NDICEAutores y co-autores Prlogo Introduccin CAPTULO 1 Cuidados perioperatorios del paciente y organizacin del rea quirrgica M. Arcos, N. Durn CAPTULO 2 Anestesia y sedacin en ciruga vitreorretiniana M. Ballv, M. Gibert, J. Mestre CAPTULO 3 Principios y tcnicas bsicas. Substitutos vtreos B. Corcstegui, C. Mateo CAPTULO 4 Catarata congnita e infantil J. L. Gell, J. J. Gil-Gibernau CAPTULO 5 Ciruga de la catarata en enfermedades vitreorretinianas I. Nieto CAPTULO 6 Tratamiento quirrgico de las complicaciones vitreorretinianas en la ciruga del segmento anterior A. Adn CAPTULO 7 Luxacin posterior de lentes intraoculares J. Mons CAPTULO 8 Retinopata diabtica proliferativa B. Corcstegui CAPTULO 9 El desprendimiento de la retina con proliferacin vitreorretiniana B.Corcstegui

CAPTULO 10 Tratamiento del agujero macular J. Garca-Arum, V. Martnez CAPTULO 11 Tratamiento quirrgico de la neovascularizacin subretiniana macular C.Mateo

CAPTULO 12 Membrana epirretiniana macular B. Corcstegui CAPTULO 13 Tratamiento del desgarro gigante B. Corcstegui CAPTULO 14 Traumatismos oculares J. Garca-Arum, F. Escalada CAPTULO 15 Opacidad corneal y ciruga vitreorretiniana C. Mateo, O. Gris, J. L. Gell CAPTULO 16 Ciruga vitreorretiniana y uvetis A. Adn CAPTULO 17 Endoftalma aguda postoperatoria I. Nieto CAPTULO 18 Ciruga vitreorretiniana en los tumores intraoculares J. Garca-Arum, L. Sararols CAPTULO 19 Retinopata de la prematuridad B. Corcstegui, J. J. Gil-Gibernau

Cuidados perioperatorios del paciente y organizacin del rea quirrgicaM. Arcos, N. Durn

CUIDADOS PERIOPERATORIOS La ciruga ocular se puede practicar en la mayora de las ocasiones sin ingreso del paciente en la clnica. Esto implica tener una buena organizacin y coordinacin entre el servicio de admisiones y el de quirfano. Primero, se debe informar detalladamente al paciente de la intervencin que se le va a practicar y, despus, le pediremos su aceptacin y pasaremos a la programacin de la misma. Al programar la ciruga se darn las pautas preoperatorias preanestsicas y de higiene Las pautas preanestsicas. Ayuno seis horas antes de la ciruga. Que el paciente siga con su medicacin habitual exceptuando los anticoagulantes, que tendr que dejarlos tres das antes y los antiagregantes plaquetarios dejarlos una semana antes. Las pautas higinicas. En las que se har constar el aseo corporal el da de la ciruga y se har hincapi en el lavado de la cara con agua y jabn, prescindiendo de productos cosmticos al menos durante cinco das antes de la ciruga. Disponemos de preparados jabonosos como el Cilclar 20 (Lab. Ciba Visin) que pueden facilitar al paciente la higiene ocular los das previos a la intervencin. Cuando el paciente llega al centro quirrgico se le pasa al lugar de espera reservado para los pacientes quirrgicos y sus acompaantes, y se pone en conocimiento del personal de quirfano para que puedan iniciar los cuidados preoperatorios La entrada del paciente en el rea quirrgica. La dilatacin pupilar y la desinfeccin ocular. Entrada del paciente en el rea quirrgica: Habitualmente

el paciente no conoce las normas aspticas de quirfano, por lo que se le proporcionara para entrar en el rea la indumentaria apropiada y se le explicar su correcta colocacin de forma que facilite los cuidados preoperatorios.El gorro debe recoger todo el cabello cubriendo tambin las orejas. Es necesario evitar la presencia de horquillas, goma o pasador en el pelo que le pueda originar incomodidad durante la ciruga. La bata deber colocarse abierta hacia delante para que facilite la colocacin de los electrodos de monitorizacin cardaca. Adems, deber quitarse anillos, pulseras, relojes, pendientes, cadenas o cualquier tipo de aderezo. Para el paciente estos hbitos y estos medios son desconocidos. Personas de edad avanzada o con limitaciones fsicas o psquicas requieren cuidados adicionales, pero todos los pacientes al entrar al rea quirrgica estn en estado de estrs y con sensacin de indefensin, que requiere nuestra comprensin. Revisamos la indumentaria para entrar en el rea quirrgica, y le ayudaremos a colocarse sobre la camilla. Durante el preoperatorio inmediato podemos tener al paciente discretamente reclinado, con las rodillas ligeramente flexionadas y cubierto con una sabana o manta para

preservar su intimidad y evitar la sensacin de fro. La posicin decbito supino pone el cuerpo en un estado de rigidez y es poco confortable, especialmente para los pacientes ancianos. En el rea quirrgica nos aseguraremos que se hayan aportado todos los datos del preoperatorio requerido por el servicio de anestesia y procederemos a la preparacin ocular Comprobaremos la limpieza de la cara, en caso de no ser correcta la limpiaremos con agua y jabn y la secaremos sin frotar, para evitar irritar la piel. Puede repetirse este lavado hasta que no se detecten por la inspeccin externa restos de impurezas. Para limpiar los prpados instilaremos una gota de colirio anestsico en ambos ojos, en el ojo a operar para aliviar la sensacin de escozor de los colirios midriticos y de la solucin antisptica, en el ojo contralateral para evitar las molestias en el caso que de forma accidental cayera solucin antisptica. Indicaremos al paciente que los cierre y, con una gasa estril humedecida en solucin salina, la pasaremos suavemente sin presionar el globo ocular desde el canto interno hacia el externo. Repetir si es necesaria esta limpieza, usando una nueva gasa estril en cada aplicacin.

Nos aseguraremos leyendo el plan quirrgico qu ojo requiere la medicacin, y ante cualquier duda preguntaremos al cirujano antes de preguntarle al paciente, para no crearle inseguridad y confusiones. Con el paciente slo lo confirmaremos.Instilar la pauta de colirios midriticospor el oftalmlogo Seleccionamos la medicacin y la colocamos cerca de su cabeza, de este modo nos ser fcil cogerla para hacer las aplicaciones repetidas. Cada vez que cojamos la medicacin leeremos la etiqueta asegurndonos que es la correcta. Indicar al paciente que incline la cabeza hacia atrs si estuviera sentado, abra los ojos y mire hacia arriba. Con los dedos meique y anular de la mano que sostiene la medicacin, traccionar suavemente hacia abajo y hacia fuera del prpado inferior apoyndonos en el pmulo con una gasa estril con la que recogeremos el exceso de gotas que caen por la cara del paciente, de este modo nos quedara expuesto el saco conjuntival. Si el paciente no puede controlar el parpadeo traccionaremos y sujetaremos el prpado superior con un dedo de la otra mano. Instilamos 1 2 gotas en cada aplicacin, sujetando el contenedor con los dedos ndice y pulgar para instilar la cantidad correcta en el saco conjuntival. Evitar aplicar la medicacin directamente sobre la cornea por que esta tiene mayor sensibilidad. No tocar con el recipiente de las gotas al paciente ya que, si esto ocurriera, consideraramos el recipiente como contaminado pues puede ser vehculo de contagio para otros. Es mejor desechar los colirios usados para cada paciente. Indicaremos al paciente que cierre ambos ojos suavemente, colocaremos nuestro dedo sobre el orificio lagrimal de paciente y aplicaremos una ligera presin durante 15 segundos, tras instilar las gotas. Favorece una mejor absorcin ocular y evita que la medicacin se drene a travs de la va lagrimal y pase a nariz y garganta. Es especialmente necesario en bebs, que puede producir complicaciones generadas por la absorcin a nivel del tracto digestivo de los principios activos de los colirios.

Utilizaremos povidona iodada al 5% instilndola en el saco conjuntival para reducir la flora bacteriana conjuntival y la dejaremos actuar por lo menos dos minutos. El uso tpico de povidona iodada en 3.000 casos no fue relacionada con ninguna reaccin adversa (1). Despus, le indicamos que cierre los prpados y, mediante una gasa estril, aplicamos povidona iodada. La desinfeccin se empieza por las pestaas eDesinfeccin ocular y periocular antes de entrar en el quirfano

iremos ampliando la zona a desinfectar realizando crculos hasta llegar al labio superior, el pabelln auditivo, la sien, la frente y la nariz. No debemos volver hacia atrs, y si tenemos que insistir en alguna zona, cogeremos otra gasa estril y volveremos a aplicar la povidona iodada de la misma forma. De esta manera, no desplazamos grmenes de las zonas ms externas del campo que estamos desinfectando hacia el ojo. Indicaremos al paciente que permanezca con los ojos cerrados y dejaremos una gasa estril impregnada con desinfectante sobre las pestaas. El cortar las pestaas antes de la ciruga, est en desuso, ya que se considera que la mayor cantidad de grmenes se encuentran en la base de las pestaas, y cortndolas slo se movilizan los grmenes, no se eliminan. Adems es ms difcil aislarlas con los campos adhesivos estriles cuando se hallan recortadas.Para la aplicacin de pomadas en el postoperatorio Desecharemos una pequea porcin inicial de pomada en una gasa estril ya que puede estar licuada, y aplicamos un centmetro de pomada, para ello comprimiremos con suavidad el tubo dejando caer la pomada sobre la superficie conjuntival del prpado inferior de dentro hacia el canto externo. Si tuviramos que aplicar varios colirios y pomada a la vez dejaramos pasar un minuto entre las distintas medicaciones y por ultimo pondramos la pomada. PROFILAXIS DE LA INFECCIN En la Oftalmologa, el espacio destinado a la ciruga debe cumplir todos los requisitos de cualquier rea quirrgica, eso supone que ser una zona de acceso limitado y aquellas personas que entran en el rea deben conocer y respetar las normas de la asepsia quirrgica. La profilaxis de la infeccin sern todo el conjunto de tcnicas de asepsia que reducirn el riesgo de la infeccin. Estas aplicadas en toda el rea quirrgica reducirn el nmero de microorganismos que estn en contacto con la herida quirrgica. Estas tcnicas empiezan por asegurar que el espacio denominado rea quirrgica mantenga las condiciones fsicas: temperatura, presin, ventilacin, entre otras. Adems ser una zona de acceso restringido y aquellas personas que entren en el rea deben conocer y respetar las normas de asepsia. La indumentaria quirrgica sirve, en primer lugar, para diferenciar la ubicacin de las personas, para ello se usa un color diferente al vestuario de aquellos que no estn en el quirfano. Los colores suelen ser suaves ayudando a crear un ambiente relajado. Estar limpio y seco cambindolo si se mancha o moja, al igual que si con ese vestuario salimos de las reas limpias debemos cambiarnos nuevamente para volver a entrar. La indumentaria quirrgica tiene que cubrir todo el cuerpo, dejando libres los brazos desde encima del codo, nos permitir los movimientos con comodidad, pero debe estar lo ms cercano al cuerpo, para evitar que al moverse se creen turbulencias que remuevan el aire. Debemos movernos cuidadosamente para evitar que sin darnos cuenta, contaminemos por contacto zonas estriles. La indumentaria quirrgica es de uso obligatorio para todo el personal que entre en el rea, incluso para aquellas personas que no entraran en la sala operatoria, consta de pijama, zapatos, gorro y mascarilla, todo ello colocado correctamente. El gorrocubrir el cabello, las orejas y la barba si la hubiese por completo la mascarilla cuya funcin es evitar la contaminacin que producimos al respirar, hablar, toser, estornudar, dispone de un filtro que debe ser colocado en la parte que est en contacto con nuestra nariz y

boca. Su correcta colocacin supone ajustarla a la cara, por esto normalmente disponen de cuatro puntos de ajuste que debern colocarse adecuadamente. En el ambiente se suspenden partculas de polvo, escamas de piel, gotas respiratorias... por lo que el nivel microbiano del aire en quirfano est relacionado con el nmero de personas que circulan por el rea, este deber reducirse a las imprescindibles, sobre todo durante la ciruga y circular lo mas alejados posible de las reas estriles, si no se forma parte de ellas. Dependiendo de el filtro de la mascarilla y de nuestro grado de contaminacin, esta deber cambiarse con ms o menos frecuencia. Se considera que pasadas dos o tres horas es ineficaz y conviene su reemplazamiento. Consideraremos la mascarilla como zona contaminada por la gran cantidad de microorganismos que en ella se acumulan, por lo que evitaremos tenerla que tocar. En cuanto al calzado debe ser usado exclusivamente en las zonas limpias del rea o protegerlo con polainas limpias cada vez que se accede a ellas. Adems, el calzado debe ser de materiales que permitan su limpieza y desinfeccin. LAVADO DE MANOS Nuestras manos son un vehculo de contagio, por lo que debemos prescindir de las joyas, mantener las uas cortas y sin esmaltar para facilitar la limpieza y desinfeccin, hidratar la piel de las manos y los antebrazos para evitar la descamacin que se produce en la piel seca, escogeremos para cada situacin el jabn y la tcnica de lavado mas adecuada. Al entrar en el rea quirrgica debemos realizar un lavado bsico y mantener las manos limpias con lavados superficiales siempre que hayamos contaminado nuestras manos. El cirujano, ayudante e instrumentista realizarn un lavado quirrgico antes de cada intervencin. Tras el lavado quirrgico mantendremos las manos ms altas que los codos para que se escurra el agua desde las manos hacia los codos; las manos y los brazos los mantendremos separados del cuerpo y las manos separadas entre s. Al secarlas lo haremos con toques sin frotar ni arrastrar para no levantar las clulas, al igual que para el lavado empezaremos a secar por los dedos, los secaremos uno a uno, palma y dorso de la mano, mueca y antebrazo sin llegar al codo doblaremos la talla y haremos de igual modo con el otro brazo y desecharemos la talla. El secado ha de ser meticuloso en dedos y manos, ya que de quedar hmedas nos impedirn que nos pongamos correctamente los guantes, si al finalizar la maniobra de secado necesitamos volver a secar las manos lo haremos con una talla estril nueva. Recordaremos que nuestras manos slo estn limpias, no podemos aplicarles el termino de estriles por muy bien que las hayamos lavado, por lo que con ellas no debemos tocar nada que s se considere estril bien de hacerlo dejaremos de considerar estril aquello que hayamos tocado, por ejemplo, la parte interior de los guantes tanto al ponerlos como al quitarlos durante la ciruga para sustituirlos por otros tampoco podremos ayudaron de las manos para colocarnos la bata o anudarla antes de tener puestos los guantes. Si tenemos que cambiar los guantes durante la ciruga lo haremos colocando el borde de la empuadura del guante en el dedo pulgar, de forma que la circulante pueda coger el guante por la empuadura sin tocar la bata y tirar de l. De necesitar cambiar la bata durante la ciruga, tambin tendremos que cambiar los guantes, primero nos sacaremos la bata protegiendo as nuestras manos de ser contaminadas con la bata que estamos sacando, procederemos a quitarnos seguidamente los guantes. Una vez el equipo quirrgico estril est preparado para la ciruga, procederemos a la desinfeccin del campo quirrgico del paciente, para ello necesitaremos una pinza larga con la que sujetar las torundas que utilizaremos para aplicar el antisptico y para secarlo. La pinza ha de ser larga para que, al pintar, no toquemos con nuestro guante zonas no estriles y nos contaminemos.

Las torundas que utilizaremos sern pequeas para que nos sea mas fcil llegar al canto interno con el antisptico aplicndolo en la misma forma que en la sala de preanestesia, pero ampliaremos el campo a la hemicara del ojo contralateral. El secado ha de ser muy meticuloso, ya que para la ciruga oftalmolgica se utilizan tallas plastificadas y adhesivas que necesitan para quedar bien colocadas y que la piel est totalmente seca, para ello utilizaremos varias torundas, con un borde de la primera secaremos las pestaas desde el canto interno al externo y ligeramente de arriba hacia abajo, con el otro borde repetiremos la accin, con un borde de otra torunda secaremos las pestaas de dentro afuera y ligeramente de abajo arriba, para ello tendremos que abrir ligeramente el prpado con la torunda y secar sin erosionar la cornea, con el otro borde secaremos las pestaas del prpado inferior con una nueva torunda, secaremos desde los prpados hacia fuera en crculos toda la zona que quedar cubierta por la porcin adhesiva de la talla. De necesitar secar nuevamente alguna zona, lo haramos siempre con nuevas gasas estriles. COLOCACIN DEL CAMPO ESTRIL Las tallas que se utilizan para esta ciruga deben ser impermeables y resistentes, ya que tendremos que manipularlas para ajustarlas al arco del cabezal de manera que recojan los abundantes lquidos que se usan en estas intervenciones y nos permitirn dejar algunos de los instrumentos que van conectados a las consolas. La tendencia actual es a utilizar deshechables que incorporan una zona adhesiva trasparente y fcil de manipular a la sabana quirrgica ms resistente, pudiendo aadir unas bolsas laterales que nos ayudarn a recoger los lquidos. Para colocar este tipo de sbana, nos ayudaremos de una pinza para abrir el prpado superior, y apoyaremos el adhesivo sobre el borde de las pestaas, con la pinza separaremos el prpado inferior y dejaremos caer el resto del adhesivo y desecharemos la pinza, las pestaas nos quedarn pegadas a los prpados y al plstico, quedando aisladas por completo del globo ocular. La sbana se extiende a lo largo del paciente y se ajustarn las bolsas para no derramar los lquidos, se levantar ligeramente la sbana que queda sobre la nariz y boca del paciente con la ayuda de una gua maleable. Con unas tijeras de hilos se abrir el campo trasparente a nivel de la hendidura palpebral siguiendo a dos milmetros el borde de los prpados, de forma que, al colocar el separador, el borde de los prpados nos quede forrado por el borde libre del adhesivo (figs. 1A, 1B y 1C). COLOCACIN DEL APSITO OCULAR Con anestesia local, el paciente no tiene reflejo parpebral en la mayora de las ocasiones hasta pasadas unas horas. Con el fin de mantener el prpado cerrado y evitar as complicaciones de desecacin corneal y posibles traumatismos por la ausencia de reflejo, debemos ocluir el ojo. Limpiaremos los restos de povidona yodada que queden en la cara del paciente, el cuello y la oreja utilizando una gasa estril humedecida en suero y secaremos la cara sobre todo en las zonas en las que pondremos la cinta adhesiva. Despus del tratamiento tpico postoperatorio, colocaremos el oclusor ocular estril, asegurndonos que el prpado queda cerrado. Colocaremos tres o cuatro cintas adhesivas hipoalrgicas, que atravesarn el apsito oblicuamente desde la frente hasta el pmulo, de modo que la direccin que lleve sea la de cerrar el ojo. Si se indica una oclusin compresiva, utilizaremos dos apsitos y colocaremos el primero doblado sobre s mismo. Las cintas debern colocarse mas tensas, y para ello al colocar la primera tiraremos ligeramente del pmulo hacia arriba y la fijaremos. Las otras se colocan adicionalmente para sujetarlo ms fijamente. ORGANIZACIN DEL REA QUIRRGICA El rea quirrgica es el recinto en el cual el paciente y los profesionales se aslan de otras dependencias de los centros sanitarios para evitar la transmisin de enfermedades en las intervenciones. En ella existen diferentes niveles de proteccin dependiendo de las necesidades de cada lugar de trabajo. La circulacin del personal est establecida para mantener el nivel de asepsia.

SUMINISTROS El suministro de agua para el lavado quirrgico debe ser filtrado con al menos elementos filtrantes cermicos para garantizar la eliminacin de impurezas. El suministro de electricidad debe contar con alternativas de emergencia, ya sean stas de tipo autnomo, como generadores propios o sistemas de alimentacin ininterrumpidos, mediante bateras que permitan una autonoma suficiente en caso de fallo en el suministro principal. Los gases necesarios en el rea quirrgica son el oxgeno para la utilizacin en los equipos de anestesia y el aire comprimido de grado mdico. Estos gases, aparte de utilizarse para la ventilacin del paciente, son usados como fuente de energa de los aparatos neumticos que se utilicen en el quirfano, (vitrectomos, bombas de infusin de fluidos o motores). La presin mnima necesaria en la actualidad es de 5 Bar y existe una normativa legal de los pases pertenecientes a la Unin Europea (tabla 1).

CIRCULACIN La movilidad del personal est de acuerdo con los criterios del mantenimiento de esterilidad, las personas que reciben al enfermo cambiado son las que lo transportan hasta la zona de preparacin y preanestesia y luego hasta la puerta del quirfano. El personal del quirfano, tcnico y circulante, lo introducen en el quirfano mediante la mesa mvil. El cirujano, sus ayudantes, el tcnico y el circulante se mueven entre el quirfano y la zona de lavado evitando transportar grmenes desde otras zonas de menor aspsia. Es deseable no realizar movimientos inadecuados en el rea quirrgica y que el personal de suplencia de instrumentos lo entregue a los circulantes en la puerta del quirfano. As formaremos una zona de mayor proteccin que es el quirfano y zona de lavado. Las otras zonas, con menor proteccin prepost anestesia y circulacin, es donde est el personal de suplencia de instrumentos, cuidado y transporte de los enfermos. As, la circulacin, es desde el exterior sptico a zonas de mayor asepsia donde se prepara la intervencin para pasar al quirfano, que es el mximo nivel y de ah nuevamente se descarga a zonas de menor exigencia de esterilizacin hasta nuevamente el exterior. CONTROL DEL AIRE AMBIENTE PRESIN POSITIVA El aire debe ser expulsado desde los quirfanos hacia las zonas no estriles, extrayendo las partculas flotantes. Para conseguir este objetivo, la instalacin de aire acondicionado ha de

estar calculada para obtener mayor presin en el quirfano. La diferencia de presin ha de ser como mnimo de cinco milibares entre cada zona, es decir: dentro del quirfano habr presin atmosfrica + quince milibares, por ejemplo, (1030+15=1045 Mb), en las zonas pre y postquirrgicas ser de presin atmosfrica +10 milibares (1030+10=1040 Mb) y por ltimo en la zona de entrada-salida de pacientes ser de presin atmosfrica + 5 milibares (1030+5=1035 Mb). De esta manera, el aire circulante es expulsado desde los quirfanos al exterior de forma constante (tabla 2).

El hombre se calcula que emite en su entorno prximo un nmero determinado de partculas de 0,5 a 10 m de dimetro (2). Estas partculas se ponen en suspensin en el aire, y se producen por las escamas cutneas, la sudoracin y principalmente por gotas de Flgge de las vas respiratorias. Segn la movilidad de la persona la Organizacin Mundial de la Salud hace una valoracin de las partculas emitidas que estn resumidas en la tabla 3.

TEMPERATURA Y HUMEDAD El control de la temperatura y la humedad del rea quirrgica es automtico, con sensores de ambiente que mandan una seal a los reguladores y stos, a su vez, gobiernan las etapas de produccin de fro o calor. Los valores mximos recomendados de temperatura y humedad son de 20C y 50% respectivamente (3), niveles soportables para las personas que disminuyen las posibilidades de propagacin de grmenes. FILTRAJE DEL AIRE En la descarga de aire en el rea quirrgica debe haber instaladas unidades de filtraje especial tipo EU6 con una eficacia del 99,999995 del test de llama de sodio segn la norma Europea EU14. Este tipo de elementos filtrantes garantizan la calidad del aire que se suministra al rea quirrgica, impidiendo que entren en ella partculas de tamaos mayores de 0,3 m. Han de ser renovados peridicamente y es necesario realizar estudios del material filtrado para obtener informacin de la calidad del aire entrante y la eficacia del sistema. DISTRIBUCIN DEL REA QUIRRGICA Es importante tener definidas las diferentes zonas del rea quirrgica, que en situaciones ideales han de ser en una nica direccin, y se dividen en:

La zona de acceso de profesionales y la entrada del paciente vestido de calle. Los vestuarios dan acceso al rea quirrgica y son la primera barrera de proteccin del exterior. En el vestuario debe existir una barrera claramente marcada con seales o impedimentos fsicos que eviten el paso accidental de personal inadecuadamente preparado. Todos los profesionales que entren en el rea quirrgica deben estar adecuadamente calzados, vestidos y cubiertos con mascarilla y gorro. En ocasiones, es til colocar carteles o fotografas recordando la correcta utilizacin de la indumentaria y sus reglas de uso y reas de respeto que ocasionalmente se olvidan. LA ZONA DE VESTUARIOS DE LOS PACIENTES Los pacientes que entren en el rea quirrgica deben dejar su ropa en su vestuario y realizar un cambiado completo. Antes de entrar en el rea quirrgica se les inspecciona para corregir posibles errores en la indumentaria. Despus son colocados en la camilla para ser transportados al rea de preparacin. La zona de preparacin preoperatoria y preanestesia. El rea de preparacin preoperatoria es una sala anexa al quirfano provista de las conexiones de gases, monitores de control y otros materiales anestsicos para realizar la premedicacin de la anestesia general o local. Los desfibriladores y otros materiales de emergencia deben estar en un lugar accesible y ser examinados diariamente antes de la sesin quirrgica por los auxiliares de anestesia. En esta sala se practica la limpieza de la cara del enfermo y desinfeccin del ojo y sus anejos. A continuacin, se procede a la dilatacin de la pupila segn la pauta establecida por el cirujano y atendiendo a las recomendaciones del anestesista con respecto a posibles interacciones medicamentosas o productos alrgicos. El quirfano, es la sala donde se practica la intervencin y, por tanto, es el lugar que requiere el mas alto grado de aspsia ya que es el lugar de mayor posibilidad de contaminacin. Deben acceder el menor nmero posible de personas y evitar la entrada a l por circunstancias banales. Dentro del quirfano, la posicin del enfermo, de los instrumentos y la circulacin del personal tiene que estar protocolizada para evitar movimientos innecesarios que aumenten la posibilidad de contaminacin y entorpezcan la dinmica de la intervencin. Ha de haber dentro del quirfano todo el material necesario para la intervencin prevista (4) y, de esta manera, no tener que recurrir al almacn del rea quirrgica en busca de elementos que puedan ser precisados durante la ciruga. Esto suma tiempos de espera, que, en determinadas situaciones, pueden ser crticos para el buen resultado de la operacin. Si esto sucede, lo apropiado es solicitarlo telefnicamente al almacn de material estril y recibirlo en la puerta del quirfano. DISTRIBUCIN DEL QUIRFANO La distribucin de reas dentro del quirfano ha de ser tal que evite los desplazamientos innecesarios de las personas que en l trabajan. La cabeza del paciente, que es donde se concentrar toda la accin quirrgica, ha de estar hacia el centro de la habitacin ya que es el lugar de trabajo, y es detrs de la cabeza donde se requiere ms espacio, para la preparacin de la mesa de instrumentista, vestido estril, y posicionamiento de los materiales estriles. Habitualmente en el quirfano hay cinco personas (fig. 2): Cirujano, ayudante, anestesista, instrumentista, y tcnico. Cada una de ellas ha de tener su espacio y es recomendable no moverse de su zona de actuacin; de esta forma obtendremos una mayor armona en el transcurso de la ciruga (5). Uno de los detalles a tener en cuenta en el diseo de la distribucin del quirfano es evitar por todos los medios que haya cables por el suelo. Es preferible que todas las instalaciones estn preparadas desde el techo, esto evitar tropiezos y accidentes durante la ciruga ya que, en su gran mayora, se realiza con niveles de baja iluminacin.

ILUMINACIN DE LA MESA DE INSTRUMENTISTA La mesa de instrumentacin se debe iluminar con una fuente de luz independiente y focal que mantenga oscura el resto de la sala. La base de esta puede estar acoplada al soporte del microscopio de techo y ser dirigida mediante una fibra ptica. Nosotros optamos por una fuente halgena provista de fibra flexible y con control del ngulo de iluminacin. OFTALMOSCOPIO El oftalmoscopio binocular indirecto es conveniente que est colgado del techo y disponer de un automatismo que lo encienda cuando se descuelga. La posicin idnea es aproximadamente a un metro y medio detrs de la cabeza del paciente, de esta manera el cable siempre vendr desde la espalda del cirujano, y no habr peligro de que contamine el campo quirrgico cuando lo utilice. El cable del oftalmoscopio es deseable que sea flexible, de tal manera que mantenga una cierta tensin durante la utilizacin evitando la contaminacin de la bata del cirujano. Es aconsejable que, el cable, se pueda fijar mediante una pinza a la espalda de la bata del cirujano, para que no estire de la cabeza cuando se mueve alrededor de la cabeza del paciente. MONITORES DE VDEO Como el campo quirrgico del microscopio slo es percibido por el cirujano y su ayudante, es conveniente que las otras personas que colaboran en la intervencin vean as mismo la operacin. Para lograr esto se debe instalar un sistema de vdeo en el microscopio y disponer dos monitores en situaciones opuestas de la sala operatoria. MESA DE OPERACIONES La mesa de operaciones, es conveniente que tenga las posibilidades de ajuste bsicas de posicin del paciente, como trendenlenburg, anti-trendenlenburg, regulacin de altura y flexionamiento de articulaciones (rodillas y lumbares). Debe disponer de un cabezal sobresaliente para que apoye solamente la cabeza y ste ha de ser regulable en altura y flexin para poder lograr la mayor comodidad cervical del paciente, El cabezal debe ocupar poco espacio para que las piernas del cirujano no tropiecen, pudindolas mover para accionar los pedales de los equipos quirrgicos. APOYABRAZOS Es muy recomendable utilizar un apoyabrazos en forma de U que se pueda colocar a la altura requerida por la ciruga. En el caso de ciruga peditrica y especialmente en pacientes de pocos meses ha de estar en la posicin ms baja que nos permita o incluso, en ocasiones, hemos de prescindir de este accesorio. Si se ha de realizar maniobras en el cristalino o la cmara anterior a travs de la pars plana, ha de estar a unos diez centmetros por debajo de la crnea ya que el cirujano trabajar con los instrumentos inclinados quince grados, o ms, hacia arriba, y si el apoyabrazos est muy alto, dificultar esta maniobra. En condiciones normales se colocar a la altura de las orejas del paciente (6) para que el cirujano y ayudante reposen sus antebrazos y de esta manera estabilicen los movimientos de las manos. El apoyabrazos adems permite que se coloque la talla impermeable formando un recipiente para que los lquidos de irrigacin e infusin no caigan encima de las piernas de los cirujanos y de los pedales de control. Es recomendable que se disponga un elemento que separe el pao estril de la boca y nariz del paciente y pueda crear una cmara de aire para que no sufra de sensacin de ahogo o claustrofobia (fig. 3). Este puede estar sujeto a los extremos del apoyabrazos o en los laterales de la camilla. En ocasiones, este arco resulta un inconveniente ya que dificulta algunas maniobras como la colocacin de la mano del cirujano sosteniendo la lente para la exploracin con el oftalmoscopio binocular indirecto en zonas muy perifricas, especialmente de la retina superior. Por esta razn es recomendable que este arco sea diseado de forma que se pueda desplazar o extraer fcilmente durante la ciruga sin comprometer la esterilidad del campo.

ASIENTO DEL CIRUJANO ESTABILIDAD El asiento del cirujano ha de ser estable, y es mejor que tenga cinco ruedas de apoyo, y que stas sean de rodamientos con bolas de tefln o cermicas para que rueden suavemente. REGULACIN DE ALTURA La regulacin en altura del asiento es preferible que sea realizada por el pie del propio cirujano para darle ms autonoma. Los neumo-hidrulicos suelen dar mayor precisin y suavidad de movimiento que los motorizados. Un asiento muy bajo ocasionar que el cirujano tenga muy flexionadas las piernas y dificulta la pulsacin precisa de lo distintos pedales, por el contrario un asiento muy alto contactar con la parte baja de la camilla impidiendo un movimiento apropiado de los pies. Tambin la altura inadecuada forzar una postura incmoda limitando con esto el movimiento de las manos y aumentando la tensin cervical. En todos los casos la regulacin del asiento est condicionada por la altura de la mesa de operaciones. Con la utilizacin de algunos tipos de lentes de contacto, el recorrido de enfoque del microscopio es mayor y, por tanto, los asientos del cirujano y sus ayudantes han de ajustarse a la altura del microscopio. El recorrido del microscopio en algunos casos puede llegar a ser de hasta 40 cm durante la misma intervencin, para enfocar la retina con lentes convencionales o los sistemas de visualizacin panormica. ROTACIN Es necesario que el asiento pueda rotar sobre su eje para poder hacer movimientos, si es necesario, alrededor de la cabeza del paciente para realizar algunas maniobras. COLOCACIN DEL CIRUJANO Y AYUDANTE El cirujano, habitualmente, se coloca sobre la frente del paciente (fig. 4) y el ayudante en el lado temporal del ojo a intervenir; de esta manera tiene acceso directo al campo quirrgico y no es obstaculizado por la nariz del enfermo. Esto obliga a intercambiar la colocacin del segundo observador y el codo adaptador de la cmara de vdeo, segn sea el ojo a intervenir. La posicin del ayudante debe ser tambin confortable, especialmente en los casos que exijan una importante maniobrabilidad. Un ayudante inadecuadamente colocado pierde eficacia por mantener una posicin forzada durante sus maniobras. MICROSCOPIO QUIRRGICO SOPORTE El mejor soporte para el microscopio es una columna fijada al techo. Proporciona mayor espacio dentro del quirfano, elimina cables de alimentacin y otorga mayor estabilidad a todo el conjunto. Se requiere en ocasiones un reforzamiento de sus estructuras de anclaje, con una altura mnima entre 2, 5 y 3 del suelo, dependiendo del modelo, para que de esta forma no obstaculice la circulacin alrededor del paciente (7). SISTEMA PTICO El sistema ptico ha de ser de la mejor calidad, con sus elementos pticos tratados con recubrimientos antirreflectantes y endurecedores de superficie, resistentes al rayado. Los oculares del cirujano y ayudante han de permitir el ajuste del ngulo con la vertical y la distancia interpupilar. La distancia de trabajo del pex corneal a la lente del microscopio con una lente de 200es de unos 190y es la recomendada para no tocar con los instrumentos el cuerpo del microscopio durante la ciruga. La microciruga es un tcnica mayormente visual en la que el sentido del tacto no interviene directamente y, por lo tanto, es preciso desarrollar los reflejos visuales aplicados al preciso movimiento manual de forma casi exclusiva. En

ocasiones, si la imagen no es ntida, el cirujano tiende a aumentarla, con lo que reduce su campo de trabajo, la profundidad de foco y la luminosidad; pero en realidad, para ver mejor a veces no hay que poner ms aumentos, sino menos, aumentando la profundidad y la extensin del campo. PEDAL El control del microscopio debe ser mediante un pedal que gobierne las funciones: El movimiento X-Y. Es el movimiento del cabezal del microscopio con respecto al ojo; X es el movimiento nasal-temporal; Y es el movimiento superior-inferior. Antes de comenzar la intervencin este ajuste tiene que estar en su posicin central para que nos permita desplazar el cabezal del microscopio en todas las direcciones en su mayor amplitud. Estos movimientos han de realizarse de forma opuesta cuando se utilizan sistemas de lentes de contacto de campo amplio que invierten la imagen. El enfoque. Es el movimiento ascendente-descendente del cabezal del microscopio para enfocar el plano de trabajo deseado. El zoom permite la variacin del tamao de la imagen que se observa. Normalmente entre 4,5 y 25 aumentos. La iluminacin. Permite el control de la iluminacin a travs del microscopio. ILUMINACIN Es preferible que la iluminacin sea modificable, oblicua/coaxial con la visin y tenga sistemas de proteccin lumnica del rea macular para utilizarlas en los momentos adecuados (8). En el caso de la ciruga de vtreo-retina no es tan importante la retroiluminacin para obtener el reflejo de fondo, ya que la iluminacin principal normalmente es por la fibra ptica endocular y es independiente de la del microscopio. MANTENIMIENTO El mantenimiento rutinario del microscopio, se centra fundamentalmente en la limpieza de la ptica externa y los oculares. Esta se realiza en tres fases, primero, con una gasa humedecida en una solucin ligeramente jabonosa para disolver las materias grasas, luego con alcohol y, finalmente, con papel siliconado para la limpieza de objetivos haciendo movimientos circulares del centro a la periferia. Los fusibles de proteccin y las bombillas de la fuente de iluminacin se reemplazan cuando se funden y hay que tener de recambio dentro del quirfano para reemplazarlos inmediatamente. CARRO DE APARATOS Es preferible que el carro de los aparatos de quirfano sea de tipo abierto para tener acceso desde cualquier parte (fig. 5) y ha de contener todos los aparatos necesarios para la ciruga: CONFIGURACIN RECOMENDABLE PARA CIRUGA VITREO-RETINIANA

(50/50) (1), su funcin es distribuir la imagen proveniente de cada uno de los tubos pticos en esta proporcin que se reparte entre el observador principal y el accesorio acoplado al divisor. Es necesario para la colocacin de otros accesorios que compartan la visin.Un divisor de haces

El segundo observador, se

acopla al divisor de haces y se destina a que el ayudante tenga visin del campo quirrgico y, de esta manera, pueda participar activamente en su funcin. En la mayora de los modelos la visin estereoscpica es mnima, ya que est observando slo por uno de los tubos pticos. Algunos modelos estn previstos de visin estereoscpica para el ayudante mediante tubos pticos independientes.El adaptador de cmara, ya

sea de vdeo, fotogrfica o de cine, se acopla tambin a uno de los tubos pticos del divisor de haces y permite la documentacin de la ciruga al tiempo que permite dirigirla hacia los monitores de quirfano. Una particularidad que tienen los diversos adaptadores es que tienen un campo de visin menor que el cirujano. Si durante una filmacin no consideramos este punto, al observarlo hallaremos que lo filmado ocupa menor campo en la pantalla. Es especialmente llamativo en la ciruga vtreo-retiniana donde el campo queda muy reducido.El inversor de imagen, es

una pieza independiente que es fabricada por distintas compaas que pueden ser distintas de la del microscopio y con diferentes patentes. Est asociado a la utilizacin de lentes de contacto que proporcionan la imagen invertida y, por lo tanto, hay que reinvertirla para restaurar la imagen recta. Lo idneo es colocarlo entre el cuerpo del microscopio y el divisor de haces para que, de esta forma, cumpla tambin su funcin para el ayudante y la cmara instalada.El filtro de proteccin de

las emisiones del lser est determinado por el tipo de lser que se utilice y debe ser del color complementario a la emisin para que absorba la radiacin del lser y proteger de esta manera al observador. Hay dos tipos de filtros de proteccin, pasivos y activos; los pasivos son elementos filtrantes que absorben las emisiones de la longitud de onda del lser pero no interfieren con la visin. Son aplicables a emisiones que estn fuera del espectro visible. Los filtros activos son los que son gobernados electrnicamente por el equipo emisor de lser y que se interponen unos microsegundos antes de la emisin habilitando la emisin slo cuando el filtro de proteccin est en su posicin de proteccin. Estos filtros se utilizan cuando la emisin lser est dentro del espectro visible. Estos filtros han de colocarse preferiblemente entre el divisor de haces y el cuerpo del microscopio para que protejan al ayudante.La ubicacin dentro del quirfano, y con respecto al paciente, es a un lado de la camilla a la altura de sus rodillas. Este lugar deja suficiente espacio para la colocacin del ayudante y est lo ms alejado posible de la zona estril.

La distancia la determina la longitud de los cables y tubos que se han de conectar a los aparatos. La fibra ptica de iluminacin intraocular normalmente es la que limita la distancia, en la mayora de los casos esta fibra es de 150 cm. La posicin de los equipos se distribuye en varias alturas de acuerdo a su utilizacin. Hay que evitar la colocacin de unos aparatos sobre otros o que entren en contacto sus laterales, ya que esto limita la correcta ventilacin, es mejor disponer de distintos estantes regulables en altura para alojar los distintos equipos. La informacin que otorgan los distintos equipos ha de ser visible para el cirujano para que pueda informarse de los parmetros de forma directa. Unidad de vitrectoma Bsicamente, un vitrectomo es un sistema de corte y aspiracin, la guillotina de corte puede ser accionada de forma elctrica o neumtica. La aspiracin se puede conseguir con tres tipos de bombas: peristltica, de membrana o Venturi, lo que diferencia esencialmente a cada tipo es su velocidad de respuesta, su estabilidad en una aspiracin constante y la precisin. Fuente de iluminacin Su funcin es permitir al cirujano iluminar dentro de la cavidad ocular, para ello se transmite la energa lumnica a travs de una fibra ptica que se introduce dentro del ojo. Actualmente, se utilizan de dos tipos, las halgenas y tungsteno, que dan una potencia media y las de gases nobles, Xenn, Exon, vapor de mercurio, que otorgan mayor potencia y luz ms blanca (tabla 4). Con stas ltimas el cirujano ha de tener ms precauciones porque existe el riesgo de lesionar ms fcilmente la retina por fototoxicidad. Existen una gran variedad de accesorios para el trabajo endocular, como por ejemplo, la fibra ptica de iluminacin con infusin, la fibra ptica de iluminacin con diatermia, la fibra ptica de iluminacin con gancho de membranas, la cnula de infusin coaxial a la fibra ptica de iluminacin o la fibra ptica de campo amplio de iluminacin.

Para realizar angiofluoroscopia durante la ciruga, es necesario intercalar entre la fuente de luz y la retina un filtro excitador cuya misin es cambiar la luz blanca en luz azul con un rango de transmisin entre los 420-490 nm, que excita selectivamente las molculas de fluorescena (9). Un segundo filtro barrera que permitiera el paso entre 500-600 nm puede estar situado delante del observador. De esta manera, slo captaramos la fluorescencia emitida. Esto requiere una alta potencia de luz constante que puede daar la retina. Actualmente, son pocas las fuentes de iluminacin endocular que estn preparadas para alojar filtros de excitacin de la fluorescena, ya que no es una prctica habitual y, por lo tanto, es recomendable observar este detalle si se prev la utilizacin de esta tcnica. Diatermia Se utiliza para el control del sangrado, tanto en los tejidos externos durante el abordaje como dentro del ojo. Las ms utilizadas son de tipo bipolar, que combinan la emisin de calor con la radiofrecuencia, de esta forma, cauterizan la zona sangrante del vaso y, a su vez, lo contraen para obturarlo. La potencia mxima suele ser de 15W y trabajan a una frecuencia de 44 Mhz. Tanto los cauterios que solo trabajan con calor como las diatermias monopolares estn en desuso para la ciruga endocular.

Lser Su utilizacin durante la ciruga es para la fotocoagulacin retiniana. Actualmente los ms utilizados son los de gas de Argn (10) que emiten luz azul-verde de 488y los de estado slido, mediante diodos emisores, infrarrojo de 810 nm y verde de 480 nm. Existe una gran variedad de accesorios para el trabajo endocular, como por ejemplo, fibra ptica de lser con iluminacin,11 la fibra ptica de lser con aspiracin, la fibra ptica de lser para la zona macular o la fibra ptica de lser curva. Inyector de gas Se utiliza para reemplazar el lquido de la cavidad vtrea por gas, normalmente aire, tanto para cavitar hemorragias como para realizar neumoretinopexia. Consiste en una bomba presin dependiente que permite controlar la presin intraocular inyectando gas a la presin seleccionada. Tambin se puede utilizar para controlar la presin de la infusin de lquidos, conectando la bomba de gas a la botella de infusin, en este caso la botella ha de estar a la altura del ojo del paciente. Inyector de fluidos viscosos Se utiliza para introducir en la cavidad vtrea fluidos de una viscosidad mucho mas alta que el lquido habitual. Consiste en una bomba volumen dependiente que funciona con aire comprimido de alta presin (3-7 bar) que se utiliza para la inyeccin de aceite de silicona endocular. Dada la alta viscosidad del aceite de silicona (1000-10.000 cs), es un instrumento muy necesario en el equipamiento del quirfano. Si la inyeccin del aceite de silicona se realiza a travs de la cnula de infusin, sta debe tener el tubo de plstico rgido tipo polivinilo evitando el tubo de silicona. El tubo de silicona es elstico y se dilata produciendo la desconexin de la cnula de infusin metlica. Adems, la estructura molecular del tubo de silicona es muy similar a la del aceite, y se produce mayor friccin por la similitud de la tensin superficial, teniendo que aplicar ms presin para que circule el aceite por su interior. Desechar siempre todos los tubos por los que haya pasado aceite de silicona, ya que ste es imposible de eliminar totalmente. Otra aplicacin es la inyeccin de pequeas cantidades de fluidos de manera controlada a travs de cnulas finas inferiores al calibre 40. Con estas bombas de alta presin de infusin es posible hacer pasar controladamente cantidades de lquido que, con mtodos manuales, son muy difciles. Habitualmente se utiliza una presin de 250 mm hg controlada mediante un pedal lineal. Extractor de fluidos viscosos Para la extraccin de aceite de hasta 1000 cencistokes. Es posible realizarlo con el sistema de aspiracin normal del vitrectomo, con un tubo de aspiracin que sea de polivinilo, a una potencia de aspiracin de 600 mm hg. es recomendable eliminar este tubo una vez retirado el aceite y reemplazarlo por uno nuevo para proseguir la intervencin, de esta manera evitaremos que la aspiracin de lquidos menos densos se vea afectada por residuos que puedan quedar en las paredes del tubo y produzcan variaciones en la potencia de aspiracin. Para extraer aceite endocular de mas de 1000 cs. Es necesario utilizar un sistema de extraccin que tenga una jeringa de embolo libre ya que el vaco que produce es ms efectivo en una cmara de gran volumen. Se sita a la menor distancia posible de la cavidad ocular, ya que, de esta manera, no se pierde capacidad de vaco por la compresibilidad del aire. Grabador de vdeo Su funcin es la de registrar las intervenciones. Control de cmara

Si la cmara de vdeo que se coloque en el microscopio tiene control externo, es recomendable que este pueda ser accionado durante la ciruga por la misma persona que controla el resto de aparatos. Control remoto del microscopio y otros Algunos modelos tienen un control remoto adicional que contiene las mismas funciones que el pedal, en la prctica hemos comprobado que si se descarga al cirujano de alguna de las funciones, como el control de la iluminacin o el centrado de la imagen le facilita la concentracin, ya que no tiene que mover el pie de la posicin de zoom-enfoque y permite que la imagen que se visualiza en los monitores sea la que esta trabajando. Puede contener adems el monitor de constantes utilizado por el anestesista y, opcionalmente un aparato de msica sencillo (12). PEDALES Su funcin es la de controlar los diversos aparatos que se utilizan durante la ciruga. Bsicamente son de dos tipos, pulsadores o lineales. La mayora de las funciones se activan o desactivan, por tanto se utilizan pulsadores, que ordenan a la mquina a la que estn conectados que realice una funcin especifica mientras est pulsado este interruptor. Las funciones de gobierno del microscopio, segn los modelos del pedal suele tener diez o doce funciones que controlan los parmetros del aparato, como son zoom, enfoque, movimientos XY, luces y otros. Las funciones lineales estn, por lo general, asociadas a las funciones que requieren un control muy preciso de la potencia, sea esta de aspiracin, corte o ultrasonidos. Hay en el mercado modelos de pedales que llevan dos funciones lineales simultaneas, que pueden controlar de manera progresiva dos parmetros distintos, como por ejemplo, aspiracin y corte. Esto se consigue con la accin de pisar y soltar el pedal, la segunda funcin lineal rotando el pie de izquierda a derecha. Cada pedal tiene sus caractersticas dependiendo del fabricante y necesita el cirujano un periodo de adaptacin y aprendizaje. La ubicacin de los pedales es una eleccin personal y creemos que en la mayora de los casos es algo que se transmite durante la formacin del cirujano. Cuando ste comienza a operar los pedales, ya estn dispuestos por quien le est enseando, y lo habitual es que se acostumbre a esta disposicin. De cualquier manera, hay dos ubicaciones preferidas, las que dan predominio al pie derecho o al izquierdo, es decir, que el pie izquierdo realiza el control del microscopio y el derecho controla el vitrectomo, lser, tijeras motorizadas e inyector de aceite de silicona. La otra posibilidad es a la inversa: es el pie izquierdo el que tiene ms movilidad entre los distintos pedales. Esta ltima es la que ms he visto en quirfanos de Estados Unidos y es raramente vista en Europa. Posiblemente sea debido a que en Europa estemos ms acostumbrados a maniobrar los pedales con el pie derecho durante la conduccin. As movemos constantemente el pie derecho para gobernar el acelerador y el freno, cosa que no ocurre en los Estados Unidos ya que, mayoritariamente, utilizan el cambio automtico. En nuestros quirfanos la ubicacin habitual de los pedales es para el pie izquierdo el microscopio y con el derecho el vitrectomo o facofragmentador. Los pedales adicionales estn situados en abanico, con el vrtice en el centro del asiento del cirujano. Son para el pie izquierdo, la diatermia y para el pie derecho criocoagulador, lser y motor de tijeras mecnicas. La distancia vara segn cada cirujano, pero ha de ser tal que en la posicin normal sentado con los pies en el suelo tenga debajo de cada pie el pedal principal y, hacia los lados, los pedales adicionales (fig. 6). ZONA DE RECUPERACIN POST-QUIRRGICA Est contigua al quirfano y est provista de todos los materiales de resucitacin y mantenimiento anestsico como en la de preanestesia. En ella se comprueba el estado fsico del enfermo antes de pasar al vestuario, de donde regresa al exterior del rea quirrgica.

SISTEMAS DE VDEO CMARA VDEO Las cmaras se diferencian por su resolucin, por su luminosidad y por el tipo de seal de salida. La resolucin esta ligada al sensor de imagen. Las de un solo sensor de imagen CCD (charge coupled device o dispositivo de acoplamiento de cargas) suelen tener una resolucin de 320.000 puntos (pixels) y una luminosidad de 5 Lux. Estas son ms econmicas y menos voluminosas. Las de tres sensores de imagen (CCD) proporcionan mayor calidad con una resolucin de 490.000 puntos (pixels) y una luminosidad algo menor, alrededor de 10 Lux. Es decir que requieren algo ms de luz para captar la misma imagen, dando ms calidad. Hay tres tipos de seales de salida de vdeo, que son las mas utilizadas: vdeo compuesto, Y/C y RGB. La salida de vdeo compuesto se obtiene mediante la mezcla, en la cmara o su controlador, de las seales procedentes del CCD (tricroma aditiva) en un solo cable y luego, en el magnetoscopio o monitor, se descomponen nuevamente en los tres colores bsicos, rojo, verde y azul; esto conlleva una perdida de calidad en la seal de aproximadamente del 10-15% (13). La salida de Y/C trata por separado las seales de luminancia (Y) y crominancia (C). O sea, que la informacin de la cantidad de luz y la del color, respectivamente, es la que se archiva directamente en la cinta o se reproduce en el monitor. Este tipo de transmisin tiene una prdida de calidad menor ya que la seal original ha de ser menos procesada y, por tanto, la degradacin es de slo un 5-8%. El tercer tipo de conexin, RGB, es la que da mayor calidad de imagen final, ya que transmite toda la informacin en cables independientes desde la cmara al siguiente elemento de la cadena, magnetoscopio y/o monitor. Esto conlleva un mayor nmero de cables para realizar las interconexiones, uno para cada seal de color y otro de sincronizacin. Una solucin ms sencilla es llegar hasta el magnetoscopio con seal RGB y desde all salir con vdeo compuesto al monitor. De esta manera aseguramos la calidad de grabacin sin complicar la instalacin en el quirfano con tantos cables de conexin. MAGNETOSCOPIO En la actualidad hay diversos tipos de grabadores de vdeo, (U-Matic, U-Matic HB, Betacam, MK-II, VHS, S-VHS, Hi-8 y DV) y esto lleva a una gran confusin a la hora de escoger el ms adecuado segn las necesidades y el presupuesto que se dispone. Bsicamente se diferencian por dos caractersticas, el ancho de cinta que esta comprendido entre 3/4 de pulgada (U-Matic, U-Matic HB), 1/2 pulgada (Betacam, MK-II, VHS, S-VHS) y 1/4 de pulgada (Hi-8) y la resolucin de la imagen en lneas, que de mayor a menor, son: Betacam 600 lneas, MK-II 500 lneas, SVHS y Hi-8 400 lneas, U-Matic HB 450 lneas, U-Matic 350 lneas y por ltimo el VHS domstico que tiene 200 lneas de resolucin (tabla 5). A la hora de escoger un sistema hay que tener en cuenta ms elementos, en las salas de conferencias, por lo general, suelen tener los sistemas mas difundidos de magnetoscopios, VHS y U-Matic. Por lo tanto hay, que asegurarse de llevar una cinta con el formato compatible. Esto no quiere decir que debamos trabajar slo con este formato, sino que la copia final del vdeo editado ha de estar en el formato compatible con el sistema de reproduccin. Existen otros ms novedosos o avanzados como el Betacam digital, el Hi-8 digital, el DV o el DVD que no estn todava muy implantados ni difundidos. Estos sistemas, por su caracterstica digital conllevan la mxima expresin de calidad alcanzada hasta el momento, ya que la informacin no se degrada con la transmisin ni el copiado. Pero en los prximos aos posiblemente sern los sistemas ms divulgados, tanto por su inherente calidad como por la facilidad de su edicin a travs de ordenadores, as como por su difusin a travs de redes telemticas.

El editaje del material recogido para realizar presentaciones puede abordarse de dos formas: En el propio centro o en entidades especializadas. La interna en el propio centro implica tener un sistema de edicin y personal formado adecuadamente para realizar los montajes de las secuencias que escoja el cirujano. Se necesitan unos medios tcnicos como son las mesas de mezclas y de efectos de vdeo, tituladora y magnetoscopios para el copiado final en el sistema adecuado a la sala donde se reproducir el vdeo. La edicin externa se realiza en salas de editaje de empresas comerciales que alquilan sus equipos con el personal adecuado y suelen facturar por hora de utilizacin. En ambos casos es muy recomendable preparar muy bien las escenas que se quieren editar, ya que esto agiliza mucho el tiempo de edicin, los mejores sistemas son los que llevan incorporado cdigo de tiempos en pantalla y de esta manera podemos realizar un guin de edicin muy preciso, que incluso puede liberar al cirujano de estar presente durante la edicin. MONITOR La visualizacin en directo de la ciruga ocular se ha transformado en algo necesario para la agilizacin e implicacin del personal que ha de estar en el quirfano pero que no accede al microscopio, como el anestesista, personal circulante y personal tcnico. Tambin se puede compartir la informacin quirrgica con los profesionales visitantes o en perodo de formacin. En nuestra experiencia hemos comprobado que lo mejor es tener dos monitores dentro del quirfano colocados en diagonal. Uno de ellos debe estar a la vista del cirujano para que este pueda en determinados momentos comprobar que el centrado y calidad de la imagen es la correcta. Adems es recomendable colocar otro monitor en otra sala del rea quirrgica para la observacin de otras personas y que stas no tengan que estar dentro del quirfano. En algunos centros la ciruga puede ser observada por personal no especializado y por los familiares de los enfermos, con motivos ms promocionales que acadmicos. Las nuevas aplicaciones del vdeo a la ciruga obligan a revisar constantemente los conceptos de la grabacin. La grabacin estereoscpica se realiza con dos cmaras instaladas en el microscopio. Se observan con un sistema de gafas electrnicamente polarizadas, que nos da la apariencia de la visin en tres dimensiones. Este efecto se consigue separando la seal del monitor en dos campos; cada imagen de televisin est compuesta por dos campos que contienen cada uno la mitad de las lneas de la imagen. Uno esta compuesto por las lneas pares y el otro por las lneas impares. Electrnicamente se descarta uno de los campos de la seal recibida de cada una de las cmaras instaladas en el microscopio y slo se enva uno de los campos al monitor, de la cmara izquierda el campo par y de la cmara derecha el campo impar. Se obtiene una imagen en pseudorelieve. Las cmaras se sincronizan con unas gafas electrnicamente polarizadas, que ocultan la visin de cada ojo durante 1/50 de segundo, cuando se emite la seal de una de las cmaras, y de esta manera se consigue que la seal de cada cmara llegue al ojo del observador. La resolucin en lneas resultante es de la mitad de la que puede ofrecer la misma cmara en visin bidimensional. La utilizacin de endoscopios en oftalmologa se ha introducido en los ltimos aos y se utiliza para los casos en que la visualizacin directa no es posible o para acceder a zonas oculares en que la visualizacin directa es muy difcil o imposible como el cuerpo ciliar, la znula y la cara posterior del iris. Se componen de un vstago del calibre 19 20 con un haz de fibras pticas, dedicadas unas a la conduccin de la luz para iluminar y las restantes a la transmisin en

direccin opuesta de esta misma luz que ha sido reflejada en el objeto a visualizar. Las fibras que recogen la luz reflejada se conectan mediante elementos pticos adecuados a una cmara de vdeo y las fibras designadas para la transmisin de la luz se conectan a una fuente de iluminacin de alta potencia. Un determinado nmero de fibras puede ser destinado a la conduccin del lser para poder fotocoagular en zonas de difcil acceso o visualizacin directa. Incrementando en dimetro el terminal, algunos fabricantes han incorporado tambin un conducto de infusin o aspiracin para ser conectado a la unidad de vitrectoma. FUNCIONES DEL TCNICO DE QUIRFANO La funcin del tcnico de quirfano es la de ayudar al equipo quirrgico antes, durante y despus de las intervenciones, colabora en la introduccin de descargando de las tareas no sanitarias. Es el enlace con las nuevas tecnologas, informando y asistiendo a todo el personal y a los instrumentistas en la introduccin de estas nuevas tcnicas. Debe recabar toda la informacin tcnica, mecnica y electrnica para que sea til y fcil de incorporar en el quirfano actual. Es una subespecialidad de la moderna instrumentacin que debe conocer y comprobar los equipos quirrgicos. Al ser complejas requieren de una verdadera subespecializacin dentro de la especialidad de instrumentista. Un complemento importante de la funcin estrictamente tcnica es la de registrar las intervenciones en los soportes que cada caso requiera, vdeo, fotografa, audio o, sistemas informticos, etc. Y su posterior utilizacin para docencia, documentacin, estadstica, etc. Antes de la intervencin debe verificar el correcto funcionamiento de los suministros de electricidad, sistemas de suministro elctrico de emergencia, aire comprimido y oxgeno. Tener en perfectas condiciones de funcionamiento todo el equipamiento acordado del rea quirrgica. Controlar todo el equipamiento instrumental que ser necesario para cada intervencin, as como todos los complementos, asistir al equipo en la perfecta colocacin de los pacientes, y de los elementos que sern utilizados durante la intervencin. Durante la intervencin el control de todos los equipos y elementos que se precisan requieren una atencin y ajustes constantes, a requerimiento del cirujano, su ayudante o su instrumentista. Este ajuste puede realizarse por control remoto pero debe existir una persona que los sepa manipular con eficacia ya que el cirujano y sus ayudantes se hallan en el campo estril. Despus de la intervencin y haber utilizado este equipamiento, quedan una cierta cantidad de instrumentos, cables, terminales, filtros, etc. que deben ser revisados y repasados conjuntamente con la instrumentista antes de ser re-esterilizados. Instrumentos desechables como vitrectomos o instrumentos de pequeo calibre no pueden ser reusados y el material reusable debe ser cuidadosamente repasado para prolongar su vida til. BIBLIOGRAFA 1. Speaker MG, Menikoff JA: Ophthalmology 1991 Dec 98(12) 1769-75 2. Laroche L: Ciruga de la catarata. Masson, 1998: 47 3. Seipp HM, et al: Differentiation of allotments for occupationally necessary and hygiene relevant costs of air technology designs for operating rooms. Zentralbl Hyg Umweltmed. 1994 Jun;195(5-6): 398-410. German. PMID: 7916867; UI: 95000141. 4. Charles S: Vitreous microsurgery. 2nd ed. Batimore: Williams and Wilkins, 1987: 26 5. Charles S: Vitreous microsurgery. 2nd ed. Batimore: Williams and Wilkins, 1987: 26-27. 6. McKenzie Freeman H, Tolentino F: Atlas of vitreoretinal surgery. Geng Thieme Verlag, 1990: Cap 5 7. Buratto L, Louisalac C, Moncalvi M: Comportamento di sala operatoria in oculistica. C.A.M.O. Milano 1994; Foglia 22. 8. Minckler D: Retinal light and eye surgery. Ophtalmology, 1995; 102: 1741-1742 9. Gomez-Ulla F, Corcstegui B: Angiografa fluoresceinica y lser. LXIV Ponencia de la Sociedad Espaola de Oftalmologa, 1988: 17

10. Gomez-Ulla F, Corcstegui B: Angiografa fluoresceinica y lser. LXIV Ponencia de la Sociedad Espaola de Oftalmologa, 1988: 57 11. http://www.irismedical.com/product_delivery.html 12. Charles S: Vitreous microsurgery. 2nd ed. Batimore: Williams and Wilkins, 1987: 26 13. Laroche L: Ciruga de la catarata. Masson, 1998: 90 14. Charles S: Vitreous microsurgery. 2nd ed. Batimore: Williams and Wilkins, 1987: 26-27. 15. Charles S: Vitreous microsurgery. 2nd ed. Batimore: Williams and Wilkins, 1987: 26 16. McKenzie Freeman H, Tolentino F: Atlas of vitreoretinal surgery. Geng Thieme Verlag, 1990: Cap 5 17. Charles S: Vitreous microsurgery. 2nd ed. Batimore: Williams and Wilkins, 1987: 36 18. Charles S: Vitreous microsurgery. 2nd ed. Batimore: Williams and Wilkins, 1987: 26 19. John J: Alpar Ophthalmic Technology A guide for the Eye Care Assistant Edited by Stephen J. Rhode and Stephen P. Ginsberg Raven Press, New York 1987 Ophthalmic Surgery Pg. 227-263. 20. Ophthalmic Medical Asisting Edited by Robert L: Stamper American Academy of Ophthalmology 1991 Basic Of Ophthalmic Pharmacology Pg. 181-196 Microbiology and Aseptic Technique Pg. 197-211 Minor Surgical Assisting in the Office Pg. 213-228. 21. HFreeman, Felipe I: Tolentino Atlas of Vitreoretinal Surgery. Geng Thieme Verlag, 1990-Pg.45. 22. Laroche L: Cirugia de la catarata. Masson,1998 Cap. 2-5-6-10. 23. Caldwell DR, Kastel PR, Cook J, Simon J: Ann Ophthalmol 1984 Jun 16(6) 577, 580. 24. Apt L, Isenberg SJ, Yoshimori R, Spierer A: Ophthalmology 1989 Mar 96(3) 289-92. 25. Dereklis DL, Budifis TA, Tsiakiri EP, Palossopoulos SI: Acta Ophthalmol (Copenh) 1994 Oct 72(5) 627-30.

2Anestesia y sedacin en ciruga vitreorretinianaM. Ballv, M. Gibert, J. Mestre

La anestesia local en la ciruga ocular se utiliza desde hace ms de 100 aos. Koller en 1884 realiz la primera instilacin de cocana para realizar una operacin de catarata. En el mismo ao, Knapp describi la anestesia retrobulbar (1). En la ciruga ocular el riesgo vital es mnimo, por lo que el riesgo de accidentes depende sobretodo de la edad del paciente, de su estado de salud y de la tcnica anestsica. En un trabajo sobre 47.000 intervenciones durante un perodo de 20 aos el ndice de mortalidad era del 0,10% (2). Estos ndices probablemente sean muy inferiores en la actualidad. Los ndices de mortalidad postoperatoria global (3) y de reinfarto de miocardio (4) despus de la anestesia general para todas las intervenciones ha disminuido en los ltimos aos. En un estudio retrospectivo de 10.278 intervenciones de los ojos en pacientes que haban padecido infarto de miocardio se observ que el ndice de reinfarto despus de la anestesia local era inferior que para las restantes intervenciones con anestesia general (5). Aunque la anestesia local y general se asocian con la misma mortalidad (6), ambas tcnicas no presentan necesariamente el mismo grado de seguridad (2). Por otra parte, se ha demostrado que la anestesia local es ms segura en los pacientes de edad avanzada (7). La anestesia general fue durante mucho tiempo el sistema ms empleado para la ciruga ocular pero, desde hace unos 10 aos, ha aparecido una inversin de esta tendencia en favor de la anestesia locorregional. Todava los estudios actuales son poco concluyentes, pero todo

parece indicar que la morbilidad es mnima con una anestesia local asociada a una sedacin del paciente. CONSIDERACIONES PREOPERATORIAS Antes de cualquier intervencin quirrgica debe de realizarse una valoracin preoperatoria del paciente con el objetivo de reducir los riesgos preoperatorios, la cual incluye los siguientes apartados: HISTORIA CLNICA Empezaremos por efectuar una historia clnica que debe incluir: Antecedentes patolgicos: Muchos pacientes que van a ser sometidos a ciruga vitreoretiniana presentan patologas que debemos conocer para prevenir, durante el acto quirrgico, las complicaciones que de ellas pudieran derivarse. Las ms importantes son:

- Diabetes: Es la patologa que nos encontrarnos con mayor frecuencia. La prioridad inicial en el paciente diabtico es prevenir los desajustes metablicos evitando oscilaciones de la glicemia antes, durante y despus de la intervencin. - Hipertensin arterial: Tambin es muy frecuente en pacientes de edad avanzada. Por s misma, no presenta un riesgo particular, salvo cuando se asocia a otras patologas como coronariopatas, insuficiencia cardaca, alteraciones vasculares cerebrales o insuficiencia renal. El tratamiento antihipertensivo debe mantenerse antes y despus de la intervencin. Si la hipertensin no est bien controlada nos vamos a encontrar ante un paciente hemodinmicamente ms inestable durante el acto quirrgico. Antecedentes quirrgicos y anestsicos: Debemos averiguar si durante algn acto quirrgico previo se ha presentado alguna reaccin anormal a los sedantes y agentes anestsicos y si ha habido algn problema para la intubacin traqueal, o de cualquier otra ndole. Alteraciones hemorrgicas: Debemos informarnos si el paciente presenta sangrado excesivo tras producirse heridas, gingivorragias, epistaxis, o hematomas frecuentes para valorar el estado de la hemostasia.

Si se sigue algn tratamiento con anticoagulantes cumarinicos, deber suspenderse tres das antes de la intervencin. Tambin deber suspenderse la toma de antiagregantes plaquetarios durante la semana previa a la intervencin. Hbitos txicos: El hbito alcohlico crnico puede acompaarse de tolerancia a los anestsicos, es decir, se necesita una dosis mayor de la habitual para alcanzar el mismo efecto.

El tabaquismo puede provocar la aparicin de tos durante el acto quirrgico. Si es necesario, administramos codena 30orales antes de iniciar la ciruga como agente antitusgeno. Tipos de tratamiento en curso: Si es posible, no deben interrumpirse. El anestesilogo tiene que preveer las posibles interacciones con los agentes anestsicos.

Tambin hay que valorar los efectos sistmicos de los tratamientos oculares seguidos (tabla 1).

La valoracin preanestsica sirve tambin para que paciente y anestesilogo se conozcan, y para exponer el procedimiento anestsico que vamos a seguir. Los pacientes suelen aceptar bien la anestesia local, incluso los ms aprensivos, al saber que la inyeccin del anestsico en la rbita no producir ningn dolor ya que estarn inconscientes en este momento. EXPLORACIN FSICA En todos los pacientes la exploracin fsica debe consistir en: Medida de altura, peso y presin arterial. Valoracin de una posible intubacin traqueal dificultosa: apertura bucal, movilidad cervical, longitud del cuello y presencia de piezas dentales mviles. No debe omitirse aunque est prevista una tcnica de anestesia local, por si surgiera una eventual complicacin. Auscultacin cardaca y respiratoria. Extremidades: verificar presencia de pulsos, reas de flebitis, infecciones locales, movilidad, fstulas arterio-venosas para hemodilisis.

EXMENES DE LABORATORIO Las series de exmenes de laboratorio sistemticos raramente revelan alteraciones que no se hayan puesto de manifiesto a travs de la anamnesis y la exploracin fsica (8,9). Podramos proponer de acuerdo con el protocolo elaborado por Blery y Cols (10) la realizacin de las siguientes pruebas: Electrocardiograma (ECG) a mayores de 40 aos. Glicemia. Pruebas de coagulacin.

Placa de trax slo cuando est clnicamente indicado a las personas ancianas (ms de 70 aos) o con sntomas respiratorios. MANEJO DEL PACIENTE DIABTICO

El procedimiento que seguimos en el paciente diabtico tiene como objetivo no interrumpir ni variar el tratamiento antidiabtico diario, sea ste a base de insulina, o de antidiabticos orales, para, de este modo, poder efectuar la ciruga sin ingreso y siga su pauta habitual sin descompensacin. Para ello seguimos el siguiente protocolo: El da previsto para la intervencin quirrgica el paciente debe tomar la dosis diaria de insulina que le corresponda por la maana o bien tomar el antidiabtico oral que utilice habitualmente, seguido de un desayuno ligero rico en hidratos de carbono. La ciruga se programar al final de la maana o a primera hora de la tarde para respetar el intervalo de 6 horas necesario para el vaciamiento gstrico. Al llegar el paciente a quirfano practicamos una glicemia: si esta es inferior a 120 mg/dl se administra suero glucosado 5% antes y durante la intervencin ajustando la velocidad de infusin, para intentar conseguir glicemias entre 100 y 150 mg/dl al finalizar, momento en que realizamos una nueva valoracin de glicemia. Si hallamos valores entre 120 y 200 mg/dl nos limitamos a perfundir un suero glucosado 5% de 100durante la intervencin a ritmo lento para mantener la va venosa. Si nos encontramos niveles de glucosa superiores a 200 mg/dl administramos insulina rpida subcutnea segn la siguiente pauta: Glicemia 200-250 250-300 superior a 300 Insulina 3UI 6UI 9UI

ms un suero glucosado 5% de 100al que hemos aadido ClK 5a una velocidad de unos 50 ml/h. Al finalizar la intervencin el paciente es dado de alta iniciando la ingesta oral inmediatamente de forma progresiva. De este modo, conseguimos que por la noche el paciente cene su dieta habitual y reciba la dosis de insulina que le corresponde segn su tratamiento previo, o en su caso el antidiabtico oral correspondiente. MONITORIZACIN La monitorizacin consiste en disponer de los medios adecuados para obtener informacin especfica y continua de los parmetros implicados durante la anestesia y la intervencin quirrgica. La monitorizacin tiene tres objetivos: diagnosticar precozmente cualquier cambio durante la intervencin, evaluar la gravedad de la situacin y valorar la respuesta al tratamiento. Antes de la intervencin se valora el nivel de conciencia del paciente, mediante la orientacin verbal y temporo espacial, lo que favorecer la cooperacin del paciente durante la intervencin quirrgica. Al administrar la anestesia retrobulbar el paciente est dormido bajo los efectos del hipntico, a los pocos minutos recupera la conciencia. Ha de asegurarse una correcta ventilacin a nivel pulmonar, por lo que se colocarn unas gafas nasales para administrar oxgeno y aire, dado que el paciente permanece con la cara tapada por las sbanas estriles. El control de la oxigenacin se realizara mediante la pulsioximetra. El pulsioxmetro es un instrumento fotoelctrico capaz de determinar de forma no invasiva y continua la saturacin de oxgeno de la hemoglobina arterial. El control hemodinmico durante la intervencin consiste en mantener una presin arterial y una frecuencia cardaca dentro de los lmites habituales para el paciente. El estrs quirrgico

produce una liberacin de catecolaminas por lo que favorece la aparicin de taquicardia e hipertensin. El control de la presin arterial tiene que realizarse cada 10-15 minutos. El control contnuo del ECG permite diagnosticar la aparicin de arritmias, isquemia y cuando aparece bradicardia ms frecuente en esta ciruga debido al reflejo oculocardaco. PROBLEMAS ESPECFICOS DE LA CIRUGA DEL OJO - Reflejo oculo-cardaco (ROC): Se considera que existe activacin del ROC cuando, en el curso de una estimulacin del ojo o de sus anejos, se observa un descenso de la frecuencia cardaca del 10 o del 20% y/o aparicin de alteraciones varias del ritmo cardaco. - Vas anatmicas: La va aferente pasa por los nervios ciliares cortos y largos, para hacer sinapsis en el ganglio de Glasser, de donde seguirn a travs de la rama oftlmica del trigmino hasta el ncleo del nervio sensitivo del mismo, situado en el suelo del IV ventrculo. La va eferente nace en el ncleo del nervio vago en el suelo del IV ventrculo, despus sigue las fibras simpticas del X par craneal hasta las estructuras miocrdicas y nodales. - Estmulos desencadenantes: Son numerosos los estmulos que pueden desencadenar un ROC. El ms conocido es el desplazamiento sobre el globo ocular. La traccin sobre los msculos oculomotores representa el factor quirrgico incriminado con mayor frecuencia, sobre todo si esta traccin es sbita, intensa y prolongada. Las intervenciones ms reflexgenas son la ciruga del estrabismo y las intervenciones de desprendimiento de la retina. Tambin existen numerosos factores favorecedores. Los pacientes con riesgo de desarrollar un ROC son aquellos en los que el tono vagal es predominante: nios y adolescentes, mujeres, pacientes con problemas de ansiedad, pacientes en tratamiento con betabloqueantes por va general o en colirio. La aparicin del ROC puede estar favorecida por la hipoxia, la hipercapnia y la acidosis. - Consecuencias: La respuesta observada con mayor frecuencia es una bradicardia sinusal. Pueden aparecer tambin diversas alteraciones de la conduccin, como: paro sinusal, bloqueo sino-auricular, bloqueo aurculo-ventricular u otras alteraciones del ritmo. El ROC es un reflejo agotable, puesto que la repeticin de estmulos conduce a una alteracin de las respuestas provocadas. Por ltimo, generalmente el ROC cede espontneamente en algunos segundos al cesar el estmulo. - Tratamientos preventivos: La prevencin se basa ante todo en manipulaciones lentas y progresivas del ojo por el cirujano. La anestesia retrobulbar evita la aparicin del ROC, pero ste puede aparecer durante la inyeccin del anestsico. La anestesia peribulbar slo parece eficaz de modo incompleto para prevenir el ROC (11). La prevencin del ROC con la administracin sistemtica de un anticolinrgico en la premedicacin est actualmente en estudio. - Tratamiento curativo: La aparicin de un ROC debe hacer cesar inmediatamente la estimulacin quirrgica responsable. El retorno al ritmo cardaco anterior se produce en algunos segundos. Si la repeticin del estmulo desencadenante es previsible, entonces si que se impone la inyeccin intravenosa de atropina. SEDACIN DEL PACIENTE Los objetivos de la sedacin son evitar el dolor al realizar la anestesia local, evitar la aparicin de nuseas y vmitos intra y postoperatorios, disminuir la ansiedad, favorecer la amnesia y mantener al paciente colaborador y despierto.

El paciente siempre ha de estar unas seis horas en ayunas antes de realizar una sedacin, sino existe un riesgo de aspiracin gstrica, lo que puede tener malas consecuencias para el enfermo, tales como la aparicin de la neumonitis qumica y, en algunas ocasiones, se puede producir la muerte del paciente. Para saber el tiempo que el paciente ha de estar en ayunas antes de la sedacin es til conocer de forma aproximada el tiempo de vaciado gstrico de los diferentes alimentos (tabla 2).

FRMACOS EMPLEADOS EN LA SEDACIN Ansiolticos han

supuesto un gran avance en el control farmacolgico de la ansiedad. Las benzodiacepinas, al facilitar la funcin inhibidora del cido gamma-aminobutrico, inducen la aparicin del sueo. En funcin de la dosis administrada poseen propiedades anticonsulvivantes, actan como relajantes musculares y producen amnesia antergrada. Es, en cambio, desconocido el mecanismo por el que producen amnesia. Las benzodiacepinas producen mnimas reducciones del gasto cardaco y de la presin arterial. Anteriormente se utilizaba el diacepam intravenoso para sedar a los pacientes, sin embargo, este frmaco tiene el inconveniente de producir metabolitos activos, lo que supone que despus de haberse recuperado aparentemente de los efectos del diacepam, muchos pacientes pueden experimentar un nuevo episodio de sedacin, que comienza algunas horas despus de esta recuperacin, prolongndose unas horas ms. Con el peligro de depresin respiratoria, alteraciones motoras y otras especialmente en pacientes debilitados o ancianos. Para obviar este problema se desarrollaron benzodiacepinas que carecen de metabolitos activos como es el midazolam. El midazolam, es una benzodiacepina hidrosoluble se presenta en ampollas de 5 y 3 ml, que contienen 5 y 15 de substancia activa, respectivamente. Su inicio de accin se sita entre los 30 y 60 seg, el efecto mximo se produce a los 2-3de su administracin y su vida media es de unas 3 horas. Las principales ventajas del midazolam, que hacen que sea la benzodiacepina de eleccin para la sedacin, son su capacidad para producir ansiolisis, su efecto hipntico en relacin a la dosis, la amnesia retrgrada y la elevacin del umbral convulsionante de los anestsicos locales. Tambin su efecto protector frente a la hipoxia cerebral puede ocasionar reducciones mnimas del gasto cardaco y de la tensin arterial, su margen de

seguridad es relativamente amplio y est desprovisto de reacciones alrgicas. Adems es hidrosoluble y no necesita solventes, y produce menos tromboflebitis local que el diacepam. Su biotransformacin se realiza en el hgado mediante reacciones de oxidacin y glucuronoconjugacin. La dosis para obtener una sedacin ptima se consigue mediante la administracin de bolos pequeos hasta obtener el efecto clnico deseado. La dosis es de 0,1-0,2 mg/kg por va intravenosa en pacientes adultos sin patologa asociada. En pacientes ancianos las dosis se deben reducir aproximadamente en un 20%. Las reacciones adversas que pueden aparecer tras la administracin de midazolam son alteraciones de funciones motoras y mentales, somnolencia, debilidad muscular, hipotensin, taquicardia y depresin respiratoria. actan sobre receptores farmacolgicos especficos, denominados receptores opioides, que se encuentran distribuidos por el sistema nervioso central y perifrico. El efecto principal de los opiceos es la analgesia, mientras que la sedacin obtenida suele ser leve. Todos los opiceos inducen depresin respiratoria e hipertonia muscular. Reducen la resistencia vascular perifrica, pero tienen escaso o nulo efecto depresor miocrdico. Todos los opiceos, con excepcin de la meperidina, causan bradicardia. La estimulacin de quimiorreceptores medulares producen nuseas y vmitos, por lo que al inicio de la sedacin se administra un antiemtico para evitar estos efectos indeseables. Todos los opiceos se distribuyen rpidamente por el organismo tras su administracin intravenosa, mostrando un volumen de distribucin amplio. Se eliminan por el hgado y los metabolitos inactivos se excretan por la orina. El opiceo ms utilizado es el fentanilo, es un opiceo sinttico 80 veces ms potente como analgsico que la morfina. Se presenta en ampollas de 3ml, que contienen 0,15 mg. Se administra a dosis pequeas de 0,025-0,05 mg. Su inicio de accin es rpido y su efecto mximo se produce a los 5-7 min. de su administracin. Sus efectos duran entre 30-45 min. Tambin se puede utilizar el alfentanilo, que es menos potente y menos liposoluble que el anterior. Tiene un comienzo de accin rpido 1-2 min. y su duracin es breve 15 min. En la ciruga vitreo-retiniana se utiliza el fentanilo por ser ms potente como analgsico y tener un tiempo de duracin de accin ms prolongado.Opiceos Hipnticos son

frmacos que se utilizan para inducir el sueo. El ms utilizado es el propofol, que es un hipntico de accin corta y de recuperacin rpida, que carece de propiedades analgsicas. Pertenece al grupo de los alquifenoles. Su vida media plasmtica es de alrededor de 2,5 minutos, se metaboliza a nivel heptico y se elimina totalmente en unos 55 minutos. El propofol se prepara como

una emulsin hidro-oleosa isotnica al 1% que contiene lecitina de huevo, glicerol y aceite de soja, es por ello que en ocasiones produce dolor a la inyeccin sobretodo si la vena perifrica empleada para su administracin es de calibre fino, por lo tanto es aconsejable canalizar una vena mayor. A nivel cardiovascular el propofol es un depresor cardiovascular que produce un descenso de la presin arterial y del gasto cardaco, mientras que la frecuencia cardaca apenas se modifica. Produce, adems, una disminucin dosis dependiente de la frecuencia respiratoria y del volumen respiratorio. A nivel del sistema nervioso central induce rpidamente la prdida de la conciencia. aproximadamente en unos 30-45 segundos despus de su administracin. La dosis habitual de induccin es de 1-2,5mg/kg por va intravenosa. La dosis debe disminuirse si se administra asociado con otros ansiolticos, opiceos o en pacientes ancianos o hemodinmicamente comprometidos. Parece tener un efecto protector sobre la aparicin de nuseas y vmitos postoperatorios (8). Como reacciones adversas puede producir movimientos involuntarios, convulsiones y reacciones de hipersensibilidad.Se realiza la anestesia retrobulbar, cuando el paciente est dormido, despus de la administracin del propofol, y con todos los parmetros hemodinmicos monitorizados, adems se administra continuamente oxgeno y aire para evitar una posible hipoxia.

son unos frmacos que actan ocupando unos receptores especficos de los opiceos y de las benzodicepinas a nivel del sistema nervioso central, estos frmacos permiten revertir sus efectos farmacolgicos. En la tabla 3 se muestran las principales caractersticas de los dos frmacos antagonistas comnmente empleados: flumacenil y naloxona. Estos frmacos tienen que estar a mano siempre que se realice una sedacin. El flumacenil es un antagonista de las benzodiacepinas que revierte el efecto de sedacin y de depresin respiratoria a las dosis de 0,1-0,2 mg, que se pueden repetir hasta administrar un mximo de 3 mg.Antagonistas

La naloxona es un antagonista de los opiceos que revierte la analgesia y que se utiliza fundamentalmente para revertir la depresin respiratoria producida por los opiceos. Se administra a la dosis de 0,5-1 microgramos/kg por va endovenosa y no es aconsejable repetir la dosis. Su inicio de accin es rpido (1-2 minutos) y se metaboliza por va heptica. Los efectos adversos que puede producir son un aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial y, en ocasiones, edema pulmonar. Ambos antagonistas, naloxona y flumacenil, tienen una corta duracin de accin por lo que se debe controlar a los pacientes por lo menos durante un periodo de 2 horas, hasta asegurar que no aparezca la depresin respiratoria (9). Cuando la sedacin es demasiado profunda puede dar lugar a depresin respiratoria, obstruccin de las vas areas, hipotensin y/o desorientacin (tabla 3), es entonces cuando se debe valorar la posibilidad de administrar los antagonistas. Se administra flumacenil en casos de sedacin excesiva producida por benzodiacepinas, o se puede administrar la naloxona cuando se presupone una existencia excesiva a nivel sanguneo de opiceos. Por otra parte, si la sedacin es insuficiente puede dificultar la realizacin del bloqueo ocular anestsico por movimientos incoordinados con el riesgo de complicaciones como puncin del globo ocular. Adems en aquellos pacientes con patologa cardiaca puede favorecer la aparicin de hipertensin y taquicardia, efectos indeseables especialmente en pacientes coronarios. Antiemticos:

para evitar la aparicin de nuseas y vmitos intra y postoperatorios en la ciruga vtreorretiniana se administra ondansetronunos 20 minutos antes del inicio de la intervencin. Este frmaco es un antiserotonnico que bloquea los receptores 5-HT3 de la serotonina. Se metaboliza a nivel heptico. Su vida media es de aproximadamente unas 3,5 horas. Es un frmaco de larga duracin que se administra por va endovenosa a la dosis de 4

mg. No presenta efectos secundarios importantes, salvo en ocasiones cefalea y moderada sedacin. Es importante administrar un antiemtico, ya que muchos pacientes que se intervienen de ciruga vitreo-retiniana son diabticos y tienen un retraso en el vaciado gstrico por presentar una gastroparesia, lo que facilitara la presencia de nuseas y vmitos. Adems la etiologa de las nuseas y vmitos en este tipo de ciruga no es bien conocida aunque probablemente sea debida a la traccin de los msculos oculares que estimula las vas aferentes del centro del vmito a travs del ganglio ciliar o de las vas labernticas (reflejo oculogstrico o oculoemtico).Hasta hace unos aos se utilizaba siempre la atropina en la premedicacin preoperatoria para reducir las secreciones y prevenir efectos vagales nocivos. Sin embargo, en la actualidad se ha reducido notablemente este frmaco excepto en los nios. La atropina es un frmaco vagoltico, que reduce de forma selectiva los efectos de la estimulacin parasimptica. Es un antagonista competitivo de la acetilcolina a nivel de los receptores muscarnicos. Presenta una accin excitadora del sistema nervioso central. La dosis en los adultos es de 0,5 a 1 mg. ANESTSICOS LOCALES Mecanismo de accin:

Los anestsicos locales (AL) producen un bloqueo reversible de la conduccin de impulsos a lo largo de las fibras nerviosas. Recordemos que la conduccin nerviosa es debida al cambio del gradiente elctrico de la membrana nerviosa: al producirse un estmulo suficientemente intenso sta pasa a tener un potencial de reposo de unos -90a una fase de despolarizacin seguida de una fase de repolarizacin. La despolarizacin de un segmento de nervio produce la despolarizacin del segmento adyacente. De esta manera, un estmulo aplicado a un extremo del nervio ser transmitido a lo largo de toda la fibra nerviosa.La despolarizacin es debida a la entrada de iones sodio desde el espacio extracelular al intracelular, a travs de unos canales especficos del sodio en la membrana. Los AL evitan la despolarizacin de la membrana nerviosa al bloquear dichos canales, inhibiendo as el flujo de iones sodio. Caractersticas qumicas:

los anestsicos locales son bases dbiles cuya estructura qumica incluye un radical aromtico ligado a una amina a travs de un enlace tipo ster o amida. En base a este enlace podemos clasificar los AL en dos grupos:steres: Cocana Procana Tetracana

Amidas: Lidocana

Mepivacana PrilocanaBupivacana Ropivacana

Los AL tambin pueden clasificarse segn la duracin de su efecto: A.L. de duracin media: Lidocana Mepivacana Prilocana

A.L. de duracin larga: Tetracana Bupivacana Ropivacana

Metabolismo:

la colinesterosa plasmtica rompe rpidamente el enlace ster dando lugar a metabolitos que se eliminan en poco tiempo por el rin. Uno de los principales metabolitos es el cido paraaminobenzoico, capaz de inducir reacciones de tipo alrgico en un pequeo porcentaje de pacientes.steres:

son metabolizados en el hgado dando lugar a metabolitos ms hidrosolubles que son eliminados por el rin. Estn prcticamente exentos de riesgo alrgico.Amidas: Es por esto que en la actualidad prcticamente slo se utilizan los AL del grupo de las amidas. Los principales aspectos que influyen en la eleccin del AL son el tiempo de latencia necesario para el inicio del bloqueo, la duracin de los efectos del preparado y las propiedades concretas de cada frmaco, incluida su toxicidad y la dosis total necesaria. Descripcin individual:

fu sintetizada en 1943. Es el ms estable de los AL pudiendo ser esterilizado en autoclave. Posee un gran poder de difusin presentado un inicio rpido de su accin anestsica (2-3 minutos). Tiene efecto vasodilatador local lo que puede provocar un mayor sangrado quirrgico. La duracin de su accin es moderada (12 horas). Se utiliza a concentraciones del 0,5% al 2% para inyeccin y al 4 5% como anestesia tpica.Lidocana:

fu sintetizada en 1956. El inicio del efecto anestsico es similar al de la lidocana. No tiene efecto vasodilatador y es preferida en la ciruga ocular. La duracin de la anestesia es algo msMepivacana:

prolongada que la de la lidocana. Se utiliza a concentraciones del 0,5 al 2%. No es eficaz como anestesia tpica. fu sintetizada en 1957. Su periodo de latencia es algo ms prolongado (10 minutos) y la duracin de su efecto es tres veces mayor que el de la mepivacana (3-8 horas). No tiene efecto vasodilatador. Es por estas caractersticas que es el AL ms utilizado en ciruga ocular a concentraciones del 0,5 0,75%.Bupivacana:

fu sintetizada en 1960. Su inicio de accin es ms lento que el de la lidocana y su efecto es a