfoma a piccoli linfociti B, leucemia prolinfocitica, linfoma splenico B della zona marginale linfoma T angioimmunoblastico). La sintomatologia è più d’organo si parla di Indice Prognostico Internazionale (IPI)

FATTORE PROGNOSI AVVERSA

•Età >= 60 anni

•Stadio III o IV

•LDH Superiore alla norma

•Numero di sedi coinvolte > 2

•Performance status ECOG >=2 o equivalente I linfomi aggressivi possono interessare tutte le età (la maggior incidenza si verifica 4°-5° decade) e sono colpiti più frequentemente i maschi.

SintomatologiaSi hanno adenomegalie superficiali e profonde con sindrome mediastinica e interessamento delle sierose: pleura, pericardio, peritoneo. Si ha interessamento midollare (che è meno frequente nei linfomi di Hodgking .Si ha splenoepatomegalia e sintomi sistemici linfoma dipendenti possono essere presenti nel 40% dei pazienti all’esordio: •Febbre •Sudorazioni profuse •Calo ponderale I linfomi indolenti colpiscono prevalentemente gli anziani (55-60 anni) lieve prevalenza nel sesso maschile . La mediana di questi pazienti è di 8-10 anni e Il 20%

progredisce in una forma aggressiva.Tra i linfomi indolenti il più frequente e quello follicolare (CD20+)e si hanno 3 gradi che si distinguono sulla base delle cellule che lo compongono. SintomatologiaSi hanno adenopatie superficiali spesso simmetriche a lenta crescita evidenti in quasi tutte le stazioni linfonodali superficiali con o senza splenomegalia ;interessamento cutaneo in Micosi fungoide e sindrome di Sezary e nell’esame di laboratorio si può ritrovare:

•Leucopiastrinopenia in assenza di stazioni linfonodali coinvolte

•Componente sierica monoclonale

•Anemia emolitica

•Crioglobulinemia

EMORRAGIE 30-Aprile-2012

Rendu-Osler.

La Rendu-Osler è l'emorragia più frequente del mondo poichè è il sanguinamento dal naso. Si ha spesso ad esempio quando in un bambino vi è epistassi.

Osler è stato il primo ad inventare il programma residenziale di training dinico per i medici ed il primo a portare gli studenti di medicina fuori dalle aule ed inviarli in corsia per fargli fare dei programmi di apprendimento sul campo. Infatti negli Stati Uniti il sig. Osler è considerato il padre della medicina moderna.

Ma che cosa è la Rendu Osler?

E' il sanguinamento dal naso ossia una malattia caratterizzata da emorragia cutanea e delle mucose poichè la parete delle venule del naso è molto sottile quindi in queste forme il problema non è nel sangue ma è nel vaso, nella sua struttura.

Per cui i test ematici come le piastrine e la coagulazione si presentano normali.

Poi accade che crescendo nei ragazzi si ispessisce la mucosa oppure l'otorino fa la cauterizzazione cioè brucia il punto più sottile e non vi sarà più il sanguinamento.

Porpora senile.

Si manifesta negli anziani a livello specialmente dei polsi e delle gambe con delle macchie marroni che se sollecitate troppo o colpite sanguinano.

Il mieloma multiplo, specialmente nella sua forma amiloidotica, quando colpisce la cute può dare delle gammopatie.

Porpora di Schonlein-Henoch.

Questa è una malattia molto più grave ed è la prima delle forme in cui si hanno manifestazioni anche gravi che colpiscono più organi. Questa malattia più che un problema della struttura del vaso è una vasculite cioè una malattia che studieremo con la reumatologia poichè sono vasculiti che vengono dopo infezioni da Streptococco Beta Emolitico.

Da notare con attenzione è che sono forme con lesioni della cute, lesioni intestinali e lesioni renali che esordiscono dopo due o tre settimane da episodio febbrile e possono avere anche un interessamento addirittura neurologico.

In queste malattie gli esami di coagulazione sono normali.

E' una malattia pediatrica di tipo prettamente tedesco come si può notare dal nome infatti Schonlein ed Henoch sono stati due pediatri importanti che hanno descritto questa malattia.

Vedremo che il 70%-80% delle malattie ematologiche sono state descritte da pediatri.

Sino ad ora abbiamo visto la fase vascolare delle malattie emorragiche, ora vediamo la fase piastrinica. Siamo ancora fuori dalla coagulopatia.

Vediamo cosa succede quando una emorragia è imputabile ad una piastrina. Premessa: una piastrinopenia (tutto ciò che è sotto i 140.000) è ben difficile che dia una emmorragia di per sé, bisognerebbe che non ci fosse nemmeno una piastrina per sanguinare o che le piastrine fossero non funzionanti.

(Una delle cose più incredibili è che nel tempo dei cellulari manca nella classe medica l'uso degli stessi.)

Se prendiamo una piastrina vediamo che questa contiene dei granuli elettrondensi che hanno dei nucleotidi principalmente adeina, calcio e serotonina.

I granuli aspecifici contengono fattori di crescita, fibrinogeno, fattore V di coagulazione e fattore di Von Willebrand (vWF). E poi vi sono dei lisosomi che contengono delle idrolasi.

Il tutto circondato da membrana plasmatica che sarebbe poi il sito dei recettori per il fattore di coagulazione.

A livello dei granuli elettrondensi dei lisosomi e della membrana vi possono essere delle alterazioni che sono responsabili delle intestinopatie.

Come è che avviene l'adesione della piastrina all'endotelio vascolare? L'adesione è mediata dal fattore di Von Willebrand. Questo fattore è un trasportatore, gli inglesi lo definiscono un carrier, del fattore VIII. Ecco perchè molto spesso quando l'a-PTT è allungato non dobbiamo pensare subito che ci sia una emofilia per mancanza del

fattore VIII (come poi vedremo quello è), perchè la carenza di questo fattore oltre ad essere una cosa molto rara è anche impossibile che un chirurgo si trovi a dover operare un signore di 46 anni il cui a-PTT è improvvisamente allungato senza sapere di essere emofilico. È impossibile perchè un soggetto sa di essere emofilico sin dall'inizio della sua vita. Quindi bisogna indagare sul fattore di Von Willebrand per vedere se vi sia qualche problema! Perchè il deficit di fattore VIII potrebbe essere "finto" ossia la vera mancanza sta nel fattore di Von Willebrand poichè è proprio lui il carrier!

Esistono anche problemi di aggregazione piastrinica.

L'aggregazione piastrinica è una situazione necessaria affinchè si formi un trombo per tappare una lesione ma in senso patologico senza lesioni del vaso è il contrario.

Dobbiamo quindi conoscere sia i fattori agonisti sia quelli antagonisti.

Come avviene la piastrinopoiesi?

La differenziazione del megacariocita come sappiamo è mediata dal fattore di crescita piastrinico ma sopratutto dall'interleuchina 3. Poi c'è l'espansione di colonie di tipo megacariocitario con degli inibitori che possono essere autoctoni ma anche esterni.

Le patologie congenite delle piastrine sono situazioni piuttosto rare e sono diagnosticate dai pediatri perchè è difficile arrivare da adulti senza sapere niente.

Alcune volte non sono forme pure perchè si possono associare problemi del numero di piastrine, come piastrinopenia e difetti funzionali, come piastrinopatia. Patia = funzione Penia = numero.

Anche in questo caso esistono un numero infinito di piastrinopenie ereditarie

Quella un pochino più importante tra le altre è la malattia di "Halveck" (non si capisce bene dalla registrazione) che è una malattia recessiva X con alterazione dei fattori di crescita regolatori del citoscheletro. Quindi abbiamo alterazioni morfologiche con riduzione di sopravvivenza. È caratterizzata da immunodeficenza di linfociti T.

Da ricordare è che lo sviluppo dei linfomi non è solo legato ad una malattia patologica, infatti può capitare che una persona con piastrinopenia o piastrinopatia essendo immunodeficente prenderà facilmente tumori.

Quando c'è una piastrinopenia importante oltre alla riduzione del numero delle piastrine avremo che il tempo di emorragia è allungato sia che si tratti di piastrinopenia ereditaria sia che si tratti di una piastrinopenia non ereditaria.

Piastrinopenie da aumentate distruzioni sono invece molto più frequenti. Possono essere piastrinopenie alla cui base ci sono fenomeni immunitari o anche fenomeni non immunitari.

Quelli immunitari possono dipendere da anticorpi, autoanticorpi o da farmaci.

Quelli non autoimmuni sono da consumo o da sequstro.

Quelle da consumo più importanti sono le leucemie.

Porpora piastrinopenica (trombocitopenica) idiepatica o piastrinopenia autoimmune o malattia fi Werhlof.

È una malattia importantissima. A questo punto possiamo fare una piccola disgressione: quale è la malattia ematologica più frequente? È l'anemia sideropenica.

Quale è la malattia onco-ematologica più frequente? È la leucemia linfatica cronica (LLC).

Il rapporto di frequenza tra l'anemia sideropenica e la leucemia linfatica cronica è enormemente a vantaggio della prima.

Quale è la malattia emorragica in senso assoluto più frequente? È la malattia di Werhlof.

In ordine di frequenza abbiamo che la sideropenica è molto più frequente della linfatica cronica, la porpora piastrinopenica è molto più frequente della linfatica cronica.

Se diciamo che oggi la LLC non è più una entità a sé stante ma volendo è un linfoma non Hodgkin, e la mettiamo dentro ai linfomi vediamo che i linfomi sono frequentissimi. Quindi dobbiamo decidere se la piastrinopenia autoimmune è più o meno frequente dei linfomi; siamo in una "guerra" molto alla pari perchè se poi includiamo i linfomi sia non Hodgkin che Hodgkin, allora vedremo che avremo una battaglia quasi alla pari.

Questa malattia come abbiamo visto ha tante definizioni: porpora perchè c'è una porpora, piastirnopenica perchè mancano le piastrine, idiepatica perchè quando fu scoperta non si sapeva perchè veniva. Oggi sappiamo che è una piastrinopenia autoimmune e quindi chiamiamola come l'ha descritta il suo scopritore cioè Werhlof.

La parola trombocitopenica non deve essere confusa con un altro tipo di porpora che è molto più grave ossia la porpora trombotica.

Werhlof era un Tedesco che descrisse appunto la malattia di Werholf. Ma solo verso la fine dell'800 fu interpretata come una trombocitopenia la cui natura autoimmune fu scoperta nel 1951.

Abbiamo circa 10 casi su 100.000 abitanti all'anno.

È calcolato che esistono nel mondo centinaia di migliaia se non qualche milione di persone che hanno una piastrinopenia di Werhlof e non hanno idea di averla. Perchè esistono persone di 60-70 anni che non hanno mai avuto grossi problemi emorragici ma hanno questa malattia.

Bisogna dire che è una malattia che è più frequente nel sesso femminile piuttosto che nel maschile. Si ha una vita media delle piastrine che si è accorciata. Si ha anche trasmissibilità placentare.

La milza non è mai molto ingrandita. La diagnosi di una piastrinopenia che non si sappia da cosa deriva la si fa facendo un ago-aspirato del midollo perchè se lo si trova ricco di precursori piastrinici significa che è accorciata per cause autoimmuni la vita media.

Cosa è che causa questa malattia? La distruzione delle piastrine da parte di anticorpi diretti contro una glicoproteina di membrana. ( Gp2b, 3a e Gp4). È di una frequenza immane.

Esiste una forma pediatrica del bambino che è grave e di breve durata ma nell'adulto molto spesso si hanno forme subacute, subcroniche. Spesso si manifestano dopo un'infezione virale. Naturalmente chi ha l'HIV è più probabile che abbia queste forme.

Potremmo pensare che se è una malattia autoimmune somministriamo al paziente anticorpi antipiastrine. Il 90% degli ospedali non vanno a fare la ricerca di anticorpi

antipiastrine perchè è un metodo poco sensibile, poco specifico e molto costoso e quindi lo lasciano fare agli ospedali più grandi. Ma se abbiamo 40.000 piastrine non vengono gli anticorpi. Quando si sospetta allora si deve fare un ago-aspirato del midollo così da trovare un midollo blu da quanto è ricco di megacarioblasti e megacarociti che sono ipertrofoci perchè cercano di compensare questa perdita. Ecco fatta la diagnosi.

Quali sono i farmaci che sicuramente danno una piastrinopenia? La penicillina, la procainamide, sulfamidici, l'eparina e l'aspirina. I farmaci antiinfiammatori come l'Aulin oltre a determinare una leucopenia possono determinare anche una piastrinopenia. È consigliabile, se qualche volta capita di assumere questi farmaci, fare un emocromo anche per vedere se i nostri globuli bianchi sopportano questa situazone. Molto più consigliabile è usare il paracetamolo quindi ad esempio la Tachipirina. Spesso da molti medici il paracetamolo viene associato alla sola funzione antipiretica ma non è così poichè è un ottimo antiinfiammatorio ed un ottimo antidolorifico.

Piastrinopatie.

Sono difetti intrinseci della membrana, dei granuli o della secrezione.

Per esempio tra quelle da difetto di membrana abbiamo la piastrinopatia di Glanzmann. Le piastrinopatie sono forme molto rare e molto specialistiche.

Alcuni esempi sono : sindrome da piastrina grigia, difetto dei granuli alfa.

Fino ad ora abbiamo parlato dell'anomalia del vaso e dell'anomalia nelle piastrine. Cominciamo ora a parlare delle coagulopatie.

Coagulopatie.

Danno prevalentemente emorragie di tipo mucoso e dei tessuti molli e non di tipo cutaneo come invece danno prevalentemente le altre.

Le coagulopatie possono essere congenite o acquisite.

Nelle coagulopatie congenite vi è emorragia ma il numero delle piastrine è assolutamente normale, il difetto sta nella coagulazione.

Invece le coagulopatie acquisite saranno sempre secondarie ad altre patologie e quindi daranno oltre ad una emorragia anche una piastrinopenia o una piastrinopatia.

Le cause più frequenti di questo tipo di coagulopatia sono consumo, acidosi, ipotermia etc.

Microangiopatie trombotiche.

Quando prima abbiamo parlato della malattia vasale chiamata porpora di Schonlein-Henoch abbiamo notato che questa oltre alla porpora da anche danni a livello renale, intestinale, cerebrale, però da immunocomplessi, da vasculite; qui invece NO, infatti qui abbiamo questa porpora trombotica trombocitopenica che è caratterizzata da una anemia emolitica acuta con una variante che è una sindrome uremico-emolitica che sembra che non sia di origine ematologica ma è purtroppo una di quelle malattie che non si cura. La microangiopatia trombotica infatti oltre a essere molto grave o addirittura fatale, è anche rarissima.

Se la porpora trombocitopenica o piastrinocitopenica è la malattia emorragica più frequente, questa invece è molto rara infatti si dice che si ha su 1-2 per milione di persone all'anno.

Colpisce maggiormente le donne giovani ma anche i maschi. È caratterizzata da piastrinopenia, grave anemia emolitica, alterazioni neurologiche, alterazioni renali, e una febbre che va e viene ed è molto utile dal punto di vista diagnostico.

Un tempo le donne morivano di parto per varie cause come ad esempio il fatto che il bambino non riuscisse ad uscire e rimanesse strozzato per cui moriva lui e la mamma ma la causa più frequente era una rarissima forma trombotico emorragica, una forma di emorragia che non si fermava mai, era la porpora trombotica. Ancora oggi è potenzialmente fatale se non si fa una diagnosi accurata e precoce.

Accade che a carico delle arteriole capillari si formano microtrombi con piastrine potenzialmente occludenti il lume vascolare e si ha una proliferazione di cellule endoteliali che determinano un danno permanente se non si agisce in tempo con la plasmaferesi. Si hanno manifestazioni neurologiche, cefalea, paresi, convulsioni. Il soggetto malato diventa cattivo, matto, perde completamente il senno poichè si hanno microtrombi frontali. Il 74% dei pazienti manifesta anemia improvvisa, piastrinopenia, alterazioni del SNC.

La malattia si riconosce perchè c'è un'anemia improvvisa, aumento dei reticolociti ma più che altro si hanno questi famosi schistociti ossia emazie frammentate che se superano il 6-7% sono utili per fare diagnosi.

La piastrinopenia è costante e molto severa e tutti i test della coagulazione sono nella norma.

La pentade:

• Manifestazioni emorragiche

• Febbre

• Alterazioni renali

• Sintomi neurologici

• Febbre

La cosa più incredibile di questa malattia è che può avvenire dopo una gravidanza,come abbiamo detto, ma molto spesso anche dopo una influenza.

Il caso di cui parla il professore è quello di un ragazzo che quest'inverno ha preso tre piccole influenze e dopo la terza influenza invece di guarire come i suoi tantissimi coetanei ad egli progressivamente è venuta una cistite emorragica, una anemia emolitica, anuria, insufficienza renale, coma, rianimazione, intubazione e tracheotomia.

È assurdo perdere una persona giovane e sana per non aver riconosciuto una malattia. È chiaro che se questa situazione viene in un paziente con carcinoma metastatico esso non andrà in rianimazione ma sarà la sua fine poichè un soggetto con carcinoma muore o di porpora trombotica o di esaurimento o di infezione.

Però se è una persona con HIV va salvata, se è un trapiantato di midollo va salvato, ma più che altro nella maggior parte delle persone che hanno avuto l'influenza si trovano tossine anti Shigella dissenteriae, anti Escherichia Coli cioè una banale influenza era in realtà un'infezione più grave che ha poi determinato tale situazione. Oppure può essere anche un malato reumatolgico, un soggetto con un lupus ma può avvenire anche il contrario.

Come si formano?

Si creano aggregati piastrinici. Multimeri del vWF sono potenti attivatori piastrinici; se si ha una carenza enzimatica, viene a mancare ADAMTS13, allora si ha un accumulo del vWF che a sua volta determina la formazione di trombi.

Il professore parla di un caso di un malato ossia un ragazzo che tempo fa faceva uso di droghe ma quando si è ammalato di influenza pochi mesi fa non ne faceva più uso da tempo ma gli era rimasta una forma di depressione. Allora i suoi genitori a sua insaputa gli hanno somministrato psicofarmaci e a lui è venuto un Moskowitz. Facendo analisi è stata vista una piastrinopenia grave (3.ooo-4.ooo piastrine invece che 2oo.ooo), aumento delle LDH e una certa contrazione delle urine. Qui si può già intravedere la diagnosi di porpora. In questi casi si parte con la plasmaferesi. È stata sufficiente una settimana per salvarlo.

Coagulopatie congenite.

Sono più che altro le emofilie.

Fibrinogeno.

Abbiamo la ipofibrinogemia. Il fibrinogeno è sintetizzato dal fegato. Normalmente è 150-200. Solo se inferiore a 50 ci possono essere carenze.

Fattore XIII.

Composto da catene alfa e beta. Prodotto dal fegato.

Fattore XII.

Sintesi epatica, attiva il fattore XI e il fattoreVII.

Fattore XII.

Poi ci sono tutti i fattori che dipendono dalla vitamina K in cui vi sarà una carenza della vitaminaK che sarà reintegrata o per via orale o per via intramuscolare e subito aumenterà.

Protrombina Fattore II.

Si ha una forma gravissima in cui si hanno emorragie di un certo rilievo. Molte volte la carenza di questi fattori è mascherata da altri fattori.

Fattore VII.

Carenza paucisintomatica che vuol dire sintomi minimi e sanguinamenti tardivi.

Fattore IX.

Fattore X.

Carenza autosomica recessiva.

Quale è la coagulopatia più importante? È la carenza del vWF.

Quando un chirurgo fa un intervento, prima deve fare i test della coagulazione che devono essere recenti di circa 30 gg prima e non di più.

Il vWF è una proteina di 250 KD sintetizzata dall'endotelio e dai megacariociti e viaggia sotto forma di multimeri. È presente nel plasma e nella matrice sottoendoteliale. Svolge un ruolo importante nell'emostasi poichè promuove l'adesione piastrinica al sottoendotelio. Facilita l'aggregazione piastrinica e svolge la funzione di carrier del fattore VIII.

Il vWF è contenuto nei granuli alfa delle piastrine.

Quindi se vi è una carenza di tale fattore si devono fare una serie di esami di laboratorio possibilmente prima dell'intervento chirurgico.

Emofilia.

L'emofilia è la carenza del fattore VIII e IX ed è molto più rara della carenza del vWF.

L'emofilia è una malattia ereditaria trasmessa dal carattere recessivo legato al croosoma X.

La malattia si manifesta quasi sempre nel sesso maschile e le femmine sono portatrici sane.

Abbiamo circa 20 su 100.000 maschi che soffrono di emofilia ma molti hanno forme subcliniche e non sapranno mai di averla.

L'emofilico non è un soggetto che sanguina, e anche se lo taglio bisogna che il livello residuo dell'attività del suo fattore VIII circolante sia ridotto. La forma grave si ha quando l'attività coagulante è solo o addirittura inferiore all'1%. È intermedia quando è tra l'1% e il 5% ed è lieve quando è sopra il 5%.

Quindi l'emofilico non è come sembra un soggetto che sanguina sempre ma dipende da quanto è la sua attività. Le manifestazioni emorragiche sono terribili, sono ematomi intramuscolari e sottocutanei. Quando non si conosceva la malattia, il bambino che iniziava a deambulare cadeva e picchiava il sedere e i ginocchi principalmente. Proprio in questi punti si creavano emorragie che a loro volta andavano a creare dei danni articolari.

Se andiamo a vedere il PT è normale mentre l'a-PTT è lievemente allungato.

La storia dell'emofilia.

Quelli del New Hampshire erano discendenti della famiglia reale inglese, della Regina Vittoria. Nel 1800 inizio del '900 c'era una grande diffusione dell'emofilia.

Sono molto belli gli studi che fecero negli anni '70, si parla di paleomedicina. A Pisa c'è il Prof. Fornaciari che è uno dei più grandi paleostorici di medicina nel mondo.

Con questi studi cercarono di dimostrare che queste famiglie regnanti fossero malate di emofilia, ma non vi furono prove schiaccianti. Conclusero che potesse essere una forma di emofilia molto rara, un sottotipo B. Conclusero anche che il famoso Alessio figlio dello Zar Nicola II, pronipote della Regina Vittoria fosse affetto da emofilia.

Un professore di genetica fece degli studi per cui dedusse che l'emofilia era di tipo B che coinvolge il gene FIX e dedusse che Alessio era affetto da emofilia B mentre la madre e la sorella Anastasia erano portatrici sane della malattia.

Come si agisce.

Ai primi segni di patologia oggi si fa un intervento che blocca le articolazioni dei ginocchi e quindi si impedisce al paziente di far piegare i ginocchi. Il paziente purtroppo dopo camminerà male.

Come si elimina l'emofilia?

Con lo stesso sistema della Beta Talassemia Minor, della microcitosi.

Se tutte le ragazze con microcitosi non facessero più figli ma li adottassero allora la malattia scomparirebbe.

Il grosso problema delle emofilie erano le infezioni.

L'emofilia B è trasmessa recessivamente e riguarda il fattore IX.

L'emofilia C è una forma molto particolare quasi esclusiva della razza ebraica ed è legata al fattore XI.

Ritorniamo al vWF e diciamo che la malattia di vW è la più frequente malattia emorragica ereditaria autosomica dominante, raramente recessiva.

Vi sono molte varianti cliniche della malattia. Quando abbiamo un sanguinamento eccessivo rispetto alla lesione, se ci sono sanguinamenti frequenti in assenza di un taglio importante, se ci sono enormi ecchimosi, se ci sono frequenti epistassi con mucosa nasale integra, se le gengive sembrano sane ma sanguinano allora bisogna sempre pensare alla malattia di vW.

Esistono 6 varianti.

Coagulopatie acquisite

Sono situazioni che non sono ematologiche, sono epatologiche, gastroenterologiche, internistiche, chirurgiche.

Una carenza della vitamina K si ha nella malattia emorragica del neonato, nelle ostruzioni biliari, nel malassorbimento, se si perde l'antagonista di vitamina K, nel digiuno, negli alcolisti, nei CID, nella fibrinolisi sistemica, chi fa tante trasfusioni, chi fa chemioterapia etc..

Quindi una coagulopatia acquisita può avere miriadi di origini.

Le conseguenze cliniche di una CID è che si ha un fallimento multiorgano.

Cause di CID

Patologie ostetriche, placenta previa, feto morto etc.. ma la CID è molto meno frequente della porpora trombotica.

Una CID in un paziente terminale non si cura in alcun modo quindi egli morirà di CID.

Quando c'è un a-PTT allungato ma non è un'emofilia e non è un vW, e in più vi è il fibrinogeno ridotto, D-dimero aumentato e si riduce l'antitrombina III e si riducono le piastrine, si può trattare solo di una CID.

Nel Moskowitz e in tutte quelle malattie rare di cui sopra, ci sono solo le piasrtine ridotte mentre gli altri esami sono normali.

Se il D-dimero aumenta anche tutte le volte che hai una trombosi bisogna fare attenzione all'età delle persone. Perchè se si trova un D-dimero aumentato con a-PTT normale e piastrine ridotte in una signora di 87-88 anni, non si sa perchè, ma non è rilevante. Questo solo nelle persone ansiane.

Una cosa che non è ematologica ma è reumatologica è il signore con LAC. Esiste l'anticoagulante Lupico (LAC) conosciuto anche come Ac antifosfolipidi. Questo anticoagulante lupico è stato descritto nel 1952 ed è un inbitore acquisito di natura γ-globulinica. È ritenuto erroneamente come esclusivamente diretto contro componenti fosfolipidici nell'atttivaizone del FX e della protrombina. È un anticoagulante perchè allunga l'a-PTT ed è lupico perchè presente in patologie reumatologiche.

C'è un paradosso cioè non è che fa sanguinare ma provoca trombosi arteriosa, venosa ed aborti.

Questi autoAc non riconoscono il realtà fosfolipidi come la cardiolipina, ma una glicoproteina plasmatica β GPI.Quando si trova un a-PTT allungato dobbiamo richiedere: vWF, F VIII e FIX ma anche ricercare la carenza negli altri fattori e il LAC.

Per prescrivere la pillola anticoncezionale deve essere escluso nella paziente uno stato trombofilico.

Oppure chi trova una trombosi venosa all'ecodoppler deve far fare al paziente il D-dimero.

I test genetici disponibili nelle diagnostiche di routine sono le famose mutazioni. Le tre mutazioni famose sono: la mutazione del fattore V, mutazione del gene della protrombina fattore II e test MTHFR.

Chi ha una mutazione del fattore V ha un aumento di probabilità di avere una trombosi che va da 5 a 10 volte rispetto a un soggetto normale se è eterozigote, e di ben 100 volte se è omozigote.

Questo è un soggetto che rischia di morire improvvisamente e in ogni momento se non sa di avere questo problema.

Invece chi ha una mutazione del gene della protrombina c'è il rischio di avere una trombosi.

Invece la mutazione MTHFR è associata all'aumento di omocisteina. Se l'omocisteina è normale non importa fare il dosaggio dell'MTHFR.

Poi esistono delle forme ereditarie di trombofilia.

Un'altra patologia sono le trombosi venose profonde (VTE).

I fattori predisponenti sono l'età, l'obesità, la gravidanza, la terapia oromonale sostitutiva, la prolungata stazione eretta. I principali fattori di rischio sono aterosclerosi, neoplasie,malattie ematologiche, insufficienza cardiaca, interventi chirurgici recenti, traumi, inattività, avere avuto episodi trombotici etc... Un fattore di rischio molto comune oggi sono i sedili degli aereei che sono troppo piccoli e stretti e le persone stanno ferme per tempi troppo prolungati.

Indice

• Pag. 2: introduzione e concetti base;

• Pag. 13: le anemie;

• Pag. 74: leucemie mieloidi acute, leucemie mieloidi croniche, policitemia vera;

• Pag. 127: trombocitemia essenziale, leucemia linfatica cronica, sindromi mielodisplastiche;

• Pag. 147: gammopatie monoclonali;

• Pag. 166: i linfomi;

• Pag. 179: le emorragie;

• Pag. 193: indice.