Referat

Congenital Talipes Equino Varus

Disusun oleh:

Tiara Nugraeni 11.2011.103

Pembimbing:

dr. Azir Artanto Dibyosubroto, Sp.OT, FICS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Bedah

Universitas Kristen Krida Wacana

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

Periode 12 Desember 2012 – 9 Maret 2013

Daftar Isi

Pendahuluan.....................................................................................................................................3

Definisi............................................................................................................................................3

Epidemiologi....................................................................................................................................4

Etiologi............................................................................................................................................4

Patofisiologi.....................................................................................................................................6

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang...................................................................................................8

Klasifikasi........................................................................................................................................9

Manifestasi Klinis..........................................................................................................................10

Penatalaksanaan.............................................................................................................................10

Prognosis........................................................................................................................................19

Penutup..........................................................................................................................................19

Daftar Pustaka................................................................................................................................20

2

Pendahuluan

Congenital talipes equinovarus idiopatik atau clubfoot adalah kelainan tungkai bawah

yang belum begitu dimengerti, tetapi sering terjadi, sedikitnya 1-2 per 1000 kelahiran.

Didefinisikan sebagai suatu kelainan fiksasi kaki dengan orientasi seperti tangan, dalam posisi

adduksi, supinasi, dan varus- dengan jaringan lunak seiring dengan abnormalitas. Walaupun

dengan terapi yang terbaik, disabilitas seringkali bertahan. Etiologi dari kondisi telah sedikit

dipelajari dan dimengerti. Mekanisme neurologi, muscular, tulang, jaringan ikat, dan vaskular

telah dipikirkan, tetapi satu-satunya bukti adalah bahwa kasus paling ringan dihubungkan dengan

posisi intra uterus. Terdapat bukti untuk kontribusi genetik pada etiologi CTEV. Insidensnya

berariasi tergantung grup etnik, dan ditemukan bahwa riwayat keluarga terdapat dalam 24-50%

kasus, tergantung pada studi populasi. 1

Definisi

CTEV (Congenital Talipes Equino Varus) sering disebut juga clubfoot adalah deformitas

yang meliputi flexi dari pergelangan kaki, inversi dari tungkai, adduksi dari kaki depan, dan

rotasi media dari tibia. Taliper berasal dari kata talus (ankle) dan pes (foot), menunjukan suatu

kelainan pada kaki (foot) yang menyebabkan penderitanya berjalan pada pergelangan kakinya.

Sedang Equinovarus berasal dari kata equino (seperti kuda) dan varus (bengkok ke arah

dalam/medial).

Kelainan bawaan ini merupakan gabungan beberapa keadaan, yaitu kedudukan adduksi,

dan supinasi kaki pada sendi tarso-metotarsal, posisi varus kalkaneus pada sendi subtalar,

kedudukan equinos pada sendi pergelangan kaki, dan deviasi ke arah medial seluruh kaki

terhadap lutut. Deviasi ke medial kaki disebabkan angulasi leher talus dan torsi tibia kea rah

dalam. Tingkatannya dapat ringan, sedang, berat tergantung pada kekakuan dan tahanannya.

Otot pada bagian posterior, terutama m.gastroknemius dan m.tibialis posterior pendek

dan simpai sendinya menjadi lebih tebal dan memendek pada sisi konkaf kelainan ini.

Kontraktur jaringan lunak berjalan progresif dan menimbulkan perubahan sekunder.

Tidak saja pada tulang yang sedang tumbuh, tetapi juga pada sendi. Oleh karena itu, koreksi

kelainan bawaan ini harus dikoreksi sedini mungkin.1,2,3

3

Epidemiologi

Insidens CTEV yaitu 1 dari setiap 1000 kelahiran hidup. Lebih sering ditemukan pada bayi laki-laki

daripada perempuan (2:1). 50% bersifat bilateral. Dari studi terhadap 346 bayi dengan CTEV dan 3029 kelahiran

kontrol, didapatkan hubungan CTEV dengan kehamilan ibu yang merokok. Kasus CTEV lainnya dilahirkan

dengan presentasi bokong dibandingkan dengan populasi control, namun, mayoritas kasus dilahirkan dengan

presentasi kepala. (Boo & Ong, 1990). Barker & MacNicol (2001) mempelajari musim kelahiran

ICTEV pada populasi Skotlandia dan mendapatkan banyak kasus terjadi pada bulan Maret dan

Oktober. Pasien diacak baik yang dengan amniosintesis awal (11-12 minggu) maupun amniosintesis

midtrisemester (15-16 minggu). Sepuluh kali lipat peningkatan ICTEV ditemukan pada grup amniosintesis awal

dibandingkan dengan grup amniosintesis midtrisemester. ICTEV lebih banyak terjadi pada kebocoran cairan

amnion dibandingkan dengan cairan amnion yang masih utuh. Penemuan bahwa pada kebocoran amnion

ditemukan lebih banyak kasus mungkin karena kebocoran cairan amnion tidak disadari atau karena mekanisme

lain. Tidak ada kasus clubfoot seperti ini yang mengalami oligohydramnion persisten pada minggu 18-20,

mendukung bahwa mungkin terdapat titk kritis pada perkembangan janin antara 11-12 minggu, dimana ada

kecurigaan terjadinya clubfoot.. 3-5

Etiologi

Sampai saat ini masih banyak perdebatan dalam etiopatologi CTEV. Banyak teori telah

diajukan sebagai penyebab deformitas ini, termasuk faktor genetik, defek sel germinativum

primer, anomali vaskular, faktor jaringan lunak, faktor intrauterine dan faktor miogenik. Telah

diketahui bahwa kebanyakan anak dengan CTEV memiliki atrofi otot betis, yang tidak hilang

setelah terapi, karenanya mungkin terdapat hubungan antara patologi otot dan deformitas ini.

Beberapa teori yang dikemukakan mengenai penyebab clubfoot.

(1) Hipotesis “gaya mekanik” atau “posisi”

Hoffa (1902) mengajukan hipotesis restriksi uterus, yang mengatakan bahwa keterbatasan

gerakan kaki fetus karena uterus menyebabkan ICTEV. Ia berpendapat bahwa ICTEV

timbul karena oligohydramnion, bahwa pengurangan volume cairan amnion sebagai

penyebab. Bagaimanapun, episode oligohydramnion diasosiasikan secara umum dengan

kelainan perkembangan lainnya dan munngkin memiliki sebab yang berhubungan dengan

neurologi. Lebih lanjut, dalam percobaan amniosintesis, kebocoran cairan amnion hanya

4

dicatat pada beberapa kasus saja, oleh sebab itu, mekanisme yang menyebabkan ICETV

setelah amniosintesis awal mungkin memiliki penyebab lain.

(2) Hipotesis tulang/sendi

Hipotesis tulang/sendi berpendapat bahwa posisi abnormal dari tulang menyebabkan

anomali. Hippocrates menulis: “Kelainan bentuk meliputi kombinasi keseluruhan dari

tulang yang menyusun rangka dari kaki. Segala perubahan yang terlihat pada bagian

yang lunak adalah efek sekunder..” Fritsch dan Eggers juga mendukung teori ini melalui

osifikasi endokondral dan hubungannya dengan ossifikasi perikondral.

(3) Hipotesis jaringan penyambung.

Hipotesis jaringan penyambung menyebutkan bahwa abnormalitas jaringan penyambung

berperan dalam terjadinya ICTEV. Studi terhadap fetus member bukti yang kuat. Dari 12

fetus dengan ICTEV, mereka menyimpulkan bahwa otot, tendon, fasia, dan jaringan

lunak lainnya dalam batas normal. Ippolito dan Ponseti mendokumentasikan munculnya

peningkatan jaringan fibrosa pada otot, fascia, ligament, dan lapisan tendon.

(4) Hipotesis vaskular

Studi dari Atlas (1980) mendokumentasikan kelainan vascular pada 12 fetus dengan

kelainan kaki. Pada level sinus tarsi, terdapat hambatan pada salah satu cabang vascular

kaki. Hal ini yang paling kelihatan pada periode awal kehidupan fetus, dan berkurang

menjadi infiltrate lemak kecil dan jaringan fibrosa pada specimen lebih tua dan pada bayi

baru lahir. Penderita ICTEV memiliki otot betis ipsilateral yang lemah, yang

kemungkinan berhubungan dengan kurangnya perfusi arteri ibialis anterior.

(5) Hipotesis Neurologi

CTEV adalah bentuk dari sindrom neurologi, sebagai contoh, sering terlihat bersamaan

dengan kelainan neurologi yang merupakan efek sekunder dari spina bifida. Conduksi

saraf yang abnormal dilaporkan pada 18 dari 44 kasus ICTEV, dimana 8 diantaranya

memiliki kelainan pada level spinal.

(6) Hipotesis gagal pertumbuhan

Selama masa perkembangan tungkai janin yang normal (minggu 9-38), kondrifikasi kaki

diselesaikan, proses osifikasi dimulai, ruang sendi dan pembentukan ligament

diselesaikan, dan tungkai distal rotasi ke medial. Proses rotasi ini memungkinkan tumit

kaki menapak ke tanah, daripada menetap dengan tumit menghadap ke dalam seperti

5

terlihat pada kaki pada periode embrionik akhir. Proses pronasi berlanjut setelah lahir.

Böhm (1929) meneliti hipotesis ini dan membuat model lilin dari kaki fetus pada umur

kehamilan yang berbeda. (lihat gambar). Pengamatannya membawa pada kesimpulan

bahwa clubfoot berat mirip seperti kaki embrio pada kehamilan awal minggu kedua dan

kelainan bentuk ini ditemani dengan keterlambatan perkembangan tulang dan otot.

Penemuan ini kemudian diulang oleh Kawashima & Uhthoff (1990) yang mendukung

pendapat bahwa clubfoot mungkin timbul karena gagalnya rotasi media dari kaki pada

masa perkembangan fetus tahap akhir. Memang, dapat saja ICETV ti,bul sebagai hasil

terhadap kontrol genetik atas proses rotasi ini, atau sebuah kelainan.3-8

Patofisiologi

Clubfoot bukan merupakan malformasi embrionik. Kaki yang pada mulanya normal akan

menjadi clubfoot selama trimester kedua kehamilan. Clubfoot jarang terdeteksi pada janin

yang berumur dibawah 16 minggu. Pada clubfoot, ligamen-ligamen pada sisi lateral dan medial

ankle serta sendi tarsal sangat tebal dan kaku, yang dengan kuat menahan kaki pada posisi

equines dan membuat navicular dan calcaneus dalam posisi adduksi dan inversi. Ukuran otot-

otot betis berbanding terbalik dengan derajat deformitasnya. Pada clubfoot yang sangat berat,

6

gastrosoleus tampak sebagai otot kecil pada sepertiga atas betis. Sintesis kolagen yang

berlebihan pada ligamen, tendo dan otot terus berlangsung sampai anak berumur 3-4 tahun dan

mungkin merupakan penyebab relaps (kekambuhan). Dibawah mikroskop, berkas

serabut kolagen menunjukkan gambaran bergelombang yang dikenal sebagai crimp

(kerutan). Kerutan ini menyebabkan ligament mudah diregangkan. Peregangan

ligamen pada bayi, yang dilakukan dengan gentle, tidak membahayakan. Kerutan akan

muncul lagi beberapa hari berikutnya, yang memungkinkan dilakukan peregangan lebih lanjut.

Inilah sebabnya mengapa koreksi deformitas secara manual mudah dilakukan.

Sebagian besar deformitas terjadi ditarsus. Pada saat lahir, tulang tarsal, yang hampur

seluruhnya masih berupa tulang rawan, berada dalam posisi fleksi, adduksi, dan inversi yang

berlebihan. Talus dalam posisi plantar fleksi hebat, collumnya melengkung ke medial dan

plantar, dan kaputnya berbentuk baji. Navikular bergeser jauh ke medial, mendekati malleolus

medialis dan berartikulasi dengan permukaan medial caput talus. Calcaneus adduksi dan inversi

dibawah talus. Sendi-sendi tarsal secara fungsional saling tergantung. Pergerakan satu tulang

tarsal akan menyebabkan pergeseran tulang tarsal disekitanya. Pergerakan sendi ditentukan oleh

kelengkungan permukaan sendi dan oleh orientasi dan struktur ligamen yang mengikatkanya.

Tiap-tiap sendi mempunyai pola pergerakan yang khas. Oleh karena itu, koreksi tulang tarsal

clubfoot yang inverse serta bergeser jauh ke medial, harus dilakukan dengan menggeser

navicular, cuboid, dan calcaneus ke arah lateral secara bertahap dan simultan, sebelum mereka

dapat dieversi keposisi netral. Pergeseran ini mudah dilakukan karena ligamenta tarsal dapat

diregangkan secara bertahap. Koreksi tulang tarsal clubfoot yang telah bergeser hebat

memerlukan pengertian yang baik mengenai anatomi fungsional talus. Banyak alhi ortopedik

menangani clubfoot dengan asumsi yang salah bahwa sendi subtalar dan Chopart mempunyai

sumbu rotasi yang tetap, yang berjalan miring dari anteromedial superior ke posterolateral

inferior, melalui sinus tarsi. Mereka percaya bahwa dengan mempronasikan kaki pada sumbu ini

akan mengkoreksi calcaneus yang varus dan kaki yang supinasi. Padahal tidaklah demikian.

Mempronasikan clubfoot pada sumbu ini justru akan menyebabkan forefoot lebih pronasi lagi

dan akibatnya akan memperberat cavus dan menekan calcaneus yang adduksi pada talus.

Akibatnya calcaneus varus tetap tidak terkoreksi. 1,2, 10

7

Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

Kelainan ini mudah didiagnosis, dan biasanya terlihat nyata pada waktu lahir (early diagnosis

after birth). Pada bayi yang normal dengan equinovarus postural, kaki dapat mengalami

dorsifleksi dan eversi hingga jari-jari kaki menyentuh bagian depan tibia. “Passive

manipulationdorsiflexion → Toe touching tibia → normal”.

Berupa deformitas pada :

Adduksi dan supinasi kaki depan pada sendi mid dorsal

Subluksasi sendi talonavikulare

Equinus kaki belakang pada sendi ankle

Varus kaki belakang pada sendi subtalar

Deviasi medial seluruh kaki terhadap lutut

Inversi tumit

Pemeriksaan Radiologi

X-ray dibuat bayi umur 3-6 bulan, menilai keberhasilan serial plateringm menentukan

apa perlu tindakan operasi untuk memperoleh koreki yang maksimal, menentukan berat

ringannya CTEV. Cara yang paling sederhana yaitu membuat foto AP dan akan kelihatan talus

dan calcaneus tumpang tindih. Penting untuk menilai x-ray apakah ada “paralelisme” antara

sumbu talus dan calcaneus yang terjadi pada CTEV.

Normal besar sudut sumbu talus dan calcaneus 30 (sudut dari kite). Demikian pula x-ray

posisi lateral dimana kaki dibuat dorsofleksi maksimal juga akan memberikan gambaran

8

“paralelisme” pada CTEV. Pada kaki yang normal ujung talus dan calcaneus selalu overlap

(tumpang tindih), sedangkan pada CTEV tidak ada, menunjukan adanya kapsul posterior yang

tegang dan varus. Lateral x-ray juga bisa untuk melihat adanya “ricket bottom” yaitu garis yang

melalui tepi bawah calcaneus melewati bagian bawah sendi calcaneocuboid, dan juga bisa untuk

melihat adanya flat topped talus. Sering x-ray selain untuk operatif dan post-operatif di pakai

intraoperatif untuk melihat apakah release dan realigment sudah cukup.10

Klasifikasi

Klasifikasi clubfoot:10

Typical Clubfoot Merupakan clubfoot klasik yang hanya menderita clubfoot saja tanpa

disertai kelainan lain. Umumnya dapat dikoreksi setelah lima kali pengegipan dan dengan

manajemen ponseti mempunyai hasil jangka panjang yang baik atau memuaskan.

Positional clubfoot sangat jarang ditemukan, sangat fleksibel dan diduga akibat jepitan

intrauterin. Pada umumnya koreksi dapat dicapai dengan satu atau dua kali pengegipan.

Delayed treated clubfoot ditemukan pada anak berusia 6 bulan atau lebih.

Recurrent typical clubfoot dapat terjadi baik pada kasus yang awalnya ditangani dengan

metode ponseti maupun dengan metode lain. Relaps lebih jarang terjadi dengan metode

ponseti dan umumnya diakibatkan pelepasan brace yang terlalu dini. Rekurensi supinasi

dan equinus paling sering terjadi. Awalnya bersifat dinamik namun dengan berjalannya

waktu menjadi fixed.

Alternatively treated typical clubfoot termasuk clubfoot yang ditangani secara operatif

atau pengegipan dengan metode non-Ponseti.

Atypical clubfoot kategori ini pada biasanya berhubungan dengan penyakit lain. Mulailah penanganan

dengan metode ponseti. Koreksi umumnya lebih sulit.

Rigid atau Resistant atypical clubfoot dapat kurus atau gemuk. Kasus dengan kaki yang

gemuk lebih sulit ditangani. Kaki tersebut umumnya kaku, pendek, gemuk dengan

lekukan kulit yang dalam pada telapak kaki dan dibagian belakang pergelangan kaki,

terdapat pemendekan metatarsal pertama dengan hiperekstensi sendi

9

metatarsophalangeal. Deformitas ini terjadi pada bayi yang menderita clubfoot saja tanpa

disertai kelainan yang lain.

Syndromic clubfoot 

Selain clubfoot ditemukan juga kelainan kongenital lain. Jadi clubfoot merupakan bagian

dari suatu sindroma. Metode ponseti tetap merupakan standar penanganan, tetapi

mungkin lebih sulit dengan hasil kurang dapat diramalkan. Hasil akhir penanganan lebih

ditentukan oleh kondisi yang mendasarinya daripada clubfootnya sendiri

Tetralogic clubfoot --seperti pada congenital tarsal synchondrosis.

Neurogenic clubfoot -- berhubungan dengan kelainan neurologi seperti

meningomyelocele.

Acquired clubfoot --seperti pada Streeter dysplasia.

Manifestasi Klinis

Gambaran klinisnya dapat dibagi 2:

1. Type rigid (intrinsic) (resistent) => Tidak dapat dikoreksi dengan manipulasi. Tumit

kecil, equinus, dan inversi. Kulit dorsolateral pergelangan kaki tipis dan teregang,

sedangkan kulit medial terlipat.

2. Type fleksibel (extrinsic) (easy) => Dapat dimanipulasi. Tumit normal dan terdapat

lipatan kulit pada bagian dorsolateral pergelangan kaki.10

Tanda lain :

Betis seperti tangkai pipa (pipe stem colf)

Tendo archiles pendek

Bagian distal fibula menonjol

Kaki lebar dan pendek

Metatarsal I pendek

Penatalaksanaan

Prinsip utama adalah mmengobati sedini mungkin, atau selambat-lambatnya pada hari-

hari pertama kelahiran bayi. Tindakan koreksi pasif berupa menghadapkan abduksi secara hati-

hati melawan adduksi kaki depan, varus, dan equines, dan melawan varus tumit dan equines

10

pergelangan kaki. Kondisi ini harus dipertahankan dalam waktu lama sampai berakhirnya masa

pertumbuhan. Meskipun demikian, setelah koreksi sempurna CTEV, sering terjadi kegagalan

pertumbuhan jarignan ikat lunak yang memendek sehingga kambuh pada sebagian ini, terutama

pada periode pertumbuhan tulang yang cepat.10

Cara pengobatan harus disesuaikan dengan derajat pes equinovarus yang didapati dan

dapat digunakan berturut-turut pada berbagai fase penanganan koreksi.1

1. Koreksi gips diganti seminggu sekali untuk meneruskan koreksi, koreksi ini umumnya

memakan waktu 6 minggu.

2. Menggunakan bidai yang diikatkan dengan plester pada kaki dan berangsur-angsur

diputar keaarah luar dan ke arah valgus. Plester perekat diganti tiap minggu selama lebih

kurang 12 minggu dan setelah fase ini koreksi dipertahankan tapi gerakan sendi tetap

dapat dilakukan.

3. Menggunakan sepatu bidai yang dipakai siang dan malam hari, hanya dilepas pada

waktu mandi. Selama tiga bulan dan pemakaian diteruskan sampai anak dapat berjalan.

bidai ini harus terus dipakai pada malam hari sedikitnya sampai usia dua tahun atau lebih

untuk mencegah kambuh.

4. Menggunakan sepatu yang menghadap ke luar (sepatu terbalik kiri kanan) yang dipakai

siang hari sampai umur 3 tahun, biasanya dengan tambahan sol sepatu berbentuk baji

pada tepi sebelah luarnya.

Minggu pertama Redresi dengan peregangan manual pasif

Mulai minggu kedua Redresi gips bertahap, setiap minggu ditambah

3-6 bulan Koreksi dan redresi kontraktur sampai sendi dan tendo otot

posterior dan medial

Sampai 3 tahun Koreksi tulang atau tendo secara operasi bila perlu

Sampai 6-8 tahun Sepatu ortopedik

Masa remaja Artrodesis triple kaki bila perlu

Penatalaksanaan CTEV dibedakan atas manifestasi klinisnya:

a. Non Rigid

11

Awalnya dilakukan serial casting (dibahas dibawah).

Stretching kea rah normal, lalu dipasang gips, dengan knee joint fleksi 900, kembali lagi

dalam 10 hari untuk membuka gips. Pemasangan gips diulang setiap 10 hari. Jika posisi

sudah baik, gunakan Dennis Brawn Splint sampai usia 1.5 tahun atau sudah dapat

berjalan. lalu diganti dengan Dennis Brawn Shoe yang dipakai pada saat istirahat, dan

selama aktivitas pakai sepatu biasa terbalik. Prinsip penatalaksanaan adalah supaya kaki

bisa mengarah keluar sampai usia 1.5 tahun, lalu observasi terus karena pengaruh tulang

mengikuti soft tissue.

b. Rigid

Didahului oleh serial casting. (dibahas dibawah). Jika sudah dilakukan 3 kali perubahan

dan tidak terdapat hasil signifikan, dilakukan operasi Lenghtening/pemanjangan. Tendo

yang mengalami kelainan : tendo, Achilles, tendo medial lalu digips, . lalu dilakukan

pemasangan Dennis brawn Spilnt

KOREKSI CLUBFOOT DENGAN SERIAL CASTING PONSETI10

Menentukan letak kaput talus dengan tepat.

Tahap ini sangat penting.

Pertama, palpasi kedua malleoli dengan ibu jari dan jaritelunjuk dari tangan A sementara

jari-jari dan metatarsal dipegang dengan tangan B.

Kemudian, geser ibu jari dan jari telunjuktangan A ke depan untuk dapat meraba caput

talus (garis merah) di depan pergelangan kaki. Karena navicular bergeser ke medial dan

tuberositasnya hampir menyentuh malleolus medialis, kita dapat meraba penonjolan

bagian lateral dari caput talus (merah) yang hanya tertutup kulit di depan malleolus

lateralis. Bagian anterior calcaneus dapat diraba dibawah caput talus.

Dengan menggerakkan forefoot dalam posisi supinasi kearah lateral, kita dapat meraba

navicular bergeser -- meskipun sedikit -- didepan caput talus sedangkan tulang calcaneus

akan bergerak ke lateral di bawah caput talus.

12

Manipulasi

Tindakan manipulasi adalah melakukan abduksi dari kaki dibawah caput talus yang telah

distabilkan. Tentukan letak talus. Seluruh deformitas clubfoot, kecuali equinus ankle,terkoreksi

secara bersamaan. Agar dapat mengoreksi kelainan ini, kita harus dapat menentukanletak caput

talus,yang menjadi titik tumpu koreksi.

Mengoreksi (memperbaiki) cavus

Bagian pertama metode Ponseti adalah mengoreksi cavus dengan memposisikan kaki depan

(forefoot) dalam alignment yang tepat dengan kaki belakang (hindfoot). Cavus, yang merupakan

lengkungan tinggi di bagian tengah kaki [ 1 garis lengkung kuning], disebabkan oleh pronasi

forefoot terhadap hindfoot. Cavus ini hampir selalu supel pada bayi baru lahir dan dengan

mengelevasikan jari pertama dan metatarsal pertama maka arcus longitudinal kaki kembali

normal [2 dan3]. Forefoot disupinasikan sampai secara visual kita dapat melihat arcus plantar

pedis yang normal -- tidak terlalu tinggi ataupun terlalu datar. Alignment (kesegarisan) forefoot

dan hindfoot untuk mencapai arcus plantaris yang normal sangat penting agar abduksi --

yangdilakukan untuk mengoreksi adduksi dan varus -- dapat efektif.

13

Langkah-langkah Pemasangan Gips

Dr. Ponseti merekomendasikan penggunaan bahan gips karena lebih murah dan molding lebih

presisi dibanding dengan fiberglass.

Manipulasi Awal Sebelum gips dipasang, kaki dimanipulasi lebih dahulu. Tumit tidak disentuh

sedikitpun agar calcaneus bisa abduksi bersama-sama dengan kaki [4].

Memasang padding Pasang padding yang tipis saja [5] untuk memudahkan molding.

Pertahankan kaki dalam posisi koreksi yang maksimal dengan cara memegang jari-jari dan

counter pressure pada caput talus selama pemasangan gips.

Pemasangan Gips Pasang gips di bawah lutut lebih dulu kemudian lanjutkan gips sampai paha

atas. Mulai dengan tiga atau empat putaran disekeliling jari-jari kaki [6] kemudian ke proksimal

sampai lutut [7]. Pasang gips dengan cermat. Saat memasang gips diatas tumit, gips

dikencangkan sedikit. Kaki harus dipegang pada jari-jari, gips ”dilingkarkan” di atas jari-jari

pemegang agar tersedia ruang yang cukup untuk pergerakan jari-jari.

14

Molding gips

Koreksi tidak boleh dilakukan secara paksa dengan menggunakan gips.

1. Gunakanlah penekanan yang ringan saja. Jangan menekan caput talus dengan ibu jari

terus menerus, tapi ”tekan-lepas-tekan” berulangkali untuk mencegah pressure sore.

Molding gips di atas caput talus sambil mempertahankan kaki pada posisi koreksi

2. Perhatikan ibu jari tangan kiri melakukan molding gips di atas caput talus sedangkan

tangan kanan molding forefoot (dalam posisi supinasi). Arcus plantaris dimolding dengan

baik untuk mencegah terjadinya flatfoot atau rocker-bottom deformity. Tumit dimolding

dengan baik dengan ”membentuk” gips di atas tuberositas posterior calcaneus. Malleolus

dimolding dengan baik. Proses molding ini hendaknya merupakan proses yang dinamik,

sehingga jari-jari harus sering digerakkan untuk menghindari tekanan yang berlebihan

pada satu tempat. Molding dilanjutkan sambil menunggu gips keras. Lanjutakan gips

sampai paha Gunakan padding yang tebal pada proksimal paha untuk mencegah iritasi

kulit

3. Gips dapat dipasang berulang bolak-balik pada sisi anterior lutut untuk memperkuat gips

disisi anterior

15

4. Dan untuk mencegah terlalu tebalnya gips di fossa poplitea, yang akan mempersulit

pelepasan gips. Potong gips Biarkan gips pada sisi plantar pedis untuk menahan jari-jari

dan potong gips dibagian dorsal sampai mencapai sendi metatarsophalangeal.

5. Potong gips dibagian tengah dulu kemudian dilanjutkan kemedial dan lateral dengan

menggunakan pisau gips. Biarkan bagian dorsal semua jari-jari bebas sehingga dapat

ekstensi penuh. Perhatikan bentuk gips yang pertama.

Kaki equinus, dan forefoot dalam keadaan supinasi.

Ciri dari abduksi yang adekuat Pastikan abduksi kaki cukup adekuat terlebih dulu agar kita

dapat melakukan dorso fleksi kaki 0 sampai 5 derajat dengan aman sebelum melakukan

tenotomi.

Tanda terbaik abduksi yang adekuat adalah kita dapat meraba processus anterior calcaneus

yang terabduksi keluar dari bawah talus.

Kaki dapat diabduksi sekitar 60 derajat terhadap bidang frontal tibia.

Calcaneus neutral atau sedikit valgus. Hal ini ditentukan dengan meraba bagian posterior dari

calcaneus.

Ingat ini merupakan deformitas tiga dimensi dan deformitas ini dikoreksi bersamaan. Koreksi

dicapai dengan mengabduksi kaki dibawah caput talus. Kaki samasekali tidak boleh

dipronasikan.

Hasil akhir

Setelah pemasangan gips selesai, kaki akan tampak over-koreksi dalam posisi abduksi

dibandingkan kaki normal saat berjalan. Hal ini bukan suatu over-koreksi. Namun merupakan

koreksi penuh kaki dalam posisi abduksi maksimal. Koreksi kaki hingga mencapai abduksi yang

penuh, lengkap dan dalam batas normal ini, membantu mencegah rekurensi dan tidak

menciptakan over-koreksi atau kaki pronasi.

16

Brace

Pada akhir penggipan, kaki dalam posisi sangat abduksi sekitar 60-70. Setelah gips terakhir dipai

selama 5 minggu. Selanjutnya memakai brace untuk mempertahankan kaki dalam posisi abduksi

dan dorsofleksi. Brace berupa bar (batang) logam direkatkan pada sepatu yang bertelapak kaki

lurus dengan ujung terbuka.

Transfer Tendon Tibialis Anterior

Indikasi transfer dilakukan jika anak telah berusia 30 bulan dan mengalami relaps yang kedua

kalinya. Indikasinya adalah varus yang persisten dan supinasi kaki saat berjalan dan terdapat

penebalan kulit di sisi lateral telapak kaki. Dan pastikan bahwa seriap deformitas yang menetap

telah dikoreksi dengan dua atau tiga gips. Biasanya varus dapat terkoreksi sedangkan equines

mungkin masih ada. Jika kaki mudah didorsofleksi sampai 10 hanya dilakukan tendon transfer

saja.

17

Prosedur pembedahan2

Usia dimana pembedahan harus dilakukan masih controversial. Usia minimal adalah 3-4

bulan, tetapi beberapa dokter bedah menunggu sampai setidaknya usia 1 tahun. Dokter bedah

memperbaiki hubungan tulang dan sendi dengan memperpanjang ligament dan tendon yang

terikat. Beberapa variasi cara pembedahan digunakan, tetapi jenis prosedur tidak sepenting

prinsipnya.

Pada kaki, struktur yang paling membutuhkan elongasi adalah bagian tibionavikular dari

ligament deltoid, tendon tibialis posterior, kapsul sendi talonavikular, kapsul sendi talokalkaneal,

dan ligament interoseos. Fleksor panjang ibu jari kaki juga mungkin membutuhkan elongasi.

Prosedur untuk memperpanjang struktur-struktur ini disebut medial release. Jika kaki memiliki

kelainan bentuk cavus yang signifikan juga, otot plantar yang terikat juga mungkin butuh

dibebaskan; operasi kombinasi ini disebut plantar medial release.

Posterior release dilakukan untuk memperbaiki kelainan bentuk equines pada

pergelangan kaki.: tendon kalkaneus (Achilles) diperpanjang, kapsul pergelangan kaki, semua

ligament posterior: tibiotalar, talofibular, dan calcanofibular dissevered, dan sindesmosis

calcanofibular dibebaskan ke posterior. Mungkin diperlukan untuk menggabung prosedur

pembebasan medial dan posterior yang disebut juga posteromedial release.

Perawatan pasca pembedahan10

18

Biasanya pasien dirawat inap semalam. Lepas gips setelah 6 minggu. Anak dapat berjalan

dengan kaki menumpu berat badan sesuai toleransi. Penderita tidak perlu menggunakan brace.

Periksa pasien 6 bulan kemudian untuk menilai efek dari transfer tendo. Pada beberapa kasus

diperlukan fisioterapi untuk memulihkan kembali kekuatan dan cara berjalan yang normal.

Prognosis

Prognosis adalah bergantung pada usia berapa kelainan dimodifikasi. Jika pada usia awal maka

prognosis lebih baik dan kemungkinan kaki kembali ke bentuk normal besar. Walaupun

demikian keadaan ini sering tidak sembuh sempurna dan sering kambuh terutama pada bayi

dengan kelumpuhan otot yang nyata atau disertai penyakit neuromuskuler. 10

Penutup

Faktor genetik dan lingkungan penting dalam penyebab ICETV. Terdapat bukti bahwa

perkembangan tulang, sendi, jaringan ikat, inervasi, vaskularisasi, dan otot dapat berperan dalam

patofisiologi. Gangguan dalam keseluruhan proses dari rotasi medial kaki fetusmungkin menjadi

jalur yang umum yang berhubungan dengan segala aspek perkembangan ini. Sepertinya terdapat

lebih dari satu penyebab, dan setidaknya pada beberapa kasus fenotipe dapat muncul sebagai

hasil dari efek ambang dari beberapa factor yang bekerja bersamaan. Lengan tidak pernah

terkena CTEV, dan oleh karena itu penjelasan dari patologinya berkaitan dengan identifikasi gen

yang khusus pada kaki dan tungkai. Kecanggihan teknologi genetic mapping, pengembangan

tikus percobaan, meningkatkan pengertian akan control dari proses perkembangan dan

epidemiologi genetic yang berkaitan dengan CTEV dalam jangka waktu dekat ini.1

19

Daftar Pustaka

1. Sjamsuhidajat, De Jong, W. ed. Buku JAar Ilmu Bedah. Ed.2. Jakarta: EGC; 2004. p.835-

7

2. Netter, Frank. Congenital Clubfoot. In: Development Disorders, Tumors, Rheumatic

Diseases and Joint Replacement. Vol 8. Musculoskeletal System. New Jersey: CIBA;

1987. p.93-4

3. Miedzybrodzka, Zosia. (2003). Review: Congenital talipes equinovarus (clubfoot): a

disorder of the foot but not the hand. J.Anat 21. Department of Medicine & Therapeutics,

University of Aberdeen, Foresterhill, Aberdeen, UK

4. Barker S, MacNicol M (2001) Seasonal distribution of idiopathic congenital talipes

equinovarus in Scotland.J.Pediatr Orthop.10, 15.

5. Boo NY, Ong CL(1990) Congenital talipes in Malaysian neonates: incidence, pattern and

associated factors.Singapore Med.J.31, 39–542.

6. Fritsch H, Eggers R(1999) Ossification of the calcaneus in the normal fetal foot and in

clubfoot. J.Pediatr.Orthop.19,22–26.

7. Hoffa A, (1902)Lehrbuch der Orthopadischen Chirurgie.Stuttgart: Ferdinand Enke.

8. Ippolito E, Ponseti IV(1980) Congenital club foot in the human fetus.J.Bone Joint

Surg.62, 8–21.

9. Kawashima T, Uhthoff HK(1990) Development of the foot in prenatal life in relation to

idiopathic club foot.J.Pediatr.Orthop,10.232–237.

10. Rasjad, Chairuddin. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Edisi 3, 2009. Jakarta : PT.

Yarsif Watampone

20