Clase Antibioticos

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Clase Farmacología, Bloque Patógenos y Defensa

Antibióticos– 24 de Septiembre del 2014

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ANTIBIÓTICOS (ATB)

I. GENERALIDADES

Mecanismos de acción de los antibióticos

Hay 3 mecanismos de acción importantes

que cumplen los antibióticos:

1)

Inhibir la síntesis de la pared celular

Por lo tanto, se modifica la

permeabilidad. (A)

2) Inhibición a nivel de la síntesis de

proteínas a nivel ribosomal

Inhibiendo la síntesis de la sub unidad

30S o de la 50S [ambas ribosomales]. (B)

3) Inhibición de la síntesis de ácido

nucleico Inhibiendo la síntesis de la

RNA polimerasa o de la DNA girasa. (C)

Los antibióticos generalmente se clasifican

dependiendo si actúan en medios aeróbicos

o anaeróbicos. También se dividen en Gram

positivo y Gram negativo o a veces en base a

la estructura química.

Mecanismo de resistencia de los antibióticos

a) Modificación de las estructuras blanco, o también llamadas diana

b) Inactivación enzimática del antibiótico Donde podemos encontrar las β-lactamasas.

c) Disminución de la penetración del antibiótico por la pérdida o modificación de porinas

Estas estructuras proteicas transmembranosas permite que entren los antibióticos, pero

tienen las limitantes en cuanto al tamaño molecular, a la carga, etc. Del fármaco.

d)

Mecanismo de expulsión del antibiótico fuera de la célula bacteriana Disminuyendo a la

concentración dentro de la bacteria, evitando que esta muera.

Mecanismos de acción. Las letras indican los 3

ejemplos.


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II. MECANISMO DE ACCIÓN Y DE RESISTENCIA (por c/grupo de ATB)

a.

Inhibidores de la síntesis de la pared celular β-LACTÁMICOS

En general todas las bacterias tienen pared celular, a

excepción de Chlamydiae y Mycoplasma que no poseen

pared celular.La pared, como bien sabemos está formada por

peptidoglucano (PG) que le da resistencia la bacteria para

que evitar que sea lisada. Además la pared tiene sitios, los

PBP (Penicillin Binding Proteins), son receptores enzimáticos

donde se une la penicilina para realizar su acción, es decir,

actuar a nivel de la síntesis de PG, haciendo que la pared

pierda rigidez, aumentando la probabilidad de que la

bacteria sufra lisis celular.

Las PBP son, específicamente, receptores enzimáticos del

tipo carboxipeptidasas y transpeptidasas, implicadas en la fase final de la formación de la pared celular, que es la

transpeptidación entre las cadenas de glucopéptidos, éste

último proceso produce la formación de puentes peptídicos

entre cadenas de mureína adyacentes, y también tienen la

función de reorganizar la pared durante el crecimiento y la

división celular.

Un grupo importante de fármacos que inhiben la formación de la pared son los:

β-LACTÁMICOS PENICILINA, CEFALOSPORINA,

ÁCIDO CLAVULÁNICO, MONOBACTAM.

Imagen. Estructura de un fármaco β-lactámico. Se

caracteriza por T ener el anillo β-lactámico.

Mecanismos de resistencia:

β-Lactamasas: Son enzimas que rompen el anillo β-lactámico. Para evitar la acción de estas

enzimas se utilizan inactivadores de ellas como el ácido clavulánico, éste tiene una estructura

similar a las aminopenicilinas (ej. amoxicilina y ampicilina). El grupo de las aminopenicilinas

son blancos de las β-lactámasas y el ác. Clavulánico evita las enzimas destruyan el anillo de lapenicilina, dejando al antibiótico indemne para su acción terapéutica. Es por eso que en el

mercado se encuentran unidos, por ejemplo amoxicilina y ác. Clavulánico, para asegurar la

efectividad de la amoxicilina. Otro inhibidor el Sulbactam que se encuentra siempre asociados

a ampicilina.

Imagen. Estructura de algunos

inhibidores de la síntesis de PG.


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Modificación del sitio enlazador de penicilina (PBP): Se modifica de tal manera que se reduce

la afinidad por el antibiótico, lo cual genera una resistencia al antibiótico por parte de la

bacteria. También se ha visto que hay algunas bacterias que sintetizan unos PBP

supernumerarios, los cuales no tiene afinidad por el antibiótico, y le permite a la bacteria

seguir subsistiendo, de las manera que al antibiótico no afecta a la bacterias.

Disminuye la permeabilidad por reducción de las porinas: Evitando el ingreso del antibiótico

al interior de la bacteria, afectando solamente a Gram (-), ya que las porinas constituyen parte

de la membrana externa de este tipo de bacteria.

La resistencia está relacionado por una parte con la genética bacteriana, pero no va sólo en la

bacteria, sino también en nuestra conducta como pacientes, ya que generalmente cuando se dan

tratamientos por un tiempo, y las personas al corto plazo se sienten bien, y dejan los

tratamientos, quedando bacterias que pueden mutar y hacerse resistentes al antibiótico, o

cuando se usan dosis sub-terapéuticas generando resistencia.

La conducta de médicos también influye, pues el uso de antibióticos de amplio espectro, ya quepueden generar resistencia. Usar antibióticos de espectros reducidos es una cualidad importante,

porque por ejemplo: “si se tiene una infección urinaria por E. Coli – que es Gram negativa- y se

tienen antibióticos específicos para Gram negativos, no es necesario ocupar un antibiótico de

amplio espectro, porque probablemente se generará resistencia para algún tratamiento

posterior”. LOS ESPECTROS REDUCIDOS SON BUENOS! .

b. Antibióticos que inhiben la síntesis de proteínas

b.1 Antibióticos que actúan sobre la unidad “30S” Aminoglicósidos

Un ejemplo de estos es la Gentamicina. Son antibióticos tipo bactericida.

Una vez dentro de la célula, los aminoglucósidos se unen a la subunidad 30S del ribosomabacteriano, a través de un enlace irreversible. Esta unión interfiere con la elongación de la cadena

peptídica. También causan lecturas incorrectas del código genético formándose proteínas

defectuosas. Algunas de estas son proteínas de membrana y el resultado es la formación de

canales que permiten el ingreso de más drogas a la célula.

La unión irreversible del aminoglicósido con la subunidad 30S, también produce que disminuye el

pool funcional normal de esta subunidad.


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Imagen.

Mecanismo de

acción de los

aminoglicósidos

sobre la unidad

30 S.

Mecanismo de resistencia

Modificación enzimática de la estructura del antibiótico.

Disminución de la concentración intracelular del aminoglicósido , por reducción de la permeabilidad , o por un efecto de la bomba de expulsión activa, es decir, es probable tambiénque estas bacterias sobre las cuales actúan los aminoglicósidos, puedan expulsar el antibióticohacia el extracelular, y por lo tanto, disminuir las concentraciones intracelulares del antibiótico,lo que hace que su mecanismo de acción no sea efectivo.

Modificación de proteínas a nivel del ribosoma, los aminoglicósidos generan algunas proteínasdefectuosas que evitan que pueda disminuir el pool de 30S ribosomal, y eso hace que segenere resistencia.

b.2 Antibióticos que actúan sobre la unidad “50S”

Cloranfenicol: es un medicamento deamplio espectro, es decir, tiene acción sobre

varios tipos de bacterias. Su mecanismo de

acción es similar al de los aminoglicósidos,

pero con sobre la subunidad 50S. Sin embargo,

a diferencia de los aminoglicósidos, estemedicamento es un agente bacteriostático.

Imagen. Estructura química del Cloranfenicol.


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Sufre acetilación: existen bacterias que poseen enzimas, las transacetilasas que acetilan elgrupo carbonilo del Cloranfenicol, y por lo tanto lo inactivan. [Observar la imagen de laestructura del cloranfenicol, en ella se indica el sitio de acetilación].

Macrólidos y Lincosamidas: algunos ejemplos de macrólidos son: eritromicina,claritromicina y la azitromicina. Y las Lincosamidas que están incorporadas dentro de esta familia,

tenemos como ejemplos la lincomicina, clindamicina. Su mecanismo de acción es compartido con

el cloranfenicol.

Mecanismo de resistencia (para macrólidos, no se especifica en lincosamida)

Modificaciones estructurales en el lugar de unión al ribosoma, lo cual evita la unión. Presencia de bombas de expulsión activa, que elimine desde el compartimento intracelular

al antibiótico. Sistemas enzimáticos de inactivación del antibiótico.

c. Antibióticos que inhiben la síntesis de ácidos nucleicos Quinolonas

Algunos ejemplos de estas son: ciprofloxacino, levofloxacino, y otros que se verán más adelante.

Su mecanismo de acción, específico, es la inhibición de la enzima ADN girasa.

En condiciones normales la ADN girasa, es producir un superenrrollamiento del ADN bacteriano,

para que así se puedan comprimir dentro de la célula bacteriana. Entonces las Quinolonas lo que

hacen es inhibir a la ADN girasa, por lo tanto evitan este superenrrollamiento del ADN bacteriano,

y no se puede comprimir dentro de la célula bacteriana.


Cambio en la estructura de lassubunidades de la ADN girasa, porlo tanto, disminuye la afinidad del fármaco.

Cambios en la permeabilidad de lapared celular, que puede disminuirla captación.

Imagen. Muestra el mecanismo de

acción de las Quinolonas, inhibiendo a

la girasa, para que no pueda haber un

superenrrollamiento del ADN.


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d. Otros agentes generales Nitromidazoles

Un ejemplo es el metronidazol. Estos antibióticos necesitan estar en su forma reducida para poder

ser activos, y las únicas bacterias que tienen una máquina capaz de poder reducir el metronidazol

son los anaerobios, y una vez reducido este medicamento se hace activo.

[Lo siguiente sólo lo agrego para seguir con el formato de mecanismo de acción y de resistencia,

como el profe no lo menciona, supongo que no debemos saberlo. Pero el que quiera ser experto

en antibióticos, aquí se lo dejo]

III.

Terapias antibióticas combinadasEn general, lo ideal es que se use solo un antibiótico en el tratamiento, pero hay algunos casos en

la terapéutica que es necesario ocupar sucesiones de antibióticos. Ejemplos:

Algunas infecciones muy graves (un absceso).

Infecciones crónicas (tuberculosis, VIH), en donde se usan muchas drogas en forma

combinada para evitar resistencia, porque es muy fácil la resistencia frente a ese tipo de

microorganismos.

También en infecciones mixtas (causada por más de un patógeno) es posible ocupar

combinaciones.

Pero los mencionados anteriormente son casos puntuales en los que se necesita del efectosinérgico que producen la combinación de antibióticos. Sin embargo, en general se debe ocupar

un solo antibiótico, porque se debe saber determinar cuál es el probable patógeno que va a estar

presente en el cuadro que tiene el paciente.

Mecanismo de acción

Tiene acción bactericida, inhibiendo los microorganismos sensibles en fase de crecimiento.

El metronidazol penetra en las células bacterianas por difusión pasiva, siendo activado por un

proceso de reducción, en aquellas células que poseen un sistema enzimático adecuado, como

son las bacterias anaerobias. De la reducción del metronidazol resultan metabolitos activos

que dañan el ADN de la bacteria, causando su muerte. Las bacterias aeróbicas tienen escaso

poder reductor lo que explica la inactividad del fármaco frente a las mismas.


El mecanismo principal de resistencia está en relación con la aparición de mutaciones que

producen una disminución de la reducción intracelular del fármaco y por lo tanto de producir

sus derivados activos. Habría otros posibles mecanismos de resistencia y en bacterias del

grupo B. fragilis se han descrito por lo menos 3 genes implicados en la resistencia a los

nitromidazoles. Estos genes pueden estar localizados en plásmidos o en el cromosoma.


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IV. Usos terapéuticos de antibióticos

Elección de un antibiótico: hay que tener en cuenta:

1.

La identidad probable del organismo causante de la infección.

Porque muchas veces se va a recurrir a un tratamiento de tipo “empíricos”, porque no se va a

poder esperar el cultivo en situaciones graves que requieren con urgencia un tratamiento, por lo

tanto la experiencia clínica va a decir cuál es el patógeno más frecuente que puede haber. Por

ejemplo en una meningitis, donde (con la experiencia adquirida) se va a saber qué tratamiento

antibiótico se va a ocupar, según el agente etiológico de dicha meningitis. Otro ejemplo, si se tiene

una ITU y se sabe que E. Coli es el más probable y que esta bacteria es Gram negativa, entonces se

va a empezar un tratamiento contra Gram negativos.

2.

La información sobre la susceptibilidad antimicrobiana.

Saber si es o no susceptible al antibiótico o saber si hay resistencia de la bacteria frente a

determinado antibiótico. Pero esos cultivos bacterianos necesitan tiempo (48 hrs los más

sencillos), entonces hay muchos tratamientos que tienen que empezar en forma empírica. Luego

según los resultados de los antibiogramas (que buscan susceptibilidad y resistencia de un

patógeno a ciertos antibióticos) nos serviría para saber si es que hay o no que cambiar el

tratamiento, pues si el resultado arroja que la bacteria es resistente, habrá que utilizar otro

antibiótico al cual sí sea susceptible.

DatoFreak del profe: Puede darse la posibilidad de encontrar cepas de por ejemplo E. Coli

resistentes a ciprofloxacino, pero esos son casos aislados.

3. Factores del huésped :

a.

Estado inmunológico del paciente.

b.

Sitio de la infección: porque si se tiene una infección a nivel óseo (por ejemplo,

osteomielitis), se debe ocupar un antibiótico que pueda llegar a nivel del hueso y las

sinoviales, porque o sino no servirá. Otro ejemplo es si un paciente tiene una meningitis el

fármaco debe como mínimo cruzar la barrera hematoencefálica para que sea efectivo.

c.

Efectos adversos: es importante considerar aquellos fármacos que sabemos que son

altamente nefrotóxicos. Si se tiene un paciente con insuficiencia renal, en ese caso se debe

elegir un fármaco que tenga la misma capacidad de destruir la bacteria, pero que pueda ser

usado en pacientes con insuficiencia renal. En caso de que no exista esta alternativa hay que

manejarse con las dosis y con los intervalos de dosificación.


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V. USOS TERAPÉUTICOS Y RAM (Por c/grupo de ATB)

1.

-LACTÁMICOS:

Como se dijo anteriormente el mecanismo de acción consiste en inhibir la síntesis de la pared

celular.

La forma farmacéutica (FF) de penicilina oral existe, pero no se ocupa mucho en clínica. La FF de

-lactámicos más importantes son las penicilinas sódicas y las benzatinas. A continuación, algunas

de las principales diferencias entre ellas:

PENICILINAS SÓDICAS PENICILINAS BENZATINAS

Son más hidrosolubles

En la preparación se ve translúcida

Es de acción rápida (*)

Son más liposolubles

En la preparación se ve lechosa

De acción prolongada (hasta 30 días despuésde su administración, se puede encontrar a

nivel plasmático concentraciones depenicilina benzatina) (*)

*Por eso se mezcla la sódica con la benzatina (en una amigdalitis por ejemplo), porque se busca

una acción rápida y prolongada a la vez.

Transcrito por Sebastián Ibáñez

RAM de penicilinas:

Reacción de hipersensibilidad : desde reacciones leves hasta anafilaxia. Es el tipo de RAMque se da con más alto porcentaje.

o

Cefalosporinas: parte de los -lactámicos. pero pueden tener reacción inmunológicacruzada con penicilina. Un paciente alérgico a la penicilina tiene un 10% de seralérgico a las Cefalosporinas. Importante factor al momento de recetar.

Se pueden producir trastornos gastrointestinales (GI) que se daría más al administrar porla vía oral.

A nivel renal existen muchos fármacos nefrotóxicos que pueden producir daño renal.Dentro de los distintos daños que se pueden producir en los riñones, las penicilinaspueden generar nefritis intersticial.

Intoxicación en pacientes con insuficiencia renal o cardiaca.

1.a Penicilinas penicilinasa resistente: [penicilinasas = -lactamasas]

La penicilina típica es sensibles a las penicilinasas. Pero existen un grupo de fármacos llamados, penicilinas penicilasa resistente o penicilina anti-estafilocócica (PAE) que, en general, actúansobre Sstaphylococcus aureus (por eso se llama PAE).La primera fue la meticilina, actualmente tenemos cloxacilina y flucloxacilina.


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Uso de penicilinas penicilinasa resistente:

En la piel es donde encontramos en mayor cantidad a S. aureus. Por lo tanto, uno de los usos más

importantes es en casos de infecciones dérmicas y de tejidos blandos causadas por S. aureus.

Ej: En caso de un niño con impétigo producido por

estafilococos se trata con cloxacilina o Flucloxacilina.

Imagen. Niño con infección cutánea por S. aureus,llamada Impétigo

En los hospitales, el personal maneja cuáles son las cepas

de bacterias que son resistentes a ciertos ATB. En el

ámbito intrahospitalario, es probable que nos encontremos con cepas de Staphylococcus

resistentes a estos ATB. Esto se abrevia: SAMR (STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILINO

RESISTENTE). Si nos encontramos con un SAMR, la alternativa para el cuadro es vancomicina.

1.b Aminopenicilina ampicilina y amoxicilina

Mantienen actividad bactericida de otras penicilinas, pero tiene actividad aumentada contraGram negativas (ej: COLI en ITU).

Uso

Infección urinaria, otitis y sinusitis. En ITU uno de los posibles uso sería amoxicilina + ácidoclavulánico (como se dijo anteriormente, para un efecto sinérgico).

En oído se ha demostrado que la amoxicilina es el ATB que tiene mejor llegada, tanto asíque se encuentra en concentraciones de 50-70% de las concentraciones plasmáticas.

Son sensibles a betalactamasas. Por eso la mezcla es importante con ácido clavulánico o

sulbactam.

Datos:

- Cloxacilina: tiene una forma farmacéutica para vía parenteral.

- Flucloxacilina: tiene una presentación en suspensión para uso pediátrico. Tiene mejor

absorción intestinal.


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1.c Cefalosporinas:

Tienen actividad contra Staphylococcus, pero su actividad disminuye de la primera a la tercerageneración. Por lo tanto sería una alternativa a cloxacilina y flucloxacilina, en infecciones dérmicasque no mejoran con penicilinas anti-estafilocócica.

[Que sea de “1ra o 2da generación” como su nombre lo dice, se relaciona con la cronología con lafueron fabricadas].

Tienen actividad contra Gram negativa, y al revés de la acción anti-estafilocócica que aumenta deprimera a tercera generación, de hecho, uno de los antibióticos con mayor efectividad contraGram (-) son las Cefalosporinas de tercera generación.

1)

Primera generación

2)

Segunda generación

3)

Tercera generación.

AUMENTA ACCION CONTRA

GRAM ( –).

AUMENTA ACCION CONTRA

STAPHYLOCOCCUS.

Transcrito por Gonzalo Lores L.

Poseen poca acción contra anaerobios; se ha descrito que algunas cefalosporinas de segunda

generación tienen actividad contra anaerobios, pero en general no se usan. Por lo tanto, solo sedebe tener en cuenta que las cefalosporinas tienen actividad contra staphylo y contra Gram (-).

Cafalosporinas de 1ª generación Cefadroxilo y Cefazolina. (las más importantes)

Usos:

Para este tipo de antibióticos es necesario realizar una reflexión entre sus características y lo

aprendido en microbiología, de esta forma se deduce el uso.

ITU: Si tiene alta actividad contra staphylococcus y contra Gram (-) [No tan alta como las

de tercera generación], entonces un uso probable es Infección del Tracto Urinario por

Escherichia Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae a nivel extrahospitalario, yPseudomonas y Acinetobacter baumannii a nivel intrahospitalario.

Infecciones cutáneas y de tejidos blandos: esto se debe a su actividad contra

Staphylococcus aureus.

Neumonías.


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Profilaxis en cirugía: A pesar de que la cefazolina se ocupa comúnmente por vía

parenteral, los cirujanos aplican cefazolina en momentos previos a la operación quirúrgica

porque al abrir al paciente, es muy fácil para los Staphylococcus de la piel penetrar y

causar septicemia. Entonces, con el uso de estos antibióticos evitamos complicaciones

como esta.

Hay que hacer un hincapié en el conocimiento de la microbiota humana normal de la piel, que seconstituye en su mayoría por bacterias Gram (+), como el Staphylococcus epidermidis y

Staphylococcus aureus, éstos se verán atenuados por la acción de las Cefalosporinas.

Cefradina, es una Cefalosporina que en ocasiones se usa en algunas ITU, pero con menos

frecuencia (las cefalosporinas de importancia son las

mencionadas al principio).

Otro uso aparte, en donde se usa exclusivamente el

Cefadroxilo, es en caso de Reflujo Renal , sobre todo en

niños que tienen esta enfermedad y pasan

constantemente con Infecciones urinarias; entonces serecurre al tratamiento de una dosis diaria de Cefadroxilo

por un año, lo que remite los efectos del reflujo urinario.

Si al cabo de un año, el niño persiste con el reflujo, debe

ser intervenido quirúrgicamente para revertir los efectos

del reflujo renal.

A raíz de una pregunta sobre si existe un tratamiento mejor para ITU, se indica que tal vez en una

infección urinaria se podría utilizar también Ciprofloxacino pero como este medicamento no posee

presentaciones de su forma farmacéutica para usos pediátricos, entonces utilizaríamos Cefadroxilo

(preferimos una Cefalosporina).

Cafalosporinas de 2ª generación Cefuroximo

Es la más ocupada y su nombre registrado en la industria chilena corresponde al Curocef.

Usos:

Otitis-Sinusitis.

ITU baja.

Contra bacterias anaerobios.

Su uso dependerá del criterio del médico. Por ejemplo; si el pediatra ve que su paciente está muy

complicado, decidirá usar Cefuroximo en vez de Cefadroxilo.


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Algunas características del Cefuroximo es que su vía de administración es la parenteral. Además es

capaz de atravesar la barrera hematoencefálica, por lo tanto podría tener cierta actividad en

meningitis, pero como sabemos que las bacterias causantes de meningitis son Gram (-), de todas

formas preferiríamos usar Cefalosporinas de tercera generación cuya acción contra este tipo de

bacterias es más potente [siempre y cuando se dé la condición de que la etiología de la meningitis

es por bacteria Gram negativa].

Los otros antibióticos cefalosporinas de 2ª generación son cefaclor, cefotetam y cefoxitina pero no

es de importancia memorizarlos.

Cafalosporinas de 3ª generación Cefotaxima, Ceftriazona y Ceftazidima.

Son las de mayor actividad contra Gram (-), por lo que sus usos serían:

Pielonefritis (ITU alta).

Meningitis. (La causa de meningitis bacteriana en el niño es por Neisseria Meningitidis o

meningococo, un procarionte Gram negativo).

Absceso cerebral y pulmonar.

Activas contra Pseudomona aeruginosa, la de mayor acción es la Ceftazidima. Respecto a

la Pseudomona aeruginosa se puede decir que es un patógeno oportunista, Gram (-), lo

encontramos en el ambiente, tiene bastante relevancia a nivel intrahospitalario sobre

todo para quemados, porque infecta heridas y posee multiresistencia (es decir resiste a

antibióticos y antisépticos como la povidona yodada). También afecta heridas de personas

con pie diabético. Entonces, este tipo de antibiótico con actividad ante este ejemplar de

patógenos específicos, es importante tenerlo siempre en consideración y no utilizarlo para

cualquier enfermedad etiología bacteriana.

Para los tres primeros usos, el tratamiento empírico que realizará a pacientes con estas patologías,

siempre será una Cefalosporina de 3ª generación.

Entre Ceftriazona y Cefotaxima existen algunas diferencias desde el punto de vista de la

farmacocinética:

o Ceftriazona se inyecta una vez al día mientras que Cefotaxima dos veces diarias.

o $ Ceftriazona < $ Cefotaxima, esto determinará el uso que tienen en los hospitales vs. Las

clínicas, porque en la unidad de URGENCIAS de un Hospital se usa Ceftriazona (el costo es

una diferencia derivada de forma indirecta de la farmacocinética).

Efectos laterales de las Cefalosporinas: [para este caso efectos laterales = RAM]

Diarreas: es la más frecuente por la baja biodisponibilidad.

Reacciones de hipersensibilidad cruzada: que pueden encontrarse hasta en un 10% de los

pacientes.

Pseudolitiasis biliar: (ceftriazona).


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Alteración de la ecología bacteriana: esto es muy importante porque en los pacientes se

suelen dar las sobreinfecciones, lo que pasa comúnmente cuando damos antibióticos de

amplio espectro, que alteran fácilmente la microbiota normal. Un ejemplo de esto es

una mujer sometida a tratamiento antibiótico por más de 7 días, que luego de una semanadel tratamiento volverá al médico porque tiene una infección con hongos vaginales.

Incluso las mismas diarreas son derivadas a este efecto, porque al atenuar la flora

microbiana intestinal, se da paso a que bacterias patógenas produzcan trastornos

gastrointestinales.

Cefalosporinas por vía intravenosa pueden causar flebitis: en 1% a 2% de los pacientes.

[Flebitis: inflamación de una vena].

2. GLUCOPÉPTIDOS Vancomicina

La vancomicina es un glucopéptido, no es un -lactámico. Es de administración intravenosa y conalta efectividad contra Gram positivos.Es el fármaco de elección contra los SAMR (como se mencionó anteriormente). Su mecanismo de

acción es (al igual que los -lactámicos) inhibir la síntesis del peptidoglucano. Sin embargo, noutiliza el mismo mecanismo, sino que inhibe la síntesis en su segunda fase.

RAM:

Síntoma del hombre rojo: vasodilatación y enrojecimiento desde el torso hasta la zonasuperior. Por eso habla de eritrodermia de cara y 1/3 superior del torso . Este síntoma seproduce, cuando la vancomicina es administrada por vía intravenosa.

Está demostrado que vancomicina provoca nefrotoxicidad, es reversible al detener eltratamiento y ototoxicidad, generalmente pueden producir perdidas en audición, equilibrio,mareos, etc. de forma irreversible.

Se ha visto que también hay resistencia contra vancomicina, para lo cual hay otro ATB: linezolida.

Recordar:

Los -lactámicos inhiben la última fase (la de enlace) de la síntesis de PG, en la cual las

transpeptidasas se unen a los últimos terminales de esta cadena polipeptidica que son D o L

alanina, y ahí se unen. Pero esta es la fase 4.


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3. Aminoglicósidos (AG) Gentamicina

Existe una variedad de antibióticos como amikacina, tobramicina y estreptomicina, pero la más

importante es la Gentamicina, ésta se administra por vía intramuscular.

Su mayor espectro de acción es hacia Gram (-) , poco contra Gram (+) y sin acción sobre

anaerobios. Alcanzan altas concentraciones en células tubulares renales y células del oído interno.Y son eliminadas por filtración glomerular.

Entre sus usos más comunes encontramos:

ITU (mayor uso intrahospitalario que se da a los aminoglicósidos).

Se debe tener mucho cuidado al momento de recetar aminoglicósidos porque tienen efectos

laterales bastante considerables al momento de recetar aminoglicósidos:

Presentan nefrotoxicidad (se da entre un 5% a 25% de los pacientes tratados con

Aminoglicósidos); esto se da porque los AG tienden a acumularse en las células epiteliales

del túbulo proximal, lo que conduce a “necrosis tubular aguda”. Presentan ototoxicidad (se da en un 50% de los pacientes tratados con Aminoglicósidos).

Por la alta frecuencia que tienen estos efectos laterales, lo mejor es utilizar alternativas como las

Cefalosporinas. Es mejor evitar riesgos.

4. Lincosamidas Lincomicina y Clindamicina.

Este grupo de ATB, específicamente Clindamicina, es uno de los mayores problemas que nos

vamos a encontrar, pues el efecto lateral más grave de Clindamicina es la Colitis

Pseudomembranosa.

Lo que vieron en el caso clínico, el paciente justamente tenía Colitis Pseudomembranosa post

infección por anaerobios. O sea, una de las causas por las que se produjo ese cuadro es por el uso

de ATBs como Clindamicina.

*Paréntesis respecto al caso de colitis pseudomembranosa por Clostridium difficile:

La Clindamicina es uno de los antibióticos que más gatilla la activación de Clostridium,

porque al ser de amplio espectro permite que esta bacteria aproveche el desequilibriocausado en la microbiota. Otro medicamento que también desencadena casos de C.

difficile, son las Cefalosporinas de 3ª generación, recientemente en el HOSLA, se dio un

brote de esta bacteria por uso de Ceftriazona. De esto se deduce que el efecto lateral más

grave del uso de Clindamicina es la colitis pseudomembranosa.


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Además, este ATB es activo contra Gram (+) aerobios y contra anaerobios. Deben grabárselo

como uno de los ATB que tiene actividad contra anaeróbico. El gran problema es que tiene un alto

costo, y eso hace que no se utilice como primera línea de tratamiento.

Se distribuye en bilis, huesos, sinoviales, saliva, próstata y pleura, pero específicamente no tiene

interacciones a nivel de SNC, por lo que en una Meningitis, este anaerobio no sería útil, sino unocomo Metronidazol. Sí tendrá efectos en los otros lugares mencionados.

Dentro de los usos clínicos en el tratamiento tópico:

Acné producido por Propionibacterium acnes, por lo tanto es activo contra cualquier

infección por anaerobio Gram (+).

Vaginosis bacterianas producidas Gardnerella vaginalis es utilizado Clindamicina.

5.

Macrólidos Eritromicina, Claritroicina y Azitromicina

El primero en desarrollarse es Eritromicina, siendo la primera línea alternativa a pacientesalérgicos a penicilina. El gran problema con este grupo son los RAM a nivel del Tracto Digestivo,

que son bastante severos, en el caso de Eritromicina.

Posteriormente salen al mercado Claritromicina y Azitromicina, pero el costo es más alto.

Claritromicina tiene disminuido en gran parte los RAM gástricos, y es cada vez más utilizado, por

sobre Eritromicina.

Usos:

Alternativo a pacientes alérgicos a penicilina.

Alternativo a tetraciclinas (TTCC) en infecciones por Chlamydia trachomatis.

Eficaces contra Moraxela catarhralis, Listeria monocytogenes:

La segunda la verán en 4to, cuando vean pacientes menores de 5 y mayores de 60 años con

Meningitis, donde tiene flora mixta que incluye Listeria. Puede utilizarse también Ampicilina

contra Listeria, por lo tanto, teniendo usos en Meningitis pues tiene alta efectividad contra

Listeria. Siempre recordando el rango etario de la epidemiología.

Activos frente a Mycobacterium avium y tuberculosis:

Macrólidos son el tratamiento de elección ante Mycobacterium (bacilos ácido-alcohol

resistentes) , específicamente Claritromicina. Ante una tos abundante y persistente, que no cesa

ante antitusivos, se puede pensar en este agente.


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Claritromicina activa frente a H. pylori :

Helycobacter pylori produce Úlceras Gástricas. Hasta hace muchos años atrás, cuando se hablaba

de úlceras no se relacionaban con ATB por el efecto de gastritis. Hoy las triterapias tratan a

pacientes contra H. pylori , y Claritromicina es uno de los ATB de la triterapia, junto a Amoxicilina e

inhibidores de la Bomba de H+, para tratar Úlceras gástricas.

Azitromicina de vida media larga:

Se utiliza en tratamientos cortos y de una tableta diaria. Hay presentaciones de 3 y 6 comprimidos

en el mercado, basado en una vida media de 7 días

6.

Quinolonas Ciprofloxacino - Levofloxacino – Movifloxacino

Ciprofloxacino es específico contra Gram-.

Levofloxacino es activo contra Gram- y Gram+.

Movifloxacino es activo contra Gram-, Gram+ y anaerobios. Tiene un alto costo, donde una

caja de 5 tabletas está cerca de los 30mil pesos.

Los usos más importantes que deben manejar:

ITU-Infección tracto urinario.

Infección tracto Gastrointestinal:

Deben certificar esta infección con coprocultivo o muestra de deposiciones, buscando

principalmente Rotavirus en niños pequeños, antes de dar un tratamiento. Si tenemos una

infección producida por E.Coli, por ej., o Salmonella, Shigella, Staphylococcus y otras que son

más prevalentes en Chile.

El medicamento de primera elección para infección del tracto intestinal hace unos años era

Cloranfenicol, pero este es también el medicamento de elección contra Salmonella typhi , por lo

que hay guardarlo para esos casos. Es por esto que se utiliza Ciprofloxacino.

Enfermedades de transmisión sexual. Infecciones Respiratorias.

Infecciones osteoarticulares.

Levofloxacino se está utilizando mucho en Infecciones Respiratorias. Tiene la ventaja de que se

usa en una única dosis diaria, por lo que es bastante cómodo para tratar a los pacientes.

Algo que nunca se deben olvidar es que las Quinolonas altera el crecimiento de los cartílagos,

como se ha podido observar en animales. Por lo tanto, tiene una CONTRAINDICACION TOTAL en

niños y en embarazadas. Las embarazadas, por lo general hacen alguna ITU durante su embarazo,

así que NUNCA hay que darle alguna Quinolona para tratar esa ITU, sino otros ATB como

Amoxicilina, nitrofurantoina, etc.Efectos laterales:

Tenemos dolor gastrointestinal (GI), vómitos, náuseas, erupciones y fiebre. Sin embargo, este

grupo tiene una muy buena tolerancia como ATB respecto a efectos RAM, en general.


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7. Antibióticos activos contra anaerobios

Clindamicina – Metronidazol – Cloranfenicol

Cloranfenicol es de alto espectro (Gram+, Gram- y anaerobios) y de bajo costo, pero al ser

exclusivo contra Salmonella typhi hay que dejarlo a priori un poco de lado. Es por esto que por lo

que más se cuenta es con Clindamicina, pero por temas de costo lo más utilizado en Hospitales esMetronidazol.

Su uso es común en:

Anaerobios como B.Fragilis

Infecciones del SNC, por la presencia de anaerobios en Meningitis, utilizando

Metronidazol.

Infecciones Intestinales se utiliza Cloranfenicol, suponiendo que al paciente no se le

puede tratar con Ciprofloxacino

Fiebre Tifoidea se utiliza Cloranfenicol.

Activo contra protozoos en el caso de Metronidazol. Se utiliza como tratamiento contra

parasitosis, por tener la capacidad antiprotozoaria además de ATB

Tratamiento de Colitis Pseudomembranosa producida por Clindamicina se utiliza

Metronidazol.

RAM:

Síndrome del Niño Gris, por falta de capacidad de realizar reacciones de conjugación de

fase 2, por lo que se empieza a acumular el Cloranfenicol, generando la coloración gris.

Depresión de la médula ósea en el caso de Cloranfenicol.

Efecto tipo Disulfiram para el caso de Metronidazol cuando se mezcla con Alcohol,

produciendo vómitos violentos. Disulfiram es un tratamiento que se utiliza para elAlcoholismo, donde los vómitos que se generan son a causa del tratamiento.

Colitis Pseudomembranosa por Clindamicina

¿Qué fármacos no se deben utilizar en conjunto con la ingesta de alcohol?

Metronidazol y Amoxicilina o Ampicilina puede generar el efecto Disulfiram, siendo el primero el

que más lo causa. El alcohol aumenta el metabolismo, por lo que puede alterar cualquier tipo de

fármaco.

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