大 肠 癌colorectal cancercolorectal cancer

徐州医学院附属医院 外科学教研室

徐 为

大肠

癌 胃肠道常见的恶性肿瘤

41-51 岁发病率最高

发病率有升高趋势（尤其大城市）

流 行 病 学 Epidemiology

遗传突变：癌基因激活 (K-ras 、 c-myc 、 EGFR ）

抑癌基因失活（ APC 、 DCC 、 P53 ）

错配修复基因突变（ HMSHI 、 HLH1 等）

危险修复基因突变（ COX-2 、 CD44 ）

APC 、错配修复基因突变遗传性非息肉病结肠癌

(Hereditory nonpolyposis CRC or Lynch syndrome)

病因学 Etiology

家族性息肉病 (familial adenomatous polyposis)

大肠腺瘤 (colorectal adenoma)

溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis)

结肠血吸虫肉芽肿 (colonic schistosomal granuloma

s)

相关疾病因素：

高脂肪 高蛋白饮食

低纤维素饮食

缺乏体力劳动

精神心理因素

饮食及其他因素

大肠癌变组织发生过程

正常 高增生粘膜 粘膜 （高危粘膜）

非肿瘤性息肉 增生性息肉幼年性息肉炎性息肉

不典型增生

腺瘤性息肉 大肠癌 （癌前粘膜） （癌变粘膜）

原位癌早期浸润癌浸润癌转移癌

de novo 癌

？

大肠癌变过程模式图

病理学Pathology

大体形态病理模式图

大体形态病理肿块型：腔内生长 右侧好发 盲肠尤多

浸润型：肠壁浸润 左侧多发 易致梗阻

溃疡型：深层生长 周围浸润 左右匀见

组织学类

型 腺癌：常见 预后较好

粘液癌：预后较腺癌差

未分化癌：易入小血管和淋巴 管 预后最差其他：鳞状细胞癌 恶性黑色素瘤等

大肠癌临床分期Clinical stage of colorectal cancer

DukesStage

Dukes A 期癌限于肠壁内

A1 期：粘膜内及粘膜下层

A2 期：累及浅肌层

A3 期：累及深肌层

Dukes B ：穿透肠壁 无淋巴结转移

Dukes C 期有淋巴结转移C1 期：肠壁及肠旁转移

C2 期：系膜和系膜根部转移

Dukes D 期：远处转移或腹腔种植；广泛侵及邻近脏器无法切除

TNM classification of the colorectal carcinoma

T: primary tumour

Tx: primary tumour cannot be assessed

T0: no evidence of primary tumour

Tis: carcinoma in situ

T1: tumour invades submucosa

T2: tumour invades muscularis propria

T3: tumor invades through the muscularis propria

into the subserosa, or into peritonealized

pericolic or perirectal tissues

T4: tumor perforates the visceral peritoneum

or directaly invades other organs or structures

N: regional lymph nodes

Nx: regional lymph nodes cannot be assessed

N0: no regional lymph nodes metastasis

N1: metastasis in one to three pericolic

or perirectal lymph nodes

N2: metastasis in four or more pericolic

or perirectal lymph nodes

N3: metastasis in any lymph node along

the course of a name vascular trunk

TNM classification of the colorectal carcinoma

TNM classification of the colorectal carcinoma

M: distant metastasis

Mx: presence of distant metastasis cannot be assessed

M0: no distant metastasis

M1: distant metastasis

TNM classification of the colorectal carcinoma

Stage grouping

Stage TNM Dukes

0 Tis N0 M0

ⅠT1 N0 M0 A

T2 N0 M0 A

ⅡT3 N0 M0 B

T4 N0 M0 B

ⅢAny T N1 M0 C

Any T N2, N3 M0 C

Ⅳ Any T Any N M1 ( D )

大肠癌转移Metastasis of colorectal cancer

淋巴转移：主要转移方式 肠壁 LN 肠旁 L

N系膜血管周围和根部 LN

血行转移：肝转移多见 其次为肺 骨 肾等

浸润转移：邻近脏器 如：乙状结肠癌侵犯膀胱 子宫

输尿管 横结肠癌侵犯胃壁（内瘘）

种植转移：癌细胞脱落 腹膜种植（结肠癌）

临床表现Clinical presentation

共有症状

排便习惯改变

粪便性状改变

肠梗阻症状全身症状

右半结肠癌的临床表现

腹痛：占就诊症状的 80% 腹部不适 持续性隐 痛 腹胀感 腹痛 加重 阵发性绞痛 病变位于盲肠者酷似阑 尾包块 常误诊为阑尾炎

腹块：右半结肠癌最常见症状 占就诊时症状的 79.1% 多位于右下腹

腹块增大 肠不全梗阻 完全梗阻 有梗阻不一定都能扪及包块

腹块构成：肿瘤、肠周围炎、 邻近脏器或肠曲粘连

贫血：突出症状之一 往往因贫血就医

有便血者 36.5% Hb<100g/L 者 58.8%

贫血原因：长期慢性失血 大便习惯改变不明显

左半结肠癌的临床表现

便血：远高于右半结肠癌 左半结肠癌 74.8% 右半结肠癌 36.5%

血便多原因：固体大便摩擦 肠腔较窄

粘液便 粘液便的原因： 肿瘤分泌粘液 粘膜坏死脱落 溃疡继发感染 与固体大便不混淆 与肿瘤的部位有关 左半结肠癌 40.5% 右半结肠癌 8.6% 与肿瘤的性质有关 绒毛状腺瘤癌变 量大 溃疡性癌稍少

肠梗阻 左半结肠癌多见

Ackerman 报道 左半结肠癌梗阻右半结肠癌 =81

上海肿瘤医院 左半结肠癌梗阻 31.5% 右半结肠癌梗阻 17.4%

直肠癌的临床表现

直肠刺激症状

便意频繁 排便习惯改变

便前下坠感 里急后重

排便不尽感 晚期有下腹痛

肠道狭窄症状

大便变形、变细

肠腔部分梗阻

腹痛、腹胀、肠鸣音亢进

癌肿破溃感染症状

大便表面带血

粘液血便

脓血便

直肠癌症状出现的频率

便血 80~90% 便频 60~70%

便细 40% 粘液便 35%

肛门痛 20% 里急后重 20%

便秘 10%

其他症状 癌肿侵犯前列腺、膀胱

尿频、尿急、尿痛、血尿

侵犯骶前神经

骶尾部剧烈疼痛

肝转移时的相关症状

思考题请你列举大肠癌的三种致癌基因和抑癌基因与大肠癌发生有关的相关疾病主要有哪些？（至少列举三种）大肠癌的主要转移方式及远处转移最常见的部位何谓大肠癌的高危人群大肠癌的早期临床表现左右半大肠癌临床表现的异同点

大肠 癌的诊断Diagnostic colorectal carcinoma

•增强意识 提高警惕 不怕脏

•力争早期正确诊断 防误诊

•高危人群 无症状 也应进行普查

•大便 隐血检查 发现早期大肠癌

高危人群年龄大于40岁

•I级亲属有大肠癌 史者•有癌症 史或肠道腺瘤或 息肉史者•OB试验阳性者•以下五种表现 具两种以上者

•粘液血便•慢性腹泻•慢性便秘•慢性阑尾炎史•精神创伤史

检查步骤

•高危人群或可疑患者应 遵循由简到繁的步骤进行•切勿仅仅满足肠炎 痢疾 痔 疮的诊断而延误诊断和治疗

大便 隐血试验

•初筛手段 •阳性者进一步检查 •无症状 阳性者癌肿发现率 >1%

直肠指检•诊断直肠癌最 重要的方法•中国人直肠癌 75% 为低位直肠癌•结肠癌病 人也应行直肠指检•凡有便血 大便习惯改变 大便变形者 均应行此检查

直肠指检优点

•简便 经济 无需特殊器械及设备•可确定肿瘤部位 距肛缘距离•可确定肿瘤大小 范围 固定程度 与周围脏器的关系等

内镜检查直肠镜乙状结肠镜

结肠镜

常规检查操作简便不需肠道 准备

高危人群疑为结肠癌直肠癌（ 5%~10% 多发癌）

内镜检查的优点

直视下肉眼诊断

活组织病理 检查

影像学检查

钡灌肠

腔内 B超

CT MRI

高危病人疑为结肠癌疑为多发癌 息肉病检测浸润深度有无邻近脏器侵犯盆腔脏器侵犯与否盆腔扩散情况有无肝转移

肿瘤标记物检查

CEA 检测的意义

估计病期

预测预后监测复发

•Dukes A 25%•Dukes B 45%•Dukes C 75%•Dukes D 85%

其他检查

淋巴结活检

女性直肠前壁癌

男性有泌尿系症状

阴道检查双合诊检查

膀胱镜检查

大肠癌的 治疗The treatment of colorectal carcinoma

徐 为

徐州医学院临床学院 外科教研室

大肠癌的 治疗原则

手术治疗为主

其他治疗为辅的综合治疗

结肠癌根 治性手术The radical dissection of colonic carcinoma

切除范围 癌肿 所在肠袢相关肠系膜区域淋巴结

Ca

Ca

癌肿所在肠

袢相关

肠系

膜

适应证盲肠癌升结肠癌结肠肝 曲癌

切除范围

横结肠右半升结肠盲肠回肠末段

右半结肠切除 术The resection of right side colon

用于横结肠癌

切除范围

•肝曲 ~脾曲结肠•相应系膜•胃结肠韧带的 相应淋巴结组

横结肠癌切除 术The resection of transverse colon

结肠脾曲癌

降结肠癌

切除范围 横结肠左半降结肠部分或全部乙状结肠

左半结肠切除 术 Resection of lift side colon

适应证

切除范围切除范围取决于乙状结肠长 短和肿瘤的部位

•降结肠 + 乙状结肠•乙状结肠 + 部分直肠 + 部分降结肠

用于乙状结肠癌

乙状结肠癌根 治切除术The radical dissection of sigmoid cancer

直肠癌 局部切除术Local resection of rectal cancer

适用证 早期瘤体较小局限于粘膜或粘膜下层分化程度高

手术方式 经肛局部切除术骶后经路局部切除术

Local Procedures

Candidates:

Tumours less than 10 cm from the dentate line

The lesions should be mobile on digital

examination,less than 5 cm in diameter

and of favourable differentiation

Local resection should be limited to T1

and T2 tumours.

Not with lymph node metastasis

腹会阴联合直肠癌根 治术（ Miles手术）

适用范围：腹膜返折以下直肠癌

•乙状结肠远 段•全部直肠•肠系膜下 动脉及其区域淋巴结•全直肠系膜•肛提肌•坐骨直肠窝内脂肪•肛管•肛门周围约 5cm 直径皮肤•皮下组织•全部肛门括约肌

切除范围

Total mesorectum excision

The mesorectum consists of fatty tissue

surrounding the rectum and contains the

lymphatics

deposits of tumour within the mesorectum

up to 3 cm distal to the main tumour.

Total mesorectal excision has reduced local

recurrence (less than 10%)

经腹直肠癌切除 术（ Dixon手术）适用于距齿线 5厘米以上的直肠癌

原则 •远切端距癌肿下 缘 3厘米以上•确保根治性切除

缺点 :•根治的彻底性差•术后近期排便控制性差

优点：去瘤保肛 提高生活质量

Although the management of colonic

malignancies has not altered greatly i

n recent years this is not true of rectal

cancer

Distal Micrometastasis of The Rectal cancer

The abnormal retrograde spread of rectal cancer

is’t common only that the lymphatic vessels of

along the inferior mesenteric artery are blocked

Distal intramural spread seldom exceeds a few

millimetres and distal lymphatic spread is rare

超低位直肠癌的概念

低位直肠癌： 5 <肿瘤下缘距肛缘 <8cm

超低位直肠癌：肿瘤下 缘距肛缘 5cm

超低位直肠癌手术仍有较大争议

焦点：何种患者适合保留肛门何种患者适合保留肛门

超低位直肠癌 保肛手术必备的条件

切除肿瘤的彻底性与 APR相同

（主要指局部复发率）

术后生活质量优于 APR

（术后有良好的排便节制功能）

超低位直肠癌 保肛手术的可行性研究——复发率的研究Heald 等： 152例行 TME患者 远切端 1cm 者 42例无 1例复发 >1cm 者 110例 4例复发 （ World J Surg.1992,16:848~857)

薛红千等： 87例 6 复发（消化外科， 2001， 3 （ 1 ）： 52~53 ）李德川等： 15例无 1例复发（肿瘤研究与临床， 2003 ； 15 （ 4 ）： 242~244 ）冯基业等 96例 5例复发（中华医学研究杂志， 2003 ； 3 （ 3 ）： 216~218 ）我们 1998~2000年 54例 到目前为止仅 2例局部复发

超低位直肠癌保肛手术的可行性研究——排便节制功能的研究

殷波等 390 例：恢复预感便意： 23 个月

恢复控制能力： 56 个月（ 34 次 /天）

我们的经验： 68 个月恢复控制能力

Hartmann手术

适用证

全身情况差 不能耐受根治性手术急性梗阻 不宜行 Dixon手术

手术方式

直肠癌切除近端造瘘远端封闭

优点：创伤小 能耐受 有还瘘的可能缺点：需造瘘 二次手术 根治性差

思考题

大肠癌的 治疗原则

直肠癌 保肛手术的指征

直肠癌 局部切除的适应证

全直肠系膜切除 术在治疗直肠癌 中的意义

Miles手术

Dixon手术

急性梗阻大肠癌的 治疗 The treatment for acute

obstructive colorectal cancer

一般处理原则•胃肠减压

•纠正水 电解质 酸 碱失衡

•早期手术

右侧结肠癌 伴梗阻的处理•病情许可 一期切除 回结肠吻合

•情况较差 先作盲肠造口 二期切除肿瘤

•肿瘤不能切除 行回肠横结肠侧侧 吻合

或切断末端回肠行远 端回肠造口

近端回肠横结肠 端侧吻合

左侧结肠癌 伴梗阻的手术

•一般在梗阻部位近端行横结肠造口

在肠道 准备充分的情况下行二期手术根治

•肿瘤不能切除者 行姑息性结肠造口

晚期直肠癌 并梗阻的手术

行乙状结肠双腔造口再行

放疗可使部分病人获得再

次手术切除的机会

大肠癌 术前肠道 准备 The prepare of intestinal tract

for preoperative colorectal cancer

•结肠完全空虚•安全迅速•不用抗生素肠道细 菌数减少•不影响水电平衡•对肿瘤刺激小•病人痛苦小 价廉

肠道准备的要求

肠道 准备方法肠道 准备方法肠道排 空：口服复方聚乙二醇电解质散法、口服甘露醇法；口服泻剂法。

不用清洁灌肠法肠道 抗生素的使用：术前一天用：甲硝唑 0.4g , tid ; 新霉素 1.0g , bid.

不建议三天肠道 准备法。

口服甘露醇肠道 准备法

术前晚口服 5%~10%甘露醇

优点：方法较简单 准备可靠

缺点：肠道内 产气 使用电刀时可引起爆炸

年老体弱 心功能差及有梗阻者慎用

大肠癌的化 疗The chemotherapy of colorectal cancer

奥沙利铂 100mg/m2 , 亚叶酸钙 200mg/m2, iv d1 FOLFOX6 方案：随后 5-Fu 2.4~3.6g/m2, 持续 48h 每两周重复，共 10~12 疗程

MAYO 方案：是 5-FU 和 CF 的配伍

常用化疗方

案

XELOX 方案：奥沙利铂和 Xeloda 联合用药

新辅助放化疗新辅助放化疗 新辅助化疗（术前化疗） 肿瘤降期 切除率↑ 复发率↓ FOLFOX6 方案或 MAYO 方案 2~4 疗程 适用于Ⅲ、Ⅳ期结直肠癌 新辅助放化疗 新辅助化疗 + 新辅助放疗 适用于中低位、中晚期直肠癌 2Gy/ 次、 5 次 / 周、总量 46GY

其他治疗其他治疗

基因治疗靶向治疗免疫治疗

液氮冷冻射频消融激光凝固

……

思考题伴有急性梗阻的左右半大肠癌 外科处理方式的异同点肠道 准备的要求口服甘露醇肠道 准备的优缺点新辅助放化疗的适应证

Thank youThank you