1

Prolonged Fevers หรอ Fever of unknown origin (FUO) เบองตน

เรยบเรยง และออกแบบทดสอบโดย :นพ.วศลย� มลศาสตร�แผนกกมารเวชกรรม สถาบนบำราศนราดร

วตถประสงค�เพอการศกษา1. สามารถร�แนวทางการวนจฉยของ Prolonged Fevers หรอ

FUO เบองต�น โดยใช�ประวต ตรวจร�างกาย และการตรวจทางห�องปฎบตการ

2. ทราบสาเหตของ Prolonged Fevers หรอ FUO

บทนำอาการไขตอเนองและไมทราบสาเหต (Prolonged Fevers หรอ Fever of unknown origin (FUO)) ของ

ผปวยเดกเปนปญหาสำคญทางคลนกแกแพทยผดแลรกษา เนองจากตองใชเวลาดแลรกษาผปวยนาน ใชการตรวจ

ทางหองปฎบตการเพมเตม และอาจไมทราบสาเหตของไขเรอรง ตงแตป ค.ศ. 1955 Kiefer และ Leard ไดนยาม

Fever of unknown origin (FUO) มาใชในความหมายเดยวกบ Prolonged Fevers และ perplexing fever

ตอมาในป ค.ศ.1961 Petersdorf และ Beeson ไดใหคำนยามของไขเรอรงไมทราบสาเหต (Classic FUO)

ซงเปนทนยมใชทางคลนก ไวดงน

1. มไขตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย 3 สปดาห

2. ไขสงมากกวา 38.3 องศาเซลเซยสหรอ 101 องศาฟาเรนไฮต หลายครง

3. ไมสามารถใหการวนจฉยสาเหตของไขไดหลงจากผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและไดรบการ

ตรวจวนจฉยเบองตนเพอหาสาเหตเปนระยะเวลา 1 สปดาห

ปจจบนสามารถพบสาเหตของ Prolonged Fevers มมากกวา 100 โรค (ขอมลจาก http://www.

rightdiagnosis.com/symptoms/prolonged_fever/causes.htm) ดงตารางท 1

2

ตารางท 1 สาเหตของ Prolonged Fevers หรอ Fever of unknown origin (FUO)

• Infectious mononucleosis

• Salmonella

• Typhoid

• Paratyphoid

• Rickettsia

• Scrub typhus

• Rocky Mountain spotted fever

• Q fever

• Trench fever

• Legionella

• Mammary abscess

• Submammary abscess

• Empyema thoracis

• Lung abscess

• Hepatic abscess

• Renal abscess

• Splenic abscess

• Empyema of gallbladder

• Suppurative cholangitis

• Suppurative pyelephlebitis

• Systemic lupus erythematosus

• Polyarteritis nodosa

• Polymyositis

• Dermatomyositis

• Giant-cell arteritis

• Still’s disease

• Aplastic anaemia

• Agranulocytosis

• Lymphatic leukemia

• Myeloid leukemia

• Legionaire’s disease

• Chlamydia

• Psittacosis

• Coccidioidmycosis

• Histoplasmosis

• Spirochaere

• Syphillis

• Leprospirosis

• Lyme disease

• Brucella

• Subdiaphragmantic abscess

• Psoas abscess

• Actinomycosis of jaw

• Actinomycosis of cheek

• Actinomycosis of neck

• Actinomycosis of lung

• Actinomycosis of liver

• Actinomycosis of spine

• Actinomycosis of caecum

• Pyelonephritis

• Monocytic leukemia

• Hemolytic anaemia

• Trypanosomiasis

• Malaria

• Kala-azar

• Plague

• Relapsing feer

• Filariasis

• Leprosy

• Schistosomiasis

• Abortus fever (see Fever)

• Melitensis fever

• Tuberculosis

• Streptobacillary rat-bite fever

• Tularemia

• Staphylococcal bacteraemia

• Streptococcal bacteraemia

• Meningococcal bacteraemia

• Gonococcal bacteraemia

• Coliforms

• Urinary infection

• Papillary necrosis

• Chronic cystitis (type of Cystitis)

• Chronic cholecystitis

• Phlebitis

• Thyroiditis

• Pneumonia

• Pneumonitis

• Bronchopneumonia (type of

Pneumonia)

• Parametritis

• Meningeal hemorrhage

• Cerebral hemorrhage

• Pemphigus

• Severe dermatitis

• Exfoliative dermatitis

• Bullous pemphigoid

• Lymphoma

• Hodgkin’s disease

• Lymphosarcoma

• Malignant sarcoma

3

สามารถแบงสาเหตของ Prolonged Fevers หรอ FUO ไดเปน

4 กลมหลก ดงน 1. Infectious (โรคตดเชอ) 2. Autoimmune

disease (โรคภมแพตนเอง:สวนใหญพบหลงอาย 6 ปขนไป)

3. Neoplastic (โรคมะเรง: สวนใหญเปนมะเรงเมดเลอดขาว)

4. Miscellaneous diagnoses (โรคอนๆ) เชนไขจากยา

ในชวง ค.ศ. 1970 ม 3 การศกษาสำคญทรวบรวมผปวยเดก

ไดรบการวนจฉย FUO จำนวนทงหมด 253 ราย พบสาเหตของ

FUO เกดจากโรคตดเชอประมาณรอยละ 30-50, เกดจาก collagen

vascular disease ประมาณรอยละ 10-20, เกดจากโรคมะเรง

ประมาณรอยละ 10 และไมสามารถหาสาเหตไดประมาณรอยละ 10

ปจจบนขอมล Prolonged Fevers หรอ FUO ในเดกมมากขน

ในป ค.ศ. 2011 Chow A และคณะ ไดรวบรวมขอมลในเดก

18 การศกษา ทไดรบการวนจฉยเปน FUO ทงหมดจำนวน 1,638 ราย

พบวามสาเหตจากการตดเชอถง 832 รายคดเปนรอยละ 51 ทเหลอ

พบสาเหตจากโรคมะเรง 93 ราย คดเปนรอยละ 6, collagen

vascular disease 150 ราย คดเปนรอยละ 9, สาเหตอนๆ

179 ราย คดเปนรอยละ 11 และไมทราบสาเหต 384 ราย คดเปน

รอยละ 23 ในเฉพาะกลมสาเหตจากการตดเชอสวนใหญเกดจาก

แบคทเรย 491 ราย คดเปนรอยละ 59 ในประเทศกำลงพฒนา

สาเหตโรคตดเชอทพบบอยไดแก brucellosis, tuberculosis และ

ไทฟอยด ขณะทประเทศพฒนาแลวโรคตดเชอทพบบอย ไดแก

osteomyelitis, tuberculosis และ bartonellosis การตดเชอทเปน

สาเหตของ FUO ดงตารางท 2 และโรคอนๆ ทเปนสาเหตของ FUO

ดงตารางท 3

ระบาดวทยาในกลมโรคตดเชอทเปนสาเหตของ Prolonged Fevers หรอ

FUO มหลายชนด ในแตละประเทศไมเหมอนกน ประเทศไทย

จากขอมลของ อมร ลลารศมและคณะ ในผปวยอาย 2 ปขนไป

จำนวน 1,137 คน จากโรงพยาบาลในจงหวด ตางๆ 10 แหง

ในชวงปพ.ศ. 2534-2535 ทมไขมานาน 3-14 วน ไมพบตำแหนง

การตดเชอ จากผลตรวจทางหองปฏบตการพบสาเหตเพยงรอยละ

38.7 สาเหตทพบบอยไดแก scrub typhus รอยละ 7.5, influenza

รอยละ 6.0, dengue fever รอยละ 5.7, murine typhus

ตารางท 1 สาเหตของ Prolonged Fevers หรอ Fever of unknown origin (FUO) ตอ

• Infective endocarditis

• Prostatic abscess

• Ischiorectal abscess

• Pyosalpinx

• Suppurating ovarian cyst

• Parametritic abscess

• Empyema of the maxillary

antrum

• Empyema of frontal sinus

• Empyema of ethmoidal air cells

• Osteomyelitis

• Vesiculitis

• Dysenteric colitis

• Ulcerative colitis

• Crohn’s disease

• Pancreatitis

• Familial Mediterranean fever

• Sarcoidosis

• Cirrhosis

• Secondary carcinoma

• Hepatitis

• Malignant carcinoma

• Henoch-Schonlein syndrome

• Allergic skin rash

• Post-cardiac injury syndrome

• Factitious fever produced by

malingerers

• Infected neck lymph nodes

• Inected axilla lymph nodes

• Infected groin lymph nodes

• Rheumatoid arthritis

• Rheumatic fever

4

ตารางท 2 Chow A และคณะ รวบรวมขอมลในเดก 18 การศกษา ทไดรบการวนจฉยเปน FUO มสาเหตจากโรคตดเชอ ไดแก

สาเหตของโรค ประเทศพฒนาแลวจำนวนเดก (ราย)

ประเทศกำลงพฒนาจำนวนเดก (ราย)

จำนวนทงหมด(ราย)

กลมแบคทเรยBrucellosis

Urinary tract infection

Tuberculosis

Typhoid fever

Abscess

Septicemia

Osteomyelitis

Endocarditis

Pyelonephritis

Bartonellosis

Rickettsiae

Mycoplasma

Lyme disease

Others

Total bacterial

7

21

22

7

3

9

25

6

11

10

0

0

2

30

153

97

40

39

47

33

23

4

14

8

5

12

4

0

12

338

104

61

61

54

36

32

29

20

19

15

12

4

2

42

491

กลมไวรสEBV

Enterovirus

CMV

HIV

HSV

Hepatitis

Total viral

31

4

4

1

1

1

42

7

0

3

2

2

2

16

38

4

7

3

3

3

58

5

สาเหตของโรค ประเทศพฒนาแลวจำนวนเดก (ราย)

ประเทศกำลงพฒนาจำนวนเดก (ราย)

จำนวนทงหมด(ราย)

กลมอาการPneumonia

Respiratory non-specified

Viral syndromes non-specified

Infectious mononucleosis

Meningitis

Sinusitis

Encephalitis

Others

Total infectious syndromes

16

6

17

5

9

7

2

9

71

32

32

12

18

9

3

0

16

122

48

38

29

23

18

10

2

25

193

กลมเชอราBlastomycosis

Histoplasmosis

Fungal non-specified

Total fungal

1

1

0

2

0

0

1

1

1

1

1

3

กลมปรสตLeishmaniasis

Malaria

Infected hydatid cysts

Toxoplasmosis

Total parasitic

5

1

1

0

7

61

10

6

2

79

66

11

7

2

86

ไมรสาเหตการตดเชอ 0 1 1

จำนวนการตดเชอทงหมด 275 557 832

ประเทศพฒนาแลว ไดแก สหรฐอเมรกา, เยอรมนและสเปนประเทศกำลงพฒนา ไดแก ตนเซย, อนเดย, ตรก,โปแลนด, อารเจนตนา, เซอรเบย, จอรเจย และคเวต

รอยละ 5.3, enteric fever รอยละ1.9, chikunkunya รอยละ 1.1,

leptospirosis รอยละ1.1และ melioidosis รอยละ 0.9 สรป

มโรคตดเชอ Rickettsia เปนสาเหตพบมากทสดถงรอยละ 12.8

นอกจากน สถาบนวจยวทยาศาสตรการแพทยทหาร (AFRIMS)

พบเลอดทสงมาตรวจเพอหาสาเหตของไขในผปวยในป พ.ศ. 2536-

2543 มหลกฐานวาเปนโรค scrub typhus มากทสดถงรอยละ 28.6

จากทวทกภาคของประเทศไทย

ขอมลของตางประเทศ เชน ประเทศเซอรเบยแอนดมอนเตเนโกร

การศกษาของ Srdjan Pasic และคณะ ในเดกมไขเรอรงไมทราบ

6

สาเหต ผปวยเดกทไดรบการวนจฉย FUO 131 ราย มสาเหตมาจาก

โรคตดเชอ 70 ราย คดเปนรอยละ 37.8 โดยพบ Infectious

mononucleosis มากสด รองลงมาไดแก visceral leishmaniasis,

urinary tract infection, tuberculosis และ localized bacterial

infections และประเทศอนเดย การศกษาของ N. Joshi และคณะ

ในเดกวนจฉยเปนไขเรอรงไมทราบสาเหตเบองตน สวนใหญเกดจาก

โรคตดเชอถงรอยละ 69.4 พบ enteric fever มากสดรอยละ 41

ตามดวย visceral leishmaniasis พบรอยละ 29 และ tuberculosis

พบรอยละ 15

นอกจากนยงมการแบงกลม Prolonged Fevers หรอ FUO

ตามการพบมากหรอนอย (ของ Burke A. Cunha)ไดดงน

1. กลมพบบอยมาก เชน Subacute bacterial endocarditis, Intra-abdominal abscesses, Pelvic abscesses,

Renal-perinephric abscesses, Typhoid-enteric fevers,

Miliary TB, Renal TB และ TB meningitis

2. กลมพบบอย เชน Epstein-Barr virus mononucleosis,

Cytomegalovirus, Cat-scratch disease และ Visceral

leishmaniasis (kala-azar)

3. กลมพบนอย เชน Toxoplasmosis, Brucellosis, Q fever,

Leptospirosis, Histoplasmosis, Coccidioidomycosis,

Trichinosis, Relapsing fever , Lymphogranuloma

venereum, Chronic sinusitis, Relapsing mastoiditis,

Subacute vertebral osteomyelitis และ Whipple’s

disease

เปนทนาสงเกตวาชวง 10 ปทผานมาพบการตดเชอ เชน

Epstein-Barr virus (EBV), HIV, Lyme disease หรอ bartonellosis

เปนสาเหตของ prolong fever ไดมากขน ในประเทศกำลงพฒนา

Kawasaki disease เปนสาเหตหนงของ prolong fever ไดเชนกน

ถงแมขอมลของ Chow A และคณะไดรวบรวมขอมลในเดก

มากถง 18 การศกษา จะเปนประโยชนในการชวยวนจฉย

ตารางท 3 Chow A และคณะ รวบรวมขอมลในเดก 18 การศกษา ทไดรบการวนจฉยเปน FUO มสาเหตจากโรคอนๆ (Miscellaneous diagnoses)

วนจฉยประเทศพฒนาแลวจำนวนเดก (ราย)

ประเทศกำลงพฒนาจำนวนเดก (ราย)

Autoimmune, non-specified

Drug-induced

Toxins

Inflammatory bowel disease

Kawasaki disease

Factitious fever

Hemophagocytic syndrome

Immunodeficiency

Familial mediterranean fever

Others

จำนวนทงหมด

11

7

2

12

0

2

0

1

0

37

72

0

1

0

6

27

9

10

9

10

35

107

ประเทศพฒนาแลว ไดแก สหรฐอเมรกา, เยอรมนและสเปนประเทศกำลงพฒนา ไดแก ตนเซย, อนเดย, ตรก,โปแลนด, อารเจนตนา, เซอรเบย, จอรเจย และคเวต

7

อยางไรกดยงมขอจำกด เพราะขอมลสวนใหญมาจากประเทศ

สหรฐอเมรกาและยโรป เชอบางชนดทเปนสาเหตอาจเปนชนดท

ไมพบบอยในประเทศไทย ฉะนนในเวชปฏบตควรนกถงโรคท

พบบอยในประเทศไทยกอน

แนวทางการวนจฉยเพอหาสาเหตขนแรกตองพสจนใหไดกอนวาผปวยมไขจรงหรอไม ปจจบน

รปแบบไข เชน remittent, intermittent, sustained ไมชวย

ในการวนจฉยโรคเนองจากรปแบบไขจำเพาะตอโรคนอยมาก

การซกประวตตรวจรางกาย ประวตการเจบปวย ประวตวคซน

ตรวจดตารางการเจรญเตบโตอยางละเอยด ทกอยางเปนสวนหนง

ทเพมขอมลในการชวยวนจฉยโรคได ประวตหรอขอมลพนฐานท

อาจชวยในการวนจฉยไขเรอรงไมทราบสาเหต ไดแก

อายผปวย เชน ในไขเลอดออกพบนอยในผสงอาย สวน

Rickettsial disease และ leptospirosis พบในเดกทารกนอยมาก

นอกจากนถาผปวยเดกอายเกน 12 ป บางครงอาจจำเปนตอง

สอบถามประวตและอาการโดยปราศจากผปกครองเพราะมขอมล

บางอยางทเดกไมอยากเปดเผยตอผปกครอง เชน เรองเพศสมพนธ

ความสมพนธในครอบครวและเพอนในโรงเรยน

สถานท เชน scrub typhus ภาคทมอตราปวยสงสดคอ

ภาคเหนอ, malaria พบในชนบท ชายแดน ภาคทมอตราปวย

สงสดคอ ภาคเหนอ พบจงหวดทมอตราปวยตอแสนประชากร

สงสด 5 อนดบแรกไดแก ตาก ระนอง แมฮองสอน ชมพร และ

กาญจนบร จงหวดทไมมผปวยคอจงหวดสงหบร ชยนาท บงกาฬ

chikunkunya จากขอมลของสำนกระบาดวทยาชวงป พ.ศ. 2555

(1 ม.ค. 2555 - 16 ต.ค. 55) ภาคทมอตราปวยสงสดคอภาคใต

จงหวดทมอตราปวยตอแสนประชากรสงสด 5 อนดบแรก คอ

ภเกต, ระยอง, ระนองนครศรธรรมราช และพทลง, meliodosis

พบบอยในภาคอสาน, dengue, murine typhus และ leptopirosis

มกจะเกดในเมองหรอชมชน

ฤดกาล เชน influenza ทกประบาดในเดอนกรกฎาคมถง

กนยายนชวงฤดฝนมากกวาในชวงฤดหนาว, dengue ระบาดทงป

พบมากสดในฤดฝน, leptospirosis และ meliodosis ระบาดในชวง

ฤดฝน

อาการปวดเมอย ทวไปเปนอาการไมจำเพาะ อาจนกถง

influenza ถากดเจบชดเจนตองนกถง leptospirosis นอกจากน

อาการปวดตามกลามเนออาจตองนกถง malaria ดวย

ประวตครอบครว เชน dengue และ leptospirosis

มกมการระบาดในพนท อาจมประวตคนในครอบครวหรอระแวก

ใกลเคยงปวยมากอน, การตดเชอ HIV ในครอบครว การใช

ยาเสพตดในครอบครว และโรคเลอดตางๆ ทตองไดรบเลอด เชน

hemophilia

ประวตการไดรบเลอด สมพนธกบการตดเชอ CMV

(Cytomegalovirus infection), HIV, HBV, HCV และ malaria

ประวตการใชยา ไขจากยา (Drug fever) เปนสาเหตหนงพบในเดกทวนจฉย Prolonged Fevers หรอ FUO ทวไปยาหลายชนด

มผลใหเกดไขได เชน ยาขบปสสาวะ, ยาแกปวด, ยาควบคม

การเตนของหวใจผดปกต, ยากนชก, ยานอนหลบ, ยาปฏชวนะ

สตวเลยงหรอสมผสสตวชนดใด เชน มการเปน Brucellosis

ในสตวพวกโค กระบอ แพะ มา สนข และหม แพรเชอมาคนได

อาจมประวตสตวทเลยงแทงลกได, Visceral leishmaniasis เกดจาก

รนฝอยทรายกด

การตรวจวนจฉยทางหองปฎบตการในทางคลนกไมมการตรวจวนจฉยทางหองปฎบตการทเปน

มาตรฐาน (gold standard) เนองจากมมากกวา 100 โรคทเปน

สาเหตของไขเรอรงโดยไมทราบสาเหต ทวไปการตรวจวนจฉย

ทางหองปฎบตการพนฐานทควรทำ ไดแก การตรวจนบและแยก

เซลลเมดเลอด (complete blood count), การดแผนฟลมเลอด,

การเพาะเชอจากเลอด, การตรวจปสสาวะ ในกลมเดกอาย 1-3 เดอน

นอกจากการตรวจนบและแยกเซลลเมดเลอดอาจใช procalcitonin

(PCT) และ C-reactive protein (CRP) มาชวยในการวนจฉย

และดแลผปวยได

ESR (Erythrocyte sedimentation rate) เปนหนงใน

การตรวจวนจฉยทางหองปฎบตทนยมใชชวยแยกโรคทเปนสาเหต

ของ Prolonged Feversหรอ FUO มหลกการงายๆ ดงน เมอม

การอกเสบในรางกาย ตบจะเกดปฏกรยาโดยการสรางสารโปรตน

ชนดหนงออกมาในเลอดมากขน สารโปรตนมผลทำใหเมดเลอดแดง

8

ตารางท 4 การตรวจวนจฉยทางหองปฎบตการเพมเตมจากพนฐานทอาจชวยในการวนจฉย

โรค การตรวจทางหองปฎบตการscrub typhus หรอ murine

typhus

indirect immunofluorescence antibody(IFA) for rickettsiae

ตรวจครงเดยว ถอเอาคา IFA-IgMและ/หรอ IFA-IgG titer ≥ 1:400

2 ครง หางกน 10-14 วน ถอเอาการ เพมขน 4 เทาของ titer โดยtiter ทสองจะตอง ≥

1:200 จากการศกษาของ Brown และคณะพบความจำเพาะรอยละ 96 และความไวรอยละ

54

Influenza Nasopharyngeal swab หรอ Throat swab

Rapid Diagnostic Tests for Influenza ความไวประมาณรอยละ 50-70 และ

ความจำเพาะประมาณรอยละ 90-95

PCR-RT

ไขเลอดออก HI (IgG)(เจาะ 2 ครงหางกน 2 wk) primary<1280,second>2560

IgM capture ELISA test

Dengue- IgM≥40 u, Dengue- IgM/JE- IgM>1, Dengue- IgM/JE- IgM ≥1.8-primary

infection, <1.8- secondary infection

chikunkunya infection PCR for chikunkunya, IgM,IgG

leptospirosis C/S blood(< day 4)ใชrabbit serum, urine C/S (>day 10)

วธมาตรฐาน Microscopic agglutination test (MAT)

titer ≥ 1:400 or 4 fold rising (หางกน 7 วน)

melioidosis C/S blood,discharge

Gram stain discharge (bipolar or safety pin)

tuberculosis Culture for mycobacterium tuberculosis, PCR

Infectious mononucleosis VCA IgM, VCA IgG

Malaria Thin film, Thick film

visceral leishmaniasis การเจาะตรวจไขกระดก (Bone marrow aspiration and biopsy)

การตรวจทางซโรโลย โดยเฉพาะวธ Direct agglutination test (DAT)

Polymerase Chain Reaction (PCR)

Typhoid fever เพาะเชอจากอจจาระ ปสสาวะ หรอเลอด พบเชอ Salmonella Typhi หรอ S.Paratyphi A

หรอ S. Paratyphi B หรอ S. Paratyphi C.

9

เกดการเกาะตดกนไดงาย หากเจาะเลอดของผปวยทมการอกเสบ

ใสหลอดทมสารปองกนการแขงตว ตงทงไวสกพกจะเหนวามการ

แยกชนของสวนทเปนเลอดและสวนทเปนนำเหลอง ทงนเพราะ

สารโปรตนจะทำใหเมดเลอดแดงเกดเกาะตดกน และไปตกตะกอน

อยทกนหลอด คาของ ESR คอ ระยะทางเปนมลลเมตรทเมดเลอดแดง

ตกตะกอนลงมาอยทกนหลอดแกวในเวลา 1 ชวโมง ยงคาของ

ESR สงแสดงวามการอกเสบมาก หาก ESR มากกวาหรอเทากบ

100 mm/h พบไดใน tuberculosis, Kawasaki disease,

Autoimmune disease และ Neoplastic แม ESR ไมจำเพาะตอ

โรคใดโรคหนงบอกไดแคภาวะการอกเสบ แตถาใชรวมกบการตรวจ

ทางหองปฎบตการอนจะชวยแพทยผรกษาในการวนจฉยได

นอกจากนกอนวนจฉยไขเรอรงไมทราบสาเหต จากการศกษา

ของ Mourad และคณะ ทเกยวของกบการวนจฉยสาเหตของ

FUO ในผใหญแนะนำใหปฏบตดงน เชน การซกประวตและตรวจ

รางกายอยางละเอยด ควรตรวจนบและแยกเซลลเมดเลอด

(complete blood count) และการดแผนฟลมเลอด, การเพาะเชอ

จากเลอด, การตรวจปสสาวะและการเพาะเชอ การตรวจ routine

blood chemistry (รวมทง lactic dehydrogenase, bilirubin และ

เอนไซมตบ) การเอกซเรยทรวงอก การตรวจทางนำเหลองวทยา

(serology) เชน Anti- HIV, Cytomegalovirus IgM antibody

และ heterophil antibody test (อาการคลนกเขาไดกบ

mononuclear-like syndrome), Hepatitis serology

(ถาผลเลอดเอนไซมตบผดปกต), Antinuclear antibodies,

rheumatoid factor, Q-fever serology (สวนใหญเกดใน

สตวเลยง เชน แพะ โค กระบอ เปนโรคตดตอถงคนได เกดจาก

เชอแบคทเรยชอ coxiella bernetti)

การรกษาไมจำเปนตองใหยา empirical therapy ทนทเวนพจารณา

แลววาถาไมรบรกษาจะมผลเสยถงชวต หากนกถงเชอกลม

rickettsia สามารถให doxycycline ได กอนหนานแพทยบางทาน

กงวลการใช doxycycline ในเดกอายนอยกวา 8 ปเพราะกลว

ฟนแทมสคลำเหมอนใช tetracycline ปจจบนสามารถใชได

การปองกนขนกบโรคทเปนสาเหตของ Prolonged Fevers หรอ FUO

เชน โรคทมยงเปนพาหะ ปองกนไดโดยอยาใหยงกด หลกเลยงใน

บรเวณทมยงชกชม

สรปในเวชปฏบตเปนเรองไมงายในการวนจฉย Prolonged

Fevers หรอ FUO เพราะการตรวจรางกายจะไมพบทกอยางใน

วนแรกๆ และอาจพบอาการแตละอยางไมพรอมกน ตองอาศย

การตรวจซำ การตรวจรกษาจะประสบความสำเรจไดโดยอาศยการ

ซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยดซำหลายครง การตรวจ

ทางหองปฏบตการพนฐานและเพมเตมควรยดลกษณะทางคลนก

ของผปวยแตละรายเปนสำคญทสด รวมถงขอมลทางระบาดวทยา

ของประเทศไทยและตางประเทศ ประเทศไทยสาเหต FUO ไดแก

scrub typhus, influenza, dengue fever, murine typhus,

enteric fever, chikunkunya, leptospirosis, melioidosis,

สาเหตของ FUO ทงในประเทศกำลงพฒนา ประเทศพฒนาแลว

และในภมภาคเอเชย เชน EBV, Tuberculosis, Visceral

leishmaniasis, HIV, Enterovirus, CMV และ Brucellosis

การดแลผปวยอยางตอเนองและใกลชด แตไมจำเปนตองให

อยโรงพยาบาลทกราย, การสงตอในรายทจำเปนใหเหมาะสม

นอกจากนการตดตามขอมลวชาการทางการแพทยเปนสงจำเปน

เพราะนยามของ Prolonged Fevers หรอ FUO สามารถ

เปลยนแปลงใหเหมาะสมกบกลมผปวยและตามยคสมยได เชน

แพทยผเชยวชาญบางทานแนะนำในกลมผปวยภมคมกนบกพรอง

ใหปรบนยามขอ 3 จาก ไมสามารถใหการวนจฉยสาเหตของไขได

หลงจากผปวยเขารบการรกษาในโรงพยาบาลและไดรบการตรวจ

วนจฉยเบองตนเพอหาสาเหตเปนระยะเวลา 1 สปดาห เปลยนเปน

ระยะเวลามากกวา 3 วนหรอมาตรวจเปนผปวยนอก 3 ครง

10

1. ขอใดเปนสาเหตของ Prolonged Fevers หรอ Fever of unknown origin (FUO)ก. Infectious และ Autoimmune disease

ข. Miscellaneous diagnoses เชน ยา

ค. โรคมะเรง

ง. ถกทกขอ

2. เดกชายไทยอาย 10 ป ภมลำเนา นนทบร ไข 3 สปดาห ตรวจรางกายพบตอมนำเหลอง มามโต CBC: Hb 12.4 g/dl, Hct 37%, WBC 8,400/cu.mm, (N 16%, L26%, M 4%, E 0%, B 0%, Atypical L 53), platelet 100,000/cu.mm แพทยผรกษาใหนอนโรงพยาบาลเพอหาสาเหต ขอใดไมเหมาะสมก. ดสไลด CBC

ข. สง VCA IgM, VCA IgG

ค. ให Ampicillin IV เปน empirical therapy

ง. ตรวจรางกายซำทกวน

3. ผปวยเดกหญงอาย 13 ป ไดรบการสงตอเพอเขารบการรกษาในโรงพยาบาล มาดวย 3 สปดาหกอนมาโรงพยาบาล มอาการปวดทองและมไข ผลตรวจทางหองปฎบตการ Hct 25%, WBC 11,000/mm3, N 74%, L 11%, M 9%, platelets 90,000 /mm3, MCV 65.7 fL, ESR: 110 mm/hr ขอใดไมเหมาะสมก. นกถงโรค tuberculosis ,Autoimmune disease และ Neoplastic

ข. ตรวจ UA พบ specific gravity 1.025, pH5, yellow, turbid,

glucose negative, protein 1+, WBC 10-20/HPF, RBC 5-10/HPF,

Epithelium 1-2/HPF ให IVIG+ ASA

ค. สงตรวจ Ultrasound

ง. การเอกซเรยทรวงอก

4. ผปวยเดกชายอาย 10 ป มไข 2-3 สปดาห ไมมนำหนกลด เดกกนได ตรวจรางกายพบ ไข 39 องศา ตอมนำเหลองโต แพทยใหนอนโรงพยาบาล ใหยา Doxycycline 1 วน ตอมาไขลงเดกดขน ขอใดชวยในการวนจฉยโรคมากทสดก. การตรวจ Widal test

ข. indirect immunofluorescence antibody(IFA) for rickettsiae

ค. Throat swab for Rapid test Influenza

ง. การเอกซเรยทรวงอก

5. ผปวยเดกชายอาย 4 ป ไข 2 สปดาห ปวดตามกลามเนอ ซม ไมกนขาว ภมลำเนาจงหวดตาก ตรวจรางกายพบซดเลกนอย ตบกดเจบ มามโตเลกนอย ขอใดชวยในการวนจฉยและรกษาก. Thin film, Thick film

ข. Hct, Blood sugar

ค. Electrolyte, Observe vital sign, neuro sign

ง. ถกทกขอ

6. ประวตการไดรบเลอด สมพนธกบการตดเชอขอใดก. CMV , HIV

ข. HBV, HCV

ค. malaria

ง. ถกทกขอ

7. ผปวยชายอาย 18 ป อาชพทำนา ภมลำเนาจงหวดบรรมย มไขไมทราบสาเหต ปวดกลามเนอ ตรวจรางกายกดเจบทนอง ขอใดถกตองก. นกถง leptospirosis สง Weil Felix Test

ข. นกถง meliodosis สง Weil Felix Test

ค. นกถง leptospirosis สง Microscopic agglutination test

ง. นกถง leptospirosis สง Widal test

8. ผปวยเดกหญงอาย 10 ป ไข 2 สปดาห ภมลำเนาจงหวดนนทบร ตรวจรางกายพบตบ มามโตเลกนอย ผลตรวจทางหองปฎบตการ Hct 25%, WBC 11,000 /mm3, N 74%, L 11%, M 9%, Blast 5% platelets 90,000/mm3, MCV 65.7 fL, ESR: 110 mm/hr ขอใดเหมาะสมก. ให Ceftriaxone IV เปน empirical therapy

ข. ดสไลด CBC ใหม

ค. พจารณา Bone marrow

ง. ข และ ค ถก

9. คำนยามของไขเรอรงไมทราบสาเหต (Classic FUO) ทนยมใชทางคลนก ขอใดถกตองก. มไขตอเนองกนเปนระยะเวลาอยางนอย 3 สปดาห

ข. ไขสงมากกวา 38.3 องศาเซลเซยสหรอ 101 องศาฟาเรนไอต

หลายครง

ค. ไมสามารถใหการวนจฉยสาเหตของไขไดหลงจากผปวยเขารบการ

รกษาในโรงพยาบาลและไดรบการตรวจวนจฉยเบองตนเพอหาสาเหต

เปนระยะเวลา 1 สปดาห

ง. ถกทกขอ

10. ขอใดชวยในการวนจฉยและรกษา Prolonged Fevers หรอ Fever of unknown originก. อาศยการตรวจซำ การซกประวตและตรวจรางกายอยางละเอยดซำ

หลายครง

ข. การตรวจทางหองปฏบตการพนฐานและเพมเตมควรยดลกษณะทาง

คลนกของผปวย

ค. ขอมลทางระบาดวทยาของประเทศไทยและตางประเทศ

ง. ถกทกขอ

กระดาษคำตอบกรณาเขยนตวบรรจงและกรอกขอมลใหชดเจน

นพ./พญ. … … … … … … … … … … … … … … … … … นามสกล … … … … … … … … … … … … … … … … .. แพทยสาขา … … … … … … … … … … … … … ..

ทอย … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. โทรศพท … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..

เลขทใบประกอบวชาชพ … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …

ใหทำเครองหมาย X (กากบาท) ในชองวางทถกตองทสดเพยงคำตอบเดยว

โปรดสงกระดาษคำตอบของทานมาท กองบรรณาธการ เมดคอลโฟกส บรษท ลกก สตาร มเดย จำกด เลขท 159/17 ถนนจรญสนทวงศ แขวงบางบำหร เขตบางพลด กรงเทพฯ 10700 โทร. 0 2886 5656 ภายในระยะเวลา 3 เดอน ทาง

กองบรรณาธการจะจดสงกระดาษคำตอบทงหมดไปท ศนยการศกษาตอเนองของแพทย (ศ.นพ.) เพอตรวจคำตอบ ขนทะเบยนและ

เกบเครดตใหทานตอไป

หมายเหต แพทยผตอบคำถามถกตองอยางนอย 3 ใน 5 ขอ จะไดรบ 1 หนวยกตชวโมง กรณ 1 ชดคำถามม 5 ขอ

แพทยผตอบคำถามถกตองอยางนอย 6 ใน 10 ขอ จะไดรบ 2 หนวยกตชวโมง กรณ 1 ชดคำถามม 10 ขอ

กรณาอยาสงกระดาษคำตอบทางโทรสาร(กระดาษคำตอบสามารถถายเอกสารได)

ANSWER1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ก ข ค ง จ

11

หมดเขตรบกระดาษคำตอบภายในเดอนพฤษภาคม 2556

เลขท 3-3220-000-9310/130301

Prolonged Fevers หรอ Fever of unknown origin (FUO) เบองตน