Clostridium Difficile

Ólöf Jóna Elíasdóttir 5.ár

C. Difficile

• Gram neikvæður stafur sem veldur niðurgangi hjá börnum og fullorðnum eftir sýklalyfjanotkun– Þegar normal flóra er bæld niður af sýklalyfjum nær

C. Difficile sér á strik og fjölgar sér óhóflega

• Framleiðir tvö toxín– Toxín A enterotoxín– Toxín B cytotoxín

C. Difficile• Er ein af algengustu spítalabakteriunum• Sporar hennar finnast víða svo sem á

spítalagöngum, á baðherbergjum og inni á sjúkrastofunum

• Smit er fecal-oral, aðallega hjá inniliggjandi sjúklingum

• Berst með heilbrigðisstarfsfólki á höndum, fötum og stethoscopum

• Meðgöngutími er talinn vera mjög stuttur, 1-2 dagar

Saga

• C. Difficile var fyrst uppgötvuð árið 1935 þar sem Hall and O'Toole voru að rannsaka normal flóru hjá heilbrigðum nýburum

• “Difficult clostridium”• Þeir tóku einnig eftir að bakterian myndaði toxín,

niðustaða þeirra var þó sú að hún væri meinlaus hluti af normalflóru nýbura

• Árið 1978 fundust toxín í hægðum sjúklings með pseudomembranus colitis af völdum C. difficile

Toxín• Aðal virulans faktor C. Difficile • Toxín A og B eru stór prótein, 308 kDa og 275

kDa. • Bæði próteinin eru cýtótoxísk fyrir fibroblasta og

aðrar frumur. • Festast við brush border og valda necrosu og

frumu “shedding” • Í dýramódelum veldur Toxín A miklum

bólgumiðluðum niðurgangi með íferð neutrofíla og monocýta í ristilslímhúðina

Faraldsfræði• Þrjár milljónir nýrra tilfella í USA á ári • 10% þeirra sem liggja inni 2 daga eða meira• 20 þús tilfelli á ári utan spítala• Sýklalyfjagjöf: stór rannsókn sýndi að 3% þeirra sem

fengu clindamýcín og 0,2% þeirra sem fengu ampicillin fengu pseudomembranous colitis

• Aldur – Eldra fólk – Nýburar og ung börn

• Mortality 25-30% í öldruðum sjúklingum.

Orsakir• Sýklalyf• Sterk tengsl

– Ampicillin, Amoxicillin,Cephalosporins,Clindamycin,

• Veikari tengsl– Penicillin önnur en

ampicillin, Sulfonamides,Erythromycin,Trimethoprim,Quinolon

• Engin/mjög lítil tengsl– Parenteral

aminoglycosides,TetracylcinChloramphenicol, Metronidazole,Vancomycin

• Krabbameins lyf, aðallega methotrexate

• HUS • Krabbamein • Intestinal ischemia• Nýrnabilun • Necrotizing enterocolitis • Hirschsprung disease • IBD• Nonsurgical

gastrointestinal procedures td nasogastic tubes

Frumumekanisminn• Innanfrumu viðtakar Toxínanna eru Rho fjölskyldan

– GTP bindandi prótein sem stjórna actin filamentum í frumum, cytoskeletal architecture og frumuhreyfingar

– Ef Rho viðtakarnir eru óvikjaðir af Toxíni getur fruman ekki starfað eðlilega.

• Substance P virðist spila inn í– Músum sem vanta Substance P viðtakann virðast ekki sýkjast af

C. Difficile• MAP kinasi

– Mikilvægur fyrir bólgusvar IL-8 sem og monocyta og neutrofíla svar

Einkenni

Dæmigert er að sjá bráðan vatnskenndan niðurgang með verkjum um neðan verðan kvið, mallandi hita og leukocytósu sem byrjar eftir sýklalyfjakúr

• Mismunandi byrtingarmynd• Líklega talið vera samband

– Hve virulent stofn bakteriunnar er– Eiginleikar hýsils

Niðurgangur Önnur einkenni Líkamsskoðun Sigmoidoscopy

Einkennalaus beri Ekki til staðar Ekki til staðar Eðlileg Eðlilegt

Niðurgangur tengdur sýklalyfjum án coltis

Mildur-miðlungs Krampakenndur kviðverkur

Væg eymsli við neðanverðan kvið

Eðlilegt

Niðurgangur tengdur sýklalyfjum með colitis án pseudomembrane myndun

10 eða fleiri lausar hægðir á dag; leukocytósa í hægðum; Blóð í hægðum.

Ógleði, megrun, hiti, þurrkur, leukocytosa með vinstri hneygð

Þaninn kviður, eymsli

Útbreyddur eða fókal colitis

Pseudomembranous colitis

Meiri niðurgangur, leukocýtosa, blóð í hægðum

Sömu einkenni og að ofan nema geta verið alvarlegri

Eymsli í kvið Einkennadi upphækkuð plaques, 2-10mm rectosigmoid sparing í 10 % tilfella

Fulminant colitis Getur verið mjög mikill en getur líka minnkað vegna paralytisks ileusar og útvíkkun ristils

Slappleiki, hiti, tachycardia, kviðverkir, dilated colon/paralytic ileus getur sést á rtg

Getur presenterað sem akút abdomen, peritoneal erting gefur perforation til kynna

Sigmoidoscopy og colonoscopy contraindicated; flexible proctoscopy betra

Tegund sýkingar

C.Difficile

• Ekki vitað af hverju– einungis hluti fólks sem fær sýklalyf colonizerast af C.

Difficile – aðeins hluti af þeim sem colonizerast fá einkenni

• Einkennalausir berar– Nokkrar rannsóknir sýna að serum IgG og IgA mótefni

gegn Toxín A hafi verndandi áhrif– Að minnsta kosti 1/3 inniliggjandi sjúklinga eru

einkennalausir en toxín finnst þó í hægðum þeirra.– Viðhalda spítlala menguninni– Meðferð?

• Sést hefur hjá nýburum að þeir eru algjörlega einkennalausir en hafa samt sem áður jákvæða toxín mælingu á hægðum

• Þetta gæti skýrst af því að nýbura vantar ákveðna viðtaka fyrir toxínin í þarma sína sem svo verða til síðar á lífsleiðinni

Greining• Bioassay eða immunoassay á cytotoxínum í hægðum• Blóðprufa

– Leukocýtosa með vinstri hneygð– Þurrkur– Acidósa í mikið veikum sjúklingum

• CT– Þykknun á ristilvegg – Roði– Bjúgur

• Ristilspeglun • Ræktun

Macroskópískt útlit

• Grunn sár í slímhúð• Pseudomembrane í

ristlinum• Volcano útlit• 0,2-2,0 cm lesionir • Bjúgur og hyperemia

Toxínmæling á hægðum

• Kostir:– Prófið er mjög næmt (94-100%)

• Tengist því hversu mikla sækni Toxín A og B hafa í fibroblasta

– Einnig mjög sértækt (99%)• Gallar:

– Dýrt– Tekur langan tíma að fá niðurstöðu

Toxínmæling á hægðum

• ELISA• Kostir

– Gott næmi 70-90%– Auðvelt í framkvæmd

• Gallar– Er gert til að finna Toxín A þannig að þeir sem

hafa bara Toxín B geta verið með falskt neikvætt próf

Takk fyrir