Formulir Klaim Persalinan

Maternity Claim Form(Provider/Reimbursement)

Petunjuk Pengajuan Klaim / Claim Submission Guidelines

i. Formulir ini harus diisi dengan benar, lengkap dan jelas. Klaim hanya dapat diproses bila semua dokumen telah dilengkapi. This form shall be filled in correctly, completely and clearly. Claim can only be processed if all supporting documents have been completed.

ii. Semua dokumen pendukung asli harap dilampirkan. All original documents shall be attached.

iii. Semua kuitansi asli, perincian perawatan, salinan resep dan pemeriksaan penunjang lainnya harap dilampirkan. For the purpose of medical claim, all original receipts, detail of treatment, copy of medicine prescription and other supporting examinations shall be attached.

Bagian IKeterangan Peserta Section 1 - Information of Claimant(diisi oleh Peserta yang mengajukan klaim / filled in by claimant) 1. Nama Perusahaan/Pemegang Polis :

Company Name/Policy Holder’s name 2. Nama Pekerja :

Employee’s Name 3. NIP :

NIP 4. Nomor Rekening Bank Pekerja untuk :

Pembayaran Klaim Reimbursement Employee’s Bank Account Number for Reimbursement Claim Settlement

5. Nama Pemilik Rekening : Bank Account Holder Name

6. Nomor Rekening : Bank Account Number

7. Nama Pasien : Patient’s Name

8. Hubungan Dengan Pekerja : Relationship to The Employee

9. Tanggal Lahir : Date of Birth

10. Nomor Kartu Peserta : Member ID Card Number

11. Nomor Telepon Seluler : Mobile Phone Number

12. Email : Email

13. Apakah klaim ini juga diajukan kepada perusahaan/institusi lain di luar PT Chubb General Insurance Indonesia? Is this claim also submitted to insurance company/institution other than PT Chubb General Insurance Indonesia oYa / Yes oTidak / No

Page 1 of 3

14. Nama perusahaan asuransi/institusi lain di luar PT Chubb General Insurance Indonesia : Name of insurer/institution other than PT Chubb General Insurance Indonesia

15. Apakah pada saat kehamilan pernah mendapatkan perawatan di rumah sakit? Has participant ever been hospitalized during her pregnancy? oTidak oYa sebutkan nama Dokter : No Yes, Doctor’s name

Alamat Lengkap : Full Address Tanggal Berobat : Date of Visit Diagnosa : Diagnosis

Pernyataan/Surat KuasaDeclaration/Authorization

Saya/Kami menyatakan bahwa seluruh informasi tersebut diatas diberikan dengan sebenar-benarnya dan Saya/Kami tidak menahan/menyembunyikan informasi yang mempengaruhi PT Chubb General Insurance Indonesia dalam pertimbangan klaim. Saya/Kami mengerti klaim ini dapat ditolak atau dikurangi jika informasi yang diberikan tidak benar.I/We declare that the information given in the above are true and complete in every detail and I/We do not withhold any information likely to affect PT Chubb General Insurance Indonesia’s consideration of the claim. I/We understand the claim may be refused or reduced if the given information is incorrect.

Saya/Kami mengerti dan menyetujui bahwa PT Chubb General Insurance Indonesia mengumpulkan dan menyimpan data pribadi Saya/Kami untuk menyediakan, mengelola, mengembangkan dan menawarkan berbagai produk dan jasa asuransi kepada Saya/Kami. Untuk mencapai hal tersebut, PT Chubb General Insurance Indonesia dapat mengungkapkan data pribadi Saya/Kami kepada pihak ketiga yang layak baik di dalam maupun di luar wilayah Republik Indonesia, termasuk para penyedia jasa dan perusahaan lain dalam kelompok usaha PT Chubb General Insurance Indonesia. Saya/Kami setuju bahwa PT Chubb General Insurance Indonesia dapat menyimpan, menggunakan dan mengungkapkan data pribadi Saya/Kami dengan cara yang demikian.I/We understand and agree that PT Chubb General Insurance Indonesia collect and record My/Our personal data to provide, manage, develop and offer various insurance product and service to Me/Us. To achieve this, PT Chubb General Insurance Indonesia may disclose My/Our personal data to appropriate third parties in or outside the Republic of Indonesia, including service providers and other companies within PT Chubb General Insurance Indonesia’s group of business. I/We hereby consent to PT Chubb General Insurance Indonesia recording, using and disclosing My/Our personal data in this way.

Dengan ini Saya/Kami memberi kuasa, kepada setiap Dokter, Rumah Sakit/Klinik, Perusahaan dan Organisasi lain, Institusi ataupun perorangan yang mengetahui keadaan atau kesehatan Saya/Kami untuk mengungkap setiap dan semua informasi kepada PT Chubb General Insurance Indonesia atau mereka yang mewakilinya, dan Saya/Kami memberikan kuasa kepada PT Chubb General Insurance Indonesia untuk memperoleh setiap dan semua informasi berhubungan dengan hal tersebut.I/We hereby authorise any Doctor(s) who has ever medically attended me, or any Hospital/Clinics, Companies, and other Organizations, Institution and Individual to disclose any or all relevant knowledge or information pertaining to My/Our condition to PT Chubb General Insurance Indonesia or their Authorised Representative and I/We hereby authorize PT Chubb General Insurance Indonesia to obtain such knowledge and information with that regards. Nama & tanda tangan Pasien/ Name & Signature of Patient

Tanggal / Date

( Jika pasien dibawah usia 18 tahun, ditandatangani oleh orang tua atau wali /If patient is under 18 years old, parent or guardian hould sign this section)

Page 2 of 3

Bagian IIKeterangan Dokter Section II - Medical Resume (Diisi oleh Dokter yang merawat / Filled in by Doctor-in-charge)1. Nama pasien :

Patient’s name2. Apakah pasien dirawat inap

Was the patient hospitalized

oYa, Indikasi rawat inap : Yes, Indication of hospitalization

oTidak No

3. Kapan pasien pertama kali melakukan : (Tanggal/Bulan/Tahun) pemeriksaan sehubungan dengan (Date-Month-Year) kehamilannya? Date of first medical examination regarding her pregnancy?

4. Tanggal hari pertama haid terakhir : (Tanggal/Bulan/Tahun) Date of first day of the last menstruation (Date-Month-Year)

5. Usia kehamilan Minggu Age of pregnancy Weeks

6. Tanggal perawatan : (Tanggal/Bulan/Tahun) Date of hospitalization (Date-Month-Year)

7. Apakah pasien menderita gejala penyakit tertentu selama kehamilan ini? Did the patient have any symptom of certain disease during her pregnancy oTidak oYa sebutkan : No Yes, please describe

8. Apakah pada persalinan ini, pasien mengalami komplikasi/penyakit dalam persalinannya?

Did the patient get any complication during her pregnancy oTidak oYa komplikasi/penyakit yang dialami : No Yes, please describe the complication

9. Diagnosa : Diagnosis

10. Obat-obat yang diberikan : Treatment

11. Operasi : Operation

12. Jika dirawat oleh lebih dari 1 (satu) Dokter, sebutkan nama Dokter dan spesialisasinya If the patient was taken care by more than 1 (one) Doctor, please state the name and the specialization of the Doctor

Saya, sebagai dokter yang merawat pasien tersebut di atas menyatakan telah membaca dan menjawab pertanyaan- pertanyaan tersebut di atas dengan lengkap dan benar I, as a doctor who treat the patient, certify that I have read and answered the above questions completely and correctly

Nama Dokter / Name of Doctor:

Nama Rumah Sakit / Name of Hospital:

Alamat Rumah Sakit / Address of Hospital:

Tanda Tangan & Nama Dokter Signature & Name of Doctor

Cap Rumah Sakit Hospital Stamp

Tempat & TanggalPlace & Date

Page 3 of 3

Chubb. Insured.SM

PT Chubb General Insurance Indonesia. Jl. Mangga Dua Raya, Komplek Grand Boutique Centre Blok E No. 2-4 Jakarta 14430, Indonesia. Tel: +62-21 6230 9433. Fax: +62-21 612 6641/42/43/45. Hotline: 1500 257. Web: www.chubb.com/id.

PT Chubb General Insurance Indonesia terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan.

06/16