CÁNCER RENAL METASTÁSICOsbu-filial-cbba.com/Archivos/EE-AA_CA RENAL... · CÁNCER RENAL METASTÁSICO • 1963 Robson , describe la nefrectomía radical • 1983 - 1992, revisión

DRA. PILAR LARA

CÁNCER RENAL METASTÁSICO

Manejo Clínico

EN CIFRAS


• 2019

• 73.820 nuevos casos

• 14.770 fallecimientos

• Edad promedio dx 64 años

• Mortalidad disminuido 1% año.

American Cáncer Society, ACS Enero2019

INTRODUCCIÓN


• CR= carcinoma células renales, lesión sólida + frecuente riñón.

• Aprox 90% tumores malignos.

• Relación1,5: 1, varón : mujer.

• Incidencia + 60 a 70 años.

• Factores relacionados: obesidad, tabaco (2a)*, HTA.

• Entre los 10 cánceres + comunes.

*http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002

INTRODUCCIÓN


• OMS: 3 suptipos histológicos principales;

✤ de Células Claras (CRc, 80 - 90%)

✤ Papilar (CRp, 10 - 15%)

✤ De Células Cromófobas (CRcr, 4 - 5%)

• Clínica:

• masa palpable, hematuria, adenopatía cervical, varicocele o

asintomático.

http://dx.doi.org/10.1016/j.uroco.2016.03.002



INTRODUCCIÓN


• Metástasis:

• +frecuente pulmón

• Met Óseas, líticas y expansivas

• Met Hepáticas

• Met Suprarrenales, invasión?

• Met SNC, lesiones hipervasculares

Estadio T N M

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

III T1 O T2

T3

N1

N0 - N1

M0

M0

IV T4

Cualquier T Cualquier N

M0

M1


TRATAMIENTO


• 1963 Robson , describe la nefrectomía radical

• 1983 - 1992, revisión 72 agentes quimioterápicos sólo se encontró

respuesta objetiva en el 5%

• Agentes hormonales (medroxiprogesterona y tamoxifeno) tasas de

respuesta inferiores al 10%.

• 1980’s de Quesada-Quernion-Rosemberg usan INF alfa y IL-2

pioneros en el uso de citocinas en CRm.

Tratamiento del cáncer renal metastásico: vigencia de la inmuterapia

Roberto Llarena Ibarguren. Hospital de Cruces. Baracaldo-España.

TX QUIRÚRGICO


• Nefrectomía citoreductora+ IFN- alfa

• = mejora supervivencia CRm (1b).

• Nefrectomía citorreductora + Resección Metástasis

• = mejora supervivencia, retrasa terapia sistémica (3c)

Urol Colomb.2014;23(3):194-204

www.elsevier.es/uroco

http://www.elsevier.es/uroco

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TRATAMIENTO SISTÉMICO



TRATAMIENTOTO SISTÉMICO


• Database Consortium Model




• Quimioterapia

- CR expresión Glucoproteína P (p. multirresistencia farmacológica) = resistente

a la mayoría de quimioterapias.

- Presencia gen MDR-1

- No se considera eficaz para CRm, como monoterapia.




INMUNOTERAPIA

• Interferon Alfa (INF alfa)

- Glicoproteína señalizadora, citrinas que regulan respuesta del

sistema inmune.

- Interferir realización viral

- Además; activa macrófagos, activa células NK, aumenta la

expresión MHC, aumenta reconocimiento de células tumorales,


TRATAMIENTO SISTÉMICO - INMUNOTERAPIA


INTERFERON ALFA (INF - alfa)

- Monoterapia INF-alfa ya no se recomienda como Tx 1ª línea (GR:A, NE:1b)

- INF-alfa, tasa respuesta 6-15%, -25% progresión tumoral.

- En CRm células claras, Motzer+, Mets pulmónar sólo.

- Combinación Bevacizumab + INF-alfa= +tasa respuesta y +

supervivencia sin progresión.1ª línea Tx. (GR:A, NE:1b)

- Cualquier antiangiogénico es superior a INF-alfa en monoterapia.*

*AVOREN Trial investigaters. Bevacizumab plus INF-alfa for treatment of metadatatic renal cell carcinoma. Lanced 2010;356:2271-81




INMUNOTERAPIA

• Interleucina - 2

- Citocina, actúa como factor de crecimiento Linfocitos T, activa

proliferación de LinfocitosB, estimula síntesis de ínterferon, induce

liberación TNF-alfa ,TNF-beta.

- Es necesaria para memoria inmunidad celular, reconoce

autoantígenos.

- Producida por los Linfocitos T CD4+ activados.


ASCO GU 2017



INTERLEUCINA - 2 (IL-2)

• CR 1985 con tasas de respuesta 7-27%.

• Bolos dosis altas IL-2

• Toxicidad IL-2 es mayor a INF-alfa

• No está indicada como monoterapia de 1ª línea (GR:A, NE:1b)


ASCO GU 2017



INHIBIDORES DE LA ANGIOGÉNISIS

• Inhibidores de la Tirocina Cinasa (enzima) TKIs

‣ Sorafenib (vo): Inhibe Raf1 serina/treonina cinasa, B-Raf, VEGFR-2, PDGFR, cKIT,

FLT-3

Estudio faseIII: Supervivencia sin progresión 5,5 meses frente a placebo 2,8.

‣ Sunitinib=Inhibidor oxindol tirocina cinasa (TC) Inhibe PDGFR, VEGFR, cKIT, FLT-3

actividad antineoplásica y antiangiogénica.

Estudio faseIII: Monoterapia 1ªLínea frente INF-alfa=+supervivencia sin progresión (GR:A;NE1b)

‣ Pazopanib (vo) Inhibe VEGFR,PDGFR Y cKIT.

Estudio COMPARZ está indicado como tx de 1ºLínea GR:A;NE1b)


*AVOREN Trial investigaters: Treatment of metadatatic renal cell carcinoma. Lanced 2010;356:2271-81



INHIBIDORES DE LA ANGIOGÉNISIS

• Inhibidores de la Tirocina Cinasa (enzima) TKIs

‣ Pazopanib (vo) Inhibe VEGFR,PDGFR Y cKIT.

Estudio COMPARZ está indicado como tx de 1ºLínea GR:A;NE1b)

‣ Axitinib (vo) Inhibe VEGFR-1, 2ªgeneración

Estudio AXIS axitinib vs sorafenib,no diferencia en 2ª línea Tx (GR:A;NE:1b)

*AVOREN Trial investigaters. Treatment of metadatatic renal cell carcinoma. Lanced 2010;356:2271-81




• Anticuerpos Monoclonales

‣ Bevacizumab = se une isoformas VEGF-A

+INF-alfa como Tx 1ºLínea en CRm (GR:A;NE:1b) 2supervivencia

s/progresión

• Inhibidores de mTOR

‣ Tensirolimus: recomendado Tx 1ªLínea en alto riesgo (GR:a;NE:1b)

‣ Everolimus: recomendado en falla con antiangiogénicos (GR:A,NE:1b)




2ª LINEA

• Axitinib,

• Cabozantinib,

• Lentatinib + everolimus,

• Inmuno checkpoints.




Inmuno checkpoints.

• Inhibidor CTLA-4: Ipilimumab* , Tremelimumab FDA Ensayo fase IV CR

• Inhibidor PD-1: Nivolumab*, Pembrolizumab, Pidilizumab. FDA CR

• PD-L1: BMS-936559, Atezolizumab* Ensayo fase III

• Inhibidor LAG3: IMP321. Ensayo fase II

• Inhibidor Lingando B7-H3: Enoblituzumab. Ensayo fase I


DONEC QUIS NUNC




Inmuno checkpoints.

INMUNOTERAPIA

TUMORAL

ATACAR TUMOR ACTIVAR SISTEMA INMUNE

ESTIMULACIÓN AGONISTAS

BLOQUEO DE PUNTOS DE

CONTROL INMUNOLÓGICO

ASCO GU 2019: Genetic Evolution of metastatic Renal Cell Cancer



Inmuno checkpoints.

INMUNOTERAPIA

TUMORAL

DETERMINA LA POSIBILIDAD

DE METÁSTASIS

INMUNO VIGILANCIA INMUNO EDICIÓN

SISTEMA INMUNE RESPONDE AL

CÁNCER


EVOLUCIÓN GENÉTICA - METÁSTASIS


ASCO 2019 - Dr Samra Turajlic

TRACERx Renal Consortium in UK







CUALES SON LAS CARACTERÍSTICAS GENÓMICAS DE LOS

CLONES QUE PRODUCEN METÁSTASIS EXITOSAS??

CUALES SON LAS DIFERENCIAS GENÓMICAS Y EVOLUTIVAS

EN LOS TUMORES PRIMARIOS ASOCIADOS A LOS DIVERSOS

PATRONES DE METÁSTASIS??





Meta-análisis: 2 locus de alto riesgo de metástasis

Pérdida 9p21.3 y 14q31.1






• Cáncer de alta complejidad cromosomas

• Existe heterogeneidad clonal dentro de los tumores

✦ Mantener misma línea cloral de metástasis

✦ Ocurrir mutaciones adicionales, múltiples clonesM, cortos periodos de remisión.

✦ Mayor heterogeneidad, múltiples clones. Dx precoz con metástasis y progresión

rápida.


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