Coccygodynie: etiologie en behandeling

Christopher C. Wray � S. Easom � J. Hoskinson

Keywords coccygodynie � lumbosacrale wervelkolom �coccygodynie � os coccygis

Samenvatting

Naar de etiologie en de behandeling van coccygodynie

werd een prospectief onderzoek uitgevoerd van vijf jaar

waarbij 120 patienten waren betrokken. De oorzaak van

deze aandoening ligt in een afwijking van het bewegings-

apparaat in het gebied van het staartbeen. Prolaps van de

lumbosacrale discus is geen factor van betekenis. Het

betreft een ‘echte’ en lastige aandoening; we vonden

geen tekenen van neurose bij onze patienten.

Fysiotherapie bleek van weinig nut bij de behandeling;

60% van de patienten reageerde positief op lokale injectie

van corticosteroıd en lokale anaesthetica.Manipulatie en

injectie samen bleken zelfs nog meer succes op te leveren:

genezing in ongeveer 85% van de gevallen. Coccygecto-

mie was in bijna 20% noodzakelijk en had een succesper-

centage van meer dan 90%.

Coccygodynie wordt gedefinieerd als pijn in en

rondom het os coccygis; het is een symptoom en geen

diagnose. Klachten die optreden bij zitten en vooral bij

het opstaan uit zithouding zijn typerend.

Behalve bij de gevallen veroorzaakt door een plaat-

selijk letsel blijft de etiologie duister. Enkele zeldzame

voorbeelden van goed gedefinieerde pathologie zijn

onder andere chordoom, reuzencellentumor, intraduraal

schwannoom, perineurale kyste en intra-ossaal lipoom.

De glomustumortheorie is nu verlaten. In het merendeel

van de gevallen van coccygodynie is er geen te achter-

halen oorzaak; deze gevallen worden vaak bestempeld als

idiopathisch. Sommige auteurs zijn de mening toegedaan

dat de pijn te wijten is aan plaatselijke druk op een

buitengewoon prominerend os coccygis of aan ontste-

king van de verschillende ligamenten die aanhechten

aan het os coccygis. Anderen denken dat coccygodynie

‘referred pain’ is, meestal tengevolge van een prolaps van

de lumbosacrale discus. Een derde visie is dat deze

patienten een vorm van neurose hebben of zelfs hyste-

risch zijn.

Het is geen verrassing dat de verscheidenheid aan

geboden behandelingen deze onzekerheid weerspiegelt.

Op verschillende tijdstippen zijn de volgende therapieen

beproefd: hete baden, rubberen ringkussens, rompgips-

koker, zetpillen, fysiotherapie, massage, rontgenstraling,

psychotherapie, sacrale rhizotomie, manipulatie, epidu-

rale injectie, lokale injecties en tenslotte coccygectomie.

We hebben een prospectief onderzoek uitgevoerd in

een poging de etiologie op te helderen en een doeltref-

fende behandeling te vinden.

Patienten en methoden

Gedurende een periode van vijf jaar werden patienten die

naar de ziekenhuizen in Leicestershire werden verwezen

met een diagnose van coccygodynie opgenomen in een

speciaal onderzoek. De criteria voor opneming (in het

onderzoek) waren dat coccygodynie de voornaamste

klacht moest zijn en dat het eerste klinisch onderzoek

bevestigde dat dit inderdaad het geval was. Patienten die

eerder rugklachten in de anamnese hadden, werden in het

onderzoek opgenomen op voorwaarde dat het lang

Christopher C. Wray (*)Airedale General Hospital, Keighley, West Yorkshire,EngelandCoccygodynia: aetiology and treatment [Journal ofBone & Joint Surgery 1991; 73B:355–358]

Stimulus (1993) 12:171–175

DOI 10.1007/BF03062425

13

geleden was of duidelijk van secundair belang bij de

coccygodynie.

De eerste 50 patienten werden uitgebreid bestudeerd

aan de hand van een compleet klinisch onderzoek,

gewone rontgenopnamen van de lumbosacrale wervelko-

lom, bekken en os coccygis, CT-scans van de lumbosa-

crale wervelkolom, isotope botscans van het

sacrococcygeale gebied en een uitgebreide persoons- en

gedragsbeoordeling. Dit laatste vond plaats in de vorm

van een vragenlijst die was gemaakt door de afdeling

psychiatrie van de universiteit. Deze vragenlijst omvatte

speciale aspecten, houding ten opzichte van pijn en

Eysenck’s persoonlijkheidsvragenlijst.

Deze eerste 50 patientresultaten vormden het materi-

aal waaruit we succesrijke behandelmethoden determi-

neerden. Het protocol bestond uit een stapsgewijze serie

behandelingen, elk ingrijpender dan de voorgaande,

waarbij de patient overging naar de volgende stap

omdat een bepaalde behandeling had gefaald. Alle

patienten werden in eerste instantie behandeld met fysi-

otherapie die bestond uit twee weken dagelijks ultrage-

luid, gevolgd door twee weken UKG. Degenen waarbij

deze behandeling niet hielp kregen een lokale injectie

met methylprednisolonacetaat (40 mg Depo-Medrone)

en het lokaal-anaestheticum bupivicaıne (10 ml van

0,25% marcaıne, Astra). De weke delen rondom de zij-

kanten en de punt van het os coccygis werden geınfil-

treerd, maar er werd geen poging gedaan om het

sacrococcygeale gewricht binnen te dringen. Indien

nodig werd de injectie na een maand herhaald. Als de

coccygodynie aanwezig bleef werd het os coccygis gema-

nipuleerd onder algehele verdoving en het coccygeale

gebied werd nogmaals geınfiltreerd met een steroıd en

lokale verdoving. Tijdens de manipulatie lag de patient

op de linkerzij; de manipulatie werd uitgevoerd met de

wijsvinger in het rectum en de duim boven over het os

coccygis. Dit werd herhaaldelijk gebogen en gestrekt

gedurende een periode van ongeveer een minuut, waarbij

het rectale slijmvlies zeer voorzichtig werd gemanipu-

leerd. Als de patient zes weken later nog voldoende ern-

stige pijn had om dat te rechtvaardigen, werd

coccygectomie uitgevoerd.

Alle patienten werden ten minste een jaar gevolgd

(gemiddeld twee jaar en negen maanden).

Het vooronderzoek toonde aan dat enkel fysiothera-

pie niet hielp, maar dat lokale injectie en manipulatie met

injectie beide goed bruikbare behandelingsvormen

waren. De tweede fase van het onderzoek bestond

daarom uit een willekeurige steekproef om de doeltref-

fendheid van deze twee soorten behandeling te vergelij-

ken. Een behandeling werd als geslaagd gedefinieerd

wanneer bij hercontrole na drie maanden een asympto-

matische patient werd gezien. Selectie was op

geboortejaar en het onderzoek werd voortgezet tot 120

patienten waren behandeld, van wie 101 vrouwen en 19

mannen. De gemiddelde leeftijd van de vrouwen was 38

jaar (uiteenlopend van 11 tot 74) en van de mannen 47

jaar (uiteenlopend van 13 tot 76). De gemiddelde duur

van de symptomen voor verwijzing was zestien maanden

(uiteenlopend van een half jaar tot tien jaar). Dertig van

de patienten hadden een valpartij in hun anamnese; bij

veertien begon de coccygodynie tijdens een bevalling; in

nog eens vijftien gevallen was er sprake van een of andere

vorm van herhaalde letsels. Hierbij waren onder meer het

gebruik van een roeibank om fit te blijven (2) en lang-

durig fietsen (3). Bij zes patienten begon de pijn in aan-

sluiting op chirurgisch ingrijpen; drie van hen hadden

gelegen in een houding voor lithotomie, wat erop wijst

dat langdurige druk de oorzaak kan zijn.

Er waren veertien patienten die werden uitgesloten of

die niet kwamen opdagen, zes uit het vooronderzoek en

acht uit de willekeurige steekproef. Hierbij waren drie

mannen met een ziekte die onmiddellijke behandeling

vereiste. Een had een carcinoom van het rectum, een

ander prostaatkanker met secundaire uitzaaiingen in

het pelvis en de derde had een chronische prostaatontste-

king. Vier mannen waren tevreden met de verzekering

dat ze geen maligne aandoening hadden en zagen daarna

van verdere behandeling af. Een andere man leed duide-

lijk aan een acute angstpsychose die directe behandeling

noodzakelijk maakte. De vrouwen die van behandeling

afzagen verklaarden dat zij hun symptomen niet ernstig

genoeg achtten om behandeling te rechtvaardigen.

Resultaten

Vooronderzoek

Van de 50 patienten die deel uitmaakten van het voor-

onderzoek herstelde slechts 16% door fysiotherapie; bij

38% van de patienten die lokale injecties kregen en 71%

van de patienten die manipulatie met injectie kregen, trad

herstel op.

De willekeurige steekproef

Tabel 1

laat zien dat lokale injecties, toegepast als een eerstel-

ijnsmaatregel, een successcore behaalden van bijna 60%

en dat manipulaties met injectie in 85% van de gevallen

een positief resultaat hadden.

172 Stimulus (1993) 12:171–175

13

Hernieuwde klachten

Gedurende de gehele follow-up periode traden bij vier

(21%) patienten die met succes een injectie hadden

gehad en bij acht (28%) die met succes waren gemani-

puleerd opnieuw de symptomen op. Dit kwam het

meest voor in het eerste jaar. Dezelfde behandeling

werd weer toegepast, met succes bij alle patienten op

twee na, die een derde keer gemanipuleerd werden,

opnieuw klachten kregen en tenslotte een coccygecto-

mie ondergingen.

Coccygectomie

Van de 120 patienten reageerden 23 niet op injectie en

manipulatie of kregen opnieuw klachten na herhaalde

behandelingen. Bij hen werd coccygectomie toegepast.

Alle operaties werden uitgevoerd door een chirurg. De

beweeglijke coccygeale segmenten werden verwijderd

waarna zorgvuldig elk benig uitsteeksel onder aan het

sacrum werd gladgemaakt. De huid werd dichtge-

maakt met subepidermaal Ethilon. Alle wonden gena-

zen vlot in eerste instantie; in een geval trad enige

vertraging op in het herstel. Van de 23 patienten had-

den er 21 een uitstekend resultaat met volledig en blij-

vend vermindering van pijn. We hebben geen

verklaring voor de twee mislukkingen; de preopera-

tieve subjectieve en objectieve symptomen onder-

scheidden zich niet van die van de succesgevallen.

Postoperatief waren de symptomen identiek aan de

pre-operatieve situatie.

Invloed van prominerend bot op de behandeling

Van de 120 patienten hadden er 36 een buitengewoon

prominerend os coccygis en bij twaalf van hen was coc-

cygectomie noodzakelijk. Het merendeel (24) echter her-

stelde met de conservatieve maatregelen die zeker in

eerste instantie gerechtvaardigd zijn.

Onderzoeken

Rontgenopname

De rontgenopnamen werden ingedeeld volgens Postac-

chini en Massobrio. De patienten in ons onderzoek die

coccygectomie ondergingen weken in rontgenologisch

opzicht niet af van de anderen. De enige waarde van

rontgenopnamen is het uitsluiten van ernstiger

pathologie.

Radio-isotopenscan

Deze waren allemaal negatief en zijn van geen waarde bij

deze afwijking.

ct-scan

Van de eerste 50 onderzochte patienten bleken er dertien

een discusprolaps te hebben, zeven op het niveau L5–S1

en zes op het niveau L4–5. Nog eens elf patienten hadden

uitpuilende disci op dezelfde niveaus. Bij 48% van de

patienten was dus aantoonbare discuspathologie, hoewel

zij op dat moment geen ernstige rugpijn of uitstralende

pijn hadden. Er was een slechte correlatie tussen de

objectieve symptomen bij CT-onderzoek en rugpijn in

het verleden.

Persoonlijkheids-/gedragsbeoordeling

Van slechts drie van de 50 patienten die uitvoerig werden

onderzocht werd gedacht dat ze abnormale persoonlijk-

heidstrekken vertoonden. Een van de patienten met een

slecht resultaat na coccygectomie was een van deze drie,

hoewel een andere patient die slecht had gescoord bij de

gedragsbeoordeling goed reageerde op het daaropvol-

gende chirurgisch ingrijpen.

Beschouwing

Coccygodynie is een onderbelichte aandoening. De

meeste literatuur doet verslag van retrospectieve analyse

van bepaalde handelingen of geeft anekdotische com-

mentaren op een handvol gevallen.

Een veel voorkomende gedachte is dat patienten met

coccygodynie lijden aan angst, neurose of zelfs hysterie.

Bremer (1896) was een uitgesproken voorstander van

deze visie; hij keurde coccygectomie dan ook sterk af en

verklaarde dat ‘de tijd zal komen dat een andere gene-

ratie medici zulke operaties zullen zien als een van de

grootste dwalingen van de medische wetenschap. Het

probleem zit in de geest, maar niet in de periferie, in bot

Tabel 1. Resultaten van een steekproef om plaatselijke injectiealleen te vergelijken met manipulatie en injectie.

Aantalpatienten

Succes(percentage)

Herhaling optermijn

Alleenplaatselijkeinjectie

29 17 (59) 4

Manipulatie metinjectie

33 28 (85) 8

Stimulus (1993) 12:171–175 173

13

noch huid.’ Verschillende andere auteurs hebben opge-

merkt dat patienten die niet herstelden na coccygectomie

vervolgens psychoneurotische trekjes gingen vertonen.

Anderzijds schreefWilson (1976) dat ‘patienten die lijden

aan deze kwaal niet neurotisch zijn ’ alleen worden hun

symptomen nog niet begrepen’. Onze resultaten geven

ongetwijfeld steun aan zijn visie; het is duidelijk dat

coccygodynie niet kan worden beschouwd als een hyste-

rische of neurotische aandoening. Onze gedragsbeoorde-

ling wijst erop dat patienten met coccygodynie in

psychologisch opzicht niet verschillen van andere

patientengroepen.

Veel auteurs hebben coccygodynie beschouwd als

‘referred pain’ vanuit een lumbosacrale discusprolaps.

Richards (1954) bijvoorbeeld ondersteunde deze hypo-

these, omdat hij zag dat vele mensenmet discusprotrusies

klaagden over coccygodynie in verband met hun ischias-

klachten en dat bijna de helft van zijn patienten met

coccygodynie vooraf rugklachten hadden gehad. Ver-

schillende auteurs hebben recentelijk commentaar gele-

verd op het samengaan van coccygodynie en rugpijn: zij

hebben patienten gezien die niet herstelden na coccygec-

tomie en pas later na een lumbale discusoperatie vermin-

dering van hun symptomen ondervonden. Voorgesteld is

wel dat voor operatief ingrijpen altijd eerst myelografie

moet worden uitgevoerd. Andere auteurs hebben erop

gewezen dat coccygodynie een neuralgische toestand kan

zijn als gevolg van irritatie van de sacrale zenuwen.

Onze CT-scans bij 50 patienten met coccygodynie lij-

ken de gedachte te ondersteunen dat de pijn werd ver-

oorzaakt door een lumbosacrale discusprolaps.

Aangezien echter bijna al deze patienten baat vonden

bij behandeling, gericht op het os coccygis, geloven wij

dat de theorie van ‘referred pain’ van een lumbale dis-

cusprolaps doeltreffend is weerlegd. Er zijn verschillende

eerdere meldingen van een hoge incidentie van discus-

prolaps bij asymptomatische patienten. Een myelogra-

fisch onderzoek van 300 asymptomatische patienten

toonde bij 24% protrusie van lumbale disci aan. Een

andere onderzoeker vond een optreden van 66% van

discusprotrusie bij post-mortem onderzoek van patien-

ten boven de dertig jaar.

Er is veel gesproken over het verband tussen proble-

men van de lumbale wervelkolom encoccygodynie. Rug-

pijn komt veel voor en het is duidelijk dat de twee

aandoeningen zo nu en dan samengaand voorkomen.

Er zijn echter maar heel weinig patienten bij wie de

symptomen zo verweven zijn dat men de coccygodynie

niet kan onderscheiden van het veel vaker voorkomende

rugpijnsyndroom.

Lokale therapie of het nu injectie, manipulatie of coc-

cygectomie betreft, is een goede behandelingsvorm voor

coccygodynie. De oorzaak moet daarom liggen in een of

andere afwijking van het bewegingsapparaat rondom het

os coccygis. Histologisch onderzoek daarvan heeft niet

bijgedragen tot het vinden van een oorzaak. Er is wel

gesuggereerd dat avasculaire necrose een kenmerk is. In

de literatuur verscheen de histologische bevinding van

een avulsie van de kraakbeeneindplaat van het subchon-

drale bot. De laesie leek op die gezien bij een ‘tenniselle-

boog.’ Het is daarom interessant dat een van onze

patienten spontaan opmerkte dat haar coccygodynie

heel erg leek op de klachten die ze had gehad van haar

‘tenniselleboog.’ Wij ondersteunen het idee dat bij de

meerderheid van de patienten lokale factoren een pri-

maire rol spelen bij het ontstaan van coccygodynie.

De veel hogere aandoeningsfrequentie bij vrouwen in

ons onderzoek is in overeenstemming met andere onder-

zoeken. Het os coccygis steekt meer uit bij vrouwen en

loopt daardoor waarschijnlijk sneller letsel op. Coccygo-

dynie bij mannen is zo ongewoon dat in sommige ernsti-

ger gevallen grote argwaan op zijn plaats is.

Lokale injectie met een steroıd en anaesthetica

rondom het os coccygis is een eenvoudige poliklinische

behandeling, en zou in het algemeen tot een eerstelijns

behandelingsvorm moeten behoren.

Als een tweede injectie nog geen succes oplevert, is

manipulatie van het os coccygis gecombineerd met nog

een lokale injectie geındiceerd. Als manipulatie van het

os coccygis met injectie in eerste instantie werd toegepast,

was er in 85% van de gevallen een positieve reactie.

Waarschijnlijk rekt manipulatie de ligamenten waardoor

normale bewegingen pijnloos worden. Na manipulatie

zijn er vaak plaatselijk een paar dagen wat klachten,

maar daarna nemen de symptomen langzaam af. We

hebben geen complicaties gezien die toe te schrijven

waren aan manipulatie. De doeltreffendheid van mani-

pulatie is door verschillende auteurs beschreven.

We hebben geen ervaring met massage van de bekken-

bodemspieren, zoals voorgesteld door Thiele (1963). Hij

geloofde dat spasme van de M. levator ani verantwoor-

delijk is voor de klachten bij coccygodynie en dat ano-

rectale infectie vaak een oorzakelijke factor is. We zijn

het niet eens met zijn verklaring dat druk op het puntje

van de coccyx niet pijnlijk is. Het ongevoelige os coccygis

in onze ervaring bestaat niet.

In ons onderzoek recidiveerden de klachten bij 20%

van de patienten die in eerste instantie met conservatieve

maatregelen goed geholpen waren. Herhaling van behan-

deling was meestal effectief in die zin, dat blijvende ver-

betering het gevolg was. Als coccygectomie uiteindelijk

noodzakelijk is, wordt het resultaat ervan niet negatief

beınvloed door langdurige conservatieve therapie.

Coccygectomie bleek geındiceerd voor ongeveer 20%

van onze patienten. Andere auteurs hebben percentages

174 Stimulus (1993) 12:171–175

13

tussen de 10 en 20 aangegeven. Onze successcore (90%)

komt overeen met de resultaten van ander onderzoek.

Een opvallende bijzonderheid in dit onderzoek was de

dankbaarheid van de patienten voor het feit dat hun

aandoening serieus werd genomen en dat ze met sympa-

thie werden behandeld. Velen hadden al lang pijn en

hadden het gevoel dat hun symptomen voordien waren

gekleineerd. Coccygodynie kent een goede behandelings-

vorm die een betere reputatie verdient dan tot nu toe het

geval was.

[91215 ’ vert. Dieuwertje Plancken-Kroon]

Stimulus (1993) 12:171–175 175

13