Cochrane Analgesia Obstetric A

Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epiduralen el trabajo de parto

Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D

Reproducción de una revisión Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Número 2

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ÍNDICE DE MATERIAS

RESUMEN...................................................................................................................................................................1

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2

ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2

OBJETIVOS.................................................................................................................................................................3

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN......................................................3

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS....................................................4

MÉTODOS DE LA REVISIÓN.....................................................................................................................................4

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5

CALIDAD METODOLÓGICA.......................................................................................................................................9

RESULTADOS.............................................................................................................................................................9

DISCUSIÓN...............................................................................................................................................................10

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES......................................................................................................................11

AGRADECIMIENTOS................................................................................................................................................12

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS...................................................................................................................12

FUENTES DE FINANCIACIÓN..................................................................................................................................12

REFERENCIAS.........................................................................................................................................................12

TABLAS......................................................................................................................................................................17

Characteristics of included studies.....................................................................................................................17

Characteristics of excluded studies....................................................................................................................28

Characteristics of ongoing studies......................................................................................................................29

Table 01 Epidural techniques used - initial dose and subsequent maintenance.................................................30

Table 02 CSE techniques used - initial IT injection and subsequent epidural.....................................................30

CARÁTULA................................................................................................................................................................30

RESUMEN DEL METANÁLISIS.................................................................................................................................32

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS..................................................................................................................................35

01 Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural tradicional...........................................35

01 Tiempo desde la primera inyección hasta la analgesia efectiva (minutos).............................................35

02 Número de mujeres con analgesia efectiva 10 minutos después de la primera inyección.....................35

03 Necesidad de analgesia de rescate.......................................................................................................36

04 Número de mujeres satisfechas con la analgesia..................................................................................36

05 Número de mujeres que se movilizó......................................................................................................36

06 Cefalea postpunción de la duramadre....................................................................................................36

07 Punción conocida de la duramadre........................................................................................................37

08 Número de mujeres que necesitó un parche de sangre para la cefalea postpunción de la duramadre..37

09 Prurito.....................................................................................................................................................38

10 Retención urinaria..................................................................................................................................38

11 Náuseas/vómitos....................................................................................................................................39

12 Hipotensión.............................................................................................................................................39

13 Depresión respiratoria............................................................................................................................40

Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en el trabajo de parto i

Copyright © John Wiley & Sons Ltd. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

14 Cefalea (cualquiera)...............................................................................................................................40

15 Sedación.................................................................................................................................................41

16 Necesidad de estimular el trabajo de parto............................................................................................41

17 Estimulación después de la analgesia....................................................................................................42

18 Parto normal...........................................................................................................................................42

19 Parto instrumental..................................................................................................................................43

20 Cesárea..................................................................................................................................................43

21 pH de arteria umbilical............................................................................................................................44

22 pH venoso umbilical................................................................................................................................44

23 pH del cordón umbilical..........................................................................................................................44

24 Puntuación de Apgar < 7 a los 5 minutos...............................................................................................45


26 Número de ingresos en la unidad neonatal............................................................................................46

02 Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en dosis bajas....................................46

01 Tiempo desde la primera inyección hasta la analgesia efectiva (minutos).............................................46

02 Número de mujeres con analgesia efectiva 10 minutos después de la primera inyección.....................47

03 Necesidad de analgesia de rescate.......................................................................................................47

04 Número de mujeres satisfechas con la analgesia..................................................................................48

05 Número de mujeres que se movilizó......................................................................................................48

06 Cefalea postpunción de la duramadre....................................................................................................49

07 Punción conocida de la duramadre........................................................................................................50

08 Número de mujeres que necesitó un parche de sangre para la cefalea postpunción de la duramadre..51

09 Prurito.....................................................................................................................................................52

10 Retención urinaria..................................................................................................................................53

11 Náuseas/vómitos....................................................................................................................................54

12 Hipotensión.............................................................................................................................................55

13 Depresión respiratoria............................................................................................................................56

14 Cefalea (cualquiera)...............................................................................................................................56

15 Sedación.................................................................................................................................................57

16 Necesidad de estimular el trabajo de parto............................................................................................57

17 Estimulación después de la analgesia....................................................................................................57

18 Parto normal...........................................................................................................................................58

19 Parto instrumental..................................................................................................................................59

20 Cesárea..................................................................................................................................................60

21 pH de arteria umbilical............................................................................................................................61

22 pH venoso umbilical................................................................................................................................61

23 pH del cordón umbilical..........................................................................................................................62



26 Número de ingresos en la unidad neonatal............................................................................................63

ÍNDICE DE MATERIAS

ii Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en el trabajo de parto


Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epiduralen el trabajo de parto

Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D

Esta revisión debería citarse como:Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en el trabajode parto (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2. Oxford: Update Software Ltd.Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley& Sons, Ltd.).Fecha de la modificación significativa más reciente: 22 de mayo de 2007

RESUMEN

AntecedentesLas técnicas epidurales tradicionales se han asociado con trabajo de parto prolongado, aumento del uso de oxitocina y aumentode la incidencia de parto vaginal instrumental. Se ha introducido la técnica espinal y epidural combinada (EEC) para tratar dereducir estos efectos adversos. Se considera que la EEC mejora la movilidad materna durante el trabajo de parto y proporcionaun inicio más rápido de la analgesia que la epidural, lo cual podría contribuir a una mayor satisfacción materna.

ObjetivosEvaluar los efectos relativos de la analgesia EEC versus la epidural durante el trabajo de parto.

Estrategia de búsquedaSe realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and ChilbirthGroup) (diciembre 2006).

Criterios de selecciónTodos los ensayos controlados aleatorios publicados que incluyan una comparación entre EEC y analgesia epidural que seadministra inicialmente a mujeres durante el período dilatante del trabajo de parto.

Recopilación y análisis de datosTres revisores evaluaron de forma independiente los ensayos identificados a partir de las búsquedas para la inclusión y extrajeronlos datos.

Resultados principalesDiecinueve ensayos (2658 mujeres) cumplieron los criterios de inclusión. Se analizaron 26 resultados en dos conjuntos decomparaciones que incluyeron EEC versus las técnicas epidurales tradicionales y EEC versus técnicas epidurales de dosis bajas.Del análisis de la EEC versus la técnica epidural tradicional sólo tres resultados mostraron una diferencia. La EEC fue másfavorable en relación con la necesidad de analgesia de rescate y la retención urinaria, pero se asoció con mayor prurito.

Para la EEC versus las epidurales de dosis bajas, cuatro resultados fueron estadísticamente significativos. La EEC tuvo un efectomás rápido de analgesia efectiva a partir del momento de la inyección, pero se asoció con más prurito. La EEC también se asociócon un pH menor de la arteria umbilical, que no fue clínicamente significativo.

No se observaron diferencias entre la EEC y la técnica epidural para la satisfacción materna, la movilización en el trabajo departo, el modo de nacimiento, la incidencia de cefalea postpunción de la duramadre o el parche de sangre y la hipotensión materna.No fue posible establecer conclusiones relacionadas con la depresión respiratoria materna, la sedación materna y la necesidad deestimular el trabajo de parto.

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Conclusiones de los autoresAl parecer no hay una base suficiente para ofrecer la EEC sobre las técnicas epidurales en el trabajo de parto y no hay diferenciasen la satisfacción materna general, a pesar del inicio algo más rápido con la EEC y el menor prurito con la técnicas epidurales.No hay diferencias en la capacidad de movilización, el resultado obstétrico o el resultado neonatal. Sin embargo, la incidenciasignificativamente mayor de retención urinaria y las intervenciones de rescate con las técnicas tradicionales favorecerían el usode las técnicas epidurales de dosis bajas. No es posible establecer conclusiones de importancia con respecto a las complicacionesinfrecuentes como lesiones nerviosas y meningitis.

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RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Se encontró una diferencia general pequeña entre la analgesia espinal y epidural combinadas (EEC) y otras formas de analgesiaepidural para el alivio del dolor en el trabajo de parto

Se ha demostrado que la analgesia regional es efectiva para proporcionar alivio del dolor en el trabajo de parto. La analgesiaregional puede ser epidural, espinal o una combinación de las dos. Debido a que la analgesia espinal sólo es efectiva durante unperíodo corto, no se utiliza para el alivio del dolor en el trabajo de parto. La epidural hace referencia a la administración defármacos anestésicos a través de una sonda muy fina en el espacio que rodea la columna vertebral (espacio epidural). Los fármacospara el alivio del dolor se infunden a través de una sonda muy fina (catéter) colocada en el espacio epidural. Tradicionalmentese utilizaban altas concentraciones de fármacos anestésicos locales. Éstos entumecían a la mujer de la cintura hacia abajo, lo quebrindaba alivio del dolor en la mayoría de las mujeres. Sin embargo, también provocaba debilidad en las piernas, movilidaddeficiente y dificultades para la madre durante el parto. Estas complicaciones provocaban una mayor cantidad de nacimientosvaginales instrumentales, con un aumento posterior del número de hematomas, el dolor y la incontinencia para la madre. Másrecientemente se han utilizado con las epidurales fármacos anestésicos locales en dosis bajas combinados con fármacos opiáceos.De esta forma, la mujer sufre un menor entumecimiento de las piernas, pero los opiáceos cruzan la placenta y pueden adormeceral recién nacido. La analgesia espinal comprende inyectar el fármaco anestésico en la columna vertebral y su efecto es más rápidoque con la epidural. La analgesia espinal y epidural combinadas (EEC) incluye el uso de analgesia espinal y epidural para el aliviodel dolor. Se consideró que esta combinación tendría beneficios como ofrecer un alivio del dolor más rápido y brindar así unamayor satisfacción a las mujeres. La revisión de ensayos comparó la EEC con las epidurales tradicionales o en dosis bajas. Seencontraron 19 ensayos aleatorios que incluyeron 2658 mujeres. Los datos no mostraron diferencias en la satisfacción de lasmadres entre la EEC y las epidurales. Sin embargo, la EEC tuvo un inicio algo más rápido del alivio efectivo del dolor, pero másmujeres presentaron prurito en comparación con las epidurales. No se observaron diferencias para la movilidad en el trabajo departo, las cefaleas, la cesárea o los efectos adversos para el recién nacido. Aún se desconoce si existen diferencias en cuanto acomplicaciones infrecuentes como las lesiones nerviosas y la meningitis. Parece haber pocas diferencias generales entre estastécnicas.

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ANTECEDENTES

Se ha demostrado que la analgesia epidural es el método másefectivo para brindar alivio del dolor en el trabajo de parto(Glosten 1999) cuando se compara con los métodos noepidurales (Anim-Somuah 2005; Howell 2001). A nivelnacional, la técnica epidural se utiliza para el alivio del doloren aproximadamente el 25% de las mujeres en trabajo de partoen el RU (Khor 2000; NOAD 2004) y en un porcentaje tan altocomo el 58% en los EE.UU. (Declercq 2002). La administraciónde analgesia regional tradicionalmente comprende la inyecciónde un anestésico local a través de un catéter colocado en elespacio epidural. Las soluciones epidurales se administranmediante bolo o infusión, lo que permite mantener la analgesiadurante todo el trabajo de parto. La administración de bolos

puede ser a discreción de la mujer en el trabajo de parto y eneste caso se denomina analgesia epidural controlada por lapaciente. Además, el catéter epidural, en general, permiteadministrar anestesia regional para intervenciones obstétricascomo el parto con fórceps o la operación cesárea, evitando asílos riesgos asociados con la anestesia general (Hibbard 1996)).

Las técnicas epidurales tradicionales que empleanconcentraciones de un anestésico local (bupivacaína al menosal 0,25%), se han asociado con trabajo de parto prolongado,aumento del uso de oxitocina y aumento en la incidencia departo vaginal instrumental (Anim-Somuah 2005). Es probableque lo anterior sea secundario a un bloqueo motor importanteque provoca debilidad en las piernas, mala movilidad,disminución del tono muscular de la pelvis y deterioro delreflejo del pujo durante el parto (Thornton 2001). Las técnicas

Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en el trabajo de parto

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regionales más modernas para la analgesia durante el trabajode parto usan una concentración baja de anestésico local que amenudo se combina con un opiáceo. Esta combinación de dosisbaja parece proporcionar la analgesia excelente que brindan lasconcentraciones mayores de anestésicos locales epidurales(Akerman 1988) a la vez que mantiene la función motora. Porlo tanto es más probable que la madre tenga la posibilidad decaminar durante el trabajo de parto o parir sin ayuda (COMET2001a; Russell 2000)).

La analgesia espinal y epidural combinadas (EEC) consiste enuna inyección de un fármaco analgésico o anestésico local, oambos, en el espacio intratecal inmediatamente antes o despuésde la colocación del catéter epidural. Se han descrito diversasvariaciones en la técnica (Cook 2000) pero habitualmente secoloca primero una aguja epidural para identificar el espacioepidural (Brown 1999) a nivel de la tercera vértebra lumbar.Luego se pasa una aguja más larga y de menor diámetro a travésde la luz de la aguja epidural que atraviesa la duramadre y laaracnoides, para permitir la administración de fármacosanalgésicos (p.ej. opiáceos) en el líquido cefalorraquídeo.Luego, se retira la aguja espinal y se inserta y asegura un catéterepidural de la forma habitual. Posteriormente se administraanalgesia adicional a través del catéter epidural, habitualmenteen forma de una solución anestésica local de dosis bajacombinada con un opiáceo. Se considera que los fármacosepidurales y espinales llegan a los sitios de acción dentro de lamédula espinal y las raíces de los nervios periféricos(Butterworth 1998), que inervan al útero. La analgesia espinalno se utiliza habitualmente como la única técnica para el aliviodel dolor en el trabajo de parto porque su duración esrelativamente corta. La inserción y el uso de microcatéteresespinales se han asociado previamente con un riesgo mayor dedaño neurológico permanente (Rigler 1991), y el uso de estatécnica no está generalizado. Se plantea que la EEC combinalas ventajas de las técnicas espinal y epidural, que incluyen:comienzo más rápido, analgesia más confiable (debido a sucomponente espinal), bloqueo motor y sensitivo mínimos,mejoría en la movilización (Collis 1993; Rawal 1997a), menoresconcentraciones de anestésico local en la madre y en el cordónumbilical (Brown 1999) y mayor satisfacción de la paciente(Collis 1994). La popularidad de la EEC ha aumentado desdesu introducción (Macarthur 1999; Riley 1999) y en muchasinstituciones se usa de forma sistemática para la analgesiaobstétrica (Collis 1994; Rawal 2000)).

Aunque todas las técnicas regionales pueden brindar un alivioefectivo del dolor, es necesario contrarrestarlas con el riesgode efectos adversos potenciales (Bromage 1999). Lascomplicaciones comunes a las técnicas de analgesia EEC yepidural incluyen la imposibilidad de brindar alivio satisfactoriodel dolor, hipotensión materna, cefalea postpunción de laduramadre (CPPD) (Weeks 1999), retención de orina, pruritoy dolor transitorio en la espalda en el lugar donde se aplicó lainyección. Las complicaciones graves infrecuentes incluyenmeningitis, compresión de la médula espinal a partir de un

coágulo sanguíneo o un absceso y daño de las raíces nerviosas,que provoca parestesia o debilidad. Además, la administraciónaccidental de una dosis epidural de anestésico local por víaintravenosa o intratecal puede provocar convulsiones o anestesiaespinal total respectivamente, lo que conlleva a la necesidad deuna reanimación y parto inmediato (Rawal 1997a). El uso dedos agujas en la EEC, una epidural y otra espinal, puedeaumentar el potencial para la alteración de la barrera protectorade la duramadre, que se asocia con un aumento de lascomplicaciones maternas (Macarthur 1999). Las agujasespinales están diseñadas para disminuir la incidencia de CPPD(Weeks 1999), que es de aproximadamente del 1%. Las agujasepidurales no están diseñadas para penetrar el espacio intratecaly si esto ocurre de manera accidental, como sucede enaproximadamente el 1% de las mujeres, se asocia con unaprobabilidad de un 80% de desarrollar una CPPD (Brown 1999).A veces, esta complicación puede llegar a ser discapacitante(Weir 2000). Si la cefalea no cede espontáneamente o contratamiento sintomático, el parche de sangre epidural espermanentemente efectivo en un 60% a 70% (Weeks 1999).Aunque puede ocurrir un bloqueo alto con la anestesia espinalo epidural solas, es probable que la EEC aumente el riesgo deesta complicación (Macarthur 1999; Rawal 1997; Shaw 2001),que puede originar hipotensión materna, paro respiratorio opérdida de la conciencia. Los efectos neonatales comobradicardia fetal (Nielsen 1996) o la necesidad de reanimaciónse han asociado con el uso de las técnicas EEC y epidural(COMET 2001a). Las diferencias en el manejo del trabajo departo (Russell 2000) así como las diferencias en las técnicas deEEC y epidural (COMET 2001a) pueden afectar por sí mismasla necesidad de otras intervenciones durante el trabajo de partoo el parto.

OBJETIVOS

Evaluar la eficacia relativa y los efectos secundarios de laanalgesia espinal y epidural combinada versus analgesia epiduraldurante el trabajo de parto.

CRITERIOS PARA LA VALORACIÓN DE LOSESTUDIOS DE ESTA REVISIÓN

Tipos de estudios

Todos los ensayos controlados aleatorios que compararan laanalgesia espinal y epidural combinadas con la epidural duranteel trabajo de parto.

Tipos de participantes

Mujeres en quienes se comenzó a administrar analgesia espinaly epidural combinada o epidural en el período dilatante deltrabajo de parto.

Tipos de intervención

Analgesia espinal y epidural combinadas comparada conanalgesia epidural tradicional en dosis baja.


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Tipos de medidas de resultado

Los resultados de interés para la madre son los siguientes.• Tiempo promedio y desviación estándar desde la solicitud

de analgesia hasta el momento en que sintió que el nivelde analgesia fue satisfactorio.

• Media y desviación estándar del tiempo desde la primerainyección espinal y epidural hasta el momento en quesintió que el nivel de analgesia fue satisfactorio.

• Número de mujeres que presenta alivio satisfactorio deldolor diez minutos después de la primera inyección espinalo epidural.

• Número de mujeres que necesitó una intervenciónadicional para el alivio del dolor en cualquier momentodespués de la administración de analgesia espinal yepidural combinada (EEC) o inserción epidural, p.ej., unatécnica nueva como la analgesia intravenosa, p.ej.,fentanilo, que reemplace al catéter epidural.

• Número de mujeres que mostró satisfacción con laanalgesia durante el trabajo de parto.

• Número de mujeres que presentaban movilidad. Lamorbilidad materna se define como la madre quedemuestra que puede caminar durante el trabajo de parto,al menos en una ocasión después de la EEC o la epidural.

• Número de mujeres con cefalea postpunción de laduramadre.

• Número de mujeres con punción conocida de laduramadre.

• Número de mujeres que necesitó un parche de sangreepidural para la cefalea postpunción de la duramadre.

• Número de mujeres con cualquier complicación querequiere tratamiento / intervención específicamenteidentificada: prurito, retención urinaria, náuseas o vómitoso ambos, hipotensión, depresión / paro respiratorio, cefalea(cualquiera), sedación.

• Número de mujeres con cualquier otra complicación querequirió intervención como fiebre, parestesia persistente,bloqueo alto.

• Número de mujeres que necesitó estimulación del trabajode parto en cualquier momento.

• Número de mujeres que necesitó estimulación después dela intervención analgésica.

• Número de mujeres con parto normal, incluida laextracción con ventosa.

• Número de mujeres con parto instrumental.• Número de mujeres con cesárea.• Número de mujeres que necesitó seguimiento por algún

motivo o resultados a largo plazo, p.ej. meningitis,neuropraxia, parálisis, ingreso en la unidad de cuidadosintensivos, lumbalgia, pie caído, cefalea postpunción dela duramadre que no cede.

• Número de mujeres que necesitó anestesia general parala cesárea después de la intervención analgésica.

Para el recién nacido• pH medio y desviación estándar para: la arteria umbilical,

la vena umbilical, el cordón umbilical.

• Número de recién nacidos con puntuación de Apgar < 7a los cinco minutos.

• Número de recién nacidos con puntuación de Apgar < 8a los cinco minutos.

• El número de neonatos que ingresó en una unidad neonataly las causas de dicho ingreso.

Aspectos económicos / uso de recursos• Costos de la estancia hospitalaria.• Duración de la estancia en el hospital.• Número de mujeres que reingresó en el hospital al mes de

haber recibido el alta y causa del ingreso.• Número de mujeres en quienes fue necesario mantener el

seguimiento anestésico después del alta hospitalaria.

ESTRATEGIA DE BÚSQUEDA PARA LAIDENTIFICACIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se hicieron búsquedas en el Registro de ensayos del GrupoCochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy andChildbirth Group) mediante el contacto con el Coordinador deBúsqueda de Ensayos (diciembre 2006).

El Coordinador de Búsqueda de Ensayos mantiene el RegistroEspecializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo yParto, que contiene ensayos identificados mediante:(1) búsquedas trimestrales en el Registro Cochrane Central deEnsayos Controlados (CENTRAL);(2) búsquedas mensuales en MEDLINE;(3) búsquedas manuales en 30 revistas y en los resúmenes delos principales congresos;(4) búsqueda semanal de actualización permanente en otras 37revistas.

Los detalles sobre las estrategias de búsqueda en CENTRALy MEDLINE, la lista de revistas consultadas manualmente ylos resúmenes de los congresos, así como la lista de revistasrevisadas por medio del servicio de información actualizada,se pueden encontrar en la sección "Estrategias de búsqueda parala identificación de estudios", dentro de la información editorialsobre el Grupo Cochrane de Embarazo y Parto.

A los ensayos identificados a través de las actividades debúsqueda descritas anteriormente, se les asigna un código (ocódigos) dependiendo del tema. Los códigos están relacionadoscon los temas de la revisión. El Coordinador de Búsqueda deEnsayos busca en el registro para cada revisión, utilizando estoscódigos en lugar de palabras clave.

No se aplicó ninguna restricción de idioma.

MÉTODOS DE LA REVISIÓN

Identificación de los estudiosLos tipos de estudios a considerar para esta revisión incluyerontodos lo ensayos controlados aleatorios publicados que tuvieranuna comparación de analgesia espinal y epidural combinadas


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(EEC) con epidural, comenzadas en mujeres que estuvieran enel período dilatante del trabajo de parto. Tres revisoresidentificaron de forma independiente los ensayos para suinclusión. Se señalaron con claridad las razones detalladas parala exclusión de cualquier ensayo tomado en consideración parala revisión. En caso de desacuerdo con respecto a la inclusiónde ensayos posiblemente elegibles, los mismos se resolvieronmediante discusión y de ser necesario, el arbitraje de un cuartorevisor.

Evaluación de la calidad de los estudios incluidos• Tres revisores evaluaron de forma independiente la calidad

de todos los estudios pertinentes.• Los detalles de la asignación aleatoria se registraron como

satisfactorios, dudosos o insatisfactorios. Los estudios seexcluyeron de la revisión en caso de que la asignaciónaleatoria fuera claramente insatisfactoria, p.ej., según eldía de la semana, número de caso, fecha de nacimiento,etc.

• La ocultación de la asignación se describió comoadecuada, inadecuada o dudosa.

• Se señaló el cegamiento de las evaluaciones de losresultados y el número de mujeres que se perdió en elseguimiento de los estudios incluidos.

Extracción de los datos• Los datos se extrajeron utilizando un formulario

estructurado para la inclusión de los datos demográficosde las pacientes (p.ej., primípara/multípara), período deltrabajo de parto, uso de oxitócicos antes de la técnicaregional.

• Se señalaron y clasificaron los detalles de la técnica y losfármacos utilizados en los grupos EEC y epidural.

• Tres revisores extrajeron de forma independiente los datosy las diferencias se resolvieron al remitirse al estudiooriginal.

Análisis de los datos:• Los datos dicotómicos se expresaron como cociente de

riesgos.• Donde fue posible, se realizó un análisis por intención de

tratar (intention to treat analysis) para incluir a todas lasmujeres asignadas al azar.

Las posibles fuentes de heterogeneidad se evaluaron medianteanálisis de subgrupos y análisis de sensibilidad. La grandiversidad de técnicas EEC y epidural utilizadas dio lugar a larealización de seis análisis de subgrupos diferentes. Ladefinición de estos grupos se explica en detalle en la secciónsiguiente "Intervenciones". Los grupos "EEC" constaban deanestésicos locales y de opiáceos y los grupos "EEC opiáceo"sólo utilizaron opiáceos en la EEC, mientras que el grupo "EECnula" constaba de estudios con una punción espinal pero sininyección intratecal de fármacos. Las técnicas epidurales con"dosis bajas" utilizaron bupivacaína al 0,25% o el equivalente.Algunos grupos que usaron la técnica epidural aplicaronsolamente una dosis de prueba de anestésico local, es decir, unadosis relativamente pequeña en el momento de iniciar el

bloqueo. Por lo tanto, se realizaron análisis separados paraestudios que compararon:

• EEC con regímenes epidurales tradicionales y tambiéncon técnicas epidurales con dosis bajas;

• otros tipos de regímenes de EEC en los que se utiliza uncomponente espinal con "sólo opiáceos" con técnicastradicionales y de dosis bajas, así como también en losque se habían administrado anestésicos locales solos comodosis de prueba.

Se realizaron análisis de sensibilidad con la exclusión deensayos que:(1) no informan grupos comparables, p.ej., con respecto a laparidad, edad, uso de oxitócicos antes de la administración dela técnica regional; o(2) donde los resultados no han sido o es posible que no hayansido adecuadamente cegados.

El sesgo de publicación se investigó mediante la inspecciónvisual del gráfico en embudo.

Se realizaron análisis estadísticos mediante el programainformático Review Manager (RevMan 2003) para calcular elefecto del tratamiento representado mediante los modelos deefectos aleatorios o de efectos fijos, según el estado deheterogeneidad.

DESCRIPCIÓN DE LOS ESTUDIOS

Se incluyen 19 ensayos, con 2658 mujeres. Para los detalles delos estudios individuales incluidos y excluidos, ver tablas"Características de los estudios incluidos" y "Características delos estudios excluidos".

Métodos y técnicasTodos los estudios incluidos informaron de la obtención delconsentimiento informado de las participantes, con laaprobación previa del comité de ética. En un estudio se obtuvoconsentimiento verbal en lugar de escrito (Nickells 2000), laexplicación fue que las técnicas comparadas ya se utilizabanhabitualmente. No se mencionó el formulario de consentimientoen otros tres estudios (Medina 1994; Patel 2003a; Thomas2005)).

Siete estudios mencionaron una precarga líquida con cristaloidesantes de la administración de la analgesia epidural o la espinaly epidural combinadas (EEC); pero no se indicaron losvolúmenes (Medina 1994) o fueron sumamente variados: 500ml (COMET 2001a; Gomez 2001; Price 1998; Roux 1999;Vernis 2004), 500 a 1000 ml (Breen 1999; Parry 1998), o almenos 1000 ml (Tsen 1999; Zeidan 2004). Solamente un estudiorelacionó el bolo líquido con el peso de la parturienta, a la quese le administraron 15 ml / kg en 15 minutos (Van de Velde1999)).

Casi todos los estudios describieron una técnica de espacioúnico, de la aguja a través de otra aguja para la EEC; cuatroestudios no brindaron información (Gomez 2001; Medina 1994;


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Nickells 2000; Patel 2003a). Donde se informó, la posición delas pacientes se dividió de manera relativamente equitativa entreposición sentada (Dunn 1998; Gomez 2001; Hepner 2000;Nickells 2000; Parry 1998; Roux 1999; Thomas 2005; Vernis2004) y lateral (Kartawiadi 1996; Medina 1994; Price 1998;Tsen 1999; Van de Velde 1999; Zeidan 2004) . Un estudiopermitió la posición sentada o la lateral para la inserción(COMET 2001a) y los cinco estudios restantes no mencionaronla posición de la paciente. Ningún estudio comentó sobre laposición materna durante el trabajo de parto o el tratamientointravenoso con líquidos, aunque es posible que ambos hayantenido un efecto sobre los parámetros maternos y fetales quese midieron después. Los operadores de los estudios incluidosno estaban cegados a la técnica, aunque en todos los estudiosse informó que el evaluador estaba cegado a la asignación a losgrupos para al menos algunas de las evaluaciones de resultado.Otro estudio (Gomez 2001) se describió como simple ciego,pero no hubo una definición más amplia.

En todos los estudios incluidos se comparó una técnica EECcon analgesia epidural en el período dilatante del trabajo departo. En cinco de los artículos incluidos (Breen 1999; Dunn1998; Nickells 2000; Parry 1998; Patel 2003a) el período deestudio comprendió solamente el bolo intratecal o epiduraliniciales y se detuvieron las evaluaciones y la obtención dedatos en el momento en que se solicitó aumentar la analgesia"hasta la dosis máxima". En los estudios restantes hubo unavariada colección de regímenes de mantenimiento epiduralbasados en el tiempo de comienzo con respecto a la inyeccióninicial, la forma de administración epidural y los tipos desoluciones utilizadas. En varios estudios se mencionaron losbolos de anestésico local de bupivacaína al 0,125% o al 0,25%para analgesia de rescate (Abouleish 1991; Dunn 1998; Gomez2001; Hepner 2000; Price 1998; Roux 1999; Thomas 2005;Tsen 1999; Vernis 2004), mientras que en otros se dejó a ladiscreción del anestesista responsable (COMET 2001a; Nickells2000; Van de Velde 1999). Los criterios de intervención encaso de una analgesia inadecuada no se mencionaron de maneraespecífica en los siete estudios restantes (Breen 1999; Caldwell1994; Kartawiadi 1996; Medina 1994; Parry 1998; Patel 2003a;Zeidan 2004)).

ParticipantesTodos los ensayos incluidos estudiaron mujeres saludables entrabajo de parto, que solicitaron analgesia regional. La mayoríaestipuló un embarazo simple, a término y sin complicacionesobstétricas. Catorce estudios definieron específicamente elestadio del trabajo de parto al informar el grado de dilatacióncervical como límite superior para la inclusión. En estosestudios, la dilatación cervical aceptable varió de 2 cm (Gomez2001; Patel 2003a) a 7 cm (Van de Velde 1999). De los otrosseis estudios incluidos que no mencionaron específicamente ungrado de dilatación cervical, hubo medios menos específicos oindirectos de determinar el estadio del trabajo de parto. Por lotanto el "período dilatante del trabajo de parto" fue un criteriode inclusión (Parry 1998) y el "parto inminente" fue otro criterio

específico de exclusión (COMET 2001a). Los criterios deexclusión variaron ampliamente; siete estudios incluidos nomencionaron criterios explícitos que impidieran la participación(Abouleish 1991; Caldwell 1994; Medina 1994; Patel 2003a;Thomas 2005; Tsen 1999; Nickells 2000). Sólo uno de losestudios incluidos (Gomez 2001) estipuló el inicio espontáneodel trabajo de parto como un criterio de ingreso y los estudiosno excluyeron a las mujeres de acuerdo con la necesidad deestimulación del trabajo de parto. Ocho estudios incluidos(Abouleish 1991; Breen 1999; COMET 2001a; Dunn 1998;Kartawiadi 1996; Parry 1998; Vernis 2004; Zeidan 2004)especificaron la administración previa de opiáceos en un rangode una a cuatro horas como criterio de exclusión y en otroestudio (Van de Velde 1999) las mujeres se excluyeron en casode haber recibido "fármacos sedantes o analgésicos".

IntervencionesHubo una heterogeneidad considerable entre los ensayos conrespecto a las combinaciones farmacológicas utilizadas, por víaepidural e intratecal, el momento de la dosificación posterior ala analgesia inicial y el método de administración epidural delfármaco. En el contexto de la categorización de la dosis /concentración del fármaco epidural utilizado, se utilizó eltérmino tradicional para los ensayos donde la concentracióndel anestésico local (AL) epidural fue equivalente a labupivacaína al 0,25% o más; las concentraciones menores sedefinieron como dosis bajas. En los grupos EEC hubo tres tiposde intervenciones; AL más opiáceo, opiáceo solo o EEC nulacon punción de la duramadre sin inyección intratecal defármacos. Al utilizar estas definiciones, las comparaciones sedividieron en seis categorías, como se detalla a continuación:(1) EEC con AL más opiáceo versus epidural tradicional: tresestudios, 838 mujeres (COMET 2001a; Gomez 2001; Tsen1999));(2) EEC con AL más opiáceo versus epidural en dosis bajas:once estudios, 1586 mujeres (COMET 2001a; Hepner 2000;Kartawiadi 1996; Medina 1994; Nickells 2000; Parry 1998;Patel 2003a; Price 1998; Van de Velde 1999; Vernis 2004;Zeidan 2004));(3) EEC con opiáceos solamente versus epidural tradicional:dos estudios, 139 mujeres (Caldwell 1994; Roux 1999));(4) EEC con opiáceos solamente versus epidural con dosis bajas:un estudio, 42 mujeres (Abouleish 1991));(5) EEC con opiáceos solamente versus prueba con anestésicolocal o epidural con opiáceos- dos estudios, 111 mujeres (Breen1999; Dunn 1998));(6) EEC nula versus epidural tradicional: un estudio, 251mujeres (Thomas 2005)).

Hubo seis ensayos que incluyeron un grupo epidural tradicional(Caldwell 1994; COMET 2001a; Gomez 2001; Roux 1999;Thomas 2005; Tsen 1999). Uno de estos estudios (COMET2001a) incluyó comparaciones de un grupo EEC con un grupoepidural tradicional y de dosis bajas (ver más adelante) ycontribuyó con 704 mujeres para la categoría anterior (1) y con701 mujeres para la categoría (2). Con la excepción de un


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estudio, (Thomas 2005), todos los estudios que cumplieron estecriterio utilizaron bolos de bupivacaína al 0,25% en algúnmomento, con volúmenes que variaron de 6 ml a 12 ml; Thomas2005 utilizó lidocaína al 2% en un volumen total de 10 ml. Enlos tres ensayos del grupo AL más opiáceo, la técnica EECincluyó una inyección intratecal de bupivacaína de 2,5 mgcombinada con fentanilo (COMET 2001a; Gomez 2001) osufentanilo (Tsen 1999). De los dos ensayos con un opiáceo,sólo el grupo EEC Caldwell 1994 utilizó una combinación de25 mcg de fentanilo más 0,25 mg de morfina intratecal, mientrasque Roux 1999 utilizó 10 mcg de sufentanilo. A pesar de quelas técnicas de dosificación de fármacos variaron entre losestudios, en estos ensayos se observó que hubo esencialmentedos enfoques para el tratamiento epidural posterior en los gruposEEC, uno que utilizó de manera efectiva la mismaadministración total de fármaco epidural como en el grupoepidural (Caldwell 1994; Roux 1999; Thomas 2005) y otro queutilizó menos (COMET 2001a; Gomez 2001; Tsen 1999). Tresestudios (Caldwell 1994; Gomez 2001; Tsen 1999) incluyeronel uso de una infusión con dosis bajas a través del catéterepidural para mantenimiento. En estos estudios, las infusionescomenzaron inmediatamente después del bolo inicial en losgrupos epidurales, pero en los grupos EEC se retardaron hastael retorno del dolor y el aumento del bolo hasta la dosis máxima.En otros dos estudios, (COMET 2001a; Roux 1999) elmantenimiento se realizó con bolos epidurales intermitentes asolicitud de la paciente. COMET 2001a utilizó bupivacaína al0,25% en el grupo epidural pero bupivacaína al 0,15% más 2mcg/ml de fentanilo en el grupo EEC; Roux 1999 utilizóbupivacaína al 0,25% en ambos. En el ensayo restante (Thomas2005) en el cual no se inyectaron fármacos intratecales comoparte de la técnica de EEC, todas las mujeres recibieron elmismo tratamiento epidural. Este también fue el único ensayoen esta categoría que empleó una técnica de analgesia epiduralcontrolada por el paciente (AECP) para el mantenimiento dela analgesia. La misma incluyó bupivacaína al 0,11% más 2mcg/ml de fentanilo a 10 ml/hora, con 5 ml en bolo einterrupción de diez minutos.

Hubo 13 estudios incluidos que utilizaron un grupo de ALepidural de dosis baja comparado con EEC. En estos ensayosse utilizaron varias técnicas para establecer el bloqueo epiduralen los grupos epidurales. Todos utilizaron bupivacaína comoanestésico local en concentraciones desde el 0,0625% al 0,125%y en combinación con fentanilo (20 mcg a 75 mcg) o sufentanilo(5 mcg a 10 mcg), con un volumen total entre 10 ml y 20 ml.Cinco ensayos (Abouleish 1991; Kartawiadi 1996; Medina1994; Van de Velde 1999; Vernis 2004) utilizaron bupivacaínaal 0,125% combinada con fentanilo o sufentanilo. Otros cincoestudios utilizaron concentraciones incluso menores, conbupivacaína al 0,1% (Nickells 2000; Parry 1998; Price 1998)y al 0,0625% (Hepner 2000; Zeidan 2004). En relación con losgrupos EEC, en todos los ensayos excepto uno (Abouleish1991), la inyección intratecal inicial consistió en AL másopiáceo con bupivacaína y sufentanilo o fentanilo. En el ensayode Abouleish 1991 el grupo EEC consistió de 0,2 mg de morfina

intratecal sola. Para los otros estudios las dosis empleadasvariaron de 1,25 mg a 3,75 mg de bupivacaína, 5 mcg a 25 mcgde fentanilo y 1,5 mcg a 5 mcg de sufentanilo. Una técnicacomún utilizada en seis estudios consistió de 2,5 mg debupivacaína más 25 mcg de fentanilo. En tres estudios (Parry1998; Patel 2003a; Nickells 2000) no se informó del uso deanalgesia de mantenimiento. En dos de los estudios restantesse administraron bolos intermitentes de bupivacaína al 0,1%(Nickells 2000) o al 0,125% (Kartawiadi 1996) a través delcatéter epidural insertado para el mantenimiento después delretorno del dolor. Tres estudios (Hepner 2000; Medina 1994;Zeidan 2004) utilizaron un AL en dosis baja más un bolo deopiáceo e infusión de mantenimiento después del retorno deldolor en ambos grupos. En Hepner 2000 la primera analgesiaadicional se proporcionó mediante un bolo de bupivacaína al0,0625% con fentanilo, bicarbonato y epinefrina. Zeidan 2004utilizó bupivacaína al 0,0625% más 1,5 mcg/ml de fentanilo yMedina 1994 bupivacaína al 0,125% más 0,5 mcg/ml desufentanilo. El grupo de infusión epidural en dosis baja enCOMET 2001a recibió analgesia mediante un bolo debupivacaína al 0,1% con fentanilo y una infusión inmediata dela misma solución para el mantenimiento. Los datos de estegrupo se compararon de forma independiente con el grupo querecibió epidural tradicional. Tres estudios utilizaron una técnicade AECP para el mantenimiento de la analgesia. Uno (Van deVelde 1999) utilizó bolos de 4 ml de bupivacaína al 0,125%con 0,75 mcg/ml de sufentanilo y 1,25 mcg/ml de epinefrina,con un tiempo de interrupción de 15 minutos. El segundo (Price1998) utilizó 10 ml de bupivacaína al 0,1% con 2 mcg/ml defentanilo administrado con un tiempo de interrupción de 30minutos. Vernis 2004 usó bupivacaína al 0,125% más 0,25mcg/ml de sufentanilo con un bolo de 4 ml y diez minutos deinterrupción.

En dos estudios el bolo epidural principal consistió en opiáceossolos, ya sea 100 mcg de fentanilo (Breen 1999) o 4 mcg desufentanilo (Dunn 1998)). En cada caso, el bolo de opiáceos seadministró solamente después de una dosis de prueba de 3 mlde lidocaína al 1,5%. El componente intratecal de la EEC enambos ensayos fue de 10 mcg de sufentanilo; no se informóanalgesia de mantenimiento en los estudios.

Resultados maternosNingún estudio informó el tiempo transcurrido desde la solicitudde analgesia materna hasta el momento en que la madre sintióque el nivel de alivio del dolor fue satisfactorio. Sin embargo,un estudio (Hepner 2000) mencionó la necesidad de tener encuenta el tiempo adicional necesario para preparar determinadassoluciones y la repercusión que el mismo pudo haber tenido enel tiempo desde la solicitud de la paciente hasta laadministración de la analgesia. También se evaluó el inicio delalivio del dolor desde el momento de la inyección inicial y sereconoció que este resultado se debe más a las realidadesprácticas de realizar un ensayo de investigación, que a lo quepudiera ser de interés para las consumidoras. El resultadoprimario informado en 12 de los estudios incluidos estaba


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relacionado con la calidad de la analgesia y en otros seis ensayosse presentaron datos sobre la eficacia analgésica como resultadosecundario (Breen 1999; COMET 2001a; Gomez 2001; Hepner2000; Tsen 1999; Zeidan 2004). En la mayoría de los casos,estos datos adoptaron la forma de puntuaciones análogasvisuales (Abouleish 1991; Breen 1999; Dunn 1998; Gomez2001; Hepner 2000; Kartawiadi 1996; Medina 1994; Price 1998;Roux 1999; Tsen 1999; Van de Velde 1999; Vernis 2004;Zeidan 2004) y en un estudio, se evaluaron de formaretrospectiva mediante una entrevista postnatal (COMET2001a). Once estudios (Abouleish 1991; COMET 2001a; Dunn1998; Gomez 2001; Hepner 2000; Medina 1994; Nickells 2000;Price 1998; Thomas 2005; Vernis 2004; Zeidan 2004) detallaronla necesidad de una intervención analgésica adicional. Sólo dosestudios (Parry 1998; Patel 2003a) no aportaron datos sobre laefectividad del alivio del dolor, pero tuvieron resultadosprimarios relacionados con los efectos sobre el recién nacidoy los efectos de la epidural o la EEC sobre la función de lacolumna dorsal, respectivamente.

Todos los estudios excepto seis (Abouleish 1991; Caldwell1994; Medina 1994; Patel 2003a; Roux 1999; Thomas 2005)mencionaron cifras para el grado de bloqueo motor, pero parael análisis de la capacidad de movilización solamente seutilizaron datos de los artículos que mencionaron el número demujeres que verdaderamente había caminado durante el trabajode parto (Breen 1999; COMET 2001a; Dunn 1998; Parry 1998;Price 1998; Zeidan 2004). En un ensayo (Collis 1995) solamentese evaluó el bloqueo motor en las mujeres que recibieron latécnica de EEC y si eran capaces de levantar las piernas rectasde forma satisfactoria; a estas mujeres se les estimuló a que semovilizaran. No obstante, las mujeres que recibieron laanalgesia epidural tradicional no se evaluaron y no se lesestimuló para que caminaran. Otro estudio (Nageotte 1997)incluyó dos grupos EEC idénticos en todos los aspectos exceptoque a las mujeres de un grupo se les estimuló activamente paraque caminaran, mientras que a las del segundo grupo EEC seles recomendó que no lo hicieran. No se presentaron datos sobremovilidad para las mujeres del grupo epidural. Debido a queen ambos estudios hubo una diferencia estimulada de formaactiva entre los grupos epidural y EEC, existen dudas sobre elmantenimiento del cegamiento y sugiere la posibilidad de sesgode realización y una pérdida del beneficio de la asignaciónaleatoria. Se realizaron análisis de sensibilidad y ambos estudios(Collis 1995; Nageotte 1997) fueron excluidos. De manerasimilar, en COMET 2001asolamente se permitió la movilizacióna las mujeres de los grupos de infusión con dosis bajas y EECy no hubo datos del grupo de epidural tradicional quepermitieran hacer comparaciones.

La mayoría de los estudios presentó también la incidencia deefectos secundarios a corto plazo y de complicaciones, así comode efectos maternos y neonatales. La satisfacción materna conla analgesia fue el resultado primario para un estudio excluido(Collis 1995) pero la medición de la satisfacción posparto sepresentó como un resultado secundario en siete de los ensayos

incluidos (Gomez 2001; Hepner 2000; Kartawiadi 1996; Price1998; Van de Velde 1999; Vernis 2004; Zeidan 2004).Habitualmente la evaluación de la satisfacción fue muy sencilla.Por ejemplo, Vernis 2004 utilizó una respuesta de la Likertscale (escala de Likert) de 4 puntos a la pregunta escrita"¿Estuvo satisfecha con su trabajo de parto?". Gomez 2001presentó los datos sobre la satisfacción como puntuaciones dela escala analógica visual (EAV) al momento del parto, perono fue posible incluir estos datos en las tablas de datos. Semencionó ampliamente la incidencia de cefalea los díasposteriores al parto y en ocho estudios se analizó el uso deparches de sangre para la cefalea postpunción de la duramadre(Abouleish 1991; Dunn 1998; Hepner 2000; Kartawiadi 1996;Price 1998; Roux 1999; Vernis 2004; Zeidan 2004). Un estudioseñaló la tasa de punciones de la duramadre, pero no la tasa decefaleas o la necesidad de parches de sangre (COMET 2001a).Un estudio excluido (Finegold 2003) investigó las tasas decontracción uterina y los niveles de oxitocina endógena comoresultados primarios, pero estos datos no se incluyeron en lasmedidas.

En tres estudios el resultado principal fue el efecto sobre elprogreso del trabajo de parto, uno de ellos evaluó el grado dedilatación cervical (Tsen 1999) y dos se centraron en el mododel parto (COMET 2001a; Zeidan 2004). Otros efectossecundarios analizados incluyeron la presentación dehipotensión, depresión respiratoria, prurito, náuseas y vómitos,retención de orina y sedación. Los datos relacionados con losresultados a más largo plazo sólo se presentaron en uno de losensayos (Medina 1994) aunque otro (COMET 2001a) hizoreferencia explícitamente a la recopilación de tales datos, queaún no ha concluido. Es de señalar que ningún estudio analizólos aspectos económicos que se relacionan con la administraciónde ambos regímenes analgésicos, como el coste comparativode los insumos que se gastan, la duración y el coste de lahospitalización o la necesidad de reingreso o seguimientodespués del alta. En tres estudios el resultado principal fue elefecto sobre el progreso del trabajo de parto, uno de ellos evaluóel grado de dilatación cervical (Tsen 1999) y otro se centró enel modo del parto (COMET 2001a)).

Resultados neonatalesEn todos los estudios excepto cinco, se realizó una evaluaciónneonatal (Breen 1999; Gomez 2001; Nickells 2000; Price 1998;Tsen 1999). En todos los otros estudios, se utilizó la puntuaciónde Apgar como medida de resultado. En Dunn 1998 se señalóque las puntuaciones neonatales de Apgar no fueron diferentesentre los grupos, pero no se mencionaron los números reales.En los otros ocho estudios incluidos, cuatro mencionaron elnúmero de neonatos con puntuaciones de Apgar inferiores asiete a los cinco minutos, mientras que los otros cuatro aportarondatos sobre aquellas puntuacioens inferiores a ocho (Abouleish1991; COMET 2001a; Kartawiadi 1996; Parry 1998). Además,cuatro estudios incluyeron análisis de gases en sangre en elcordón umbilical (Abouleish 1991; Caldwell 1994; Hepner2000; Van de Velde 1999). Estos datos se presentaron como


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pH medio +/- DE, en lugar del número de recién nacidos quemostró un grado predefinido de acidosis. Sólo un estudio(COMET 2001a) incluyó datos sobre el número de reciénnacidos que necesitó ingresar a una unidad de cuidadosespeciales neonatales.

CALIDAD METODOLÓGICA

Hubo una amplia variación con respecto a la calidadmetodológica. Los detalles se muestran en la tabla"Características de los estudios incluidos". De los 19 estudiosincluidos, sólo tres (Caldwell 1994; COMET 2001a; Hepner2000) fueron completamente compatibles con los principiosmetodológicos definidos en el Manual de la ColaboraciónCochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions)(Higgins 2005)).

Asignación al azar y ocultación de la asignaciónTodos los estudios incluidos informaron que la asignación delas mujeres al tratamiento fue al azar. A pesar de que seinformaron varios métodos para la asignación al azar y laocultación de la asignación, de los tres estudios consideradoslos más explícitos, los métodos empleados fueron la asignaciónal azar por computadora y sobres oscuros, cerrados, numerados(Caldwell 1994), tablas de números aleatorios con sobrescerrados (Hepner 2000), y asignación computerizadaproporcionada por fuentes externas (COMET 2001a). Seexcluyeron los estudios en los que la asignación al azar fueclaramente no adecuada (Collis 1995; Leighton 1996; Nageotte1997; Nielson 1996; Norris 1994; Norris 2001; Stocche 2001).

CegamientoNo se incluyeron los estudios en los que el cegamiento deloperador se logró mediante la administración de una inyecciónintratecal de solución salina a las mujeres del grupo epidural,debido a que técnicamente todas las mujeres del estudiorecibieron la técnica espinal y epidural combinadas (EEC)(Camann 1992; Camann 1998; D'Angelo 1994; Harsten 1997;Pham 1996; Van de Velde 2004). Aunque estos ensayos seexcluyeron por razones metodológicas, es interesante señalarque numerosos investigadores comentaron que tal cegamientollevó a un riesgo "injustificable" de que las mujeres asignadasrecibieran una epidural (Abouleish 1991) o a que "no fue ético"perforar la duramadre para lograr un doble cegamiento(Kartawiadi 1996; Van de Velde 1999). Como resultado, losoperadores de los estudios incluidos no fueron cegados, perose buscaron pruebas del cegamiento de los evaluadores deresultados como parte del proceso de evaluación de la calidady la validez. En todos menos en tres ensayos, (Gomez 2001;Medina 1994; Patel 2003a), se informó que el evaluador estabacegado a la asignación al grupo para al menos algunasevaluaciones de resultados. Dos estudios mencionaron elcegamiento de los evaluadores en la metodología, pero unainspección posterior de los artículos reveló una diferencia en

el tratamiento de acuerdo con la asignación de los grupos,provocando dudas con respecto a la validez intrínseca y elmantenimiento del cegamiento. En Collis 1995 a las mujeresque recibieron analgesia EEC se les dijo que se podían levantarde la cama tan pronto como no existiera bloqueo motorsignificativo. Sin embargo, no se estimuló a las mujeres querecibieron analgesia epidural tradicional a que abandonaran lacama y no se presentaron datos con respecto a su capacidadpara movilizarse. Se deduce que la obstétrica a cargo tiene quehaber conocido la asignación al grupo para cumplir con esterégimen y, como resultado, aparecen serias dudas sobre elcegamiento de la propia parturienta y de los evaluadores de losresultados. Una inquietud similar surgió en otro artículo(Nageotte 1997) donde las mujeres con analgesia EEC sedividieron en dos grupos, en un intento por investigar el efectode la deambulación sobre el trabajo de parto. A las mujeres deun grupo se les estimuló a movilizarse, mientras que a las delsegundo grupo EEC se les recomendó no hacerlo. Ambosartículos estuvieron sujetos a análisis de sensibilidad (quemostraron hallazgos similares a los de los estudios ya incluidos)y finalmente se excluyeron.

Pérdidas durante el seguimientoÉste fue un aspecto de un artículo (Nickells 2000) donde,además, las tablas con datos poco claros impidieron el uso dealgunos de los datos informados para el análisis. En Nickells2000 no estuvo claro si se incluyeron 18 fracasos analgésicos(nueve en cada grupo) en el análisis de los resultados.

RESULTADOS

Diecinueve ensayos con 2658 mujeres en trabajo de partocumplieron los criterios de inclusión.(a) Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo yParto (Cochrane Pregnancy and Chilbirth Group) (diciembrede 2006). De las referencias identificadas, 43 ensayoscumplieron los criterios de evaluación y se incluyeron 19.(b) Búsqueda manual: se recibieron tres, todos cumplieron conlos criterios de evaluación, uno se agregó como referenciaadicional al estudio ya incluido.(c) Búsqueda manual a partir de la lista de referencias deestudios evaluados: se evaluaron tres estudios, ninguno seincluyó.(d) Comunicaciones personales: en curso.

En todos los estudios incluidos los análisis se realizaron conrespecto a 26 resultados. Lo anterior se realizó en dos conjuntosseparados de comparaciones. El primer conjunto incluyó todaslas variantes espinales-epidurales combinadas (EEC) versus lasepidurales tradicionales y el segundo conjunto incluyó todaslas formas de EEC versus las epidurales en dosis bajas y lasvariantes. Para el resumen de los análisis ver Análisis deRevMan.

EEC versus epidural tradicional


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De los análisis de EEC versus epidural tradicional, sólo tres delos 26 resultados mostraron una diferencia. Hubo una menornecesidad de analgesia de rescate para la EEC, según un estudio(Gomez 2001) con un riesgo relativo (RR) de 0,31 (intervalode confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,70). La EEC también fuemás favorable en lo que se refiere a la retención urinaria en elestudio COMET 2001a con un RR 0,87 (IC del 95%: 0,80 a0,95). Sin embargo, la técnica epidural tradicional se asociócon menos prurito que la EEC (RR 1,74 [IC del 95%: 1,40 a2,15; cuatro estudios]). Este resultado mostró unaheterogeneidad significativa, que es muy probable que se debaa la gran variación en la recolección y los métodos utilizadospara el informe entre los diferentes estudios. Por ejemplo,algunos ensayos sólo midieron el prurito lo suficientementegrave como para necesitar tratamiento, mientras que otros comoRoux 1999 solicitaron sistemáticamente a cada mujer queinformara de cualquier grado de prurito, por lo que seinformaron niveles altos de prurito. No se observaron diferenciasentre la técnica EEC y la epidural para el modo del parto,aunque el riesgo relativo de 0,82 (IC del 95%: 0,67 a 1,00) parael parto instrumental estuvo en el límite de favorecer la técnicade EEC sobre la epidural tradicional (cuatro estudios; 925mujeres). No fue posible establecer conclusiones con respectoa los siguientes resultados: número de mujeres con analgesiaefectiva en los diez primeros minutos después de la inyección,número de mujeres satisfechas con la analgesia, número demujeres que se movilizaron, número de mujeres que necesitóun parche de sangre, depresión respiratoria materna y pH delcordón umbilical.

EEC versus epidural en dosis bajasPara los análisis de EEC versus epidurales en dosis bajas y lasvariantes hubo cuatro resultados que fueron estadísticamentesignificativos. Ambas medidas de la velocidad de inicio de laanalgesia indicaron un inicio más rápido para la EEC versus latécnica epidural en dosis bajas a partir del momento de lainyección. El tiempo medio del inicio de la analgesia efectivafue -5,59 minutos (IC del 95%: -6,59 a -4,48; tres estudios),mientras que el riesgo relativo de la analgesia efectiva a losdiez minutos fue de 1,96 a favor de la EEC (IC del 95%: 1,50a 2,57; un estudio). El tiempo del inicio de la analgesia efectivamostró una heterogeneidad apreciable, pero es de esperar debidoa la variación entre los estudios con respecto a las técnicas.

Sin embargo, los estudios no informaron del resultado primariode interés con respecto al momento de inicio del alivio del dolordurante el trabajo de parto desde el momento en que la pacientelo solicita. Además, al igual que con la comparación de lasepidurales tradicionales, la EEC se asoció con más prurito, conun RR de 1,62 (IC del 95%: 1,34 a 1,97). Asimismo, la EECse asoció con un pH menor de la arteria umbilical, DMP -0,02(IC del 95%: -0,02 a -0,02; cuatro estudios). Sin embargo, estegrado de diferencia probablemente no sea clínicamentesignificativo y tampoco hubo una diferencia significativa entrela EEC y las técnicas epidurales en dosis bajas en lo que serefiere a los resultados relacionados del pH venoso umbilical,

el pH del cordón umbilical, las puntuaciones de Apgar a loscinco minutos y el número de recién nacidos que necesitóingresar a la unidad neonatal. No se observaron diferenciasentre EEC y epidural con respecto a la modalidad de parto. Nofue posible establecer conclusiones con respecto a los siguientesresultados: depresión respiratoria materna, sedación materna yriesgo relativo de la necesidad de estimulación del trabajo departo.

Eventos adversosSe incluyó la incidencia de secuelas a más largo plazo (p.ej.neurológicas) como una medida de resultado, ya que ésta surgióen el pasado como fuente de preocupación con respecto al usohabitual de analgesia con EEC para el trabajo de parto. EnMedina 1994, en el grupo EEC hubo un caso de dolor simpáticoreflejo del pie que se resolvió después de dos bloqueosparavertebrales. En otro estudio, (Vernis 2004) hubo una mujerdel grupo EEC que contrajo meningitis y respondió eficazmentea los antibióticos intravenosos. COMET 2001a hizo referenciaa la obtención de datos en curso que aún no ha concluido.

DISCUSIÓN

No existen técnicas estándar de espinal y epidural combinadas(EEC) o epidural, por lo que fue necesario categorizar lasintervenciones individuales en grupos para el análisis y el usode comparaciones múltiples para resultados individuales. VerTablas adicionales, Tabla 01 y Tabla 02 para detalles. Noobstante, en un intento por mantener la pertinencia con lapráctica clínica en evolución, se realizaron comparaciones porseparado para las técnicas EEC versus epidurales tradicionalesy para las epidurales en dosis bajas. De manera interesante,hubo pocas diferencias en el número y los tipos de resultadospara estos dos enfoques epidurales que fueron significativamentediferentes de la EEC en los dos conjuntos de comparaciones,con excepción de una mayor retención urinaria y la necesidadde analgesia de rescate con las epidurales tradicionales, perono con las variantes de dosis bajas.

Los beneficios propuestos para la analgesia con EEC duranteel trabajo de parto con respecto al alivio del dolor con epiduralson la mayor movilización y un efecto beneficioso postuladocon respecto a la modalidad de parto. Mientras que muchosestudios proporcionaron datos sobre el grado de bloqueo motorque presentaron las mujeres, sólo seis estudios (Breen 1999;COMET 2001a; Dunn 1998; Parry 1998; Price 1998; Zeidan2004) con 1067 parturientas señalaron el número de mujeresque recibieron analgesia EEC o epidural que realmentedeambuló durante el trabajo de parto. No se observarondiferencias en el número de mujeres que caminó. En relacióncon el prurito, la EEC se asoció con una mayor incidenciacomparada con las técnicas tradicionales y epidurales en dosisbajas. Casi no hay dudas de que éste es el resultado de lainyección directa de opiáceos en el espacio subaracnoideo.Además, no hubo diferencias en el resultado obstétrico conrelación a la ocurrencia de parto normal o cesárea. En general


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no hubo diferencias en la incidencia de parto instrumental conla EEC cuando se comparó con todas las formas de analgesiaepidural. Sin embargo, la tasa de partos instrumentales estuvoen el límite de la significación estadística, la cual fue másfavorable para la EEC versus la analgesia epidural tradicional,según cuatro estudios.

De los estudios incluidos en esta revisión, no se observó unadiferencia en el número de mujeres que expresaron satisfaccióncon la analgesia EEC comparada con la epidural. Este resultadose basó en cinco estudios, todos con epidurales en dosis bajas(Hepner 2000; Kartawiadi 1996; Van de Velde 1999; Vernis2004; Zeidan 2004), 420 mujeres Al parecer el inicio algo másrápido desde el momento de la inyección, que posiblementefavorezca a la EEC y la mayor incidencia de prurito, queprobablemente favorezca a las epidurales, no repercutesignificativamente en la sensación general de satisfacción. Noobstante, se señaló que la medición de la satisfaccióngeneralmente fue muy simplista, mediante escalas de 4 puntosde una experiencia aparentemente global. Esta falta desensibilidad puede explicar los resultados en dos de estos cuatroestudios, en los que todas las mujeres en los grupos EEC ytécnica epidural expresaron satisfacción con la analgesia.

En relación con el resultado neonatal, no hubo diferencias entrela técnica EEC y la epidural según lo identificado mediante laspuntuaciones de Apgar < 8 ó 7 después de los cinco minutos ola necesidad de ingresar a la unidad neonatal. A partir de estosresultados no se demostraron posibles diferencias entre las dostécnicas en relación con la aparición de cambios no favorablesde la frecuencia cardíaca fetal durante el trabajo de parto.

Los ensayos controlados aleatorios no son el mejor medio paraevaluar diferencias en el riesgo de complicaciones pocofrecuentes como la meningitis, ya que invariablemente noconsiguen reclutar el número de participantes necesario parademostrar tales diferencias. Participaron alrededor de 2500mujeres en los 19 estudios incluidos que se combinaron. Estacantidad es insuficiente para evaluar la ocurrencia de eventosmuy poco frecuentes. Sin embargo, la inclusión de datos sobreresultados a largo plazo debería ser parte de los ensayos grandes,como COMET 2001a, de manera que quizás en el futuro sepueda obtener algún beneficio al reunir las pruebas de una grancantidad de estudios. Mientras tanto, los médicos tendrán queconfiar en otras formas de evidencia, como los informes decasos y estudios de cohorte grandes, para obtener informaciónsobre eventos infrecuentes como meningitis y otrascomplicaciones neurológicas.

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

Las técnicas espinal y epidural combinada y la epidural handemostrado producir un alivio efectivo del dolor durante eltrabajo de parto. Al parecer hay una base pequeña para ofreceruna técnica sobre la otra, sin diferencias en la satisfacción

materna general a pesar de un inicio algo más rápido con latécnica espinal y epidural combinadas (EEC) y menos pruritocon las técnicas epidurales. No hay diferencias en la capacidadde movilización, el resultado obstétrico o el resultado neonatal.La incidencia significativamente mayor de retención urinariae intervenciones de rescate con las técnicas tradicionalesfavorecería el uso de las epidurales en dosis bajas.

Implicaciones para la investigación

Ensayos futuros podrían incluir como puntos finales el tiempotranscurrido desde la solicitud materna de alivio del dolor hastaque se establece el alivio efectivo del dolor. Esto puede serimportante porque las necesidades adicionales involucradas enla preparación y realización de un bloqueo espinal y epiduralcombinado potencialmente pueden contrarrestar algunas de lasventajas de un comienzo más rápido de la analgesia. Además,es importante obtener datos sobre secuelas a largo plazo despuésdel alivio del dolor durante el trabajo de parto con la EEC y laepidural. Ninguno de los estudios revisados se concentró en losaspectos económicos para ambos tipos de alivio regional deldolor. Las investigaciones futuras pudieran incluir datos sobreotros aspectos como los costes de los insumos que se gastan,el coste y la duración de la estancia hospitalaria, lasconsecuencias del reingreso hospitalario y los recursosnecesarios para el seguimiento de la paciente después del alta.

Aunque la mayoría de los artículos brindaron datos sobre elnúmero de mujeres en quienes fue necesario realizar unaoperación cesárea, ninguno mencionó el tipo de anestesia parala cirugía o la necesidad de conversión a anestesia general parallevar a cabo el parto operatorio. Un objetivo importante paralos anestesistas obstétricos es tratar de evitar la anestesiageneral. En este ámbito, existen aspectos a favor y en contrade las técnicas EEC y epidural. El catéter epidural no probadode un régimen combinado puede fracasar cuando se utilice enla sala de cirugía o quizás resulte en una inyección intravascular.Por otra parte, existen beneficios potenciales de los fármacosintratecales en la medida que brindan a la mujer buenascondiciones quirúrgicas y comodidad intraoperatoria. Debidoa que la tasa de conversión de anestesia regional a general noes tan infrecuente como los resultados a largo plazo yamencionados, un estudio grande puede tener suficiente poderestadístico para proporcionar algunas respuestas a las preguntasaquí formuladas. Esto podría ser la base de una revisión futura,en caso de que suficientes estudios incluyan estos datos.

Es difícil caracterizar los efectos a largo plazo e infrecuentesde las técnicas espinal y epidural mediante ensayos aleatoriospequeños como los de esta revisión; las dificultades inherentesa esta área se tratan anteriormente. Existen otros efectossecundarios que, no obstante, pueden tratarse de forma másespecífica. La mayoría de los artículos se han centrado en losresultados obstétricos. En esta revisión, también se han intentadoidentificar otros factores mediante medidas de resultado comodepresión respiratoria y necesidad de ingreso en la unidadneonatal, pero muy pocos artículos investigaron estos aspectos.Las investigaciones futuras deberían tratar de manera más


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específica el posible impacto de los opiáceos intratecales yepidurales en la madre y el recién nacido. Un área específicade interés en este sentido es un posible vínculo con el éxito dela lactancia materna, que pudiera ser diferente entre la EEC ylas variantes epidurales con diferentes cantidades de opiáceos.

Revisiones sistemáticas indicadasUn número de estudios, incluidos (Breen 1999; Dunn 1998;Parry 1998) y excluidos de esta revisión (p.ej. Camann 1992)comparó una inyección intratecal con un bolo epidural yconcluyó el período de estudio con la primera solicitud deanalgesia adicional. Aunque la exclusión de algunos de estosartículos se hizo en función de otros aspectos metodológicos,la comparación de la analgesia epidural e intratecal (en lugarde la espinal y epidural combinadas) para el trabajo de parto,podría ser la base de una revisión futura.

Dentro de esta revisión se incluyeron una amplia variedad deintervenciones. No sólo fueron diferentes los fármacos utilizadossino también las técnicas; algunos estudios utilizaron bolosrepetidos o infusiones, o ambos, en diferentes intervalos detiempo para el mantenimiento de la analgesia. Para el propósitode esta revisión, se han incluido todos juntos, pero se intentócategorizarlos en grupos amplios que ayudaran en lainterpretación de los resultados. El uso de esta estructura o unasimilar puede facilitar la revisión de otros estudios en el futuro.

AGRADECIMIENTOS

Se dan las gracias a Jane Brown, por sus contribuciones aldesarrollo de la primera versión de la revisión; a PhilippaMiddleton y a otros miembros del Grupo Cochrane de Embarazoy Parto por la valiosa retroalimentación (feedback).

Como parte del proceso editorial previo a la publicación, estarevisión actualizada ha sido comentada por tres pares: un editory dos evaluadores externos al equipo editorial.

POTENCIAL CONFLICTO DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos externos

• Department of Health and Ageing AUSTRALIA

Recursos internos

• No se suministraron las fuentes de financiación

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REFERENCIAS

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Weir 2000Weir EC. The sharp end of the dural puncture. BMJ 2000;320:127.

* El asterisco señala los documentos más importantes para este estudio


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TABLAS

Characteristics of included studies

Abouleish 1991Study

Randomisation: method not stated "62 patients randomly divided into 3 groups".Blinding: investigators were not blinded to the group allocation. Participant, midwife,obstetrician and neonatologist were blinded.Criteria for rescue analgesia: If analgesia inadequate after 40 min 10 ml boluses 0.125%bupivacaine administered until pain relief achieved.Data from all participants used for all outcomes except caesarean section women whowere excluded from analysis re duration and urinary catheterisation.

Methods

Inclusions: 62 women ASA 1 or 2 at term, with singleton cephalic fetus.Exclusions: none mentioned.No. lost to follow up: 0.NB: 13 women required caesarean section and these women were excluded from thecomparison of urinary retention as they all had an indwelling catheter.

Participants

Epidural (n = 22): bolus 10 ml bupivacaine 0.125%. Then as requested further 10 mlboluses given to maintain analgesia.CSE (n = 20): single space, needle-through-needle (18 G/26 G).IT injection morphine 0.2 mg, then epidural bolus 10 ml bupivacaine 0.125%. Thenboluses of 10 ml bupivacaine 0.125% as requested.IT morphine group (n = 20): CSE technique as above, but only the IT morphine 0.2 mggiven. The epidural catheter only used for additional analgesia on request, when 10ml bupivacaine 0.125% was given as needed. (This arm was not used in the systematicreview analysis.)

Interventions

VAS pain (0-10) every 10 min for 1 hr, then every 20 min.Vital signs monitored at sametime intervals as VAS. SpO2 monitored for 24 hr in all women. Mode of birth and durationof labour noted. Occurrence of respiratory depression, nausea/vomiting, pruritus andurinary retention noted. Number with post dural puncture headaches and treatmentrequired recorded. Neonatal assessment by Apgar scores and cord blood gas analysis.

Outcomes

US.Notes

B - UnclearAllocation concealment

Breen 1999Study

Randomisation: computer-generated randomisation in blocks of 4 with allocationconcealed in sealed envelopes.Blinding: procedure performed by an anaesthesiologist not involved in subsequentassessments. Both assessor and participant blinded to allocation.Criteria for rescue analgesia: not specifically stated.Statistics were not performed on an intention-to-treat basis. One woman in the epiduralgroup was excluded due to loss of blinding, and data from this participant were notused in analysis.

Methods

Inclusions: 41 participants were initially enrolled into the study, all ASA class 1 or 2, atleast 18 years old, with a singleton fetus with cervical dilatation < 6 cm.Exclusions: inability to give informed consent, allergy to study drugs and contraindicationto regional blockade.No. lost to follow up: 1 woman in epidural group dropped from analysis due to loss ofblinding.

Participants

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Epidural (n = 20): all women received 750-1000 ml crystalloid prior to epidural insertion.The initial epidural bolus was a 3 ml test dose of 1.5% lidocaine with 1:200,000epinephrine. This was followed 3 min later with a bolus 100 mcg fentanyl diluted to avolume of 10 ml with saline down the epidural catheter. The study period ended withthe first request for additional analgesia.CSE (n = 21): single space, needle-through-needle. An intrathecal injection of sufentanil10 mcg diluted to 2 ml with saline.The epidural catheter was placed in the same manneras for the epidural group, but no drugs were given down it until additional analgesiawas requested, at which point the study period ended.

Interventions

Primary outcome was time from injection of narcotic until request for additional analgesia(duration of analgesia).VAS pain scores were assessed at 0, 5, 10, 15 and 30 min, and thereafter every 30min. Motor block on Bromage scale was assessed at 30 min. Ability to walk and voidurine was only assessed in those with full motor power. The incidence of itch wasassessed by VAS scores.

Outcomes

Canada.Notes


COMET 2001aStudy

Randomisation: using a customised randomisation programme provided by clinicaltrials experts.Blinding: participant not blinded. Assessor only blinded with respect to obstetricmanagement.Criteria for rescue: in the traditional 0.25% bupivacaine (higher dose) group rescuegiven as fentanyl 50 mcg or more concentrated bupivacaine. For CSE and low-doseinfusion (0.1% bupivacaine = fentanyl 2 mcg/ml) a further 10 ml of this solution wasused or 0.25% bupivacaine if necessary.Statistical analysis was performed on an intention-to-treat basis. Separate comparisonsbetween mobile techniques and traditional group.

Methods

Inclusions: 1054 nulliparous women in labour.Exclusions: contraindication to epidural analgesia, previous epidural or spinal procedure,imminent delivery, injection of pethidine within the previous 4 hours.No. lost to follow up: 22 (16 delivery before epidural sited, 5 pump failure in low-dosegroup, 1 not given allocated treatment).

Participants

Epidural (n = 353): test dose 3 ml 2% lidocaine (60 mg) followed after 5 min with 10ml bupivacaine 0.25%. Subsequent boluses of 10 ml bupivacaine 0.25% on request.Low-dose infusion (n = 350): bolus of 15 ml bupivacaine 0.1% with fentanyl 2 mcg/ml,followed by an infusion of the same at 10 ml/hr.CSE (n = 351): single space, needle-through-needle, sitting or lateral position. ITinjection of 2.5 mg bupivacaine + fentanyl 25 mcg. Then epidural boluses of 15 mlbupivacaine 0.1% + fentanyl 2 mcg/ml on request.

Interventions

Primary outcome measure mode of delivery. Secondary outcomes progress of labour(duration of first and second stages), oxytocin augmentation, regular pain assessments(VAS), women's perceptions of their ability to push and urinary retention.Neonatal assessments of Apgar scores at 1 and 5 min, resuscitation requirements andadmission to the special care unit. Birthweight was recorded after delivery.

Outcomes

UK.Funded by grants from the NHS Research and Development Mother and Child HealthProgramme.

Notes

A - AdequateAllocation concealment

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Caldwell 1994Study

Randomisation: not stated. "Patients were randomly assigned...".Blinding: not mentioned at all anywhere in the paper.Follow-up request: "Randomisation was by computer-generated random numbers.Sequentially numbered, sealed envelopes prepared by a non-investigator. Participantand anesthesiologist-investigator were blinded to treatment group; upon opening thesealed envelope, a non-investigator anesthesiologist confidentially prepared the studydrug for administration.Criteria for rescue analgesia: no specific mention of rescue analgesia per se. On requestfor additional analgesia, participants in the CSE group were given 10 ml bupivacaine0.25% and then an infusion of bupivacaine 0.125% with fentanyl 10 mcg/ml was started.For women in the epidural group they received an infusion immediately after the initialbolus of bupivacaine 0.125% with sufentanil 100 mcg/ml. No mention made of additionalrescue analgesia.No participants were lost to follow up and data from all were included in the statisticalanalysis.

Methods

Inclusions: all women were ASA class 1 in labour with a singleton fetus.Exclusions: none stated.No. lost to follow up = 0.

Participants

Epidural: 33 women received epidural analgesia, initiated with 10 ml bupivacaine 0.25%and sufentanil 10 mcg. This was followed immediately by an infusion of bupivacaine0.125% with sufentanil 0.2 mcg/ml.CSE: 26 women had CSE analgesia initiated in a single space, needle-through-needletechnique (18 G, 24 G sprotte). An initial intrathecal injection of morphine sulphate 0.25mg and fentanyl 25 mcg. Nothing was given down the epidural catheter until a requestfor additional analgesia, at which time a bolus of 10 ml bupivacaine 0.25% was givenand followed immediately by an infusion of bupivacaine 0.125% with fentanyl 1 mcg/ml.

Interventions

Maternal: blood pressure and heart rate recorded every 15 min until delivery. Theoccurrence of nausea/vomiting, pruritus, PDPH and respiratory depression was noted.Mode of delivery was noted as either "normal" or "operative" i.e. either caesarean orinstrumental.Neonatal: Apgar scores and umbilical arterial and venous pH.

Outcomes

USA.Notes


Dunn 1998Study

Randomisation: method not stated. "Patients were randomised into 2 groups."Blinding: outcome assessor blinded.Criteria for rescue analgesia: if inadequate analgesia after 20 min, 15 ml bupivacaine0.125% given down epidural, followed by 10 ml lidocaine 2% if needed. If this wasineffective then catheter replaced and data excluded from analysis.Statistical analysis not performed on an intention-to-treat basis.

Methods

Inclusions: 70 healthy ASA 1 or 2 women in early labour (cervical dilatation < 5 cm).Exclusions: history of previous caesarean section or IV opioids before requestingepidural analgesia.No. lost to follow up: 1.

Participants

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Epidural (n = 35): test dose 3 ml lidocaine 1.5% + 1:200,000 epinephrine. Then bolussufentanil 40 mcg in 10 ml saline down epidural catheter. Study ended at request foradditional analgesia.CSE (n = 34): single space, needle-through-needle, sitting. IT injection sufentanil 10mcg diluted to 1 ml. Epidural catheter sited but nothing administered down it untilrequested, at which point study ended.

Interventions

VAS pain scores and severity of side effects assessed at 5, 10, 15, 20 and 30 min, andthereafter every 30 min. Maternal blood pressure, pulse and respiratory rate, and motorblock were assessed at the same times.Time of request for additional analgesia notedand study ended. Mode of delivery noted, and incidence of PDPH recorded.Neonate assessed by Apgar scores.

Outcomes

USA.Notes


Gomez 2001Study

Randomisation: method not stated.Blinding: stated as "single blinded" study but unclear as to specifically whether theoutcome assessor was blinded to allocation.Criteria for rescue analgesia: when VAS pain score 3 or greater, 4 ml bolus bupivacaine0.25% administered. Minimum 30 min between injections.Nil lost to follow up.

Methods

Inclusions: 42 ASA 1 or 2 women in spontaneous labour with a singleton, vertexpresentation fetus. Cervical dilatation 2-5 cm.Exclusions: obstetric pathology, meconium stained liquor, ruptured membranes, previouscaesarean section.No. lost to follow up = 0.

Participants

Epidural (n = 21): test dose 3 ml bupivacaine 0.25% + adrenaline 1:200,000 followedby 5 ml of the same solution. Immediate infusion of bupivacaine 0.125% with fentanyl1 mcg/ml at 8 ml/hr.CSE (n = 21): sitting, otherwise technique not stated. IT injection of bupivacaine 2.5mg + 25 mcg fentanyl + adrenaline 1:200,000. Once VAS of 3-4, 8 ml bupivacaine0.125% + adrenaline 1:200,000 and an infusion of the same solution and rate as theepidural group.

Interventions

Maternal: VAS pain scores at 5, 10, 15 and 30 min and then hourly. At the same timeintervals sensory block to pinprick and motor block (Bromage scale) were assessed.Number of additional rescue analgesia boluses was noted. VAS maternal satisfactionrecorded at delivery. Presence of arterial hypotension (decrease from baseline ofgreater than 20%) was documented. Maternal bradycardia (rate less than 60 bpm) wasnoted. Adverse effects noted: nausea and vomiting, pruritus. Mode of delivery recordedas normal, instrumental or caesarean.Neonatal: occurrence of fetal bradycardia less than 100 bpm noted. No recordedneonatal assessments.

Outcomes

Spanish (translated).Notes


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Hepner 2000Study

Randomisation: method not stated "randomised to either technique".Follow up request: "1. randomisation: random-number table, 2. allocation concealment:sequentially-numbered, sealed, opaque envelopes, 3. blinding: the resident performingthe technique was aware of the group assignment but the staff evaluating the outcomewas not".Blinding: mother and outcome assessor blinded.Criteria for rescue analgesia: inadequate analgesia at 20 min treated with 13 mlbupivacaine 0.0625% + fentanyl 2 mcg/ml + 0.05 ml sodium bicarbonate 8.4% +epinephrine 1:200,000.Data from all participants analysed as no loss from study.

Methods

Inclusions: "healthy term parturients".Exclusions: pregnancy-induced hypertension, diabetes, preterm labour, bleedingproblems, scoliosis, cervical dilatation > 5 cm, previous IV opioid.No. lost to follow up: 0.

Participants

Epidural (n = 24): 16 ml bupivacaine 0.0625% + fentanyl 2 mcg/ml + 0.05 ml NaHCO38.4% + epinephrine 1:200,000 (BFSE). At request for additional analgesia further bolus13 ml and infusion started of bupivacaine 0.0625% + fentanyl 2 mcg/ml + epinephrine1:400,000 at 10 ml/hr.CSE (n = 26): single space, needle-through-needle, sitting. IT LA bupivacaine 2.5 mg+ fentanyl 25 mcg. On request for additional analgesia 13 ml BFSE (see above) andinfusion commenced at 10 ml/hr as above.

Interventions

Maternal blood pressure, heart rate and haemoglobin saturation, and fetal heart rateand uterine activity monitored throughout labour.VAS pain scores. Parturient satisfactionat delivery and day 1 postpartum. Motor block at 15 and 30 min. Times: infiltration -catheter taping - initial analgesia - request for additional analgesia. Need forsupplemental analgesia, treatment of hypotension, pruritus, nausea/vomiting.Hypotension defined as reduction in systolic blood pressure to < 100 mmHg or reductionof > 30% from baseline. Fetal heart rate changes.Neonatal Apgar scores, umbilical arterial and venous pH.

Outcomes

USA.Notes


Kartawiadi 1996Study

Randomisation: method not stated "63 ASA class 1-3 parturients...randomly assigned...".Blinding: outcome assessor blinded to allocation.Follow-up request 2006: "randomisation was done with randomisation tables and thesequence of allocation was put in separate numbered envelopes. After the procedurethese were resealed and kept by the third author until the end of the study".Criteria for rescue analgesia: not stated.No loss of participants from the study so all included in statistical analysis. NB 13delivered before requesting additional analgesia and so were not included in statisticsfor duration of analgesia.

Methods

Inclusions: 63 ASA 1-3, singleton, vertex at 36-41 weeks' gestation. In active labourwith cervical dilatation < 5 cm at time of epidural request.Exclusions: history of hypertension or pre-eclampsia.No. lost to follow up: 13 for duration data, 0 for all other parameters.

Participants

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Epidural (n = 31): initial bolus 10 ml bupivacaine 0.125% + sufentanil 10 mcg +epinephrine 12.5 mcg. On request for additional analgesia 10 ml boluses of same weredelivered down the catheter.CSE (n = 32): single space, needle-through-needle, lateral. IT injection bupivacaine1.0 mg + sufentanil 5 mcg + epinephrine 25 mcg. Immediate epidural bolus 10 ml salinegiven. On request for additional analgesia, same 10 ml bolus given as for the epiduralgroup (see above).

Interventions

Maternal blood pressure and ECG monitoring.VAS (0-10) pain scores assessed.Timeto VAS < 2.5 or < 50% baseline taken as onset.Total dose of local anaesthetic requiredand adverse effects. Sensory and motor block assessed postinjection. Maternalsatisfaction with analgesia recorded. Neonatal assessment by Apgar scores at 1 and5 min.

Outcomes

Belgium.Notes


Medina 1994Study

Randomisation, allocation concealment, blinding and assessment bias are all unclear.Methods

Inclusions: 28 women 3-5 cm dilatation, primigravid.Exclusions: none stated.No. lost to follow up: 2, 1 complete failure in each group.

Participants

Epidural (n = 12): initial bolus 10 ml 0.125% bupivacaine, plus 10 mcg sufentanil.CSE: 3.75 mg bupivacaine plus 3 mcg sufentanil.Both groups given ED infusion after reappearance of pain: 7-10 ml/hour of 0.125%bupivacaine plus 0.5 mcg/ml sufentanil

Interventions

Maternal: VAS pain scores at 5, 10, 30, 60, 75, 90, 120, 150, 180, 210, 240 minutes.Adverse effects; itch, vomiting, hypotension, high block, bradycardia, reflex sympatheticpain.

Outcomes

Italy. Poster from ASRA meeting.Notes


Nickells 2000Study

Randomisation: sealed envelopes.Blinding: participant and midwife blinded to allocation. Assessment of motor block andproprioception made by an unblinded anaesthetist.Criteria for rescue analgesia: any participants with persistently painful contractions at30 min were treated at the discretion of the anaesthetist to ensure adequate analgesia.Unclear if statistical analysis was performed on an intention-to-treat basis.

Methods

Inclusions: 142 women in established labour, gestation at least 36 weeks, singleton,cephalic fetus.Exclusions: pethidine within 4 hours of requesting epidural analgesia.No. lost to follow up: 18 - analgesic failures (9 in each group).

Participants

Epidural (n = 64): initial bolus 10 ml bupivacaine 0.125% + fentanyl 50 mcg. Furtherboluses 10 ml bupivacaine 0.1% + fentanyl 2 mcg/ml given on request for additionalanalgesia.CSE (n = 61): single space, needle-through-needle, sitting.IT injection bupivacaine 2.5 mg + fentanyl 25 mcg. Additional analgesia provided onrequest as for the epidural group.

Interventions

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Analgesia onset measured as time to first "comfortable" contraction. Maternal bloodpressure every 5 min for 20 min (hypotension defined as decrease in SBP < 100 mgHg).Continuous fetal heart monitoring with fetal bradycardia < 100 bpm noted.At 30 min assessment of motor block and proprioception.

Outcomes

UK.Notes


Parry 1998Study

Randomisation: method not stated. "patients....were randomly allocated...".Blinding: assessments made by an anaesthetist blinded to group allocation andtreatment.Criteria for rescue analgesia: not mentioned.No participants were lost to follow up and data from all participants were included inanalysis.

Methods

Inclusions: ASA 1 or 2 women at term requesting analgesia in the first stage of labouror elective LSCS under regional.Exclusions: pre-existing neurological impairment or diabetes mellitus.No. lost to follow up: 0.

Participants

Epidural (n = 30): all women were preloaded with 500-1000 ml crystalloid prior toepidural insertion while sitting. Initial bolus 15 ml bupivacaine 0.1% with fentanyl 2mcg/ml.CSE (n = 30): fluid preloading as for the epidural group. Single space,needle-through-needle, sitting. Intrathecal injection of bupivacaine 2.5 mg + fentanyl25 mcg in a total volume 2.5 ml. epidural catheter placed for subsequent analgesia(after study period).

Interventions

'Routine' measurement of maternal and fetal heart rates and maternal blood pressurewere performed in all groups. (Hypotension was defined as a decrease in systolic bloodpressure to < 100 mmHg or of > 20% form baseline.)Assessment of sensory and motor block and dorsal column modalities was performed20-30 min after initial injection. Normal delivery rate was recorded in each group.Assessment was made for spinal headache and neurological complications.LSCS group was analysed as a separate subgroup, enabling comparison of CSE andED subgroups.Neonatal assessment was by Apgar scores at 5 min.

Outcomes

UK.Notes


Patel 2003aStudy

Randomisation: method not stated, "...prospective, double-blind study andrandomised...".Blinding: stated to be "double-blind".Criteria for rescue: not stated.

Methods

Inclusions: 115 healthy women, 2-6 cm dilatation requesting regional.Exclusions: not stated.2 lost to CTG analysis.

Participants

Epidural (n = 53): all women received initial bolus 20 ml bupivacaine 0.1% + fentanyl40 mcg.CSE: all women received intrathecal bupivacaine 2.5 mg + fentanyl 5 mcg.Subsequent management: not stated.

Interventions

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Maternal: mode of delivery (no results stated).Fetal: umbilical artery pH and base excess; Apgars at 1 and 5 min; CTG abnormalities.

Outcomes

UK. Abstract only.Notes


Price 1998Study

Randomisation: sealed and numbered envelopes.Blinding: mother and outcome assessments.Criteria for rescue: additional analgesia delivered as 10 ml bupivacaine 0.25%Statistics not performed on intention-to-treat basis.

Methods

Inclusions: 100 women in labour cervix < 6 cm dilated.Exclusions: pethidine < 3 hr before epidural request, pregnancy-induced hypertension.No. lost to follow up = 7.

Participants

Epidural (n = 48): 15 ml Bupivacaine 0.1% + fentanyl 75 mcg bolus then PCEA 10 mlbupivacaine 0.1% + fentanyl 2 mcg/ml with 30 min lockout.CSE (n = 45): single space, needle-through-needle, lateral position, IT LA: 2.5 mgbupivacaine + 25 mcg fentanyl then PCEA 15 ml 0.1% bupivacaine + fentanyl 2 mcg/ml,30 min.

Interventions

Pain scores and motor block at 0, 30, 60, 180 min.Maternal confidence in walking.Time to first epidural top-up and need for additional analgesia.Adverse effects: hypotension (no definition given), pruritus, need for urinarycatheterisation.Maternal satisfaction postpartum #1.

Outcomes

UK.Notes


Roux 1999Study

Randomisation: by drawing lots.Blinding: states "double blinded for all assessments not involving problems atperformance of block".Criteria for rescue: not mentioned.Data not analysed on an intention-to-treat basis. (NB all participants' data included forcomplications on insertion.)

Methods

Inclusions: 80 women between 37 and 42 weeks' gestation, in active labour with cervicaldilatation not more than 3 cm. All with singleton, cephalic fetus.Exclusions: any contraindication to CSE or epidural.No. lost to follow up: 1 participant not included as failure to site CSE successfully. Dataused only in analysis regarding complications at insertion.

Participants

Epidural (n = 40): all given 500 ml crystalloid prior to insertion of epidural in the sittingposition. Initial bolus given down the catheter of 6-8 ml bupivacaine 0.25% with sufentanil20 mcg. Top-up boluses were delivered on request of 6-8 ml bupivacaine 0.25%.CSE (n = 39): sitting, single space, needle-through-needle. (18 G, 29 G). Initial bolusIT sufentanil 10 mcg in total volume 3 ml with isotonic saline. Top up bolus given downepidural catheter when requested, as 6-8 ml bupivacaine 0.25% in increments of 2-3ml.

Interventions

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Pain scores assessed on VAS 0-10 at injection, then 5, 10, 15, 20, 30 min and thereafterevery 30 min. Complete analgesia was defined as a VAS score = 0. Time from initialbolus to first top-up request was noted as bolus duration.The incidence of complicationsat time of insertion was recorded. Maternal systolic blood pressure and oxygen saturationwere recorded. (Hypotension was defined as SBP of 90 mmHg or lower and wascorrected with IV fluid bolus.) Continuous cardiotocograph recording was takenthroughout the labour. The duration of first and second stages of labour were notedand the mode of delivery. The occurrence of itch, nausea, vomiting and sedation wasnoted at the same times as VAS pain. Incidence of headache was assessed on thethird postpartum day.Neonatal assessment by Apgar scores at 1 and 5 min.

Outcomes

France (translated).Notes


Thomas 2005Study

Randomisation: computerised random-number generator.Blinding: outcome assessments blinded.Criteria for rescue: top-ups of 5 ml 0.25% bupivacaine to 15 ml, then ED catheterwithdrawn 1-2 cm increments and then replaced.

Methods

Inclusions: 251 healthy, in labour, < 6 cm dilatation, uncomplicated pregnancies,requesting analgesia.Exclusions: not stated.Number lost to follow up: 21, 20 from CSE group, 1 from ED group. A subgroup wasgenerated for analysis from 18 CSE participants where no CSF obtained.

Participants

Epidural (n = 124): all given initial 10 ml divided dose 2% plain lignocaine via EDcatheter, then immediately commenced on PCEA.CSE (n = 127): dural puncture with 27 G Whitacre with nil intrathecal drugs; 10 mllignocaine as per ED group, followed immediately by PCEA as per ED group.PCEA: bupivacaine 0.11% + fentanyl 2 mcg/ml at 10 ml per hour with 5 ml bolus and10 minute lock-out.

Interventions

Maternal: additional interventions, known dural tap, hypotension, labour augmentation,mode of delivery.

Outcomes

USA. Institutional funding.Notes


Tsen 1999Study

Randomisation: sealed and numbered envelopes.Blinding: both participant and outcome assessor blinded.Rescue analgesia as either 6 ml bupivacaine 0.25% or fentanyl 50 mcg in 10 ml saline.No losses to follow up and all were included in statistical analysis.

Methods

Inclusions: 100 women, nulliparous, ASA 1 or 2, at term, in spontaneous labour withsingleton, cephalic fetus. Cervical dilatation < 5 cm.Exclusion: cervical dilatation > 5 cm.No. lost to follow up: 0.

Participants

Página 25




Epidural (n = 50): 1000 ml crystalloid preload. "Dummy" spinal (no dural puncture)before placement of catheter. Bolus 12 ml bupivacaine 0.25% then infusion bupivacaine0.125% + fentanyl 2 mcg/ml at 10 ml/hr.CSE (n = 50): 1000 ml crystalloid preload. Single space, needle-through-needle, lateralposition. IT injection bupivacaine 2.5 mg + sufentanil 10 mcg.When requested, epiduralbolus given as 6 ml bupivacaine 0.25% then infusion of bupivacaine 0.125% + fentanyl2 mcg/ml at 10 ml/hr.

Interventions

VAS pain scores, sensory level (pin prick) and motor block assessed at onset ofanalgesia, 60 min and then at 90 min intervals. Incidence of hypotension (no definition),nausea and pruritus noted. Data on labour progress including cervical dilatation, useand maximum dose of oxytocin and mode of delivery.Neonatal assessment of weight, gender and Apgar scores.

Outcomes

USA.Funded solely from institutional and departmental sources.

Notes


Van de Velde 1999Study

Randomisation: method not stated "110 healthy women....participated in this prospectiveand randomised clinical trial".Blinding: both mother and outcome assessor were blinded.Criteria for rescue analgesia: If pain relief inadequate (VAS > 25 mm) PCEA lockouttime reduced from 15 min to 10 min and additional epidural boluses given manually asneeded.No losses to follow up and data from all participants were used in statistical analysis.

Methods

Inclusions: 110 women ASA 1 or 2, > 36 weeks with singleton, vertex fetus. Cervicaldilatation 2-7 cm. No other sedative or analgesic drugs given.Exclusions: VAS < 60 mm at analgesia request. Substance abusing parturients wereexcluded.No. lost to follow up: 0.

Participants

Epidural (n = 55): 15 ml/kg crystalloid preload over 15 min. Bolus 10 ml bupivacaine0.125% + sufentanil 0.75 mcg/ml + epinephrine 1.25 mcg/ml. Then PCEA connectedat first request for additional analgesia. PCEA bolus 4 ml of same solution with lockouttime 15 min.CSE (n = 55): 15 ml/kg crystalloid preload given over 15 min. Single space,needle-through-needle, lateral position. IT injection bupivacaine 2.5 mg + sufentanil1.5 mcg + epinephrine 2.5 mcg. Then immediately 10 ml saline administered downepidural catheter. On request for additional analgesia, PCEA connected as for theepidural group.

Interventions

Maternal heart rate, blood pressure and VAS for pain recorded. Onset time (VAS < 25mm or reduced by > 50% from baseline). Incidence of side effects noted. Hypotensiondefined as reduction of mean arterial pressure of > 20%. Sensory and motor blockassessed. Mode of delivery and fetal heart rate changes recorded. Maternal satisfactionnoted.Neonatal assessment by Apgar scores at 1 and 5 min and umbilical artery pH.

Outcomes

Belgium.Notes


Página 26




Vernis 2004Study

Randomisation: method not stated, "a prospective double-blind randomised study" and"parturients were randomly included into 1 of 2 study groups, in a blind fashion."Blinding: midwife performing analgesia assessments and women both blinded.

Methods

Inclusions: 113 healthy women 18-40 years, 3-6 cm dilatation in active labour, > 37weeks' gestation, singleton, vertex.Exclusions: contraindications to regional, pre-eclampsia, psychological, IV opioidadministration, labour 'unduly complicated', after-hours.No. lost to follow up: 1 from ED group.

Participants

Epidural (n = 60): 0.125% bupivacaine plus sufentanil 7.5 mcg, with adrenaline, volumebased on height, 4 ml initially as test dose. 5 ml 0.125% bupivacaine given if analgesiainadequate at 15 min. PCEA commenced immediately.CSE (n = 54): needle-through-needle with 2.5 mg bupivacaine plus 5 mcg sufentanil.Test dose and initial ED followed by PCEA after return of pain.PCEA: bupivacaine 0.125% plus sufentanil 0.25 mcg/ml; 4 ml bolus with 10 minutelock-out.

Interventions

Maternal: median time from injection to VAS (0-100) less than or equal to 30,satisfaction, dural tap, PDPH and blood patch requirement, major complications, modeof delivery.

Outcomes

France.Notes


Zeidan 2004Study

Randomisation: random-number table; "randomised in a double blinded manner".Blinding: not stated.

Methods

Inclusions: 104 women, ASA 1-2, requesting epidural, singleton, nulliparous, 36-41weeks' gestation, < 4 cm dilatation.Exclusions: multiple pregnancies, estimated fetal weight < 2500 gm, ED contraindicated,suspected fetal abnormalities, IV analgesics within the previous hour.No. lost to follow up: 3 in CSE group due to protocol violation; 1 in ED group withdrew.

Participants

Epidural (n = 51): 1000 ml Ringer's preload, left lateral; 10-20 ml 0.0625% (6.25-12.5mg) bupivacaine plus fentanyl 15-30 mcg.CSE (n= 50): preload as above: 1.25 mg bupivacaine plus fentanyl 25 mcg.Subsequent management same in both groups: ED infusion commenced subsequentlyat patient request of bupivacaine 0.0625% plus fentanyl 1.5 mcg/ml, initial 3 ml bolusfollowed by 6-10 ml/hr.

Interventions

Maternal: VAS pain score at 0, 5, 10, 15 and 30 minutes; additional analgesicinterventions required, satisfaction, mobilisation, known dural tap, PDPH and bloodpatching; adverse events needing treatment - hypotension, respiratory depression,nausea and vomiting, pruritus; major complications, mode of delivery.Fetal/neonatal: number admitted to the neonatal unit.

Outcomes

Saudi Arabia.Table 4 not in published paper.

Notes


Notas:ASA: American Society of AnesthesiologistsBFSE: mixture of bupivacaine, fentanyl, sodium bicarbonate and epinephrinebpm: beats per minutecm: centimetreCSE:combined spinal-epiduralCSF: cerebrospinal fluidCTG: cardiotographyED: epiduralhr: hourIJOA: International Journal of AnesthesiologyIT: intrathecalIV:

Página 27



Characteristics of included studiesintravenousLSCS: lower segment caesarean sectionmcg: microgrammg: milligrammin: minuteml: millilitreNaHCO3: sodium bicarbonateno.: numberPCEA:patient-controlled epidural analgesiaPDPH: post dural puncture headacheSBP: systolic blood pressureSpO2: saturation of oxygenVAS: visual analogue score

Characteristics of excluded studies

Reason for exclusionStudy

There were treatment differences within the groups depending on the degree of cervicaldilatation more or less than 5 cm.

Backus 1996

All 24 women in this study had an intrathecal, an epidural and an intravenous injection. Only1 of the 3 injections contained the active drug, namely sufentanil 10 mcg, with the other 2injections containing saline.The route of sufentanil delivery depended on the group allocation.As all women received a CSE technique, it was felt this did not constitute a direct comparisonof CSE with epidural and, therefore, this study was excluded from the review.

Camann 1992

All 100 women entered into the study received an intrathecal injection. In 6 of the 9 groupsthe intrathecal injection contained sufentanil 2, 5 or 10 mcg.The remaining 3 groups receivedan injection of saline 2 ml. All 100 women also received an epidural bolus containing eitherbupivacaine or saline. Although the inclusion of groups receiving only saline in the intrathecalinjection allowed for complete double blinding, it led to all women technically receiving aCSE. As a result it was decided that this was not therefore a comparison of CSE with epiduralanalgesia and the study was excluded.

Camann 1998

This study looked only at maternal catecholamine levels and did not address any of ouroutcomes.

Cascio 1996

Although this study was described as randomised and blinded, the women receiving CSEanalgesia were assessed for motor weakness and in the absence of motor block were allowedto walk if they wished. Women in the epidural group were not assessed in this way and werenot encouraged to mobilise.

Collis 1995

All women received CSE analgesia.Collis 1999a

All women received CSE analgesia.Collis 1999b

All women in the 'epidural' group received an intrathecal injection of saline 2 ml enabling bothmother and operator to be blinded to treatment group allocation. However, this means thatall women in the trial technically received a CSE and so this study was excluded from analysis.

D'Angelo 1994

All data relating to motor block and analgesic efficacy were collected retrospectively and tookthe form of subjective maternal assessments on the first day postpartum. Intrapartumassessments were made by midwives not blinded to treatment allocation. Assessments bythe women were potentially biased as subjects were not blinded either. In addition, 50 womenwithdrawn from the study for a variety of reasons were excluded from all statistical analysis.

Dresner 1999

Abstract only. Methodological quality unclear in relation to randomisation, allocationconcealment, blinding and attrition. No data presented against stated review outcomes.

Finegold 2003

Excluded as treatment not the same for all participants within each group. Boluses of drugsgiven differed according cervical dilatation.

Fogel 1999

Only addressed the rate of progress of labour which was not one of outcomes. No otherinformation presented is able to be analysed against our outcomes.

Groves 1995

All women received a CSE.Harsten 1997

Study looked only at umbilical cord blood flow which was not one of outcomes.Kassapidis 1997

Women were not randomised for group allocation. CSE or epidural analgesia was providedon the basis of patient request.

Leighton 1996

Página 28



Characteristics of excluded studies

Like the Collis paper, here women who received CSE analgesia were treated differently withregard to mobilisation. There were 2 CSE groups in this study, 1 where mobilisation wasencouraged and 1 where walking was actively discouraged.

Nageotte 1997

Women were not randomised with regard to group allocation. "The type of anesthetic techniqueused was based on patient request, anesthesiologist's preference and obstetrician's choice".

Nielson 1996

The women in this study were not randomised with regard to the type of analgesia theyreceived. Allocation was based on patient request.

Norris 1994

This is stated to be "quasi-randomised", with randomisation actually being in relation to dayof week and no allocation concealment.Treatments varied within groups at undefined operatordiscretion.

Norris 2001

A very small study with insufficient detail regarding randomisation, allocation concealment,blinding and outcome measurement for inclusion.

Pan 1996

This is a dose-ranging study investigating minimum local analgesic requirements for epiduralbupivacaine after CSE or epidural which was not in our stated outcomes for inclusion.

Patel 2003b

The 40 women entered into the study were randomly allocated to 1 of 2 groups. Those inthe sufentanil group received intrathecal sufentanil 10 mcg followed by an epidural bolus ofsaline. The women in the bupivacaine group received an intrathecal injection of saline 2 mlfollowed by an epidural bolus 12 ml bupivacaine 0.25%. As all women in the study had aCSE technique performed, albeit with saline delivered as one of the injections in each case,this study was excluded from data analysis.

Pham 1996

Randomisation, allocation concealment, blinding and attrition are all unclear. The study is acomparison of 2 CSE techniques with an epidural control that is not valid for inclusion.

Pinto 2000

All women received a CSE.Rosenfeld 1998

Primary outcomes were not stated outcomes for this review.Stocche 2001

All women received a dural puncture; the epidural control included 2 ml intrathecal saline.Van de Velde 2004

Notas:CSE: combined spinal-epidural

Characteristics of ongoing studies

Kourpanidis 2006Study

Combined spinal-epidural versus traditional labour epidural: a randomised, controlled trialcomparing maternal and fetal effects.

Trial name or title

Inclusions: healthy, 18-50 years, body mass index < 40, singleton in labour or induction oflabour.Exclusions: chronic renal disease, hypertension, pre-eclampsia, elective caesarean section,non-reassuring fetal heart rate patterns or fetal states.

Participants

Epidural: bupivacaine + fentanyl.CSE: not stated.

Interventions

Maternal: onset of analgesia; satisfaction; hypotension; pruritus; upper and lower limb bloodpressure changes.Fetal: abnormal heart rate patterns.

Outcomes

October 2003.Starting date

Study No.: 15160Clinical Trials No.: NCT00151346

Contact information

Página 29



TABLAS ADICIONALES

Table 01 Epidural techniques used - initial dose and subsequent maintenance

PCEARepeatboluses

Bolus/infusionRepeatboluses

Repeatboluses

Immediateinfusion

Nilmaintenance

INITIALDOSE

AbouleishLow-dosebupivacaine< 0.25%

ThomasCOMETTsen, GomezTraditionaldosebupivacaine= 0.25%

Price, Van deVelde, Vernis

Kartawiadi,Nickells

Hepner,Medina,Zeidan

COMETNickells,Parry, Patel,Vaughan

Low-dosebupivacaine< 0.25% +opioid

RouxCaldwellTraditionaldosebupivacaine+ opioid

Dunn, BreenTestlignocaine +opioid

Table 02 CSE techniques used - initial IT injection and subsequent epidural

PCEADelayedboluses

Delaybolus/infusion

Immediatebolus/es

Immed.bolus/infusio

Immediateinfusion

Nil epiduralCSEtechnique

ITINJECTION

Abouleish,Roux

CaldwellBreen, DunnIT opioid only

Price, Van deVelde, Vernis

COMET,Kartawiadi,Nickells

Hepner,Tsen,Medina,Zeidan

GomezNickells,Parry, Patel

IT LA +opioid

ThomasIT nil

CARÁTULA

Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en eltrabajo de parto

Titulo

Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes DAutor(es)

Página 30



Planificación de la revisión: Allan Cyna.Redacción del protocolo preliminar: Allan Cyna.Revisión del protocolo preliminar: Allan Cyna, Scott Simmons.Obtención de los artículos para la revisión: Damien Hughes, Scott Simmons.Extracción de los datos de los artículos revisados: Damien Hughes, ScottSimmons, Alicia Dennis.Verificación de los datos antes de su introducción en Review Manager: DamienHughes, Scott Simmons, Alicia Dennis.Verificación de la introducción de datos en Review Manager: Damien Hughes,Scott Simmons, Alicia Dennis.Redacción de la revisión preliminar: Damien Hughes, Scott Simmons, AllanCyna.

Contribución de los autores

2001/4Número de protocolo publicadoinicialmente

2003/4Número de revisión publicadainicialmente

La información no está disponibleFecha de la modificación másreciente"

22 mayo 2007"Fecha de la modificaciónSIGNIFICATIVA más reciente

Febrero de 2007Búsqueda actualizada en diciembre 2006. Se incluyeroncinco estudios adicionales (Medina 1994; Patel 2003a;Thomas 2005;Vernis2004; Zeidan 2004). Las comparaciones se reestructuraron para que fueranmás pertinentes desde el punto de vista clínico, con respecto a las técnicasde analgesia espinal y epidural combinadas versus epidural tradicional ode dosis baja. Con este enfoque, no parece haber una base suficiente pararecomendar una técnica sobre la otra, ya que actualmente no haydiferencias en la satisfacción materna u otros resultados clave.

Cambios más recientes

El autor no facilitó la informaciónFecha de búsqueda de nuevosestudios no localizados

El autor no facilitó la informaciónFecha de localización de nuevosestudios aún noincluidos/excluidos

31 diciembre 2006Fecha de localización de nuevosestudios incluidos/excluidos

11 febrero 2007Fecha de modificación de lasección conclusiones de losautores

Página 31



Dr Scott SimmonsMercy Hospital for Women163 Studley RoadHeidelbergMelbourne3084VictoriaAUSTRALIATélefono: +61 3 84584444E-mail: [email protected]

Dirección de contacto

CD003401Número de la Cochrane Library

Cochrane Pregnancy and Childbirth GroupGrupo editorial

HM-PREGCódigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANÁLISIS

01 Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural tradicional

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado

-4.00 [-8.08, 0.08]Diferencia de mediasponderadas (efectos fijos)IC del 95%

79101 Tiempo desde la primerainyección hasta la analgesiaefectiva (minutos)

No estimableRiesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

0002 Número de mujeres conanalgesia efectiva 10 minutosdespués de la primera inyección

0.31 [0.14, 0.70]Riesgo Relativo (efectosfijos) IC del 95%

42103 Necesidad de analgesia derescate


0004 Número de mujeressatisfechas con la analgesia


0005 Número de mujeres que semovilizó


138206 Cefalea postpunción de laduramadre


842307 Punción conocida de laduramadre


79108 Número de mujeres quenecesitó un parche de sangrepara la cefalea postpunción de laduramadre


280409 Prurito


704110 Retención urinaria

Página 32



01 Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural tradicional

1.29 [0.44, 3.83]Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

280411 Náuseas/vómitos


221312 Hipotensión


138213 Depresión respiratoria


79114 Cefalea (cualquiera)


79115 Sedación


883316 Necesidad de estimular eltrabajo de parto


100117 Estimulación después de laanalgesia


984518 Parto normal


925419 Parto instrumental


925420 Cesárea


55121 pH de arteria umbilical

-0.03 [-0.06, -0.00]Diferencia de mediasponderadas (efectos fijos)IC del 95%

55122 pH venoso umbilical

No estimableDiferencia de mediasponderadas (efectos fijos)IC del 95%

0023 pH del cordón umbilical


842324 Puntuación de Apgar < 7 a los5 minutos




704126 Número de ingresos en launidad neonatal

02 Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en dosis bajas

Tamaño del efectoMétodo estadísticoNº departicipantes

Nº deestudios

Resultado


285301 Tiempo desde la primerainyección hasta la analgesiaefectiva (minutos)

Página 33





101102 Número de mujeres conanalgesia efectiva 10 minutosdespués de la primera inyección


1404703 Necesidad de analgesia derescate

1.08 [0.93, 1.25]Riesgo Relativo (efectosaleatorios) IC del 95%

420504 Número de mujeressatisfechas con la analgesia


1064605 Número de mujeres que semovilizó


701906 Cefalea postpunción de laduramadre


1326607 Punción conocida de laduramadre


531708 Número de mujeres quenecesitó un parche de sangrepara la cefalea postpunción de laduramadre


572709 Prurito


828310 Retención urinaria


372511 Náuseas/vómitos


10141012 Hipotensión


375513 Depresión respiratoria


110114 Cefalea (cualquiera)


0015 Sedación


1285616 Necesidad de estimular eltrabajo de parto


0017 Estimulación después de laanalgesia


16321118 Parto normal


15721019 Parto instrumental


15721020 Cesárea


306421 pH de arteria umbilical

Página 34




0.03 [-0.00, 0.07]Diferencia de mediasponderadas (efectos fijos)IC del 95%

85222 pH venoso umbilical


110123 pH del cordón umbilical






852326 Número de ingresos en launidad neonatal

GRÁFICOS Y OTRAS TABLAS

Fig. 01 Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural tradicional

01.01 Tiempo desde la primera inyección hasta la analgesia efectiva (minutos)

01.02 Número de mujeres con analgesia efectiva 10 minutos después de la primera inyección

El autor no facilitó las gráficos o las tablas

Página 35



01.03 Necesidad de analgesia de rescate

01.04 Número de mujeres satisfechas con la analgesia


01.05 Número de mujeres que se movilizó


01.06 Cefalea postpunción de la duramadre

Página 36



01.07 Punción conocida de la duramadre

01.08 Número de mujeres que necesitó un parche de sangre para la cefalea postpunción de la duramadre

Página 37



01.09 Prurito

01.10 Retención urinaria

Página 38



01.11 Náuseas/vómitos

01.12 Hipotensión

Página 39



01.13 Depresión respiratoria

01.14 Cefalea (cualquiera)

Página 40



01.15 Sedación

01.16 Necesidad de estimular el trabajo de parto

Página 41



01.17 Estimulación después de la analgesia

01.18 Parto normal

Página 42



01.19 Parto instrumental

01.20 Cesárea

Página 43



01.21 pH de arteria umbilical

01.22 pH venoso umbilical

01.23 pH del cordón umbilical

Página 44



01.24 Puntuación de Apgar < 7 a los 5 minutos


Página 45



01.26 Número de ingresos en la unidad neonatal

Fig. 02 Analgesia espinal y epidural combinadas versus analgesia epidural en dosis bajas

02.01 Tiempo desde la primera inyección hasta la analgesia efectiva (minutos)

Página 46



02.02 Número de mujeres con analgesia efectiva 10 minutos después de la primera inyección

02.03 Necesidad de analgesia de rescate

Página 47



02.04 Número de mujeres satisfechas con la analgesia

02.05 Número de mujeres que se movilizó

Página 48



02.06 Cefalea postpunción de la duramadre

Página 49



02.07 Punción conocida de la duramadre

Página 50



02.08 Número de mujeres que necesitó un parche de sangre para la cefalea postpunción de la duramadre

Página 51



02.09 Prurito

Página 52



02.10 Retención urinaria

Página 53



02.11 Náuseas/vómitos

Página 54



02.12 Hipotensión

Página 55



02.13 Depresión respiratoria

02.14 Cefalea (cualquiera)

Página 56



02.15 Sedación


02.16 Necesidad de estimular el trabajo de parto

02.17 Estimulación después de la analgesia


Página 57



02.18 Parto normal

Página 58



02.19 Parto instrumental

Página 59



02.20 Cesárea

Página 60



02.21 pH de arteria umbilical

02.22 pH venoso umbilical

Página 61



02.23 pH del cordón umbilical


Página 62




02.26 Número de ingresos en la unidad neonatal

Página 63



Documents

Cochrane Analgesia Obstetric A