Reacciones Adversas a la Transfusión Sanguínea.

Lic.TM Fernando Palacios ButronServ. Bco. Sangre. HNGAI.- EsSALUDProf. Asoc. Cátedra Banco de Sangre

Reacciones adversas, RAT???

Hoy ni nunca han sido seguras

Son complicaciones surgidas durante y post transfusión

Las consecuencias son sus efectos

Algunas reacciones se previenen, otras No.

Clasificación

CLASIFICACION RAT

Reacciones Transfusionales

POR EL TIEMPO DE

OCURRENCIA

POR EL MECANISMO DE ORIGEN

POR EL EFECTO

QUE CAUSAN

POR SU COMPLICACION

Inmediatas Tardías InmunesNO

InmunesCitolíticas

NoCitolíticas

InfecciosasNo

Infecciosas

CLASIFICACION RAT

Reacciones Transfusionales

AGUDAS TARDIAS

INMUNOLOGICASNO

INMUNOLOGICASINMUNOLOGICAS

NO INMUNOLOGICAS

REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA (RFNH)

Incidencia: Con GR 0,5 - 1%. En politransfundidos adultos 6% y en niños 12%. Con CP 20-30%, dependiendo del T de almacenamiento y del n° de leucocitos contaminantes

Etiología: Acs contra leucocitos del donante. Acumulación de citoquinas en la bolsa

Síntomas y Signos: Temblor, hipertermia, cefalea, malestar y vómitos

Laboratorio: Ac Anti leucocito, Citoquinas (investigación) Terapéutica: Premedicación antipirética, leucodepleción

REACCIONES ALÉRGICAS

Involucra la reacción entre proteínas plasmáticas y la IgE (superficie de basófilos y cel mastoides) en individuos sensibilizados

• Tipos: Alérgica, anafiláctica y anafiláctoide

• Incidencia: Reacciones alérgicas: 1%-3%; anafiláxia: 1:20.000 - 1:170.000. Solo en un 18% están involucrados los acs contra la IgA

•Síntomas y Signos:

Cutáneos: Prurito, urticaria, eritema y angioedema

Respiratorios: Estridor, ansiedad, cianosis, disnea, obstrucción vías respiratorias superiores, disfonía, tos, dolor en tórax, quejido, sibilancias

Cardiovascular: Pérdida de conciencia, hipotensión, taquicardia, arritmias, shock y paro cardíaco

Gastrointestinal: Calambres, náuseas, vómitos y diarrea

REACCIONES ALÉRGICAS

• Laboratorio: Inmunodeficiencia de IgA, altos títulos de IgG anti-IgA. No hay ninguna indicación de pruebas post-transfusionales.

• Tratamiento:

Reacciones alérgicas: Disminuir la velocidad de infusión o detenerla hasta resolver la eventualidad, antihistamínicos VO, IM ó IV

Anafiláxia: Suspender la transfusión, adrenalina vía SC, esteroides, hidratación, oxigenoterapia, antihistamínicos y en caso de hipotensión, vasopresores

CONTAMINACIÓN BACTERIANA

• Incidencia: Cultivos positivos: CG 0,43% y CP 0,35%-5% (BMS 3,3%)

Reacción Transfusional: CG 1:30.000 - 1:1.000.000 CP 1:1.500 - 1:1.700 Plaquetaféresis 1:20.000

• Mortalidad: CG 71 % (BMS 1:136.164) CP 26% (BMS 1:83.916)

• Síntomas y Signos: Escalofríos, náuseas, vómitos, fiebre, disnea, diarrea, shock, CID

• Laboratorio: Pacientehemocultivo y lo que se considere necesario para el manejo de la emergencia

Componente aspecto, gram, cultivos, cambios bioquímicos, determinación de endotoxinas.

• Tratamiento: prevención, antibióticos y tratamiento anti-shock

TRALI Incidencia: 1:5.000 - 1:190.000 Etiología: Anticuerpos contra Ags HLA / neutrófilos del

receptor que generan aumento de la permeabilidad capilar pulmonar a nivel intersticial y alveolar

Mortalidad: 5-8% (por complicaciones) Signos y síntomas: Edema pulmonar bilateral severo,

hipoxemia severa, taquicardia, fiebre, hipotensión, cianosis, PVC normal y presión en cuña pulmonar normal o baja

Laboratorio: Hipoxemia. Rx de tórax con infiltrado alveolar e intersticial. Demostración de acs linfocitotóxicos, HLA o anti granulocito en el suero del donante

Terapéutica: Oxigenoterapia, respiración mecánica, terapia para la hipotensión

CLASIFICACION RAT HEMOLITICAS

Reacciones HEMOLITICAS

INMUNOLOGICASAGUDAS

INMUNOLOGICASTARDIAS

NO INMUNOLOGICAS

AGUDAS

NO INMUNOLOGICAS

TARDIAS

R H INTRAVASCULAR

R H EXTRAVASCULAR

R H RETARDADA

HEMOLISIS POR LESIONES

LESIONINTRINSECAHb, ENZIMAS

HEMOLISISTRAUMATICA

LESION OSMOTICA

HEMOLISIS POR ACORTAMIENTO

DE VIDA MEDIA

Reacción Hemolítica Intravascular

Síntomas y signosFiebre y calofríosDolor en pechoOpresión torácicaDolor lumbarHipotensiónEnrojecimientoDisneaHemoglobinuria

OtrosDolor en sitio de

punciónCefaleaSangramientoShock

R H I

ANASTESIADOSHipotensión

arterialSangramiento

operatorioHemoglobinuria

SECUELASIRAC ID17 – 53%

MUERTE

RHI

CAUSAS Incompatibilidad ABO Otros sistemas

sanguineos Error Humano

ID- Receptor Laboratorio RID- Receptor

Anticuerpo NaturalIg M del ReceptorGR del

Donante

ACTIVACIONDEL COMPLEMENTO

C3aC5a

HIPOTENSION

CID

Consumo de Factores de laCoagulación yDe plaquetas

Depósito deFibrina

VASODILATACION

HEMOGLOBINEMIA

HEMOGLOBINURIA

Se fija a la Haptoglobinay a la Albúmina

HEMORRAGIA

HEMOLISIS

INSUFUCIENCIA

RENAL

Fisiopatología

Revisión de Frecuencias

ESTUDIO NY 1990 (10 Años)

INCIDENCIA

INCOMPATIBILIDAD ABO 1:38,000

CORREGIDO 1:14,000

ENCUESTA CAP (5 AÑOS)

INSTITUCIONES 3601

RHT 843

REACCION FATAL 50

SHOT (Reino Unido) 5 años

ABO INCOMPATIBLE 161

CASOS FATALES 9

ASOCIADOS SEGUROS 5

ESTIMACION GLOBAL

GR Transfundidos 2,500,000

Tasa Incompatibilidad 1:78,000

Tasa Mortalidad1:600,000 a

1:1,000,000

DIAGNOSTICO

Vigilar primeros minutos transfusión Detener la transfusión Obtener muestras con y sin anticoagulante Hb libre 25 a 50 mg/dl : 5 a 10 ml sangre

hemolizada Bolsa de sangre debe retornar al Banco para

investigación Evaluación clínica paciente Verificar registros Receptor y donante Recoger muestra de orina (125 a 150 mg/dl)

TRATAMIENTO

Hipotensión y Shock: grave pronosticoDeterminar Vol. Sangre incompatible y

magnitud de hemólisisPrevenir IRAPrevenir o corregir sangramiento

Incrementar flujo sanguíneo renalReducir estasis y trombosisPrevenir isquemia tubular

TRATAMIENTO

Corregir la hipotensión: 1Lt x HrUso drogas incrementen flujo sanguíneo

renalManitol 100 ml al 20%Furosemida 40 a 80 mgHeparinaPlasma y/o plaquetas

IRA: diálisis peritoneal

IgG

MAC

C3b

Complemento

C3a, C5a

Inmunización por Ag Alo anticuerpos

Poli transfundidos

Riesgo sensibilización:1% Acs involucrados: igG Ags frecuentes: RH, Fy,

Jk, Kell Tipo inmune, tardía Destrucción RES Hemólisis lenta no grave

Reacciones Hemolíticas Extravasculares

TF

TNFIL-1IL-6IL-8

MCP-1

CR3

FcR

C5aR

CD11b/CD18

IL-1ra

FISIOPATOLOGÍA DE LAS REACCIONESHEMOLÍTICAS TRANSFUSIONALES

Activación de la Fagocitosis

Reacciones Hemolíticas Extravasculares

SINTOMAS Similares a RHI pero

menos intensos Hiperbilirrubinemia Raro Hb libre

DIAGNOSTICO Ausencia de

hemoglobinemia TCD Positivo Acs irregulares B. indirecta:

incrementada PCM incompatible ABO Compatible

Reacción Hemolítica Tardía

Hemólisis se presenta 5 a 14 diasDos formas (PCM Compatibles)

Primera vezSíntomas tardíos y moderadosAnemia, TCD +, Hiperbilirrubinemia

En transfundidos, 2do estimulo1 a 5 días hemólisisRápida caída Hb e hiperbilirrubinemiaLisis intravascular y hemoglobinuria

Reacción Transfusional Hemolítica Retardada

14

13

12

11

10

9

8

7

HEMOGLOBINA( g100 ml )

NIVEL DEANTICUERPOS

1 2 3 4Semanas transcurridasdespués de la Transfusión

No hay Acs. fijadoa los Hematíes

Hay Acs. fijadoa los Hematíes

TIEMPO DE TIEMPO DE VIDA REDUCIDOVIDA REDUCIDO

TIEMPO DETIEMPO DE VIDA NORMALVIDA NORMAL

REACCIONES HEMOLITICAS

INCOMPATIBILIDAD DONANTES Transfusiones masivas Plasma Donante Vs

Ags otro donante Depende del titulo del

Anticuerpo

HEMOLISIS POR TRANSFERENCIA PASIVA DE ACS Acs plasma del donante

Vs Ag del Receptor Casos

Hemofílicos Receptor A de plasma o

ST de GS O (hemolisinas)

REACCIONES HEMOLITICAS NO INMUNES

LESION OSMOTICA Fluctuación Temp. Sobrecalentamiento GR solución No

isotónica Inyección Agua

HEMOLISIS MECANICA Calibre estrecho Bomba oxigeno Muy viscosa

HEMOLISIS POR DEFECTO INTRISECO Enzimopatias Hemoglobinopatias Conservación

inadecuada

Hemólisis por contaminación bacteriana

Complicaciones Infecciosas de la Transfusión.- Enf. Hemotransmisibles

Pruebas tamizaje y Confirmatorias

Aspectos Legales

Agencias reguladorasFDA, AABBCruz Roja, Media Luna, etc..

PERUDL 26454, DS 003-95-SARM 338-97-SA-DMNT 011,012,013 y 0147 pruebas obligatorias:HIV, HBV, HCV, Chagas,

HTLV, Sífilis.

Agentes Infecciosos por Transfusión

PARASITOS Plasmodium Trypanosoma

BACTERIAS Gram Negativas y Positiva

Treponema Brucella

VIRUS Hepatitis, HTLV, HIV, CMV, Herpes etc.

OTROS Priones : ECJ

HIV 1662 1350 1367 1516 1459 1263 1725 1458 1430 1551 1606 16 387POSITIVOS 8 7 0 6 10 0 20 12 19 16 8 106(%) 0.481 0.519 0.00 0.396 0.685 0.00 1.159 0.823 1.329 1.032 0.498 0.647HTLV 1662 1350 1367 1516 1459 1263 1725 1458 1430 1551 1606 16 387POSITIVOS 15 14 11 8 10 20 19 12 12 16 18 155(%) 0.903 1.037 0.805 0.528 0.685 1.594 1,101 0.823 0.839 1.032 1.121 0.946HBsAg 1662 1350 1367 1516 1459 1263 1725 1458 1430 1551 1606 16 387POSITIVOS 6 13 2 10 3 10 6 6 3 5 6 70(%) 0.361 0.963 0.145 0.66 0.206 0.792 0.348 0.412 0.21 0.322 0.374 0.427HBc 1662 1350 1367 1516 1459 1263 1725 1458 1430 1551 1606 16 387POSITIVOS 91 80 67 71 90 67 91 64 78 83 92 874(%) 5.48 5.93 4.90 4.68 6.17 5.3 5.28 4.39 5.46 5.35 5.73 5.33 HCV 1662 1350 1367 1516 1459 1263 1725 1458 1430 1551 1606 16 387POSITIVOS 20 7 15 23 33 27 24 30 29 31 32 271(%) 1.2 0.52 1.01 1.52 2.23 2.14 1.39 2.06 2.03 1.99 1.99 1.65LUES 1662 1350 1367 1516 1459 1263 1725 1458 1430 1551 1606 16 387POSITIVOS 16 28 60 61 67 51 73 61 43 60 52 572 (%) 0.96 2.07 4.39 4.02 4.6 4.04 4.2 4.2 3.01 3.87 3.2 3.49 CHAGAS 1662 1350 1367 1516 1459 1263 1725 1458 1430 1551 1606 16 387POSITIVOS 2 4 1 1 -1 2 8 23 0 0 1 41

(%) 0.12 0.296 0.07 0.07 -0.07 0.15 0.464 1.57 0.00 0.00 0.06 0.25

9.507 11.33 11.41 11.87 14.87 14.01 13.97 14.26 12.87 13.6 13.01 12.75

ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SET OCT NOV TOTAL

Seroprevalencia en donantes

Enfermedad Chagas

Agente etiologicoT. Cruzi: contacto piel o mucosas

Transmisionpicadura y deyección de vinchucas

CaracterísticasParasitemia residual de bajo nivel20 a 40% crónicos : cardiopatías3 casos en USA (0.1 a 0.2%)USA: no obligatorio

Contaminación Bacteriana

1986 a 1991 : CDC 29 casos (16%) morbimortalidad 21 casos x sepsis Transfusional: Yersinia enterocolitica Componentes: 26% de mortalidad

Tasa 1:1700 unid. Plaquetas donadores múltiples 1:500,000 unid eritrocitarios

Etiología Punción venosa bacteremia insospechada

SIFILIS Agente etiológico

Treponema pallidum Espiroqueta, móvil, No cultivable

Transmisión Contacto sexual

Características Fase espiroquetemia es breve Patógeno extracelular Se adhiere a sitios receptor de Cel Huésped Susceptible a calor y desecación 3 casos en 27 años Serologia no evitan la transmisión

SIFILIS

ETAPAS Sífilis Primaria y Secundaria: Infección Sífilis Terciaria: Después latencia y daño cels.

Participa I. Humoral e I. Celular Inmunidad Humoral:

Existen Acs No específicos (Reaginas) y específicos Los AITP, se hallan en sueros pacientes sífilis La frecuencia de AITP, aumenta en relación etapas Confiere inmunidad parcial en conejos

Patrón de produccionde Acs cambian Sífilis Secundaria: IgG+IgM (ambos) Latencia : IgG Treponema +IgG,IgM Cardiolipina

Dx Inmunologico

S. Primaria y Secundaria: Campo Oscuro 14-21post infección: respuesta serologica Pruebas Ac Reaginicos o Wasserman

VDRL RPR

Pruebas Ac Treponemicos ITP AFT AFT-Abs MHA.TP

Sífilis Lesión1ª y 2ª

HVB - GENERALIDADES

El cuadro clínico es muy variableLa enfermedad clásica la desarrollan un 25

a 35% de los pacientes infectadosEl sintomático puede recuperarse

plenamente, fallecer (1,5% de los hospitalizados), o evolucionar a la cronicidad

• Periodo de Incubación: Promedio 60-90 díasRango 45-180 días

• Enfermedad Cínica (ictericia): <5 años, <10%5 años, 30%-50%

• Promedio de casos agudos fatales: 0.5%-1%• Infección Crónica: <5 años, 30%-90%

5 años, 2%-10% • Mortalidad prematura por

Enfermedad Hepática Crónica: 15%-25%

Hepatitis B – Cuadro Clínico

Prevalencia HBsAg

8% - Alto

2-7% - Intermedio

<2% - Bajo

Distribución Geográfica de la Hepatitis Crónica

HVB – Descripción del Agente Familia: Hepadnaviridae

(virus DNA) Virion: 42 a 47nm de

tamaño Core: 27nm 1010 partículas/ml

Alelos AgsHBV: d o y, w o r

Subtipos principales:

adw, ayw,adr,ayr

Hepatitis B - Serología

Marcadores de InfectividadAntígeno de Superficie (HBVsAg)Antígeno “e” (HBVeAg)

Potencialmente InfectanteCore Total (HBVc)Core IgM (HBVcIgM)

SeroconversiónAnticuerpo anti HBVeAgAnticuerpo anti HBVsAg

Hepatitis B Aguda – Serología

Hepatitis B Crónica – Serología

Resultado del AnálisisInterpretación

HBsAg Anti-HBs Anti-HBc

+ - - Infección aguda temprana. Requiere confirmación.

+ (+/-) + Infección aguda o crónica. Se debe diferenciar con IgM anti HBc. El nivel de replicación se debe determinar con el HBeAg o HBV DNA

- + + Indica infección previa por HBV e inmunidad.

- - + Infección pasada, portador crónico de bajo título, ventana desaparición HBsAg – antiHBs. Reacción falsa positiva. Investigar IgM anti HBc. Cuando se encuentra presente el HBe ayuda a validar la reactividad antiHBc

- - - Otro agente infeccioso, daño hepático tóxico, desórden inmunológico enfermedad hereditaria del hígado, trastorno del tracto biliar

- + - Respuesta tipo vacunación

HCV - Generalidades

Antecedentes Prevalencia mundial:

0.2 a 2% en donantes de sangre.80% en drogadictos EV.

Formas de transmisión:ParenteralHemodiálisisExposición ocupacional

El 50% a 80% de casos evoluciona a la forma crónica

HCV Prevalencia por Grupos Estados Unidos

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Hemofílicos

Drogadictos endovenosos

Cirujanos, Tr. Salud

Hemodialisis

Promedio porcentual Anti-HCV Positivo

Adultos pob. Gral.

Militares

Clientes STD

Gestantes

Incidencia Estimada de Infección Aguda por HCV

Estados Unidos, 1960-1999

0

20

40

60

80

100

120

140

1960 1965 1970 1975 1980 1985 1989 1995 1999

Años

Infe

ccio

nes

nuev

as/1

00,0

00

Disminución en receptores de transfusiones

Disminución en IVDUs

Fuente: Hepatology 2000;31:777-82; Hepatology 1997;26:62S-65S

- - + + + - -

Hepatitis C - Curso Agudo

ALT (

U/L

) anti-HCV

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AñosMeses

200

400

600

800

1000HCV - RNA

Tiempo de exposición

- - + + + + +

Hepatitis C - Curso Crónico

Tiempo después de la Exposición

ALT

(U/L

) anti-HCV

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4AñosMeses

200

400

600

800

1000HCV - RNA

Hepatitis C Post-transfusional

0

5

10

15

20

25

30

1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Year

% o

f Rec

ipie

nts I

nfec

ted

All volunteer donors

HBsAg

Donor Screening for HIV Risk Factors

Anti-HIV

ALT/Anti-HBc

Anti-HCV

Improved HCV Tests

Adapted from HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997

Diagnóstico - EIA

capside Proteinas deenvoltura

proteasa/helicasa RNA-dependiente RNA polymerasa

c22

5’ core E1 E2 NS2 NS3

33c

NS4

c-100

NS5 3’

ELISA – 1

ELISA – 2

ELISA – 3

C100–3

C22 – 3 C200

C22 – 3 C33-C C100–3 NS5

HIV. Características del VirusGénero LentivirusFamilia RetroviridaeGrupos geneticos HIV-1: M, O y N. El grupo

M domina la pandemiaM: subtipos A – D, F – H y K

La respuesta humoral se dirige sobretodo contra las glicoproteínas de la envoltura viral (Env, gp120 y gp41)

DETECCIÓN DEL HIV

HTLV-I/II

Retrovirus oncogenico: LTA.Afectan 2 a 4% infectadosFocos endémicosAsintomaticaTransmisión: linfotropicos1988 : 1:5000 und, 0.02%1997: riesgo Transfusional I/II: 1/500,000

CITOMEGALOVIRUS

Herpes virusTransmisión: secreciones1% RN infectan Donantes Sanos : 40 - 90%AsintomaticosAsociados: MononucleosisVida intrauterina: Ictericia

CMV

Importancia: prematuros y Transplante Infectividad : menos 1% transfusionesPrevención

Receptores CMV NegativosFiltración de Leucocitos menos 5 x 106

OTROS

EBVMononucleosis infecciosa: L de BurkittDonantes 90% seropositividad

HERPETICOS 6 y 8PARVOVIRUS

infectan precursores eritrocitariosDonantes 1/3300 a 1/40000

PRIONES : E CJ

E. CREUTZFELDT-JAKOB

Cuadro degenerativo cerebral 85% infectados por partículas proteinaceas 10 a 15% es familiar: mutación Gen f: 1xMillon hab. Etiología

Hormona hipofisiaria crecimiento aloinjertos de duramadre

nvECD: encefalopatia espongiforme bovina

Efectos Adversos por complicaciones infecciosa por

Transfusión

Disminución Riesgo Transfusional Inactivacion/destrucción agentes infecciosos Inmunoglobulinas Hemovigilancia Factores coagulación Notificación de infecciones origen

Transfusional Enfoque infecciones post transfusionales

Donante implicadoNotificación y Tratamiento

La cadena transfusional

DonanteDonacióntubos y bolsas

Producto

Producto Producto

Envío del producto

ReceptorReceptor

Donante potencialde sangre

Centro de Transfusión Servicio de TransfusiónHospitales y Clínicas

Selección médica( Entrevista)

Extracción

Pruebas de detección de ETT ( VIH, VHB, VHC)

Preparacióny

Almacenamientodel

Producto

Indicaciónde latransfusión

Pruebas cruzadas

Transfusión

Reacciones transfusionales

Receptor Receptor

INFECCIONES TRANSMISIBLES POR LA TRANFUSIÓN (EEUU)

Hepatitis B : AgsHB 1: 66.000

NAT 1: 205.000Hepatitis C : Anti VHC 1: 276.000

NAT 1: 1.935.000VIH : Anti VIH 3ra g 1: 492.610

“ + Ag p24 1: 675.000

NAT 1: 2.135.000

FIN………