Citologa de Moco Fecal: Dentro de las pruebas de laboratorio recomendadas para abordar laenfermedad diarreica, se encuentra en primer lugar lacitologa del moco fecal,la cual nos permitediferenciar la etiologa de una infeccin enviral o bacteriana; esto es,el reporte de ms de10 leucocitospor campo orienta auna etiologa infecciosa; si estos son predominantemente mononucleares debepensarse en etiologa viral, pero siel predominio es de polimorfonucleares, su etiologa serprobablemente bacteriana. En caso de que la citologase reportara positiva con probable etiologabacteriana, es recomendable realizar un coprocultivo para conocer elagente causal de la diarrea.La observacin microscpica del moco fecal en fresco con azul de metileno tiene utilidad para evaluar lacelularidad de la muestra y la posible presencia de parsitos. Aunque la positividad de la citologa democo fecal es relativamente baja en la mayora de las diarreas agudas que son de etiologa viral, al igualque el bajo porcentaje del aislamiento encoprocultivos.MUESTRA: Muestra de Heces recin emitidasUTILIDAD CLINICA Prueba de utilidad en laInvestigacin de enterocolitis infecciosa Ms de 10 leucocitos por campo en moco fecal orienta a una patologa infecciosa. Si el predominio es de mononucleares, es ms probable que la etiologa sea viral. En cambio, si el predominio es de polimorfonucleares, se puede pensar en patologabacteriana.Cuando apareceneosinfilos, entoncespodemos pensaren infestacin vrmica(gusanos).Si encontramos eritrocitos, habr quepensar en complementar datos para sndromedisentrico, puescon ello cambia radicalmente el abordaje teraputico.METODO:Microscopia yTincin dewright.TECNICA1. Se toma una pequea porcin de moco presente en la muestra o materia fecal, se realiza unextendido en un portaobjetos limpio y desengrasado.2. Se deja secar , a continuacin se tie con la tincin de wrigth : cubrir el frotis con colorante de wrightdurante8minutos,sinvolcaragregarunacantidadigualdelamortiguadordewrightsoplandoligeramente para mezclar ambos lquidos, dejar actuar de 6 a 10 minutos, se formara una superficie debrillo metlico. Volcar y lavar con agua corriente y dejar secar.3. Se observa al microscopio en objetivo de 100 X y se realiza un recuento de 100 clulasmononucleares y polimorfonucleares.INTERPRETACINEn condiciones normales, las heces no suelen contener clulas epiteliales, ni leucocitos, ni eritrocitos.Es fcil apreciar la presencia de leucocitos. En la deposicin mucosa de los que sufren alergia intestinalse observa un exceso de eosinfilos. La presencia de clulas epiteliales es un indicador de irritacingastrointestinal.La presencia de clulas epiteliales, eritrocitos y bacterias se reporta en cruces de lasiguiente manera: ABUNDANTES (+++)2 MODERADAS (++) ESCASAS (+)La presencia de leucocitos se encuentra asociada con moco y se observa en diferentes enfermedadesintestinales. Seobservaunpredominio dePMN enamibiasis aguda,shigelosis,colitis,tambinseobservan macrfagos yMN con gran predominio en fiebre tifoidea. LosPMN yMN se reportan contando entotal 100 clulas.*Nota: la tincin puede variar de acuerdo al laboratorio no es una tincin estndarCITOLOGA DEL MOCO NASALMOCO NASALEl moco constituye una barrera permeable entre la mucosa y el aire inspirado y es el centro de todos susintercambios metablicos. Es importantsimo en la fisiologanasal por sus propiedades fsico-qumicas ybiolgica. La mucosa o membrana mucosa es un tipo de tejido que reviste la cavidad nasal. Lasmembranas mucosas son generalmente tejidos hmedos, baados por secreciones, tal comoocurre enla nariz.COMPONENTES DEL MOCO NASALEl 95% es agua,3% elementos orgnicos y 2% minerales. Contiene tambin numerosos aminocidossiendo su tasa entre 04 y13 micromoles/ml. Se han encontrado unos 15:lisina, histidina, arginina,cido asprtico, treonina, serina, cidoglutmico, prolina, glicina, alanina, valina,isoleucina, leucina,tirosina y fenilalanina. El moco nasal es ms rico que el plasma encido asprtico y cido glutmino, ymenos rico en alanina y valina. Contiene una cantidad de prolina ms elevada que otros tipos de moco.Toma de muestra:Introducir una trula humedecida en solucin salina estril yrotar en el vestbulo deambas fosas nasales(tabique y cara interna de aletasnasales).SIGNIFICADO CLINICO DEL ANALISIS DE CITOLOGIANASAL

Se utiliza en la bsqueda del tipo y agrupacin de las bacterias presentes en el moco nasal, as comopara descartar o afirmar la presencia de alergias (rinitis) con la presencia de eosinofilos por medio de latincin de Wright y en el caso de la tincin de gram, la presencia de bacterias, as como su agrupacin.INTERPRETACION DE RESULTADOSLos resultados sern:* Eosinfilos en el moco nasal por encima de 20 por campo corroboran la alergia en la etiologa.* Neutrfilos elevados relacionado con la presencia de infecciones bacterianas agudas.* Linfocitos: sugiere procesos infecciosos de tipo crnico.* Clulas caliciformes: cuando predominan sugieren la presencia de alergia.Es un examen que se utiliza para medir la cantidad de glbulos rojos y blancos en el lquidocefalorraqudeo, el cual es un lquido transparente que circula en el espacio que rodea la mdula espinaly el cerebro.Forma en que se realiza el examenSe necesita una muestra del LCR. Una puncin lumbar puncin lumbar (puncin raqudea), es la formams comn de recolectar esta muestra.Una puncin lumbar, comnmente llamada puncin raqudea, es el mtodo ms comn. El examengeneralmente se realiza as:El paciente se acuesta de lado con las rodillas encogidas hacia el abdomen y la barbilla pegada al trax.Algunas veces, este procedimiento se realiza con la persona sentada, pero doblada hacia adelante.Despus de limpiar la espalda, el mdico inyecta anestsico local en la regin lumbar.Se inserta una aguja espinal, generalmente en el rea lumbar.Una vez que se ha insertado la aguja adecuadamente, se mide la presin del lquido cefalorraqudeo yse recoge la muestra.Luego, se retira la aguja, se limpia el rea y se aplica un vendaje sobre el sitio. Con frecuencia, se lepide a la persona permanecer acostada por un corto perodo de tiempo despus del examen.Ocasionalmente, se utilizan rayos X especiales para ayudar a guiar la aguja hasta la posicin apropiada,lo cual se denomina fluoroscopia.La puncin lumbar con recoleccin de lquido puede ser tambin una parte de otros procedimientos,particularmente de una mielografamielografa (radiografa o tomografa computarizada despus de quese ha introducido el medio de contraste en el LCR).Otros mtodos para obtener la muestra del LCR pocas veces se utilizan, pero se pueden recomendar enalgunos casos. Ver tambin:La puncin cisternal implica la insercin de una aguja debajo del hueso occipital (parte posterior delcrneo). Esto puede ser peligroso porque la aguja se inserta cerca del tronco enceflico.La puncin ventricular es an menos comn, pero se puede recomendar cuando es necesario obtener lamuestra de LCR en personas con posible hernia cerebral inminente. Se realiza generalmente en elquirfano. Se perfora un orificio en el crneo y se inserta una aguja directamente en el ventrculo lateraldel cerebro.Extraccin de LCR de una sonda ya puesta, como una derivacin o un drenaje ventricularDespus de tomar la muestra, se enva a un laboratorio para su evaluacin.Preparacin para el examenEl paciente debe dar su aprobacin por escrito y permanecer acostado en el hospital al menos duranteseis a ocho horas despus del examen.Lo que se siente durante el examenLa posicin puede ser incmoda, pero es necesario que el paciente permanezca en posicin fetal paraevitar mover la aguja y daar posiblemente la mdula espinal.El anestsico puede arder o quemar al inicio de la inyeccin. Cuando se inserta la aguja, hay unasensacin de presin fuerte y generalmente un dolor breve cuando la aguja pasa a travs de lasmeninges. (Ver recoleccin de LCR.)En trminos generales, el malestar oscila de mnimo a moderado. El procedimiento completo toma casi30 minutos y la recoleccin de lquido toma slo unos pocos minutosRazones por las que se realiza el examenEl conteo de clulas de LCR puede ayudar a diagnosticar meningitis e infeccin del cerebro o de lamdula espinal, un tumor, abscesos o muerte de tejido en un rea (infarto) y ayuda a identificarinflamacin. El conteo de clulas tambin puede ayudar a identificar una hemorragia.El propsito ms comn para recoger una muestra de lquido cefalorraqudeo mediante una puncinlumbar es confirmar o descartar la sospecha de meningitis, ya que no hay otra herramienta fiable con laque la meningitis puede ser excluida y es a menudo una amenaza para la vida, pero una condicin muytratable. Los nios pequeos comnmente requieren puncin lumbar como parte de la rutina paradiagnosticar la fiebre sin motivo, ya que tienen un riesgo mucho mayor de meningitis que las personasde edad y no siempre muestran signos de irritacin menngea. En cualquier grupo de edad, unahemorragia subaracnoidea, hidrocefalia, hipertensin intracraneal, esclerosis mltiple y muchos otrosdiagnsticos pueden ser confirmados o descartados con esta prueba.

DIARREA AGUDADra. Ximena TrivioDr. Ernesto GuiraldesDr. Gonzalo Menchaca

DEFINICIN Y EPIDEMIOLOGASe considera diarrea aguda a la presencia de deposiciones lquidas o acuosas, generalmente en nmero mayor de tres en 24 horas y que dura menos de 14 das; la disminucin de la consistencia es ms importante que la frecuencia. Dura habitualmente entre 4 y 7 das. Se considera resuelta cuando el paciente no presenta deposiciones durante 12 horas o stas no tienen ya componente lquido. Si la diarrea dura ms de 14 das, se la define como diarrea prolongada y, si dura ms de 1 mes, como diarrea crnica. Si en las deposiciones hay mucosidades y sangre, se la denomina sndrome disentrico.La diarrea aguda constituye un gran problema de salud pblica en la mayora de los pases en desarrollo y es causa de importante morbimortalidad durante la infancia, especialmente por su relacin con la desnutricin y los altos costos que implica para los sistemas de salud por su alta demanda de atenciones ambulatorias y hospitalizaciones. La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estima que cada ao se presentan 1.300 millones de episodios de diarrea en nios menores de cinco aos en pases en desarrollo y 4 millones de muertes por diarrea aguda, relacionadas, en el 50-70% de los casos con deshidratacin. En Chile, la prevalencia de diarrea es de 2,7 episodios por nio, en los 2 primeros aos de vida. La mortalidad ha tenido una tendencia histrica al descenso, con menos de 50 nios fallecidos anualmente desde 1994. A menor edad del nio, hay mayor susceptibilidad de presentar diarrea, siendo sta de mayor intensidad y con mayores posibilidades de producir deshidratacin. En Chile, la diarrea en nios es una enfermedad tpicamente estacional, con mayor expresin en los meses de calor.ETIOLOGAEl aislamiento de patgenos en nios con diarrea se consigue entre el 50 y 84% de los episodios. En Chile, el agentes ms frecuentemente aislado es Rotavirus (ms frecuentemente grupo A serotipos G1 y G3). Otros microorganismos que se encuentran con cierta frecuencia son:Escherichia colienteropatgena (ECEP), Escherichia coli enterotoxignica (ECET),Campylobacter jejuni,Shigella sp(S. sonnei y S. flexneri dan cuenta de ms del 86% de todos los aislamientos de Shigella), ySalmonella sp. En diarrea asociada a Sndrome Hemoltico Urmico (SHU), se encuentra con frecuencia relativamente alta la Escherichia coli enterotoxignica 0157:H7 an cuando otras bacterias tambin juegan un papel etiolgico.En 10 a 20% de los episodios de diarrea se identifica ms de un patgeno. La interpretacin de algunos de estos microorganismos, como agentes causales del episodio de diarrea en estudio, es incierta. Esto es particularmente vlido en el caso de la ECEP, un microorganismo que se ha calificado como patgeno "histrico" y bajo cuya denominacin se agrupan numerosas cepas, tanto genuinamente patgenas como algunas que no lo han demostrado ser. No siempre se utilizan mtodos especficos para determinar la patogenicidad de este microorganismo. Por otra parte, existen individuos asintomticos portadores de patgenos putativos: virus, bacterias o parsitos, destacando el hecho de que el rotavirus se puede aislar en 4 a 5% de los recin nacidos sanos.Hay diversas razones para que no siempre se identifiquen los enteropatgenos genuinos en todos los cuadros de diarrea aguda:1. por razones tcnicas y econmicas, algunos laboratorios no buscan todos los enteropatgenos conocidos, sino slo los que han sido identificados histricamente con mayor frecuencia en la comunidad o aqullos que requieren una tecnologa menos compleja para su identificacin.2. puede haber una sucesin o superposicin de episodios de diarrea de distinta etiologa, que se estudian en una sola ocasin, despus de haberse eliminado el primer patgeno o antes de adquirirse el segundo.3. ciertas bacterias requieren medios muy selectivos de cultivo o algunas tcnicas de laboratorio que emplean antibiticos que inhiben su crecimiento; a veces se requieren tcnicas de laboratorio ms complejas, como ELISA, reaccin de polimerasa en cadena (PCR), sondas genticas, etc.Debe recalcarse que no todos los episodios de diarrea aguda en la comunidad requieren estudio etiolgico, sino principalmente aquellos que duran ms de lo habitual, los que producen deshidratacin iterativa, se presentan como sndrome disentrico, o resultan en hospitalizacin del paciente. Dado el conocimiento actual sobre la epidemiologa y etiopatogenia de la diarrea aguda y la creciente disponibilidad de mtodos diagnsticos microbiolgicos, es impropio formular el diagnstico de "diarrea parenteral" o de "transgresin alimentaria" en pacientes peditricos, sin una apropiada evaluacin de los potenciales factores y agentes infecciosos involucrados.Los mecanismos de transmisin descritos para enteropatgenos fecales son: va fecal-oral (ciclo ano-mano-boca), a travs de vmitos y secreciones nasofarngeas por va area.Un hecho caracterstico de las infecciones por bacterias enteropatgenas es que ocurren con mayor frecuencia y severidad en nios que no reciben lactancia materna. Cuando se producen en lactantes alimentados al pecho materno, dichos episodios son generalmente leves o inaparentes, hecho que destaca el importante papel protector de la lactancia materna exclusiva.Por lo tanto, los factores de riesgo para las enfermedades diarreicas son: ambientales (ej.: agua inadecuada o con contaminacin fecal, falta de facilidades sanitarias, mala higiene personal y domstica, inadecuada preparacin y almacenamiento de alimentos, ignorancia o patrones culturales adversos con malas prcticas del destete y tarda bsqueda de atencin mdica) y del husped (ej.: desnutricin, deficiencias inmunolgicas, factores genticos, ausencia de lactancia materna).Tabla 1

Enteropatgenos asociados con diarrea aguda en la infancia

VirusBacteriasParsitos

RotavirusAdenovirus entrico (serotipo 40-41)Virus NorwalkAstrovirusCalicivirusCoronavirusParvovirusEscherichia coli enteropatgena (ECEP)Escherichia coli enterotoxignica (ECET)Escherichia coli enteroagregativa (ECEAg)Escherichia coli difusa adherente (ECDA)Escherichia coli enteroinvasora (ECEI)Escherichia coli enterohemorrgica (ECEH)Shigella: flexneri, sonnei, dysenteriae, boydii.Salmonella no typhiYersinia enterocoliticaCampylobacter: jejuni, coli, upsaliensisAeromonas hydrophilaPlesiomonas shigelloidesVibrio: cholerae, parahemolyticusClostridium difficileCryptosporidium spGiardia intestinalis (lamblia)Entamoeba histolyticaBlastocystis hominisCoccidios: Isospora belli, Sarcocystis hominis

Rotavirus es, con mucho, el agente patgeno ms frecuentemente involucrado en casos de diarrea infantil, en Chile.MECANISMOS PATOGNICOS DE LA DIARREA INFECCIOSABacterias: pueden causar diarrea a travs de uno o ms de los siguientes mecanismos: a) Liberacin de toxinas: enterotoxinas que estimulan la secrecin de cloro, sodio y agua (ej.:Vibrio cholerae, E. Colienterotoxignica); citotoxinas que producen dao celular por inhibicin de sntesis de protenas (ej.: ECEI, ECEH); b) Factores de adherencia: pili, glicoprotenas u otras protenas de superficie que favorecen la colonizacin del intestino (ej.: ECEAd); c) Factores de colonizacin; d) Invasin de la mucosa y proliferacin intracelular, produciendo destruccin celular, que clnicamente puede observarse como sangre en las deposiciones (ej.:Shigellay ECEI); e) Translocacin de la mucosa con proliferacin bacteriana en la lamina propia y los ganglios linfticos mesentricos (ej.:Campylobacter jejuniyYersinia enterocoltica).Virus: aqullos que causan diarrea, especialmente el rotavirus, producen una lesin parcelar de las clulas absortivas de las vellosidades del intestino delgado, con subsecuente migracin de clulas desde las criptas hacia las vellosidades. Las clulas de las criptas son relativamente inmaduras y poseen mayor actividad secretora que absortiva y menor actividad de enzimas hidrolticas que las clulas en el pice de las vellosidades. Sin embargo, la maduracin de dichas clulas ocurre prontamente, en un plazo de 24 a 72 horas, lo que le da a la diarrea la caracterstica de ser autolimitada y de breve duracin. Es importante aadir que el compromiso del epitelio absortivo intestinal es solamente parcial, lo que deja sustanciales reas con accin digestiva/absortiva preservada, lo que compensa los dficits de las reas ms afectadas. La prdida de fluidos sera consecuencia de la reduccin del rea de absorcin, disrupcin de la integridad celular y deficiencias enzimticas, especialmente disacaridasas. Adems, recientemente se ha descrito una protena extracelular no estructural en el rotavirus, la protena NSP4, que acta como una toxina, induciendo secrecin, mecanismo que involucra movilizacin del calcio intracelular e induccin de flujos secretores mediados por cloro.Parsitos: los mecanismos ms tpicos son: a) adhesin a los enterocitos: trofozotos deGiardia lamblia(aunque el mecanismo fundamental en el caso de este parsito se mantiene desconocido); b) citolisis de clulas epiteliales del colon y fagocitos (Entamoeba histolytica).FISIOPATOLOGA DE LA DIARREAEn el intestino delgado se produce la absorcin del agua y electrolitos por las vellosidades del epitelio y simultneamente, la secrecin de stos por las criptas. As, se genera un flujo bidireccional de agua y electrolitos entre el lumen intestinal y la circulacin sangunea. Normalmente la absorcin es mayor que la secrecin, por lo que el resultado neto es absorcin, que alcanza a ms del 90% de los fluidos que llegan al intestino delgado. Alrededor de 1 litro de fluido entra al intestino grueso, donde, por mecanismo de absorcin, slo se elimina entre 5 y 10 ml/kg/24 horas de agua por heces en lactantes sanos. Por lo tanto, si se produce cualquier cambio en el flujo bidireccional, es decir, si disminuye la absorcin o aumenta la secrecin, el volumen que llega al intestino grueso puede superar la capacidad de absorcin de ste, con lo que se produce diarrea. El agua se absorbe por gradientes osmticas que se crean cuando los solutos (especialmente Na+) son absorbidos en forma activa desde el lumen por la clula epitelial de la vellosidad. Los mecanismos de absorcin de Na+ son: a) absorcin junto con Cl-, b) absorcin directa, c) intercambio con protn, d) unido a la absorcin de sustancias orgnicas, (glucosa, galactosa, aminocidos). Despus de su absorcin, el Na+ es transportado activamente fuera de la clula epitelial (extrusin), por la bomba Na+ K+ ATPasa, que lo transfiere al lquido extracelular, aumentando la osmolaridad de ste y generando un flujo pasivo de agua y electrolitos desde el lumen intestinal a travs de canales intercelulares. La secrecin intestinal de agua y electrolitos ocurre en las criptas del epitelio, donde el NaCl es transportado desde el lquido extracelular al interior de la clula epitelial a travs de la membrana basolateral. Luego el Na+ es devuelto al lquido extracelular, por la Na+ K+ ATPasa. Al mismo tiempo se produce secrecin de Cl- desde la superficie luminal de la clula de la cripta al lumen intestinal. Esto crea una gradiente osmtica, que genera flujo pasivo de agua y electrlitos desde el lquido extracelular al lumen intestinal a travs de canales intercelulares.DIAGNOSTICOEn la historia clnica de la diarrea es esencial indagar sobre: duracin de la enfermedad; caractersticas de las deposiciones: consistencia (lquida y disgregada), presencia de otros elementos (mucosidades, sangre, alimentos no digeridos); frecuencia de evacuaciones durante las 24 horas previas; presencia y frecuencia de vmitos; fiebre, irritabilidad, decaimiento, sed; capacidad o no de recibir alimentos y lquidos; tipo y volumen de los alimentos recibidos; normalidad o no de la diuresis. Luego, al practicar el examen fsico, es esencial evaluar el estado general del nio, su estado de conciencia, y muy especialmente, el grado de deshidratacin (ver Tabla 2) as como la presencia de manifestaciones que puedan impartir un carcter especial al cuadro: distensin abdominal marcada (medicin de circunferencia abdominal), disminucin de ruidos intestinales, edema, fiebre alta. Es importante pesar al nio, puesto que as podr objetivarse si sufri o no una prdida de peso importante durante la diarrea. Este clculo es factible slo si se conoce el peso previo del nio, registrado unos pocos das antes. En todo caso, el peso al ingreso servir para ser usado como registro de lnea base y valorar sus cambios durante el curso de la enfermedadEl cuadro clnico, unido a las referencias epidemiolgicas, puede guiar hacia el diagnstico etiolgico. La diarrea aguda por rotavirus, la mas frecuente en nuestro medio en lactantes, es una enfermedad autolimitada, de comienzo brusco, con vmitos y luego fiebre (etapa que dura 1 a 2 das) y deposiciones lquidas, abundantes y frecuentes, generalmente cidas y de color amarillo, que duran de 5 a 7 das y suelen terminar abruptamente. El sndrome disentrico, ms frecuente en el preescolar y escolar, planteaba histricamente como diagnstico, la posibilidad de shigellosis o amebiasis. Crecientemente, en los ltimos aos, se le ha visto constituir el prdromo de un sndrome hemoltico urmico, el que puede tener graves consecuencias. An cuando esta condicin puede ser desencadenada por diversas causas, el agente etiolgico ms representativo actualmente es la E. coli O157:H7.COMPLICACIONESLa deshidratacin es la complicacin ms frecuente y grave de las diarreas en los nios. Las principales causas de la deshidratacin son: a) aumento de prdidas de lquidos y electrolitos por las evacuaciones lquidas y por los vmitos, b) disminucin de la ingesta y c) aumento de las prdidas insensibles. Las diarreas por rotavirus,E. Colienterotoxignica yV. Choleraeson caractersticamente productoras de deshidratacin importante; (ver Tabla 2).La variabilidad de las prdidas de sodio, la edad y estado nutricional del paciente, as como factores ambientales como temperatura y el aporte de sodio en la alimentacin determinan la concentracin de sodio srico en el paciente deshidratado, lo que permite su diferenciacin en deshidratacin hiponatrmica (sodio srico < 130 mEq/l), hipernatrmica (sodio srico > 150 mEq/l) o isonatrmica con sodio srico normal (con mucho, la ms frecuente).La deplecin de potasio tambin se puede observar en los nios con diarrea y deshidratacin, siendo ms acentuada en pacientes desnutridos, con vmitos o diarrea prolongada. La diarrea tambin provoca acidosis metablica que suele ser proporcional al grado de deshidratacin del paciente y se produce por los siguientes mecanismos: a) prdida de base por lquido intestinal, b) mayor absorcin de ion H+, c) aumento de produccin de cuerpos cetnicos, d) aumento del metabolismo anaerobio, e) disminucin de la excrecin del ion H+, por hipoperfusin renal, f) compensacin parcial por hiperventilacin.Otra complicacin es el leo intestinal, secundario a hipokalemia, o medicamentoso por la administracin de antiemticos (atropnicos) o medicamentos que reducen la motilidad (loperamida, difenoxilato, tintura de opio). Menos frecuentes en nuestro medio son las crisis convulsivas secundarias a hipo o hipernatremia o como consecuencia de neurotoxinas (Shigellae), y la insuficiencia renal aguda prerrenal.TABLA 2

Evaluacin del estado de hidratacin de un paciente con diarrea (adaptado de: "Readings on Diarrhoea: A Students' manual". WHO-Geneva, 1992)

Plan APlan BPlan C

DEFINICINLeve o inaparenteModerada o clnicaGrave

Prdida de agua corporalMenos de 50 ml/kg peso o menos de 5% del peso50 a 100 ml/kg peso 6 a 9% del peso100 ml/kg peso o ms (10% o ms del peso)

Condicin generalBien, alerta*Irritable*Letrgico o inconsciente

OjosNormalesAlgo hundidosMuy hundidos y secos

LgrimasPresentesAusentesAusentes

Mucosas oralesHmedasSecasMuy secas

SedPaciente bebe normalmente*Paciente bebe con avidez, sediento*Paciente bebe mal o no es capaz de hacerlo

Pliegue cutneoVuelve a lo normal rpidamente*Se retrae lentamente < 2 seg.Se retrae muy lentamente > 2 seg.

DECISIONNo tiene signos de deshidratacinSi tiene dos o ms signos de deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado con *, hay deshidratacin clnicaSi tiene dos o ms signos de deshidratacin, incluyendo al menos un signo destacado con *, hay deshidratacin grave

TRATAMIENTOPLAN APesar al paciente si es posible, y usar PLAN BPesar al paciente si es posible, y usar PLAN C, URGENTE

CONDUCTAPlanteado el diagnstico de diarrea aguda y reconocido el grado de deshidratacin se debe decidir si se procede a realizar: a) tratamiento ambulatorio: para diarrea aguda sin deshidratacin clnica; b) tratamiento en Servicio de Urgencia o en sala de diarrea y hospitalizacin parcial: para diarrea aguda con deshidratacin moderada, o bien, c) hospitalizacin: para diarrea grave. En las 2 primeras instancias no se requiere realizar exmenes, ya que, utilizando soluciones de rehidratacin oral (SRO), la deshidratacin se puede corregir sin problemas. En los pacientes hospitalizados, los exmenes pueden ayudar a evaluar globalmente al paciente (electrlitos plasmticos, gases en sangre, hemograma y VHS) y para diagnstico etiolgico. En nuestro medio, se utilizan exmenes para identificar rotavirus (ELISA) y la solicitud de coprocultivo se justifica slo si el cuadro se presenta como sndrome disentrico o si la diarrea aguda persiste con deposiciones lquidas, en ausencia de rotavirus. El examen parasitolgico de deposiciones en general no tiene indicacin en pacientes hospitalizados por diarrea (podra ser til si no se aislan bacterias patgenas en presencia de un sndrome disentrico). Con respecto a otros exmenes de deposiciones, como el pH y sustancias reductoras fecales, dado que habitualmente se debe esperar cierto grado de mala absorcin parcial y transitoria de hidratos de carbono, es esperable que confirmen este hecho, por lo que slo se los debe solicitar en diarreas de curso inhabitual, en desnutridos graves y en lactantes muy pequeos y en el raro caso de sospecha de deficiencia enzimtica primaria de hidratos de carbono. La bsqueda rutinaria de leucocitos polimorfonucleares fecales no es til en la toma de decisiones, por lo que su solicitud, frecuente en el pasado, ya no se justifica; habitualmente el examen es francamente positivo (+++) cuando ya se puede apreciar sangre y/o pus en las deposiciones a simple vista. Cuando entrega resultados intermedios [(+) (++)], suele carecer de especificidad. Por otra parte, su sensibilidad para detectar, por ejemplo, la inflamacin producida porShigellaees relativamente baja. Dado que el concepto de diarrea parenteral ha perdido vigencia, no se justifica solicitar examen de orina, urocultivo u otros en bsqueda de focos infecciosos que pudieran explicar la presencia de deposiciones lquidas.TRATAMIENTOLos componentes esenciales en el manejo de casos con diarrea son: prevenir la deshidratacin utilizar terapia de rehidratacin (oral o endovenosa) cuando la deshidratacin est presente mantener la alimentacin durante y despus del episodio de diarrea, uso selectivo de antibiticos cuando ellos estn indicadosSegn el grado de deshidratacin del paciente se define el esquema de tratamiento a seguir: Plan A, en diarrea aguda sin deshidratacin clnica, con el objetivo de evitar que esta ltima se produzca. Plan B, en diarrea aguda con deshidratacin clnica moderada y cuyo objetivo es tratar la deshidratacin mediante el uso de terapia de rehidratacin oral (TRO), usando sales de rehidratacin oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeosttico. Plan C, en diarrea aguda con deshidratacin grave o shock y cuyo objetivo es tratar la deshidratacin rpidamente.Plan A Administrar mayor cantidad de lquido que lo habitual, aportando en pacientes menores de 1 ao de edad: 50 a 100 ml y en mayores de 1 ao de edad: 100 a 200 ml despus de cada evacuacin lquida. A nios mayores o adultos se ofrece todo el volumen que deseen beber. Mantener alimentacin adecuada para la edad: continuar con lactancia materna y si el nio no es amamantado, dar la leche habitual. (Puede aportarse tambin yogur.) Los alimentos deben ser de buena concentracin calrica, higinicos, no hiperosmolares, de buen sabor para el nio, baratos y culturalmente aceptables. Ensear a la madre a reconocer los signos que indican que debe consultar nuevamente:1. si el nio no mejora en 2 das,2. si tiene evacuaciones lquidas abundantes y frecuentes,3. si hay sangre en las deposiciones,4. vmitos a repeticin,5. fiebre persistente,6. sed intensa o,7. si el nio come o bebe poco Los lquidos a aportar pueden ser alimentos caseros: agua de arroz, sopas de cereales y pollo, yogur o soluciones de rehidratacin oral con 30 a 60 mEq/l de sodio. Estn contraindicadas las bebidas carbonatadas (gaseosas) y los jugos comerciales, por su elevado contenido de hidratos de carbono, baja concentracin de electrolitos y alta osmolaridad. La forma de aportar los lquidos es con cucharita, con gotario, o a sorbos pequeos, y si el nio vomita, esperar 10 minutos para reiniciar la rehidratacin.Plan BLas fases de la terapia son: Rehidratacin: que permite corregir el dficit de agua y electrlitos, hasta la desaparicin de los signos de deshidratacin. Mantenimiento: Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratacin oral en lugar de lquidos caseros.La rehidratacin se basa en el uso de sales de rehidratacin oral (SRO) cuya composicin, formulada luego de mltiples estudios y promocionada por la OMS a nivel mundial, es:Sodio: 90 mEq/l,Potasio: 20 mEq/l,Cloruros: 80 mEq/l,Citrato: 10 mEq/l,Glucosa: 20 gr/l.La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg.Ms recientemente se ha desarrollado y evaluado otra SRO, de menor osmolaridad que la anterior. Esta formulacin, que ha demostrado ser an una mejor promotora de la absorcin de agua y electrlitos que la SRO estndar OMS/UNICEF, se compone de: 75 mEq/l, de sodio, 20 mEq/l, de potasio, 65 mEq/l, de cloruros, 10 mEq/l, de citrato, y 75 mmol/l de glucosa; su osmolaridad es de 245 mosm/l, menor a la del plasma y, por ello, favorecedora de la absorcin de fluidos desde lumen a clula y desde all hacia el compartimento vascular. Tambin se ha demostrado que la necesidad, no programada, de hidratacin intravenosa suplementaria en nios tratados con esta solucin, se reduce significativamente, al igual que la tasa de vmitos.Las ventajas del uso de SRO sobre la terapia intravenosa son: Ser de bajo costo, No requerir material estril, No requerir personal altamente entrenado, Ser cmoda, y no traumtica, para la madre y el nio, Permitir a la madre participar en el tratamiento, Permitir que el nio acepte la alimentacin ms precozmente.Por lo tanto, para tratar deshidratacin clnica mediante SRO y lograr hidratacin adecuada a las 4 horas, los pasos a seguir son: Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas. Si no se conoce el peso, usar la edad e indicar SRO en 4 a 6 horas segn el siguiente cuadro:Tabla 3

EdadMenos de 4 meses4 a 11 m.12 a 23 m.2 a 4 aos5 a 14 aos

Peso (Kg)