Colitis 15

Embed Size (px)

Citation preview

COLITIS ISQUMICA

PATRICIA PIEIRO PARGA

NDICE DEFINICIN

ETIOLOGA FISIOPATOLOGA DIAGNSTICO DIAGNTICO

DIFERENCIAL TRATAMIENTO PRONSTICO

CASO CLNICOPaciente mujer 74 aos MI: rectorragia AP: Alergia a AAS. HTA. DM II. DL. Sdme ansioso depresivo. TVP profunda en 2008, tratada con ACO durante 6 meses. TEP en 2009:Ecocardiograma: normal.Eco-Doppler sin alteraciones. Se decide ACO permante. IRC. TTOS: Valsartn 80/12.5, Idaptn,Secalip supra 160, Lorazepam 5, Pantecta 40, Rexer 30, Diamicrn, Sintrom

Paciente que acude por: Dolor abdominal, tipo clico, localizado en hemiabdomen inferior, acompaado de sudoracin profusa. Episodio de rectorragia autolimitada No nuseas ni vmitos, no alteraciones del hbito intestinal. No fiebre ni sensacin distrmica. No otra clnica.

-

-

-

EF: BEG, COC, NH, NC, Eupneica. TA: 171/70 FC:68 lpm T:36.6

CyC: normal ACP: rtmica, sin soplos. MVC ABD: blando, depresible, no doloroso a la palpacin, no signos de peritonismo, no masas ni megalias, RHA presentes TR: restos de sangre roja, no masas, heces normales. EEII: no edema, no signos de flebitis ni TVP, pulsos pedios presentes

PC: - Analtica Hb:12.4, Hcto39.3, plaquetas 290.000 Leucocitos 5.550, LDH y CPK normales, Urea 58, Creatinina 1.54, Na 140, K 4.4 Coagulacin normal. Hormonas tiroideas normales - Rx trax: Sin alteraciones agudas - Rx abdomen: Luminograma intestinal inespecfico - EKG: RS a 54 lpm - Colonoscopia: Hemorroides internas congestivas y externas. Colitis isqumica, se explora hasta colon transverso proximal, suspendindose la prueba por intolerancia. Entre 30 y 50 cm de margen anal , mucosa eritematosa, edematosa y con lceras lineales en vas de cicatrizacin, que se biopsian. Se sobrepasa ngulo esplnico y la mucosa ya es de aspecto normal. Biopsia: hallazgos compatibles con colitis isqumica

DEFINICIN

Es la forma ms frecuente de presentacin de isquemia de tracto gastrointestinal Privacin transitoria del flujo vascular del colon Su verdadera prevalencia est subestimada Su incidencia oscila entre 4.5 y 44 casos por cada 100.000 habitantes Personas de ms de 65 aos FRCV

Anatoma vascularVasos rectos A.Marginal de Drummond A.Clica media A.Clica derecha A.Ileoclica AMS A.clica izqda AMI

AMS colon derecho y colon transverso proximal. -A.clica derecha -A ileoclica -A. clica media AMI colon izquierdo -A. clica izquierda -A.sigmoidea -A. rectal superior

Los puntos de mayor vulnerabilidad ante situaciones de hipoxia: - El ngulo esplnico (pto de Griffith) - La unin rectosigmoidea (pto de Sudeck) - El colon derecho Cualquier rea del colon incluido recto puede verse afectado por la colitis isqmica

Arterioesclerosis. Oclusin vascular: Embolia o trombosis mesentrica arterial. Trombosis venosa. Traumatismos. Obstruccin del colon (impactacin fecal, neoplasias). Shock o estados de bajo gasto asociados a hipotension o hipovolemia. Arritmias, insuficiencia cardaca, dilisis, sepsis o deshidratacin. Medicaciones: Digital, calcioantagonistas, sumatriptn, Metisergida, vasopresina, agonistas alfaadrenrgicos, Antagonistas -adrenrgicos, diurticos, alosetrn, AINE, ergotamina. Danazol, sales de oro, neurolpticos. Interfern, frmacos psicotropos. Enfermedades hematolgicas: Dficit de protena C, dficit de protena S, dficit de antitrombina III, anemia de clulas falciformes. Enfermedad de pequeos vasos: Diabetes mellitus, vasculitis, amiloidosis, Artritis reumatoide, lesiones por radiacin. Ciruga de aorta abdominal (aneurismectoma). Abuso de cocana. Corredores de larga distancia. Sndrome del intestino irritable. Idioptica.

ETIOLOGA

La causa ms frecuente de colitis isqumica es la forma no oclusiva El factor desencadenante es el espasmo mesentrico Se presenta fundamentalmente en ancianos con FRCV

FISIOPATOLOGAFlujo vascularVaso grueso calibre vaso de pequeo calibre

Transmular, necrosis gangrenosa

no transmural, mucosa y submucosa

Hipermotilidad Urgencia en la defecacin Actividad motora cesa y aumenta la permeabilidad del intestino Translocacin bacteriana (peritonitis) Vasoespasmo reactivo puede persistir

Mantiene hipoxiaAgravamiento del cuadro

DIAGNSTICO

Historia clnica y examen fsico -Dolor abdominal (80%) -Rectorragia (70%)(en primeras 24h desde comienzo de los sntomas, suele ser leve y autolimitada) -Diarrea (63%) -Urgencia por la defecacin -nuseas y vmitos (38%) -otros: fiebre, distensin abdominal, signos de irritacin peritoneal

PC

-Laboratorio- NORMAL - Leucocitosis moderada(>12.000) - acidosis metablica (dato mal pronstico) - elevacin urea y creatinina (deshidratacin) - CPK, fosfatasa alcalina, LDH aumentadas (necrosis gangrenosa) - Hcto

-

Pruebas de imagen: -Rx de abdomen: impresiones dactilares (edema, hemorragia submucosa) -Colonoscopia: confirmacin Dx. Toma de biopsias -Fases iniciales :mucosa de aspecto plido y edematoso -Fase intermedia :mucosa edematosa, hemorrgica con apariencia de tpicos ndulos rojo-violceos(huellas dactilares de Rx de abdomen) -Fase tarda: sustitucin por ulceracin segmentaria

CAMBIOS HISTOLGICOS: edema, distorsin criptas, hemorragia mucosa y submucosa, infiltracin inflamatoria en lamina propia, tejido de granulacin, trombos de plaquetas intravasculares y necrosis. NO REALIZARSE EN EPISODIO AGUDO NI ANTE SOSPECHA DE COMPLICACIONES

-Enma de bario -Ecografa -Tac abdominal: engrosamiento pared colon CI leve( 3-6 mm), CI moderada( 6-12 mm),grave(>12mm), presencia de lquido peritoneal, neumatosis y/o gas -Eco-Doppler -Angiografa: NO TIL, no hay obstruccin, slo si existen dudas con IMA. -Las lesiones objetivadas se circunscriban a colon derecho. -Clnica indistinguible.

Criterios

de Brandt para el diagnstico de colitis isqumicaDIAGNSTICO CLNICA COLONOSCOPIA ANATOMA PATOLGICA

Definitivo

+

+

+

Probable

+

+

No disponible o negativa >24 h No realizada o negativa >24 h

Posible

+

No realizada o Negativa

Sospecha clnica SiUS/Doppler TAC

Peritonitis

NO

Colonoscopia + biopsiasNecrosis gangrenosa SI determinar topografa y extensin NO evaluar otras opciones

Sospecha clnica de isquemia mesentrica aguda NO SI Angiografa

Laparotoma

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

1. Enfermedad inflamatoria intestinal. 2. Colitis de naturaleza infecciosa. a. Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia. b. Toxina de Clostridium diffcile c. Serotipo O157 de E. coli enterohemorrgico d. CMV* 3. Colopata por AINES 4. Colitis asociada a enfermedad diverticular. 5. Neoplasia 6. Colitis por radiacin.

Enfermedad inflamatoria intestinalColitis ulcerosa - La edad de aparicin (mayor en CI) -La localizacin segmentaria con transicin brusca entre zona afectada y segmento indemne -La preservacin del recto (raramente afectado en CI) -La rpida desaparicin de lesiones en CI Enfermedad de Crohn -Presencia de abscesos y fstulas -Afectacin del leon -Hallazgos de granulomas en el estudio histolgico

Colitis de naturaleza infecciosa.

Pueden actuar como agentes precipitantes de isquemia clica. Cuando la diarrea es el sntoma predominante es prudente investigar la presencia de bacterias enteroinvasivas en las heces Si el enfermo permanece encamado en el hospital, ha tomado antibiticos o muestra pseudomembranas es obligado investigar la toxina de Clostridium difficile.

Colitis actnica: debe sospecharse si existe el antecedentede radiacin.

Cncer colorrectal: es caracterstica la interposicin de un segmento de colon con mucosa normal entre la neoformacin y el segmento afectado por la isquemia. Diverticulitis aguda: inhabitual una hemorragia rectal significativa o la presencia de diarrea..

FORMAS EVOLUTIVASColopata reversible (30-40%) Colitis transitoria (15-20%) Colitis ulcerativa crnica (20-25%)

1. Diarrea frecuentemente acompaada de sangre y pus, imitando el curso habitual de una EII. A menudo va acompaada de una colopata pierdeprotenas 2. Sepsis recurrente con fiebre alta y leucocitosis 3. Estenosis Necrosis gangrenosa (15-20%): con perforacin y peritonitis. Colitis fulminante universal (< 5%): de curso grave y rpidamente progresivo. Los sntomas diarrea severa y signos de toxicidad.

TRATAMIENTO- MEDICO

- QUIRRGICO

Colitis isqumica

2

ALGORITMO DE TRATAMIENTO

Colitis fulminante universal

Diagnstico confirmado

Signos de gangrena con peritonitis

Laparotoma

Laparotoma

Fiebre, peritonismo, leo, acidosis metablica

Sangre en las heces Colopata pierde protenas Hipoalbuminemia

Aparecen signos de alarma

Tratamiento mdico

Diarrea persistente (> 2 semanas)

Mejora o estabilizacin clnica

Repetir colonoscopia o enema en 1-2 semanas.

Colitis ulcerativa segmentaria

Restitutio ad ntegrum

Estenosis1

Sepsis y fiebre recurrente

Colitis persistente

Asintomtica

Observar Reseccin del segmento afectado

(1) Valorar tratamiento endoscpico.

MDICO - Reposo intestinal e hidratacin endovenosa. - Nutricin parenteral, se reserva para los casos que no presentan una mejora clnica significativa en 24-48. - Analgesia - Estrecha monitorizacin clnica y biolgica para detectar con precocidad signos de deterioro clnico. -Antibioterapia emprica

Los corticoesteroides no juegan ningn papel en el tratamientode la colitis isqumica.

Antibioterapia empricaExisten evidencias experimentales que apoyan el empleo de antibiticos de amplio espectro, al acortar el tiempo de evolucin de la enfermedad y neutralizar la translocacin bacteriana

Department of Surgery, Millary Fillmore Hospitals, Buffalo 120 ratas dividieron en 8 grupos de 15 animales cada grupo - grupo 1, 3, 5, 7 recibieron suero salino, gentamicina, metronidazol, gentamicina mas metronidazol respectivamente, por via iv. -grupo 2,4,6,8 recibieron lo mismo por via enteral

Resultados??-Gentamicina no prolongaba la superviviencia (Gram negativos?) -La mayor supervivencia se encontr en los que recibieron metronidazol o gentamicina ms metronidazol -En las priemras 15h tras eL evento isqumico los antibiticos no influan en la mortalidad -Tras las primeras 15h la administracin enteral consegua mejores resultados que intravenosa, as como los grupos que haban recibido metronidazol

Gram - y AnaerobiosLeve o moderada: -Augmentine 1/2gr c/8h -Ceftriaxona 2gr iv c/24h o Cefotaxima 1gr iv c/8h+ metronidazol Grave: -Piperaciclina- Tazobactam 4gr iv c/8h +/fluconazol 200 mg c/12 -Ertapenem 1gr iv c/24h +/- fluconazol 200 mg c/12

QuirrgicoEl tratamiento quirrgico debe establecerse en las siguientes circunstancias : 1) Colitis fulminante universal. 2) Signos de peritonitis al ingreso. 3) Evidencia endoscpica de necrosis gangrenosa de la mucosa. 4) Signos de deterioro clnico durante el curso de la hospitalizacin 5) Diarrea persistente con sangre y/o colopata pierde protenas con una duracin de ms de dos semanas

1 Reseccin del segmento afecto + ostoma 2 ReconstruccinNo son habituales anastomosis primarias por mayor riesgo de complicaciones como peritonitis

Nuestro paciente

Se trat con dieta absoluta, sueroterapia, analgesia y suspensin de ACO. Durante su estancia en la planta no present nuevos episodios de rectorragia ni dolor abdominal, reintroducindose dieta y ACO sin incidencias

ComplicacionesEvolucin a una colitis ulcerativa segmentaria crnica : a. Fiebre y sepsis recurrente. b. Estenosis. -La estenosis puede aparecer hasta 6-12 meses despus de la isquemia clica inicial. -Algunas de estas estenosis son asintomticas. -La indicacin quirrgica se establece en los casos que cursan con sntomas de oclusin o cuando existen dudas acerca de la benignidad de la estenosis.

PRONSTICO-

La mayora de los pacientes con formas no gangrenosas evolucionan favorablemente con tratamiento conservador entre 5 das y 1-2 semanasHasta un 10% pueden desarrollar una estenosis varios meses despus Antecedente de diabetes, la presencia de hipotensin severa o inestabilidad hemodinmica La mortalidad global de la CI puede estimarse en un 8-10%, sta supera el 50-60% en los casos que requieren ciruga Colitis fulminante universal

-

-

-

20% de los pacientes con CI desarrollarn una colitis crnica debida a la aparicin de un dao irreversible de la mucosa.Los corticoesteroides pueden producir un agravamiento de los sntomas en estos pacientes

-

Se ha comunicado un hipottico beneficio con la administracin de cidos grasos en forma de enema, pero no existen datos contrastados acerca de su eficacia.

MUCHAS GRACIAS!